As tran sfo rm açõ es n o tratam en to cirú rgico
do s cân ceres: das gran des in cisõ es n o s an o s 1 9 7 0
ao s co rtes quase in v isív eis de h o je
Changes in the surgical treatm ent of cancers: from the large
incisions of the 1970s to today’s nearly invisible cuts
BOTELHO, João Bosco. As tran sform ações n o tratam en to cirúrgico dos cân ceres: das gran des in cisões n os an os 1970 aos cortes quase in visíveis de h oje. En trevista con cedida a Jaim e L. Ben ch im ol e Ruth B. Martin s. História, Ciências, Saúde – Manguinhos, Rio de Jan eiro, v.17, supl.1, jul. 2010, p.181-202.
Re su m o
O m édico e cirurgião am azon en se João Bosco Botelh o m ostra as tran sform ações ocorridas n o diagn óstico e n o tratam en to do cân cer n as últim as décadas, ressaltan do que até os an os 1970, quan do existia apen as o raio X e a plan igrafia, a ideia dom in an te era a da cirurgia radical, para retirar o tum or com m argem de seguran ça. As im agen s con geladas (ultrassom , tom ografia com putadorizada, resson ân cia m agn ética, cin tilografias) e as din âm icas em tem po real (en doscopias) foram determ in an tes para as m udan ças n as cirurgias – com in cisões que ficam quase in visíveis – e tam bém n a rádio e quim ioterapia. O m édico destaca ain da que esse desen volvim en to da tecn ologia m édica acom pan h ou o m ovim en to social, quan do se in iciou a valorização dos corpos com o tem plos in violáveis.
Palavras-ch ave: João Bosco Botelh o; cân cer; diagn óstico; tratam en to; h istória; cirurgia; evolução.
A bst ract
João Bosco Botelho, m edical surgeon from the state of Am azonas, talks about the changes that have taken place in the diagnosis and treatm ent of cancer in recent decades. He calls special attention to the fact that the only options until the 1970s were X -rays and planigraphies, and the prevailing idea was radical surgery to rem ove the tum or with som e m argin of safety. Frozen im ages like ultrasounds, CT scans, MRIs, and scintigraphies along with real-tim e techniques like endoscopies were decisive in changing not only how surgery was perform ed (now with nearly invisible incisions) but also radiation treatm ent and chem otherapy. The surgeon likewise underscores how the developm ent of m edical technology kept pace with social trends, as bodies began to be transform ed into sacred tem ples.
Keywords: João Bosco Botelho; cancer; diagnosis; treatm ent; history; surgery; change.
Entrevista com/Interview with
João Bosco Botelho
Concedida a/Interview given to
Jaim e L. Benchim ol
Pesquisador da Casa de Oswaldo Cruz/Fundação Oswaldo Cruz Avenida Brasil, 4365
21040-900 – Rio de Janeiro – RJ – Brasil
Ruth B. Martins
Jornalista da Casa de Oswaldo Cruz/ Fundação Oswaldo Cruz
Avenida Brasil, 4365
21040-900 – Rio de Janeiro – RJ – Brasil
A
en trevista com o m édico João Bosco Botelh o traz reflexão in stigan te sobre as profun das tran sform ações ocorridas tan to n o diagn óstico com o n o tratam en to dos cân ceres n as últim as quatro décadas, alian do sua vasta experiên cia profission al com o cirurgião de pescoço e cabeça à trajetória igualm en te respeitável com o h istoriador da m edicin a e, m ais recen tem en te, com in teresse n a an tropologia.Professor do Program a de Mestrado e Doutorado em Doen ças In fecciosas e Tropicais da Un iversidade do Estado do Am azon as (UEA), João Bosco Botelh o ch efia o Serviço de Otorri-n olariOtorri-n gologia e Cirurgia Cérvicofacial do Hospital AdriaOtorri-n o Jorge. LecioOtorri-n a tam bém Otorri-n o Program a de Pós-Graduação em Biotecn ologia da Un iversidade Federal do Am azon as (UFAM). En tre as prem iações e h om en agen s obtidas n o Brasil e n o exterior, destacam -se o Prêm io e Medalh a Fran z Esch er, con feridos n o 94º Con gresso Su íço de Otorrin olarin gologia e Cirurgia Cérvicofacial, realizado em Bern a, em 2007. Represen tam recon h ecim en to à n ova técn ica cirúrgica de acesso a bócios de gran de volum e – a in cisão em U ou “in cisão de Botelh o” –, um a in ovação fren te àquela descrita pelo suíço Em il Th eodor Koch er (1841-1917), Prêm io Nobel em fisiologia ou m edicin a em 1909.
Graduado em m edicin a em 1972 pela Escola de Medicin a e Cirurgia, atual Un iversidade Fed eral d o Estad o d o Rio d e Jan eiro (Un irio), Botelh o fez d ou torad o em otorrin ola-rin gologia e cirurgia cérvicofacial n a Un iversidade de Paris VI Pierre et Marie Curie (1981) e pós-doutorado n a Un iversidade de Paris VII Den is Diderot. Com livre-docên cia obtida n a Faculdade de Medicin a de Valen ça, em 1999, o professor e cirurgião m an tém vín culos com várias escolas superiores e sociedades acadêm icas do país e do exterior.
Tem quase um a cen ten a de trabalh os publicados em periódicos cien tíficos, quase duzen tos artigos em jorn ais e revistas e já apresen tou n úm ero ain da m ais expressivo de trabalh os em con gressos e outros even tos ligados à m edicin a. Em História, Ciências, Saúde – Manguinhos, os leitores já terão se deparado com artigo de Botelh o em colaboração com Hideraldo Lim a da Costa, “Pajé: recon strução e sobrevivên cia” (v.13, n .4, p.927-956, dez. 2006). Nosso en trevistado é autor de vários livros, en tre os quais destacam os Medicina e religião: conflito de com petência (Valer, 2005), História da m edicina: da abstração à m aterialidade (Valer, 2004),
O Deus genético (Un iversidade do Am azon as, 2000), Arqueologia do prazer (Metro Cúbico, 1993). Acaba de sair sua prim eira in cursão ficcion al, Entre as som bras (Valer, 2009).
Foi com o organ izador do XIV Con gresso Brasileiro de História da Medicin a, realizado em Man aus em 2009, que travam os con tato pessoal pela prim eira vez, an tes de virm os a con h ecer a fascin an te trajetória desse cirurgião ‘cabeça’, com partilh ada com você a seguir.
Jaim e L. Benchim ol Ruth B. Martins
Qual é o seu ponto de vista, com o cirurgião, sobre o câncer no Brasil?
Até os an os 70, em m uitas cidades brasileiras, o diagn óstico e a terapêutica de algun s cân ceres tin h am um perfil que m udou m uito a partir de en tão. An tes de 1970, n as cidades on de n ão h avia registros epidem iológicos específicos, prevalecia a ideia, n o sen so com um ,
de que os carcin om as, os tum ores dos epitélios, eram m uito m ais frequen tes do que os sarcom as, os tum ores dos ossos e m úsculos. A m udan ça veio em decorrên cia do Program a de Con trole do Cân cer do INPS, em 1977, e do Con clave Nacion al de Atualização Prope-dêutica e Terapêutica da Can cerologia, tam bém do INPS, in iciado n o m esm o an o.
Eram program as do govern o federal com o objetivo de in stalar n úcleos em todas as capitais para produzir m elh orias n o diagn óstico e tratam en to dos cân ceres, in clusive gerar estatísticas. Até os an os 1970, a m aior parte dos pacien tes que procuravam o am bulatório ch e-gava com tum ores m uito gran des, m uitos fora das possibilidades terapêuticas (usava-se, n a época, a sigla FPT).
Chegavam assim porque os diagnósticos eram tardios?
É, a pessoa n ão percebia. Porque um a coisa é você ver a doen ça n o outro. Muito diferen te é ter a con sciên cia da doen ça em si m esm o. É o que n ós, m édicos, procuram os: a perda da con tin uidade do tecido, seja n o exterior ou n o in terior dos corpos. Ao m édico, cabe dizer se é ben ign o ou m align o, se precisa ou n ão tratam en to, cirurgia. Nem sem pre a pessoa se dá con ta de qu e aqu ilo é u m tu m or; só percebe de form a con scien te qu an do está em estádio avan çado e dissem in ado. A pessoa olh a para o tum or, m as n ão diz para si que é tum or. Aqui in tervêm várias questões: um a relação sociocultural do in divíduo com a doen ça, a escolaridade do doen te, a in existên cia de crítica social n o seio fam iliar e n o trabalh o. Um a m ulh er poderia olh ar para a m am a deform ada pelo cân cer e ach ar que era um abscesso, um a in fecção. Um a sen h ora ch egou ao am bulatório e disse-m e: “Estou com um a in flam ação aqui... tá m uito in flam ado”. E apon tou para o tum or da tireoide, com pletam en te fora de con dições terapêuticas. O cân cer eviden ciava clara dissem in ação n o m ediastin o (Figura 1). A relação do doen te com alteração do próprio corpo é m uito variável. Parece que algun s, m ais escolarizados, têm m aior sen sibilidade; ao se olh arem , percebem a m udan ça. Mas n ão é u m a regra. Até h oje, é p ossível en con trar em q u alq u er cidade p essoas q u e têm escolaridade un iversitária com tum ores assim , fora de possibilidade do tratam en to cirúrgico, porque n ão se dão con ta da gravidade e do que é aquilo. A gen te n ão sabe exatam en te se é um m ecan ism o n europsiquiátrico de recusa da iden tificação da deform idade, falta de con fian ça n o serviço m édico ou m edo de ir ao m édico, m edo do diagn óstico...
Essa constatação é um a realidade do Norte do Brasil?
Veja, essa é um a observação m in h a. Mas n a Fran ça n ão é m uito diferen te. Lá tam bém vi doen tes com tum ores fora de possibilidades cirúrgicas. Isso duran te o doutoram en to, en tre 1979 e 1982, n a Un iversidade de Paris V (Pierre et Marie Curie), com a m aioria dos créditos cursados n o In stituto Gustave Roussy, em Paris, sob a orien tação do professor d ou tor Yves Cach in , Professor Em érito d o Collège d e Fran ce. O p ós-d ou torad o fiz n a Un iversidade de Paris VII (Xavier-Bich at), sob a orien tação do p rofessor dou tor Pierre Geh an n o, en tre 1991 e 1992.
Com o estudan te e em m eus prim eiros an os de m édico, com o se fazia o diagn óstico do cân cer? Prim eiro, pelo exam e clín ico: o m édico olh ava, apalpava, auscultava... No exam e da cavidade oral, olh ava a lesão. A visão alcan çava a alteração da parte do corpo visível aos olh os desarm ados. Além e aquém , o olh o n ão via. Assim era o diagn óstico. O exam e do pescoço era realizado pela palpação. E as radiografias eram sim ples, ch apadas. O feixe dos raios X in cidia sobre a parte do corpo lesion ada, e toda a dim en são tridim en sion al era ach atada n um ún ico plan o. O que estava en tre o exterior e o in terior ficava por con ta do exam e clín ico. A plan igrafia dos an os 1970, a tom ografia lin ear, que fazia cortes m uito espessos e que n ada tem a ver com a tom ografia atual, já era um avan ço. Quan do saiu a prim eira, dizíam os: “Olh a! Que m aravilh a!” A resson ân cia m agn ética h oje faz cortes de 1m m . E qual era o desfech o? Cirurgia radical a qualquer preço. Lasque-se o doen te! Só im portava que o cirurgião m an tivesse a radicalidade da cirurgia: retirar o tum or com m argem de seguran ça, isto é, in cisar com m ais de um cen tím etro da borda m acroscopicam en te visível do tum or. Porque n ão h avia in strum en tos para ver qual era a m argem real. Não existia a resson ân cia, n em tom ografia com putadorizada. É claro que todos sabiam que o cân cer sem pre estava além da m argem visível... En tão, o sen so com um dizia: tira esse troço, o m ais largo possível! Não im portava se o pacien te ficasse sem lín gua, sem m an díbula, sem m am a, sem peito, braço ou pern a. A ideia dom in an te era a radicalidade a qualquer preço. Assim , esse con ceito de ‘cirurgia radical do cân cer’ estava presen te n a m in h a form ação básica de graduação, aqui n o Rio de Jan eiro, e, n o in ício do con tato com a can cerologia, n o estágio do 6º an o, em 1971, n o In stituto Nacion al do Cân cer, sob a orien tação do professor Bellizzi. Nas en ferm arias, algum as vezes, sen ti o ch eiro de carn e apodrecida pelo cân cer ou n ecrosada após o tratam en to...
É im portan te assin alar que n ão se trata, absolutam en te, de crítica ao passado. Esse é o processo da ciên cia que adicion a, sem pre, a m udan ça n a obten ção dos m elh ores resultados. Naquele tem po, era o m elh or que se poderia fazer em ben efício do doen te.
Eis um a im agem de cirurgia que fiz, em Man aus, em 1976, logo depois de ch egar do Rio de Jan eiro, após a pós-graduação n a PUC, tam bém sob a orien tação do professor Bellizzi, em rígida obediên cia ao processo teórico que rezava: a m argem de seguran ça a qualquer custo. Um cân cer n a lín gua e soalh o da boca com m etástase n os lin fon odos do pescoço; realizei a glossectom ia parcial (retirada parcial da lín gua), h ipoglossiectom ia parcial (retirada parcial do soalh o da boca), com esvaziam en to cervical radical (retirada n a m esm a cirurgia dos lin fon odos que estivessem ou n ão com m etástases (Figura 2).
Esse tip o de atitu de cirú rgica alcan çou todas as p artes do corp o. O tratam en to do cân cer de m am a, por exem plo. Vejam essa im agem im pression an te de m astectom ia radical com esvaziam en to axilar (Figura 3). As m on struosas deform idades visíveis n os corpos dos doen tes, n o m ín im o, além do im pacto em ocion al, im pediam qualquer tipo de rein serções sociais após as cirurgias. Após tudo isso, h avia garan tia de cura? Não, in felizm en te n ão.
A pessoa podia dizer: “Doutor, prefiro m orrer!”. Diziam isso para você?
Mudaram os parâm etros?
Algum as variáveis in terferem n o processo do diagn óstico e tratam en to: a presen ça e a respeitabilidade do m édico, sua capacidade de con ven cer o doen te de que aquilo é o m elh or para ele, a escolaridade desse doen te. Muitos doen tes em Man aus, após o diagn óstico, disseram : “João, n ão vou operar em Man aus, irei para São Paulo”. Respeitadas as devidas proporções, os ricos de São Paulo procuram os h ospitais de Nova York. Os do in terior do Am azon as procuram tratam en to em Man aus. Essa relação do pacien te com a gran deza e su posta com petên cia do cen tro u rban o é ou tra variável im portan te n a relação cen tro-periferia.
Naquela época, a im agem associada ao câncer era m uito m ais apavorante do que é hoje, não é?
Ach o que sim , tan to dos tum ores em si m esm os quan to dos resultados dos tratam en tos. No m om en to, n a Fran ça, é possível ver outdoors com a frase em destaque en tre im agen s: “Cân cer é um a doen ça curável. Procure o h ospital”. Querem m udar o sen so com um de que os cân ceres são in curáveis. Sem dúvida, m uitos são curáveis, m uito m ais do que n os an os 1970. Querem tam bém m udar a n oção de que o cân cer é um a coisa h om ogên ea e sin gular. Não é! São m ilh ares de tipos diferen tes de tum ores en globados sob esse n om e. Tem o s m ais m align o s, ist o é, co m m aio r agressivid ad e bio ló gica d e crescim en t o e dissem in ação, outros m en os. Trata-se de m udar o pon to de vista h egem ôn ico presen te n aquela década, associado ao que falei: a radicalidade cirúrgica a qualquer custo fun cion al para todos os cân ceres, com o se fossem todos iguais. Os cân ceres n ão são iguais! Eu ouvia m uito isso. “Tem de tirar, João”, dizia o orien tador. “Não pode ficar n ada, pode ter m etás-tase.” E fazer um a cirurgia que n ão obedecesse a esse rigor, com certeza, o cirurgião criaria con flito de con sciên cia con sigo, por n ão ter realizado corretam en te, de acordo com a recom en dação da ciên cia recon h ecida. É possível que esse pressuposto ten h a sido um a das razões que levaram m uitos cirurgiões a ficar pelo cam in h o. Muitos saíram para fun ções adm in istrativas...
A razão é a taxa de insucesso ou o desgaste?
É prin cipalm en te o desgaste. As com plicações da cirurgia que se viam n o cotidian o. No pós-operatório, o cirurgião via as sequelas, e, se as com plicações obrigavam a n ova h ospi-talização e n ão h avia respaldo de um bom h ospital, a an gústia do cirurgião se tran sform ava em desespero, porque poderia ocorrer a m orte em con sequên cia do tratam en to. Acabava sen do m uito an gustian te... De m odo geral, m uitos cirurgiões que n ão tiveram form ação n a cirurgia can cerológica evitavam operar pacien tes com cân cer porque as cirurgias en vol-viam gran des retiradas, deform idades m on struosas, e, quase sem pre, obrigavam a h ospi-talizações de várias sem an as. Com o a im agem que vocês viram (Figura 2), ten h o em arquivo outras, igualm en te grotescas, de cirurgias feitas, em Man aus, em 1977, n o Hospital Un iver-sitário Getúlio Vargas. Tin h am de ser realizadas! Não h avia altern ativa!
E o paciente depois falava?
Com o com iam ?
Duran te algum tem po, o alim en to é in troduzido n o estôm ago por m eio de um a son da n asogástrica.
É da escola am ericana?
Não só a escola am erican a. De m odo geral, todos precon izavam a radicalidade cirúrgica a qualquer custo para todos os doen tes. Os cirurgiões que acom pan h avam o pós-operatório percebiam , sem dificuldade, que para un s fun cion ava m elh or; para outros, as com plicações e sequelas se con fun diam com a recidiva do tum or e a m orte precoce. Essa sim ples observação eviden ciava que os tum ores e a resposta de cada doen te eram diferen tes en tre si.
Tinha escolas divergentes?
Não. Havia o con sen so. As sociedades m un diais seguiam a m esm a orien tação da Am erican Can cer Society. A ordem da ciên cia é m uito forte, cria atitudes coletivas, m uitas vezes perigosas e letais. Basta ler as respeitadas en ciclopédias de cirurgia da década de 1970 para com provar que os cirurgiões retiravam o estôm ago para tratar a úlcera gástrica, que h oje se sabe está relacion ada com a bactéria Helicobacter pilori. Se recuarm os até os an os 1950, se faziam pn eum ectom ias (retirada do pulm ão) para tratar as sequelas de algum as form as de tuberculose pulm on ar. O pacien te acreditava, o cirurgião acreditava... Muitos ain da estão sem estôm ago por aí por causa de um a úlcera. Eu, com o cirurgião, h á quaren ta an os, vivi essa tran sfor-m ação; felizsfor-m en te, con struí a visão crítica da sfor-m udan ça. Cosfor-m o tive bon s professores, n ão m an ten h o questões de con sciên cia por ter realizado cirurgias que h oje n ão são m ais aceitas. Nos últim os trin ta an os, com o ch efe de serviço em h ospital un iversitário, con segui, com a ajuda de m édicos que orien tei n a graduação, residên cia m édica, m estrado e doutorado, in serir-m e em n ovo processo, diferen te daquele im peran te até os an os 1970. Mostro o que se fazia en tão aos m eus alun os, e eles dizem : “João, m as que loucura!”
Você acha que as transform ações desse período que você viveu foram m ais aceleradas do que nas décadas anteriores, na época de Mario Kroeff?
Os professores Mario Kroeff e Jorge de Marsilac, dois ícon es da can cerologia brasileira, in troduziram o que h avia de m ais m odern o em suas respectivas épocas. Eu tive a h on ra, em 1969, de ver a h abilidade cirúrgica do professor Marsilac, duran te um a m astectom ia radical. Foram tem pos passados. Quase tudo m udou n a can cerologia, a partir das n ovas pesquisas n o n ível m olecular, que geraram outras terapêuticas. É possível que m uitos m édicos n ão ten h am percebido com clareza os n ovos rum os e acabassem fora do m ercado. Para m uitos outros, am an tes in con dicion ais da arte cirúrgica, que viven ciaram as cirurgias radi-cais e que n ão aceitaram as m udan ças, restou con tin uar n os serviços de urgên cia.
Eles não se atualizam , é isso?
à educação form al. Um a das gran des m udan ças foi a cirurgia en doscópica. Por que esse tipo de cirurgia se torn ou prevalen te? Na realidade, a cirurgia en doscópica represen ta a an títese do axiom a que dom in ou as práticas cirúrgicas até os an os 1970: “Gran des in cisões, gran des cirurgiões”. A gran de in cisão n ão com bin a com a ten dên cia a pen sar o corpo com o algo sagrado. Estam os voltan do às con cepções do corpo sagrado, in violável. En tão, as cirurgias devem ser executas por m eio de in cisões pequen as que fiquem , rapidam en te, in visíveis. A in dú stria se adaptou ao m ovim en to, prom oven do m u dan ças tecn ológicas, produ zin do equipam en tos para aten der à m udan ça social. Em m uitas situações, é a m udan ça social que gera a tecn ologia, e n ão o con trário. Estam os viven do, desde os últim os an os do século XX, cada vez m ais, a in violabilidade do corpo. O corpo esbelto e m usculoso, desejado por todos, n ão aceita a fealdade da cicatriz cirúrgica n a barriga “sarada”.
Porque são m últiplas as possibilidades de alteração desse corpo? É para torná-lo m ais bonito?
Mais bon ito! Mas n a con cepção social vigen te que con sagra a in violabilidade. En tão, as cicatrizes são cada vez m en ores. O que diz o clien te: “Doutor, vou operar, m as vai fazer a plástica para evitar a cicatriz?”. De m odo geral, o doen te en ten de com o “plástica” a cicatriz n ão deform an te, a estética resultan te das relações sociais.
E com o era nos anos 1970?
Para operar o estôm ago, n o abdom e, o cirurgião utilizava a in cisão “Belém -Brasília”, isto é, a abertura do abdom e com preen dia a exten são da sín fise do estern o ao púbis. De certa form a, n aq u ela ép oca, o p ú blico n ão m édico adm irava essas in cisões e as associava à com petên cia e h abilidade do cirurgião.
Depois da década de 1970, os estudos estatísticos de m orbidade e m ortalidade con fir-m arafir-m a prevalên cia dos carcin ofir-m as. O sen so cofir-m ufir-m deu lugar a dados estatísticos e epidem iológicos. O m ovim en to cien tífico n os con ceitos alcan çou tan to o diagn óstico quan to o tratam en to: im agen s con geladas (ultrassom , tom ografia com putadorizada, resson ân cia m agn ética, cin tilografia) e as din âm icas em tem po real (en doscopia), cirurgia, radioterapia e quim ioterapia e terapêuticas com bin adas. En tão, do m esm o m odo que a cirurgia adotou m aior rigor e seguran ça, com m argem de seguran ça abran gen do porções m en ores de tecido, tiran do m en os, a radioterapia tam bém adotou program as m ais precisos para iden tificar a topografia das regiões an atôm icas a irradiar.
As técnicas de radiação m udaram m uito?
algum as vezes, levavam o doen te à m orte. Não h á com o com parar a quim ioterapia de h oje com a daquela época. A associação de radioterapia e quim ioterapia, após esse período, possibilitou aum en to dos an os de vida e curas n un ca an tes im agin adas: leucem ia lin fo-blástica aguda, leucem ia m ieloide aguda, algun s lin fom as n ão Hodgkin , doen ça de Hodgkin , algun s sarcom as e carcin om as de testículo e de ovário. Por outro lado, com todos os n ovos recursos, perm an ecem as baixas resoluções em algun s tipos de m elan om as, de certos cân ceres n o pân creas, fígado, cérebro e m uitos outros.
Essas im agen s produzidas n os últim os an os (Figuras 4, 5) estão associadas a tratam en tos cada vez m ais person alizados, isto é, cada doen te apresen ta certas con dições clín icas e tipos de tum ores que im põem tratam en tos específicos, en volven do cirurgia, radioterapia e quim io-terapia com m en ores perdas fun cion ais. Não se tira a m am a toda, tira-se um segm en to, faz-se radioterapia ou associação da radio com a quim ioterapia (Figura 6). O que dá m ais certo? Tirar só um pedaço é m elh or. En tão, publicam -se os trabalh os, e os m édicos, n o m un do, reproduzem .
Con tudo, é n ecessário desven dar o porque da m aior preservação dos corpos. O que m otiva esse m ovim en to cien tífico: o in ício da valorização dos corpos com o qualidades in violáveis. Especificam en te, a valorização dos seios é in eren te ao fem in in o e ao olh ar m asculin o. Eu testem un h ei isso n os an os 1970, n a un iversidade, in ten sam en te. Apesar da ditadura, podia-se ter m ais liberdade n o tocan te aos corpos. Os vestidos pesados e largos dos an os 1960 com eçaram a ser aban don ados. As roupas eram m ais justas, m ais colan tes e até tran sparen tes. Esse m ovim en to, q u e n ão se restrin giu ao Brasil, está associado aos m ovim en tos políticos de 1968, àquele grito de liberdade política. O con jun to de m udan ças alcan çou as represen tações sociais e os olh ares sobre os corpos. Essa é m in h a leitura.
Con com itan tem en te, as estatísticas produzidas con firm avam o sen so com um : os carcin o-m as – tuo-m ores epiteliais da pele e das o-m ucosas, os tecidos que forrao-m o corpo por den tro –, são os m ais frequen tes, n a proporção de n ove para um .
Tem explicação para isso? Maior exposição dos corpos ao sol? Poluição?
En tão, vam os lá, as m u dan ças n os diagn ósticos... Após os an os 1970 atin giram em ch eio as im agen s, que gan h aram m uito m elh or defin ição. Isso foi um dos subprodutos de en orm es in vestim en tos feitos n os an os an teriores, d e au ge d a Gu erra Fria, n o d esen -volvim en to de n ovas tecn ologias m ilitares de vigilân cia, in clusive por satélites. O ultrassom é su bprodu to do radar. A partir daq u ela década, recebem os in ovações decorren tes das im agen s produzidas com fin s m ilitares, o que resultou em salto im pression an te n a qualidade d o d iagn óstico: tom ografia com p u tad orizad a, resson ân cia m agn ética, u ltrassom com dopller, cin tilografia com isotopos radioativos... É im portan te ressaltar que o valor dessas im agen s con geladas, após certo tem po, é m uito relativo porque são im agen s con geladas n u m determ in ado tem po e espaço. A tom ografia de h oje pode n ão valer am an h ã... O corpo de h oje é diferen te do outro, de on tem ; em poucas h oras é possível ocorrer in calculáveis m udan ças den tro dele. Apesar disso, as pessoas guardam as im agen s con geladas, às vezes por an os... É com um os doen tes ch egarem n os am bulatórios e dizerem : “Doutor, fiz um a radiografia h á dez an os...”.
É a prim eira coisa que nossos filhos vão jogar fora quando baterm os as botas.
Algum as vezes, n ão. Os m ais próxim os ain da guardam as im agen s com o elos físicos com a pessoa am ada que m orreu... Quan do existe pouco apego, realm en te, vai tudo para o lixo n o dia seguin te.
os alun os são n aturais agen tes fiscalizadores do sistem a. O ‘bam bam bam ’ que só aten de n o con sultório privado pode ficar à m argem desse m ecan ism o de fiscalização. O alun o estu da, vê o professor realizar determ in ado procedim en to, e se já leu qu e é in correto, com en tará com ou tros alu n os. Esse p rocesso retroalim en ta a crítica, o con trole d os procedim en tos. Por outro lado, in felizm en te, n os am bulatórios de can ce-rologia, as m elh oras n os diagn ósticos n ão se refletiram n a m u dan ça do n ú m ero de doen tes p ortadores de cân ceres sem possibilidade de tratam en to, n as con sultas de prim eira vez. Vejam essas im agen s de doen tes dos an os 2000 (Figuras 7 e 8). Não eram doen tes an alfabetos e sem acesso ao SUS.
João, os critérios de classificação dos cânceres m udaram com a evolução das tecnologias de im agem ?
Sim . A Un ião In tern acion al de Com bate ao Cân cer (UICC), da Organ ização Mun dial de Saúde, fortaleceu o sistem a TNM, para classificar os quadros clín icos dos m uitos cân ceres n a data do prim eiro exam e. Nós classificam os tudo; a ciên cia é essen cialm en te classificatória. E quan do a gen te n ão en ten de, classifica m ais ain da. Com a m elh oria das im agen s, algun s tum ores T1 (o estádio in icial, em prin cípio, restrito ao órgão prim ário de origem , m en ores de dois cen tím etros, sem m etástases) foram reclassificados para T2, T3... Essa n ova abordagem tam bém in terferiu fortem en te n as in dicações cirúrgicas de m uitos cân ceres, m uitos deixaram de ser operados e passaram a ser tratados pela quim ioterapia e radioterapia isoladam en te ou associadas, dim in uin do o sofrim en to e as deform idades, m elh oran do a qualidade de vida do tem po residual.
Um dos objetivos da Cam panha Nacional do Câncer era aum entar a proporção de diagnósticos precoces. Você acha então que houve avanços nesse sentido?
Houve avan ços, sim . O Program a de Con trole do Cân cer do INPS foi in iciado em 1977 e perdurou até m eados dos an os 1980. Publicou vários livros didáticos com n orm as de diagn óstico e tratam en tos de m uitos tipos diferen tes de cân ceres, divulgou o sistem a TNM, ch am ou aten ção para a n ecessidade de o Estado brasileiro com preen der os cân ceres com o problem a de saúde pública. Tam bém fortaleceu a im portân cia do In stituto Nacion al do Cân cer (INCa), n o Rio de Jan eiro, e dos h ospitais de cân cer, em outras cidades, in clusive o de Man aus. Essas m udan ças geraram dem an das públicas que obrigaram a m aiores in ves-tim en tos em equipam en tos de diagn óstico por im agen s. Com a possibilidade de saber, previam en te, os lim ites do tu m or, pelas im agen s da tom ografia com pu tadorizada e da resson ân cia m agn ética, ficaram m ais claras as m argen s do tum or para program ar a cirurgia e recon strução fun cion al.
Isso tem relação com o desenvolvim ento da cirurgia plástica?
Sem dúvida, sem dúvida. Em m uitos h ospitais públicos, com o o Hospital Adrian o Jorge, da Un iversidade do Estado do Am azon as, pode h aver um ou m ais cirurgiões plásticos que in terferem n o processo das recon struções: trata-se da cirurgia fun cion al, cujo m aior objetivo é recon struir a fun ção do órgão dan ificada pela cirurgia. Com o disse, esse con jun to está associado à m udan ça das m en talidades, algo que está substituin do com com petên cia o velh o pelo n ovo. Veja com o os processos de m u dan ças alcan çam tam bém in con táveis iten s da cultura m aterial. Por exem plo, o jean s. In gressei n a Un iversidade em 1966, n o Rio de Jan eiro. Pois bem , h avia um a galeria de pequen as lojas, em Copacaban a, o Mercadin h o Azul. A gen te ia lá com prar calça Lee im portada!
Havia em Copacabana as m uam beiras que traziam escondido para vender em seus apartam entos!
Quan do a Levi Strauss ch egou, desban cou a Lee. Dezen as de joven s ficavam h oras n a fila esperan do a calça Levi Strau ss ch egar... O jean s su bstitu iu o m odelo an terior com com petên cia. O que a in dústria fez? Adaptou-se e seguiu em fren te: in un daram o m un do com os jean s. Os cirurgiões tam bém perceberam a m udan ça, ouviam as queixas dos pacien tes operados, que expun h am a agon ia da deform idade, e devem ter pen sado: “Ten h o que bolar algo para m elh orar a aparên cia desses doen tes...”. E com eçaram a m udar a técn ica... A m aior p arte d as m u d an ças n as recon stru ções foi in trod u zid a p or ciru rgiões n orte-am erican os.
Foi um período de m uitas inovações?
Muitas! Em m eados de 1971 com ecei a ler livros que tratavam de recon strução por m eio dos retalh os de pele ou pele-m ú scu los. A produ ção técn ica foi im pression an te n o qu e con cern e a n ovas técn icas cirúrgicas. Nesse m esm o período, com eçou a aparecer literatura sobre as prim eiras abordagen s cirúrgicas en doscópicas. Hoje, são elas que estão n o m ercado. Já n ão acom pan h o m ais... Agora, são os assisten tes, m édicos residen tes, alun os dos progra-m as de progra-m estrado e doutorado que correprogra-m para se especializar n a execução dessas cirurgias cada vez m ais in strum en talizadas.
A cirurgia endoscópica está associada a equipam entos diferentes?
Sim , porque a in dústria se adaptou...
Está associada às m esm as habilidades só que usadas de m aneira diferente?
para fazer essa cirurgia pela técn ica tradicion al”. Foram m uitos en saios de ten tativas e erros até ch egar n a in cisão que tem o m eu n om e, “in cisão de Botelh o”. Foi a n ecessidade... Lem bra da m argem de segu ran ça? Disse q u e as im agen s dim in u íam a radicalidade ou con tra in dicavam a cirurgia. An tes dessa n ova geração de im agen s, o cirurgião ia abrin do o cam po cirúrgico e, com an gústia, verificava que deveria aum en tar a in cisão da via de acesso para am pliar as m argen s de segu ran ça. Essa in cisão foi descrita pelo su íço Em il Th eodor Koch er, Prêm io Nobel de Medicin a em 1909. Eu gan h ei o Prêm io Fran z Esch er con ferido pela Sociedade Suíça de Otorrin olarin gologia e Cirurgia Cérvicofacial em 2007. A justificativa foi que a in cisão represen tou a prim eira m udan ça depois de Koch er, o m ais im p ortan te ciru rgião da tireoide n a h istória da Medicin a, q u e gan h ou o ú n ico Nobel con ferido para trabalh o cirúrgico. Nin guém tin h a feito isso an tes. Fui levado pela n eces-sidade de m in h a prática cirúrgica cotidian a.
Kocher foi um dos professores de Adolpho Lutz na Universidade de Berna, você sabia? João, você ainda encontra m uitos bócios na Am azôn ia?
Mu itos. Nós estam os n u m a área bociogên ica, lon ge d o m ar. Ten h o três alu n os d e doutorado que trabalh am com o gen e da con exin a 32. O projeto é iden tificar a determ in an te gen ética do bócio am azôn ico. Qual é o objetivo disso? Se der certo, proporem os ao SUS fazer o estudo gen ético de algum as populações, em que h á bócio de gran de volum e; se for iden tificado, o tratam en to será in iciado com o h orm ôn io sin tético da tireoide por via oral. O pressuposto teórico será in terrom per ou dim in uir o feed-back h ipotálam o-h ipófise-tireóide, evitar o crescim en to n ão tum oral da tireoide (bócio) e, assim , evitar cirurgia. Por isso gan h ei a m edalh a Fran z Esch er.
Antes dos anos 1970, em alguns casos, a gravidade do tum or ia sendo descoberta durante a operação?
Sim , prevalecia essa ideia, reveladora da in certeza do cirurgião e aceita pelos doen tes e fam iliares: “Vam os abrir para ver o que tem ”. Quem n ão se lem bra dessa sen ten ça que en ch ia todos de m edo?
Acontecia de abrir e fechar: não tem jeito!
Não pode operar o tum or porque é cerebral – no caso, a que você se refere?
Não só porque a m etástase é cerebral. No caso dessa doen te, as m etástases n ão eram operáveis. Reside n isso a radicalidade da cirurgia dos cân ceres: tan to o tum or prim ário quan to as m etástases devem ser tratados. De n ada adian ta tirar um a parte do tum or ou deixar as m etástases. Na década de 2000, quatro doen tes podem bem exem plificar a im portân -cia das im agen s com o in strum en tos para m elh orar a program ação cirúrgica ou con train dicar o tratam en to pela cirurgia. No prim eiro, o cân cer do soalh o da boca perfurou a m an díbula (Figura 5); n a outra im agem veem -se dois doen tes com cân cer da tireoide: am bos tin h am m etástases n o pescoço e n o m ediastin o que in viabilizavam a cirurgia (Figura 7); n o quarto, o tum or era tão gran de que se torn ou im possível determ in ar on de in iciara, tran sform an do em ún ica úlcera o terço in ferior da face, lábios, lín gua e soalh o da boca (Figura 8). Qual a ciru rgia a fazer? Nen h u m a! An t es d o s an o s 1970, sem q u alq u er o u t ra p o ssibilid ad e terapêutica, esses doen tes eram levados à m esa de operação para cirurgias radicais que, n a m aioria dos casos, n ão prolon gavam suas vidas.
Nos anos 1970 você teria feito?
Com certeza. Voltan do às m udan ças, em outro curso. Tum ores que pareciam gran des eram pedicu lados, com solu ção cirú rgica sim ples (Figu ra 11). Existe, portan to, o ou tro lado da m oeda. Após os an os 1970, a un ião en tre as m elh ores im agen s, os extraordin ários progressos da radioterpia e da quim ioterapia e cirurgias m ais program adas e com pressuposto da fun cion alidade, evitan do as retiradas desn ecessárias de tecidos, possibilitaram im en sa m elh oria n a qualidade de vida dos doen tes operados. Veja as im agen s pré-operatórias e o resultado pós-operatório desse doen te com cân cer de am ígdala e m etástase n o lin fon odo subm an dibular fixo à m an díbula (Figura 12). Não é um tum or qualquer. Não pode ser operado sem um a program ação cirúrgica que en volva a serra elétrica, para seccion ar a m an díbula, e o preparo do retalh o deltopeitoral para recon strução. As m elh oras n as im agen s n ão pararam n a resson ân cia. Nos an os 1990, o PETscan (Positron Em ission Tecnography)
m ostra m etástases que são in visíveis aos olh os. O exam e trabalh a com a oxigen ação do tecido, com átom os de oxigên io. Com o os cân ceres são m ais vascularizados, têm m ais aporte de oxigên io, a m áquin a detecta isso. É outra lin h a de im agem , diferen te da resson ân cia m agn ética e da tom ografia com putadorizada (Figura 13). Vejam a qualidade da im agem en doscópica de um cân cer da larin ge (Figura 14). Esse exam e é realizado n o am bulatório: a fibra óptica de dois m ilím etros de diâm etro é in troduzida pela boca, vê-se pelo m on itor e se faz o laudo, em n ão m ais de cin co m in utos. No m esm o dia o doen te é en cam in h ado para tratam en to radioterápico n o h ospital do SUS.
E é um tratam ento rápido?
Figura 1: Tumor da tireoide com disseminação no mediastino, fora de condições terapêuticas. (acervo João Bosco Botelho)
Figura 2: Câncer na língua e soalho da boca com metástase nos linfonodos do pescoço. A cirurgia em 1976 consistiu em glossectomia parcial, hipoglossectomia parcial com
esvaziamento cervical radical.
(acervo João Bosco Botelho)
Figura 3: Mastectomia radical com
esvaziamento axilar. (imagem do dr. Gerson Mourão, fundador da Sociedade Amazonense de Mastologia)
Figura 4: Enorme melhora no diagnóstico pré-operatório graças a imagens da tomografia computadorizada, com consequente aumento da segurança nos procedimentos anestésicos e cirúrgicos. Bócio de grande volume com compressão da traqueia. (acervo João Bosco Botelho)
Figura 7: Doentes com câncer da tireoide, ambos com metástases no pescoço e no mediastino que inviabilizavam a cirurgia. (acervo João Bosco Botelho)
Figura 6: Nos carcinomas mamários, a ressonância magnética é indicada para se verificar se existem outras metástases. O linfonodo sentinela com metástase é indicação de axilectomia radical. (texto e imagem do dr. Gerson Mourão)
Figura 8: Tumor de tamanha extensão que transformava em única úlcera o terço inferior da face, lábios, língua e soalho da boca. (acervo João Bosco Botelho)
Figura 9: Doentes com bócios de grande volume, algumas vezes com mais de 150 gramas de peso, mas que as imagens da tomografia computadorizada permitiram reconhecer serem operáveis. (acervo João Bosco Botelho)
Figura 10: Mudança na incisão de Kocher (superior esquerda), nos bócios de grande volume, para a incisão em “U” (superior direita e inferior esquerda), possibilitando maior segurança na retirada da peça cirúrgica (inferior direta).
im portan te é a h istória clín ica desse pacien te. Tin h a um pequen o n ódulo com um cen tí-m etro de diâtí-m etro, próxití-m o da orelh a. Utí-m atí-m igo tí-m édico disse qu e poderia retirar o n ódulo n o am bulatório, com an estesia local. Felizm en te, o m édico am igo en viou a pequen a peça cirúrgica para o exam e h istopatológico, e o resultado m ostrou um tipo de cân cer n orm alm en te agressivo, o aden ocarcin om a de glân dula salivar (parótida). A cirurgia teve de retirar a área de pele da in cisão an terior e dissecar o n ervo facial para possibilitar a retirada do tum or residual, com m argem de seguran ça. E o cirurgião plástico traçou os retalh os da pele para recobrir a área cirúrgica exposta (Figura 16).
Essas im agen s de cirurgias, da década de 2000, são lin díssim as! Represen tam atos de criação, com o esculpir, pin tar... Não se pode errar. É a h abilidade n a pon ta do bisturi. Nen h um a im perfeição. Isso aqui é um a aula de an atom ia.
In felizm en te, a cirurgia, de m odo isolado ou associado, n ão é a solução para todas as doen ças. Para com plicar ain da m ais, ela pode represen tar excelen te solução para um doen te e, para outro, com o m esm o tipo de tum or, um desastre. Ain da con tin uam os n o rein o das im previsibilidades. Isso aqui n ão é 2+2=4. São m uitas variáveis, e ain da n ão é possível id en t ificar t o d as. Co m p licaçõ es p ré-o p erat ó rias, co m p licaçõ es p ó o p erat ó rias, p ó s-quim ioterápicas, pós-radioterápicas. A s-quim ioterapia ou a radioterapia, com o a cirurgia, podem servir para um , e n ão para outro. Quan do com bin adas e bem in dicadas, oferecem os m elh ores resultados, em m uitos tipos de cân ceres.
É im pressionante!
Nós n ão sabem os em qual dim en são da m atéria o n orm al se tran sform a em doen ça, se é que tem doen ça com o a com preen dem os. Corpo, órgão, célula, m olécula, átom o, partículas subatôm icas, bóson de Higgs... On de está a doen ça? Den tro de um a célula tem bilh ões de m oléculas; em cada m olécula, in con táveis átom os; n os átom os, outras in con táveis partículas. E as partículas subatôm icas? O próton e o bóson têm participação n a m udan ça do n orm al em d oen ça? Em q u al d essas d im en sões d a m atéria viva ocorre m u d an ça p ara q u e o “n orm al” se tran sform e em “doen ça”? Nada n os im pede de teorizar que a causa elem en tar dos cân ceres pode ser a m udan ça n a direção do spin de um elétron ou, se form os ain da m ais corajosos, pen sar que gran de parte da atual epistem ologia da doen ça está errada. Na realidade, apesar dos avan ços n os diagn ósticos e n os tratam en tos de m u itos cân ceres, ain da com preen dem os m uito pouco. A ciên cia con tin ua a ‘m elh orar’ só as con sequên cias. E quan do a pessoa tem um segun do cân cer? Depois de o prim eiro cân cer ter sido tratado e curado, após tem po variável, aparece outro tum or, em outro local. Não é m etástase tardia, é um segun do tum or. Não podem os deixar de pressupor m aior com pon en te gen ético n esses tipos de cân ceres.
E quando esse segundo tum or, do m esm o tipo de câncer, reage de m aneira diferente?
seguida, radioterapia. O segun do, do m esm o tipo h istopatológico, que foi diagn osticado n o esôfago, n orm alm en te se com porta de m odo m ais agressivo.
Outra situação é a m etástase de tum or descon h ecido. Que sign ifica isso? A pessoa ch ega n o am bulatório com m etástase n o lin fon odo cervical. A PAAF (pun ção aspirativa de agulh a fin a) in dica ser um aden ocarcin om a (cân cer origin ado em tecido epitelial secretor, sem esclarecer em qual tecido secretor se origin ou). Os exam es de im agen s devem n ecessariam en te in cluir a en doscopia realizada com en doscópio rígido das vias aéreas digestivas e as tom ografias do crân io, do tórax, do abdom e. Ain da assim , o tum or prim ário n ão é iden tificado. Esse lin fon odo que assum e a defin ição de “m etástase de tum or descon h ecido” é tratado e “curado” sem que n un ca se ten h a iden tificado o tum or prim ário. O que se supõe? As células NK (natural killer), en tre outras defesas in atas à carcin ogên ese, curaram o tum or prim ário, m as an tes disso ele em itiu um a m etástase. Mas, para a m etástase, o sistem a im un ológico do doen te é in com peten te.
Essa é um a suposição; m as é claro que o in divíduo teve o tum or em algum lugar. Do m esm o m odo, tam bém podem os teorizar que, duran te a vida, podem os ter vários cân ceres e que o n osso sistem a im un ológico é com peten te para com batê-los ain da n a dim en são de poucas células.
Toda vez que há m etástase significa que o sistem a im unológico declarou falência?
Não, n ão é assim que fun cion a. Vejam com o é com plicada um a m etástase. É n ecessário h aver m igração da célula que com põe o cân cer em direção ao vaso, para que seja viável fora do tum or. Supõe-se que m uitas células tum orais m align as (can cerosas) circulam n a corren te san guín ea e lin fática, m as só um a pequen a percen tagem se torn a m etastática. Com o disse, as etapas são com plexas: um a ou m ais células, dessas que já estão circulan do n a corren te san guín ea ou lin fática, precisam sair dos vasos e m an ter a capacidade de m ultiplicação can cerosa, que é m uito diferen te da do tecido n orm al. Existem grupos de gen es, in dubita-velm en te, relacion ados à carcin ogên ese, com o o an tígen o carcin oem brion ário. As células NH3 T tam bém estão relacion adas ao tran sporte dessas células... São os on cogen es, gen es relacion ados à carcin ogên ese.
Significa então que, em certos casos, se o sujeito não tom asse providência algum a, com o passar do tem po ele ficaria bom ?
Não, in felizm en te, n ão.
Se a n atural killer tiver com petência...
Figura 12: Planejar tratamentos combinando cirurgia, radioterapia e quimioterapia, capazes de manter a radicalidade e usando retalhos dermomusculares para reconstruir funções. Imagens pré-operatórias e pós-operatórias de doente com carcinoma escamocelular na amígdala e metástase no linfonodo submandibular fixo à mandíbula. (acervo João Bosco Botelho)
Figura 14: Imagem endoscópica de um câncer da laringe (carcinoma escamo-celular). (Bruce Benjamin et al., Atlas Colorido de Otrorrinolaringologia, s.l., Artes Médicas,1996, p.294)
Figura 13: Melhoria nos diagnósticos pré-operatórios e nos controles pós-operatórios por meio do PETscan, que pode mostrar metástases invisíveis na tomografia computadorizada e na ressonância magnética.
(acervo [email protected])
agressividade biológica, tan ta que o crescim en to tum oral excede a capacidade de n eoan giogê-n ese (giogê-n ovos vasos sagiogê-n guígiogê-n eos para suprir as giogê-n ecessidades do tum or), e o tum or giogê-n ecrosa em algum as partes.
Vejam essa im agem de um a crian ça ín dia do Alto Rio Negro, que ch egou ao h ospital n essas con dições, com um rabdom iossarcom a, o cân cer dos m úsculos estriados. Morreu duas sem an as depois (Figura 17). A crian ça vivia em am bien te com pletam en te n atural, sem poluição, sem coran tes...
O que se espera n os próxim os an os? Um a com preen são m elh or das m etástases e da n eoan giogên ese. Para q u e u m tu m or cresça p recisa d e su p orte vascu lar, o q u e req u er crescim en to dos vasos em seu in terior. En tão, teoricam en te, se você con seguir dim in uir a form ação dos vasos, o tum or crescerá m en os. Algun s laboratórios de biotecn ologia estão in vestin d o m ilh ões d e d ólares n essa p rem issa teórica. As p ossibilid ad es d esse tip o d e tratam en to seriam absolu tam en te extraordin árias. A ú n ica deform idade n o corpo seria aquela provocada pelo desaparecim en to do tum or! Im agin em os alguém tom ar o rem édio para dim in uir o suporte vascular, “atrofiar” os vasos arteriais, im pedir que o san gue ch egue e que o tum or cresça.
A literatura tem registrado, aqui e ali, a presen ça de carcin om as escam ocelulares n a boca de pessoas m ais joven s, n ão fum an tes e abstêm ias (Figura 18), portan to diferen tes do perfil social dos an os 1970, quan do prevaleciam os alcoólicos e fum an tes in veterados.
Por que isso? São tipos diferentes de tum or?
Não, estam os falan do apen as de carcin om a escam ocelular n a boca. Con tudo, trata-se de um n ovo perfil. O que é que acon teceu? Mudou algum a coisa n o h ospedeiro ou n o tum or? Ou foi n os dois?
O que pode ter m udado num tum or?
Nin guém sabe.
Para m uitas patologias, diz-se que o crescim ento do núm ero de casos é decorrência do fato de se ter recursos diagnósticos m elhores. Alzheim er, então, teria existido sem pre, m as agora as pessoas vivem m ais, e a doença aparece m ais...
Respon derei com outra pergun ta. E as crian ças com cân cer? Não tem n ada a ver com idade, 10% dos tum ores são in fan tis.
Mas quanto a seus pacientes, se ficassem entregues a si m esm os, teriam sobrevivido?
Ah , n ão sei, ach o que n in guém sabe. Por outro lado, existem abun dan tes evidên cias de que m uitos tipos de cân ceres, se n ão tratados adequadam en te, determ in am a m orte precoce.
Estou m e referindo a um cálculo individual. É m elhor correr para o m édico em busca do diagnóstico precoce ou rezar para que o corpo dê conta da história?
n ão colocan do sobre esses cân ceres líquidos cáusticos ou corrosivos, com o algum as substân cias quím icas ou a seiva de certas plan tas. As rezas e m editações n ão fazem m al para n in guém .
Tem m uita terapia popular voltada para o câncer na Am azônia?
Não; n ão con h eço n en h u m a p u blicação com resu ltad os con clu sivos ap ós en saios clín icos.
João, com o é sua relação, com o cirurgião, com outras especialidades m édicas que lidam com o câncer?
Posso assegurar que é excelen te com especialistas da radioterapia, quim ioterapia, cirurgia plástica, cirurgia de tórax e radiologistas, en tre outros.
Não, não falo de sua equipe.
É disso que estou falan do, a m aior parte desses especialistas n ão trabalh a com igo n o m esm o h ospital. Un s, em h ospitais do SUS; ou tros, em clín icas privadas qu e m an têm con vên ios com o SUS.
São m uito diferentes as possibilidades do trabalho num hospital no Am azonas, em São Paulo e em Paris?
Faço o que eles fazem . Claro, h á recursos que n ão ten h o, de im ediato, m as peço para a agên cia fin an ciadora ou para a gerên cia do SUS. Algum as vezes, fui aten dido. De m odo geral, essas foram as m u dan ças q u e presen ciei n os q u aren ta an os de vida profission al com o cirurgião: cirurgias igualm en te rigorosas n os lim ites e m ais fun cion ais, extraordin árias m elh orias n as im agen s, radioterapia e quim ioterapia. O que se passou é objeto de fácil in terpretação. Nada m e im pede de teorizar ain da m ais. O que vai acon tecer n o futuro? Acredito que n a can cerologia as cirurgias serão cada vez m en os utilizadas. Porque n ão têm sen tido...
Não têm sentido?
O que terá m ais sen tido será en ten der cada vez m ais os cân ceres, desven dar em qual dim en são da m atéria a estrutura “n orm al” se tran sform a em “doen ça”. Nessa con dição, qu an do for possível tratar o cân cer de m an eira sem elh an te à tu bercu lose ou qu alqu er outra doen ça in fecciosa, a cirurgia será desn ecessária. Quan do será desse m odo? Não ten h o a m en or id eia. Mas será! As p n eu m ectom ias e os p n eu m otóraxes eram u sad os com o tratam en to da tuberculose quan do se descon h ecia o agen te etiológico.
E as cirurgias endoscópicas?
Com o disse, n ão sei fazer, os m eus alun os estão n a van guarda.
Por que, João?
O instrum ental é diferente?
É m uito diferen te. O cirurgião trabalh a com en doscópios in troduzidos n a fossa n asal ou n a cavidade oral e m an ipula os in strum en tos com o auxílio de um ou m ais m on itores. Os m elh ores resultados estão con cen trados, n a m aior parte, n os tum ores ben ign os e, em m en or proporção, em algun s tum ores m align os.
É um a ruptura m aior então do que a que você testem unhou?
Não , co n sid ero a ciru rgia en d o scó p ica u m a ad ap t ação às m u d an ças. As ciru rgias en doscópicas são varian tes de um a ruptura an terior, que é a m ais sign ificativa: preservar a in tegridade do corpo, certa san tificação do corpo para ser m ostrado, para ter prazer sem m edo da gravidez in desejada. A cirurgia se adaptou a essa forte verten te social, fortalecida n a proporção do acesso a m étodos an ticon cepcion ais.
Mas a apreciação estética que você tem em relação ao trabalho cirúrgico bem feito? Com o fica na cirurgia endoscópica?
Sem dúvida, a cirurgia en doscópica, quan do bem in dicada, oferece resultado estético m uito m elh or. Porém , n ão poderia ser utilizada em n en h um dos doen tes apresen tados n essas im agen s.
Mas a habilidade m anual é de outra natureza?
Pelo m en os parte da h abilidade m an ual é con struída. Requer um a curva de apren dizado; n ão ten h o m ais tem po para essa tarefa. O m eu projeto de vida foi con struído para, em determ in ado m om en to, en tre 62 e 65 an os de idade, m e afastar das atividades cirúrgicas abrin do cam in h o para os exalun os do doutorado. Estou n esse processo, n ão de aposen -tadoria, m as de dim in uição da m in h a presen ça n o teatro cirúrgico. Con sidero-m e satisfeito. Publiquei 13 livros, dois n o prelo, m ais de trezen tos trabalh os apresen tados em con gressos m édicos, outras tan tas con ferên cias e algum as dezen as publicadas em revistas. Nesse sem estre, n o Hospital Adrian o Jorge, da Un iversidade do Estado do Am azon as, orien to três m édicos residen tes da Otorrin olarin gologia e 12 alun os da graduação, n a in iciação cien tífica. No Program a de Pós-Gradu ação em Biotecn ologia, da Un iversidade Federal do Am azon as, ten h o três doutoran dos sob m in h a supervisão.
A ciên cia m édica é um trem rum o às m en ores dim en sões da m atéria. Nossa com petên -cia vai ser diretam en te proporcion al à com preen são da m en or dim en são da m atéria viva que con h ecem os com o doen ça. Do lugar on de m e en con tro h oje apen as vejo a direção que esse trem tom a. Meus alun os e os alun os dos m eus alun os, com sorte, verão ele ch egar.
Ficha técnica:
Data: abril de 2009.
Local: Copacabana, Rio de Janeiro. Entrevistado: João Bosco Botelho.
Figura 18: Carcinoma escamocelular na boca higienizada de pessoa jovem, não fumante e abstêmia.
(acervo João Bosco Botelho) Figura 17: Criança índia do Alto Rio Negro, portadora de
rabdomiossarcoma inoperável. (acervo João Bosco Botelho) Figura 15: Imagens de
quatro esvaziamentos cervicais modificados, com preservação de algumas estruturas anatômicas, objetivando manter funções que eram severamente danificadas nos esvaziamentos cervicais radicais realizados até os anos 1970. (acervo João Bosco Botelho)
