INTRODUÇÃO SINTOMATOLOGIA ETIOLOGIA

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INTRODUÇÃO

Milhares de mulheres em idade reprodutiva sofrem com uma variedade de sintomas físicos, emocionais e comportamentais antes da menstruação. O reconhe-cimento, o diagnóstico e o tratamento das diversas síndromes relacionadas a este período são um desafio ao clínico e têm grande impacto na produtividade e na qualidade de vida destas mulheres.

A severidade dos sintomas pré-menstruais é variável. A forma mais leve, e mais frequente, são os sintomas pré-menstruais, caracterizados por desconforto menstrual leve, não problemático, e acomete 70 a 90% das mulhe-res. O transtorno pré-menstrual caracterizado por sin-tomas somáticos e afetivos de intensidade moderada na fase lútea é conhecido como Síndrome Pré-Menstrual (SPM) e ocorre em 20-40 % das mulheres. A forma mais grave é chamada Síndrome Disfórica Pré-Menstrual (SDPM) e atinge 3-8%. Neste caso, há um prejuízo signi-ficante da função social e da ocupacional.1,2,3

ETIOLOGIA

Vários mecanismos foram propostos para explicar a etiologia dos transtornos pré-menstruais. A maioria envolve interações hormonais e neuroendócrinas. A ovulação e as mudanças nos hormônios gonadais, nesse período, aumentam a frequência e diminuem a amplitude dos pulsos de progesterona e LH na fase lútea. Isso, associado à suscetibilidade indi-vidual e à vulnerabilidade genética, pode levar a interação alterada entre o sis-tema nervoso central, hormônios gonadais e outros moduladores. As flutuações normais dos ní-veis dos hormônios ovarianos, por meio de sua influência nos sistemas neuroendócrinos, po-dem acarretar um desbalanço entre os tônus gabaérgico e se-rotoninérgico na fase lútea do

ciclo menstrual. A progesterona, que apresenta níveis aumentados na segunda fase do ciclo, exerce esta influ-ência, principalmente por meio de seu metabólito neu-roativo, a alopregnanolona. Além disso, o estrogênio e a progesterona exercem influência importante no siste-ma renina angiotensina aldosterona, cuja alteração leva a sintomas comuns no período pré-menstrual, como distensão abdominal, mastalgia e retenção de líquido.6 A probabilidade da ocorrência aumenta por fatores predisponentes biológicos, comportamentais e so-ciais. Entre eles, destacam-se: a idade, os transtornos do humor subjacentes, tabagismo, álcool, ingesta de cafeína, fatores nutricionais, estresse, nível educacio-nal, exercício físico e uso de contraceptivos. Alguns estudos demonstraram maior prevalência em

gême-as, sugerindo também uma base genética.6

SINTOMATOLOGIA

Os sintomas dos transtornos pré-menstruais podem ser caracterizados por numerosas alterações somáticas, comportamentais e de humor que ocorrem na fase lútea da maioria dos ciclos menstruais e desaparecem logo após a menstruação. Os sintomas comportamentais e de humor incluem: depressão ou labilidade emocional, ansiedade, irritabilidade e agressividade, e ocorrem ex-clusivamente na semana que antecede a menstruação. Os sintomas somáticos incluem: dor mamária,

cefa-leia, edema de extremidades e disten-são abdominal. Por definição, os

sintomas da SPM e da SDPM são limitados a ciclos

ovu-latórios, e, portanto, não ocorrem: antes da

menarca, na pós-me-nopausa, durante a gestação, após

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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Os critérios diagnósticos para SPM foram postula-dos pela primeira vez em 1983, e especificavam a ne-cessidade de registro diário dos sintomas. Em 1987, a Associação Americana de Psiquiatria introduziu a definição e os critérios diagnósticos do “Transtorno Disfórico da Fase Lútea Tardia”. Esses critérios foram utilizados posteriormente para a descrição da “Sín-drome Disfórica Pré-Menstrual” incluída no

Diagnos-tic and StatisDiagnos-tical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM IV), (Tabela 1) 8.

TABELA 1. Critérios diagnósticos para SDPM- DSM-IV.

Em 2000, o American College of Obstetricians and

Gynecologists (ACOG) publicou os critérios

diagnós-ticos para SPM, (Tabela 2)1_.

Para que o diagnóstico de SDPM ou de SPM seja es-tabelecido, é necessário o preenchimento de registro diário padronizado de sintomas. Há vários tipos (Ta-bela 3), sendo que o mais utilizado é o “Daily Record of

Severity of Problems”. Trata-se de questionário de 24

itens que avalia a severidade dos sintomas, quantifi-cando-os numa escala de seis pontos. Para que o diag-nóstico seja conclusivo, os sintomas devem ser obser-vados por, pelo menos, dois ciclos consecutivos.11

Cinco ou mais dos seguintes sintomas devem estar presentes, e, pelo menos, um deve ser dos quatro primeiros listados:

Humor depressivo ou disforia Ansiedade ou tensão

Labilidade afetiva Irritabilidade

Interesse diminuído nas atividades habituais Difi culdade de concentração

Diminuição acentuada de energia

Diminuição acentuada do apetite ou aumento da ingesta Hipersônia ou insônia

Sensação de derrota

Outros sintomas físicos: sensibilidade mamária, distensão abdominal, retenção de líquido.

A. Para considerar como SDPM, os sintomas devem ocorrer na semana antes da menstruação e ter remissão poucos dias após o início desta.

B. Devem prejudicar signifi cantemente o trabalho, a escola, as atividades habituais, sociais e os relacionamentos.

C. Os sintomas não devem ser apenas uma exacerbação de outro transtorno.

D. Os critérios A, B, C devem ser confi rmados pelo registro diário prospectivo dos sintomas por, pelo menos, dois ciclos.

Outros transtornos devem ser excluídos.

Deve incluir disfunção no desempenho social ou no econômico.

Os sintomas devem ocorrer na fase lútea e não estar presentes na fase folicular.

Os sintomas devem estar presentes na ausência de terapia farmacológica, na ingestão hormonal, no uso de álcool ou de drogas.

Pelo menos, um em cada categoria dos sintomas somáticos e afetivos deve estar presente.

Sintomas Afetivos: Depressão Explosões de raiva Ansiedade Irritabilidade Confusão Isolamento social Sintomas Somáticos: Sensibilidade mamária

Sensação de distensão abdominal Cefaleia

Edema de extremidades

TABELA 2. Critérios Diagnósticos para SPM -

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TRATAMENTO NÃO

FARMACOLÓGICO

• Exercício: efeitos positivos são demonstrados

tan-to nos sintan-tomas físicos como nos de humor. A reco-mendação é que se realize, no mínimo, 20-30 minu-tos de exercício aeróbico três vezes por semana.13

• Nutrição: alto consumo de cafeína, de álcool e de açúcar foi relacionado ao aumento de sintomas pré-menstruais.12

• Terapia cognitiva comportamental: alguns es-tudos mostraram eficácia semelhante à da fluoxeti-na. Porém, o uso da fluoxetina foi associado a uma

melhora mais rápida do quadro.14

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Agentes ansiolíticos

Os resultados de estudos utilizando buspirona e al-prazolan foram conflitantes. Alal-prazolan utilizado na dose de 0,25 mg, uma a duas vezes por dia na fase lú-tea, é contraindicado em mulheres com história do abuso de drogas. Além disso, as pacientes devem ser orientadas que este medicamento pode causar seda-ção e dependência.1

Agonistas do GnRH

Os agonistas do GnRH inibem o FSH e o LH, supri-mindo a síntese de esteroides ovarianos e a ovulação. Uma redução de sintomas comportamentais e físicos foi demonstrada em pequenos estudos. Porém, esses agentes induzem a um quadro clínico de hipoestro-genismo, semelhante ao da menopausa, tornando ne-cessária a adição de estrogênio, de progesterona ou de outra terapia (bisfosfonatos) para preservar a den-sidade mineral óssea. Portanto, são indicados apenas para sintomas pré-menstruais severos não responsi-vos a outros tratamentos.15

Espironolactona

A espironolactona mostrou eficácia em pequenos estudos clínicos. Esta droga tem ação no receptor da aldosterona, agindo como diurético poupador de potássio. Porém, deve-se ressaltar que os estudos fo-ram conduzidos em mulheres com SPM, e não possu-íam foco particular na SDPM. A dose utilizada foi de 100 mg por dia, do 14º dia do ciclo até a menstruação.1

Inibidores Seletivos da Recaptação da

Serotonina (ISRS)

Vários antidepressivos foram testados em ensaios clí-nicos controlados no tratamento da SPM e da SDPM. Todavia, os Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS), como a fluoxetina, a sertralina, o citalopram e a paroxetina, foram a classe de antide-pressivos mais estudada. A boa resposta aos ISRS na SDPM pode estar relacionada a uma disfunção se-rotoninérgica que existiria nas mulheres portadoras desse distúrbio.5

Calendar of Premenstrual Experiences (COPE) Calendário de sintomas

Escala de quatro pontos

10 sintomas físicos e 12 sintomas comportamentais. Premenstrual Symptoms Screening Tool (PSST) Questionário de 19 itens

Representa as categorias do DSM-IV em uma escala com graus de severidade.

Visual Analogue Scale (VAS)

A escala corresponde a uma linha de 100 mm. O extremo 0 corresponde a “sem sintomas”; e o extremo 100, a “sintomas severos”.

Avalia a presença de irritabilidade, de tensão, de depressão e as mudanças no humor.

Daily Record of Severity of Problems (DRSP) Questionário de 24 itens

Avaliação dos sintomas e do prejuízo funcional Escala de seis pontos.

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Os ISRSs podem ser administrados por todo o ciclo menstrual (uso contínuo) ou apenas durante a fase lútea (uso intermitente). Os resultados dos estudos são contraditórios no que se refere ao uso contínuo ou intermitente. Muitos demonstram superioridade do uso intermitente, devido a vantagem em relação a efeitos colaterais e a custos; por outro lado, alguns estudos demonstraram piora dos efeitos adversos com o uso intermitente.9

Os resultados encontrados nos ensaios clínicos com antidepressivos na SDPM não podem ser extrapo-lados para a SPM, na qual as alterações do humor podem estar ausentes.

Até o momento, apenas três substâncias foram aprovadas pela Food and Drug Administration - FDA (órgão do governo norte-americano que

regula aprovação do uso de alimen-tos e medicamenalimen-tos) para o tra-tamento do SDPM: a fluoxetina, a sertralina e a paroxetina, em 1999, 2002 e 2003, respectiva-mente.10

Na escolha da abordagem far-macológica para os transtor-nos pré-menstruais, deve ser lembrado que o uso dos ISRSs inclui a possibilidade de exposi-ção a estes fármacos durante o pri-meiro trimestre de gestação, aumentan-do o risco de malformações congênitas. Além disso, o uso de qualquer ISRS durante a gestação, principalmente no terceiro trimestre, aumenta o risco de persistência de hipertensão pulmonar no neonato.4,7

Assim, de acordo com os ensaios clínicos publica-dos, os antidepressivos, especialmente os ISRSs, pa-recem ser eficazes no tratamento da SDPM.

Todavia, restam diversas incertezas quanto à supe-rioridade dessas substâncias sobre psicofármacos ou medicamentos não psiquiátricos, à duração do tratamento, ao seu efeito em longo prazo e a se o tratamento pode ser feito apenas de forma intermi-tente.

Tratamento com contraceptivos

Vários estudos avaliaram o uso de contraceptivos orais para tratamento dos transtornos pré-menstruais, monstrando resultados inconsistentes. Na maioria de-les, foi observada pouca ou nenhuma melhora com o esquema tradicional 21 dias/7 dias de intervalo, e, em um estudo, esse esquema induziu a piora dos sintomas pré-menstruais. Esse estudo demonstrou que os sinto-mas pioram na 3ª semana das pílulas ativas e têm pico no 7º dia do intervalo livre de hormônio (HFI).15,16 Os sintomas pré-menstruais associados ao uso de AHCO com esquema tradicional 21/7 são exacerba-dos por volta do 7° dia do intervalo livre de hormônio, devido à falta de supressão ovariana-pituitária

duran-te esduran-tes seduran-te dias da pausa que ocorre com as pílulas atuais de baixa dose. Nas últimas décadas, houve redução das doses hormonais,

mas o intervalo de sete dias foi man-tido. Com as altas doses utilizadas

anteriormente, os níveis hormo-nais eram mantidos durante a

semana “livre”. Com as pílulas novas, de menor dosagem, du-rante a pausa contraceptiva de sete dias, a supressão da produ-ção de FSH é reduzida, levando ao desenvolvimento folicular e conse-quente produção de estradiol. Os ní-veis de estradiol endógeno aumentam no fim da pausa contraceptiva, proximo ao 7º dia, têm pico na primeira metade da cartela e declinam na última semana. Sugere-se que este declínio seja res-ponsável pelos sintomas pré-menstruais relacionados à redução do estrogênio, que se iniciam no fim da car-tela e persitem no intervalo da pílula.16

Estudos observaram que, diminuindo o intervalo tra-dicional de sete dias, para quatro dias (ciclo estendi-do), ocorre melhor inibição ovariana-pituitária e re-sulta em menor desenvolvimento folicular, e menor

produção endógena de estrogênio.15

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O uso contínuo, cujo racional é eli-minar o intervalo livre de hormô-nios, também pode ser uma opção de tratamento. Muitas mulheres apresentam sangramentos irregula-res durante os primeiros meses de uso, mas estes diminuem posteriormente. Outras opções podem ser oferecidas a essas mulheres como, por exemplo, o uso por 84 dias seguido de pausa ou ainda outras variações.15

Não há trials randomizados que avaliem o uso dos contraceptivos contínuos para o tratamento da sín-drome pré-menstrual. Um estudo prospectivo estu-dou a incidência e a severidade da SDPM em mulhe-res utilizando regime contraceptivo contínuo de 168 dias comparado com regime de 28 dias: o regime con-tínuo levou à significante diminuição dos sintomas

pré-menstruais comparado com o regime cíclico.17

Segundo revisão sistematizada da Cochrane library, o uso contínuo foi melhor para cefaleia, cansaço, incha-ço abdominal e dor menstrual.21

Até o presente momento, não está definida qual a me-lhor formulação para uso contínuo, prin-cipalmente em relação às taxas de sangramen-to irregulares e à amenor-reia. Mesmo sendo as taxas de amenorreia não compa-ráveis entre os

estudos, nota-se niti-damente que esta é superior com o AHCO contendo 30 mcg de EE/75 mcg de gesto-deno, principalmente quando se comparado aos AHCOs contínuos com

dros-pirenona (DRSP)18_{. Machado et}

al., em estudo prospectivo, aberto, não

comparativo, avaliou aspectos clínicos e metabólicos do uso de uma combinação de contraceptivos con-tendo 30 mcg de EE e 75 mcg de gestodeno continu-amente por 24 semanas em 45 mulheres com idade entre 25 ± 3,7 anos. Não foram observadas alterações no peso ou na pressão arterial. As taxas de amenor-reia aumentaram a partir do quarto mês de

observa-ção em diante, chegando a 81,2% na semana 2419_{. O}

mesmo autor, em outro estudo, avaliou as taxas de amenorreia com o uso contínuo de um contraceptivo contendo 30 mcg de EE e 3 mg de DRSP, e observou menores taxas de amenorreia, de 62,2% ao final do tratamento de 168 dias. (28) Deve-se ressaltar que quanto maiores as taxas de

amenor-reia, menor o risco de abandono do tratamento. Archer et al. avaliaram

o regime contínuo com um AHCO contendo 20 mcg de EE/90 mcg de levonorgestrel

administra-do por 12 meses em mulheres de 18 a 49 anos de idade. Ao final do tratamento, 58,7% das mulheres relataram ame-norreia; e 79%, ausência de sangramento irregular20_.

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CONCLUSÕES

Os sintomas pré-menstruais afetam muitas mulheres em idade reprodutiva, com redução de sua capacidade produtiva e dconforto social. As causas da SPM/SDPM provavelmente es-tão associadas a distúrbios hormonais e serotoninérgicos, mas ainda não foram completamente esclarecidas. A mu-dança de comportamento, inclusão de exercícios na rotina, mudanças dietéticas podem ser válidas no tratamento, prin-cipalmente dos casos mais leves. Os casos mais severos de-vem ser avaliados de forma mais precisa e ter seu tratamento planejado. Os ISRSs foram considerados como primeira linha de tratamento, porém atualmente contraceptivos modernos e novos esquemas de uso, como, por exemplo, os ciclos estendidos, mostra-ram eficácia e devem ser considerados na escolha.

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A vida da mulher

moderna não para,

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contraceptivo

também não.

Para pacientes que optam por não menstruar

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