Los preventorios en la lepra

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LOS PREVENTORIOS EN LA LEPRA Por ARfSTIDES A. MOLL

Secretario y Redactor Cientifico, Ojicina Sanitaria Panakerieana Entre las primeras armas utilizadas con todo vigor, si no encarni- zamiento, contra la lepra, ocupó puesto preferente la segregación, y si caben dudas sobre la naturaleza real del saraat, objeto de parte de los hebreos, de medidas de las más severas, no ha lugar a tal en lo que atañe a una de las grandes endemias de la Edad Media. Sobre los siglos XIII y XIV recae la gloria de haber revivido y ofrendado a la sanidad uno de sus más útiles pertrechos de todos los tiempos: el aislamiento. Presente desde viejo en el Imperio Romano, a tal punto que San Basilio construyera un hospicio para los atacados, el mal de San Lázaro habíase infiltrado lentamente desde el Lejano Este al Levante, infectando después el litoral franco-hispano, mas ~610 en el siglo VI fue que revistió tal gravedad en la Galia meridional que el Concilio de Lyon (año 583), resucitando los preceptos mosaicos, dictó su memorable decreto contra los leprosos, el primero de una larga serie que quizás culminara en los cánones del Concilio Laterano de 1179. El “Edictus Rothari,” de Lombardía (644), yendo aun más allá, definió con la mayor prolijidad cuanto acto podían o no realizar las infelices victimas, a quienes se cercenaba de un golpe del resto de la sociedad, lo cual llegó hasta el extremo de que en ciertas ciudades, Marsella, por ejemplo, leproso que resistia la segregación, iba infaliblemente a parar a la hoguera. Implaca- bles y hasta brutales como parecen hoy día tales disposiciones, surtieron efecto, pues acabaron con la elefantiasis griega y permitieron por fin clausurar los asilos que en su epoca de mayor auge albergaban lazarinos por decenas de millares.

Susceptibilidad infantil. -En la época moderna, aun antes de des- cubrirse (1874) el agente etiológico de la dolencia y estudiarse más a fondo la epidemiología, en la cual tantas lagunas aun subsisten, resaltó un dato importantfsimo: la frecuencia del mal en la niñez. Venía esto a corroborar la receptividad infantil, que señalada por primera vez por Schilling en 1778, habfa sido recalcada un siglo después por Hansen allá hacia los comienzos de la moderna campaña antileprosa en Noruega, a continuación de la labor preparatoria de Danielssen y Boeck. Ese concepto de la susceptibilidad de la infancia tiene bien amplia base, como patentiza cuanta estadística hay disponible, llegando Manalang (1932) a decir, con alguna exageración, que jamás tiene lugar la infección en el adulto, y el mismo Manalang y Chiyuto (1936), a afirmar que ~610 se adquiere antes de los 3 años de edad. Chiyuto (1934) encontró la reacción a la leprolina por lo general negativa en los

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menores de un año, indicio éste de la vulnerabilidad infantil. La Comisión de la Lepra nombrada en las Filipinas en 1935 contentóse con aceptar como principio fundamental que los niños son muy sus- ceptibles y que la lepra se contrae generalmente en la infancia.

Recapitulando los datos disponibles, Roger y Muir, en su obra sobre la lepra (1925) afirmaban que 32% de los casos recaen en niños (0 a 15 años), sobreviniendo en más de 65% el mal antes de los 25 años. En Noruega, Sands y Lie, entre 2,100 hijos de matrimonios leprosos, observaron contaminación en 47y0, En las Fili- pinas, comenzando con Gómez y Avellana (1922), y Rodríguez (1924) y Lara y Nicol& (1929), un grupo de autores apuntaban la existencia de lesiones incipientes en hijos de leprosos; 32.9% de 3,889 casos de Culión (Wade, 1922), adquirieron el mal antes de los 15, y 50% antes de los 20 años, mientras que en el Hospital de San Lltzaro de Manila, 39.3% de los enfermos (1925) eran menores de 20 años cuando fueron internados; 4201, de 398 niños nacidos en Culión que permanecieron con los padres, según Rodríguez (1926) eran casos sospechosos o positivos de lepra; entre 356 nacidos en la misma colonia de 1906 a 1916, Denney (1917) señaló 3370 de con- taminaciones, mientras que Wade hace subir a 45% y Manalang (1932) a 64.50/0 la proporción de prole contaminada. En la colonia de Culián, de 308 hijos de leprosos que vivían en 1921, 7.8% eran leprosos y 25% sospechosos. Para Hauai, Mouritz, McCoy y Hollmann descubrieron de 34.6 a 40.7% de hijos de leprosos infectados. De los ingresados en Kalihi en 1914-22, 40.3%; de los ingresados en 192045, 34.7%; de 101 en 1925, 47.4% tenían menos de 20 años. Entre los trasladados a Molokai en 1901-12, 40.7%; en 1914-21, 40.3%; en 1920-25, 34.7%, per- tenecían al mismo grupo etario. M4s de 26% de los niños que residieran más de dos años en la Leprosería Groot-Chatillon de la Guayana Holandesa,habían manifestado la enfermedad a la edad de 2 a 9 años, y entre 39 de más de 8 años, la tercera parte eran leprosos. En Pernambuco, Clementino (1932) encontró que el mal se había iniciado en 46.7yo de 454 casos estudiados en menores de 20 años. En las zonas endémicas de la India la proporción de escolares contami- nados elévase a 0.5-3%. Entre 975 leprosos del Hospital Sao Cristováo de Río de Janeiro (estadística de Azevedo Lima-1897), la proporción de solteros y menores de 15 años ascendió a 64.2%. Adquirieron la dolencia antes de los 20 años, 30.06% de 468 enfermos del Hospital dos Lázaros de Rio (Souza Araujo, 1937); 34.9% de 142 de Campinas, Sáo Paulo (Valle, 1936); 35.8% de 4,700 del Estado de Sao Paulo (Azevedo Sacramento, 1936), mientras que Pateo y Pereira (1936), entre 456 contactos contagiados del mismo Estado, encontraron 42.3% menores de 5 años.

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(1916) en una pequeña de 19 meses que vivía con padres leprosos, caben ciertas dudas visto el resultado de los exámenes subsecuentes por Goodhue y Hasseltine (1924). De 59 casos de lepra observados entre 398 hijos de asilados de Culión de 1906 a 1924, 7 (4.4%) fueron en menores de 4 años. De 8,412 leprosos segregados en las Filipinas en 1937, ~610 dos eran menores de 4 años. Hollmann hace subir la pro- porción de los hijos de leprosos que contraen el mal a 4oj, si permanecen con los padres 4-213 años; 15% si conviven 7-112 años; y 32y0 si conviven 10 años 0 más.

Herencia.-Algo muy distinto sucede con respecto al factor he- reditario. Según señalara Hansen, de la numerosa prole de 160 leprosos noruegos que emigraran a Estados Unidos, ni uno manifestó lepra, aunque para Manalang en ello intervino el ser casi todos los infectados varones, y ser la madre la principal propagadora. Currie, en un repaso de la literatura médica, apenas encontró 14 casos con- génitos de 1890 a 1915; en Hauai, entre 272 hijos de leprosos, Hollman 9610 di6 con uno. Cierto es que ha habido comunicaciones de Sugai y Monobe (1913), San Juan (1919), Montero (1926), Pineda, y Ce- rruti y Bechelli (1936), relativas al hallazgo de bacilos en la placenta y el cordbn onfálico, y que Rodriguez, entre 19 partos en leprosas en estado de reacción leprbtica, observó tres criaturas que podían considerarse como casos de lepra congenita, y seis en que aparecieron sintomas sospechosos del tercero al sexto mes de vida extrauterina; mas despues de estudiar un gran número (871) de nacimientos en la Colonia Culión, el mismo Rodrigue2 (1926) se vi6 obligado a deducir que es bien mfnimo el papel de la predisposición hereditaria, pues jamás se han observado casos congénitos en Culión, son raras las lesiones placentarias, y no se han descubierto lesiones sospechosas antes de los tres meses. (En su caso, Montero, de Costa Rica, comunicó el hallazgo de bacilos leprosos en la sangre de un lactante de pocos meses, separado de la madre, recién nacido en parto prematuro, y Alfonso (Cuba), según Sopo Barreto, observó en 1877 un hijo de leprosa que nació con sfnto- mas típicos.) Tolentino ha argüfdo recientemente (1938) que la sus-

ceptibilidad y la resistencia a la lepra sí son factores hereditarios. No hay, pues, verdadera lepra hereditaria, y rara vez congénita, de modo que muy excepcionalmente nace afectado el hijo del leproso. La gloria de haber, si no reconocido la trascendencia de este hecho, sí llevado a la práctica la innovación que imponía, no corresponde, sin embargo, a un médico o a un higienista, sino a un sacerdote. La Caridad, como mas de una vez ha sucedido, se adelantó a la Ciencia.

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entre las montañas y el mar, en la isla de Molokai, un par de meses después también abría sus puertas el Hospital y Centro de Detención de Leprosos en Kalihi (cerca de la ciudad de Honolulú). Mucho, y bien triste todo ello, cuando no horrendo, se ha escrito acerca del abandono que rodeó a esos desventurados en los primeros años de su aislamiento,’ y ciertamente lo peor fu6 que, como se acostumbraba por aquel entonces, los hijos permanecieron en la colonia con los padres, y según parece, de cuando en cuando hasta se permitió que niños sanos acompañaran a adultos enfermos.

Una nueva era, sin embargo, avecinaba. En 1873 desembarcaba en las rocosas playas de Molokai el apóstol de los leprosos, el religioso Joseph D. de Vuester, mejor conocido con el nombre de Padre Damien. Lo que hizo Las

Casas

en pro de los Indios, Pinel en pro de los dementes, Florence Nightingale en pro de los enfermos, y Dunant en pro de los heridos, 10 hizo sin vacilar el misionero belga en pro de un grupo aun más desamparado, más temido y perseguido, más rehuido por lo asqueroso, paria de todos los siglos en todos sentidos. El influjo de Damien transformó y elevó gradualmente el ambiente moral, higienico y social de la colonia, mientras que su ejemplo, más eficaz que la oratoria más elocuente, a todos recordaba que el leproso era y es nuestro semejante. Cuando inició sus tareas el joven emisario del Señor, ya cumplidos 33 años de edad, había en el leprosario más de 800 enfermos, y una de sus primeras iniciativas después de probar la colocación con familias de kokúas (asistentes sanos), fu6 establecer dos orfanatorios con sus escuelas, también atendidos por kokúas, en los que recogía 30 varoncitos y 12 niñas. Al llegar a Kalaupapa pocos años después (1879) el primer médico residente, Dr. N. B. Emerson, las nuevas generaciones ya contaban, pues, gracias al abnegado sacerdote, con cierta protección contra el flagelo que separara a los padres, de la sociedad. La religión había enseñado la senda. Interviene ahora otro factor imprescindible en toda tarea humanitaria: la Mujer. En julio 1884, el año después de la llegada de las Hermanas de la Caridad a HonoIulú, visitaban el leprosario la Reina Kapiolani y la Princesa Lihuokalani, e impresionada la soberana por los beneficios ya patentes de la obra de Damien, resolvió extenderla aun más, y quizás hasta mejorarla, trasladando a las niñas a Honolulú a un hogar. Fruto de aquella visita que tanto significa en la historia de la asistencia del lazarino, fu6 también una serie de recomendaciones ofrecidas a la reina por asilados en la Isla,2 una de las cuales decía asi:

‘l8’ Para el tratamiento de los niños en el período incipiente del mal, con mira a la curación y también como asilo para niños sanos, donde puedan man-

1 Lo8 desterrados (más de 800) vivfan casi como bestias salvrrjes en un paraje cuyo desamparo bien expresado quedaba en el lema imperante “Ade kanawai ma kela walri” (Donde Is ley no existe).

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tenerse apartados por algdn tiempo razonable, deben reservarse dos edificios apropiados en Honoluld o cercanías, donde los atienda un médico competente y un personal enfermeril adecuado.”

Para noviembre 1885, quedaba inaugurado en Kalihi,3 Honolulú, el hogar dedicado a huérfanas de leprosos, que aun hoy lleva el nombre de la compasiva Reina.4

De las 14 que formaron el primer grupo llevado desde Kalaupapa, ~610 una tuvo que ser retirada después como leprosa, mientras que las otras 13 se casaron y tuvieron prole, sin que ni madres ni hijos manifestaran el mal. Cuando Sousa Araujo visitó (1925) el Asilo Kapiolani, encontr6 66 internadas: 19 menores de 1 año, y 47 de 15 años, sin presentar ninguna signos de lepra. El establecimiento es dirigido por un grupo de religiosas francesas, encabezadas hasta hace poco por Sor Flaviana. Para 1907 se construyó en Kalaupapa una casa-cuna a la cual se trasladan los niños inmediatamente después de nacer. En esta creche, a cargo de una japonesa, permítese a los padres que vean dos veces por semana a sus hijos a trav6s de una pared de vidrio. De 219 criaturas nacidas y trasladadas a la casa-cuna de 1909 a 1924, ninguna se volvi6 leprosa. En 1908 se fundaba en Honolulú un hogar para varones, muy semejante al establecido previamente para niñas. En este asilo, algunos niños del primer grupo de 1 a 17 años de edad manifestaron despu& lepra, por haber sido la segregación demasiado tardía, pero de los aislados a partir de 1909 ninguno ha revelado el mal.

Cuando sucumbía por fin Damien en 1889 de la lepra que contrajera en su misión, su obra apostólica le sobrevivia como faro que ilumina su tumba. Un año antes habían llegado las hermanas de la caridad a Kalaupapa, sin que ninguna contrajera la dolencia en varios decenios. India.-En la India la segregaci6n de los hijos de leprosos parece haber comenzado all4 por 1886, y la Misión para Leprosos ha ya recogido en sus establecimientos unos 800. Esas instituciones infantiles, modestas por lo general, suelen radicar en las cercanías de los leprosarios mismos.

Filipinas.-Aunque el leprosario nxis grande del mundo, el de Culión, para varios miles de enfermos de capacidad, fué fundado en las Islas Filipinas en 1906, y pasa por ser en conjunto el mejor del mundo, hasta 1915 no se creó el asilo para “niños negativos,” en el cual de 124 menores de 5 años internados de 1915 a 1924, adquirieron el mal 30 (24.4oJ,), debido sin duda a la segregación tardía. El Gobernador General Wood, dándose cuenta de la situación en su calidad de mbdico e higienista, orden6 en agosto 1925 el traslado de los niños negativos a un orfanatorio en Manila, que tiene capacidad para varios centenares. Entre 72 niños que observara allí en 1925, Souza Araujo encontró cuatro sospechosos y uno positivo.

Trinidad.-En la isla de Trinidad, cuando, como sucede raramente, nace un niño en la leprosería de Chacachare, es trasladado en el acto a un establecimiento de Puerto de España.

Estados Unidos.-En la Leproseria de Carville, bien pocos son los nacimientos.

0 Es de notar que Arning, tan conocido por BUS investigaciones (1833-85) del mal, combati 01 sitio escogido, fund&ndose en que no estaba suficientemente apartado del centro de tratamiento en Kalihi.

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Brasil.-En el Brasil, la iniciativa de la organización de los preventorios corresponde a la AsociaciónTherezinha do Menino Jesus, de são Paulo, que desde 1913 trataba de amparar a la familia de los enfermos internados, a la par que separar a los nifios de todo hogar leproso. Para marzo 1922 la Asociación ya contaba con sus estatutos, y cinco años después (en septiembre 1927), se volvió una realidad el Asilo Santa Therezinha, el más antiguo en el Brasil y proclamado por una autoridad reconocida como Souza Araujo el mejor y m&s grande de su género en el mundo. Los casos sospechosos son allí aIojados en un pabellón especial. El primer preventorio de lepra mantenido por el Estado fué creado en Sáo Paulo en 1932.

En la misma Repríblica el reglamento dictado en 1920 por el Departamento Nacional de Salde Pública, y las leyes de varios Estados, entre ellos sáo Paulo, establecen medidas de protecciõn a la infancia, en las disposiciones relativas a aislamiento nosocomial y domiciliario.

Cuándo debe tener lugar la separación.-Wade (1929) afirmó que las madres pueden amamantar de 3 a 6 meses a sus hijos, sin peligro para éstos. El alejamiento, sin embargo, no debe demorarse.

En el período 1896-1909, 4% de los niños alejados de Molokai manifestaron lepra por no haber sido separados a tiempo; mientras que entre 140 alejados de 1909 a 1924 ninguno result6 leproso, y lo mismo sucedió entre 55 varones recibidos en Kalihi en dicho periodo, aunque Souza Araujo observó entre los 56 asilados en Kalihi en 1925, tres seguramente leprosos y dos sospechosos. De 448 niños recibidos en el Asilo Sta. Therezinha (Såo Paulo) de 1927 a 1936, 31 (6.8%) han revelado lepra, en tanto que en el primer preventorio de dicho Estado, 15.401, de los admitidos en 4 años de funcionamiento resultaron enfermos o sospechosos, indudablemente debido a separación tardía del foco de contagio. En Culión, de 51 niños alejados de los padres de 1906 a 1921, dos manifestaron lepra: una (sepa- rada a la edad de 2 años 2 meses) a la edad de 9 años, y el otro (separado ala edad de 1 año ll meses) a los 5 años. El caso en una criatura de 19 meses, descrito por Goodhue y McCoy en 1916, fué el primero observado entre los 100 primeros niños retirados de la colonia de Kalaupapa, y ése parece dudoso. Wayson (1936) declara que de 108 niños, en su inmensa mayoría retirados de los padres al nacer o poco despu&, y cuya edad al ser observados, variaba de pocos meses a 16 años, en 35 pudo distinguir signos sospechosos que en 10 justificaron m4s tarde un diag- n6stico de lepra. Esta bastante aceptado el principio de que si los hijos permanecen con los padres, no tardan por termino medio más de 3 años y 9 meses en infectarse, siendo rara la aparici6n de signos 5 años después del apartamiento del foco contagioso, de modo que la vigilancia puede cesar a partir de entonces.

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en instituciones, colonias si es posible, acl hoc, llevar a cabo la separación de los hijos, de los leprosarios. Reconocido este principio, idónde albergar y atender a los hijos de leprosos sino en un establecimiento creado ex profeso con este fin? Las instituciones actuales naturalmente les cierran sus puertas y no puede culpárselas, por caber siempre la tremenda pregunta de si portarán o no el mal que agobia a los padres. El preventorio antileproso resuelve cabalmente la situación, encar- nando, como lo dice su nombre, uno de los grandes principios de la sanidad: la profilaxia. Protege a la criatura a la par que a la sociedad, y tranquiliza al padre, sabiendo que su hijo será atendido en una institu- ción que cuenta para ello con todos los recursos de la ciencia moderna y de la filantropía más previsora.

Un preventorio bien organizado ofrecer8 a dichas criaturas cuanto necesiten en forma de alimentación, ropa, enseñanza, y preparacibn profesional que les permita ganarse la vida mas tarde. Abrahão Salomáo ha señalado la necesidad de que dichos establecimientos cuenten con una casa-cuna o lactario que facilite la alimentacion especial que necesiten los lactantes. De las casas-cunas la criatura pasar&, a la edad de 2 arios, a una nueva institución, jardín de infantes o lo que sea, donde una disciplina diaria comenzara a prepararlo gradualmente para la escuela, lo cual tendr6 lugar cuatro o cinco años deBpUéB. Esa escuela, de naturaleza progresista, al facilitar la instrucción necesaria, tampoco olvidara la cultura física. Junto a cada preventorio hay una huerta o jardín, donde los varones a una edad apropiada, digamos 10 años, empiezan a realizar tareas menores, mientras que los mayorcitos aprenden ciertos servicios caseros. Esta ergoenseñanza obtiene dos fines: fomenta la disciplina y habitúa al niño al trabajo.

Cumplidos los 12 años ya pueden ser trasladados los pequeños del preventorio al instituto profesional, en el cual, durante su permanencia de unos seis años, mantiénese también el principio de que cada alumno debe ayudar por medio de BU trabajo personal al sostén del establecimiento. A los 18 años, cuando llega la Bpoca del alta, el joven sale ya preparado para un oficio o menester, y la Sociedad de protección a los Hijos de Lázaros se encarga de ayudar a buscarles colocación segdn su aptitud.

Ademas de los examenes clfnicos y de laboratorio semianuales, la constante asistencia médica es indispensable desde el principio, no ~610 para el asesoramiento dietético y físico, sino para continua observación en lo tocante a lepra, pues pueden presentarse casos en niños que no fueron retirados inmediatamente del contacto con los padres.

Cada vez se reconoce mejor que como arma profiláctica los preventorios son tan importantes como los leprosarios, secundando y com- plementando la obra de los últimos, y llegando un autor a decir que ~610 cabe iniciar el recluimiento obligatorio de los leprosos cuando se cuente, además de leprosario, con un preventorio.6 No se trata ya de una medida experimental, sino de una disposición sabia y comprobada de verdadero alcance social, recomendada allá por 1909 por la II Confe- rencia Internacional de la Lepra. El Congreso Internacional de la

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Lepra, reunido en el Cairo en 1938, proclamó & ambajes que los hijos sanos de leprosos deben ser alejados de los padres, si éstos constituyen un foco potencial de infección, agregando que tratándose de casos abiertos, el alejamiento tendrá lugar inmediatamente después del nacimiento. La Comisión de la Lepra de la Liga de las Naciones (1931) igualmente recomendó medidas especiales para los hijos de los leprosos. En la organización de los preventorios resulta de inmensa ayuda la colaboracibn particular, y sobre todo de las señoras. Por ejemplo, en el Brasil funciona admirablemente con este objeto, bajo la dirección de DÍía. Eunice Weaver, la Federación de Sociedades de Asistencia a los Lázaros, que cuenta con filiales en varios de los Estados.

En el Siglo de la Infancia icómo no oír el clamor de esas criaturas condenadas si se las olvida y descuida, a la más horrenda de las enfer- medades y a la separación de la vida no sólo social, sino de la vida misma, antes de haberla conocido? Compleméntese, pues, la obra curativa con la profiláctica. El leprosario cierra los portales de la existencia al lazarino, el preventorio se las abre de par en par al hijo. Sobre las dos instituciones cernióse un dfa la fatídica frase dantesca “Lasciati ogni speranza.” Sobre ambas la Ciencia y la Caridad han alzado ya el áureo signo “Esperanza.”

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