Seminário - Alumínio e Saúde: Mitos e Verdades 14/06/2000
Transcrição / Tradução Palestra: ALUMÍNIO E A DOENÇA DE ALZHEIMER Palestrante: Dr. Thomas Wisniewski – Professor e Pesquisador do Departamento de Neurologia e Patologia da Universidade de Nova Yo rk e do Institute for Basic Research of Developmental Disabilities.
Eu pesquiso o Mal de Alzheimer e venho trabalhando na patogênese deste distúrbio, há muitos anos. Sou também neurologista clínico, portanto tenho pacientes com o Mal de Alzheimer. Como neuropatologista, trabalho com tecidos, no âmbito da anatomia patológica. Eu procuro evitar trabalhar com os mesmos pacientes, ou seja, não atuo como neuropatologista com os meus pacientes de neurologia clínica, pois creio que isto não é muito bom.
Basicamente, eu gostaria de lhes dar uma idéia do que se sabe atualmente a respeito da patogênese do Mal de Alzheimer. É uma área de pesquisa muito interessante, e as novidades surgem praticamente todas as semanas e eu espero que, com um melhor entendimento deste distúrbio, possamos chegar a terapias mais eficientes, no futuro.
O Mal de Alzheimer começou a ser identificado na virada do século. A primeira paciente foi Auguste D., que teve a doença identificada pelo Dr. Alzheimer, daí o nome. Era uma mulher bastante jovem, com 51 anos de idade, que desenvolveu uma demência rapidamente progressiva, tendo morrido aos 55 anos.
Nas anotações do Dr. Alzheimer sobre aquela paciente pode-se observar alguns dos sinais característicos da doença, em intensidade que vai de moderada a grave, como a característica da repetição, ou seja, ela repetia a mesma resposta para qualquer pergunta que lhe fosse feita. As anotações originais e os espécimes anatomopatológicos do Dr. Alzheimer foram recentemente reexaminados, e é muito interessante verificar que os achados que ele descreveu, naquela época, não são diferentes da nossa definição atual para a doença. Isto não é comum para muitas entidades neuropatológicas.
No início do século, quando o Dr. Alzheimer descreveu inicialmente a doença, este distúrbio era considerado bastante raro, era como uma nota de rodapé na neuropatologia. Hoje, infelizmente, entretanto, o Mal de Alzheimer se tornou um grande problema de saúde nos EUA, onde já é a quarta principal causa de óbito. A incidência do Mal de Alzheimer deve aumentar, tanto nos EUA, como na Europa Ocidental, pois a média de idade da população está também subindo. A prevalência nos EUA é de 5 milhões, atualmente, e a previsão é de que chegue a 10 milhões, nos próximos 10 anos. Se não houver alteração nas tendências atuais, a doença chegará a ser a segunda principal causa de morte nos EUA. No Brasil, a idade mediana é um pouco mais baixa, mas a população brasileira também está envelhecendo e, com isto, o Mal de Alzheimer se tornará um problema de maior prevalência.
As principais lesões neuropatológicas do Mal de Alzheimer são os filamentos neurofibrilares, corpos de inclusão, assim com as placas senis e a angiopatia condrofílica, que são acumulações de amilóides, tanto no parênquima cerebral, quanto nos vasos sanguíneos cerebrais.
Vamos focalizar esta apresentação referente à patogênese do Mal de Alzheimer, nestas lesões baseadas em amilóides, embora haja uma controvérsia, nesta área de estudo, com relação a qual destas lesões é a mais importante na patogênese da doença. A maior parte dos pesquisadores considera que os amilóides têm uma importância primordial nela. Uma das principais razões para se pensar assim é que, quando se examina pacientes com Síndrome de Down, observa-se que eles invariavelmente desenvolvem doenças neuropatológicas, como o Mal de Alzheimer, se viverem o suficiente, pois são portadores da trissomia do 21 e de 3 cópias da proteína amilóide. Quando examinamos pacientes com Down, de várias idades, pode-se observar que os amilóides se desenvolvem precocemente, já aos 8 anos de idade, enquanto os filamentos neurofibrilares só aparecem mais tardiamente, por volta dos 35 aos 40 nos, portanto, a seqüência parece ser que primeiro surgem os amilóides e, depois, os filamentos neurofibrilares, estes últimos quase como uma ação reativa. De qualquer forma, os filamentos neurofibrilares são similares aos
encontrados no Mal de Alzheimer e são observados em vários distúrbios neuropatológicos, muitos dos quais não tem nada a ver uns com os outros, em termos de sua patogênese, como, por exemplo, a demência fronto-temporal, a Síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker, e outras. Portanto, parece que as formações desses depósitos e de filamentos neurofibrilares são reações a essas doenças.
Vamos falar agora do que leva ao desenvolvimento dessas placas amilóidais no parênquima cerebral e, também, nos vasos sanguíneos cerebrais, as quais são características típicas do Mal de Alzheimer. Os principais componentes protéicos dessas duas lesões, as placas neuríticas e a angiopatia condrofílica são estas pequenas proteínas, estes pequenos peptídeos, constituídos por 38 a 44 aminoácidos. A seqüência de aminoácidos deste peptídeo é representada por letras, que correspondem a aminoácidos individuais (Figura 1). Esta seqüência específica de aminoácidos dá a este peptídeo a propriedade de, quando colocado em solução fisiológica, contendo solução salina em altas concentrações, formar espontaneamente estruturas fibrilares, que constituem os depósitos amilóidais, os quais são tóxicos nas lesões do Mal de Alzheimer. Esta propriedade pode ser vista em micrografias eletrônicas de fibrilas (-sintéticas que acabam se desenvolvendo espontaneamente em concentrações suficientemente elevadas. O peptídeo A(, que é o agente causador das fibrilas e da angiopatia condrofílica, tem uma estrutura de placas (, o que representa uma forma específica da proteína, que pode adotar formatos variados, o que, neste caso, está associado à toxicidade deste peptídeo para os neurônios, especificamente. Este mesmo peptídeo, com a mesma seqüência, é encontrado em nosso sangue e no liquor, como uma proteína normal, que é conhecida como (-amilóide solúvel (A(). Assim, a seqüência de aminoácidos deste peptídeo, que é encontrada em todas as pessoas, e a que estamos descrevendo, é a mesma. A diferença é que a proteína normal é encontrada em concentrações mais baixas e tem uma forma mais (-helicoidal e não é tóxica. O que está relacionado à mudança de forma nesta placa, de uma forma solúvel para uma fibrilar, é uma das questões centrais da patologia de Alzheimer. E há vários fatores
diferentes relacionados a esta mudança de forma e que iremos abordar a partir deste momento.
De maneira geral, o Mal de Alzheimer pode ser descrito como um distúrbio da conformação protéico, no qual há basicamente uma anomalia desta proteína Aß que então assume esta estrutura de placa em formato de B, tornando-se, portanto, tóxica.
Na verdade, distúrbios de conformação protéica estão sendo reconhecidos e caracterizam uma longa lista de condições neuro-degenerativas. O Mal de Alzheimer está no topo da lista, mas há também a Doença da Vaca Louca, que foi muito mencionada recentemente devido a encefalopatia espongiforme e outras doenças, como o Mal de Parkinson, o de Huntington, que também são distúrbios de conformação protéica. Isto poderia ser indicativo de que o sistema nervoso central tenha a tendência de desenvolver esses distúrbios de forma da proteína porque os neurônios têm uma vida muito longa. Todos nós, basicamente, nascemos com um conjunto de neurônios que precisam sobreviver durante toda a nossa vida. Portanto, as proteínas que constituem os neurônios também precisam ter uma vida longa, e, como conseqüência, elas tem esta tendência, com o aumento da idade, de apresentar dificuldades em suas propriedades de agregação, que podem estar associadas ao surgimento dessas patologias. Assim, o peptídeo Aß, esse pequeno peptídeo que é positivo nas placas senis, é na verdade o resultado da proteína precursora, o ß-amilóide, que é uma proteína com um grande domínio extracelular que aparece na membrana da célula e também com um braço mais curto, interno à célula. A porção Aß precisa ser clivada para fora dessa proteína precursora para se tornar o elemento positivo da lesão. Para entender a patogênese do Mal de Alzheimer, muitos pesquisadores, dentre os quais me incluo, começaram a examinar as formas familiares da doença. Os primeiros sinais que buscamos, ou seja, as mutações que pudessem ser associadas às formas familiares do Mal de Alzheimer, estavam no gene da proteína precursora do ß-amilóide. Várias substituições de aminoácidos foram descritas nesta proteína precursora, que estão associadas também ao Mal de Alzheimer. Dentre estas várias mutações em que um único aminoácido é alterado, a primeira foi descrita por um colega meu da Universidade
de New York. Então, para se avaliar o que significam estas mutações pontuais, vários estudos foram realizados. A Figura 2 mostra um experimento que realizamos alguns anos atrás, em que examinamos o peptídeo Aß e a capacidade de formação de fibrilas em tubo de ensaio. O que se pode observar é como o peptídeo Aß pode formar estruturas fibrilares, com o passar do tempo. É por isso que o peptídeo Aß normal forma fibrilas ao longo do tempo. Quando, no entanto, consideramos um desses peptídeos apresentando uma destas mutações, mostrada na Figura 3, que é a mutação holandesa, pois foi primeiro observado em uma família Holandesa. A capacidade de formação de fibrilas aumentava muito, em comparação com o peptídeo em condição normal. Em termos do efeito destas várias mutações precursoras do ß-amilóide, associadas ä forma familiar do Alzheimer, algumas delas como a mutação holandesa, apresentavam a tendência a aumentar a capacidade intrínseca de formação de fibrilas desse peptídeo. Outras mutações tinham a tendência de modificar, de maneira que os níveis totais do peptídeo Aß aumentavam, ou podia ocorrer um aumento no processamento desses precursores, de maneira que formas mais longas da Aß são produzidas, as quais têm a tendência de ser mais fibrilogênicas. Todas essas mutações alteram a forma, produzindo fibrilas tóxicas.
Quando consideramos as várias causas genéticas do início precoce do Mal de Alzheimer (Figura 4), nos últimos anos tornou-se claro que mutações na proteína precursora são bastante raras e constituem apenas 1- 2% do total. A grande maioria dos casos de Mal de Alzheimer familiar de início precoce está relacionada a mudanças nos genes precursores, dois genes descobertos apenas recentemente. A Presenilina 1 (PS-1) está codificada no cromossomo 14 e a Presenilina 2 (PS-2) no cromossomo 1. Há também outras substâncias que ainda não foram descritas e que são foco de intensas pesquisas, atualmente. A PS-1 é uma proteína de grande porte (Figura 5), composta por 467 aminoácidos, com domínios transmembranais bastantes extensos. São elementos da proteína que transcendem a membrana, nesse caso no retículo endoplasmáticos das células. Nós, e muitos outros grupos, criamos anticorpos para diferentes partes da PS-1 e as usamos para diferentes
estudos. Com alguns destes anticorpos, nós descobrimos que a PS - 1...
(NESTE TRECHO DA PALESTRA, A TRADUTORA INFORMA QUE FALTOU SOM NA CABINE DE TRADUÇÃO)
... à direita da Figura 5 observam-se cortes seqüências com anticorpos anti-PS -1, e nós encontramos a co-localização, mostrando que há uma interação muito intensa entre a Prenesilina e a proteína Aß. Na realidade, o fenótipo que se pode observar em associação com algumas dessas mutações da PS-1 é extremamente dramático.
Aqui na Figura 6, temos uma família polonesa, na qual descobrimos uma nova mutação da PS-1 associada ao Mal de Alzheimer familiar. Um dos casos de Mal de Alzheimer nesta família iniciou-se aos 23 anos de idade, com óbito aos 28 anos. Na verdade, essas mutações da PS-1 estão associadas a um quadro bastante trágico.
Quando consideramos a neuropatologia de algumas dessas mutações da PS-1, coradas para amilóides, como demonstrado na parte escura da Figura 6, que representa um corte do cérebro de um desses pacientes que foram a óbito por Mal de Alzheimer familiar associado à PS. O espécime foi corado para identificar anticorpos à proteína, podendo-se observar que o cordão cortical está repleto deste amilóide, assim como os vasos sanguíneos cerebrais, vistos como pontos negros.
Na verdade, então, quando realizamos estudos morfométricos cuidadosos da carga de amilóides na doença familiar associada à PS-1, e a comparamos com caso de Síndrome de Down ou pacientes esporádicos de Mal de Alzheimer, do mesmo nível de estadiamento, percebemos que o nível de carga era muito maior neste grupo de pacientes com a forma familiar do Mal de Alzheimer associado a mutações da PS.
Qual seria, então o papel das várias mutações da PS e dela própria na patogênese do Mal de Alzheimer? Há pesquisas em curso, mas as evidências atuais mostram que a PS pode ser uma das proteínas envolvidas no processamento da proteína precursora do Aß e pode funcionar como uma enzima, a y(gama) -secretase que é uma das responsáveis pela clivagem do peptídeo Aß. Portanto, a PS-1 pode estar envolvida no processamento e na produção do peptídeo Aß. Além disso, existem
evidencias de que várias das mutações da PS-1 a envolvem no apoptose neuronal, bem como elemento de regulação da formação de sinapse (Figura 8).
O que foi dito até aqui, em termos de patogênese, está relacionado às formas familiares de Mal de Alzheimer de início precoce, antes dos 60 anos, constituindo-se perto de 5% do total de casos de Mal de Alzheimer (Figura 9). Há várias caus as genéticas para isto, com mutações genéticas claramente associadas à causa da doença. A forma mais comum do Mal de Alzheimer, no entanto, tem um início mais tardio. Na verdade, depois dos 70 anos de idade, e representa a grande maioria dos casos da doenç a, sendo o principal fator de risco genético a herança da apolipoproteina E4. A apolipoproteína é um componente associado aos amilóides, invariavelmente associada e presente nas placas amilóidais, como se pode observar na Figura 10, que representa um corte de córtex humano, corada para anticorpos da apolipoproteína (apo) E. Pode-se observar a posição da apo E nestas placas. Esta presença imunohistoquímica da apo E nas placas nos levou a propor que ela pode atuar como uma proteína acompanhante na patogênese do Alzheimer (Figura 11). O que queremos dizer com isto é que quando as proteínas são sintetizadas de maneira normal, elas são, muitas vezes, auxiliadas por proteínas acompanhantes (chaperones), ou seja, outras proteínas que garantam que elas se dobrem de forma correta, adotando o seu formato funcional normal. O que estamos sugerindo é que, em certas circunstâncias, a apolipoproteína pode atuar com formas intermediárias, levando à estabilização de conformações que estão associadas a condições patológicas. Após o desenvolvimento desta hipótese, relatou-se que uma das formas específicas de alelos da apolipoproteína está particularmente associada ao Mal de Alzheimer de início tardio. Todos os seres humanos têm uma destas formas alélicas da apo E. A grande maioria das pessoas é homozigótica para a E3, o que significa que temos duas cópias da forma E3 do gene. Isto representa 60% da população. Porém, 2 a 3% da população geral são homozigóticos para a E4, em que a diferença na proteína é representada por dois resíduos de aminoácidos, o 112 e o 158 (Figura 12). São aqueles individuas com duas cópias da forma E4 da proteína, os quais apresentam um risco dez vezes maior de desenvolver o Mal de
Alzheimer tardio. Na curva de sobrevida (Figura 13) observa -se a probabilidade decrescente de permanecerem não afetados pelo Mal de Alzheimer, com base nas várias formas de apo E. Neste grupo específico de pacientes, aqueles que são E4/E4 e chegam aos 80 anos de idade terão quase 100% de chance de desenvolver o Mal de Alzheimer.
Qual é o papel da apolipoproteína E4 na patogênese do Mal de Alzheimer? Esta é mais uma questão que tem merecido investigação intensa. Há vários papéis potenciais para essa proteína na patogênese da doença. Há grandes evidências implicando uma interação direta entre a apo E e a proteína Aß na formação de amilóides, como, por exemplo, quando uma placa neurítica é retirada, todas as apolipoproteínas E são identificadas e corporificadas por seqüências de aminoácidos, conforme relatamos há alguns anos. Da mesma forma, quando se compara a formação de fibrilas em tubo de ensaio com a proteína normal, se agregarmos a apo E3 ou, em particular, a E4, nessas condições, a formação de fibrilas amilóidais é muito estimulada (Figura 15), sugerindo que a apo E, em certas circunstâncias é capaz de estimular diretamente a formação de fibrilas amilóidais, que são depois encontradas nas placas (Figura 16). Esta interação também corresponde diretamente a uma alteração na conformação. O que se observa nesta figura um tanto complicada (Figura 17) é um dicroísmo, uma plotagem do peptídeo Aß em solução, com o uso de uma técnica para monitorar a forma da proteína em solução, com o Aß isolado sendo a forma não tóxica da proteína, apresentando-se em espiral randômica. Quando a apo E é agregada, há uma alteração, que corresponde a uma forma da proteína associada à toxicidade, uma forma de placa da proteína ß. Uma evidência muito clara do importante papel da apo E na patogênese do Alzheimer é mostrada na seqüência da Figura 18, em que se observa uma série de experimentos realizados com animais transgênicos, que sobre-expressavam uma forma mutante da proteína precursora Aß humana, e esses animais desenvolviam, espontaneamente, placas amilóidais, com o aumento da idade, sugerindo características do Mal de Alzheimer. No entanto, quando estes animais transgênicos, portadores de Alzheimer, eram cruzados com animais com
knockout da apo E, ou seja, animais dos quais o gene do apo E havia sido removido, a produção de fibrilas amilóidais não ocorria, mostrando claramente a importância da apo E na fibrilogênese amlóidal. Tudo isto corresponda à hipótese da cascata amlóidal (|Figura 19), na qual há uma série de fatores genéticos que podem levar à alteração do processamento da proteína precursora Aß, levando a um aumento da quantidade do peptídeo Aß, ou aumentos crescentes na forma mais longa do Aß, ou, ainda, alterações da apo E, que confirmam estas mudanças de forma, tudo agindo para alterar a proteína solúvel normal, transformando-a nos depósitos fibrilares anormais e tóxicos.
Tendo dito isto, venho falando, até aqui, dos fatores genéticos claros que são muito significativos na patogênese do Mal de Alzheimer. Há também fatores ambientais claramente envolvidos nesse distúrbio, sendo que um dos mais estudados é a associação entre lesão cerebral traumática com o Alzheimer, pois há muitas evidências vinculando traumas cerebrais com patologias do tipo do Alzheimer (Figura 20). As lesões são caracterizadas clinicamente pelo prejuízo cognitivo, manifestações de parkinsonismo, ataxia, disfunção do trato piramidal e mudanças de comportamento. Em termos patológicos, elas são caracterizadas pela neurofibrilaridade e pela formação de placas difusas de Aß no parênquima cerebral.
Na Figura 21, observa-se o aspecto do cérebro desses pacientes, com extensa formação de filamentos neurofibrilares, assim como de placas, muito semelhante ao que ocorre no Mal de Alzheimer. A maneira em que esta associação entre trauma cerebral e Alzheimer pode ocorrer foi analisada em diversos trabalhos, sendo que um dos principais foi publicado no Lancet, em 1991 (Figura 22), mostrando que um número muito significativo de pacientes que haviam sofrido lesões cerebrais, suficientemente graves para leva-los a óbito, mostravam sinais de desenvolvimento de depósitos de ß-amilóides no cérebro, indicando que o mesmo trauma que levou ao óbito também provocou produção aguda de Aß no cérebro desses pacientes.
Além disso, estudos epidemiológicos, como o de Mayeux, do Columbia Presbiterian Hospital (Figura 23), de New York, que mostrou efeito sinérgico, numa clara associação entre o alelo apo E4 e história de trauma cerebral. Assim, em pacientes
que apresentavam estas duas condições havia um risco dez vezes maior de desenvolver o Mal de Alzheimer. Outro grande estudo epidemiológico, publicado na Neurology, que analisou mais de 2.000 pacientes portadores da doença e mais de 14.000 controles familiares, mostrando claramente que há uma associação entre trauma cerebral importante, associado à perda de consciência, e o Alzheimer. O OR (odds ratio) demonstrado é quase 10 vezes maior (Figura 24). Esta relação foi também amplamente estudada nos modelos com camundongos transgênicos para o Alzheimer. Os animais transgênicos sujeitos a traumas cerebrais revelaram maior volume de morte neuronal, além do aumento de anomalias comportamentais (Figura 25). Há ainda outros mecanismos que levam o trauma cerebral à indução da patologia do Alzheimer: o trauma induz a expressão da apolipoproteína E, assim como afeta as citosinas, as quais são proteínas mensageiras que sinalizam várias alterações protéicas, tais como o TGF ß1 (fator transformador do crescimento ß1) (Figura 26). De uma maneira interessante, os animais transgênicos, que sobre- expressam o TGF ß1 desenvolvem placas amilóidais, de forma autônoma (Figura 27). Pode-se observar que este experimento específico demonstra, de forma clara que a simples sobre-exposição desta citosina seria suficiente para motivar a formação de fibrilas amilóidais. Este seria, então, um dos mecani smos potenciais que levam do trauma à formação de placas e, finalmente à demência, por meio do aumento da síntese da proteína precursora do amilóide ß, bem como da elevação do volume de produção da Aß (Figura 28), envolvida nas formas de sinalização cerebral. Outro fator ambiental potencial, que tem sido mencionado ocasionalmente na imprensa é o do alumínio, levantando a questão a respeito de se deveríamos abolir o uso do alumínio (Figura 29), enquanto risco ambiental possivelmente vinculado à ocorrência do Mal de Alzheimer. Um dos fatores que levaram a esta alegação de que o alumínio representa um risco potencial para o Mal de Alzheimer está ligado a experimentos realizados no final dos anos 70, com o uso de coelhos, os quais receberam injeções de alumínio aplicadas diretamente em seus cérebros e, conseqüentemente, desenvolveram doenças neurológicas. Como se pode notar, não são coelhos muito alegrinhos (Figura 30), claramente por que alguém injetou
alumínio no seus cérebros... Eu creio que não vale a pena experimentar isto... Isto foi o que levantou a questão a respeito de se o alumínio poderia talvez estar envolvido na patogênese do Mal de Alzheimer, incluindo a formação de placas e filamentos.
Estas afirmativas foram extensivamente reavaliadas nos anos posteriores e os tipos de patologias que se desenvolveram nesses coelhos que receberam injeções de alumínio têm muito pouca semelhança com o que se vê no Mal de Alzheimer. As inclusões que aqueles coelhos desenvolveram não apresentavam semelhanças com as dos doentes do Alzheimer. Também, na microscopia eletrônica, as lesões dos coelhos eram bem diferentes, assim como a sua bioquímica era completamente diferente, ao exame anatomopatológico. Os coelhos desenvolveram certas patologias que são completamente diferentes, os resultados da coloração com tioflavina S (Figura 31), por exemplo, não apresentam o mesmo padrão de fluorescência, o que indica uma natureza bioquímica diferente. Outro fator que também foi usado para vincular o alumínio a patologias humanas é a demência da diálise, que pode vir a se desenvolver em pacientes que perderam a função renal. O rim é o principal órgão excretor do alumínio do corpo humano, e os renais crônicos não conseguem excretar o alumínio que ingerem, e, em determinadas condições, nas quais houve um maior teor de alumínio na água utilizada na hemodiálise, houve relatos de uma síndrome demencial que pode ocorrer. Mas, quando comparamos as características clínicas e neuropatológicas da demência da diálise, verificamos que elas são completamente diferentes, demonstrando que se pode ter uma carga de alumínio, desde que a função renal seja normal. A disfunção é apenas algo que pode ocorrer em pacientes comprometimento renal (Figura 31). Outra questão levantada a respeito do alumínio é a sua presença na água potável, que poderia haver um excesso de alumínio na água potável e que isto poderia estar associado com o Mal de Alzheimer. Um ponto importante a respeito disto esta em qual seria a biodisponibilidade do alumínio na água potável. Estudos recentes mostraram que o alumínio na água representa um percentual muito pequeno do total ingerido, apenas de 1 a 2 %, significando apenas 0,4% do volume de água ingerido, sendo responsável por uma parcela extremamente pequena da carga corporal de alumínio,
no longo prazo (Figura 33). No entanto, a causa desta preocupação foi a publicação de alguns estudos epidemiológicos que ligaram os teores de alumínio na água potável à presença do Mal de Alzheimer. Mas, a maior parte dos estudos mais recentes a respeito deste assunto (Figura 34) não confirmam tal correlação. Na verdade o estudo de Martyn et al, publicado em 1997, é extremamente elucidativa.
Os mesmos autores publicaram inicialmente um outro trabalho em 1989 no Lancet, no qual relatavam uma correlação positiva entre altos teores de alumínio e o Mal de Alzheimer. Só que aquele trabalho continha diversos erros metodológicos, e quando os mesmos dados foram reexaminados não se encontrou associação entre a presença de alumínio na água e o Mal de Alzheimer, resultados que foram publicados á 3 anos no Epidemiology. Portanto, embora haja estudos mais antigos que indiquem esse vinculo, a maioria dos mais recentes não o demonstra. Os estudo que indicam essa associação, em geral apresentam erros metodológicos graves, tal como ocorreu no supra citado estudo de Martyn et al, publicado no Lancet. Houve ainda outros estudos que examinaram a associação de declínio cognitivo e a exposição ocupacional ao alumínio e o que se descobriu é que mesmo em exposição ocupacional elevada ao alumínio não há evidencia de declínio da função cognitiva (Figura 35). Um estudo recente, publicado no Neurology, comparou 32 trabalhadores alemães expostos ao alumínio a 30 trabalhadores não expostos, de idades equivalentes, durante um período de 5 anos. Os níveis de alumínio na urina do grupo exposto eram altos, mas não se encontrou evidencia de prejuízo neurológico, ainda que nessas circunstâncias.
Portanto, diversos estudos encontram-se em andamento, analisando a associação de alumínio e Mal de Alzheimer, com camundongos transgênicos com altos volumes de placas e significativas cargas de alumínio (Figuro 36), em que o alumínio era administrado na água ou injetado. Mesmo nestas circunstâncias, não parece haver um aumento na incidência de patologias nesses animais transgênicos. Enfim, a evidência existente não dá suporte a qualquer vinculo entre o alumínio, seja como causa primaria do Mal de Alzheimer, ou tampouco como um fator agravante.
O que eu gostaria de discutir, muito rapidamente, agora, são as novas abordagens
terapêuticas para o Mal de Alzheimer. Se a nossa hipótese é de que um dos elementos-chave na patologia da doença é esta mudança de conformação protéica, então, porque não desenvolver compostos capazes de inibir esta alteração de forma? Assim, uma abordagem experimental que adotamos foi o desenvolvimento de pequenos peptídeos, homólogos ao Aß, mas que contém substituições de aminoácidos que os leva a menor probabilidade de terem uma conformação tóxica, como aquela das placas de proteínas B. Utilizamos alguns destes peptídeos em modelos experimentais de Mal de Alzheimer em ratos e os peptídeos Aß foram diretamente injetados no cérebro, para levar a formação de grandes placas.
Posteriormente, também injetamos em alguns desses animais esses peptídeos inibidores, sacrificando-os alguns dias depois, para verificar o efeito patológico. Os animais que receberam injeções de Aß formaram grandes placas de Aß, com características típicas de amilóides. Nos animais que receberam os inibidores, o tamanho das placas era muito menor e a formação amilóidal também é inibida (figuras 37 e 38 e 39). Isto reflete, graficamente, esta situação, em que a carga amiloidal é muito menor nos animais tratados, em comparação com os animais- controle ou com aqueles que receberam apenas as injeções de Aß (Figura 40). Isto também correspondeu a uma reversão de algumas características neuropatológicas do Mal de Alzheimer, em que ocorre perda neuronal. Animais que receberam injeções de amilóides, os neurônios são muito menores e em número mais reduzidos. Os animais que receberam injeções do composto inibidor apresentaram um aspecto muito mais normal. A substancia inibidora é capaz de diminuir parte da perda neuronal. O que isto também mostra é que, com a injeção de Aß, há uma sobre-regulação de algumas citosinas, aqui a Interleucina-1ß (Figura 41), cujo excesso tem efeitos negativos sobre os neurônios. Estes achados, recentemente publicados, sugerem que esta abordagem de utilizar elementos que rompem as placas de proteínas Aß pode vir a ser útil no futuro, para diminuir a velocidade ou evitar a progressão do Mal de Alzheimer (Figura 42). Outros tratamentos sendo analisados incluem terapias colinérgicas, já disponíveis, mas não muito eficazes, dentre outras (Figura 43). Outra abordagem que vem suscitado muito interesse,
ultimamente, é a da vacinação contra o amilóide Aß, no tratamento do Mal de Alzheimer, que descreverei rapidamente. Isto foi relatado em um conjunto de experimentos que utilizaram animais transgênicos, os quais começam como animais normais (Figura 44), quando jovens e, com o passar do tempo, desenvolvem demência, perdendo até a capacidade de encontrar o seu próprio alimento. Quando estes animais transgênicos são inolucados com o peptídeo Aß e desenvolvem anticorpos a ele, conseguem ter uma velhice normal e encontrar o seu alimento. Na verdade, este protocolo de vacinação parece prevenir o inicio da patologia, pelo menos no modelo experimental. É uma abordagem que está em estudo, de fase clínica 1, em seres humanos e algo em que estamos também trabalhando.
Como podem ver, o Mal de Alzheimer é uma patologia extremamente heterogênea, com diversos fatores genéticos claros, que podem levar a um caminho comum de placas, assim como alguns fatores ambientais, como o trauma cerebral, que podem estar envolvidos no processo. Reiteramos que o Mal de Alzheimer é, na verdade uma síndrome e não uma única entidade patológica, com várias causas diferentes.
Adicionalmente, não há qualquer evidência que implique o alumínio na progressão dessa doença, seja como causa direta ou agravante da patogênese dessa doença, o que é confirmado pelos relatórios da Organização Mundial de Saúde, publicados em 1998, que também concluíram não haver riscos significativos para populações humanas normais no alumínio.
Finalmente, eu gostaria de destacar que o crescente entendimento da patogênese do Mal de Alzheimer poderá levar ao desenvolvimento de formas de terapias muito mais eficazes para este distúrbio tão devastador, em futuro próximo.
(TRANSCRIÇÃO DO LADO 2 DA FITA 2)
... devido a este estímulo da inflamação. Portanto, a inflamação é uma conseqüência secundária dessa deposição amilóide, tendo sido sugerido que medicamentos anti- inflamatórios poderiam prevenir estas cascatas secundárias negativas. Existem dados epidemiológicos que sugerem que a utilização de anti-inflamatórios não- esteróides diminuem a prevalência do Mal de Alzheimer. A dificuldade de se
administrar não-esteróides, como forma de tratamento, é que, na população idosa, aumentará a ocorrência de úlceras hemorrágicas e, até, de óbitos, devido e hemorragias gastrointestinais. Isto não é muito utilizado, hoje. Mas há uma classe de agentes anti-inflamatórios não esteróides que apresentam uma incidência muito menor de irritação e sangramento gástricos, atualmente, em ensaios clínicos, no tratamento do Mal de Alzheimer. Portanto, é possível que servirão como uma abordagem terapêutica em potencial. Entretanto, vale acrescentar que os dados epidemiológicos não sugerem um grande efeito, por parte dos anti-inflamatórios.
Então, esta forma de terapia será adjuvante, poderá ter algum efeito benéfico, mas não terá um efeito muito grande na prevenção do Mal de Alzheimer.
P: Professor, com base nos seus estudos, nas suas estatísticas, o Senhor tem alguma idéia sobre se o Alzheimer ocorre com maior freqüência entre homens ou mulheres? Há algum estudo nesta linha?
R: A epidemiologia já foi bastante estudada. Não se trata de algo em que eu tenha participado diretamente, mas a incidência da doença é um pouco mais alta entre mulheres do que em homens e existem efeitos hormonais relacionados ao estrógeno, que também estão envolvidas nesta patologia. Uma das terapias potenciais em desenvolvimento é a da reposição hormonal. O estrógeno apresenta várias características que são importantes no Alzheimer, ele é, em si, um antioxidante e também tem efeitos nos níveis da apo E e, além disso, como já foi mostrado em estudos de cultura de tecidos, que ele pode processar o precursor da β-amilóide. Existem vários efeitos importantes relacionados com o Alzheimer que o estrógeno pode ter. É uma área muito ativa de pesquisa.
P: Na última Conferência de Neurologia dos EUA foi anunciado que a exposição ao chumbo e algumas toxinas pode levar ao desenvolvimento do Mal de Alzheimer. O Senhor tem alguma informação adicional a respeito disso?
R: No Relatório da Conferência que o Senhor mencionou foi identificado que a exposição ao chumbo pode, potencialmente, trazer consequências negativas à
saúde, sendo assim associada à presença de demência. O chumbo é uma neurotoxina reconhecida. Neste estudo específico não foi encontrada uma associação com a história da exposição ao alumínio. Então, o alumínio não foi identificado como fator de risco, mas o chumbo, sim.
P: O Mal de Alzheimer tem sido particularmente associado a disfunções das encefalinas, especialmente a melatonina. O Senhor poderia estabelecer alguma relação a esse respeito?
R: Existem várias anomalias de neurotransmissores que já foram bem reconhecidas no Mal de Alzheimer. incluindo o que o Senhor mencionou. Uma das formas atuais de terapia é a super-regulação do sistema colinérgico, que é um dos principais sistemas analisados, mas as encefalinas também foram associadas à patologia do Alzheimer, como um dos transmissores que são afetados. Embora seja uma área menos ativa no campo da terapia, também se está analisando de desenvolver análogos que possam realizar a super -regulação desse sistema de neurotransmissores, substituindo-se os deficits relatados no Mal de Alzheimer, mas, esta é uma área complicada na terapia, por que existem tantas anomalias de neurotransmissores na doença de Alzheimer... Este é um dos motivos por que as formas colinérgicas de terapia têm efeitos mínimos, ou seja, positivos, mas não tão significativos, por ser, justamente, uma questão altamente complexa.
FIM DA SESSÃO
