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cación Científica 226), pp. 195-202.
CONTROL DE LA LEPRA’
Desde tiempos remotos prácticamente en todas las culturas la lepra ha desperta- do imágenes especiales de horror y fasci- nación. Es una enfermedad tanto de la mente como del cuerpo y uno de los obje- tivos específicos de los enfoques científicos de la lepra es poder manejar el miedo y el estigma tan especiales asociados con ella. Históricamente el inicio de este enfoque se puede situar el 28 de febrero de 1873, cuando Hansen tomó unos “magníficos nódulos” del ala de la nariz del paciente Jobs Gil, raspó la superficie cortada de los
nódulos con un cuchillo y observó cuerpos marrones con forma de bastones en pre- paraciones húmedas de este líquido tisu- lar. Aunque hasta el momento no se había informado de ningún agente etioló- gico transmisible de una enfermedad cró- nica humana, al contrario de lo que se creía generalmente Hansen pensaba que la lepra era infecciosa y valientemente anunció que estos bastones eran la causa.
Más de un siglo después el trabajo de la ciencia continúa en todos los continentes. Parte de él fue el Seminario Bolivariano sobre el Control de la Lepra, llevado a ca- bo en Caracas del 12 al 14 de septiembre de 1983, y que formó parte de un conjun- to de acontecimientos científicos que Ve- nezuela organizó para conmemorar el na- cimiento de Simón Bolívar. Colaboraron
’ Organización Panamericana de la Salud. Semznano Eobva nano sobre ControI de th Lefm Informe Washqton, D.C
en la realización del Seminario el Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Tecnológicas (CONICIT), el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, la Univer- sidad Central de Venezuela y la Organiza- ción Panamericana de la Salud.
La situación actual de la enfermedad en la Región estimula la actividad de los leprólogos pues a pesar de los progresos científicos alcanzados, en particular en el campo de la quimioterapia, y de los es- fuerzos hechos para aumentar la eficacia de los programas de control, en los últi- mos 30 años se observa un incremento constante y gradual de la incidencia de la lepra. En efecto, mientras al iniciarse la década de 1950 se registra un promedio de 8300 casos nuevos por año, en la si- guiente este ascendió a 10500, y a finales de la década de 1970 a más de 15 000 ca- sos anuales. La información disponible para el período 1981-1982 hace temer que dicho promedio supere los 20000 casos anuales. De proseguir este ritmo ascen- dente, a fines del siglo los casos nuevos por año podrían llegar a más de 30000.
Investigación
En el Seminario se analizó el estado ac- tual de la investigación de la lepra sobre los aspectos siguientes: cultivo in vitre de Myco bacterium leprae, modelos animales, antígenos. nruebas serolóticas. nruebas de u ’ L 0 ~ L
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inmunidad celular, inmunología y patoge- nia, y quimioterapia. Por su reflejo en la salud pública, se hizo hincapié en los estu- dios de vacunación. Los individuos con la forma LL o BL de la enfermedad someti- dos a tratamiento durante muchos años para alcanzar pruebas bacteriológicas ne- gativas no muestran cambios en su res- puesta de inmunidad celular. Por otra parte, el tipo de respuesta inmune en las formas benignas es eficiente aunque se produzca daño tisular: el resultado final es la destrucción de M. leprae. Estudios in- munoepidemiológicos en contactos han demostrado que cuando se hacen pruebas intradérmicas a esta población se descubre un espectro de respuestas similar al de la enfermedad. Una proporción de la pobla- ción expuesta a riesgo de contraer lepra se comporta potencialmente como los casos de LL o BL en las pruebas intradérmicas con M. leprae. El resto de la población es, en mayor o menor g-rada, capaz de digerir y eliminar M. leprae al entrar en contacto con él.
Por lo anterior, clínicos e investigadores consideran que el control de la enferme- dad depende de la inducción de la inmu- nidad celular en pacientes multibacilares, LL o BL, para obtener acción terapéutica efectiva y en la inducción de cambios in- munológicos en la porción de la población con sensibildiad para reconocer y destruir M. leprae, actuando en forma preventiva. Es evidente que la vacunación indiscrimi- nada de toda la población presenta pro- blemas de infraestructra y financieros que son difíciles de resolver, y ya que 85% de la población es reactiva tal vacunación en masa no se realizaría en un futuro cerca- no. Puede ser necesario realizar estudios en profundidad de la población con antí- genos altamente específicos para determi- nar la población en mayor riesgo.
Por estas causas, se han elaborado mo- delos de vacunas que utilizan M. leprae u otras micobacterias con similitudes anti- génicas. Tales son:
M. leprae muerto. Este antígeno se ha usado durante muchos años en las prue- bas de Mitsuda para la clasificación de pacientes y para determinar el estado in- munológico de los contactos. Una vacuna con M. leprae muerto no sería eficaz, ya que los pacientes multibacilares son inca- paces de responder y sensibilizarse a un microorganismo del cual ya son huéspedes. Hay considerables pruebas clínicas, histo- patológicas e inmunológicas, tanto in vivo como in vitre, que apoyan esta asevera- ción. M. leprae muerto se podría utilizar para sensibilizar una población virgen, ca- paz de desarrollar inmunidad celular contra el bacilo. Sin embargo, queda el problema del pequeño grupo de la pobla- ción general que se comporta como LL 0 BL y que, potencialmente no podría ser sensibilizado, ni protegido por esta vacu- na. Este pequeño grupo tendría que reci- bir quimioterapia preventiva.
BCG. En Birmania e India se han reali- zado varios estudios de vacunación con BCG, en los cuales se ha obtenido un 25% de protección; esta tasa de protección no se considera efectiva para una vacuna. En Uganda, donde predomina la lepra tu- berculoide, se obtuvo una tasa de protec- ción del 85% en este tipo de enfermedad: sin embargo, no fue posible determinar la efectividad contra otras formas de lepra. Esta vacuna se ha usado en pequeños gru- pos de pacientes en los que se observó mejoría clínica pero reacciones graves.
Otras micobacterias. En India se han realizado estudios con micobacterias culti- vables del grupo M. intracellulare auz’um. Estos estudios se realizaron en un grupo de pacientes LL y BL y se observó mejoría clínica y positividad intradérmica.
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nificación que comprende el problema en obtener indicadores epidemiológicos y el tiempo que permita el diagnóstico de la operativos para la evaluación del progra- situación actual, la proyección de las ten- ma. Para satisfacer las necesidades de los dencias futuras y, sobre esa base, la deci- procedimientos administrativos y el análi- sión con resoecto a la naturaleza del sis epidemiológico, el sistema de compu- programa. En la planificación se incluye:
sistema de información, operaciones que tomen en cuenta aspectos de eficiencia, costos, aceptabilidad y efectos secunda- rios, los recursos humanos, materiales y financieros y los objetivos, que deben ser cuantificables y programados en el tiem- po, teniendo en cuenta la magnitud y ca- racterísticas del problema, las estrategias y los recursos disponibles.
La administración es responsable de la ejecución del programa, de cumplir sus objetivos y asegurar que sus resultados sean válidos, de bajo costo y que consideren las limitaciones de tiempo fijadas. Compren- de la determinación de las funciones y estructura del programa, el personal, el presupuesto, el control de calidad y pro- ductividad y la evaluación y control.
Los sistemas de información son de vital importancia pues los criterios y defrni- ciones usados en los programas de control de la lepra deben ser uniformes (por ejem- plo, ¿qué es un paciente en registro activo? fqué es tratamiento regular?) para permi- tir la comparación de información entre diferentes zonas y países. Es deseable que el programa adopte los indicadores y fichas simplificadas recomendados por el sistema de información de la Organización Mundial de la Salud (OMSLEP) para ser usadas en el registro de datos básicos, y pa- ra la evaluación operacional y epidemioló- kgica del problema. Los países deben co- municar su experiencia en el uso de estos indicadores y fichas a la OMS, de forma
que el sistema OMSLEP pueda ajustarse en forma dinámica.
tación seleccionado debe ser capaz de identificar a los pacientes por su nombre y procesar datos personales y de seguimien- to. De esta forma es posible proporcionar listas y tablas con indicadores epidemioló- gicos y operacionales a los supervisores y unidades locales de atención primaria. El flujo de información debe canalizarse en dos direcciones, del nivel central al local y del local al central; el nivel central de- vuelve los datos consolidados en un tiem- po razonable, de forma que se puede re- alizar una evaluación rápida y exacta de la situación y tomar medidas correctivas.
Recomendaciones
1. Debe estimularse un aumento del contacto, comunicación e intercambio de información entre los trabajadores de sa- lud y los científicos de laboratorio, y man- tenerse informados a los grupos nacionales responsables de la planificación y de- sarrollo de los programas de control y pre- vención de enfermedades sobre los últi- mos avances en inmunología, incluyendo la vacuna contra la lepra.
2. Se debe tratar de resumir en los idio- mas de la Región los avances científicos en lepra y la información referente al es- tado epidemiológico de la enfermedad y diseminar la información.
3. Deben establecerse laboratorios re- gionales para realizar análisis seroepide- miológicos. Los métodos de inmunoensayo útiles en lepra serán directamente apli- cables a otras enfermedades tales como leishmaniasis, tuberculosis y enfermedad de Chagas.
Los archivos que se mantengan deben estar en condiciones de adaptarse a siste- mas manuales o de computadora y conte- ner datos básicos sobre el registro inicial del paciente y sus controles que permitan
RESEÑAS 171
nismos resistentes a los fármacos. Debe evi- tarse el uso indiscriminado de rifampicina en otras enfermedades.
5. Deben recogerse datos epidemiológi- cos en zonas con alta incidencia de lepra como previsión para futuros ensayos de va- cunación. Los estudios inmunoterapéuti- cos deben extenderse a otras poblaciones de la Región.
6. Deben establecerse laboratorios para producción local de M. leprae en arma- dillos para investigaciones sobre lepra, ya
que la disponibilidad de bacilos de otras fuentes es y continuará siendo limitada.
7. Deben proporcionarse reactivos im- portantes para proyectos de investigación y control calificados. Estos reactivos inclu- yen la lepromina A, bacilos purificados, antígenos solubles para pruebas intradér- micas, anticuerpos monoclonales y clones de ADN recombinante.
8. Deben reforzarse los laboratorios de investigaciones en las instituciones y se de- be estimular el adiestramiento en investi- gación .
ANALISIS DE LA OPERACION DE DEPARTAMENTOS
DE RADIODIAGNOSTICO’
La evaluación de la atención de salud ha pasado por las auditorías, las revisiones por pares, los métodos de etapas de la en- fermedad, los de trazadores y otros, hasta llegar al momento actual en el que se dis- tinguen dos aspectos complementarios. El principal es el que se relaciona con los re- sultados, a saber, la prevención de todas las enfermedades susceptibles, la recupe- ración de la salud del paciente y, si esto no fuera posible, el control de las enfer- medades crónicas o degenerativas. Sin embargo, para obtener resultados rele- vantes es necesario evaluar el proceso que, a su vez, es consecuencia de una buena planificación realizada sobre la base de un contexto específico.
El proceso es sin duda muy importante, y su ejecución eficiente ha sido equipara- da con el concepto de calidad. No obstan- te, se debe tener presente que una buena
’ Armando Cordera, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mé- xico, D.F., México. Versión condensada del documento prepara- d o por el Grupo de trabajo para elaborar el análisis de la opera- ción de departamentos de radiodiagnóstico creado durante el III Simposio Internacional de Planificación de Departamentos de Ra- diodiagnóstico. Amsterdam, junio de 1980, Y presidido por el Dr. J. J. Cobben Dirección postal: Catharinadekenhuis. P.O. Box
1350. Eindhoven. Holanda.
calidad operativa no produce necesa- riamente un resultado satisfactorio. Cuando ese enfoque se considera en for- ma absoluta conlleva un punto de vista en esencia tecnológico, y se podría llegar al absurdo de que el proceso sea excelente pero el paciente no obtenga ningún bene- ficio o, incluso, sea afectado por él.
Otro factor que se debe tener en cuenta en la evaluación de la atención de salud es el costo de los procedimientos tecnológi- cos. Este ha aumentado debido a la evolu- ción de los equipos y materiales de gran complejidad y ha dado como resultado la creación de la disciplina llamada economía de la salud, que aplica princi- pios, teorías, métodos y técnicas para uti- lizar los recursos donde produzcan mayor impacto social.
