Rev. Bras. Anestesiol. vol.64 número4

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTÍCULO

CIENTÍFICO

Estudio

comparativo,

aleatorizado

y

doble

ciego,

de

la

petidina

y

del

ketoprofeno

como

adyuvantes

de

la

lidocaína

en

la

anestesia

regional

intravenosa

夽

,

夽夽

Sameer

N.

Desai

_y

_M.C.B.

_Santhosh

DepartamentodeAnestesiología,FacultaddeMedicinaShriDharmasthalaManjunatheshwara,Sattur,Dharwad,India

Recibidoel15demayode2012;aceptadoel20demarzode2013 DisponibleenInternetel6dejuniode2014

PALABRASCLAVE Anestesiaregional intravenosa; Petidina; Ketoprofeno

Resumen

Justificaciónyobjetivos: unarevisiónsobre todoslosadyuvantespara la anestesiaregional intravenosaconcluyóquehaybuenasevidenciaspararecomendarlosagentesantiinflamatorios no esteroideos yla petidina endosis de30mgcomo adyuvantes para la anestesiaregional intravenosa.Sinembargo,nohayestudioscomparandolapetidina(30mg)concualesquierade losagentesantiinflamatoriosno-esteroideos.

Métodos: enunestudioprospectivo,aleatorizadoydobleciego,45pacientesrecibieron anes-tesiaregionalintravenosaconsolamentelidocaínaolidocaínaconpetidina(30mg)olidocaína conketoprofeno(100mg).Elfentanilofueusadocomoanalgésicoderescatedurantelacirugía. Durantelas6primerashorasdelpostoperatorio,laanalgesiafuesuministradavíainyecciónde fentanilo yentre6y24h,la analgesiafuesuministradavíacomprimidos dediclofenaco.Se compararon laspuntuaciones visuales analógicaspara eldolor y elconsumo defentanilo y diclofenaco.

Resultados: elbloqueofueinadecuadoparauncasotantodelgrupolidocaínacomodelgrupo petidina;portanto, seadministró anestesiageneral. Eltiempopara laprimera dosis nece-saria defentanilo para analgesiapostoperatoriafuesignificativamentemayor enlosgrupos petidinayketoprofenoencomparaciónconelgrupolidocaína(156,7±148,8y153,0±106,0 vs.52,1±52,4min,respectivamente).Elconsumo totaldefentaniloenlasprimeras6hdel postoperatoriofuemenorenlosgrupospetidinayketoprofenoencomparaciónconelgrupo lidocaína(37,5±29,0mcg;38,3±20,8mcgvs.64,2±27,2mcg,respectivamente).Elconsumo decomprimidosdediclofenacofuede2,4±0,7;2,5±0,5;y2±0,7enelgrupocontrol, peti-dinayketoprofeno,respectivamente,loquenofueestadísticamentesignificativo.Losefectos secundariosnofueronsignificativamentediferentesentrelosgrupos.

夽 _{EsteestudiofuerealizadoenelDepartamentodeAnestesiologíayTratamientoIntensivo,AllIndiaInstituteofMedicalSciences,Nueva} Delhi,India.

夽夽_{EsteartículofuepresentadocomopósterenelCongresoInternacionaldeAnestesiaRegionalyMedicinadelDolor,NuevaDelhi,entre} losdías20y22defebrerode2004.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](S.N.Desai).

2255-4963/$–seefrontmatter©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslosderechosreservados.

Conclusión:tantolapetidinacomoelketoprofenosonigualmenteeficacesparalaanalgesia postoperatoriahasta6h,sindiferenciasignificativaenlosefectossecundarios,yningunode losadyuvantesproporcionóanalgesiasignificativadespuésde6h.

©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.

KEYWORDS Intravenousregional anaesthesia; Pethidine; Ketoprofen

Arandomized,doubleblindcomparisonofpethidineandketoprofenasadjuvantsfor lignocaineinintravenousregionalanaesthesia

Abstract

Backgroundandobjectives: Areviewofalltheadjunctsforintravenousregionalanaesthesia concludedthatthereisgoodevidencetorecommendNonSteroidalAnti-Inflammatoryagents andpethidineinthedoseof30mgdoseasadjunctstointravenousregionalanaesthesia.But there areno studiesto compare pethidine of30mgdose to any ofthe NonSteroidal Anti-Inflammatoryagents.

Methods:Inaprospective,randomized,doubleblindstudy,45patientsweregivenintravenous regionalanaesthesiawitheitherlignocainealoneorlignocainewithpethidine30mgor ligno-cainewithketprofen100mg.Fentanylwasusedasrescueanalgesicduringsurgery.Forthefirst 6hofpostoperativeperiodanalgesiawasprovidedbyfentanylinjectionandbetween6and24h analgesiawasprovidedbydiclofenactablets.Visualanaloguescoresforpainandconsumption offentanylanddiclofenacwerecompared.

Results:Theblockwasinadequateforonecaseeachinlignocainegroupandpethidinegroup, so generalanaesthesia was provided. Time for the first dose of fentanyl required for pos-toperativeanalgesiawassignificantlymoreinpethidineandketoprofengroupscomparedto lignocainegroup(156.7±148.8and153.0±106.0vs.52.1±52.4minrespectively).Total fen-tanylconsumptioninfirst6hofpostoperativeperiodwaslessinpethidineandketoprofengroups comparedtolignocainegroup(37.5±29.0mcg,38.3±20.8mcgvs.64.2±27.2mcg respecti-vely).Consumptionofdiclofenactabletswas2.4±0.7,2.5±0.5and2.0±0.7inthecontrol, pethidineandketoprofengrouprespectively,whichwasstatisticallynotsignificant.Sideeffects werenotsignificantlydifferentbetweenthegroups.

Conclusion:Both pethidine andketoprofenareequally effective inproviding postoperative analgesiaupto6h,withoutsignificantdifferenceinthesideeffectsandnoneoftheadjuncts providesignificantanalgesiaafter6h.

©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.

Introducción

La anestesia regional intravenosa (ARIV) es un método seguroyeficazdesuministraranestesiaencirugíasde ante-brazoymanoconduracióndehasta90min.Lasprincipales limitaciones para su uso son: dolor significativo causado por el torniquete durante la cirugía y falta de analgesia postoperatoria.Parasuperaresosproblemas,muchos fárma-cosadyuvantesfueron usadosencombinaciónconagentes anestésicos locales en ARIV. Una revisión sistemática de todos los adyuvantes usados en ARIV, hecha por Choyce y Peng1_{, concluyó que existen buenas evidencias para el}

uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), especial-menteelketorolaco.Entrelosopiáceos,larevisiónsugiere que solamente lapetidina (30mg) proporciona un benefi-ciosustancialenelpostoperatorio,peroacostadeefectos secundarios posdesinflado. El ketoprofeno es unAINE dis-ponibleen formulación intravenosa (iv), con una eficacia comprobada en el suministro de analgesia postoperatoria en cirugías como tonsilectomía, tiroideas y nasales2---6_{. El}

dexketoprofenomostrósuministrarunaanalgesia postope-ratoriacuandoseadministróenARIVencomparaciónconla administracióniv7_{.Elobjetivodeesteestudiofuecomparar}

elketoprofeno conlapetidina(30mg)comoadyuvantede lidocaínaenARIV.

Métodos

Tabla1 Datosdemográficos

GrupoL(n=14) GrupoLP(n=14) GrupoLC(n=15) p Edad(a˜nos) 36,8±5,6 33,4±14,1 31,9±16,6 0,68 ProporcióndesexoM/F 12/3 11/4 12/3 0,87 Peso(kg) 63,0±8,1 64,7±7,8 63,4±8,5 0,83 Tiempodetorniquete(min) 64,6±17,3 67,8±16,6 76,1±13,5 0,14 Duracióndelacirugía(min) 47,8±15,7 53±14,9 56,913,9 0,14

observándoseelbrazoparaconstatarlaausenciadevenas dilatadasyconfirmarlaausenciadepulsoradial.Elvendaje deEsmarchseretiróy40mLdelasoluciónparaARIV fue-ron inyectados vía cánula venosa, lentamentedurante un períodode90s.

Lospacientesfuerondivididosaleatoriamenteen3 gru-poscon15pacientescadauno,usandolatécnicadesobres cerrados.Recibieron40mLdelidocaínaal0,5%(grupoL)o 40mLdelidocaínaal0,5%conjuntamentecon30mgde peti-dina(grupoLP)o40mLdelidocaínaal0,5%conjuntamente con100mgdeketoprofeno(grupoLK).

Lafrecuenciadepulso,lapresiónarterialySpO2fueron registrados cada 5min. El dolor intraoperatorio al torni-queteseevaluóacada15min,usandolaEVAde0-10.Para el dolorcausado porla aplicacióndeltorniquete(EVA>3) duranteelperíodointraoperatorio,seadministróel fenta-niloiv(5mcg).Despuésdeldesinfladodelmanguito,eldolor secalculóusandolaescalaEVAalos0,15,30,60,120,180, 240y360min.Paraeldolorenelpostoperatorioinmediato hasta 6h ypuntuaciónEVA>3,fueadministradofentanilo enbolosivde25mcg.Eltiempohastaelprimerconsumode analgésicosyel númerototaldebolosdefentanilo consu-midosfueronregistrados.

Despuésde 6h, siel paciente sentía dolor,se lepedía quetomaseuncomprimidodediclofenaco(50mg).Se acon-sejó al paciente que tomara comprimidos de diclofenaco (50mg) cada 8h si el dolor continuase. El número total de comprimidos tomados en 24h se anotó por medio de entrevistatelefónica.Seregistraronnáuseasyvómito, pru-rito,zumbido,mareosydepresiónrespiratoria(frecuencia respiratoria<10/min o SpO2<90%) en el postoperatorio. La sedación se evaluó en los minutos 0, 30 y 60 des-pués del desinflado del torniquete, usando una escala numérica(1=completamentedespierto,2=despiertopero so˜noliento,3=so˜noliento pero respondedor a las órdenes verbales, 4=so˜noliento pero estable al estímulo táctil, 5=so˜nolientoynorespondedoraningúnestímulo).

Losdatosfueronanalizadosusandoelprogramade aná-lisis estadístico SPSS 11.0. Los datos sistemáticos como losdemográficos,tiempodetorniquete,tiempoquirúrgico, parámetros hemodinámicos y número de comprimidos de diclofenacoconsumidosfueron comparadosusando ANOVA convarianzadefactorúnico.Siladiferenciafuese estadísti-camentesignificativa,seharíaelanálisisposthocdeSchiff. Elnúmerodepacientesquenecesitaronfentanilodurante elperíodointraoperatorioyenlasprimeras6hde postope-ratorioylosefectossecundariosfueroncomparadosusando el test de lachi-cuadrado. Los datoscontinuos,como las puntuacionesdedolorenelintraypostoperatorioyde seda-ciónintergrupos-grupos fueron comparadoscon el test de clasificación de Friedman. Las puntuaciones de dolor y

Tabla2 Dolorcausadoporeltorniqueteintragrupo Media

grupoL

Media grupoLP

Media grupoLC EVA15 1,6 1,7 1,9 EVA30 1,8 1,8 2,0 EVA45 3,0 2,7 2,7 EVA60 3,5 3,5 3,3

desedaciónentrelosgruposfueron comparadasusandoel testdeKruskal-Wallis.Unvalordep<0,05fueconsiderado estadísticamentesignificativo.

Resultados

Un paciente del grupo control (grupo L) y uno del grupo petidina(grupoLP)tuvieronbloqueoirregularyrecibieron anestesiageneral.Nohubodiferenciasentrelosgruposcon relaciónalasvariablesdemográficas,tiemposdetorniquete ytiempos quirúrgicos (tabla1). No hubo diferencia entre losgruposparalosparámetroshemodinámicos(frecuencia cardíaca,presiónarterialsistólicaydiastólica).

Intragrupos,laspuntuacionesEVAaumentaron progresi-vamentede15 a90min (fig. 1).Para descubrircuándo el dolorcausadoporeltorniquetefuerealmentesignificativo, seusoel testdeFriedman(test declasificación) intragru-pos(tabla2).El dolorcausado poreltorniqueteaumentó significativamente entre30 y 45min entodos los grupos. LaspuntuacionesEVAfueroncomparablesentrelosgrupos durante la cirugía. La necesidad de fentanilo para tratar el dolor intraoperatoriocausado porel torniquete no fue significativaentrelosgrupos.

30 15

Tiempo

Gr - L Gr - LP Gr - LC

EVA

5

4

3

2

1

0

60 45

Tabla3 Tiemposydosisdeanalgésicosconsumidas

GrupoL(n=14) GrupoLPnn=14) GrupoLC(n=15) p Tiempohastaelprimeranalgésico(min) 52,1±52,4 156,7±148,8 153±106 0,02 Fentanilousadoprimeras6h(mcg) 64,2±27,2 37,5±29 38,3±20,8 0,01 Númerodecomprimidosdediclofenaco

consumidosentre6y24h

2,4±0,7 2,5±0,5 2±0,7 0,08

LaspuntuacionesEVAenelpostoperatoriofueron com-parablesentrelosgrupos.Eltiempohastaelconsumodela primeradosisdefentanilofuesignificativamentemáslargo enlosgruposLPyLKconrelaciónalgrupoL(156,7±148,8 y153±106,0vs.52,1±52,4min,respectivamente)(fig.2). Elconsumo total defentanilo enlas primeras6h de pos-toperatorio (fig. 3) fue menor en los grupos LP y LK en comparaciónconelgrupoL(37,5±29mcg;38,3±20,8mcg vs.64,2±27,2mcg,respectivamente)(tabla3).

El número consumido de comprimidos de diclofenaco entre6y24hnofuesignificativamentediferenteentrelos gruposL,LPyLK,(2,4±0,7;2,5±0,5;y2±0,7 respectiva-mente).

Unpacientedelgrupocontrol,4pacientesdelgrupo peti-dinay2delketoprofenopresentaronzumbidoymareo.Solo unpaciente del grupo petidina tuvo náuseas yvómito en elpostoperatorioyningúnpacientedelosgruposcontrolo ketoprofeno.Dospacientesdelgrupoketoprofenotuvieron prurito,peroningunodelgrupopetidinaodelgrupocontrol. Ningunode esosefectos secundarios fueestadísticamente significativoentrelosgrupos.Ninguno delospacientesen ningúngrupopresentódepresiónrespiratoria significativa.

Grupos

Gr - L Gr - LP Gr - LC

Tiempo (min)

160 140 120 100 80 60 40 20 0

Figura2 Tiempohastaelprimerconsumodeanalgésico.

70

60

50

40

30

20

10

0

Gr - L Gr - LP

Grupos

Fentanilo (μg)

Gr - LC

Figura3 Necesidaddefentaniloenlasprimeras6hdel pos-toperatorio.

Laspuntuacionesdesedaciónnofueronsignificativamente diferentesentrelosgrupos(promediosdelospuntuaciones de1,2±0,1;1,1±0,1;1,4±0,1paralosgruposL,LPyLK, respectivamente)(tabla4).

Discusión

Descubrimos que la adición de petidina o ketopro-feno como adyuvantes en ARIV suministra una analgesia significativamente mejor en las primeras 6h del pos-toperatorio. Sin embargo, su eficacia analgésica en el postoperatorioestálimitadadespuésdeesas6h.Laadición decualquieradelosadyuvantesnoaumentalatoleranciaal torniqueteencomparaciónconelgrupocontrol.

Enel lugar deltrauma quirúrgico habráuna liberación de mediadores inflamatorios, como histaminas, serotoni-nas,bradicininasymetabolitos delas víascicloxigenasay lipoxigenasa8_{. Los AINE inhiben la producción de}

prosta-glandinas apartir delácidoaraquidónico enlamembrana fosfolipídica9_{. Se espera es que el pretratamiento de la}

extremidad con AINE interfiera en el inicio del dolor. Al prevenir la síntesis de los mediadores antes del trauma quirúrgico, los AINE pueden minimizar la activación o sensibilización de los nociceptores periféricos.Aunque el concepto deanalgesia preventiva sea algo controvertido, evidenciasdeestudiosconanimalessustentanlateoríade que la rotura del eslabónentre el trauma quirúrgicoy la hiperalgesiaprimariaosecundariareduceeldolor postope-ratoriotantotempranacomotardíamente10_{.Elketoprofeno}

esunAINEdisponibleenpreparacióniv.Poseeeficacia com-probada en el suministro de analgesia postoperatoria en tonsilectomía, cirugías tiroideas ynasales2---6_{. Los AINE ya}

han demostradoventajas definitivas cuando se hanusado como adyuvantesenARIV. Los AINE utilizadosenestudios anterioressonelketorolacoyeltenoxicam11_{.Ellornaxicam}

usado como adyuvante delidocaína suministró una mejor analgesiaencomparaciónconelgrupocontrol12_.Deforma

parecida,eldexketoprofenoa˜nadidoalalidocaínamostró suministrarunabuenaanalgesiapostoperatoria en compa-ración conel mismofármacoadministradoporvía iv oen comparaciónconelgrupocontrol7_.

Laacciónperiféricadelosopiáceospuedesermediada porlosreceptoresopiáceosperiféricosoporlaacción anes-tésica localde ellos mismos13_{. Muchosopiáceos (morfina,}

petidina,fentanilo,tramadol,sufentanilo,alfentanilo) fue-ronanteriormenteusadoscomoadyuvantesenARIV.Entre esos opiáceos,solamentelapetidinaendosis superioresa 30mgpresentabeneficiossustancialesenelpostoperatorio, peroacostadeefectossecundariosposdesinflado1_.

Tabla4 Perfildelosefectossecundarios

GrupoL(n=14) GrupoLP(n=14) GrupoLC(n=15) p Zumbido,mareos 1 4 2 0,23 Náuseasyvómitoenelpostoperatorio 0 1 0 0,31

Prurito 0 0 2 0,15

Puntuacióndesedación 1,20±0,1 1,133±0,1 1,4±0,1 0,70

estudiofuecompararlapetidinaendosisde30mgconun AINE,ketoprofeno, conrelaciónalaeficacia ylosefectos secundarios.

Estudiosanteriores hansugerido30mgdeladosisideal de petidina como adyuvante en ARIV14_{. La dosis ideal de}

ketorolacodeterminadaparausocomoadyuvante enARIV fuede20mg11_{.Como20mgdeketorolacoesequipotentea}

100mgdeketoprofeno, usamos100mgdeketoprofeno en nuestroestudio.

En nuestro estudio, en el período intraoperatorio, no hubo diferenciasignificativaenelconsumo defentanilo y enlaspuntuacionesEVAparaeldolorcausadoporel torni-queteentrelosgrupos.Enlos3grupos,eldolorcausadopor eltorniqueteaumentósignificativamenteentrelosperíodos de30 y45min. Ese hallazgoestá acordecon losdeotros estudiosquesugierenque,bajoanestesiaregional,eldolor causadoporeltorniquetegeneralmentesurgealrededorde 45min postinflaciónysehacemásintensoconel pasodel tiempo15_{.Así,ambosadjuvantesusadosenesteestudiono}

retardano reducenlaintensidaddeldolorcausado porel torniquete en el período intraoperatorio comparados con elcontrol.

El consumo de analgésicos para el tratamiento del dolorenelpostoperatorioinmediatofuesignificativamente menor en los grupos petidina y ketoprofeno con rela-ciónal control.Eltiempo hastala primerasolicitación de analgésicotambién fueretardado cuando la petidinayel ketoprofeno fueron usados como adyuvantesen compara-ción con el control.Eso quieredecir que lapetidina yel ketoprofenosuministrananalgesiapostoperatoria significa-tivamentemejorenlasprimeras6h.Los2,lapetidinayel ketoprofeno,sonigualmenteeficacesparalaanalgesia post-operatoriacuandoseusancomoadyuvantesdelalidocaína enARIV.

Elconsumodeanalgésicosnofuesignificativamente dife-renteentrelosperíodosde6y24hposterioresalacirugía. Por tanto, laadición depetidina oketoprofeno probable-mentesuministreanalgesiasignificativadurantemásde6h. En nuestro estudio no hubo diferencia significativa en la incidencia de efectos secundarios entre los 3 grupos. Los resultados contrastan con la alta incidencia de efec-tossecundariosenelgrupopetidinadelestudiodeReuben etal.14_{.Dosdelos45 pacientespresentaronbloqueo}

exi-tosoennuestroestudio.Así,latasadeéxitofuedel95,56%, loqueestápróximoalatasadeéxitodel96-100%descrita por otros estudios16---18_{.De estaforma, llegamosa la}

con-clusióndeque laadición depetidinao ketoprofenocomo adyuvantesenARIVsuministraunaanalgesiapostoperatoria significativamentemejorenlas primeras6h.Sinembargo, la eficacia de su analgesia postoperatoria se limita a las posteriores 6h. La adición de cualquiera delos adyuvan-tesnoaumentalatoleranciaaltorniquete,encomparación

conelgrupocontrol.Ningunodeesosadyuvantesaumenta laincidenciadeefectossecundariosencomparaciónconel grupocontrol.

Recomendamoselusodelapetidina30mgoketoprofeno 100mgcomoadyuvantessegurosyeficacesenARIV.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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