E
SCHERICHU COLI
ENTEROTOXIGENA Y CAMPYLOBACTER
JEJUNI EN EL SINDROME DIARREICO
AGUDO EN LACTANTES CHILENOS
Werh Prado Jiménez, 2 Stephanz’e Brawz Jones, 2 Mark Teresa
Siri Arce,2 Ehha Marambio Leiva3 y Lzcczit
Reyes Marthez2
En Chile, al igual que en otros países en desarrollo, la diarrea aguda constituye una causa frecuente de morbi- lidad que afecta principalmente a los niños menores de un año, representa 20% de las consultas en servicios ambu- latorios y tiene un marcado período esta- cional en la época de primavera y verano, en que es la primera causa de hospitaliza- ción en lactantes (1). La mortalidad por diarrea ha bajado en el país; las últimas cifras oficiaJes indican una tasa de 0,9 por 1 000 nacidos vivos en 1984 (2), lo que refleja mayor eficiencia de los servicios de salud en el manejo de este cuadro. Sin embargo, continúa representando un elevado costo en medicamentos, solu- ciones hidratantes y días cama. Además, la diarrea ocasiona complicaciones que
’ Este estudio fue financiado por el Programa de Control de Enfermedades Diarreicas de la OPS (Referencia 107 CHI 2), y por el Consejo Nacional de Investigación Científica y Tecnológica (Conicyt). Chile (Proyecto 236182).
* Universidad de Chile, Facultad de Medicina, División Ciencias Médicas Oriente, Unidad de Microbiología. Dirección postal: Casilla 16117. Santiago, Chile. - 3 Instituto de Salud Pública de Chile.
implican otros daños para la salud, agrava la desnutrición y dificulta la recu- peración de los niños desnutridos (3).
En estudios anteriores se ha demostrado que es posible identificar un agente infeccioso en casi la mitad de los lactantes que padecen diarrea aguda, con amplio predominio de bacterias entero- patógenas (4). Este cuadro epidemioló- gico difiere del observado en países in- dustrializados, en los cuales la diarrea aguda en niños tiene una incidencia global inferior y el número de casos aumenta en invierno, en que se asocia a una etiología fundamentalmente vil-al (5, G).
En el último decenio se han logrado grandes avances en el reconoci- miento de nuevas bacterias enteropató- genas como Escherikhia coíi enteroto- xígena, E. coli enteroinvasora, E. coli enterohemorrágica, Campydobacter @-
juni, Aeromonas hydrophda, Phio-
52
E. ~0~~ enterotoxígena (ECET)
aparece como uno de los agentes aso- ciados con mayor frecuencia a la diarrea aguda en estudios realizados en países en desarrollo de Asia (8) y de América Latina (9, 10). En Chile, la información al respecto es limitada debido a la com-
plejidad de las técnicas actualmente dis- ponibles para identificar las cepas to- xígenas , que incluyen cultivos celulares y ensayos biológicos en animales. En un es- tudio anterior realizado en niños hospi- talizados por diarrea aguda, se observó una frecuencia de aislamiento de ECET de 23 % , y esta bacteria ocupó el segundo lugar después de E. coZi enteropatógena
(E~EP) (11).
En otro estudio preliminar C. +juni se aisló en 1.4% de niños con diarrea aguda (12); sin embargo, es nece- sario reunir más antecedentes para poder evaluar la participación de estos dos “nuevos” agentes en las infecciones en- téricas en Chile.
En este artículo se determinan la frecuencia de aislamiento y las varia- ciones estacionales de ECET y C. J+WZZ’ en comparación con otras bacterias pató- genas en lactantes con diarrea aguda, considerando tanto los cuadros graves que requirieron hospitalización como los casos con deshidratación leve que se tra- taron ambulatoriamente. Se evalúa tam- bién la técnica inmunitaria simple descrita por Honda (13, 14) o prueba de Biken para la identificación de cepas de ECET productoras de toxina lábil.
M
ATERIALES
Y METODOS
Se consideró como diarrea aguda un cuadro de comienzo brusco caracterizado por tres o más evacuaciones diarias con mayor contenido acuoso de lo normal, con 0 sin elementos patológicos como moco, pus 0 sangre, que tuviera un período de evolución menor de siete días. Entre el 1 de noviembre de 1982 y el 30 de octubre de 1983, es decir, durante un período de invierno y otro de verano se estudió a un total de 144 niños menores de dos años de estrato económico bajo y medio bajo que acu- dieron a un hospital y un consultorio de Santiago por diarrea aguda. La muestra se seleccionó en forma aleatoria en un número equivalente de pacientes para cada uno de los meses de estudio. No se incluyeron los lactantes que habían reci- bido antimicrobianos en los siete días previos a la consulta 0 ingreso.
Durante el período de verano se estudió a 102 pacientes, de los cuales 58 habían ingresado en el Hospital Luis Calvo Mackenna y 44 habían acudido al Consultorio La Faena, dependiente de la misma área de salud. Se eligió un grupo testigo de 45 niños de edad y condiciones socioeconómicas similares, aparente- mente sanos, que se habían sometido a una revisión periódica de salud en este mismo consultorio.
En los meses de invierno se es- tudiaron otros 42 niños hospitalizados en el mismo centro asistencial y 2 1 niños sin diarrea que cumplían los requisitos del grupo testigo.
seis horas siguientes en medios de agar SS, agar MacConkey, caldo selenito, agar selectivo para Campyíobacter y amortiguador fosfato salino (PH 7,2).
Identificación de enteropatógenos
La identificación de Salino- nelia y SbigeíLa se efectuó de acuerdo con los criterios establecidos por Edwards y Ewing (15); para Yersinia enterocolítica se siguieron las pautas establecidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
(16), y para el cultivo de C. jejani se uti- lizó el medio de agar selectivo para Cam- pyíobacter (BmceZZa agar base con 5 % de sangre de cordero y los siguientes anti- bióticos como inhibidores de la flora agregada: vancomicina, trimetoprima, polimixina B, amfotericina y cefalotina).. La muestra se incubó en frasco Gas Pak (BBL Laboratories, Cockeysville, MD, EUA) sin catalizador durante 48 horas a 42 “C. Se estudiaron las características morfológicas de las colonias resultantes por la coloración de Gram, la producción de oxidasa y catalasa. Posteriormente se observó el crecimiento a temperaturas de 42 a 25 “C para diferenciar C. jejzn; y C. co1i y se efectuó la prueba de TIC de acuerdo con las recomendaciones de la
OMS (16). La producción de /3-lactamasa
en las cepas de C. jejan; se determinó por medio de la técnica de la cefalosporina cromógena: nitrocefina (17).
La tipificación de ECEP siguió la siguiente secuencia: a) los serogrupos comunes de E. codi se identificaron sero- lógicamente con antisueros OK (Difco, Detroit, MI, EUA) 018, 020, 025, 026, 055, 0111, 0119, 0125, 0127, 0128 y 0 142, mediante reacción de aglutinación en lamina, y posteriormente el serogrupo fue confiúmado por el Instituto de Salud Pública (ISP) de Chile por medio de titu- lación del antígeno somático 0; b) se identificó E. coZ.i enteroinvasora (ECEI) a partir de cepas con biotipos compatibles,
incapaces de descarboxilar la lisina e in- móviles, a las cuales se aplicó la prueba de Serény (18), y luego se procedió a la serotipificación con antisueros correspon- dientes a los serogrupos invasores 028, 029, 032, 042, 044, 0112, 0124, 0136, 0143,0144,0152 y 0164, y c) en todas las cepas de E. coli que no pertenecían a las dos categorías anteriores se determinó la capacidad de producir enterotoxinas por los siguiente métodos:
Toxina lábil. La detección de toxina lábil se efectuó aplicando la técnica de inmunoprecipitación de Biken, descrita por Honda (13, 14), que consiste básica- mente en cultivar las colonias de E. coli en un medio sólido (agar Biken) con lincomicina a una concentración de 90 pg/ml y enfrentarlas a un suero anti- toxina lábil; se empleó un suero anticó- lera inoculando conejos albinos con to- xoide de cólera. En cada placa siempre se incluyeron como cepas testigo E. coZi 4OT productora de toxina lábil y E. coZi K12 negativa para la toxina lábil. Mediante este método se estudiaron 709 cepas de E. coZi. Como técnica de referencia se utilizaron líneas celulares Vero (células del riñón de Cercopitheczcs sa6aezl.s) y
CH0 (Chinme hamster ovary ceh) en las cuales la toxina lábil produce alteraciones morfológicas características (19, 21).
Para inocular las diferentes líneas celulares, se cultivó una mezcla de distintas cepas de cada niño en medio de Evans (22) ( una a siete cepas por in- dividuo), en agitación continua durante 18 horas a 37 “C, que posteriormente se centrifugó a 3 500 rpm durante 30 minutos. Se obtuvieron de este modo 172 sobrenadantes de E. coZi, correspon- dientes a igual número de lactantes, que
se mantuvieron a - 30 “C hasta su uso; en los restantes sujetos no se aislaron ce- pas de E. coli diferentes a ECEP comunes 0 invasoras.
En microplacas plásticas
LIMBRO (Titerek Flow Laboratories,
McLean, VA, EUA), en las cuales pre- viamente se había logrado obtener monocapas de células Vero y CH0 (apro- ximadamente 2 x lo* células por cada pocillo), se inocularon 25 ~1 de sobrena- dame de cultivo de E. coZi. Los efectos so- bre las células se observaron con un mi- croscopio invertido a las 6 y 18 horas; se consideró como positiva la presencia de alteraciones morfológicas en un porcen- taje igual o superior a 75 % de las células. En 58 conjuntos de cepas la observación no fue concluyente, por lo que fue nece- sario preparar sobrenadantes por se- parado con cada una de las cepas in- cluidas; en total se prepararon 297 nuevos sobrenadantes con las cepas co- rrespondientes.
Toxina estable. Se detectó mediante inoculación intragástrica en ratón lac- tante, de acuerdo con la técnica descrita originalmente por Dean (23), pero en el presente estudio se inoculó igualmente sobrenadante de un complejo de cepas de cada paciente (una a siete cepas) (24).
R
ESULTADOS ,”2 Y Se identificaron bacterias en-
8 teropatógenas en 64,7 % de los pacientes
B con diarrea en el período de verano y en
a, 45,2 % durante el invierno. Para el grupo .*;:
ti testigo las cifras de aislamiento fueron
s
significativamente inferiores: 37,8 y 23,8%, respectivamente (p < 0,Ol).
54
En la distribución de bacterias enteropatógenas aisladas en el grupo con diarrea (cuadro l), ECEP fue la más fre- cuente durante todo el período de estu-
dio (37,3% en verano y 19,O% en in-
vierno); ECET apareció en segundo lugar en verano e igualó a ECEP durante el
período invernal; ShigeZZa estuvo en el tercer lugar en verano y en el cuarto en invierno, con una frecuencia de 12,7 y
4,8%, respectivamente; C. jejzni consti- tuyó un hallazgo frecuente: ocupó el cuarto lugar en verano y el tercero en in- vierno, con una frecuencia de aisla- miento similar tanto en el período ca- luroso como en el frío (7,8 y 9,5%), y SaZmoneZZa y ECEI se encontraron en por- centajes bajos. No se aisló ninguna cepa de Yersinia.
En el grupo testigo se aislaron tres tipos de bacterias: ECEP comunes y
ECET durante todo el año, y C. jejtini solo en verano; los tres tipos se encontraron en proporciones inferiores a las del grupo de pacientes y con diferencias estadística- mente significativas solo en el caso de
ECEP y C. jejmi. La frecuencia de aisla- miento de ECET fue similar en niños con
o sin diarrea.
En cuanto al patrón toxicó- geno de E. coli, en la mayoría de los casos de diarrea se aisló ECET que producía úni- camente toxina estable (23 / 30); un nú- mero inferior de casos se asoció a cepas que secretaban ambas toxinas (4130) y solo en 3 130 se identificaron cepas con producción de toxina lábil en forma ex- clusiva. En el grupo testigo se aislaron principalmente cepas que secretaban to- xina estable (ll / 13); un número escaso de cepas positivas para la toxina lábil (2 / 13) y en ningún niño se aislaron cepas productoras de ambas toxinas.
CUADRO 1. Frecuencia de bacterias enteropatógenas en lactantes con y sin diarrea. Chile, 1982-1963
Verano Invierno Lactantes Grupo Lactantes Grupo con diarrea testigo con diarrea testigo (n=102) (n=45) (n=42) (n=21) Bacterias No. % No. % No. % No. %
Escherichia cdi
enteropatógen$ 38 37.3 10 22,0 8 19,o 2 9,5 Escherichia coti
enterotoxígenab 22 21,6 10 22,2 8 19,o 3 14,3
Toxina estable 15 9 8 2
Toxina lábil 3 1 0 1
Ambas toxinas 4 0 0 0
Eschetichia co/i
enteroinvasora 2 1,9 0 1 234 0 Shigella 13 12.7 0 2 4,8 0 Campylobacter jejuni 8 ;:i 1 2,2 4 9,5 0
Satmonella 4 0 0
YersMa 0 0
i
0
Total 87 21 23 5
a P” = < 0,05.
P, = no significatwo.
’ Se Incluyen las cepas de Eschedchm wlr productoras de toxina estable, toxina Iábll y ambas toxinas.
de cepas de E. coíi productoras de toxina lábil.
ECEI, .%igel’za y Sahzoneka se aislaron únicamente en lactante con dia- rrea. Se identificaron tres ce& de ECEI
pertenecientes a los serogrupos 0143,029 y 028 ac; 15 cepas de ShZgeZZa, ocho de
ellas Sh. j9eexneri y siete Sh. sonnei, y cua- tro cepas de SaZmoneZZa: dos S. enkriti- djs serotipo typhimz4k41m1 una S. enteri- tidis serotipo agona y una S. typhi.
Los serogrupos de ECEP aso-
ciados con diarrea o con infección asinto- mática se detallan en el cuadro 2. En el
grupo con diarrea se observó una fre- cuencia más elevada (p I o,o~) de los serogrupos 055, 0111 y 0119.
Al analizar por separado los pacientes ambulatorios y los hospitaliza- dos con diarrea aguda en el período de verano, se constató un mayor porcentaje de aislamiento de bacterias enteropató-
CUADRO 2. Distribución de serogrupos de Eschenchia coli entempatógena común en lactantes con y sin diarrea. Chile, 1982-1983
Lactantes Grupo con diarrea testigo Serogrupo (No.1 (No.1
020 0 1
026 0 1
055 lOa 2
086 5 1
0111 15a 3
0114 1 0
0119 11a 2
0125 2 0
0126 3 0
0127 0 2
Total 47 12
genas en los segundos, 75,8% (44158) que en los primeros, 50% (22/44). Esta diferencia significativa estuvo deter- minada principalmente por la frecuencia de aislamiento de ECEP común (48,3 y
22,7 %, respectivamente) y ShZgeí.!a (19 y 4,4%, respectivamente). En 45,1°/o de los pacientes en los que se aislaron bacte- rias enteropatógenas en el verano se en- contró un solo agente bacteriano, mien- tras que en el invierno esto ocurrió en
35,7 % . Asimismo, durante el período estival se observaron asociaciones bacte- rianas en l9,6% de los pacientes, y durante los meses fríos en 9,5 % (cuadro 3).
D
ISCUSIONEs interesante señalar que, mientras en verano se aislaron bacterias enteropatógenas en 75,8% de los niños hospitalizados con diarrea, durante el período frío esta cifra disminuyó a 45,2 % . También es destacable la existen- cia de 19,6 % de infecciones bacterianas mixtas en época estival y 9,5 % en in- vierno, hecho observado también por otros investigadores en países en desarro- llo con saneamiento deficiente (21).
En este estudio no se investigó de manera sistemática la presencia de en- teroparásitos ni de rotavirus. No obs- tante, en estudios anteriores (41 se han detectado parásitos en 7,~ % de los lac- tantes con diarrea y una cifra similar en niños asintomáticos, y en otras investiga- ciones (4, 26, 27) se han encontrado ro- tavirus asociados a cuadros de diarrea en 9,l a 14,3% de los casos en la época de verano y entre 18,9 y 37,5% en invierno,
CUADRO 3. Disbibución de bacterias enteropatógenas en lactantes con diarrea aguda. Chile, 1982-1993
Verano Invierno
No. % No. %
Asociaciones bacterianas 20 19,6 4 93
ECEPa/Shigella 4 0
ECEP/ECETb 2
ECEPICampy/obacfef I:
ECEP/ECEP 1 ii
ECETIShigella 0 1
ECETICampylabacter 1 0
ECETLSalmonella 1 0
ECEWShige//a 1 0
ECEP/ECET/Campy/obacter/Shige//a 1 0
Una sola bacteria 46 45,l 15 35,7 No hubo aislamiento 36 35,3 23 54,8
Total 102 100,o 42 100,o
a Eschenchia WI enteropatbgena. b Eschenchia coll enterotoxígena.
en una población infantil de característi- cas similares a las de este estudio.
Estos antecedentes indican que en algunos casos de diarrea no es po- sible identificar un agente enteropató- geno, lo cual podría explicarse porque las técnicas utilizadas no alcanzan una sensi- bilidad óptima o bien porque todavía no se conoce totalmente el espectro com- pleto de los agentes que intervienen en el síndrome diarreico agudo.
En el grupo de niños asinto- máticos estudiados se aislaron también tres tipos de enteropatógenos: ECEP, ECET y C. ie$wzi, aunque la frecuencia de ECEP y C. ie+i fue significativa- mente inferior (p < O,O5). El hecho de detectar infecciones asintomáticas por bacterias reconocidamente enteropató- genas no es difícil de entender en niños de un estrato socioeconómico bajo que viven sometidos a una elevada con- taminación ambiental de origen fecal y están expuestos a infecciones enterales re- petidas, con la consiguiente adquisición de inmunidad. Sería de gran interés co- nocer el estado inmunitario de estas poblaciones frente a tales patógenos, para lo cual debería plantearse un estu- dio de seguimiento longitudinal.
En lo que se refiere a la fre- cuencia de aislamiento de C. $+wzi en la diarrea infantil en Chile, se observó que este enteropatógeno ocupa un lugar im- portante, con una frecuencia de 7,8% en verano y de 9,5 % en invierno. De acuerdo con estas observaciones, la fre- cuencia de C. &+wzi no tendría varia- ciones estacionales importantes y se man- tendría prácticamente constante durante todo el año. En el grupo testigo sola- mente se aisló en el período de verano, con una frecuencia inferior a la del grupo de niños con diarrea (p < O,OS). Dado
que C. jejíwzi tiene una frecuencia supe- rior a Sahnonelda y semejante a ShigeZZa, sería necesario estudiarla en forma rutinaria.
En cuanto al papel patogénico de esta bacteria en los cuadros diarrei- cos de los niños estudiados, se necesita reunir más antecedentes tanto de la epi- demiología como de los mecanismos de virulencia de las cepas chilenas para sacar conclusiones valederas. Los datos obteni- dos hasta ahora muestran que con fre- cuencia C. j+zni se presenta asociado a otros enteropatógenos (bacterianos o parasitarios); en verano esto ocurrió en siete de los ocho pacientes con diarrea en los cuales se aisló, y en invierno se ob- servó asociado en uno de los cuatro pa- tientes en que estaba presente.
El cuadro clínico de la diarrea asociada al aislamiento de C. $+wzi se caracterizó por una enfermedad de me- diana gravedad; su hallazgo fue más fre- cuente en niños que no requerían hospi- talización, los cuales en la mayoría de los casos presentaban deposiciones líquidas y vómitos. Estos síntomas podrían estar de- terminados por el agente de asociación o por los mecanismos patógenos de las ce- pas, ya que se ha demostrado la produc- ción de una enterotoxina en algunas ce- pas de C. jejuni (28, 29). Con el modelo del asa ligada de rata (30) se ha compro-
bado la liberación de enterotoxina en 2
50% de las cepas de C. ieitini aisla-
das (31). 5
ECET fue el agente aislado con
mayor frecuencia después de ECEP. Su f z
frecuencia de aislamiento en niños con diarrea resultó importante (cerca de 20%) lo que corrobora resultados obser- vados anteriormente (II); sin embargo, en el grupo testigo se encontró práctica-
mente la misma cifra, hecho que con- z
cuerda con estudios efectuados en el Bra- k?
sil, ‘Giwan y Java (9, 32, 33). 3
s % -2 &
Con respecto al perfil to- xígeno de las cepas
de
ECET aisladas, tam-poco se observaron diferencias entre el grupo con diarrea y el grupo testigo, y la frecuencia de cepas productoras de to- xina lábil o de toxina estable fue similar en ambos grupos, con prevalencia de las cepas positivas para la toxina estable; las cepas productoras de ambas toxinas solo se relacionaron con cuadros de dia- rrea (cuatro pacientes). Este patrón de las cepas chilenas difiere completamente de lo observado en el Brasil (9, donde en niños asintomáticos solo se detectaron ce- pas positivas para la toxina lábil.
La mayoría de las cepas de
ECET encontradas correspondieron al
serotipo 0153 :H45, poco frecuente en otras áreas geográficas, asociado a cepas positivas para la toxina estable y con fac- tor de colonización 1 (34). Esto indicaría la existencia de una cepa endémica de
ECET predominante en Chile que tal vez induce inmunidad parcial por medio de infecciones sucesivas, lo que explicaría las infecciones asintomáticas en lactantes.
La prueba de Biken solo per- mitió detectar la mitad (55,s % ) de las cepas productoras de toxina lábil, de modo que no fue satisfactoria. Esta escasa sensibilidad podría explicarse por el hecho de haberse utilizado un antisuero anticólera y no antitoxina lábil como en
$ la técnica original descrita por Honda m
1 (13, 14); se sabe que existen algunas di- i ferencias antigénicas entre la toxina lábil 2
2 1 y la toxina del cólera. Las bacterias enteropatógenas
$ aisladas con mayor frecuencia en los
ti niños con diarrea aguda fueron ECEP
a,
3 tanto en el período de verano (37,s %)
c
crt como en el de invierno (19,0%), lo que
58
corrobora resultados obtenidos ante- riormente (4) y concuerda con las observaciones de otros investigadores latinoamericanos (33). El aislamiento de
ECEP fue más frecuente en los niños de menor edad, especialmente en los menores de seis meses, en los cuales no se observó protección por la lactancia ma- terna.
Resultó interesante el análisis de los serogrupos aislados en niños con diarrea y testigos; se observó que deter- minados serogrupos (055, 0111 y 0119)
se asociaban con una frecuencia signifi- cativamente mayor a cuadros de diarrea acompañada de trastornos hidroelec- trolíticos graves que requerían hospitali- zación. Esto indicaría mayor virulencia de dichos serogrupos, e incluso podría ser un fenómeno circunscrito a determina- dos serotipos dentro de estos serogrupos, los cuales predominan en pacientes con diarrea de acuerdo con nuestras propias observaciones y las de otros investiga- dores (33-37). En efecto, al estudiar la capacidad de adhesión de las cepas de
ECEP a células HeLa se comprobó que
solo determinados serotipos (0111: H2,
055 : H6 y 0119 : H6) mostraban un pa- trón característico de adherencia locali- zada, lo que indica la presencia de una adhesina que les otorgaría mayor pato- genicidad (38).
pas de Ski. sonnei resistentes a la ampici- lina y al cotrimoxazol (39).
Se aisló SalmoneZZa con una frecuencia baja (3 a 4%), lo que con- cuerda con resultados anteriores, y con predominio de serotipos toonóticos, es- pecíficamente S. typhimurizlm (4).
No se aisló ninguna cepa de Yersinia enterocolítica; estudios ante- riores han mostrado una incidencia baja de esta bacteria (1% ) en niños del mismo grupo de edad (40).
En el presente estudio se re- conocen nuevos agentes bacterianos que pueden producir diarrea aguda. Por con- siguiente, este cuadro se va delineando como un problema fundamentalmente infeccioso en el cual cobran gran irnpor- tancia los agentes bacterianos. Aparece claramente definida la necesidad de con- tar con técnicas de laboratorio más sensi- bles, medios de cultivo de mayor selec- tividad y métodos sencillos y específicos para la identificación de cepas toxígenas. De este modo se podrá definir lo más exactamente posible el papel epide- miológico de cada uno de los agentes in- volucrados en la enfermedad, como base fundamental de toda medida terapéutica o preventiva para el control adecuado del síndrome diarreico agudo.
R
ESUMENEntre los meses de noviembre de 1982 y 1983 se investigó la frecuencia de aislamiento de Esc,$ek&a coZi entero- toxígena y CampyZobacterjejzmi en com- paración con otras bacterias enteropató- genas en 144 niños menores de dos anos con diarrea aguda y en 66 testigos, todos ellos de esuato socioeconómico bajo, en un hospital y un consultorio en Santiago de Chile. Asimismo, se determinaron las variaciones de frecuencia estacionales que presentaron dichas bacterias.
Durante el verano, se aisiaron bacterias enteropatógenas en 64,7 % de los pacientes con diarrea, mientras que en invierno esta cifra se redujo a 45,~ % . En el grupo testigo, estos porcentajes
fueron de 37,8 y 23,8%! respectiva- mente (p < O,OI). E. COZZ enteropató- gena fue la bacteria que se aisló con mayor frecuencia de los lactantes enfer- mos (37,3% en verano y 19,0% en in- vierno), seguida por E. coZi enteroto- xígena (2~6 y 19,O%), varias especies de SbigeZZa (12,7 y 4,8%), C. jejzvi (7,8 y 9,5%), E. coíi enteroinvasora (1,9 y 2,4%) y diversas especies de SaZ?z?o- nella (3,9 y 0%); no se aislaron cepas de
YeTsinia. Se observaron infecciones causa- das por más de una bacteria enteropató- gena en l9,6% de los casos estivales y en 9,5 % de los invernales.
Mediante la prueba de Biken se detectó 5 5,5 % de cepas de E. coíi pro- ductoras de toxina lábil, que se identifi- caron utilizando cultivos de células CH0
y Vero. El porcentaje de aislamiento de E. coZi enterototigena fue similar en el grupo con diarrea y en el testigo, con pre- dominio de cepas productoras de toxina estable en ambos grupos.
En cuanto a C. jejwni, se aisló con mayor frecuencia en invierno (9,5 % )
e
que en verano (7,8%) en los casos de z síndrome diarreico agudo, mientras que en el grupo testigo solo se identificó en el z período estival y en un porcentaje signifi- 3
cativamente inferior (2,2 % ) .
2
Dada la importancia que s
tienen los agentes bacterianos en este . proceso infeccioso, cobra especial relieve a
la necesidad de contar con técnicas de la- g
boratorio más sensibles, medios de f
cultivo de mayor selectividad y métodos 16 sencillos y específicos para la identifica- ;r; 8
s 2
ción de cepas toxígenas, de modo que se pueda definir lo más exactamente posi- ble el papel epidemiológico de cada uno de los agentes involucrados en la en-
fermedad. q
A
GRADECIMIENl’OLos autores expresan su agra- decimiento al Dr. José Manuel Ojeda y a la Sección de Virología del Departa- mento de Microbiología y Parasitología de la Universidad de Chile por su valiosa asesoría técnica en las metodologías con cultivos celulares; a los Dres. Mariana Bercovich y Marcelo Ducheylard, del Hospital Luis Calvo Mackenna, por su colaboración en la selección de pacientes, y al Dr. Luiz Trabulsi, de la Escola Paulista de Medicina de Sáo Paulo, por haberles suministrado los antisueros co- rrespondientes a serogrupos invasores, así como las cepas testigo de Escbenkhia codi 4OT productoras de toxina lábil y E. coli
K12 negativas para la toxina lábil.
R
EFERENCIASChile. Ministerio de Salud, Departamento de Programa de las Personas, Unidad de Salud In- fantil. Seminario sobre el control de enferme- dades diarreicas. E idemiología y vigilancia de las enfermedades Diarreicas. 1980.
Chile. Ministerio de Salud. Indicadores biode- mográlicos, 1984.
Jaramillo, J. A. Programa Centro cerrado de recuperación nutricional de la Corporación para la Nutrición Infantil (CONIN), 1981.
4 Zacarías, J., Spencer, E. 1 Prado, V., Henkovic, P. Cohen, J., Tagle, S., Cienfuegos, G. y Araya, M. Recuperación fecal de rotavirus y otros enteropatógenos en lactantes menores de 1 año con diarrea aguda. Rev Chil Pediatr 53(2):111-116, 1982.
5 Davidson, G. P., Bishop, R. F., Townley, R. R. W. et al. Importance of a new virus in acute sporadic enteritis in children. Lancet
1(7901):242-246, 1975.
6 Blacklow, N. R. y Cukor, G. Viral gastroenter- itis. N EnglJ Mea’304:397-406, 1981.
7 Sack, R. B. Bacterial and parasitic agents that cause diarrhea in children. In: Brunell, P A., ed. Dtignosis ana managemeszt of acute diar- rhea. Rebort of the Thirteenth Ross Round ta&¿e on-crihcái approaches to common pea% atril broblems. Columbus. Ross Laboratories.
8
9
10
ll
12
13
1982: pp. 17-23.
Black, R. E., Merson, M. H., Rahman, A. S., Yunus, M., Alim, A. R., Huq, I., Yolken, R. H. y Curlin, G. T. A two year study of bac- terial, vira1 and parasitic agents associated with diarrhea in rural Bangladesh. J Infect Dis 142660-664, 1980.
Reis, M. H. L., Guth, B. E. C., Somes, T A. T., Murahovscki, J. y Trabulsi, L. R. Frequency of Escherichia coli strains producing heat-labile toxin or heat-stable toxin or both in children with and without diarrhea in Sao Paulo. J Clin Microbio/ 15:1062-1064, 1982.
Donta, S. T., Wallace, R. B., Whjop, S. .C. y Olarte. 1. Enterotoxreemc Eschenc za COLZ and diarrheá disease in fiexican children. J hfect Dis 135:482-485, 1977.
Prado, V., Siri, M. T., Aranda, M., Marambio, E. y Cohen, J. Incidencia de E. coli toxigénicos en diarrea aguda en lactantes. Rev Mea’ Ch3 111(12):1221-1226, 1983.
Duffau, G., Lagos, R., García, Maldonado, A. Hallazgo de Campylo htey b fetusj+uni en lactantes con síndrome diarreico agudo. Rev ChilPediatr 53:205-207, 1982.
Honda, T., Taga. S., Takeda, Y. y Miwatani, T. Modified Elek Test for detection heat-labile enterotoxin of enterotoxigenic ficherdia cok J Clin Microbioll3: 1-5, 1981.
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Fdwards, P. R. y Ewing, W. H. Identifiation of Enterobactetiaceae, 3a. ed. Minneapolis, Burgess Publishing Co., 1972.
Organización Panamericana de la Salud. 83a Reunión del Comité Eiecutivo. Proerama de Control de Enfermedades Diarre&. Wa- shington, DC, 1980. Documento CE83/2.
Lennette, E. H., Bolows. A., Hausler, W. J. y Tiuant, P. J. Man& of dintid mtiobioiogy , 3a. ed. Washington, DC, American Society for Microbiology, 1980, p. 484.
Serény, B. Experimental Shigella keratocon- juntivitis: a preliminary report. Acta Microbio/ Acaa’Sn’Hwzg 2~293-296, 1955.
Konowalchuck, J. y Speirs, J. 1. Response of various ce11 lines to Erchenchia coh toxic prod- ucís. Can J Micsobioi 25:335-339, 1979.
Speits, J. 1.. Stavrick, S. y Konowalchuck, J. Assay of E.rc~erz%a coii heat-labile entero- toxin with Vero cells. Zfzfect Zmmurz 16:617- 622, 1977.
Guerrant, R. L., Brunton, L. L., Schaitman, T. C., Rebhun, L. 1. y Gilman, A. G. Cyclic Adenosine Monophosphate and alteration of Chinese hamster ovary cell morphology: a rapid, sensitive in vitro assay for the enterotox- hs of vibrio cholerae and Erc~etichia coli. In- fect Immun 10~320-327, 1974.
Evans, D. G., Evans, D. J. y Pierce, N. Differ- ences in the response of rabbit small intestine to ET and ST enterotoxins of E. coli. Znfect Im- mun 7~873, 1973.
Dean, A. G., Ching, Y. Ch., Wilbams, R. G. y Harden, L. B. Test for Erc~erichia cokentero- toxin using infant mice: application in study of cliarrhea in children in Honolulu. J Znfect fi 125:407411, 1972.
Merson, M. H., Sack, R. B., Kibriya, A. K., Al-Mahmood, A., Adamed. Q. S. y Huq, 1. The use of colony ools for diagnosis of entero- toxigenic Erchenc za colz diarrhea. J Clin Mi- .%. . ~ObiOí 9(4):493-497, 1979.
Evans, D. G., Olarte, J., Dupont, H. L., Evans, D. J., Galindo, E., Portnoy, B. L. y Conklin, R. H. Enteropathogens associated with pediatric cliarrhea in Mexico City. J Pe- ah? 91(1):65-68,1977.
26 Calderón, A., Avendtio, L. F., Varas, X. y Vargas, S. Detección de rotavirus en lactantes con diarrea aguda, hospitalizados y ambulato- rios en Santiago de Chile. Bol Mea’ Hosp Zn- fant Mex 39:89-91, 1982.
27 Avendaño. L. E, Spencer, E., Calderón, A. y Martínez, A. Infección uor rotavirus en lac- tantes con diarrea acda. Rev Mea’ Chd 111:240:246, 1983.
28 Ruiz-Palacios, G. M., Torres, J., Torres, N., Es- camilla, E., Ruiz-PaIacios, B. y Tamayo, J. Cholera-like enterotoxin produced by Campy- /obacter jejmi. Lancet 2(8344):250-252, 1983.
29 Fernández, H., Fagúndez. V., Fernández, E, De Ahneida, M. y ‘Eabubi, L. R. Culture su- pematants of Campylobacter jejuni induce a secretory response in jejunal segments of adult rats. Znfect Immun 40:429431, 1983.
30 Klipstein, F. D., Engert, R. E y Clement, 1. D. Arousal of mucosal secretory immunoglobulin A antitoxin in rats immunized with Eschen: chia coh heat-labile enterotoxin. Znfect Im- mun 37:1086-1092, 1982.
31 Maggi, L. Estudio de diferentes marcadores, serotipo, auxotipo, antibiotipo y factores de patogenicidad en cepas de Campyiobacterje- @ni y Campylobacter cok de origen humano y
animal aisladas en Santiago de Chile. San- tiago, Universidad de Chile, Facultad de Me- dicina, 1987. Tesis de magistratura.
32 Echeverría, l?, Ho, M. T., Blacklow, N. R., Quinnan, G., Portnoy, B., Olson, J. G., Con- klin, R., Dupont, H. L. y Cross, J. H. Relative importance of viruses and bacteria in the etiol- ogy of pediatric cliarrhea in Xiwan. J Znfect Dti 136(3):383-390, 1977.
33
34
35
Sebodo, T, Soenarto, Y., Rohde, J. E., Ryan, N. J., ‘&ylor, B. J., Luke, R. J. K., Bishop, R. E, Bames, G. L., Holmes, 1. H. y Ruck, B. J. i3 Etiology of diarrhoea in children aged less tban T two years in central Java. Lancet 1(8009):490-
491, 1977. 2
Aguero, M. E., Reyes, L., Prado, V., Orskov, 2 F. y Cabello, E Enterotoxigenic Eschetichia coli in a population of infants with diarrhea in 5 Chile. J Clin Microbio/ 22:576-581. 1985. 5 . Toledo: M. R., M. do Carmo, A., Mura- . hovschr, 1.. Ramos, S. y Trabulsi, L. R. Entero- , pathogenic E. coli serotypes and endemic diar- z rhea in infants. infect Immun 39:586-589,
1983. z z
s ;r % 2
36
37
Scaletsky, 1. C. A., Silva, M. L. M. y Trabulsi, L. R. Distributive patterns of adherente of en- teropathogenic Exhe~&iz coli to HeLa cells. Infect Immun 45:534-536, 1984.
38
Nataro, J. P.. Scaletsky, 1. C. A., Kaper, J. B., Levine, M. M. y Ttabulsi, L. R. Plasmid medi- ated factors confering diffuse and localized ad- herence of enteropathogenic Escherichz coli. Infect Immun 48:378-383. 1985.
39
40
Reyes, L., Scaletsky, 1. C. A., Prado, V. y ‘Ba- bulsi, L. R. Característica de adherencia a célu- las HeLa en cepas de Ercherichh coli entero- patógeno aisladas en lactantes chilenos con diarrea y controles. Rev Mea’ Chil 114:809- 814, 1986.
Prado, V., Reyes, L., Urbina, M. R. y Phillips, M. 0. Resistencia de bacterias enteropató- genas a antimicrobianos de uso habitual. Rev chi¿Pediztr55:308-312, 1984.
Prado, V. y Cohen, J. Yerrinziz enterocolítica: su rol como agente de diarrea aguda en lac- tantes. Rev Chil Pediatr 51(1):69-73, 1980.
S
UMMARYEN’I’EROTOXIGENIC
ESCHERICHLA COLI AND
CAMPYLOBACl-ER JEJUNI
IN ACUTE DIARRHEAL SYNDROMIE IN CHILEAN INFANTS
An investigation carried out be-
tween the months of November 1982 and
November 1983 looked at the frequency of isolation of enterotoxigenic Escheri&a coli
and Campylobacter jejz& compared with other enteropathogenic bacteria in 144 chil- dren under 2 years of age who had acute diar- rhea and in 66 controls, al1 of them from lower socioeconomic strata, in a hospital and an outpatient Office in Santiago, Chile. In addition, seasonal variations in frequency of the bacteria were determined.
During the summer entero-
pathogenic bacteria were isolated in 64.7% of the patients with diarrhea, while in winter this figure fell to 45.2%. In the control group these proportions were 37.8 and 23.8%, respectively (p < 0.01). Entero- pathogenic E. coli was the bacterium that was isolated most frequently from sick infants
(37.3% in summer and 19.0% in winter), followed by enterotoxigenic E. coli (21.6 and
19.0%), several species of Shigella (12.7 and 4.8%), C. jej& (7.8 and 9.5%), enteroin- vasive E. coli (1.9 and 2.4%), and various species of Salmonelja (3.9 and 0 Oh); no strains of Yersinia were isolated. Infections caused by more than one enteropathogenic bacterium were observed in 19.6% of the summer cases and 9.5 % of the winter ones. Through the Biken test it was de- termined that 55.5 % of the E. coh strains produced labile toxin, which was identified using CH0 and Vero ce11 cultures. The per- centage of isolations of enterotoxigenic
E. coli was similar in the group with diarrhea and in the control group, with a predomi- nance in both groups of strains producing stable toxin.
C. jejuni, in turn, was isolated more frequently in winter (9.5 % ) than in summer (7.8 %) in the cases with acute diar- rheal syndrome, while in the control group it was only identified in the summer, and at a significantly lower percentage (2.2 % ).
