Cirurgia Minimamente Invasiva do Estômago
Passo a Passo:
Ressecções Laparoscópicas Mínimas
Cláudio Bresciani, Carlos Eduardo Jacob, Donato Roberto Mucerino, Fabio Pinatel Lopasso, Osmar Kenji Yagi, Marcelo Mester, Leandro Cardoso Barchi, Bruno Zilberstein, Ivan Cecconello
N
a cirurgia do câncer gástrico (CG) a fase evolutiva da doença (Estádios de I a IV) interfere não somente na complexidade técnica e extensão do ato operató-rio, mas principalmente com a perspectiva de cura oferecida a estes doentes, o que em última instância define a sobrevivência.É importante estabelecer quais as vantagens serão auferidas pelos doentes com o uso da videocirurgia em conformidade com o avançamento (Estádio) do CG no momento do tratamento.
As primeiras publicações sobre o tratamento do CG por videocirurgia foram a de Kitano et al. (1994), originada do Japão e a de Watson et al., (1995) do Ocidente.
As vantagens do método da videocirurgia aplicada ao tratamento do câncer gástrico são: trauma cirúrgico menor, margem cirúrgica suficiente, possibilidade de detalhado exame histopatológico e possibilidade de linfadenectomia perigástrica (Oh-gami et al., 1998). Estes autores têm grande experiência em cirurgia laparoscópica para o CG e publicaram inúmeros trabalhos com seus resultados (Ohgami et al., 1996, 1998, 1999, 2000). Entretanto, eles mesmos apontam uma série de problemas a se-rem resolvidos no tratamento laparoscópico do CG: diagnóstico preciso pré-operatório da profundidade da invasão do tumor na parede gástrica, possibilidade de reoperação caso haja invasão da submucosa gástrica, linfática ou venosa no exame histopato-lógico final, possibilidade de estenose pós-operatória nas lesões localizadas junto à cárdia e possibilidade de tumores gástricos múltiplos (Ohgami et al., 1998).
A gastrectomia com margem macroscópica adequada e acompanhada de lin-fadenectomia pelo menos D2 (exerése dos níveis linfonodais 1 e 2) é o tratamento padrão para o adenocarcinoma gástrico. E tem sido utilizada no Serviço de Cirurgia do Estômago, Duodeno e Intestino Delgado da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo há mais de 30 anos obtendo-se resultados de sobrevivência de cinco anos por estádios semelhantes aos obtidos pelos melhores serviços japoneses (Matsuda, 1988). Neste estudo a sobrevivência de cinco anos para o estádio I foi de 80%, 72,3% no estádio II, 47,8% no estádio III e nula no estádio IV.
O princípio do tratamento do câncer orientado pelo estádio da moléstia no mo-mento do diagnóstico é uma norma geral na oncologia e deve ser estendida ao campo do tratamento cirúrgico do CG. Muito embora a gastrectomia total ou subtotal realiza-das levando-se em consideração a sede do tumor no estômago e acompanhada de linfadenectomia D2, seja hoje de grande aceitação, é desejável que a escolha do pro-cedimento cirúrgico seja adotado para cada caso e adaptado ao estádio do paciente (Hermanek, 1996). Além do que, apesar dos excelentes resultados obtidos no Japão e também nos países do Ocidente com o tratamento do câncer gástrico precoce (CGP) através de gastrectomia D2, considerando-se a baixa mortalidade e a sobrevivência a longo prazo, a verdade é que a morbidade e as seqüelas da ressecção gástrica são bastante significativas (Pathirana & Poston, 2001).
O câncer gástrico apresenta-se nas seguintes fases evolutivas: precoce, inter-mediário, avançado e disseminado. Exceto a última fase as outras três são passíveis de tratamento radical e, portanto, a cura pode ser obtida. É claro que se obtém maior índice de cura nos casos precoces, depois nos intermediários e por último nos avan-çados (Bresciani et al, 2000).
Destaca-se que há um leque de opções terapêuticas para o CG e a escolha do melhor método depende do estádio da doença e da possibilidade técnica da cirurgia laparoscópica.
As opções para o CG desde o tratamento menos invasivo até o tratamento padrão – a gastrectomia subtotal ou total D2 – são os seguintes:
1. fulguração por endoscopia
2. mucosectomia por endoscopia ou por endogastrocirurgia 3. ressecção gástrica em cunha por videolaparoscopia 4. gastrectomia sem dissecção linfonodal (D0)
5. gastrectomia com dissecção linfonodal do nível 1 (D1) e 6. gastrectomia com dissecção linfonodal dos níveis 1 e 2 (D2).
Neste capítulo serão analisadas a indicação e a técnica do tratamento laparos-cópico através de ressecções gástricas mínimas. Serão analisados os tumores epi-teliais (adenocarcinoma) e a seguir serão analisadas as possibilidades do tratamento videolaparoscópico em outros tumores do estômago que são bem menos freqüentes, como as lesões benignas: pólipos, neoplasia benigna e lesões malignas como os tu-mores estromais (GIST) do estômago.
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO Câncer Gástrico Precoce
É pouco comum o acometimento ganglionar nesta fase da doença e a sobre-vivência observada aos cinco anos de seguimento para os doentes submetidos a tratamento cirúrgico radical com ressecção linfonodal D2 aproxima-se de 100%.
e profundidade da invasão na submucosa, aspecto macroscópico, tipo histológico e in-tensidade da invasão vascular (Hiki et al, 1992; Ichikura et al, 1995; Repse et al 2001). As metástases linfonodais apenas excepcionalmente ocorrem nos tumores precoces com invasão limitada à mucosa gástrica, do tipo macroscópico I (protruso) ou IIa (su-perficialmente elevado) ou IIb (plano) ou IIc (deprimido) sem ulceração ou cicatriz de úlcera, do tipo histológico intestinal e que não sejam maiores que 2 cm. Portanto neste grupo muito específico de CGP é possível tratamento mais limitado e que ainda seja radical. A linfadenectomia não é necessária e podem-se utilizar as seguintes modalida-des terapêuticas: ressecção endoscópica, ressecção em cunha trans-laparoscópica, ressecção por endogastrocirurgia e gastrectomia D1 por vídeo-cirurgia. A figura nº 1 abaixo demonstra lesão elevada e limitada à mucosa pela ecoendoscopia.
Figura 1: Visão endoscópica e ecoendoscópica de adenocarcinoma gástrico restrito à
cama-da mucosa
Passos fundamentais da técnica da ressecção em cunha laparoscópica (figura nº 2): 1. estabelecimento do pneumoperitonio,
2. endoscopia per oral para localização precisa da lesão no estômago, 3. demarcação do tumor na face serosa do estômago.
4. desinsuflação do estômago pelo endoscopista, 5. tração da parede gástrica formando uma tenda, 6. secção gástrica com endogrampeador,
7. retirada da peça em saco plástico de proteção e
Passos fundamentais da técnica da mucosectomia por endogastrocirurgia (fi-gura nº 3):
1. insuflação do estômago com CO2 pelo anestesiologista através da sonda gástrica, 2. localização do melhor ponto para a instalação dos trocartes e acesso aberto à
cavidade abdominal e ao estômago,
3. posicionamento intragástrico de três trocartes com balão, que ancoram a parede gástrica na parede abdominal,
4. instalação do pneumogastro,
5. posicionamento das pinças de trabalho para a ressecção intragástrica, do tumor de origem epitelial (com preservação integral da camada muscular própria do es-tômago, mucosectomia),
6. retirada da peça em saco plástico de proteção e 7. avaliação das margens cirúrgicas obtidas.
Figura 2: Representação esquemática demonstrando a técnica da ressecção gástrica em cunha
Na fi gura nº 4 se observa o posicionamento dos trocartes proposto por Ohgami.
Figura 4: Posicionamento dos trocartes na parede abdominal para
endogastro-cirurgia segundo o proposto por Ohgami
Entretanto em nossa experiência (Bresciani et al, 2005; Bresciani et al, 2007) o posicionamento como representado na fi gura nº 5 é mais prático e permite maior mobilidade das pinças dentro da cavidade gástrica.
Figura 5: Posicionamento dos trocartes na parede abdominal para
endogastro-cirurgia segundo o proposto por Bresciani
OUTROS TUMORES GÁSTRICOS
Entre estas lesões que não são adenocarcinoma encontram-se lesões benig-nas como os pólipos (hiperplásticos ou adenomatosos) e neoplasia benigna, como os tumores não estromais, os hamartomas e o pâncreas ectópico. Observam-se também lesões malignas, como os tumores estromais gástricos (GIST).
trabalhoso e que pode requerer do cirurgião o domínio das mais variadas técnicas de ressecção gástrica laparoscópica: ressecção em cunha, ressecção intragástrica e as gastrectomia.
A técnica operatória para os dois primeiros procedimentos (ressecção em cunha translaparoscópica e mucosectomia através de endogastrocirurgia) é idêntica à técnica previamente descrita para o adenocarcinoma gástrico.
Entretanto a ressecção em cunha por endogastrocirurgia é procedimento téc-nico diferente e, portanto necessita descrição de seus passos téctéc-nicos (Bresciani et al, 2007).
Descrição da Técnica
O paciente é submetido a anestesia geral e a posição do mesmo na mesa cirúrgica é a semi-ginecológica. Uma sonda orogástrica é passada pelo anestesiolo-gista, a qual, através de um tubo, é conectada ao insuflador de gás carbônico (CO2) do
equipamento de laparoscopia. O aparelho é calibrado para a pressão máxima de 15 mm de mercúrio (Hg) e a velocidade de insuflação é a de 4 litros por minuto. É iniciada a insuflação do estômago e rapidamente se observa a distensão gástrica através da observação da parede abdominal. Utilizando-se a percussão da parede abdominal é possível localizar a posição assumida pelo estômago após a insuflação com CO2
através da sonda passada pela boca.
É possível então instalar o primeiro trocarte dentro da cavidade gástrica. Na maioria das vezes este trocarte deverá ficar locado 2 a 3 cm acima da cicatriz umbilical e 1 a 2 cm à esquerda linha média do abdome. No estômago esta entrada correspon-derá na maioria das vezes a um acesso na transição corpo antro ou no corpo baixo. É realizado acesso aberto à cavidade abdominal à semelhança do que se realiza na
open laparoscopy, o estômago distendido é facilmente identificado e através de pinça
do tipo Hallis ou Babcok tracionado até a pele onde é mantido exposto através de dois pontos. Entre eles é feita uma pequena gastrotomia através da qual é colocado dentro da cavidade gástrica um trocarte de 10 ou 12 mm com balão. Este trocarte normalmente utilizado em open laparoscopy permite que o balão insuflado com 25 a 30 ml de ar seja ancorado na parede gástrica a qual é tracionada em direção à parede abdominal, evitando-se assim a perda de gás e também a contaminação da parede abdominal e da cavidade peritoneal com o conteúdo gástrico.
Uma vez instalado o primeiro trocarte é possível manter o estômago insuflado através da torneira do próprio trocarte à semelhança do que se faz na laparoscopia convencional. A pressão escolhida mantém-se 15 mm de Hg mas a velocidade de insuflação pode ser a máxima permitida pelo insuflador uma vez que será necessária adequada distensão do estômago para a segura manipulação das pinças dentro da cavidade gástrica. Não é necessário a colocação de clamp ocluindo o duodeno para evitar o escape de CO2 para as alças jejunais. Pelo trocarte introduzido é realizada
contrário se ele ocorrer transformar-se-á em um fator de dificuldade de manutenção do pneumogastro dificultando a intervenção.
Através da visualização da lesão em relação ao primeiro trocarte posicionado realiza-se o planejamento da instalação de mais um ou preferencialmente dois novos trocartes do mesmo tipo: 10 ou 12 mm e também com balão. Não recomendamos a utilização de trocartes de menor calibre, como os de 2 mm ou 5 mm, pois com a movi-mentação das pinças há um esgarçamento da punção na parede gástrica permitindo o vazamento do CO2 para a cavidade peritoneal. Portanto, recomenda-se cuidadosa
instalação dos trocartes para evitar não somente a perda de CO2 o que dificulta a
intervenção pela impossibilidade em manter o estômago distendido e também haverá escape do gás formando pneumoperitoneo, que pressionando o estômago em sua face serosa dificultará o procedimento e também pelo fato do pneumoperitoneo não estar conectado a um insuflador com controle de pressão poderá transformar-se em hipertensivo com risco de embolização ou aumento desmedido da concentração de CO2 no sangue.
Em geral os dois outros trocartes são assim posicionados: o primeiro pouco abaixo do gradeado costal esquerdo e penetrando no estômago no corpo médio ou alto e o terceiro em geral localiza-se à direita da linha média e pouco acima da cicatriz umbilical e penetrará o estômago na região do antro. Este posicionamento oferece a possibilidade de atuação segura e confortável com todas as pinças permitindo mesmo a realização de suturas e nós dentro da cavidade gástrica.
O telescópio preferencialmente é colocado no trocarte do meio e os instrumen-tos para a realização da exérese das lesões através dos trocartes laterais. Se houver a necessidade do emprego de endogrampeadores os trocartes deverão ser de 12 mm, para permitir a entrada dos mesmos à cavidade gástrica.
Duas são as modalidades técnicas de ressecção endogástrica: a mucosecto-mia, que na verdade resseca também a submucosa preservando entretanto, a mus-cular própria do órgão e a ressecção em cunha endogástrica. A indicação das duas técnicas, descritas abaixo, depende do tipo de lesão a ser tratada. Se a lesão é de natureza epitelial, como alguns adenocarcinoma precoce do estômago, realiza-se a mucosectomia endogástrica. Por outro lado se o tumor origina-se na camada muscu-lar é necessária a ressecção em cunha endogástrica.
Mucosectomia
da hemostasia com gancho ou pinça de dissecção conectada ao eletrocautério. A eletro-coagulação deverá ser cautelosa e parcimoniosa pois do contrário determinará perfuração do estômago, que será evidente somente no pós-operatório já que de-mandará horas senão dias para a gangrena e abertura de orifício na parede gástrica. É possível a aproximação das bordas da mucosa após a ressecção da lesão através de sutura contínua de fio absorvível. Deve o cirurgião tomar redobrada cautela toda a vez que trabalha com agulhas dentro do estômago não só para não ferir a mucosa que como é muito bem irrigada permanecerá sangrando, dificultando o procedimento assim como evitar a perfuração do balão do trocarte o que o tornará imprestável tendo que ser substituído para o prosseguimento da intervenção cirúrgica.
Ressecção em Cunha
Sendo a melhor indicação para esta modalidade cirúrgica o tumor estromal (Figura 6 e 7) é necessário que ele seja tracionado criando-se um pedículo que será seccionado com o emprego de um endogrampeador. Em tumores de pequenas pro-porções a tração com pinça de apreensão poderá se o suficiente para a inversão da parede gástrica para dentro da cavidade do estômago. Entretanto em tumores maio-res será necessário dar um ponto na mucosa normal adjacente ao tumor e deixar um longo coto do fio para permitir a tração com a pinça de apreensão manipulada pela mão esquerda do cirurgião enquanto a direita posiciona e dispara o endogrampea-dor. Com freqüência mais de um disparo do grampeador são necessários. A carga a ser utilizada é a de cor azul que é apropriada para parede gástrica. Mesmo assim a cuidadosa revisão da linha de grampeamento em busca de pontos de hemorragia é de fundamental importância evitando a ocorrência de hemorragia pós-operatória. Tal complicação, grave pelo volume de sangramento que eventualmente representa, pode ser corrigida ou por nova endogastrocirurgia ou através de esclerose endoscó-pica do ponto sangrante.
Uma vez realizada a ressecção da lesão gástrica esta deverá ser introduzida num saco plástico para a retirada protegida da peça. Se a lesão for de pequenas proporções e tratar-se de tumor epitelial, que freqüentemente tem consistência mais amolecida quando comparado com os tumores estromais mais duros e menos elásti-cos, pode-se colocar um pequeno saco plástico acondicionado dentro de um redutor 5-10 mm. A peça uma vez colocada dentro do saco plástico é retirada por dentro do redutor 5-10 mm. Entretanto, se a peça for de tamanho maior ou tratar-se de tumor estromal, que é menos flexível, poderá ser necessário a retirada de um dos trocartes e a colocação do saco plástico maior e mais resistente dentro do estômago diretamente pela gastrotomia previamente realizada. O trocarte é novamente reinstalado, a peça colocada dentro o saco e retirada através de um dos trocartes laterais. O saco plástico é levado até um dos trocartes e então o conjunto peça, saco plástico, pinça de apreen-são e trocarte apreen-são retirados em conjunto após a desinsuflação do balão.
As gastrotomias são suturadas manualmente ao nível da pele com sutura con-tínua em dois planos: o primeiro total e o segundo seromuscular.
parede gástrica no local da intervenção endogástrica, quando isto é possível, isto é na face anterior e nas vertentes da pequena e grande curvatura.
As vantagens deste procedimento sobre a ressecção convencional por cirurgia aberta são: vantagens da intervenção minimamente invasiva (menor trauma, menor tempo de internação, retorno precoce a atividades habituais, melhor resultado cosmé-tico e menor complicações da parede abdominal); sobre a ressecção por endoscopia: acesso facilitado a região da cárdia e fundo gástrico, maior radicalidade, peça única e não em piecemeal e peça preservada para adequado exame anátomo-patológico.
Não é infrequente que os tumores estromais gástricos se localizem muito pró-ximo da transição esôfago gástrica (TEG). Em várias publicações estes tumores são tratados através de ressecção em cunha após a dissecção das estruturas da TEG. A delicada organização anatômica das estruturas presentes na TEG (esôfago distal, cárdia, braços dos pilar diafragmático direito, ângulo de Hiss, fundo gástrico, etc.) é desfeita e com a ressecção dificilmente podem ser adequadamente reconstituídas. Verifica-se assim que a técnica de ressecção em cunha externamente ao estômago pode levar a altas taxas de refluxo gastroesofágico pós-operatório: 23,5% (Ko et al., 2014). A ressecção em cunha por endogastrocirurgia pela técnica apresentada neste capítulo tem o predicado de evitar estes inconvenientes.
Outras vantagens ainda do método simplificado aqui apresentado residem no fato de que: não há necessidade da utilização de aparelho de dissecção ultrassônica, não há necessidade da presença de endoscopista na sala cirúrgica e nem mesmo do aparelho de endoscopia, enfim não se utiliza qualquer instrumento ou aparelho de que as salas atuais de cirurgia laparoscópica já não disponham, não se emprega qualquer material especialmente desenhado para esta intervenção.
As desvantagens são: necessidade de anestesia geral, possibilidade de este-nose nas ressecções próximas da cárdia e possibilidade de perfuração gástrica tardia, que são as desvantagens da endogastrocirurgia realizada por qualquer técnica.
Observa-se na figura nº 6 abaixo em um exame contratado do esôfago, estô-mago e duodeno volumosa lesão protrusa subcárdica.
Figura 6: Exame radiográfico contrastado do estômago demonstrando lesão protrusa
Pode-se notar na figura nº 7 abaixo em um exame tomográfico do abdômen a lesão protrusa subcárdica previamente observada no exame radiológico.
Figura 7: Exame tomográfico do abdômen demonstrando lesão elevada gástrica
Nas fotografias abaixo (figura nº 8) observa-se quatro importantes momentos da ressecção em cunha laparoscópica de um GIST. Na primeira imagem pode-se observar com nitidez a lesão a ser ressecada. Na segunda o início do grampeamento com conseqüente liberação do tumor, e a seguir observa-se a linha de ressecção gás-trica. Na última imagem observa-se a parede gástrica por via laparoscópica, quando se confirma o adequado fechamento dos pequenos orifícios gástrico realizados para a colocação dos trocartes com balão.
Figura 8: Seqüência da endogastrocirurgia. Inspecção da lesão protusa. Secção da parede gástrica com
CONCLUSÕES
1. O tratamento do adenocarcinoma gástrico avançado, que é o tumor maligno mais freqüente em nosso meio, é cirúrgico e o tratamento permanece sendo o padrão recomendado pela escola japonesa: gastrectomia com margem de segurança adequada e linfadenectomia pelo menos D2.
2. Alguns tipos muito especiais de câncer gástrico precoce podem ser tratados por ressecção laparoscópica mínima. A técnica cirúrgica escolhida pode ser: ressec-ção em cunha ou a endogastrocirurgia e dependerão fundamentalmente da locali-zação do tumor.
3. O tratamento pela videolaparoscopia dos tumores do estômago é exeqüível e apresenta baixo índice de complicações. A mortalidade também é baixa.
4. Provavelmente estes procedimentos cirúrgicos evitarão as seqüelas pós-gastrectomia. 5. É uma opção de tratamento radical para todos os casos de GIST gástrico, outras
lesões gástricas benignas e para casos muito particulares do adenocarcinoma gástrico precoce.
REFERêNCIAS
1. Bresciani C.; Gama-Rodrigues J.; Jacob C. E.; Verotti M. G.; Inoue, M – Tratamento Cirúrgico do Câncer Gástrico Precoce do Estômago - In: Habr-Gama A.; Gama-Rodrigues J.; Cecconello I; Zilberstein B.; Machado M. C. C.; Saad W. A.; Moura E. G. H.; Bresciani C., ed “Atualização em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Coloproctologia” São Paulo, Frontis Editorial, 2000 p. 71-82.
2. Bresciani, C.; Gama-Rodrigues, J.; Jacob, C. E.; Perez, R. O.; Bresciani, E. H.; Bresciani, B. H.; Zilbers-tein, B. – In: Linhares, E.; Lourenço, L: Sano, T., ed “Atualização em Câncer Gástrico“ Ribeirão Preto, Tecmedd Editora, 2005 p. 149-54.
3. Bresciani C, Perez RO, Jacob CE, Gama-Rodrigues J, Zilberstein B, Cecconello I - Endogastric surgery for gastric diseases-simplifying technical aspects. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2007 Oct;17(5):407-1 4. Hermanek P - Differential surgical procedure in curative therapy of stomach carcinoma. Leber Magen
Darm 1996;26(2):64.
5. Hiki, Y.; Shimao, H.; Mieno, H.; Sakakibara, Y. - Laser therapy for early upper gastrointestinal carcinoma. Surg Clin North Am. 1992; 72(3):571-80.
6. Ichikura T.; Uefuji, K.; Tomimatsu, S.; Okusa, Y.; Yahara, T.; Tamakuma, S. - Surgical strategy for patients with gastric carcinoma with submucosal invasion. A multivariate analysis. Cancer, 1995; 76(6):935-40. 7. Kitano, S.; Isso, Y.; Moriyama, M.; Sugimachi, K. - Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy. Surg
Lapa-rosc Endosc, 1994; 4(2):146-8.
8. Ko, S Y; , Lee, J S: Kim, J-J; Park, S-M – Higher incidence of gastroesophageal reflux disease after gastric wedge resections of gastric submucosal tumors located close to the gastroesophageal junction. Annals of Surgical Treatment and Research 2014;86(6):289-94.
9. Korenkov, M K: Hong, N J, Raut, C P – Individual surgery for gastric gastrointestinal stromal tumors. Surg Technol Int. 2014;24:139-45.
10. Matsuda, M. – Inter-relação de aspectos histopatológicos e o prognóstico no câncer gástrico após trata-mento cirúrgico radical. São Paulo, 1988. /Tese de Doutoratrata-mento – Faculdade de Medicina da Universi-dade de São Paulo/
12. Ohgami M; Otani Y; Kumai K; Kubota T; Fujita K; Igarashi N; Ishikawa H; Kim YI; Kitajima M - Laparoscopic surgery for early gastric cancer-its advantages and pitfalls. Gan To Kagaku Ryoho, 1998; 25(4):484-92. 13. Ohgami M; Otani Y; Kumai K; Kubota T; Kim YI; Kitajima M - Curative laparoscopic surgery for early gastric
cancer: five years experience. World J Surg, 1999; 23(2):187-92; discussion 192-3.
14. Ohgami M; Otani Y; Furukawa T; Kubota T; Kumai K; Kitajima M - Curative laparoscopic surgery for early gastric cancer: eight years experience. Nippon Geka Gakkai Zasshi, 2000; 101(8):539-45.
15. Pathirana A.; Poston G.J. - Lessons from Japan - endoscopic management of early gastric and oesopha-geal cancer. Eur J Surg Oncol 2001; 27(1):9-16.
16. Repse A.; Kivam R.; Krizman I.; Repse S. – Predictive factors for regional lymph node involvement in early gastric cancer patients. Abstract #520, 4th International Gastric Cancer Congress. Nova Iorque. 2001,
p.568.
