RevBrasAnestesiol.2014;64(3):173---176
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
Publicación Oficial de la Sociedade Brasileira de Anestesiologiawww.sba.com.br
ARTÍCULO
CIENTÍFICO
Comparación
de
los
efectos
y
complicaciones
de
la
raquianestesia
unilateral
versus
raquianestesia
estándar
en
cirugía
ortopédica
de
miembros
inferiores
Seyyed
Mostafa
Moosavi
Tekye
y
Mohammad
Alipour
∗DepartmentofAnesthesiology,MashhadUniversityofMedicalSciences,Mashhad,Irán
Recibidoel15deabrilde2013;aceptadoel10dejuniode2013 DisponibleenInternetel5demayode2014
PALABRASCLAVE
Raquianestesia; Unilateral; Bupivacaína; Miembrosinferiores
Resumen
Introducción: unbloqueosimpáticorestringidodurantelaraquianestesiapuedeminimizarlas alteracioneshemodinámicas.Esteestudioprospectivoyaleatorizadocomparólaraquianestesia unilateralylabilateralconrelaciónalasventajasintra-ypostoperatoriasylascomplicaciones decadatécnica.
Materialymétodos:laraquianestesiafueinducidaconbupivacaínahiperbáricaal0,5%yuna aguja Quinckede calibre 25 (Dr. J)endos2 gruposde pacientescon estadofísico ASAI-II, admitidosparacirugíasortopédicas.EnelgrupoA,lapunciónduralfuerealizadaconelpaciente enposiciónsedente,usando2,5cm3debupivacaínahiperbárica.Cadapacientesecolocóen decúbitodorsal.EnelgrupoB,lapunciónfuerealizadaconelpacienteendecúbitolateralcon 1,5cm3debupivacaínahiperbárica.Elmiembroinferiorfueelmiembroobjeto.Lavelocidad delainyecciónfuede1mL/30syeltiempodepermanenciaendecúbitolateralfuede20min. Resultados: los datos demográficos fueron similares en ambos grupos. El tiempo para el inicio delbloqueo sensitivo y motor fuesignificativamente menor enel grupo A (p=0,00). LaduracióndelbloqueosensorialymotorfuemenorenelgrupoB(p<0,05).
LatasadeéxitopararaquianestesiaunilateralenelgrupoBfuedeun94,45%.En2pacientes, elbloqueoespinalsedifundióhaciaelladonodependiente.Laincidenciadecomplicaciones (náuseas,cefaleaehipotensión)fuemenorenelgrupoB(p=0,02).
Conclusión: laadministraciónderaquianestesiaunilateralconlatécnicadedosis,volumeny flujodeinyecciónbajos,suministraunbloqueosensorialymotoradecuadoyayudaaobtener parámetroshemodinámicosestablesdurantelacirugíaortopédicadelosmiembrosinferiores. La satisfaccióndelospacientesfuemayor conesatécnica, encomparaciónconelmétodo convencional.Ademásdeeso,esatécnicaevitalaparálisisinnecesariadelladonooperado. ©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:Alipourm@mums.ac.ir(M.Alipour).
2255-4963/$–seefrontmatter©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslosderechosreservados.
174 S.M.MoosaviTekye,M.Alipour
Introducción
Los pacientes de cirugía ortopédica en miembros infe-riores son diferentes en cuanto a la edad y tipo de cirugíarealizada. La anestesia regional, especialmentela raquianestesia, es beneficiosa para la mayoría de esos pacientes. Durante los últimos a˜nos, la bupivacaína ha venidosiendousada como rutina parala anestesia epidu-ralylaraquianestesia1,2.Tantolaraquianestesiaunilateral
comolabilateralnecesitandiferentesvolúmenesydosisde bupivacaína3.
Laraquianestesia unilateral es usada enla mayoríade losprocedimientos quirúrgicosrealizados enlosmiembros inferiores4.Esatécnicaposeemuchosbeneficios,incluyendo
menosalteracioneshemodinámicas5,menosretención
uri-naria, pacientes más satisfechos, una mejor motilidad durante la recuperación y la restricción del bloqueo del nervioselectivohaciaelmiembroimportante6.
Serequierenvariosfactoresparaunaraquianestesia uni-lateralexitosa,incluyendoeltipodeagujayladirecciónde subisel,velocidaddeinyección7,volumen,pesoespecífico,
concentracióndeanestesialocalyposicióndelpacienteen lamesadeoperación8.
Parainvestigardeformamásextensalosbeneficiosdela raquianestesiaunilateral encomparación con labilateral, evaluamoslosefectossobrelosbloqueossensorialymotores adecuados,laanalgesiaideal,lasalteraciones hemodinámi-cas,náuseas,vómitosydolordecabeza.
Materiales
y
métodos
Lospacientesfueronaleatorizadosydivididosen2grupos (AyB)de36pacientes.
Enel grupoA,la raquianestesiaestándar fueusada en losdías pares. Enel grupo B,la raquianestesia unilateral fueusadaenlosdíasimpares.Lasedadesdelospacientes variaronde18a50a˜nos.Laclasificacióndelestadofísico delospacienteseraASAIoII.Eltiempodeayuno(ninguna ingestiónoral)yelrégimendesedaciónfueronlosmismos enambosgrupos.Lospacientesconhistorialdeenfermedad cardiovascular,hipertensiónarterial,neuropatía,adiccióny tabaquismofueronexcluidosdelestudio.Lospacientesque nopodíanserposicionadosendecúbitolateral(porejemplo, debidoalafracturapélvica)tambiénfueron excluidosdel estudio,comotambiénlospacientesquenecesitaron anes-tesiageneral durantela cirugíaosometidos a cirugíacon unaduraciónsuperiora2h.
Laaprobaciónéticaparaesteestudio(númerodel pro-tocolo: 891001) la suministró el Comité de Ética de la UniversidadMashhad,Mashhad,Irán(PresidenteDr.Tavakkol Afshar)el18dejuniode2011.Lafirmadelconsentimiento informadoseobtuvodetodoslospacientesparagarantizar queellosentendíanquelatécnicautilizadaparala raquia-nestesiaseríamodificada.
Se insertó un catéter intravenoso y después se admi-nistró unainfusión intravenosa de solución Ringer lactato (10mL/kg) durante 20min. Todos los pacientes fueron sometidos a la monitorización estándar, incluyendo elec-trocardiograma,presiónarterialnoinvasivayoximetríade pulso.
Tabla1 PuntuacióndeBromage
Grado Criterios Niveldebloqueo(%)
I Movimientolibredepiernas ypies
Ninguno(0)
II Capazdeflexionarapenas lasrodillasconmovimiento libredelospies
Parcial(33)
III Incapazdeflexionarlas rodillas,perocon
movimientolibredelospies
Casicompleto(66)
IV Incapazdemoverpiernas ypies
Completo(100)
En el grupo A, la raquianestesia fue aplicada con el paciente en posición sedente, en el interespacio L3-L4, con una aguja espinal Quincke de calibre 25 (Dr. J), en condiciones estériles. Cuandola colocaciónintratecal fue confirmada, seinyectó la bupivacaína hiperbáricaal 0,5% (2,5mL).Elpacientefueentoncesposicionadoendecúbito dorsal.
EnelgrupoB,lospacientesfueronposicionadosen decú-bitolateralconelmiembroobjetoenposicióninferior.De formaparecidaalatécnicausadaparaelgrupoA,sedetectó el espacio intervertebralL3-L4;enseguidala raquianeste-sia fueaplicadacon unaagujaespinal Quincke decalibre 25.Despuésdelaconfirmacióndelacolocacióndelaaguja intratecal, se inyectó la bupivacaína hiperbárica al 0,5% (1,5mL) a una velocidad de 1cm3 cada 30s, con el bisel delaagujaapuntadohaciaabajodurantelainyección.Los pacientes fueron mantenidos en decúbito lateral durante 20miny,enseguida,enposiciónsupinaparalacirugía.
Parareducirlaansiedaddelpaciente,seinyectó mida-zolam(2mgiv).
Lasvariableshemodinámicas,comolapresiónarterialy lafrecuenciacardíaca,fueronverificadasantesdela raquia-nestesiaydespuéscada5minenambosgrupos.Silapresión sanguíneacayeseenmásdeun25%delvalorbasalyla fre-cuencia cardíaca llegase a menos de 50lpm, el paciente sería considerado como hipotensoo bradicárdico, respec-tivamente.
La hipotensión fue tratada con infusión iv rápida de 250mLdesolución Ringerlactato.Labradicardia fue tra-tadacon0,5-1mgdeatropinaiv.Sielpacientehipotensono respondiesealtratamiento,seinyectaríalaefedrina(5mg). Laescalavisualanalógicade0a10fueusadaparaevaluar la intensidadde lasnáuseas, yelnúmerodeepisodios de vómitosfueempleado paraevaluarel volumendevómito delpaciente.
Paraverificarelniveldebloqueosensorial,semantuvo un objetofrío en contacto con la piel.La escalade Bro-magefueusadaparaverificarlaexactituddelbloqueomotor (tabla1)9.
Los datosclínicos,incluyendo el iniciodelosbloqueos sensorialymotor,alteracioneshemodinámicas,duraciónde losbloqueossensorialymotoresylascomplicacionesdela raquianestesia,fueron evaluadosusandoel programaSPSS versión19.6.
Raquianestesiaencirugíaortopédicademiembrosinferiores 175
Tabla2 Datosdemográficos
Especificación Grupo bilateral n=36
Grupo unilateral n=36
p
Edad 31,5±5,37 26,7±7,55 >5%
Sexo
Hombres 25 27 >5%
Mujeres 11 9 >5%
Peso 74,7±11,60 75,71±9,30 >5% Duracióndela
cirugía(min)
95,15±10,07 94,20±9,67
---Paraelanálisisestadísticodelasalteraciones hemodiná-micas,seusoeltest-tpareado.
El test-tindependiente fue utilizado para comparar la eficaciadelosbloqueossensorialymotor.Eltest-Ude Mann-Whitneyfueusadoparaevaluarelniveldesatisfaccióndel paciente.
Resultados
Los datos demográficos de ambos grupos fueron similares (tabla2).
La anestesiaenT10-T12 sealcanzóenlos2 grupos.El tiempopromedioparaeliniciodelbloqueoenelgrupo uni-lateralfuede4,47±1,3min.Enelgrupobilateral,esevalor fuede2,44±0,41min(p=0,00).
El tiempo promedioparael iniciodela inmovilidaden elgrupounilateralfuede6,17±1,5min.Enelgrupo bilate-ral,elpromediofuede4,35±1,25min(p=0,00).Elbloqueo sensorialymotordurómástiempoenelgrupobilateral,en comparación con el grupo unilateral (tabla 3). Seobtuvo unapuntuaciónmediade4enlaescaladeBromageparael bloqueomotorenambosgrupos(p=0,59).
Ninguno de lospacientesdelgrupo unilateral presentó náuseasovómito.Enelgrupobilateral,8pacientes tuvie-ronnáuseas,unodeellosconepisodiosdevómito(p=0,02). Dospacientesdelgrupounilateraly8delgrupobilateral pre-sentarondolordecabeza(p=0,03).Elpromediodetiempo
Tabla3 Duracióndelosbloqueossensorialymotor
Grupo bilateral(A) n=36
Grupo unilateral (B) n=36
p
Duracióndel bloqueo motor(min)
174,11±17,42 136,65±32,38 0,02
Duracióndel bloqueo sensorial (min)
189,40±21,15 157,12±17,07 0,00
EscaladeBromage
IV 8casos 13casos 0,059
III 28casos 23casos
Tabla4 Complicaciones
Complicaciones Unilateral(n) Bilateral(n) p
Náuseasyvómito 0 8 0,02
Dolordecabeza 2 8 0,03
Hipotensión 0 6 0,02
Bradicardia 0 5 0,02
paramicciónposraquianestesiafuede4,9henelgrupo uni-lateralyde5,3henelgrupobilateral(p>0,05).Elnivelde satisfaccióndelospacientes fuedeun91,2% enel grupo unilateralydeun85,3%enelgrupobilateral(p>0,05).
Lastasasdecomplicacionesaparecenenlatabla4. Latasadeéxitopararaquianestesiaunilateralennuestro estudiofuedeun94,45%,peroen2casoslapropagacióndel anestésicohaciaelotroladodelcanaltrajounaanestesia bilateral.
Discusión
Laposicióndelpacienteduranteeinmediatamentedespués delaraquianestesiainfluyeenladistribucióndelos fárma-cos.Siunasolucióndeanestésicoeshipo-ohiperbáricacon relaciónallíquidocefalorraquídeo,esposiblecrearun blo-queounilateral.Ademásdeeso,ladistanciaentrelasraíces delosnerviosizquierdoyderechodelasregioneslumbary torácicaesdeaproximadamente10-15cm,loquefacilitala obtencióndeunaraquianestesiaunilateral10.
Kuusniemietal.11 informaronquelabupivacaína
hiper-bárica es más eficaz que la bupivacaína para obtener raquianestesia unilateral. Sin embargo, determinar el tiempo ideal para el posicionamiento lateral es difícil cuando se utiliza una dosis elevada de bupivacaína (12-20mg)12,13.El anestésico puede migrar, incluso cuando el
pacienteestá posicionadoendecúbitolateraldurante 30-60min.Por otrolado,siseusaunadosisbaja(5-8mg)de soluciónanestésica,colocaralpacienteendecúbitolateral durante10-15minpuedeimpedirlamigracióndelfármaco anestésico.
Enesteestudioinyectamos1,5cm3debupivacaína hiper-báricaal0,5%paraobtenerlaraquianestesiaunilateral.El pacientefuemantenidoendecúbitolateraldurante20min, conllevandolaraquianestesiaunilateralenun94,45%delos casos.En2pacienteshubounapropagacióndelanestésico hacia el otro lado, trayendo como resultado una raquia-nestesiabilateral. Enunestudioconducido porEsmaoglu, elpacientequedóendecúbitolateraldurante 10min.Ese abordajeresultóenunatasadeéxitodel85,7%.Esa discre-panciaconrelaciónalatasadeéxitoparecedependerdel tiempopasadoenlaposiciónlateral4.
Sehaobservadoque ningúnpacientedelgrupo raquia-nestesiaunilateral tuvo hipotensión, pero6 pacientesdel grupobilateral sí(p<0,05).Chohan etal.14 administraron
raquianestesiaunilateralantesdelacirugíadelosmiembros inferioresenpacientesancianosconclasificaciónASAIIIoIV (edadmedia,60a˜nos).Losautoresnoencontraron altera-cioneshemodinámicassignificativasusandolabupivacaína hiperbáricaal0,5%(1,1-1,8mL).
176 S.M.MoosaviTekye,M.Alipour
(p=0,04).Como promedio, el tiempo para el inicio dela anestesiaylainmovilidadfuemásrápidoenelgrupo bila-teralencomparaciónconel grupounilateral (p=0,00).El bloqueosensorialymotorduró menostiempo enelgrupo unilateralencomparaciónconelgrupobilateral.La raquia-nestesiaunilaterales,porlotanto,adecuadaparalacirugía enpacientesambulatorios.
Valanneetal.administró4o6mgdebupivacaínapara inducirla raquianestesia unilateral en106 pacientes pro-gramadosparaartroscopiaderodilla.Aunqueambasdosis hayansidosuficientesparaelbloqueosensorialymotor,4mg debupivacaínaproporcionan unretornomás rápido dela funciónmotora15.
Eldolordecabezaposraquianestesiafuerelatadopor2 y8pacientesdelosgruposunilateralybilateral, respecti-vamente.Encontraste,Esmaogluetal.administró1,5cm3 y3cm3debupivacaínahiperbáricaal0,5%parala aneste-siaunilateralybilateral,respectivamente:6y9pacientes, respectivamente,tuvierondolordecabeza.Esa discrepan-ciapuede estarrelacionada conel tipodeagujautilizada (Quincke)oconlaedadrelativamentejovendelapoblación depacientes16.
Cabe destacar que la raquianestesia puede alterar la función de la vejiga, desactivando el reflejo miccional. Kamphuisetal.relataronque laalteraciónmiccional per-manecehastalaregresióndelbloqueodelnervioalatercera raízsacra17.
En nuestra investigación, el promedio de tiempo para la micción posraquianestesia fue de 4,9 y 5,3h en los gruposunilateralybilateral,respectivamente.Esa diferen-cianofuesignificativa. Atefetal.noinformaronninguna retenciónurinariaposraquianestesiaunilateralcon5mgde bupivacaína hiperbárica;mientras que enel mismo estu-dio,despuésdelainducciónconunadosisde12,5mg,esa complicaciónfueobservadaenel5%delosindividuos.Por tanto,parecequeunareduccióndeladosisdebupivacaína tambiéndisminuyólaprobabilidadderetenciónurinaria18.
Conclusión
La técnica de raquianestesia unilateral con dosis baja (7,5mg), volumen limitado (1,5cm3) e inyección de bajo flujo(1cm3/30s)induceunbloqueosensorialymotor sufi-ciente,conunniveladecuadodeanalgesia.Latécnicaespor lotantoadecuadaparacirugíademiembrosinferiores.Esa técnicaproporcionaestabilidadhemodinámica, particular-menteenpersonasancianasyenpacientesconestadofísico ASAIII-IV.Tambiénresultaenunarecuperaciónrápidayen unamayorsatisfacciónporparte delospacientes ambula-torios,ademásdeevitarelbloqueoinnecesariodelnervio enelmiembrocontralateral.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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