UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
AVM FACULDADE INTEGRADA
A FISIOLOGIA DO ENCÉFALO NO TDAH: O IMPACTO DAS
DISFUNÇÕES NEUROFISILÓGICAS NO APRENDIZADO E NA
MEMÓRIA.
Por: Gláucio de Vasconcellos Honório
Orientador
Profª. Marta Pires Relvas
Rio de Janeiro 2014
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
AVM FACULDADE INTEGRADA
A FISIOLOGIA DO ENCÉFALO NO TDAH: O IMPACTO DAS
DISFUNÇÕES NEUROFISILÓGICAS NO APRENDIZADO E NA
MEMÓRIA.
O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) tem como principais sintomas desatenção, hiperatividade e impulsividade. Sabe-se que o transtorno é ocasionado por alterações neurobiológicas, de origem genética. No entanto, esta hipótese ainda não foi plenamente confirmada. O interesse no estudo do TDAH é bastante intenso, com bastantes trabalhos e pesquisas publicadas sobre assunto, com tópicos que interessam à Educação, Psicologia, Psiquiatria, Psicopedagogia, Neurociências, entre outras.
A Neurociência busca elucidar o funcionamento do sistema nervoso e os eventos a ele relacionados. Sendo assim, esse trabalho tem como problemática, as alterações neurofisiológicas e funcionais que são ocasionadas pelo TDAH. Portanto, buscar-se-á por meio da analise bibliográfica, a presença destas alterações no córtex pré-frontal, temporal e estruturas interconectadas do SNC. E ainda, as implicações do transtorno na aprendizagem, o impacto na memória, especificamente, na memória operacional, de longo prazo e nos processos de modulação e evocação da memória.
O capítulo 1 descreve a fisiologia do córtex pré-frontal, a importância da memória operacional, a função da Rede Modo Padrão, os sintomas do TDAH e sua ação nas estruturas citadas. Pode-se perceber que disfunções nos sistemas monoaminérgicos potencializam os sintomas e a ação do transtorno no córtex pré-frontal. No segundo capítulo faz-se a análise da fisiologia do córtex temporal, da função e importância da área de Wernicke, do hipocampo e amígdala. Verificou-se a intrínseca relação entre o sistema de recompensa e memória emocional com o sistema dopaminérgico. O capítulo 3 busca elencar ações necessárias para o desenvolvimento holístico da criança com o transtorno.
Utilizou-se na elaboração deste trabalho pesquisa de dados bibliográficos de fontes escritas e da web, incluindo livros e artigos, produzidos no Brasil e no exterior. Usou-se como referência, no capítulo 1, para a escrita da anatomia e fisiologia do córtex pré-frontal, os livros Neurociência Ilustrada de Cláudia Krebs, Joanne Weinberg e Elizabeth Akesson e Neurociência Básica de Arthur Guyton. E ainda, na abordagem do TDAH, da fisiologia, funcionalidade e conectividade cerebral, aprendizagem e memória operacional, além das referências anteriores, os livros Neurociência e Educação dos autores Ramon Cosenza e Leonor Guerra, Fundamentos de Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamentos escrito por Stuart Yudofsky e Robert Hales, bem como, o artigo TDAH e Neurociência de Samuele Cortese e Francisco Castellanos e a Dissertação de Mestrado Conectividade Estrutural do Cérebro de Carmen Ferra.
No capítulo 2 as referências básicas são os livros Cem Bilhões de Neurônios de Roberto Lent e Neurociência Básica na abordagem da anatomia e função do lobo temporal, da função da área de Wernicke, memória emocional e recompensa. Os artigos: Transtornos de memoria y atención en disfunciones cerebrales del niño escrito por Juan Narbona e Nerea Crespo-Eguílaz e Task-related Default Mode Network modulation and inhibitory control in ADHD: effects of motivation and methylphenidate de Elizabeth Liddle, na escrita sobre a memória de longo prazo, a relação TDAH, memória operacional e atenção, modulação e evocação da memória.
INTRODUÇÃO 08 CAPÍTULO I - A fisiologia do córtex pré-frontal no TDAH e sua relação com a memória e o aprendizado 10 CAPÍTULO II - A fisiologia do córtex temporal, do hipo - campo, e sua relação com a consolidação da memória
no TDAH 21
CAPÍTULO III - Ações que se adequam às necessidades
de alunos com TDAH 31
CONCLUSÃO 43
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 45
BIBLIOGRAFIA CITADA 47
INTRODUÇÃO
Segundo (CORTESE e CASTELLANOS, 2013), o TDAH é uma patologia de origem neurobiológica que provoca no sujeito desatenção, hiperatividade e impulsividade. Essas alterações comportamentais são mais latentes na infância e influenciam o desenvolvimento da criança, pois, podem ocasionar dificuldades de interação social, problemas emocionais, dificuldades de aprendizado, dentre outros.
Apesar da hipótese neurobiológica para a origem do transtorno, as causas do transtorno ainda não foram elucidadas. Suspeita-se que haja alterações num grupo de genes do sistema dopaminérgico. Mesmo sem a definição dos marcadores biológicos, a fisiologia do encéfalo no TDAH é afeta significativamente. Alterações no sistema monoaminérgico, que envolvem os neurotransmissores dopamina, noradrenalina e serotonina são influência do déficit.
A partir do estudo da fisiologia e funcionalidade das regiões encefálicas acometidas pelo TDAH pretende-se estabelecer ações, que possibilitem a redução das consequências do transtorno, sobretudo, na qualidade de vida do sujeito. Diversos eixos de pesquisa podem ser elencados com base no déficit de atenção e hiperatividade. No entanto, este estudo busca aprofundar o conhecimento e propor a reflexão sobre os aspectos fisiológicos e funcionais.
Verificar-se-á a influência do déficit no córtex pré-frontal, temporal, na Rede Modo Padrão, no hipocampo e amígdala e estruturas adjacentes. Estas regiões mantêm relação intrínseca com a memória de trabalho, de curto e longo prazo, cognição, emotividade, comportamento e aprendizado. As disfunções geradas pelo TDAH atuam direta e indiretamente nestas regiões, justificando os sintomas provocados.
dades associadas e exames complementares, quando necessários. Não há previsão de cura para o transtorno, porém, o tratamento permite que o sujeito obtenha melhor desenvolvimento e qualidade de vida.
CAPÍTULO I
A FISIOLOGIA DO CÓRTEX PRÉ-FRONTAL NO TDAH E
SUA RELAÇÃO COM A MEMÓRIA E O APRENDIZADO.
O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade é um distúrbio do Sistema Nervoso Central, que como consequência ocasiona desatenção, hiperatividade e impulsividade em quem o possui. Seus sintomas são mais latentes nas crianças e perduram por toda vida, podendo ser minimizados com o aumento da idade, terapia, uso medicamentoso e demais estratégias que potencializem a aprendizagem. O TDAH dificulta a tomada de decisões, a realização de tarefas que exijam planejamento e organização de estratégias para obtenção de objetivos (KREBS, WEINBERG, AKESSON, 2013). Investigar os efeitos do TDAH e a fisiologia do córtex pré-frontal é o objetivo deste capítulo, verificando sua influência na memória e no aprendizado.
1.1 – O córtex pré-frontal e sua relação com a memória e o
aprendizado.
Analisando a anatomia do cérebro perceber-se-á que o mesmo é dividido em regiões, denominadas lobos. Cada lobo é responsável pelo processamento dos estímulos sensoriais e pelas respostas a eles correspondentes. O lobo frontal possui uma seção anterior, denominada córtex pré-frontal, que se interliga com as demais áreas do cérebro por meio de feixes de fibras neuronais (KREBS, WEINBERG, AKESSON, 2013). Esta região é responsável por funções específicas, dentre as quais, a função executiva que pode ter como definição “O lobo frontal parece atuar no planejamento e na
resolução de problemas, bem como dirigir e manter a atenção sobre uma situação ou tarefa específica” (KREBS, WEINBERG, AKESSON, p.250 e
Além da função executiva esta área exerce influência na memória, nas decisões, no senso de moral e comportamento. O funcionamento deste circuito é possível por meio da ativação da região pré-frontal, que ocorre com a comunicação dos neurônios, ou seja, as sinapses. O potencial de ação é gerado a partir de estímulos sensoriais que geralmente são transmitidos do tálamo para o córtex pré-frontal, este produzirá uma resposta a estes estímulos, os quais são denominados inputs e outputs (KREBS, WEINBERG, AKESSON, 2013). Como dito anteriormente, as sinapses proporcionam a ativação de várias regiões do cérebro, pois, é possível a interligação dos neurônios e, por conseguinte, o funcionamento do sistema nervoso central.
Há dois tipos de sinapses, as elétricas e as químicas, no sistema nervoso central são mais comuns às químicas do que as elétricas. Cada uma, porém, tem finalidades e áreas de atuação específicas:
Quase todas as sinapses usadas para transmissão de sinais no sistema nervoso central humano são sinapses químicas. Nelas o primeiro neurônio secreta um composto químico, chamado neurotransmissor, na sinapse, esse neurotransmissor, por sua vez, atua sobre proteínas receptoras existentes na membrana do neurônio seguinte, para excitá-lo, inibi-lo ou modificar de alguma forma, sua sensibilidade (GUYTON, p.80, 2008).
Outro autor especifica a atuação das sinapses elétricas dizendo que:
[...] Também nos adultos, certas populações neuronais são acopladas, como é o caso de neurônios do tronco encefálico encarregados do controle do ritmo respiratório, uma função que requer disparo sincronizado dos neurônios que comandam os músculos da respiração (LENT, p.116, 2010).
Como se pode perceber a fisiologia do sistema nervoso central envolve, em sua grande maioria, sinapses químicas. Estas são no córtex pré-frontal de fundamental importância para o seu correto funcionamento. Para que as sinapses aconteçam, é necessário um perfeito funcionamento das funções bioquímicas das células neuronais. Os neurotransmissores são o instrumento de ligação entre os neurônios, uma vez que há um espaço físico entre os mesmos ― a fenda sináptica. Pode-se dizer que a sinapse é um fenômeno de extrema precisão, pois, ocorre num espaço microscópico.
químicos nos terminais pré e pós-sinápticos. As alterações fisiológicas podem ocorrer por motivos diversos, tais como: lesão, baixa quantidade de neurotransmissores na fenda sináptica, receptação rápida, entre outros (GUYTON, 2008). A homeostase no SNC, especificamente, no córtex pré-frontal é fundamentalmente importante para a memória e o aprendizado.
Tanto aprendizado como memória requerem processos bioquímicos no âmbito das sinapses, cada estímulo sensorial proveniente, por exemplo, da leitura, da escrita, da apreciação de uma obra de arte, do aroma de um alimento, da audição, do tato, vão se transformar em potencial de ação que percorrerá determinado circuito neuronal, provocando a ativação de áreas específicas. A informação que tal estímulo carrega só poderá ser propagada por meio de sinapses químicas que:
O aprendizado e a memória exigem mudanças a curto e a longo prazo nas sinapses. Além dos sinais rápidos os neurotransmissores ativam sistemas de segundo mensageiro que aumentam profundamente a gama de respostas que um neurônio fornece diante de um impulso sináptico (YUDOFSKY e HALES, p.25, 2010).
E dir-se-á ainda:
Resumindo, do ponto de vista neurobiológico a aprendizagem se traduz pela formação e consolidação das ligações entre as células neuronais. É fruto de modificações químicas e estruturais no sistema nervoso de cada um de nós, que exige energia e tempo para se manifestar (COSENZA e GUERRA, p.38, 2011).
Apesar das áreas corticais terem funções específicas, não atuam de maneira independente, se interligam com as demais áreas do cérebro por meio de feixes de fibras neuronais. Esta interligação pode ocorrer dentro do próprio hemisfério por meio das fibras de associação, entre os hemisférios esquerdo e direito, por meio das fibras comissurais e das áreas corticais para o tronco encefálico, medula espinal e cerebelo, por meio das fibras de projeção (KREBS, WEINBERG, AKESSON, 2013).
Sabe-se que o SNC funciona de forma integrada, pois, os neurônios são células especializadas, cujo tipo, corresponde às funções específicas que desempenham. Os mesmos formam sistemas ou grupos de neurônios que serão responsáveis pelo funcionamento de cada região cerebral junto com as células gliais (LENT, 2010). No entanto, ainda que haja a integração das áreas neurais, faz-se necessário entender como se processa esta interligação em funções tais como: memória, atenção, cognição, desatenção entre outras.
O conceito de conectividade cerebral, estrutural ou funcional, tem se expandido e busca identificar quais as redes neurais envolvidas em cada ação do cérebro. A conectividade é a conexão entre os neurônios ou a interligação entre duas ou mais regiões do cérebro, que são ativadas concomitantemente. O mapeamento das redes cerebrais é importante para o conhecimento funcional destas e, sobretudo, para elevar a precisão no diagnóstico e tratamento de patologias, como o TDAH, cujo marcador biológico, ainda não foi identificado, e, portanto, não há cura. As pesquisas têm demonstrado que:
A conectividade estrutural ou anatômica descreve as conexões da matéria branca entre regiões cerebrais. A conectividade cerebral é usualmente representada por uma rede binária cuja topologia pode ser estudada usando a teoria dos grafos. Esta pode ser estudada através da imagem por tensor de difusão e da imagem por espectro de difusão (FERRA, p.17, 2012).
E ainda se diz:
A identificação das redes cerebrais dá-se por meio de exame de imagem, mais precisamente a ressonância magnética funcional. A fRMI busca mapear as conexões das estruturas cerebrais, interconectadas relacionando-as com a funcionalidade das mesmas, em períodos de repouso ou de atenção dirigida. De acordo com as pesquisas podem-se destacar três redes neurais distintas, a Rede de Modo Padrão, a Rede de Atenção Direcionada para Tarefas Positivas e a Rede de Atenção Direcionada para Tarefas Negativa. Cada rede é estabelecida quando um grupo específico de estruturas neurais é ativado (PAMPLONA, 2014).
No córtex pré-frontal atuam um grupo de neurotransmissores aminérgicos, dos quais se destacam a dopamina e a noradrenalina, pois, possuem influência determinante na memória de trabalho e na função executiva, sobretudo, na atenção e concentração. Disfunções fisiológicas e funcionais que envolvam estes compostos químicos irão desencadear o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade ou TDAH, que será abordado em detalhes na seção a seguir.
1.2 – O TDAH e sua influencia no aprendizado e na memória.
O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade tem fatores genéticos, como causa mais aceita pela comunidade científica. Os sintomas são mais intensos no período da infância e adolescência, momentos nos quais as crianças estão em plena escolarização (GHIGIARELLI, 2014). Os três sintomas principais, desatenção, hiperatividade e impulsividade irão inerferir na qualidade da aprendizagem de estudantes com este transtorno, pois, para que ocorra a consolidação do conhecimento, há a necessidade de um período de aprendizado mais longo e de estratégias diferenciadas de ensino com esses alunos, que podem ser esteriotipados como “os que não aprendem”.
O diagnóstico adequado é fundamental para o devido tratamento, assistência acadêmica e social das crianças e adolescentes com a patologia, sobretudo, para que não se negligencie a existência do transtorno, minorizando seus efeitos ou atribua-o às crianças que não possuem-no classificando-as negativamente. Portanto, é importante:
... Avaliar a frequência e a intensidade que estes sintomas aparecem, a duração dos mesmos e a interferência que eles causam na vida, ou seja, se acarreta ou não prejuízo no funcionamento da pessoa. Avaliar se os sintomas existem desde a infância ou início da adolescência. Avaliar se os sintomas não estão sendo provocados por nenhum outro transtorno conhecido. Somente após esta cuidadosa análise, é que se pode caracterizar o transtorno, afinal, toda pessoa pode apresentar um ou mais comportamentos similares aos sintomas do TDAH em algum momento da vida, sem necessariamente apresentar um diagnóstico patológico (GHIGIARELLI, p.1, 2014).
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hiperatividade provocadas pelo transtorno interferem na concentração, na retenção das informações e na conclusão da ação cognitiva.
No contexto da conectividade cerebral, se um indivíduo não está pensando em nada, a conectividade do cérebro está em repouso, neste caso estará ativada a Rede de Modo Padrão (DMN). As estruturas ativadas com são o córtex cingulado posterior, região frontal medial e parietal inferior. No caso de atenção voltada para questões positivas será ativada a Rede de Atenção Direcionada para Tarefas Positivas, que envolve, dentre outras, o giro occipital esquerdo, giro frontal médio/inferior esquerdo, giro parietal esquerdo e direito. No entanto, se a atenção está focada em situações negativas, será ativada a Rede de Atenção Direcionada para Tarefas Negativas com as seguintes estruturas, das quais, destacam-se, giro parahipocampal esquerdo, córtex frontal medial esquerdo, giro cingulado anterior e o giro temporal médio esquerdo (PAMPLONA, 2014).
Num cérebro sadio a DMN estará ativada quando o indivíduo estiver sem atenção dirigida, porém, se a atenção for direcionada para tarefas positivas ou negativas a DMN será desativada com a ativação de uma das redes atentivas será direcionada, proporcionando em última instância o aprendizado. Porém, no TDAH, sabe-se que a DMN tem a desativação diminuída mesmo quando a atenção é direcionada para alguma tarefa específica. Além das disfunções fisiológicas do córtex pré-frontal a ocorrência de disfunção na rede de modo padrão potencializa os efeitos do transtorno (LIDDLE. et al, 2010).
subcorticais fundamentais para as funções relacionadas ao aprendizado são afetadas:
O conjunto de resultados dos estudos realizados com IRM funcional mostra uma hipoatividade frontal afetando várias regiões do córtex (córtex anterior cingulado, córtex pré-frontal dorsolateral, córtex pré-frontal inferior e córtex orbitofrontal), e certas áreas relacionadas (tais como partes dos gânglios basais, do tálamo e do córtex parietal). É interessante observar que, em geral, esses resultados refletem as partes anatômicas envolvidas nos estudos por imagiologia estrutural (CORTESE e CASTELLANOS, p. 4, 2010).
Associados aos fatores neuroquímicos que potencializam as alterações fisiólogcas do córtex pré-frontal, estão os fatores emocionais. É necessário possibilitar ao aluno ambiente favorável à que se consolidação memórias emocionais positivas, por meio da afetividade. O sistema límbico possui ligação com a região frontal do cérebro, é responsável por regular as emoções e por meio do mecanismo de culpa e recompensa, interfere diretamente na aprendizagem e na memória (GUYTON, 2008).
As áreas do cérebro serão ativadas quando o potencial de ação percorrer o grupo de neurônios responsável pelo funcionamento de cada região e os neurotransmissores são fundamentais nesse processo. No TDAH parece não haver produção insuficiente dos aminérgicos, mas é provável que ocorra um déficit na secretação de dopamina e noradrenalina nas sinapses dos neurônios. A reduzida quantidade destes compostos nas sinapses pode ser ainda agravada, pela recaptação do terminal pré-sináptico ou pela degradação do neurotransmissor na fenda.
Relacionada a emoção e sistema de recompensa está a área tegmentar ventral (ATV), que localiza-se na região do mesencéfalo, em conjunto com a substância negra agrupam os neurônios dopaminérgicos do tronco encefálico. A dopamina está relacionada diretamente com a fisiologia do comportamento, emoção e aprendizagem:
A área tegmentar ventral (ATV), també, está localizada no mesencéfalo rostral, tem projeções difundidas a várias regiões do SNC e desempenha um papel fundamental no circuito envolvido na recompensa, motivação e emoção. [...] A maioria dessas projeções é recíproca, e a ATV é influenciada pela atividade nessas estruturas ao mesmo tempoo que as infuencia (KREBS, WEINBERG, AKESSON, p. 222-223, 2013 grifo do autor).
A ATV atua com o nucleus accumbens que é integrnate dos gânglios da base. Essa estrutura localiza-se próximo ao tálamo e ventrículo lateral. O nucleus accumbens, a ATV e a substância negra são estruturas subcorticais que se interligam ao córtex pré-frontal e a região ventral do lobo temporal na qual se encontra a amígdala (Idem). Desta depende a memória emocional e também relaciona-se com o sistema de recompensa:
As imagens da amígdala têm sido importantes para demonstrar que os circuitos neurais da emoção e os circuitos neurais da cognição interagem extensivamente e que a emoção não pode ser facilmente separada do processo cognitivo. A amígdala tem amplas conexões com áreas do cérebro tidas como base para a função cognitiva, como as áreas sensoriais do córtex, o córtex pré-frontal e o hipocampo. Por meio dessas logações a amígdala influencia a aprendizagem emocional e a memória... (Idem, p.385)
O sistema límbico coordena as funções relativas a emoção, é composto pelo giro cíngulo e giro para-hipocampal, hipotálamo, hipocampo, amígdala, núcelos septais e estruturas adjacntes. Devido a essas conexões impulsos gerados pelas emoções podem disparar reações diversas, como por exemplo, reações motoras e viscerais. A abrangência funcional do sistema engloba a emoção e suas reações, o sistema de recompensa e funções internas do organismo (GUYTON, 2008).
na-quela com função moduladora, ou seja, potencializando ou depreciando sua ação. As pesquisas tem relacionado o TDAH com alterações no córtex pré-frontal, rede modo padrão e demais estruturas e funções, para as quais ainda não há comprovação científica. Mas em virtude da formação de redes e circuitos neurais pode-se concluir que as disfunções no sistema aminérgico, no caso a dopamina, ocasione reflexos no circuito neural da emoção e sistema de recompensa (LENT, 2010).
A impulsividade é um comportamento característco do transtorno que trara prejuízos ao aluno em seu rendimento acadêmico e social. A elevada falta de interesse na realização de determinadas tarefas pode ser classificada com um agravante do transtorno. Dependendo do estímulo, por exemplo, severas repreensões e falta de reforço postivo, a situação se agravará. Isso ocorré, pois, o sistema de recompensa envolve dois aspectos, a recompensa e a punição.
Devido ao TDAH o aluno poderá apresentar problemas no aprendizado caso a punição seja maior que a recompensa. É fundamental que o processo de ensino seja constrído nuim ambiente que favoreça o equílibrio emocional. Sabe-se que uma série de entraves podem dificultar esse equilíbrio, porém, cabe a equipe pedagógica e docentes planejar ações que viabilizam este ambinte:
Experimentos com animais mostraram que uma experiência sensorial que não cause recompensa nem punição só raramente será lembrada. Os registros elétricos mostram que estímulos sensoriais novos e inusitados sempre excitam o córtex cerebral. Mas a repetição continuada do estímulo leva à extinção quase completa da resposta cortical, caso a experiência sensorial não produza sensação de recompensa ou punição [...]. Entretanto, se o estímulo causa recompensa ou punição em lugar de indiferença, a resposta cortical fica progressivamente mais intensa com a estimulação repetida (GUYTON, p.234, 2008).
punição, ofertando não apenas aos alunos com o transtorno, mas a todos o ensino na perspectiva da aprendizagem significativa.
Conclui-se que o déficit de atenção influencia a memória de trabalho, que é fundamental para a conclusão de tarefas que requeiram atenção direcionada, principalmente no âmbito escolar. Há indícios de que o transtorno afete a DMN ocasionando a reduzida desativação desta rede potencializando o estado de desatenção.
CAPÍTULO II
A FISIOLOGIA DO CÓRTEX TEMPORAL, DO
HIPOCAMPO, E SUA RELAÇÃO COM A
CONSOLIDAÇÃO DA MEMÓRIA NO TDAH.
No capítulo anterior verificou-se que o TDAH é ocasionado por disfunções fisiológicas e funcionais no córtex pré-frontal e a áreas relacionadas com as redes cerebrais responsáveis por funções determinantes para o aprendizado e vida social daqueles que o possuem. Buscou-se enfatizar a fisiologia da seção pré-frontal, principalmente, dos neurotransmissores dopamina e noradrenalina, da influência destes sobre a atenção e função executiva, bem como, da ativação dos circuitos envolvidos com as diversas funções desta região. Neste capítulo buscar-se-á refletir sobre a atuação do córtex temporal e do hipocampo, nos mecanismos de memória no TDAH, a fim de verificar o impacto do transtorno, sobretudo nos processos de consolidação e evocação da memória.
2.1 – A relação entre memória e córtex pré-frontal.
Memória é um mecanismo de armazenamento de informações adquiridas por meio do aprendizado. Aprende-se a todo instante, pois, o indivíduo está em contato com o mundo e por intermédio das vias sensoriais o cérebro recebe informações que serão ou não apreendidas na memória, outra fonte de informação para a memória é o pensamento. A importância da memória é determinada por fatores emocionais, condicionados a eventos de caráter positivo ou negativo (LENT, 2010).
Pacto Nacional pela Alfabetização na Idade Certa, PNAIC, é que as crianças até os 8 anos de idade, ou seja, ao final do 3º ano do Ensino Fundamental, saibam ler, escrever e realizar as quatro operações matemáticas (BRASIL, 2012). A fim de alcançar estes objetivos, por meio do aprendizado, é necessário que os alunos adquiram um conjunto de habilidades, que serão contidas na memória.
Não será suficiente apenas contato esporádico com os conteúdos e práticas que levarão às tais habilidades, ou que sejam ministrados de forma aleatória, sem conexões com as práticas sociais dos alunos, a fim de serem retidos na memória. Mas é necessária a consolidação dos conhecimentos/habilidades, para tanto é fundamental a significância do processo de aprendizagem:
Após a aquisição dos aspectos selecionados de um evento, estes são armazenados por algum tempo: às vezes por muitos anos, às vezes por não mais que alguns segundos. Esse processo de retenção da memória, durante o qual aos aspectos selecionados de cada evento ficam de algum modo disponíveis para serem lembrados. Com o passar do tempo, alguns desses aspectos ou mesmo todos eles podem desaparecer da memória: é o esquecimento (LENT, p.647,2010).
Se a maioria dos eventos retidos na memória será esquecida, faz-se necessário um processo de ensino que relacione os conteúdos, valores e regras às práticas sociais dos alunos, sob perspectiva significativa e de interação entre os sujeitos. E ainda, que o contato do aluno com o conhecimento seja constante. A respeito da fisiologia da memória é dito:
Fisiologicamente, as memórias são causadas por alterações da capacidade de transmissão sináptica de um neurônio para outro, resultante de atividade neural prévia. Essas alterações, por sua vez, causam o desenvolvimento de novas vias para a transmissão de sinais pelos circuitos neurais do cérebro. As novas vias são denominadas trações de memória. São importantes porque, uma vez estabelecidas, elas podem ser ativadas pela mente pensante, no sentido de reproduzir as memórias (GUYTON, p. 223, 2008).
pré-frontal que é responsável pela coordenação do aprendizado. As informações oriundas de um novo conhecimento circulam pelos neurônios, formando assim os traços de memória. Sabe-se que a memória operacional não é duradoura, mas é fundamental para a retenção de dados e, consequente assimilação do saber.
A importância das monoaminas neste processo é determinante e caso ocorram disfunções na fisiologia da região pré-frontal, haverá comprometimentos na memória de trabalho. Manter a atenção é faz parte das funções desta seção. Sabe-se que no TDAH há disfunções nos circuitos monoaminérgicos, em relação estes se diz que:
A sinalização dopaminérgica da ATV também tem sido implicada no processamento da aprendizagem e memória emocional. [...] A sinalização noradrenérgica tem sido implicada em muitas doenças relacionadas com atenção, humor e excitação. Estas incluem déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) [...] e a sinalização serotoninérgica parece estar envolvida em uma vasta gama de funções [...] incluindo a memória e aprendizagem (KREBS, WEINBERG, AKESSON, p. 224-227).
Neste ponto retomar-se-á a reflexão sobre a DMN, que tem a desativação reduzida no TDAH. A conectividade funcional entre as estruturas que compõe esta rede pode ser comprometida por déficit no sistema dopaminérgico. Neste caso, seriam afetados por esta disfunção, a memória de trabalho, o sistema de culpa e recompensa, o equilíbrio emocional e a atenção. A hipótese entre a reduzida desativação de rede modo padrão e o déficit dopaminérgico tem sido defendida por diversos pesquisadores, os estudos demonstram que:
Como o córtex pré-frontal possui relação com a DMN e a memória de trabalho, a desativação reduzida na rede modo padrão ao serem executadas tarefas, exercerá influência na memória operacional, visto que haverá déficit atencional e consequente comprometimento na retenção das informações. Tendo em vista estas disfunções faz-se necessário, entre outras ações, incentivos motivacionais nos indivíduos com o déficit (LIDDLE. et al. 2010). Esse assunto será abordado no capítulo 3 deste trabalho.
Além das disfunções fisiológicas e funcionais, sabe-se que, em relação ao cérebro sadio há diferença morfológica no cérebro com TDAH, sobretudo em estruturas relacionadas com a memória (CORTESE e CASTELLANOS. 2010). Porém, é provável que as alterações morfológicas não impeçam a retenção das informações. No entanto, em conjunto com as demais disfunções potencializa os efeitos do TDAH:
... Finalmente, estudos recentes por imagiologia de tensor de
difusão, técnica que possibilita uma exploração quantitativa da
substância branca, mostram uma alteração da conectividade estrutural nas vias que ligam o córtex pré-frontal direito aos gânglios
basais assim como nas vias que ligam o giro cingulado ao córtex entorrinal. [...] De fato, os pesquisadores no campo do TDAH se
concentram atualmente no estudo das disfunções das redes
neuronais distribuídas. Uma abordagem relativamente nova, que
avalia a conectividade funcional em repouso e durante a execução de uma tarefa, parece ser especialmente promissora para entender melhor as anomalias complexas dessas redes presumivelmente por trás do TDAH (CORTESE e CASTELLANOS. p. 2 e 3, 2010).
2.2 – A relação entre memória, córtex temporal e hipocampo.
Na seção anterior abordou-se a relação entre o aprendizado e a memória de trabalho e a influência do TDAH nesta função cerebral. A memória operacional possui pouco tempo de duração e baixa capacidade de retenção das informações (GUYTON, 2008). A fim de que o conhecimento seja consolidado e posteriormente evocado em situações cotidianas, faz-se necessário que o armazenamento de dados nas memórias de curto e longo prazo.
Apesar de se referir à memória como um mecanismo único, a mesma esta associada às regiões do córtex cerebral, nas quais as informações serão retidas. Há memórias olfativas, visuais, motoras, emocionais, auditivas, entre outras. Relacionadas a eventos oriundos do meio externo ou do próprio pensamento humano. Pode ser classificada quanto ao tempo de duração e quanto à origem do evento a ela relacionado (LENT, 2010).
Estudos recentes demonstram a relação do hipocampo com o controle da memória, a fim de que se integrem e sejam evocadas. Nesta seção dar-se-á ênfase ao córtex temporal, hipocampo e amígdala, refletindo sobre a relação destas estruturas com os mecanismos de retenção, conectividade com as regiões corticais que armazenam as informações e a possível influência do TDAH nestes processos.
O lobo temporal limita-se dos lobos frontal, parietal e occipital pelos sulcos lateral e parietoccipital, respectivamente. Sua divisão segue conceitos anatômicos e funcionais, subdividindo-se em giros e sulcos, áreas específicas ou estruturas anatômicas, que dada a complexidade e importância de suas funções, são analisadas em sua especificidade. Dentre estas, encontram-se a área de Wernicke, o hipocampo e a amígdala (KREBS, WEINBERG, AKESSON, 2013).
associação auditiva, da qual faz parte a área de Wernicke, concentram-se no córtex temporal e estão relacionadas com seções específicas, tais como, o giro temporal superior, o giro occipitotemporal, dentre outros. Estas seções estão relacionadas com habilidades de fundamental importância para o desenvolvimento da criança, tais como, identificar e reconhecer de pessoas e objetos; compreender a linguagem (Idem).
Na educação formal inicia-se o desenvolvimento destas habilidades a partir da pré-escola, estendendo-se aos anos inicias, quando o aprendizado esta correlacionado com a maturação biológica. Ainda que a memória operacional não esteja diretamente ligada ao córtex temporal, faz-se presente no processo de aquisição do conhecimento, pois, associa-se com a atenção, que é um fator preponderante para tais funções.
A relação entre o córtex temporal e pré-frontal não se resume à memória, as áreas de Wernicke e Broca se interligam pro meio do Fascículo Arqueado que são fibras de associação (KREBS, WEINBERG, AKESSON, 2013). A compreensão e elaboração da linguagem, respectivamente, são processadas nestas seções, que estão envolvidas na construção de habilidades de leitura, escrita e cálculos. A consolidação destas capacidades faz-se por meio do armazenamento das informações na memória de longo prazo, pois, precisam ser evocadas em situações nas quais sejam necessárias competências relacionadas a essas habilidades.
A visão do Ministério da Educação, por exemplo, em propor diretrizes para a implantação do Ciclo de Alfabetização em 3 anos, converge com a relação entre a maturidade biológica e a sequencia introdução, aprofundamento e consolidação das habilidades, sobretudo, dos eixos de Língua Portuguesa e Matemática (BRASIL, 2012). Na perspectiva de alfabetizar letrando faz-se necessária a continuidade:
A continuidade referida por Saviani pode ser relacionada com a consolidação das habilidades na memória de longo prazo. A fisiologia da memória produz nos neurônios alterações morfológicas por meio do contínuo fluxo de informações pelos circuitos neurais. A quantidade de sinapses produzidas pela continuidade no processo de ensino promove alterações nos terminais pré e pós-sinápticos que, desta forma, consolidam os mecanismos de memória de longo prazo:
Todas as funções do sistema nervoso podem ser moduladas. Isso significa que o seu funcionamento pode ser ativado ou desativada, acelerado ou desacelerado, fortalecido ou enfraquecido segundo as necessidades de cada momento [...]. Também a memória pode ser modulada, isto é, pode ser “fortalecida” ou “enfraquecida” por situações que dão contorno aos eventos. [...] A emoção representa um importante componente modulador da memória, mas não é o único. Também o estado de alerta e a atenção atuam sobre ela (LENT, p. 670, 2010).
Da neuroquímica da modulação da memória participam hormônios e neurotransmissores, dentre eles, os aminérgicos que estão relacionados com os córtices pré-frontal e temporal:
Os sistemas moduladores consistem em conjuntos diversos de fibras que terminam de modo difuso em vastas áreas do SNC. Essas fibras se originam de núcleos localizados no tronco encefálico, no diencéfalo e no prosencéfalo basal, e apresentam a característica marcante de atuar por meio de certos neurotransmissores bem conhecidos, especialmente as aminas e a acetilcolina (Idem).
O fato de a emoção, o estado de alerta e a atenção estarem relacionados com a modulação da memória, remete ao TDAH, que em geral, possui desatenção, hiperatividade e impulsividade como principais sintomas. Torna-se necessário que no planejamento do trabalho pedagógico os educadores considerem estes aspectos, elaborando estratégias e metodologias contextualizadas, entre elas, maior tempo para consolidação das habilidades e a construção de um ambiente emocional positivo.
trabalhos associam o TDAH ao baixo rendimento na realização de tarefas, que requerem atenção sustentada:
La atención y la memoria de trabajo son los recursos intrumentales de la consciencia que permiten la concentración y la continuidad en el tiempo de las operaciones cognitivas y de las conductas intencionales. Más en concreto, la focalización de La consciencia sería lo que hoy conocemos como atención selectiva [...] corresponde con lo que denominamos atención sostenida; ésta se apoya en la memoria de trabajo, o memoria operativa (MO), que se encarga de manipular la información actual y de relacionarla con la información de la memoria a largo plazo (MLP), [...]. La atención no sólo juega un papel facilitador de las representaciones, sino que también, y fundamentalmente, realiza un control inhibidor de los datos irrelevantes o interferidores [3] (NARBONA, CRESPO-EGUÍLAZ, p.33, 2005) 1.
O hipocampo e a amígdala são estruturas que desempenham função determinante em relação às memórias de curto e longo prazo. Estudos demonstram que lesões nestas regiões produzem déficits severos de memória e alterações relativas à memória emocional. Ambas as seções estão localizadas na parte ventral do lobo temporal e têm fibras nervosas que se conectam com outras seções dentro do córtex e com as demais regiões corticais (GUYTON, 2008).
Em relação à memória de longo prazo o hipocampo opera a explicativa ou declarativa, que se divide em episódica e semântica e abrange a apreensão de eventos e fatos. “A memória explícita utiliza o hipocampo e suas áreas corticais associadas (córtex entorrinal, giro para-hipocampal), além das áreas de associação neocorticais disseminadas (que enviam inputs para o córtex entorrinal” (KREBS, WEINBERG, AKESSON, p.380, 2010). O armazenamento das informações faz-se nas regiões corticais correspondentes aos eventos, que são coordenadas pelo hipocampo que é responsável ainda, pela evocação da memória.
1
A memória implícita ou não declarativa relaciona-se com o hipocampo e com a amígdala, as informações operadas pela mesma relacionam-se com a memória emocional e recompensa. O sistema dopaminérgico envolve-se na fisiologia das regiões que operam estas funções tanto na ATV quanto na região da amígdala. O aprendizado é influenciado diretamente por esses processos que conectam estruturas subcorticais, do córtex temporal e pré-frontal:
Os neurônios da ATV projetam-se sobretudo sobre o nucleus accumbens e o estriado ventral, com projeções adicionais para o córtex pré-frontal e as áreas do sistema límbico, incluindo a amígdala, o hipocampo, o hipotálamo e o tubérculo olfatório. Assim, esse sistema é conhecido como sistema mesocorticolímbico da
dopamina. Como o nucleus accumbens, a amígdala e o córtex
pré-frontal desempenham papéis essenciais na avaliação do valor emocional das recompensas e no estabelecimento de memórias relacionadas a recompensas (KREBS, WEINBERG, AKESSON, p.223, 2010, grifo do autor).
Desta forma, se o indivíduo é submetido às situações que interferem na emoção e que envolvem fatores como estresse, medo e raiva, a amígdala exercerá influencia sobre o hipotálamo, que coordena neurotransmissores e hormônios que podem influenciar de forma negativa tanto na modulação quanto na evocação da memória:
A amígdala é essencial na aprendizagem e emocional (uma função de memória implícita). [...] É a ligação da emoção com o evento que solidifica a memória [...]. Mostrou-se que a amígdala é tão importante para o processo da recompensa ou do afeto positivo quanto o negativo (p.ex., medo condicionado). [...] A recompensa é um fator importante para acionar o aprendizado baseado em incentivos, respostas adequadas aos estímulos e desenvolvimento de comportamentos direcionados a um alvo (Idem, p.382 – 384).
A memória de longo prazo armazena dados relacionados aos eventos ocorridos na vida do indivíduo. Porém, a fim de que ocorra a retenção das informações, faz-se necessário que as mesmas sejam relevantes, ou seja, significativas. Sabe-se que o esquecimento é processo natural de apagamento de dados, se não houver fatores moduladores ou se estes forem insuficientes, a retenção não ocorrerá.
direcionada, esquecimento em momentos de estresse emocional, dificuldades na apreensão do conhecimento e de convívio social, que se converterão em baixo rendimento escolar. .
O déficit dopaminérgico mantém relação direta e indireta com a memória. A hipoativação do córtex pré-frontal gera desatenção, que intervém na memória operacional alterando a capacidade de retenção das informações, das respostas a elas necessária e dificultando a consolidação do aprendizado na memória de longo prazo (Lent, 2010).
Na ATV e na Amígdala atua na memória emocional e no sistema de recompensa exerce influência na modulação da memória depreciando-a. Além disso, a capacidade de evocação também será afetada, pois, o estresse emocional, a falta de motivação e satisfação reduzem a capacidade de ação cognitiva, porém, tendem a potencializar situações de conflito (Idem).
Presume-se que a disfunção dopaminérgica não interfira nas funções do hipocampo que atua como estrutura coordenadora da memória. A as informações não ficam retidas nesta região, mas não regiões corticais. A interconexão com estas áreas permite a constituição da rede de memória, da qual fazem parte, além do hipocampo e córtex, tálamo, hipotálamo, amígdala:
Como a memória é uma função distribuída por amplas regiões neurais (talvez mesmo todo o sistema nervoso central) [...]. Em um primeiro momento, essas informações são selecionadas, e segundo a sua relevância para o indivíduo, sua carga emocional e outros fatores, passam a um conjunto de regiões relacionadas ao hipocampo. O hipocampo, como já foi visto, é a região encarregada de consolidar os engramas da memória explícita, seja transferindo-os para as regiões corticais adequadas, ou arquivando no seu território “cópias” temporárias dos engramas corticais (LENT, p. 672, 2010).
CAPÍTULO III
AÇÕES QUE SE ADEQUAM ÀS NECESSSIDADES DE
ALUNOS COM TDAH.
O objetivo da educação deve ser possibilitar, por meio do ensino, condições para a construção do aprendizado e para o desenvolvimento integral do aluno. A Educação Infantil e o Ensino Fundamental são etapas do processo educacional determinantes para o sucesso escolar do educando nas etapas posteriores. Caso as habilidades previstas para esta fase da escolarização não sejam consolidadas, haverá entraves no rendimento do aluno e no sucesso escolar. Dado o cenário educacional do país problemas de infraestrutura, de formação profissional, das condições familiares, entre outras potencializam esta situação. Outro fator agravante, em alguns alunos, é o TDAH, que interfere de maneira determinante no desenvolvimento escolar do aluno. Nesta seção elencar-se-á possíveis ações para minimizar as influências do transtorno na vida escolar do educando com o déficit.
3.1 - Necessidade de diagnóstico adequado.
Diante da suspeita de uma anomalia faz-se necessário o diagnóstico da mesma a fim de dispor das informações necessárias para o tratamento adequado. Diagnóstico ou diagnose significa “conhecimento das doenças pela observação dos sintomas” (REIS, p.227, 2007). Por motivos diversos, entre eles, a existência de sintomas comuns a mais de uma doença, faz-se necessário a utilização de diretrizes que norteiem a investigação e subsidie o fechamento do diagnóstico.
com TDAH. Se há suspeita de que alunos, com idade entre 4 e 6 anos, possuem o déficit, a equipe técnico-pedagógica deve acompanhar o desenvolvimento do educando a fim de constatar a evolução dos sintomas, e se estes, se manifestam nos diversos contextos de vivência do sujeito (AMERICAN PSICHIATRY ASSOCIATION, 1994).
O diagnóstico do transtorno será emitido por profissional da saúde, porém, como a desatenção e manifestações depreciam o rendimento escolar, em caso de suspeita do déficit a equipe técnico-pedagógica pode fazer avaliações que verifiquem os aspectos cognitivo e comportamental do aluno. Estas podem compreender atividades cotidianas, avaliações diagnósticas, relatórios, protocolos ou questionários contendo a sintomatologia ampla do transtorno.
É fundamental que os profissionais da educação sigam diretrizes seguras de acompanhamento a educando com potencial TDAH. Critérios específicos devem ser utilizados antes de encaminhar a criança para acompanhamento médico. Dentre esses deve se verificar:
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o o mmaannuuaall eessttaabbeelleeccee oouuttrroossccrriittéérriioosseessppeeccííffiiccooss qquuee pprreecciissaammsseerroobbsseerrvvaaddooss d duurraannttee oo ddiiaaggnnóóssttiiccoo.. AA aannaammnnssee éé uumm iinnssttrruummeennttoo ddee iinnvveessttiiggaaççããoo qquuee d deessccrreevvee oo hhiissttóórriiccoo ddoo ppaacciieennttee ee ffoorrnneeccee aaoo cclliinniiccoo iinnffoorrmmaaççõõeess ddee eexxttrreemmaa i immppoorrttâânncciiaannoopprroocceessssooddeeddiiaaggnnoossee.. O O ddiiaaggnnóóssttiiccoo sseegguuee uummaa lliinnhhaa ddee iinnvveessttiiggaaççããoo hhoollííssttiiccaa,, oouu sseejjaa,, v veerriiffiiccaa ssee ooss ssiinnttoommaass mmaanniiffeessttaamm--ssee nnooss ddiivveerrssooss ââmmbbiittooss ddee ccoonnvvíívviioo ddoo p paacciieenntteeeeoossaannaalliissaaeemmssuuaaeessppeecciiffiicciiddaaddee,,ppooiiss,,aattrrííaaddeessiinnttoommááttiiccaattaammbbéémm p pooddeesseerrccaatteeggoorriizzaaddaa ccoommooaassppeeccttoossccoommppoorrttaammeennttaaiiss..AAffiimmddee eevviiddeenncciiaarr aa p prreesseennççaa ddoo TTDDAAHH éé pprreecciissoo qquuee uumm ggrruuppoo ddee ssiinnttoommaass eessppeeccííffiiccooss r reellaacciioonnaaddooss àà ddeessaatteennççããoo,, hhiippeerraattiivviiddaaddee ee iimmppuullssiivviiddaaddee ssee aapprreesseenntteemm ddee m
maanneeiirraaccoonnccoommiittaannttee (AMERICAN PSICHIATRY ASSOCIATION, 1994).
O O ddééffiicciittppooddee sseeaapprreesseennttaarr ddee ttrrêêssmmaanneeiirraassddiissttiinnttaass,,sseennddoo ddiivviiddiiddoo e emm ccaatteeggoorriiaass ccuujjooss ssiinnttoommaass eessppeeccííffiiccooss eevviiddeenncciiaamm oo pprreeddoommíínniioo ddee uumm oouu o ouuttrroo aassppeeccttoo ccoommppoorrttaammeennttaall.. AA ffiimm ddee ddeetteerrmmiinnaarr ssee oo TTDDAAHH éé ddoo ssuubbttiippoo c coommbbiinnaaddoo,, pprreeddoommiinnaanntteemmeennttee ddeessaatteennttoo ee hhiippeerraattiivvoo--iimmppuullssiivvoo ffaazz--ssee n neecceessssáárriiooqquuee::
...O subtipo apropriado (para um diagnóstico atual) deve ser indicado com base no padrão predominante de sintomas nos últimos 6 meses. F90.0 - 314.01 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Combinado. Este subtipo deve ser usado se seis (ou mais) sintomas de desatenção e seis (ou mais) sintomas de hiperatividade-impulsividade persistem há pelo menos 6 meses. A maioria das crianças e adolescentes com o transtorno tem o Tipo Combinado. Não se sabe se o mesmo vale para adultos com o transtorno (AMERICAN PSICHIATRY ASSOCIATION, p.154, 1994).
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... se seis (ou mais) sintomas de desatenção (mas menos de seis sintomas de hiperatividade-impulsividade) persistem há pelo menos 6 meses [...] se seis (ou mais) sintomas de hiperatividade-impulsividade (mas menos de seis sintomas de desatenção) persistem há pelo menos 6 meses. A desatenção pode, com frequência, ser um aspecto clínico significativo nesses casos (Idem, p.154-155).
transtorno, dentre elas, a desatenção e a hiperatividade. A fim de que o no diagnóstico possam se identificar demais transtornos associados ao déficit de atenção é feito um diagnóstico diferencial. Por meio deste recurso busca-se identificar a manifestação de sintomas que caracterizem outras anomalias, e se estas provocam prejuízo significativo para o paciente:
Em crianças com retardo Mental, um diagnóstico adicional de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade deve ser feito apenas se os sintomas de desatenção ou hiperatividade forem excessivos para a idade mental da criança. [...] não é diagnosticado se os sintomas são melhor explicados por outro transtorno mental (por ex., Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno da Personalidade, Transtorno Dissociativo, Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral, ou um Transtorno Relacionado a Substância). [...] não é diagnosticado se os sintomas de desatenção e hiperatividade ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento ou um Transtorno Psicótico (AMERICAN PSICHIATRY ASSOCIATION, p.159-160, 1994).
Pode ser necessária a utilização de exames de imagem com o objetivo de analisar a funcionalidade das regiões cerebrais, a conectividade da DMN e demais estruturas que podem ser acometidas pelo déficit de atenção e, se for o caso, a outro transtorno associado. Utiliza-se, portanto, a ressonância magnética funcional, que possibilita a verificação de ativação ou desativação de seções do encéfalo (PAMPLONA, 2014).
3.2 – Necessidade de tratamento adequado.
De acordo com a patologia o tratamento pode ser realizado para cura ou para controle da doença, visando a redução ou atenuação dos sintomas. No TDAH os marcadores biológicos3 ainda não foram identificados ou plenamente definidos, o que inviabiliza terapias que visem a convalescença do paciente. Como o transtorno abrange aspectos neurobiológicos, emocionais, comportamentais, cognitivo e motores, fazem-se necessárias ações terapêuticas que visem esses fatores.
Pesquisas presumem alterações nos genes de dopamina, além de disfunções nos sistemas noradrenérgico e serotoninérgicos. Sabe-se que estes neurotransmissores participam da fisiologia dos circuitos neurais acometidos pelo TDAH. Como citado anteriormente a neuroquímica reduzida nas sinapses provoca as alterações oriundas do transtorno. A fim de equalizar as funções neurotransmissoras recorre-se ao tratamento medicamentoso.
O uso do psicoestimulantes tem sido o recurso utilizado na terapia do déficit de atenção, ainda que especialistas recomendem a utilização de antidepressivos e demais fármacos específicos (Brasil, 2014). O cloridrato de metilfenidato é o princípio ativo mais utilizado no tratamento do TDAH, nas formas Ritalina, Ritalina LA e Concerta. Estes atuam nas sinapses potencializando a ação dos neurotransmissores:
Seu mecanismo de ação não é inteiramente conhecido, mas se acredita que o fármaco inibe transportadores de dopamina e norepinefrina, aumentando a disponibilidade desses neurotransmissores na fenda sináptica e produzindo efeito excitatório no SNC (BRASIL, p.3, 2014).
A administração destes medicamentos varia de acordo com a característica do paciente, daí a importância do diagnóstico completo. Cada
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modalidade deste medicamento tem posologia específica que está relacionada com a ação do medicamento no organismo, ou seja, com a absorção do princípio ativo (BRASIL, 2014).
A Ritalina está sob a forma de comprimidos sulcados de 10 mg, é administrado por via oral. O cloridrato de metilfenidato é absorvido por metabolismo de primeira passagem4, o percentual de absorção varia de 11 a 51% por dose, a média de disponibilidade sistêmica é de 30%. A posologia varia com as características individuais do paciente. O principio ativo é totalmente absorvido entre 1 e 2 horas após administração (NOVARTIS, s.d).
A Ritalina LA apresenta-se em cápsulas de liberação modificada contendo de 10 a 40 mg, de administração por via oral, a posologia recomendada pelo fabricante é 1 cápsula de 20 g, 1 vez ao dia, de manhã. A Ritalina LA possui duração maior a da Ritalina A substância ativa é rapidamente absorvida, a disponibilidade sistêmica:
produz perfil bimodal de concentração-tempo no plasma (ou seja, dois picos distintos separados por aproximadamente 4 horas). A biodisponibilidade relativa de Ritalina® LA administrada uma vez ao dia é comparável à mesma dose total de Ritalina® ou comprimidos de metilfenidato, administrados duas vezes ao dia em crianças e em adultos (NOVARTIS, p.5, s.d).
O concerta apresenta-se me comprimidos de liberação prolongada de 18, 36 e 54 mg, também administrados por via oral. Dos três medicamentos é o que possui maior duração, o cloridrato de metilfenidato sofre absorção rápida, entre 1 e 2 horas atinge nível plasmático, a concentração se eleva de forma progressiva atingido o ápice entre 6 a 8 horas após a dose (JANSSEN, s.d).
As pesquisas demonstram a eficácia do tratamento com cloridrato de metilfenidato em relação aos efeitos esperados. No entanto, existem debates acerca dos benefícios e malefícios do medicamento. Vale ressaltar que o me
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dicamento é apontado por especialistas como “... adjuvante a intervenções psicológicas, educacionais e sociais no tratamento de distúrbios de hiperatividade” (BRASIL, p.3, 2014). O uso de medicamentos não é e nem deve ser o único recurso no tratamento do déficit de atenção. Como dito anteriormente, o tratamento multidisciplinar obterá melhores resultados.
A posologia pode ser dividida em quatro etapas classificadas em baixa, média, alta e aumento progressivo da dosagem. Para a Ritalina e Ritalina LA recomenda-se uma dosagem mínima de 10 mg/dia e máxima de 60 mg/dia. Em relação ao Concerta a dosagem mínima é de 18 mg/dia e a máxima é de 54 mg/dia. Destaca-se que para definição da dosagem o médico deve considerar a individualidade do paciente, a redução ou aumento dos sintomas, da idade, dentre outros fatores (IDEM).
Concomitante ao tratamento medicamentoso o paciente deve ser submetido à psicoterapia, que possui como objetivo o ajuste comportamental, emocional e cognitivo. Ainda que o medicamento atenue os sintomas do transtorno, há padrões comportamentais adquiridos pelo sujeito que precisam ser modificados e sem o auxílio do psicoterapeuta não o serão. A hiperatividade e impulsividade produzem no sujeito:
...dificuldade para permanecer sentadas, [...] como que prontas para se levantarem. [...] manifestam-se com impaciência, dificuldade para protelar respostas, responder precipitadamente, antes de as perguntas terem sido completadas, dificuldade de aguardar sua vez e interrupção frequente ou intrusão nos assuntos dos outros a ponto de causar dificuldades em contextos sociais, escolares ou profissionais (AMERICAN PSICHIATRY ASSOCIATION, p. 153, 1994).
Dentre as técnicas psicoterapêuticas que podem ser utilizadas em pacientes com TDAH destaca-se a Terapia Cognitiva Comportamental (TCC), que busca fornecer ao sujeito instrumentos que lhe permitam superar as dificuldades ocasionadas pelo transtorno. A terapia é:
A terapia possui técnicas que possibilitam tanto ação quanto a reflexão do sujeito. A fim de que o paciente tenha melhor qualidade de vida e aprenda habilidades necessárias ao seu bem estar faz-se necessária a utilização de técnicas específicas. Além disso, a terapia considera aspectos fundamentais presentes no cotidiano do sujeito:
Conforme já mencionado, GREENBERGER & PADESKY (1999), colocam que o terapeuta cognitivo deve fazer perguntas a respeito dos cinco aspectos da vida do paciente que se encontram interligados: pensamentos, estados de humor, comportamentos, reações físicas e ambiente. Pequenas mudanças em qualquer área podem acarretar mudanças nas demais (Ibid. p.14).
Dentre as técnicas utilizadas na terapia cognitiva comportamental encontram-se: Técnicas cognitivas, tarefas de casa, Registro Diário dos Pensamentos Disfuncionais (RDPD), testes comportamentais, planejamento de atividades diárias, prescrição de tarefas graduadas, treinamento em atividades sociais (THS), ensaio comportamental, feedback e reforçamento, dentre outras (Tavares, 2005).
O psicoterapeuta, assim como o médico, escolhera as técnicas mais adequadas ao tratamento do paciente, de acordo com a individualidade, com a anamnese e com o diagnóstico. O tratamento pode ser reavaliado e reestruturado de acordo com os resultados alcançados (Idem). Tanto o tratamento medicamentoso quanto o psicoterápico necessitam de continuidade a fim de alcançar os objetivos pretendidos. A concomitância dos tratamentos corroboram mutuamente seus efeitos, possibilitando ao paciente evolução em seu quadro clínico.
3.3 – Necessidade de ações educacionais adequadas.
acompanhamento do aluno, ações educacionais voltadas às necessidades do educando podem ser planejadas.
As interferências que o transtorno provoca na memória operacional, nas funções executivas e na modulação da memória depreciam a cognição. Estudos demonstram que ações dirigidas potencializam o aprendizado dos alunos e eleva os níveis de rendimento (LIDDLE. et.al. 2010).
Acredita-se que todas as ações educacionais destinadas a atender as necessidades dos alunos com TDAH, estejam inseridas no contexto da aprendizagem significativa. Sabe-se que a emoção é um dos moduladores da memória, se o aprendizado integra-se às práticas sociais dos alunos e proporciona experiências satisfatórias, os resultados do transtorno podem ser reduzidos.
Os documentos que norteiam a prática pedagógica da Educação Infantil e do Ciclo de Alfabetização convergem para o conceito da aprendizagem significativa. O Referencial Curricular Nacional da Educação Infantil sugere que o trabalho pedagógico com as crianças, esteja inserido na perspectiva do brincar. Que os conteúdos sejam instrumentos para o desenvolvimento de habilidades fundamentais para o desenvolvimento do aluno e sequencia no processo de escolarização (BRASIL, 1998).
O ciclo de alfabetização norteia o trabalho pedagógico contextualizado à prática social do aluno. Percebem-se nos eixos norteadores princípios do pensamento de Vigotsky e Ausubel, que grosso modo, propõem a interação entre os sujeitos e o aprendizado inserido no contexto cotidiano do aluno, respectivamente (BRASIL, 2012). Estes pressupostos são estabelecidos para a educação de todos os educandos, mas tornam-se extremamente necessárias na escolarização de alunos com déficit de atenção.
apresenta-se como estratégia facilitadora da aprendizagem do aluno com TDAH, pois:
Recentemente, um experimento com seres humanos fez uso de um anestésico inalado que atua especificamente sobre a amígdala: o resultado foi a abolição da memória vinculada a influências emocionais. As conclusões que se podem tirar desses experimentos são de que a amígdala recebe informações de natureza emocional [...] e as conecta com informações mnemônicas em processo de consolidação [...], fortalecendo ou enfraquecendo a emoção (LENT, p.671, 2010).
Uma das estratégias educacionais que atende a esses conceitos é o reforço escolar, a ser realizado por meio de exercícios que possibilitem a reflexão do aluno sobre os conteúdos já ministrados e que favoreçam a construção dos traços de memória. Será desejável que os recursos educacionais utilizados no reforço sejam concretos, por exemplo, jogos educativos, músicas, filmes, desenhos, entre outros que integre o conteúdo ao cotidiano do aluno (BRASIL, 2012).
No entanto, a desatenção é um dos fatores que deprecia a modulação da memória e interfere no rendimento escolar do aluno. Ao elencar estratégias para potencializar a cognição do educando, o educador deverá considerar estratégias que favoreçam a atenção. Pesquisas têm demonstrado que a administração de metilfenidato, associada a estímulos associados à motivação elevam o rendimento do sujeito em testes de controle inibitório.
Por meio de exames de imagem os pesquisadores verificam o desempenho de sujeitos com TDAH com indivíduos referência sem o transtorno. O grupo com o déficit é dividido e metade recebe apenas doses de metilfenidato, enquanto outro grupo além das doses de medicação são submetidos a estímulos motivacionais (LIDDLE. et.al. 2010).
trabalho, memória emocional, DMN, e de estruturas correlatas sustentam a necessidade de ações que potencializam a funcionalidade destas regiões (Idem).
Os resultados dos estudos demonstram que o desempenho dos alunos submetidos a essa técnica, em tarefas que exigem atenção sustentada tem aumento significativo. A desativação reduzida da DMN apresenta níveis de normalidade que se assemelham a de sujeito sem o transtorno:
In children with ADHD, attenuated DMN deactivation during an inhibitory control task can be normalised either by task-related motivational incentives or by methylphenidate (an indirect dopamine agonist), rendering their pattern of task-related DMN deactivation indistinguishable from that of typically developing children5 (LIDDLE. et.al. p.21, 2010)
Acredita-se que estas não são as únicas estratégias no âmbito educacional que atendam as necessidades de alunos com TDAH. A brevidade do trabalho fez com que merecessem destaque, pois, podem servir de fundamento para as demais. Vale ressaltar que a equipe pedagógica deve acompanhar a evolução do aluno, por meio de diversos instrumentos num processo contínuo de avaliação.
Portanto, a fim de atender as necessidades de alunos com TDAH três eixos norteadores podem ser elencados neste trabalho: O diagnóstico multidisciplinar, seguido de ações multidisciplinares realizadas por especialistas da área de saúde, entre eles, o médico e o psicólogo e ações educacionais no âmbito da escola. Estas ações realizadas de forma integrada proporcionarão melhor qualidade de vida ao sujeito, pois, atendem as lacunas provocadas pelo transtorno nas diversas esferas que constituem a vivência do indivíduo com TDAH.
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