ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DO PORTO
Mestrado em Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia
RELATÓRIO DE ESTÁGIO
ADAPTAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO À VIDA EXTRA-UTERINA
NO PARTO NA ÁGUA
Orientação Professora Doutora Marinha Carneiro
Patrícia Maria Gonçalves Machado
ABREVIATURAS
AAP- Academia Americana de Pediatria
ACOG- American Congress of Obstetricians and Gynecologists
APPT- Ameaça de Parto Pré-Termo
BT- Bilirrubina Total
CHSJ- Centro Hospitalar de São João
CTG- Cardiotocografia
DG- Diabetes Gestacional
DGS- Direção Geral de Saúde
DPPNI- Descolamento Prematuro da Placenta Normalmente Inserida
EGB- Estreptococo do Grupo B
ESEP- Escola Superior de Enfermagem do Porto
EESMO- Enfermeiro Especialista de Saúde Materna e Obstétrica
FAME- Federação das Associações de Parteiras Espanholas
FC- Frequência Cardíaca
FCF- Frequência Cardíaca Fetal
FMD- Filhos de Mães Diabéticas
GIG- Grande para a Idade Gestacional
IG- Idade Gestacional
LA- Leite Artificial
LA- Líquido Amniótico
LIG- Leve para a Idade Gestacional
LM- Leite Materno
NICE- National Institute for Health and Clinical Excelence
OE- Ordem dos Enfermeiros
OMS- Organização Mundial de Saúde
PA- Pressão Arterial
PBE- Prática Baseada em Evidência
RCIU- Restrição de Crescimento Intra-Uterino
RCOG- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
RN- Recém-Nascido
SMSL- Síndrome de Morte Súbita do Lactente
SN- Sistema Nervoso
SPP- Secção de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria
TENS- Eletroestimulação Transcutânea
TEP- Tromboembolismo Pulmonar
TP- Trabalho de Parto
TVP- Trombose Venosa Profunda
ÍNDICE
INTRODUÇÃO ... 13
1. ENFERMAGEM BASEADA EM EVIDÊNCIA NA TRANSIÇÃO PARA A
PARENTALIDADE NA GRAVIDEZ COM COMPLICAÇÕES ... 17
2. ENFERMAGEM BASEADA EM EVIDÊNCIA DURANTE O TRABALHO
DE PARTO E PARTO ... 29
2.1 Enfermagem baseada em evidência na adaptação do
recém-nascido à vida extra-uterina no parto na água ... 53
2.1.1 Prática baseada em evidência na enfermagem ... 54
2.1.2 Adaptação do recém-nascido à vida extra-uterina no parto na água ... 55
2.1.3 Definição da pergunta ... 56
2.1.4 Método de investigação... 58
2.1.5 Resultados ... 60
2.1.6 Análise crítico-reflexiva dos resultados ... 64
2.1.7 Conclusão ... 67
3. ENFERMAGEM BASEADA EM EVIDÊNCIA NO PROCESSO DE
AUTOCUIDADO E DE TRANSIÇÃO E ADAPTAÇÃO À PARENTALIDADE
APÓS O NASCIMENTO ... 69
4. ANÁLISE CRÍTICO-REFLEXIVA SOBRE O DESENVOLVIMENTO DO
ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE ... 89
CONCLUSÃO ... 93
LISTA DE TABELAS
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1:àModeloàdosà “ àdeàHa es... 60
FIGURA 2: Análise crítica da literatura ... 65
FIGURA 3: Grávidas cuidadas ao longo do estágio ... 90
FIGURA 4: Puérperas e RN cuidados ao longo do estágio ... 90
RESUMO
O presente relatório de estágio considera o previsto no Regulamento do 2º ciclo de estudos, da Escola Superior de Enfermagem do Porto, com vista à conclusão do Curso de Mestrado, e baseia-se no Regulamento de Competências Específicas do Enfermeiro Especialista de Saúde Materna, Obstétrica e Ginecológica, publicado pela Ordem dos Enfermeiros.
A sua elaboração tem por base a pesquisa científica nas diversas bases de dados, com vista a sustentar os cuidados prestados ao longo do estágio, numa prática baseada em evidência, contribuindo para a qualidade da assistência da Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia.
O estágio decorreu no Centro Hospitalar de São João, desde novembro de 2014 a julho de 2015, onde se teve oportunidade de cuidar de mulheres internadas com gravidez com complicações, parturientes, puérperas e recém-nascidos com e sem fatores de risco, assim como das suas famílias.
Verificou-se frequentemente que os cuidados prestados na prática vão ao encontro das evidências científicas e nos casos em que isso não aconteceu, expôs-se a evidência acerca dos mesmos, tendo a elaboração deste relatório de estágio contribuído para a melhoria das práticas assistenciais e para a construção da disciplina de Enfermagem.
Verificaram-se frequentemente algumas dúvidas por parte das mulheres acerca do parto na água, nomeadamente sobre se esta forma de nascimento é compatível com uma melhor adaptação do recém-nascido à vida extra-uterina. Por este motivo, sentiu-se a necessidade de realizar investigação sobre a temática, de modo a orientar e a esclarecer as mulheres/casais que optam por ter um parto na água, contribuindo também deste modo, para uma prática baseada em evidência.
ABSTRACT
Title: Newborn adaptation to extra-uterine life in water delivery.
This internship report considers the provisions of the Regulation of the 2nd cycle studies, the Oporto Nursing School, with a view to completion of the Master's Course, and is based on the specific competences of Regulation Nurse Maternal Health Specialist, Obstetric and Gynecology, published by the Order of Nurses.
Its development is based on scientific research in the various databases in order to sustain the care provided throughout the stage, an evidence-based practice, contributing to the quality of care of Maternal Health and Obstetrics Nursing.
The stage took place at the Hospital of St. John Center, from November 2014 to July 2015, where he had the opportunity to take care of hospitalized women with pregnancy complications, pregnant women, mothers and newborns with and without risk factors, as well as the their families.
It is often said that the care provided in practice meet the scientific evidence, and where it did not, exposed to evidence on the subject, with the preparation of this internship report contributed to the improvement of care practices and to build the nursing discipline.
There has often some questions for women about water birth, particularly about whether this form of birth is compatible with a better adaptation of the newborn to extra-uterine life. For this reason, he felt the need to conduct research on the subject in order to guide and enlighten women / couples who choose to have a water birth also thereby contributing to evidence-based practice.
13
INTRODUÇÃO
A elaboração deste projeto de estágio considera o Regulamento do 2º ciclo de estudos, da Escola Superior de Enfermagem do Porto (ESEP), no que se refere ao artigo 2.º, Conceitos: c):
Estágio de natureza profissional- a formação realizada através da
integração do estudante no exercício de uma actividade profissional em
instituições de saúde. O processo de estágio implicará a elaboração de um
projecto de estágio que justifique a relevância da entidade de acolhimento no
quadro dos objectivos definidos para o processo, bem como um relatório final
(relatório de estágio) em que se dê conta das actividades desenvolvidas e das
mais-valias adquiridas no panorama de instituição de acolhimento, bem como,
uma avaliação sobre a realização dos objectivos definidos no projecto de
estágio.
Neste contexto, este relatório de estágio também tem por base e reflete-se no artigo 4.º, do Regulamento de Competências Específicas do Enfermeiro Especialista de Saúde Materna, Obstétrica e Ginecológica.
O contexto clínico, onde decorreu o estágio foi no Centro Hospitalar de São João (CHSJ). O módulo do autocuidado pós-parto e parentalidade, decorreu no serviço de puerpério entre 1 de dezembro de 2014 a 30 de janeiro de 2015, com a duração de 7 semanas. O módulo da gravidez com complicações decorreu no serviço de medicina materno-fetal, entre 1 e 28 de fevereiro de 2015, com a duração de 4 semanas. O módulo do trabalho de parto e parto decorreu no serviço de urgência de obstetrícia, no piso 4, de 2 de março a 29 de julho, com a duração de 21 semanas.
14 casos de doença fetal. Isto porque possui o estatuto de hospital de apoio perinatal diferenciado, centro de diagnóstico pré-natal homologado pela Direção Geral de Saúde (DGS) e está integrado num hospital central com todas as valências diferenciadas. O serviço de puerpério possui uma linha de amamentação, onde as puérperas, após a alta hospitalar, podem recorrer para esclarecimento de dúvidas ou até mesmo para confirmar qualquer situação relacionada com a amamentação.
Como objetivos decorrentes da realização do presente relatório propôs-se: desenvolver competências que promovam práticas emancipatórias para o exercício do papel parental; adquirir competências que permitam intervir no domínio dos cuidados de enfermagem especializados à mulher, em situação de gravidez com complicações, trabalho de parto, parto e de puerpério; desenvolver competências nos domínios da prática profissional, ética e legal; prestação e gestão de cuidados e desenvolvimento profissional; perceber a investigação como processo social de transformação do conhecimento e das práticas.
Para dar resposta aos objetivos acima mencionados e para a aquisição e o desenvolvimento das competências como Enfermeiro Especialista de Saúde Materna e Obstétrica (EESMO), implementaram-se estratégias de pesquisa em diferentes bases de dados (Academic Search Complete, Business Source Complete, CINAHL Complete, CINAHL Plus with Full Text, ERIC, Library, Information Science & Technology Abstracts, MedicLatina, MEDLINE with Full Text, Psychology and Behavioral Sciences Collection, Regional Business News, SPORTDiscus with Full Text e PUBMED), para obter a melhor e mais atual evidência científica, contribuindo assim para a reflexão sobre as práticas. Pretende-se deste modo que este relatório de estágio de natureza profissional revele capacidades técnico-científicas, de investigação e reflexão crítica, e contribua para o conhecimento e o desenvolvimento da enfermagem no âmbito da saúde materna e obstétrica.
17
1. ENFERMAGEM BASEADA EM EVIDÊNCIA NA TRANSIÇÃO PARA A
PARENTALIDADE NA GRAVIDEZ COM COMPLICAÇÕES
Sendo a adaptação à parentalidade um processo de transição (com os riscos que qualquer transição pode acarretar), a qualidade da interação e a relação entre pais/filhos pode então, desde logo, ser afetada ou posta em causa, daí a necessidade de compreender o modo como os pais experienciam a adaptação a este período. O desempenho das tarefas inerentes a este subsistema e o contributo atribuído ao Enfermeiro Especialista de Saúde Materna e Obstétrica (EESMO) durante este processo afigura-se deste modo como uma temática que merece atenção por parte do mesmo, porque a sua intervenção pode concorrer significativamente para o sucesso da transição.
No âmbito da gravidez com complicações, tornou-se importante compreender que para além da transição desenvolvimental, o casal grávido enfrenta uma transição de saúde/doença que surge, na maioria das vezes, de forma inesperada e que se constitui, de igual forma, como um evento crítico que poderá dificultar a adaptação à gravidez e à parentalidade.
Parafraseando Meleis et al. (2000), quando ocorrem situações de transição, os enfermeiros são os cuidadores principais do cliente/família, por estarem atentos às necessidades e mudanças que as mesmas acarretam nas suas vidas, e por os preparem para melhor lidarem com essas transições, através da aprendizagem e aquisição de novas competências. Para esta autora (1997, 2007), uma transição consiste numa passagem ou movimento de um estado, condição ou lugar para outro, podendo, assim, afirmar-se que o processo de gravidez constitui por si só uma transição. Uma transição denota uma mudança no estado de saúde, nos papéis relacionais, expectativas ou habilidades, e requer que a pessoa incorpore um novo conhecimento e altere o seu comportamento e as definições de si própria no contexto social.
18 Os fatores que levam à identificação de uma gravidez de risco podem ser de ordem demográfica e socioeconómica, de ordem comportamental, relacionadas com complicações obstétricas anteriores, com patologias maternas durante a gravidez atual, ou relacionadas com patologias da gravidez atual (Ayres-de-Campos et al., 2008). Durante este módulo foi possível prestar cuidados específicos a grávidas em contexto de internamento, com fatores relacionados com patologias da gravidez atual, nomeadamente: restrição de crescimento intrauterino (RCIU); diabetes gestacional (DG); ameaça de parto pré-termo (APPT); suspeita de pré-eclâmpsia; e hiperemése gravídica.
Uma gravidez de risco necessita duma vigilância rigorosa, em ambiente seguro, pois podem surgir complicações que coloquem em risco a saúde/vida da grávida e do feto. Neste âmbito, foram prestados cuidados assistenciais segundo o regulamento da OE (2010) considerando as competências específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mate a,à O st t i aà eà Gi e ológi a,à at a sà deà i te e çõesà autó o asà eà interdependentes em todas as situações de médio e alto risco, entendidas como aquelas em que estão envolvidos processos patológicos e processos de vida disfuncionais no ciclo reproduti oàdaà ulhe .
A DG, foi a patologia mais frequente durante este estágio. Por este motivo, decidiu-se elaborar um estudo de caso de uma grávida internada no serviço de medicina materno-fetal, com o diagnóstico clínico de diabetes gestacional descompensada, para controlo glicémico, à luz da Teoria das Transições de Afaf Meleis. Por questões de ética profissional o nome da grávida não será mencionado, referindo-seà à es aà o oà g idaàX .àTodosàosà termos caraterizadores da teoria das transições serão mencionados com o tipo de letra em itálico, para uma melhor compreensão do seu significado.
Na admissão à grávida X realizou-se a recolha de dados demográficos, a história clínica (peso pré-gravídico, medicação domiciliária, grupo sanguíneo, alergias, hábitos de vida, doenças familiares), a história obstétrica e ginecológica, o índice obstétrico e a história ocupacional (profissão, escolaridade, padrão de exercício físico) (Lowdermilk et Perry, 2008). Trata-se de uma grávida de 37 anos de idade, primigesta, com 24 semanas e 4 dias de gestação, portadora do grupo de sangue A rh +, sem alergias. Professora, licenciada, sem antecedentes de prática de exercício físico.
19 prioritários para entender qual a melhor conceção de cuidados, no acompanhamento da gravidez.
Os tipos de transições vivenciadas em contexto de estágio, identificaram-se como desenvolvimentais e de saúde/doença. Esta tipologia foi suportada pelos resultados de pesquisas como representativas nas transições centrais para a prática de enfermagem. As transições desenvolvimentais, são as que ocorrem durante o desenvolvimento da vida dos indivíduos. As transições saúde/doença, incluem as transições onde ocorrem mudanças repentinas de papéis que resultam da mudança de bem-estar para um estado de doença, mudanças de papéis graduais (distinta da anterior porque permite tempo para uma incorporação gradual de comportamentos e sentimentos do novo papel), mudanças de papéis de doença para saúde, mudanças repentinas ou graduais de papéis de saúde para doenças crónica, reabilitação, entre outros (Meleis et al., 2000).
A grávida X vivenciou uma transição desenvolvimental e de saúde/doença. A transição para a parentalidade é uma transição desenvolvimental pois requer uma definição ou redefinição dos papéis a que a grávida/ casal estão envolvidos, sendo afetada por diversos fatores. Durante o contacto com o casal, identificaram-se as caraterísticas pessoais da grávida, assim como os significados atribuídos à gravidez, à parentalidade e ao nascimento, as expectativas, os níveis de conhecimento e de preparação, o planeamento ou não da gravidez, e o bem-estar físico e emocional. O diagnóstico, às 24 semanas de gestação, de DG descompensada, constitui-se assim como uma transição de saúde/doença.
Também foi representativo a noção de transições com padrões de multiplicidade e complexidade. Estes padrões de transição, podem ser únicos, múltiplos, sequenciais, simultâneos, relacionados ou não- relacionados, cujas definições se prendem com o
significado lógico de cada termo por si (Meleis et al., 2005). Neste sentido, considerou-se a transição da grávida X como múltipla, por vivenciar concomitantemente uma transição desenvolvimental e de saúde/doença. Por este motivo, analisaram-se em simultâneo as duas transições, quanto à sua natureza, condições facilitadoras e inibidoras, terapêuticas de enfermagem e padrões de resposta.
No que se refere às propriedades das transições, incluem-se a consciencialização, o envolvimento, a mudança e diferença, a duração da transição e os pontos críticos e eventos.
20 Neste sentido, o nível de consciencialização irá influenciar o nível de compromisso. A ausência de consciência, significa que a pessoa pode não estar preparada para a transição. O nível de consciencialização, reflete-se, na sua grande maioria, pelo grau de consonância entre o que é conhecido acerca dos processos e respostas e aquilo que constitui o conjunto esperado de respostas e perceções dos indivíduos perante transições semelhantes (Meleis et al., 2000).
Relativamente à consciencialização da transição para a parentalidade, pôde-se perceber que esta foi facilitadora. A grávida X apresentou os seguintes critérios de diagnóstico: referiu que está a passar por uma fase de mudança na sua vida; descreveu as responsabilidades e as mudanças inerentes ao nascimento do filho; e a gravidez foi planeada/ desejada.
Assim, como intervenções, preparou-se a grávida X para as mudanças de papel esperadas e envolvidas no tornar-se grávida, incentivou-se à identificação dos comportamentos necessários para adotar o seu novo papel, encorajou-se à verbalização de sentimentos, perceções e preocupações sobre a etapa pela qual estava a passar, encorajou-se à verbalização da perceção que tinha sobre como iria deencorajou-sempenhar o encorajou-seu papel e orientou-se quanto a recursos disponíveis para auxiliar na adaptação a essas mudanças.
No que se refere à transição de saúde/doença, a grávida X não tinha consciência sobre a mesma, como se pôde constatar através da avaliação do seu conhecimento sobre os efeitos da diabetes na sua saúde e na do feto/ RN. As intervenções realizadas foram: explicou-se a importância do controlo da glicose no sangue durante toda a gravidez para reduzir o risco de macrossomia fetal, distocia de ombros, indução do TP e / ou cesariana, hipoglicemia neonatal, morte perinatal, e obesidade na vida adulta (González-Ruiz, 2014; NICE, 2015; Wang et al., 2013); informou-se que o risco de mortalidade perinatal, hiperbilirrubinemia, hipertensão gestacional e pré -eclâmpsia aumentam em pacientes com DG (Reece et al., 2009; Ju et al., 2008; Henriksen, 2008; Metzger et al., 2008); e informou-se que existe maior risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 tanto para a mãe como para o RN, numa fase mais tardia das suas vidas (Reece et al., 2009; Hillier et al., 2007).
21 Para a promoção do envolvimento da grávida X na transição para a parentalidade foi elaborado durante o internamento o plano de parentalidade, criando momentos de discussão sobre quem iria ser responsável por determinadas tarefas domésticas, pelos cuidados ao filho, quem e quando iria usufruir da licença de maternidade/paternidade, sendo esta uma das atividades propostas no foco da adaptação à parentalidade, a realizar nas consultas de enfermagem pré-natais, na idade gestacional da grávida X (Cardoso, 2014). Pôde-se perceber o envolvimento da grávida X através da reavaliação e reestruturação da relação com os seus pais (principalmente com a mãe), e do seu relacionamento conjugal, o que vai ao encontro das tarefas psicológicas a realizar no ano do nascimento do RN, propostas por Colman e Colman (1994), e que espelham o grau de envolvimento da grávida na transição para a parentalidade.
Considerou-se na transição de saúde/doença, que a grávida X não estava envolvida, pois não existia uma modificação de comportamentos de saúde, nem uma procura de informação sobre a doença. Para promover este envolvimento, informou-se sobre a DG. A DG é definida como a intolerância aos hidratos de carbono de grau variável iniciada ou diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez (Jacob et al, 2014), reconhecida pela primeira vez em 1964 por O’“ulli a e Mahan com a introdução de critérios de diagnóstico, após a realização de uma prova de tolerância à glicose oral (PTGO) (Dores et al., 2011). A diabetes na gravidez está associada a riscos para a mulher e para o feto em desenvolvimento (Henriksen, 2008; Langer et al., 2005; Metzger et al., 2008; Ju et. al., 2008). A sua incidência está a aumentar como resultado de maiores taxas de obesidade na população em geral, e maior número de gestações cada vez mais tardias no ciclo reprodutivo da mulher (NICE, 2015; WHO, 2013; Garcia-Vargas et al., 2012).
Outra das propriedades universais da transição é a mudança e a diferença, que embora semelhantes não são intermutáveis, nem são sinónimos. Por exemplo, os indivíduos e as suas famílias apresentam mudanças nas suas identidades, papéis, relações com os seus membros, habilidades e condutas. Todas as transições envolvem mudança, mas nem toda a mudança está relacionada com transições (Meleis et al., 2005). As transições são o resultado de mudanças e resultam em mudanças.
A transição para a parentalidade implica diversas alterações, conforme acima mencionado. A grávida X referiu, a este nível, alterações nomeadamente no padrão de sono e repouso, na fadiga, aumento das despesas e menos tempo para si.
22 Bridges (1991) Cit. por Meleis (2000), carateriza a duração da transição em três momentos, partindo da antecipação ou demonstração da mudança, passando por um período de instabilidade ou confusão e culminando num período de estabilidade que, por vezes, pode simultaneamente ser um novo começo.
A duração da transição para a parentalidade não pode ser estabelecida com um ponto final identificável no tempo, porque este vai depender da forma única e singular como cada indivíduo/ casal vivencia e se adapta a esta nova situação de vida, podendo em alguns casos ser mesmo impossível, porque nem todas as pessoas, por inúmeros fatores, são capazes de fazer uma transição para a parentalidade saudável (Meleis et al., 2005).
Pôde-se perceber que a grávida X tinha conhecimento sobre como preparar a casa para receber o RN e sobre o enxoval, através da verbalização de que: se as paredes forem pintadas, devem ser com tinta não tóxica e lavável; que o chão deve ser antiderrapante e fácil de limpar; que o estrado deve ser plano, rígido e sem arestas cortantes ou saliências no interior; que a cadeira de transporte deve estar aprovada pelas normas europeias, de e doàpossui àaà eti uetaàE ,àp eferencialmente com o código 04 e que esta é escolhida tendo em atenção o intervalo de pesos, idade e tamanho do RN; que a roupa deve ser fácil de vestir/despir e deve ter pescoço largo, não deve possuir pêlos, elásticos apertados, laços, botões ou fitas à volta do pescoço ou que possam prender os dedos. No entanto, conclui-se que a transição ainda estava a decorrer devido aos papéis e conhecimentos que a grávida X ainda deveria incorporar, ao longo da gravidez, na adaptação à parentalidade, como por exemplo tratar do coto umbilical do RN, o regresso a casa e a preparação para o parto (Cardoso, 2012).
No que se refere à DG, conclui-se que a transição terminou no momento da alta hospitalar, pois a grávida X apresentou um bom controlo metabólico, possuindo e demonstrando conhecimentos para uma gestão adequada da sua condição de saúde.
Os pontos críticos ou eventos, dizem respeito aos acontecimentos identificáveis que servem de referência, como o nascimento, a morte, a menarca, a menopausa ou o diagnóstico de doença. No entanto, em algumas transições não há eventos deste tipo que sejam evidentes. Os pontos críticos estão muitas vezes associados a uma crescente consciência de mudança ou diferença, ou ainda, um envolvimento mais ativo a lidar com a experiência de transição (Schumacher et Meleis, 1994).
23 parentalidade. A este respeito, um dos objetivos foi o de promover a ligação mãe/pai- filho. Para avaliar a ligação questionou-se acerca das expetativas face ao RN, identificou-se o suporte social da grávida X/ casal, percebeu-se a atitude da mesma face à gravidez e questionou-se quanto à escolha do nome do RN. Identificou-se o diagnóstico de enfermagem Potencial para ligação mãe/pai-filho. As intervenções de enfermagem foram no sentido de promover esta ligação: ensinar a grávida a perceber os movimentos fetais; ensinar sobre técnicas de estimulação fetal (auditivas e táteis); ensinar sobre o desenvolvimento fetal; e promover a construção da imagem fetal. Para promover a construção da imagem do feto, teve-se em conta a capacidade imagética das grávidas, que atinge o seu máximo pelo sétimo mês de gestação e cessa do oitavo ao nono mês (Albuquerque et al., 2009). Um estudo recente de Nogueira et Ferreira (2012), demonstrou uma melhoria significativa na ligação afetiva entre o pai e o RN, quando os profissionais de saúde promovem o envolvimento do pai na gravidez.
Segundo uma revisão da literatura realizada por Van DenBergh et Simons (2009), a hospitalização ou a gravidez com complicações não revelaram efeito negativo na ligação mãe-filho.
Relativamente à DG da grávida X, o ponto crítico foi o internamento hospitalar para controlo metabólico, pois até então, conforme acima mencionado, não havia consciencialização da doença. Foi através do internamento que a grávida X ganhou consciência das implicações nos comportamentos de saúde para a estabilização da doença. As condições de transição (facilitadoras ou inibidoras) englobam três vertentes: pessoais, comunitárias e sociais. Estas podem facilitar ou restringir os processos e os seus
resultados (Meleis et al., 2005). Dentro das condições pessoais, incluem-se os significados, as crenças culturais e atitudes, o estatuto socioeconómico, a preparação e o conhecimento.
É fundamental ter em consideração as condições pessoais, ou seja, compreender os significados que aquela grávida/ asalàat i uiàaoà se à e ,à se àpai ,à te àu àfilho ,à uaisà as crenças culturais e as atitudes, o nível socioeconómico, o nível de preparação e o conhecimento. Os seres humanos atribuem significados aos processos de vida e têm sobre eles perceções, que são influenciadas e influenciam as condições em que ocorre a transição (Meleis et al., 2000).
24 pois referia que a doença era muito limitativa, e que lhe traria alterações nas suas rotinas, nomeadamente na prática de exercício físico.
Para além dos significados, as crenças culturais e as atitudes podem facilitar ou inibir o processo de transição. Quando um estigma está associado a uma experiência de transição, a expressão de estados emocionais relacionados com esta transição podem ser inibidos (Meleis, 2005). A grávida X vinha de uma família numerosa, com 5 irmãos, foi educada segundo a igreja católica, sendo a maternidade muito valorizada. Na DG não se verificou nenhuma crença cultural que pudesse influenciar o processo de transição.
O estatuto socioeconómico também interfere na transição. Indivíduos com um nível socioeconómico baixo têm uma maior probabilidade de experimentar sintomas psicológicos, sendo uma condição inibidora da transição (Meleis, 2005). A grávida X tinha um estatuto socioeconómico médio, tendo sido, por esse motivo, uma condição facilitadora da transição para a parentalidade e para a DG.
Relativamente à preparação e conhecimento, a preparação antecipada é facilitadora da experiência de transição, enquanto a sua falta é inibitória. Como refere Canavarro e Pedrosa (2005), o nascimento de um filho é considerado como um dos acontecimentos mais importantes e marcantes na vida dos indivíduos e das suas famílias. Apesar de ser um acontecimento normativo no ciclo de vida de uma família, pode revelar-se uma fonte de stress pelas exigências de prestação de cuidados, pela reorganização individual, conjugal, familiar e profissional. Como tal, esta tarefa foi facilitada, através da promoção de competências na mãe/pai/casal, para que pudessem dar resposta a todas estas exigências, conforme se descreve de seguida.
A grávida X estava a frequentar o curso de preparação para o parto e parentalidade no seu Centro de Saúde, no momento em que foi hospitalizada. Possuía, conforme acima mencionado, conhecimentos sobre preparar a casa para receber o RN e sobre a preparação do enxoval. Relativamente à prevenção de acidentes, identificou-se o diagnóstico défice de conhecimento sobre medidas de segurança: escolha de brinquedos (ICNP, 2011). As intervenções realizadas foram: ensinou-se que os brinquedos não devem largar pêlo; que devem ser de grandes dimensões (comprimento superior a 32 mm e caso seja esférico, um diâmetro maior que 45 mm) e não devem ter pontas cortantes nem afiadas; não devem ter cabos ou pequenas peças que se possam soltar; devem ser facilmente laváveis e devem ser lavados frequentemente; e devem ser adequados à idade (Cardoso, 2012).
25 monitorizar a glicemia capilar; avaliar a habilidade para monitorizar a glicemia capilar; avaliar o padrão de exercício; e avaliar o conhecimento sobre o padrão de exercício adequado.
Como intervenções, aconselhou-se a grávida a ter uma dieta saudável durante a gravidez, com uma ingestão em média de 2500 calorias (o valor calórico total deverá obedecer à seguinte distribuição de macronutrientes: 50-55% de hidratos de carbono; 30% de gorduras; 15-20% de proteínas), adequando os hábitos alimentares de acordo com as necessidades e características do seu estilo de vida, enfatizando-se que os alimentos com baixo índice glicémico devem substituir aqueles com um alto índice glicémico, com vista a promover aumento ponderal consistente com uma gravidez normal, prevenindo a cetoacidose, e minimizando as flutuações dos níveis de glicemia (Relatório de Consenso sobre Diabetes e Gravidez, 2011).
A dieta deve ser equilibrada e os hidratos de carbono/valor calórico total devem ser distribuídos ao longo do dia por três refeições principais e 2-3 intermédias (meio da manhã e 1-2 lanches, dependendo do intervalo almoço - jantar) e uma refeição antes de deitar, sendo que esta deve ser composta por leite ou substitutos sempre acompanhados de alimentos ricos em hidratos de carbono complexos, para evitar a hipoglicemia nocturna e a cetose matinal (Relatório de Consenso sobre Diabetes e Gravidez, 2011).
Orientou-se para o aumento ponderal esperado, que neste caso foi de 0,42 kg/semana devido ao IMC de 43Kg/m2 (Relatório de Consenso sobre Diabetes e Gravidez, 2011) e ensinou-se sobre a prática de exercício físico regular, como por exemplo, caminhar por 30 minutos após uma refeição, para melhorar o controlo da glicose no sangue.
Instruiu-se sobre a monitorização da glicemia capilar 1 hora após as três principais refeições, e ensinou-se a manter a glicose capilar plasmática abaixo dos seguintes níveis-alvo: em jejum: 65-105 mg/dl; e após a refeição: 130-155 mg/dl; comunicar se <60 mg/dl e se> 200 mg/dl (Relatório de Consenso sobre Diabetes e Gravidez, 2011). No entanto, segundo as novas guidelines da NICE (2015), a glicose capilar plasmática deve estar abaixo dos seguintes níveis-alvo: jejum: 95 mg/dl; uma hora após as refeições: 141 mg/dl; 2 horas após as refeições: 115 mg/dl. Com estas intervenções conseguiu-se dotar a grávida X de conhecimentos, sendo assim uma condição facilitadora na sua transição.
26 benefícios legais relativos á gravidez, que vêm facilitar este processo, nomeadamente: a trabalhadora tem direito a 120 dias de licença, 90 dos quais podem ser gozados a seguir ao parto, e os restantes antes ou depois do parto; pode ser acrescida em 25% sendo gozados a seguir ao parto (auferindo apenas 80% da remuneração); no caso de risco clínico, a trabalhadora goza do direito a licença anterior ao parto, pelo período tempo necessário para prevenir o risco, sem prejuízo da licença por maternidade; em caso de internamento hospitalar da mãe ou da criança durante o período a seguir ao parto, este período é suspenso, a pedido daquela, pelo tempo de duração do internamento; o pai tem direito a gozar uma licença por paternidade de 5 dias úteis; tem igualmente direito a licença, por período igual àquele a que a mãe teria, ou seja 120 dias ou mais os 25%, ou ao remanescente daquele período caso a mãe já tenha gozado alguns dias de licença, nos casos de incapacidade física ou psíquica da mãe e enquanto esta se mantiver, morte da mãe, decisão conjunta dos pais, no caso de morte da mãe o período mínimo de licença assegurado ao pai é de 30 dias (CITE, 2008). Relativamente à parentalidade, o SNS prevê cursos de preparação para a parentalidade nos Centros de Saúde, que a grávida X já vinha a frequentar. Na DG, informou-se sobre a existência de consultas externas de enfermagem a nível hospitalar, que permitem um acompanhamento mais próximo da doença.
Relativamente às condições sociais, a sociedade em geral pode ser facilitadora ou inibidora das transições, ou seja, analisar os eventos de transição de modo preconceituoso e com significados estereotipados, tem tendência a interferir com o processo de transição saudável (Meleis et al., 2005). No que concerne tanto à gravidez e parentalidade, como à DG, não se considera que este seja um fator inibidor, pois a grávida tinha potencialidade para apoio da família, como se pôde perceber pelos seguintes critérios de diagnóstico: considerava a família um recurso; reconhecia o tipo de apoio de que necessitava/ iria receber da família; a família encontrava-se disponível para ajudar.
27 desenvolver a confiança e coping. Relativamente ao sentir-se integrado, a ligação que se
estabeleceu com a grávida X, a resposta às suas dúvidas e angústias, e a informação sobre o ambiente físico hospitalar, contribuíram para que esta se sentisse integrada no seu novo papel de mãe, e na sua doença. Também a aproximação à sua família de origem, nomeadamente a sua mãe, fez com que a grávida X experienciasse a gravidez de uma forma positiva. A interação com o marido foi um aspeto fundamental na transição para a parentalidade e para a DG da grávida X. Este esteve sempre presente ao longo do internamento, colaborou nas sessões de preparação para a parentalidade e mostrou-se atento às necessidades da mulher. A capacidade de se sentir situado, aplicada em relação ao espaço, ao tempo e às relações existentes, é importante para a maioria das experiências de transição, apesar de ser mais evidente nuns casos do que noutros. Considerou-se que a grávida X se sentia situada consigo mesma e em relação aos que a rodeavam, pois no final do internamento demonstrou-se confiante, capaz e consciencializada da sua nova condição de saúde e das implicações que esta nova condição teria ao longo da gravidez.
O desenvolvimento da confiança e coping manifesta-se no nível de compreensão dos diferentes processos inerentes ao diagnóstico, tratamento, recuperação e viver com limitações, bem como no nível de utilização de recursos e ainda no desenvolvimento de estratégias para lidar com a situação (Meleis et al., 2000). Considerou-se que a grávida X desenvolveu confiança, pois demonstrou conhecimentos relacionados com competências parentais, tais como: a preparação da casa para receber o recém-nascido; a preparação do enxoval; e medidas de segurança, conforme referido anteriormente.
28 através do contato com amigas que já eram mães, criando um grupo de apoio que lhe ajudou neste processo. Na sua transição de saúde/ doença face à DG a grávida X decidiu que, uma vez que o marido era professor de educação física, o iria acompanhar nas suas aulas, aliando a prática de desporto a passar mais tempo com o marido.
29
2. ENFERMAGEM BASEADA EM EVIDÊNCIA DURANTE O TRABALHO DE
PARTO E PARTO
É da responsabilidade do enfermeiro especialista em enfermagem de saúde de materna, obstétrica e ginecológica prestar assistência à mulher a vivenciar processos de saúde/doença durante o TP e parto, através de intervenções autónomas em todas as situações de baixo risco, entendidas como aquelas em que estão envolvidos processos fisiológicos e processos de vida normais no ciclo reprodutivo da mulher, e intervenções autónomas e interdependentes em todas as situações de médio e alto risco, entendidas como aquelas em que estão envolvidos processos patológicos e processos de vida disfuncionais no ciclo reprodutivo da mulher (OE, 2010). Assim, prestou-se assistência à mulher em TP e parto, com gravidez de baixo risco e com gravidez de alto risco.
O TP engloba processos corporais perinatais que ocorrem durante o mesmo, desde o início da dilatação cervical até à saída da placenta (ICN, 2006).
São três os estadios do TP. O primeiro estadio ou dilatação, ocorre desde o início do TP até à dilatação completa. Subdivide-se na fase latente (até aos 3 cm de dilatação do colo uterino, com a duração de até 20horas na nulípara e 14 horas na multípara), e na fase ativa (a partir dos 4 cm de dilatação até aos 10 cm), sendo que esta fase se divide na fase de aceleração, fase de declive máximo e fase de desaceleração. O segundo estadio de TP ou período expulsivo, ocorre desde a dilatação completa até à explulsão do feto, que pode durar entre 45 a 60 minutos na nulípara e 15 a 20 minutos na multípara. O terceiro estadio ou dequitadura, ocorre desde a expulsão fetal até à saída da placenta, com duração de 30 minutos (Graça, 2010).
30 esclarecimento de dúvidas; a frequência no curso de preparação para o parto e parentalidade; o nome do RN; a vontade de contacto pele-a-pele com o RN após o nascimento; o desejo de amamentação na primeira hora de vida do RN; a preferência pelo corte do cordão umbilical; a experiência de parto anterior (no caso de uma mulher multípara); a possibilidade de recurso a técnicas farmacológicas e não farmacológicas de alívio da dor em TP; e sobre a vontade de colheita de células estaminais do cordão umbilical.
Os diagnósticos de enfermagem definidos, dependendo do motivo da admissão, foram trabalho de parto presente ou oportunidade de trabalho de parto (ICNP, 2011).
O diagnóstico acurado do início do TP permanece um problema na obstetrícia. Os critérios habitualmente usados para o diagnóstico do TP nunca foram avaliados cientificamente (Ragusa, et al., 2005). Uma diretriz internacional define TP, como a presença de contrações uterinas espontâneas, pelo menos duas em 15 minutos e pelo menos dois dos seguintes sinais: extinção cervical; dilatação cervical de 3 cm ou mais, rutura espontânea das membranas (ICSI, 2007).
Apenas as mulheres que se enquadravam na definição acima mencionada foram admitidas para o acompanhamento do TP, no serviço de Obstetrícia do CHSJ. O internamento hospitalar apenas quando estabelecida a fase ativa do TP, permite que as parturientes passem menos tempo na sala de cuidados intermédios, tenham menor possibilidade de receber ocitócicos intraparto, reduzindo a necessidade de analgesia, e apresentem níveis mais elevados de controlo durante o TP. Uma política de admissão tardia, evita admissões prematuras e intervenções desnecessárias em mulheres com fase latente prolongada, além de evitar admissões por falso TP. Resulta, além disso, numa menor duração do TP dentro do hospital e menor duração do segundo estadio do TP, sem afetar desfavoravelmente o prognóstico perinatal (Lauzon et Hodnett , 2009).
As práticas educativas realizadas durante a gravidez tornaram-se importantes, pois permitiram orientar a parturiente no sentido de evidenciar o TP ativo, procurando o hospital no momento mais oportuno, quando estabelecido o TP (Chalmers et al., 2009).
O local de assistência ao TP em Portugal, frequentemente ocorre a nível hospitalar. No entanto, em todo o mundo, a assistência ao parto pode ser realizada em ambiente domiciliar, em casas de parto, em centros de parto normal, dentro ou próximo do complexo hospitalar, e nos hospitais, o que suscitou a uma reflexão sobre o tema.
31 planeado como o parto domiciliar planeado. Entretanto, estudos observacionais sugerem que o parto domiciliar em gestantes de baixo risco se associa a uma menor taxa de intervenções obstétricas, sem aumento do risco de efeitos adversos maternos ou neonatais. Um estudo observacional prospetivo conduzido nos Estados Unidos, analisou partos planeados para a assistência domiciliar, encontrando uma taxa de transferência hospitalar de 12,1%. As intervenções, incluíram a analgesia por via epidural, a episiotomia, o fórceps, a ventosa e a cesariana. A mortalidade intraparto e neonatal foi de 1,7 para 1.000 partos domiciliares planeados, similar aos riscos encontrados em estudos de partos hospitalares em mulheres de baixo risco (Johnson et Daviss, 2005). A Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza que se deve respeitar a escolha informada das mulheres em relação ao local do nascimento (OMS, 1996; 2003).
A assistência durante o TP e parto a mulheres de baixo risco, efetuada por enfermeiros especialistas em SMOG, associam-se a menores taxas de intervenções, a menor risco de episiotomia e parto instrumental, a maior oportunidade de parto espontâneo e a maior sensação de controlo pela parturiente. Além disso, observa-se uma maior oportunidade de as mulheres serem atendidas no TP e parto pelo mesmo profissional responsável pela assistência pré-natal, maior oportunidade de iniciar a amamentação e menor duração da hospitalização neonatal, não havendo diferenças na mortalidade perinatal. Entretanto, as mulheres consideradas de alto risco devem ter assistência médico-hospitalar garantida, visando à identificação e ao tratamento precoce de complicações intraparto (Hatem et al., 2010).
Após a admissão das parturientes, as mesmas foram questionadas acerca dos seus planos de nascimento. Frequentemente verificou-se que embora não tivessem um documento oficial, ou até mesmo que desconhecessem o significado do plano de nascimento, tinham, em algum momento, algum desejo ou ideia sobre como queriam que decorresse o seu parto. Foi através deste plano que se tentou corresponder às expectativas das mulheres/ casais em TP.
Durante o TP, foi realizada a vigilância do mesmo, para avaliação de potenciais riscos como: padrões anómalos de frequência cardíaca fetal; falha de progressão da apresentação; hemorragia; parto disfuncional; uso de ocitocina; e mecónio espesso (OMS, 1997; RCOG, 2007).
32 recomendado rotineiramente em parturientes de baixo risco (Singata, 2010; 2013). Numa meta-análise que incluiu mulheres de baixo risco para a necessidade de anestesia, concluiu-se que não há justificativa para a restrição de líquidos e alimentos para essas mulheres em TP. Os autores destacam que não há estudos em mulheres de alto risco para estas complicações, não existindo evidências que corroborem essa prática (Singata, 2010; 2013). Um ensaio clínico randomizado publicado em 1999, estudou gestantes em TP com a idade gestacional maior ou igual a 37 semanas de gestação, em que um grupo recebeu uma dieta leve e o outro apenas água. Os autores não encontraram diferenças entre os grupos em relação à duração do primeiro e segundo estadio do TP, necessidade de ocitocina, via de parto e score de Apgar, concluindo que a dieta leve durante o TP previne o aparecimento de cetose, embora aumente o volume gástrico residual (Scrutton et al., 1999).
Durante o estágio, as mulheres com baixo risco de complicações foram livres para comer e beber durante o TP. Foram oferecidos líquidos claros, como água, gelo, chá com ou sem açúcar e bolachas, às parturientes que assim o desejaram. Nas mulheres com diabetes, tratadas com dieta, a monitorização da glicemia, durante o TP, foi realizada a cada 4 horas e foi administrada uma perfusão de soro glicosado polieletrolítico a 125 ml/h até retomar a alimentação oral. Quando a glicemia foi superior a 130 mg/dl foi seguido o esquema de insulina por protocolo do serviço. Nas mulheres com controlo metabólico por administração farmacológica, a monitorização da glicemia capilar durante o TP foi realizada a cada hora e administrados em perfusão dois soros: um soro glicosado polieletrolítico a 125 ml/h e um soro fisiológico com 50 U.I. de insulina de ação rápida, cuja dosagem por hora dependeu dos resultados obtidos nas sucessivas monitorizações (Ayres de Campos et al., 2008).
O uso de enemas durante o TP é uma intervenção que traz desconforto à parturiente. Tem sido advogada por décadas, com base na teoria de que o reto vazio facilita o parto, reduz a contaminação fetal ao nascimento e a infeção materna e neonatal (OMS, 1996; 2003). Numa uma meta-análise de Reveiz et al. (2010), os autores concluem não haver evidências suficientes para recomendar a indicação rotineira de enema, não demonstrando diferenças nas taxas de infeção puerperal ou neonatal, bem como na duração do TP e na contratilidade uterina. Durante o estágio esta prática não foi realizada rotineiramente, salvo a pedido das parturientes.
33 vez que as eventuais pequenas lacerações resultantes da mesma, favorecem as infecções e podem provocar incómodo à mulher quando os pêlos voltam a crescer. Uma revisão sistemática de Basevi et Lavender (2010), que analisou três ensaios clínicos com 1.039 mulheres, não mostrou diferenças na morbilidade febril materna. Os autores concluem que não existem evidências que recomendem a sua utilização por rotina em mulheres em TP, não tendo sido uma prática realizada durante o estágio.
Relativamente à posição materna durante o TP, não há uma posição universalmente aceite e perfeita para todas as mulheres. Apesar de ser mais conveniente para a maioria dos profissionais da saúde, que as mulheres assumam o repouso no leito, grande parte das parturientes prefere deambular, particularmente na fase inicial do TP. Com a hospitalização do parto, as parturientes foram orientadas por décadas a permanecerem deitadas no leito. Algumas diretrizes antigas recomendavam que as parturientes devessem ser informadas de que deambular durante o TP não influenciava a probabilidade de cesariana (Hofmeyr, 2005).
Com efeito, durante este estágio, às parturientes sem rutura de membranas, que não tinham sido submetidas a analgesia por via epidural e não estivessem a realizar cardiotocografia, não se restringiu a mobilização.
34 A prática realizada foi ao encontro da evidência acima mencionada, sendo que a escolha da posição e deambulação durante o TP ficou ao critério das parturientes, tendo-se encorajado as posições não supinas (Lawrence, et al., 2010; NICE, 2007). Caso a posição escolhida fosse a deitada no leito, a posição supina foi evitada, com base na evidência fisiológica da diminuição da contratilidade uterina e da perfusão placentária. Neste sentido, fez parte do planeamento de cuidados o foco conhecimento sobre perfusão dos tecidos (ICNP, 2011), recomendando-se, nessa eventualidade, a adoção do decúbito lateral esquerdo (OMS, 2003).
Relativamente à deambulação nas parturientes que recebem analgesia por via epidural, esta deve ser permitida e encorajada. Um ensaio clínico randomizado comparando parturientes sob analgesia por via epidural com ou sem livre deambulação, demonstrou que a deambulação não tinha impacto na duração do TP, mas foi associada à redução da necessidade de uso de ocitocina e bupivacaína (Frenea et al., 2004). No entanto, quando as parturientes recorreram a este método de alívio da dor de TP, foi administrada concomitantemente infusão de cristalóides com vista a diminuir os efeitos hipotensores deste fármaco, que associada à monitorização cardiotocográfica externa contínua, preconizada pelo protocolo de serviço, comprometeu a deambulação.
A infusão de soro glicosado não deve ser realizada rotineiramente com o objetivo de prevenir a hipoglicemia neonatal, podendo acarretar efeitos adversos devido ao estímulo da produção de insulina pelo pâncreas fetal. Um ensaio clínico randomizado comparando a infusão de soro glicosado ou não infusão durante o TP, evidenciou que a infusão de soro glicosado não reduz a acidemia materna nem o balanço ácido-base fetal, de forma que a sua utilização de rotina não é recomendada (Cerri et al., 2000). A venóclise e a infusão de líquidos só devem ser realizadas com indicações específicas, como no tratamento da hipotensão, associada à utilização de analgesia pela via epidural e correção de emergências hemorrágicas (RCOG, 2007), não tendo sido uma prática realizada rotineiramente. Após as seis horas de jejum, quando se manteve o diagnóstico de fase latente do TP, administrou-se soro fisiológico com glicose 1000 ml e.v. ao ritmo de 100 ml/h, caso as parturientes não tivessem pedido para não receber soros.
35 registadas as observações da fase ativa do TP, como condições maternas e fetais, e o progresso do TP.
Um estudo multicêntrico patrocinado pela OMS foi publicado em 1994, avaliando parturientes antes e depois da implementação do partograma, encontrando-se assim uma significativa redução do TP prolongado, da taxa de cesariana de emergência, da necessidade de ocitocina e de óbito fetal intraparto. A redução da taxa de cesarianas foi ainda maior em gestações únicas sem fatores de risco. A conclusão foi que o partograma da OMS claramente diferencia a progressão do TP em normal ou anormal, e identifica as mulheres que necessitam de intervenção, sendo o seu uso recomendado em todas as unidades. O partograma pode permitir a deteção precoce de problemas, além de aumentar a qualidade e a regularidade das observações (OMS, 1994).
Na prática, a sua efetividade quanto aos resultados maternos e neonatais tem sido questionada pela possibilidade de poder ser afetada por variações individuais como a raça, o nível socioeconómico e cultural. Existe a preocupação de que o seu uso possa levar a intervenções desnecessárias (aumento da frequência da amniotomia, uso de ocitocina e analgesia), por assumir que todas as parturientes têm evolução similar no TP. Uma meta-análise avaliou o uso ou não do partograma e os modelos de partograma. Assim os revisores concluem não haver evidências suficientes para recomendar o uso rotineiro do partograma como parte do acompanhamento do TP, mas destacam que mais ensaios clínicos são necessários para estabelecer a eficácia do seu uso, não demonstrando diferenças quando se usa ou não o partograma nas taxas de cesariana, no parto vaginal instrumental, bem como no score de Apgar menor que 7 ao 5º minuto. No entanto, como foi encontrada uma redução da taxa de cesariana quando o partograma foi utilizado em países de baixo nível económico, é possível que este seja útil em populações pobres com difícil acesso a cuidados de saúde. Recomendam que as evidências apresentadas sejam usadas como base para discussão entre os profissionais de saúde e os pacientes (Lavender et al., 2010).
De acordo com as recomendações da OMS, o partograma não deve ser utilizado em partos domiciliares ou se existirem complicações na gravidez e no parto que requeiram intervenção imediata (OMS, 1994).
36 atendem parturientes, por permitir aos profissionais que assistem à parturiente um acompanhamento sistemático, com avaliação a cada hora.
Para tanto, o partograma serviu neste estágio como ferramenta para avaliar a evolução do TP como um todo: a dilatação cervical; a descida da apresentação; a posição fetal; a variedade; a frequência cardíaca fetal; as contrações uterinas; a infusão de líquidos; e a analgesia. O exame completo de todas essas variáveis permitiu conhecer os fatores etiológicos responsáveis durante a evolução normal e anormal do TP (Vasconcelos et al., 2013). Assim, teve-se a oportunidade de utilizar o partograma como complemento da vigilância do TP a todas as parturientes, tendo-se registado no mesmo, bem como no processo clínico, as atividades assistenciais, educativas, e de informação que se realizaram às mulheres.
A avaliação tocológica possibilitou o acesso a dados importantes para a identificação e vigilância da evolução do TP. No âmbito do foco trabalho de parto, através do toque por via vaginal pôde-se avaliar: a extinção; a dilatação; a posição; e a consistência do colo uterino. Também se avaliou: a progressão do feto pelos planos de Hodge; a apresentação (cefálica, pélvica ou espádua); a variedade (anterior, posterior, transversa); a posição fetal (esquerda, direita); a situação (longitudinal, transversal, oblíqua); e a atitude (pela flexão fetal). Avaliaram-se ainda as características do líquido amniótico (cor, cheiro, quantidade), assim como a bacia materna. Também através da avaliação da apresentação e da progressão fetal, indicaram-se posicionamentos que favoreceram a rotação interna e a descida do feto pelo canal de parto, ao mesmo tempo que estes também favoreceram a diminuição da dor ou desconforto, aquando da contratilidade uterina. Todos estes dados contribuíram para que se planeassem cuidados diferenciados a cada casal. Foi identificado o diagnóstico de enfermagem potencial para o desenvolvimento de conhecimento sobre o trabalho de parto, e realizadas intervenções de enfermagem adequadas a cada casal, de modo a tornar a experiência de parto única e ao encontro das expetativas de cada casal.
Através da identificação de modificações na frequência cardíaca fetal (FCF) durante o TP, espera-se identificar os fetos que podem estar em risco devido a hipóxia fetal. Na atualidade, a monitorização da FCF faz parte de todas as diretrizes para atenção durante o TP, permitindo avaliar o bem-estar materno e fetal, no âmbito do foco trabalho de parto (OMS, 1996; RCOG, 2007; ACOG, 2005; SOGC, 2002).
37 de várias sociedades, recomenda-se a realização de auscultação intermitente em parturientes de baixo risco a cada 15 minutos, depois da contração, no período de dilatação e a cada cinco minutos, depois da contração, no período expulsivo, durante pelo menos 60 segundos (RCOG, 2001;2014; ACOG, 2005; SOGC, 2002). A cardiotocografia (CTG), quando a FCF é registada eletrónicamente, permite a monitorização fetal contínua. As desvantagens da CTG são a complexidade dos padrões da FCF, que dificulta a padronização e impede a livre deambulação materna, e o aumento do risco de intervenções, sobretudo a cesariana, devido aos resultados falso-positivos que indicam comprometimento fetal quando este não existe (Alfirevic et al., 2010).
Segundo o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) (2014), os fatores de risco que exigem a monitorização fetal eletrónica contínua são: problemas maternos (cesariana anterior, pré-eclâmpsia, gravidez pós-termo (> 42 semanas)); rutura de membranas prolongada (> 24 horas); trabalho de parto induzido; diabetes; hemorragia antepartum, outra doença médica materna; problemas fetais (restrição do crescimento fetal, prematuridade, oligohidrâmnios, gestações múltiplas, liquido amniótico meconial significativo, apresentação pélvica); fatores de risco intraparto (ocitocina, analgesia por via epidural, por 30 minutos durante o estabelecimento e após a administração de cada bólus de 10 ml ou mais); temperatura materna de 37,5 ° C em duas ocasiões, com 2 horas de intervalo, ou temperatura> 38 ° C; hemorragia vaginal no TP; e a pedido materno.
Um estudo de revisão sistemática com meta-análise, incluindo 12 ensaios clínicos comparando a auscultação intermitente com a CTG contínua, não encontrou diferença significativa na taxa de mortalidade perinatal, nem na frequência de paralisia cerebral, embora se tenha observado uma redução das crises epiléticas neonatais no grupo submetido à monitorização eletrónica, havendo um aumento significativo das cesarianas associado à CTG contínua e maior risco de parto vaginal instrumental (Alfirevic et al., 2010). Assim, as diversas sociedades internacionais sugerem que o uso rotineiro da auscultação da FCF por CTG contínua, para predição de resultados adversos, não é recomendada, uma vez que não melhora significativamente o prognóstico neonatal e aumenta a morbilidade materna (Chalmers et al., 2009; OMS, 1996; 2003).
38 nascimento de RN em boas condições. Assim, a recomendação do colégio americano é de que, em ezàdeàesta ele e àoàdiag ósti oàdeà sof i e tofetal ,àosào stet asàdes e a àoà estado do feto como o-t a uilizado ,à ouà seja,à o à u à pad oà deà FCFà e à ue se encontram desacelerações variáveis repetidas, desacelerações tardias, taquicardia ou bradicardia (ACOG, 2005).
Num ensaio clínico comparando os resultados neonatais da CTG na admissão (durante 20 minutos) versus auscultação da FCF intermitente, concluiu-se que o uso de rotina da CTG na admissão não melhorava os resultados perinatais (Impey et al., 2003; RCOG, 2014). Numa revisão da Cochrane (2012), não se encontrou nenhuma evidência de benefícios para o uso da CTG em mulheres de baixo risco na admissão em TP. Além disso, a probabilidade é que a CTG na admissão aumente a taxa de cesariana em aproximadamente 20%. Assim, não houve diferença no número de nascimentos vaginais instrumentados ou no número de RN que morreram durante ou logo após o parto entre mulheres submetidas a CTG na admissão e mulheres destinadas a auscultação intermitente. A realização de CTG na admissão foi associada a um aumento significativo da utilização de monitorização fetal contínua interna, e de colheita de sangue do escalpe fetal durante o parto. Não houve diferenças em outros resultados medidos, tais como rutura artificial das membranas, aumento da duração do TP ou o uso de analgesia por via epidural (Devane et al., 2012).
Durante este estágio, na fase latente do TP foi realizada a avaliação cardiotocográfica durante 30 minutos, em cada duas horas. Nos casos em que as parturientes tivessem recebido recentemente ocitocina e/ou prostaglandinas, a monitorização cardiotocográfica foi contínua, devido aos riscos que estes fármacos acarretam (hemorragia peri-parto, cesariana, hiperestimulação uterina com hipóxia fetal e rotura uterina) (DGS, 2015). Na fase ativa do TP, realizou-se monitorização cardiotocográfica contínua externa, conforme o protocolo de serviço.
É particularmente importante que as intervenções não sejam implementadas sem clara evidência de que estas melhorem osà esultados.à “o à aà epíg afeà o dutaà ati a do trabalho de pa to ,ài lue -se diversas medidas com o intuito de encurtar o TP, advogadas po àO D is oll,àe à àe com base em estudos observacionais como: o diagnóstico estrito do TP; a amniotomia precoce; a monitorização do progresso do TP; e a infusão de ocitocina (Hofmeyr, 2005).
39 risco de cesariana. No entanto, não se observou consistência nos diversos estudos em relação ao momento da amniotomia durante o TP, em relação à dilatação cervical. Os revisores concluem que a amniotomia de rotina não deve ser recomendada, e que as evidências apresentadas na revisão sistemática devem ser apresentadas às mulheres para quem se oferece uma amniotomia, podendo ser úteis para a tomada de decisões em conjunto pela parturiente e prestador de cuidados (Smyth et al., 2010). As evidências científicas demonstram que o período de latência com este método é variável, elevando-se o risco de corioamnionite e prolapso ou compressão do cordão umbilical. Está contraindicada na apresentação alta e móvel, como também em cervicovaginites evidentes e na presença de doenças sexualmente transmissíveis que possam favorecer contaminações materno-fetais (como HIV e HPV). Este método auxilia na condução do TP, concomitante ou não com a ocitocina intravenosa, na vigência de distocias funcionais, mas deve ser desencorajado como método isolado para a indução do parto, por resultados imprevisíveis (Howarth et Botha, 2012; Bricker et Luckas, 2012).
Segundo a Federação das Associações de Parteiras Espanholas (FAME) (2008), a amniotomia só deve ser realizada perante a suspeita de um parto de evolução lenta, em que as medidas como mudança de posição, mobilização e deambulação, não tenham sido eficazes, tendo sido a conduta adotada neste estágio.
Na maioria dos casais, durante a experiência de TP e parto, um dos focos de atenção foi o de dor de dilatação cervical ou dor de período expulsivo (ICNP, 2011).
Métodos complementares de alívio da dor durante o TP são amplamente difundidos em todo o mundo, e existe uma grande variedade de técnicas não farmacológicas. Estas, de acordo com a OMS, devem ser privilegiadas durante a assistência ao TP, considerando-se o oà p ti asà e o he ida ente úteisàeà ueàde e àse àesti uladas (OMS, 1996;2003).
40 para avaliação dessas terapias complementares para alívio da dor, durante o TP (Smith et al., 2010).
Deve-se considerar que o suporte contínuo intraparto e as posições verticalizadas durante o parto também se associam à redução da dor e a maior grau de satisfação materna, como já demonstrado em revisões sistemáticas (Hodnett et al., 2010).
Também a imersão em água em banheiras ou similares durante o trabalho de parto tem sido investigada como um método de promoção de relaxamento e alívio da dor. Numa revisão sistemática, os autores referem que a imersão em água associou-se à redução no uso de analgesia e redução no relato de dor, sem prejudicar a duração do TP, as taxas de partos cirúrgicos ou o bem-estar neonatal. Assim, as evidências disponíveis sugerem que a imersão em água durante o TP pode ser benéfica para as mulheres, mas a temperatura da água dever ser cuidadosamente controlada, para evitar aumento da temperatura corporal. Os locais que pretendam oferecer este tipo de método de alívio de dor têm de estabelecer rigorosos protocolos para as mulheres, manter a água limpa, ter protocolos de controlo de infeção, monitorizar a parturiente e o feto com periodicidade adequada durante a imersão, e garantir assistência imediata e segura para retirar a puérpera da imersão em água se surgirem complicações maternas ou fetais (Cluett et Burns, 2010). No CHSJ existe um quarto que oferece oportunidade à mulher que queira estar dentro de água durante o primeiro estadio do TP, contudo não se teve oportunidade de prestar cuidados neste âmbito.
41 membros inferiores, náuseas, vómitos, retenção urinária, complicações hemorrágicas (hematoma epidural, subdural, angiomas que podem provocar compressões medulares) e neurológicas (Graça et al., 2008). Alguns dos efeitos que mais se observaram em estágio, decorrentes da administração de analgesia por via epidural foram: náuseas, vómitos, tremores intensos, retenção urinária e hipotensão materna.
Existe consenso atualmente de que, se algum método farmacológico for indicado para alívio da dor durante o TP, a analgesia por via epidural ou técnica combinada (raquidiana e epidural) deve ser empregada preferencialmente em relação ao uso de opioides sistémicos ou analgesia inalatória. A técnica ideal para a analgesia de parto deveria ter mínima ou ausente transferência placentária, ausência de efeitos sobre o fluxo sanguíneo uteroplacentário, efeitos mínimos e reversíveis sobre o feto e neonato, ausência de efeito ocitócico ou tocolítico e ausência de bloqueio motor (Anim-Somuah et al., 2010).
Numa revisão sistemática da Cochrane sobre analgesia de parto, compara-se a analgesia por via epidural com a não-peridural (geralmente meperidina) ou ausência de analgesia durante o TP. O uso de analgesia por via epidural esteve associado ao alívio significativo da dor, mas também ao aumento da duração do segundo estadio do TP, a maior necessidade de ocitocina e a taxas mais elevadas de parto instrumental. A duração do primeiro estadio do TP foi maior no grupo que recebeu analgesia por via epidural, porém, essa diferença não foi estatisticamente significativa. Não se verificou aumento do risco de cesariana, cefaleia e scores de Apgar menores que 7 ao 5º minuto, e a satisfação materna foi inalterada (Anim-Somuah et al., 2010). A analgesia por via epidural fornece o alívio da dor mais significativo que outras formas de analgesia. O aumento relativo na duração do TP não parece afetar adversamente os desfechos perinatais. Deve ser uma decisão clínica, se o aumento da duração do período expulsivo representa um prolongamento, indicando parto instrumental. A decisão de receber analgesia por via epidural deve, portanto, ser tomada em comum acordo da mulher com o médico assistente, o que aconteceu durante este estágio.
