Saúde Ocupacional e o
Controle de Infecção
Riscos Ocupacionais para os
Profissionais da Área da Saúde
Risco Biológico
O trabalhador da área da saúde tem risco maior
que a população geral de adquirir infecções?
Depende da população atendida
Depende do nível de atenção à saúde do trabalhador
Depende do nível de treinamento do trabalhador
Depende da existência de medidas de controle de
infecção
Depende do nível de proteção contra doenças
Risco Biológico
Quais são as principais doenças que podem ser
transmitidas do paciente para o trabalhador da área da saúde?
HIV Baixo risco
Hepatite A Baixo risco Escabiose Baixo risco
Coqueluche Risco intermediário Tuberculose Risco intermediário Varicela Alto risco (variável) Sarampo Alto risco (variável) Influenza Risco variável
Risco Biológico
Quais os principais patógenos veiculados pelo sangue?
HIV Transmissão entre 0,03 e 0,3 %
Quimioprofilaxia eficaz (recomendação do M.S.)
HEPATITE B Transmissão de 6 a 30 %
Antes da vacinação: entre 8700 e 12000 casos de hepatite B entre trabalhadores da área da saúde nos EUA
Eficácia da vacina anti-Hepatite B e da imunoglobulina
HEPATITE C Transmissão de 1,7%
Alto risco de evolução para cronicidade
HIV x
Profissionais da Área da Saúde
Maio de 2011 (EUA): 57 casos documentados
46 relacionados a acidentes perfurocortantes
49 relacionados a exposição a sangue
24 enfermeiros, 16 técnicos de coleta, 6 médicos
143 casos possíveis
04 casos documentados no Brasil (+ ????)
Novo caso em SP investigado em 2014
Aquisição Ocupacional do HIV entre
Profissionais da Área da Saúde (EUA)
Primeiro Caso de AIDS Ocupacional entre
Profissionais da Área da Saúde - Brasil
Fatores de Risco x Aquisição de HIV
Estudo caso-controle retrospectivo
Fatores de risco
sangue visível na agulha
agulha retirada diretamente de veia ou artéria lesão profunda
paciente terminal
ausência de profilaxia com AZT (proteção ≈ 81%)
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995;44:929 Cardo, NEJM 1997;337:1485
Profilaxia Pós-Exposição
1as recomendações: junho/ 1996
Uso de AZT, 3TC e/ou IDV
MMWR 1996:45:468-472
Novas questões:
Drogas novas
Pacientes com sorologia anti-HIV desconhecida Grávidas
Paciente com HIV resistente
Maio/ 1998: novas recomendações
Considera exposição x status para HIV
Recomendações 2001 - CDC
Atualização de recomendações para HBV e
HCV
Possibilidade de outros regimes de drogas
Descrição de falências com PPE
Reforço da necessidade de seguimento
MMWR 2001;50 (RR-11) Regime básico: Regime expandido:
AZT+3TC + IDV ou NFV ou EFV ou ABC 3TC+d4T ou Kaletra
HIV+ assintomático ou carga viral baixa
(1)
HIV+ sintomático, AIDS ou carga viral elevada (1)
Fonte ou sorologia anti-HIV desconhecidas ) HIV negativo + grave - grave Em geral, não se recomenda( 2) - grave + grave Em geral, não se recomenda ( 2) Não se recomenda Não se recomenda 3 drogas(*) 2 drogas(*) Grande volume Pequeno volume 2 drogas Considerar 2 drogas 3 drogas 3 drogas
+ grave: agulha de grosso calibre e grande lúmen, lesão profunda, sangue visível no objeto contaminante ou agulha usada
recentemente em artéria ou veia do paciente-fonte. - grave: lesão superficial , agulha sem lúmen.
pequeno volume: poucas gotas de material biológico de risco.
grande volume: contato prolongado ou grande quantidade de material biológico de risco.
(1) Estudos em exposição Sexual e transmissão vertical sugerem que indivíduos com carga viral < 1500 cópias/ ml apresentam um risco muito reduzido de transmissão do HIV.
(2) Considerar uso em locais com alta prevalência de indivíduos HIV+ ou história epidemiológica para HIV e outras DST.
Pequeno volume Grande volume 2 drogas 3 drogas
Exposição percutânea. Exposição de membrana - mucosa e pele não intacta.
CDC 2005 / MS - 2006
Esquema Duas drogas Três drogas
Primeira escolha AZT + 3TC AZT + 3TC + EFZ AZT + 3TC + IDV/r AZT + 3TC + LPV/r
Segunda escolha d4T + 3TC d4T + 3TC + EFZ d4T + 3TC + IDV/r d4T + 3TC + LPV/r
Suplemento III - Consenso de ARV
Jan/ 2011
Esquema
Duas drogas
Três drogas
The use of occupational PEP is based on limited direct evidence of effect.
However, it is highly unlikely that a definitive placebo-controlled trial will ever be conducted, and, therefore, on the basis of results from a single case-control study, a four-week regimen of PEP should be initiated as
soon as possible after exposure, depending on the risk of seroconversion. There is no direct evidence to support the use of multi-drug antiretroviral regimens following occupational exposure to HIV. However, due to the success of combination therapies in treating HIV-infected individuals, a
combination of antiretroviral drugs should be used for PEP. Healthcare workers should be counseled about expected adverse events and the strategies for managing these. They should also be advised that PEP is
not 100% effective in preventing HIV seroconversion. A randomized
controlled clinical trial is neither ethical nor practical. Due to the low risk of HIV seroconversion, a very large sample size would be required to have enough power to show an effect. More rigorous evaluation of adverse events, especially in the developing world, are required. Seeing that
current practice is partly based on results from individual primary animal studies, we recommend a formal systematic review of all relevant animal studies.
Risco Biológico
Quais os principais patógenos veiculados pelo
sangue? Como prevenir?
HIV: Transmissão entre 0,09 e 0,3 %
Quimioprofilaxia eficaz (recomendação do Min. Saúde)
HEPATITE B:
Transmissão de 6 a 30 %
Antes da vacinação: 8700 a 12000 casos de hepatite B
entre PAS/ ano nos EUA
Eficácia da vacina anti-Hepatite B e da imunoglobulina
HEPATITE C: Transmissão de 1,7%
Alto risco de evolução para cronicidade
HEPATITE B: Conduta Pós-Exposição
Funcionário exposto Fonte HBsAg + Fonte HBsAg - Fonte desconhecida ou não testadaNão vacinado HBIG e iniciar vacinação Iniciar vacinação Iniciar vacinação Vacinado Com resposta Sem resposta Resposta desconhecida Sem terapia HBIG (2x ?) e reiniciar vacinação
Testar para anti-HBs:
a) se adequada, sem terapia b) se inadequada, HBIG e vacina Sem terapia Sem terapia Sem terapia Sem terapia
Se alto risco, tratar como HBsAg +
Testar para anti-HBs: a) se adequada, sem terapia
HEPATITE B: Conduta Pós-Exposição
Vacina contra hepatite B
Baixo custo Proteção longa Fácil aquisição
Imunoglobulina contra
hepatite B
Custo= até R$2.790,00/ 3 ml Proteção = 4 meses Obtenção difícilRisco Biológico
Quais os principais patógenos veiculados pelo
sangue? Como prevenir?
HIV: Transmissão entre 0,09 e 0,3 %
Quimioprofilaxia eficaz (recomendação do Min. Saúde)
HEPATITE B: Transmissão de 6 a 30 %
Antes da vacinação: entre 8700 e 12000 casos de hepatite B entre trabalhadores da área da saúde nos EUA
Eficácia da vacina anti-Hepatite B e da imunoglobulina HEPATITE C:
Transmissão de 1,8%
Alto risco de evolução para cronicidade (85% crônicos; 70% hepatopatas)
Sem vacina disponível; imunoglobulina não é eficaz
RISCO BIOLÓGICO OCUPACIONAL
Estratégias de Prevenção
Melhorias no campo da engenharia
Melhoria das práticas de trabalho e legislação
Melhoria dos equipamentos de proteção
Acidentes Ocupacionais com
Exposição a Fluidos Biológicos - Brasil
Para o bem:
Programa estadual e federal
Possibilidade de realização de teste rápido
Disponibilidade de drogas
Para o mal:
Dados epidemiológicos escassos dos acidentes
Estratégias de prevenção com atraso e sem
aferição de eficácia
Em São Paulo, Brasil...
Instituto de Infectologia Emílio Ribas: 1985
Hospital São Paulo (UNIFESP): 1992
Centro de Referência e Treinamento DST/
HISTÓRICO
2000: lançamento do SINABIO (PE DST AIDS – SP).
2005: protocolo de acidentes da Saúde do
Trabalhador.
2006: encerramento do SINABIO.
2006: início das notificações pelo SINAN-NET (rede
DESAFIOS AOS NVH EM
ACIDENTES BIOLÓGICOS
Reduzir subnotificação
Convocar faltosos (prioridades?)
Investigar possíveis conversões
AMBULATÓRIO DE ACIDENTES - IIER
Risco Ocupacional – IIER/2007
Início em 1985
> 8000 atendimentos
HIV NENHUMA soroconversão documentada
HBV 02 casos
AMBULATÓRIO DE ACIDENTES - CRT
Início em 1993
> 1600 atendimentos
HIV UMA soroconversão documentada
HBV NENHUMA soroconversão documentada
DESAFIOS
Reconhecer a importância dos acidentes com
exposição a fluidos biológicos
Reduzir subnotificação dos acidentes
Desburocratizar atendimento
Conhecer e avaliar acidentes notificados
Realizar trabalhos em prevenção
Agulhas no lixo Reencape
Programas de prevenção
DESAFIOS 2
Racionalização da profilaxia
Maioria dos acidentes com fonte desconhecida =
profilaxia Risco “real”? 0,3%= 3 em 1.000 0,3% x 3%= 0,009% ou 1:11.111 0,3% x 0,5% x 50% x 5%= 0,0000375% ou 1:2.666.666
Loterias – Jogo simples:
Mega Sena: quadra 1:2.332
quina 1:154.518
sena 1:50.063.860
Problemas da Vida Real
Demissões durante o seguimento
Soroconversões e fraudes
O Profissional de saúde infectado
HIV/HBV/HCV
Soropositivos no Exame Inicial
P.M.
Textos para consulta
NR 32 - NORMA REGULAMENTADORA
DE SEGURANÇA E SAÚDE NO
TRABALHO EM ESTABELECIMENTOS
DE SAÚDE (Ministério do Trabalho e
Emprego)
Portaria 777/ 2004 (Ministério da Saúde) –
Notificação obrigatória dos acidentes
Introdução
EUA: ressurgimento da tuberculose como
resultado de corte de recursos e SIDA no
final da década de 80
Brasil, 2012: 34 casos/100.000 hab
Ministério da Saúde, 2013
SP: coinfecção tuberculose x SIDA = 11%
Transmissão Hospitalar de
Tuberculose
Década de 30: documentação de transmissão
entre estudantes de enfermagem.
JAMA 1941;117:839
Inquéritos dos 90’s: conversão de PPD entre
0,3 e 5,5%.
ICHE 1995;16:129-140
CDC, 1990-92: investigação de 09 surtos de
TB-MDR
Mortalidade de 14 a 93%.
Transmissão Hospitalar de
Tuberculose
Mais recentemente (BR): importância de
medidas de controle na redução do risco.
Int J Tuberc Lung Dis 2005;9:1335-1342
Revisão sistemática de Tb em PAS:
Infecção latente – 54% (33 a 79%) Risco anual – 0,5 a 14,3%
Incidência anual de tuberculose – 25 a 5361/ 100000 hab
Controle de Transmissão da Tuberculose
em Instituições de Saúde
1994 - Guia do CDC
10 nível - medidas administrativas: reduzir o
risco de exposição a bacilíferos
20 nível - medidas de engenharia: prevenir a
disseminação e reduzir as concentrações de partículas infectantes
30 nível - medidas de proteção individual:
proteção respiratória pessoal nas áreas de risco de exposição à tuberculose
Tuberculose Intra-Hospitalar - IIER
1996:
três
casos
de
tuberculose
entre funcionários
Janeiro/ 1997: programa de controle
de tuberculose intra-hospitalar
Medidas de 03 níveis:
1
onível ou administrativas
2
onível ou de engenharia
Medidas Administrativas
Criação de política visando a rápida identificação,
isolamento e tratamento dos pacientes com
tuberculose
Implementação de práticas de trabalho efetivas
entre os trabalhadores
Educação, treinamento e orientação dos
profissionais de saúde
Investigação e identificação de infecção e doença
por tuberculose em profissionais de saúde
Diagnóstico, Isolamento e
Tratamento Precoces
Pesquisar sinais/ sintomas de Tb ativa
Avaliar (Rx e baciloscopia) os suspeitos
Iniciar as precauções para Tb
Iniciar o tratamento logo após a confirmação
SUSPEIÇÃO PRECOCE TUBERCULOSE
Abstract presented at the 4th International Conference at the Hospital Infection Society
Pacientes com diagnóstico de
tuberculose pulmonar ou extra-pulmonar,
independentemente do tempo de tratamento prévio, exceto se houver 03 baciloscopias negativas em paciente em tratamento.
T
S+
S-
N
T
S+
S-
N
Pacientes
sem sintomas respiratórios
ou
com sintomas respiratórios + 03 baciloscopias negativas.
T
S+
S-
N
FORTE SUSPEITA DE TB
Pacientes que apresentam sintomas respiratórios e que o diagnóstico de TB é
muito provável.
FRACA SUSPEITA DE TB
Pacientes que apresentam sintomas respiratórios para
com diagnóstico pouco provável de TB (PCP, BCP,
Avaliação do projeto TSN – 10 anos de seguimento Pacientes-dia e Visitas da CCIH
Avaliação do projeto TSN – 10 anos de seguimento
Pacts de alto risco de transmissão de tuberculose (T e S+)
Avaliação do projeto TSN – 10 anos de seguimento
Aderência à classificação e número de visitas da CCIH
86 94 89 77 80 56 68 77 79 89 0 50 100 150 200 250 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 % pacientes classificados Número de visitas/ ano
Avaliação do projeto TSN – 10 anos de seguimento Aderência à classificação geral e dos tuberculosos
94 89 77 80 56 68 77 79 89 87 94 88 80 82 71 84 91 79 91 86 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 % pacientes classificados
Avaliação do projeto TSN – 10 anos de seguimento Erros de classificação e Erros de Isolamento
Conclusões
Sistema de isolamento com alta aderência e boa
compreensão.
Isolamento precoce para casos suspeitos e
confirmados de tuberculose.
Aplicabilidade simples; sem gasto extra de dinheiro.
Maior limitação: sem estudo de eficácia.
Necessidade de estímulo constante.
Melhora da relação CCIH / Equipe de saúde
Possibilidade de aplicação em hospitais com pacientes
Medidas Administrativas
Criação de política visando a rápida identificação,
isolamento e tratamento dos pacientes com
tuberculose
Implementação de práticas de trabalho efetivas entre
os trabalhadores
Educação, treinamento e orientação dos profissionais
de saúde
Investigação e identificação de infecção e doença por
Medidas Administrativas
Criação de política visando a rápida identificação,
isolamento e tratamento dos pacientes com
tuberculose
Implementação de práticas de trabalho efetivas entre
os trabalhadores
Educação, treinamento e orientação dos profissionais
de saúde
Investigação e identificação de infecção e doença por
Educação, Treinamento e
Orientação dos Funcionários
Treinamento periódico para Tb, incluindo
dados da instituição
Educação
em
Tb:
patogênese
e
risco
ocupacional
Ênfase em práticas de trabalho que reduzam
Medidas Administrativas
Criação de política visando a rápida identificação, isolamento
e tratamento dos pacientes com tuberculose
Implementação de práticas de trabalho efetivas entre os
trabalhadores
Educação, treinamento e orientação dos profissionais de saúde
Investigação e identificação de infecção e doença
por tuberculose em profissionais de saúde
Transmissão Hospitalar de
Tuberculose
Brazil
Silva, 2002
Avaliação entre estudantes de medicina (RJ).
Conversão de TT = 3,9% (maior entre estudantes
avançados).
Maciel, 2005
Avaliação entre estudantes de enfermagem (ES).
Programa Municipal de Controle da Tuberculose –
São Paulo
Ano 2007
Notificações: cerca de 6500.
125 em profissionais da área da saúde
3% das notificações de hospitais particulares
Dois hospitais classe AAA:
2006: 13 notificações 2007: 21 notificações
Risco para Tuberculose - EUA
(por unidade, por setor)
Baixo: < 6 pacientes com tb pulmonar por ano.
Intermediário: ≥ 6 pacientes com tb pulmonar
por ano e conversão anual de TT < 2% entre
PAS.
Alto: ≥ 6 pacientes com tb pulmonar por ano
Aconselhamento e Avaliação
dos Funcionários
Aconselhamento a todos os funcionários
sobre
tuberculose,
sobretudo
em
imunodeprimidos
Realização
de
PPD
na
admissão
e
periodicamente
Teste tuberculínico
Indicações:
Profissionais recentemente admitidos;
Profissionais que referem contato freqüente
Teste tuberculínico
Aplicação por enfermagem “aferida”.
Injeção de 2 UT de PPD Rt23 por via
intradérmica; leitura com 48 a 72 h.
Teste tuberculínico
Se TT < 10 mm; repetir após 7 a 10 dias
(booster); se permanecer negativo, repetir 6 a
12 meses após.
Se TT ≥ 10 mm, significa contato prévio com
o M. tuberculosis.
Adoecimento de 5% nos dois anos subseqüentes
ao contato (importância da quimioprofilaxia).
Quimioprofilaxia
Indicação:
Convertores recentes ao PPD (aumento ≥ 10
mm em relação ao último teste)
Como fazer:
Isoniazida 300 mg/ dia; 6 meses.
BCG para Funcionários
Recomendação do CDC
alta percentagem de Tb MDR
transmissão de Tb MDR provável
outras precauções implantadas e sem sucesso
OBS: aconselhamento aos funcionários
MMWR 1996;45(RR-4):1-18
Recomendação do Ministério da Saúde –
abolida em 2003
Manual de Normas para o Controle da Tuberculose, MS, 1995 2o Informe Técnico sobre a Vacinação/ Revacinação BCG, MS, 1994
Investigação e identificação de infecção e
doença por TB em profissionais de saúde
Realização de inquéritos tuberculínicos para
todos os funcionários e médicos residentes/
estagiários.
Novos funcionários e médicos residentes
Questionário, PPD com booster
Avaliação dos reatores fortes
Funcionários antigos
Revisão de resultados prévios de PPD, novo
teste nos fracos/não reatores
Inquérito Tuberculínico -1
Período
02 a 06/ 1997
Profissionais testados
201 (11%)
Reatores fortes (após
booster)
50,7%
Conversão ao booster
12/ 71 (16,9%)
Reatores fracos
49,3%
Inquérito Tuberculínico -2
Período
08/ 1998 a 08/ 1999
N
ode testados
61
Reatores fortes
33,3%
Medidas de engenharia
Controle da fonte de infecção pelo uso de
exaustão
Ventilação geral
Medidas de engenharia
Controle da fonte de infecção pelo uso de
exaustão
Ventilação geral
Ventilação Geral
Diluição e remoção de contaminantes
Finalidade: reduzir a concentração de contaminantes
6 a 12 trocas de ar/ hora
Controle de fluxo de ar nos quartos
Finalidade: garantir fluxo de ar ótimo
Controle de fluxo de ar no hospital
Finalidade: conter ar contaminado em áreas restritas
Fluxo de ar dos corredores para os quartos
Medidas de engenharia
Controle da fonte de infecção pelo uso de
exaustão
Ventilação geral
Purificação do Ar
Utilização de filtro HEPA
Remoção de 99,97% das partículas 0,3μm
Alocação: ducto de exaustão ou unidades no quarto
Medidas de proteção pessoal
Uso do equipamento de proteção respiratória
individual
(Respirador N95)
Capacidade de filtração: 95% de partículas de 1μm
Teste de colocação e vazamento
No Brasil: Proteção Respiratória
N94 (ou PFF2)
Certificado de Aprovação
Medidas administrativas
Medidas de engenharia
Passos Iniciais
Criação de grupo de controle de tuberculose
Avaliação de risco:
1. Revisão dos dados da comunidade
2. Revisão dos casos tratados no hospital
Passos Iniciais
5. Avaliação de “marcadores de eficiência”:
Δ t da admissão até suspeição/ diagnóstico de Tb
Δ t de realização de exames (etapas)
Δ t da admissão ao isolamento e tratamento
Duração do isolamento
Informações adicionais (internação prévia,
adequação do tratamento, escarros de
Passos Iniciais
6. Revisão das práticas de controle de
tuberculose
7. Revisão da avaliação ambiental e dos
procedimentos de manutenção
Varicela
1991 a 2005: 43 casos de transmissão de
varicela hospitalar
01 funcionário com varicela hospitalar em 1997 01 estagiária com varicela em 1999
01 residente com varicela em 2001 01 residente com varicela em 2005 01 médico com varicela em 2014
2000: inquérito epidemiológico e sorológico;
2003: epidemia de varicela em São Paulo;
surto na creche da instituição (04 casos).
Varicela
Checar história de varicela prévia entre
contratados
Checar vacinação entre contratados
Checar sorologia nos casos duvidosos
Sarampo
1997: epidemia em SP
IIER: 02 casos; bloqueio precoce
Surto na BA em 2006/2007: sem casos em São
Paulo
2010/ 2014: casos autóctones em SP;
investigação rápida
Sarampo
Checar vacinação dos funcionários
Influenza
1
acampanha: 1999 –
Serviço de Epidemiologia
Estratégia: equipe móvel
1432 vacinados (> percentual entre
estudantes e terceirizados)
Maior impacto da equipe móvel para
Influenza
Estratégia atual: equipe móvel na campanha
anual.
Campanha especial contra H1N1.
Meningite meningocócica
N
ode casos de 1999: 138
60%: N. meningitidis B
40%: N. meningitidis C
N
ode casos de aquisição hospitalar
(1989-2014): 00
Rubéola
2000: surto(?), epidemia(?) em SP
