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Clínica Universitária de Dermatologia e Venerologia
Estudo da prevalência de Vírus do
Papiloma Humano nas mãos de
profissionais de saúde
Beatriz Paulo Rodrigues da Silva Fernandes
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Clínica Universitária de Dermatologia e Venerologia
Estudo da prevalência de Vírus do
Papiloma Humano nas mãos de
profissionais de saúde
Beatriz Paulo Rodrigues da Silva Fernandes
Orientado por:
Prof. Doutor João Borges da Costa
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Resumo
Contexto Estima-se que o vírus do papiloma humano (HPV) seja o vírus mais
frequentemente transmitido por via sexual. A infeção por HPV pode provocar várias lesões tanto benignas como malignas. A principal via de transmissão é a sexual mas vários trabalhos têm demonstrado outras vias, nomeadamente as auto e heteroinoculação através das mãos.
Objetivo Determinar a prevalência de HPV nas mãos de profissionais de saúde –
médicos, enfermeiros e auxiliares de ação médica.
Materiais e métodos Profissionais de saúde de quatro especialidades médicas ou
médico-cirúrgicas – dermatologia (DERMA), otorrinolaringologia (ORL),
gastroenterologia (GASTRO) e ginecologia-obstetrícia (GINECO) – a trabalhar no Hospital de Santa Maria em Lisboa, participaram voluntariamente preenchendo um questionário e permitindo a colheita de amostras da mão dominante através do kit
“LINEAR ARRAY ® HPV Genotyping Test”® para pesquisa de ácido
desoxirribonucleico (DNA) de vários genótipos de HPV.
Resultados Entre novembro de 2016 e fevereiro de 2017 foram incluídos no estudo 102
participantes (DERMA - 26; ORL - 25; GASTRO - 19; GINECO - 32; 32 médicos (31,37%), 44 enfermeiros (43,14%) e 26 auxiliares de ação médica (25,49%)). A média de idades foi 40,2 anos. No total, 37 dos 102 participantes do estudo (36,27%) foram positivos para HPV nas mãos. Os genótipos detetados foram 6, 11, 16, 51, 56, 66 e 83. O genótipo mais frequentemente encontrado foi o 6 (13,7%), seguido do 51 (10,8%) e do 66 (9,8%). A distribuição de amostras positivas por especialidade foi: DERMA - 7,8%, ORL - 9,8%, GASTRO - 7,8%, GINECO - 10,8%
Conclusão A presença de HPV nas mãos é frequente entre os profissionais de saúde e a
especialidade com mais casos detetados foi a ginecologia-obstetrícia. Dos genótipos detetados, os mais prevalentes foram 6, 51 e 66. Mais estudos são necessários para esclarecer o significado e o impacto dos dados obtidos.
Abstract
Background It is estimated that Human papillomavirus (HPV) is the most frequently
transmitted virus by sexual means. The HPV infection can lead to a variety of lesions both benign and malign.The main route of transmission is sexual intercourse but there is evidence that supports other routes such as self and heteroinoculation through the hands.
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Objective To determine the HPV prevalence on the hands of health professionals –
doctors, nurses and medical auxiliaries.
Materials and methods Health professionals from four specialties – dermatology
(DERMA), otolaryngology (ORL), gastroenterology (GASTRO) and obstetrics & gynecology (GINECO) – working in Hospital de Santa Maria in Lisbon, participated voluntarily by completing a questionnaire and allowing the sampling of their dominant
hand through the use ofthe kit “LINEAR ARRAY ® HPV Genotyping Test”® to search
for deoxyribonucleic acid (DNA) of different HPV genotypes.
Results Between November 2016 and February 2017, 102 participants were included in
the study (DERMA - 26; ORL - 25; GASTRO - 19; GINECO - 32; 32 doctors (31,37%), 44 nurses (43,14%) and 26 medical auxiliaries (25,49%)). The mean age was 40,2 years. In total, 37 of the 102 participants (36,27%) were HPV-positive on the hands. The detected genotypes were 6, 11, 16, 51, 56, 66 and 83. The most frequent genotype was 6 (13,7%), followed by 51 (10,8%) and 66 (9,8%). The distribution of the positive samples by specialty was: DERMA - 7,8%, ORL - 9,8%, GASTRO - 7,8%, GINECO - 10,8%
Conclusion The presence of HPV on the hands is common amongst health
professionals and the specialty with the greatest amount of positive cases was obstetrics & gynecology. Among the detected genotypes, the most prevalent were 6, 51 and 66. More studies are needed to clarify the meaning and the impact of the obtained data.
Palavras-chave: Vírus do Papiloma Humano; prevalência HPV; mãos; profissionais de
saúde.
Keywords: Human papillomavirus; HPV prevalence; hands; health professionals.
4 Índice Resumo ... 2 Índice ... 4 Introdução ... 5 Materiais e Métodos ... 13 Resultados ... 15 Discussão ... 18 Agradecimentos ... 24 Bibliografia ... 25 Anexos ... 29
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Introdução
O Vírus do Papiloma Humano (HPV) é um vírus de DNA de cadeia dupla da família Papoviridae e não possui invólucro. O genoma é circular e está dividido em três regiões: E (early), L (late) - denominadas ORFs (open read frames ou unidades de tradução) - e LCR (long control region) ou NCR (non-coding region) ou URR (upstream regulatory region) – onde estão codificados os genes reguladores. A designação Early e Late relacionam-se com o momento do ciclo de vida viral em que as proteínas começam a ser expressas. Na região E os vários genes (de E1 a E8) codificam proteínas responsáveis por: E1 – iniciação e replicação do DNA viral; E2 – replicação do DNA viral e integração do genoma viral no do hospedeiro; E4 – formação de filamentos citoplasmáticos provavelmente envolvidos na interação com o citoesqueleto da célula hospedeira com relevância na fase final do ciclo de vida do vírus, nomeadamente na libertação das partículas virais; E5 – pensa-se que possa estimular a interação entre recetores à superfície celular e fatores de crescimento e transformação celular (fator de crescimento epidérmico e fator de crescimento derivado de plaquetas) e promover a evasão imunológica pela diminuição da capacidade de apresentação de antigénio através da molécula HLA1 (Human leukocyte antigen 1) por interação com e
down-regulation da mesma; E6 – tem como alvo mais conhecido a proteína supressora
de tumor p53 que é degradada aquando da sua ligação à proteína E6, evitando a apoptose celular por inibição da proteína pró-apoptótica Bak; E7 – interage com as proteínas supressoras de tumor pRb, p107 e p130 inativando-as na sua função e promovendo a manutenção das células infetadas em fase “S-like”. E3 e E8 têm funções ainda mal conhecidas. Codificadas na região L do genoma estão as proteínas da cápside do vírus - L1 (mais abundante e de alta imunogenicidade) e L2. (1,2,3)
É estimado como sendo o vírus mais frequentemente transmitido por via sexual e a Infeção Sexualmente Transmissível (IST) mais comum. (4, 5) Na espécie humana mais de 150 tipos de HPV estão totalmente sequenciados e cerca de 200 estão parcialmente. (6) O HPV pode ser dividido em três grandes grupos consoante o seu tropismo celular e o tipo de lesões que causa: alpha - lesões cutâneas e mucosas benignas e malignas, beta - lesões cutâneas benignas em imunocompetentes e possivelmente malignas em imunossuprimidos e gamma - lesões cutâneas benignas) (fig. 1) . Os HPV alpha dividem-se ainda em cutâneos e mucosos e estes últimos em de alto ou baixo risco. Os HPV cutâneos deste grupo são classificados como de baixo
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risco. (7) Existem cerca de 12 genótipos de HPV alpha identificados como oncogénicos pela International Agency for Research on Cancer - HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 59, ou seja, capazes de levar a cabo um processo de alterações celulares que poderá culminar numa lesão neoplásica. (8)
A infeção por HPV é considerada comum e o vírus poderá fazer parte do microbioma da espécie humana. (6) A maior parte dos indivíduos sexualmente ativos contrairão uma infeção anogenital por HPV de pelo menos um subtipo ao longo da sua vida e mais de 80% das mulheres terão infeção por HPV de alto risco num determinado momento da vida. (1, 7, 9) A maioria das infeções são benignas e assintomáticas sendo combatidas pela imunidade do hospedeiro. (6,10)
Figura 1 - Grupos de classificação de HPV consoante a sua evolução para diferentes tropismos epiteliais e doenças associadas. O grupo alpha inclui os HPV das mucosas, de baixo risco (mancha cor de laranja) que causam verrugas genitais e os de alto risco (sombra cor de rosa) que se associam ao desenvolvimento de neoplasias. Apesar dos tipos de HPV cutâneos (áreas cinzenta (alpha), verde (beta) e azul (gamma)) não estarem geralmente associados a neoplasias, alguns tipos beta foram associados a
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cancros da pele de tipo não-melanoma em doentes imunossuprimidos e a epidermodisplasia verruciforme. Adaptado de (7)
Subtipos de alto risco
Carcinogénicos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59
Provavelmente carcinogénicos 68
Possivelmente carcinogénicos 26, 53, 66, 67, 70, 73, 82
Subtipos de baixo risco 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 55, 61, 62, 64, 69,71, 72, 81, 83, 84, 89
Tabela 1 - Classificação dos subtipos de HPV alpha das mucosas. Adaptado de (5) e (11).
Em 2006 a prevalência global da infeção por HPV no mundo foi estimada em 10,41% variando consideravelmente consoante a região geográfica. A prevalência é mais alta nas mulheres jovens por comparação com as de meia-idade e em alguns estudos sugere-se a existência de um segundo pico de prevalência pós-menopáusico, relacionado com o número de parceiros sexuais (assim como nas mulheres jovens). Nos homens, a prevalência parece não ser afetada pela idade. (5,12)
Dados do National Health and Nutrition Examination Survey obtidos entre 2013 e 2014 revelam uma prevalência de 42,5% de HPV a nível genital em adultos entre os 18 e os 59 anos na população estadunidense. (fig. 2) (13)
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Figura 2 - Prevalência de todos os tipos de HPV em adultos entre 18 e 59 anos por raça, origem étnica e sexo nos Estados Unidos, 2013-2014 (13)
Geralmente, a infeção por HPV tem início numa solução de continuidade epitelial que permite o acesso à camada basal de células epiteliais. Esta solução de continuidade pode ser de natureza mecânica (corte, abrasão), química (supositório, soluções de lavagem anal ou vaginal) ou biológica (infeções concomitantes provocadas por bactérias, protozoários e fungos que levam a processos simultâneos de destruição e cicatrização tecidular). As relações sexuais, causando essas soluções de continuidade, permitem que a transmissão seja feita tanto por via sexual como por vias não-sexuais num tempo posterior. A cavidade oral também pode ser afetada através de soluções de continuidade causadas por microtraumatismos decorrentes da lavagem dos dentes e do ato de comer. (6) Através da solução de continuidade, as partículas virais, compostas pelo DNA viral e pelas proteínas da cápside L1 e L2, acedem à camada basal e levam à internalização do genoma viral no núcleo celular. (7) Seguidamente o vírus passa por um período de incubação de pelo menos duas a três semanas após o qual pode vir a causar doença clínica (formação tumoral benigna ou maligna). Um outro conceito a ter em conta é o de tempo de latência – o vírus pode permanecer quiescente nas células, tanto antes como depois de uma infeção com tradução clínica. Assim, este estado de
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quiescência constitui um possível reservatório viral com potencial risco de transmissão. (14)
O ciclo de vida e maturação vertical do queratinócito leva a que os viriões atinjam as camadas superiores do epitélio e que sejam consequentemente transmitidos através do contacto cutâneo. (fig. 3) (5,6)
As células estaminais epiteliais são provavelmente as mais suscetíveis à infeção. A zona de transição epitelial (entre epitélio simples cilíndrico e pavimentoso no colo do útero) é particularmente suscetível devido à maior concentração de células estaminais. Esta zona pode assim representar uma localização privilegiada para a transformação celular após a acumulação de mutações genéticas induzidas pela ação viral. (6)
A infeção por diferentes subtipos de HPV em diferentes localizações pode ser influenciada por desigualdades celulares e moleculares dos queratinócitos e por diferentes microbiotas regionais bem como pela capacidade de montar uma resposta imunológica local adequada. (6)
Figura 3 - Ciclo de vida do HPV - adaptado de (8)
A via sexual é a principal via de transmissão da infeção por HPV. (5, 12,15) Num trabalho de 2008, foram documentados casos de transmissão genitais-mãos: genitais masculinos-mãos femininas - 3 casos e mãos femininas-genitais masculinos - 4 casos (incluindo 2 subtipos de HPV de alto risco). No mesmo trabalho identificaram-se vários casos de autoinoculação (definida pela presença de um subtipo
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de HPV num dado local anatómico num dos membros do casal e a ausência do mesmo subtipo em todos os locais anatómicos testados no outro membro do casal e pela presença do mesmo subtipo num local anatómico diferente no primeiro membro num momento cronológico subsequente): 29 casos em homens e 4 casos em mulheres, incluindo eventos de transmissão genitais-mãos (3 no caso dos homens e 3 também no caso das mulheres). (16)
No trabalho acima referido associam-se alguns fatores comportamentais a maior taxa de transmissão: história de maior número de parceiros sexuais; em casal: relações sexuais mais frequentes, maior frequência de sexo oral, menor uso de métodos contracetivos (e utilização de métodos não-barreira) e menores períodos de abstinência. No que diz respeito aos meios contracetivos, mais de metade dos casais em que não ocorreu transmissão durante o período de estudo utilizava preservativo em todas as relações. Por contraposição, apenas 3% dos casais em que se verificou transmissão o fazia. Pela transmissão entre escroto e ânus feminino e mãos e genitais a via de transmissão sexual não penetrativa foi confirmada neste trabalho.
A duração da infeção é um dos componentes que influencia a taxa de transmissão do vírus. Os subtipos de HPV de alto risco (especialmente HPV-16) parecem persistir mais tempo detetáveis do que os de baixo risco, sugerindo uma maior taxa de transmissão. (12) O tempo médio de infeção foi estimado em 12 meses para as mulheres e 6 meses para os homens mas varia amplamente - entre 5,1 e 15,4 meses - consoante o subtipo de HPV. (17) Não foi encontrada nenhuma associação entre duração de infeção e idade nem entre duração de infeção e número de parceiros sexuais. Por outro lado, infeções múltiplas (por vários subtipos de HPV) tendem a aumentar a duração da infeção. (18)
Outro dos componentes que influencia a taxa de transmissão viral é o comportamento sexual. Idade de início da vida sexual mais precoce associa-se a maior risco de transmissão uma vez que se relaciona com maior imaturidade cervical: produção inadequada de muco e maior ectopia celular e, provavelmente, com maior número de parceiros ao longo da vida. Também as características do parceiro influenciam a transmissão. No que diz respeito aos parceiros masculinos de uma coorte de mulheres com cancro cervical verificou-se que estes referiam maior número de parceiros sexuais pregressos do que os indivíduos controlo. Nas mulheres, maior aquisição da infeção também se associa positivamente ao facto de não conhecerem o parceiro antes da relação sexual, ao menor intervalo entre diferentes parceiros e à
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concomitância de outras ISTs. A circuncisão masculina parece diminuir o risco de transmissão e a suscetibilidade à infeção, ao contrário da imunossupressão, que faz aumentar a suscetibilidade do indivíduo. O fenómeno de "bridging" aumenta a taxa de transmissão e ocorre quando há relações entre indivíduos de duas subpopulações diferentes: uma de alta e outra de baixa prevalência. (12)
As lesões associadas ao HPV apresentam-se como lesões epiteliais: cutâneas e/ou mucosas. Em relação ao território afetado pelas lesões cutâneas: toda a pele é suscetível ao aparecimento destas lesões enquanto que no que diz respeito às lesões mucosas a maioria se encontra nas cavidades anogenital e oral e no epitélio laríngeo. Existe um largo espetro de manifestações clínicas que vai desde a infeção assintomática (particularmente pelo tipo beta) até ao desenvolvimento de lesões verrucosas e lesões neoplásicas volumosas. As lesões verrucosas provocadas por HPV de alto risco tendem a regredir espontaneamente dentro de 18 meses. Por razões ainda mal compreendidas estes subtipos desenvolveram a capacidade de persistir por vários anos e de induzir a proliferação celular nas células das camadas basais em alguns locais de infeção. (6, 7)
O subtipo 16 tem sido particularmente associado a neoplasias malignas em diferentes locais anatómicos como cérvix, vagina, vulva, pénis, reto, ânus e orofaringe. (6,8) O HPV é identificado em cerca de 23–35% de todos os cancros de epitélio pavimentoso da cabeça e pescoço e em cerca de 45–90% dos casos de cancros da orofaringe. (8) Existe uma associação entre HPV de alto risco e cancro cervical (cérvix) de 99,9%. Ainda assim, os subtipos de HPV de alto risco não causam cancro na maioria das pessoas por eles infetadas – a infeção por HPV não é considerada uma condição suficiente para o desenvolvimento deste tipo de cancro mas sim um fator necessário. (7) Outros fatores, denominados cofatores e fatores de risco, terão de estar presentes, contribuindo para a génese de uma lesão neoplásica maligna. (6) De entre os cofatores há a referir as infeções concomitantes por agentes como o Vírus Epstein-Barr (VEB), o Vírus Herpes Simplex 2 (VHS-2), o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e Chlamydia; os fatores ambientais como os agentes químicos, a radiação UV e a imunossupressão; os fatores comportamentais do hospedeiro: número de parceiros sexuais, tabagismo e, finalmente, fatores de ordem genética e epigenética do hospedeiro e do vírus. (5)
Em 2000, Forslund et al. identificaram HPV-16 em carcinomas de células de epitélio pavimentoso dos dedos e, na maior parte dos casos, o mesmo subtipo de HPV foi identificado nas amostras cervicais de carcinomas in situ previamente diagnosticados
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nas mesmas mulheres. Tal facto volta a sugerir transmissão viral entre a região genital e digital. (19)
Em 2005, Zheng et al. demonstraram que em 5 dos 41 casos de Doença de Bowen extragenital testados havia infeção por HPV. Destes, apenas 3 (7%) eram de alto risco e era precisamente nestes casos que o DNA do vírus era abundante e se localizava preferencialmente no núcleo das células tumorais. Para além disso, o tecido normal circundante era negativo para a presença de HPV. Tais achados sugerem que os subtipos de HPV de alto risco estejam envolvidos numa pequena proporção de casos de Doença de Bowen extragenital, especialmente em zonas próximas da região anogenital. (20) Em 2013, Park et al. obtiveram aproximadamente os mesmos resultados com 6,7% de casos de Doença de Bowen e HPV de alto risco identificado (HPV 16 e 33). (21) Em 1997, Mitsuishi et al. testaram 12 amostras de doentes japoneses com Doença de Bowen nas mãos em diversas localizações. Em 8 (66,7%) dos 12 casos foi identificada a presença de HPV de vários subtipos do grupo das mucosas (16, 31, 54, 58, 61, 62, 73). (22)
Há vários anos que se investiga sobre as vias de transmissão do HPV. Ainda que a via sexual seja a que ocorre com maior frequência, a transmissão não-sexual e especificamente a auto e heteroinoculação deste vírus tem despertado o interesse da comunidade científica. Os trabalhos que têm vindo a demonstrar este tipo de transmissão têm sido realizados na população geral. (4, 12, 14, 16, 23, 24, 25) O presente trabalho pretende contribuir para o conhecimento científico determinando a prevalência de HPV nas mãos de profissionais de saúde (médicos, enfermeiros e auxiliares de ação médica), nomeadamente no Hospital de Santa Maria. Até onde nos foi possível pesquisar, não existe nenhum estudo semelhante publicado e a sua relevância relaciona-se com o facto de haver risco de contaminação dos dispositivos médicos e dos próprios doentes através do contacto com estes dispositivos e com as mãos dos profissionais contaminadas pelo vírus. (26, 27, 28-30) Para a sua realização foram escolhidos profissionais de saúde de quatro especialidades médicas/médico-cirúrgicas que contactam com maior frequência com o vírus em razão das patologias
benignas ou malignas que avaliam: dermatologia, otorrinolaringologia,
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Materiais e Métodos
Após o aval da Comissão de Ética do Centro Académico de Medicina de Lisboa (anexo 2) para a realização do estudo, foram contactadas as direções de serviço das quatro especialidades médicas/médico-cirúrgicas acima referidas. O estudo foi realizado através da colaboração voluntária dos profissionais preenchendo um questionário (anexo 3) e permitindo a colheita de amostras da mão dominante para posterior pesquisa de DNA de vários genótipos de HPV após explicação dos objetivos do estudo e assinatura do consentimento informado (anexo 4). Para a colheita das amostras começou por ser realizado um estudo piloto com recurso a um escovilhão. Tendo-se verificado que este método não permitia a recolha de quantidade de DNA suficiente para o processamento das amostras, o protocolo foi alterado passando a colheita a ser realizada com recurso ao escovilhão e a uma raspagem com lâmina de bisturi. Através do escovilhão foram obtidas amostras da extremidade dos 2º e 3º dedos, debaixo e em volta das unhas desses dedos e através da lâmina, da superfície palmar da mão dominante, método baseado no protocolo do “HITCH cohort study” (programa canadiano para o estudo da transmissão do HPV entre elementos de casais heterossexuais). Após a colheita, as amostras foram armazenadas à temperatura ambiente na solução PreservCyt® de kits “LINEAR ARRAY ® HPV Genotyping Test”® da Roche tendo sido processadas no Laboratório Joaquim Chaves Saúde através de um teste qualitativo que recorre à amplificação de DNA-alvo por Polymerase Chain Reaction (PCR). Este teste permite detetar simultaneamente 37 genótipos de HPV, nomeadamente: 6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 40, 42, 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 61, 62, 64, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 81, 82, 83, 84(MM8), IS39 e CP6108. (11)
No total houve 102 participantes e uma recusa de participação no estudo.
No que concerne a pesquisa bibliográfica: foi realizada uma pesquisa na base de dados PubMed através das palavras-chave: “HPV transmission review” nos últimos cinco anos em humanos, de onde se obtiveram 78 resultados tendo sido excluídos os que tratavam assuntos específicos como cancro do pénis, cancro orofaríngeo, vacinação e custo-efetividade, crianças e abuso sexual, relação entre tipo de parto e transmissão de HPV. Como resultado desta pesquisa foram utilizados oito trabalhos (4, 5, 6, 8, 10, 13, 15, 25). Através das palavras-chave “HPV bowen's disease”, “epidemiology
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heterosexual couples” selecionaram-se os seguintes trabalhos: 12, 16, 19, 20, 21, 22, 23,
24, 26, 27.
No âmbito da pesquisa bibliográfica sobre contaminação de dispositivos médicos por HPV na base de dados PubMed nos últimos cinco anos utilizaram-se as palavras-chave “vaginal probes HPV”. Obtiveram-se 20 resultados tendo-se selecionado os artigos referenciados como 28 e 30. Destes, dois outros trabalhos surgiram – os artigos 29 e 31, respetivamente. Através das palavras-chave “colonoscope HPV” e “colonoscopy HPV“ não se obtiveram resultados relevantes em relação aos objetivos deste trabalho, assim como com a pesquisa por “laryngoscope HPV transmission” e “laryngoscopy HPV”.
Através da consulta do estudo HITCH (Human papillomavirus Infection and
Transmission among Couples through Heterosexual activity) obtiveram-se os trabalhos
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Resultados
Entre novembro de 2016 e fevereiro de 2017 foram incluídos no estudo 102 participantes cuja distribuição por especialidade foi a seguinte: dermatologia - 26; ORL - 25; gastroenterologia - 19; ginecologia - 32. Todos os participantes trabalhavam numa instituição hospitalar pública – Hospital de Santa Maria. No total de participantes contam-se 32 médicos (31,37%), 44 enfermeiros (43,14%) e 26 auxiliares de ação médica (25,49%). A média de idades foi 40,2 anos e é apresentada por especialidade na tabela 2. No que concerne a orientação sexual, a distribuição foi a seguinte: 100 participantes heterossexuais e 2 homens que têm sexo com homens. Em média, a população estudada teve 1,02 parceiros sexuais nos últimos seis meses com os seguintes valores por sexo: homens - 1,37 e mulheres - 0,94. No total, 37 dos 102 participantes do estudo foram positivos para HPV nas mãos e os genótipos detetados foram 6, 11, 16, 51, 56, 66 e 83. A percentagem de amostras positivas variou: 7,8% - DERMA e GASTRO, 9,8% - ORL e 10,8% - GINECO. O genótipo mais frequentemente encontrado foi o 6 (n=14), seguido do 51 (n=11) e do 66 (n=10). A distribuição das amostras positivas por especialidade e respetivos genótipos detetados é apresentada na tabela 3. No que diz respeito aos participantes com história de lesões atuais ou prévias no parceiro causadas por HPV (total de três casos), apenas num houve deteção de DNA viral nas mãos (sendo a lesão do parceiro uma verruga genital). À data da recolha dos dados e da amostra, considerando o total de dois casos em que existiam verrugas genitais, apenas num caso se detetou DNA viral nas mãos. Dos 102 participantes apenas sete apresentam história de infeção prévia por HPV (verruga genital ou infeção do colo do útero). Destes, cinco tinham história de infeção do colo do útero e o tratamento diferiu entre as participantes: conização, nenhum, dois casos de tratamento laser e histerectomia total. Os dois restantes casos correspondem a história de verrugas genitais e ambos desconheciam o tratamento que fora aplicado. Dos sete, dois participantes obtiveram amostras positivas para HPV nas mãos – um com história de infeção do colo do útero e histerectomia e outro com história de verrugas genitais.
Em resposta à pergunta “tem ou já teve verrugas nas mãos atribuíveis ao HPV?” 27 dos participantes responderam afirmativamente, sendo que na sua maioria reportavam estas lesões à infância. Destes, 11 tiveram amostras positivas para HPV nas mãos.
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Especialidade Média de idades (anos) Mín-máx (anos)
DERMATOLOGIA 38,96 22-62
OTORRINOLARINGOLOGIA 39,56 24-62
GASTROENTEROLOGIA 41,11 24-64
GINECOLOGIA 41,16 23-64
Tabela 2 - Média e valores mínimo e máximo de idade dos participantes do estudo por especialidade. Especiali dade Total de participantes Total de amostras HPV+ nas mãos (%)
Genótipos detetados Alto risco Baixo risco DERMA 26 8 (30,77) 6,6,6,51,51,51,66,66 51, 66 6 ORL 25 10 (40) 6,6,6,11,51,51,51,51,66,66 51, 66 6, 11 GASTRO 19 8 (42,11) 6,6,11,51,51,51,51+66,66 51, 66 6, 11 GINECO 32 11 (34,38) 6,6,6,6,6,6,56+66,16+83,66,66,66 16, 56, 66 6, 83 Total 102 37 (36,27) 6, 11, 16, 51, 56, 66, 83 16, 51, 56, 66 6, 11, 83 Tabela 3 - Distribuição das amostras positivas por especialidade e respetivos genótipos detetados. A utilização do sinal “+” corresponde a infeção por mais do que um genótipo. A percentagem apresentada é referente ao total de participantes de cada especialidade.
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Médicos Enfermeiros AAM Total Infeção única Infeção múltipla
(2 genótipos)
DERMA 3 3 2 8 8 0
ORL 6 3 1 10 10 0
GASTRO 2 4 2 8 7 1
GINECO 2 5 4 11 9 2
Tabela 4 - Distribuição das amostras positivas para HPV por especialidade e profissão. AAM = Auxiliar de ação médica.
Genótipos detetados
Alto risco Baixo risco n (%)
6 14 (13,7) 51 11 (10,8) 66 10 (9,8) 11 2 (2) 56 1 (1) 83 1 (1) 16 1 (1) Total 40 (39,2)
Tabela 5 - Distribuição dos genótipos detetados por nível de risco e prevalência na população estudada. n= frequência absoluta. Percentagem arredondada às décimas. O total de genótipos detetados é superior ao número de participantes HPV+ nas mãos porque em três foi detetado mais do que um genótipo viral.
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Discussão
No presente estudo observa-se uma elevada prevalência de profissionais de saúde com amostras positivas para HPV nas mãos, nomeadamente, 36,27%. Em 56,76% destas amostras (20,59% do total) foram identificados subtipos de HPV de alto risco – 16, 51, 56 e 66 – o que torna premente a discussão sobre o risco de transmissão do vírus a doentes e a dispositivos médicos que posteriormente serão utilizados em doentes. Dependendo da especialidade e do contacto dos profissionais com os doentes, o risco de transmissão será distinto. Por exemplo, em especialidades em que, no âmbito de consultas médicas, procedimentos de higiene ou realização de gestos diagnósticos e terapêuticos (consulta de IST, consulta de ginecologia, higienização aquando dos internamentos), haja elevado nível de contacto entre os doentes e as mãos dos profissionais de saúde, reunir-se-ão eventos de maior risco de transmissão. Da mesma forma, quando há contacto dos doentes com dispositivos médicos previamente manipulados por profissionais contaminados por HPV nas mãos (sondas de ecografia endovaginal, colonoscópios, laringoscópios) o risco de transmissão poderá também aumentar.
Desenvolvendo a discussão sobre as vias de transmissão do HPV, já em 1995 um trabalho de Fairley et al. pôs a hipótese de haver transmissão mãos-genitais com base na diferença de prevalência de verrugas genitais causadas por HPV 1-4 em crianças (15%) e em adultos (2%). (23) Em 1999, Sonnex et al. quiseram testar se doentes com verrugas genitais transportavam DNA do vírus nas mãos e, em caso afirmativo, se o subtipo de HPV detetado seria o mesmo. Como resultados obtiveram o seguinte: dos 14 homens incluídos no estudo, 9 possuíam DNA de HPV nas mãos assim como 3 das 8 mulheres incluídas. Dos positivos, 5 homens e 1 mulher foram concordantes em relação ao subtipo de HPV encontrado na região genital e nas mãos. No total, 27% dos participantes com verrugas genitais apresentava o mesmo subtipo de HPV nas mãos, o que reforçou a hipótese de ocorrer transmissão através do contacto genitais-mãos. (24) Em 2010, Winer et al. estudaram a presença e concordância dos subtipos de HPV em amostras genitais e das mãos de um grupo de jovens universitárias tornadas sexualmente ativas recentemente ou virgens. Cerca de 30% tinha amostras das mãos positivas. Destas, em cerca de 60% houve concordância de subtipo entre as amostras digital e genital. Como explicação os autores admitem três possibilidades: deposição digital de DNA a partir dos genitais, autoinoculação entre genitais e mãos ou
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a existência de uma fonte de infeção externa (como um novo parceiro sexual). Os dois subtipos mais frequentemente encontrados nas amostras das mãos foram também os mais encontrados a nível genital (HPV 84 e HPV 16). Ao longo do tempo do estudo, verificou-se que a deteção repetida de HPV era mais frequente a nível genital do que digital, o que apoia a deposição de DNA de forma transitória como origem de amostras positivas nas mãos. Verificou-se que a concordância entre as amostras era maior para infeções genitais por HPV de baixo risco do que de alto risco, o que sugere os genitais externos como fonte da colonização das mãos. Por outro lado, o mesmo fenómeno pode ser explicado pelo maior tropismo dos subtipos de HPV de baixo risco para o epitélio das mãos. Ainda assim, os autores concluem que, com base na baixa taxa de deteção de HPV nas mãos em comparação com a mesma na região genital e na natureza maioritariamente transitória da deteção de HPV nas mãos, estas não parecem ser uma fonte de transmissão de HPV significativa, ainda que a transmissão mãos-genitais ou mãos-cavidade oral seja plausível. (15) Burchell et al. apresentam as vias de transmissão mãos-genitais e cavidade oral-genitais como reais mas contribuindo pouco para a disseminação da infeção na população. (12) Outro trabalho que contribuiu para o conhecimento atual sobre a transmissão do HPV foi efetuado através do seguimento de um grupo de mulheres virgens em contraposição com um grupo de mulheres sexualmente ativas. Das mulheres virgens, 51,1% mostrou positividade na amostra genital comparativamente com 69,1% das mulheres sexualmente ativas. (4) Assim, impõe-se a hipótese de transmissão não-penetrativa do vírus, nomeadamente por auto e heteroinoculação. Em 2016, Liu et al. elaboraram uma revisão sistemática sobre a transmissão horizontal, ou seja, transmissão não-sexual ou pelo menos não-penetrativa, do HPV. Num dos estudos utilizados para a realização deste trabalho, 6,1% (3/49) das amostras cervicais/vaginais do conjunto de mulheres que apenas tinha sexo com mulheres, foram positivas para HPV. Quase a totalidade das inquiridas mencionou ter tido relações sexuais de tipo oral-vaginal e digital-vaginal no ano precedente, o que levanta a hipótese de transmissão através destas vias. Na mesma revisão, outro artigo que estudou um conjunto de homens, evidenciou que dois terços destes tinham o mesmo subtipo de HPV a nível genital e digital e que 7 dos 8 em que o subtipo identificado era o 16 apresentavam a mesma variante do vírus em ambos os locais anatómicos. (27) Auto e heteroinoculação são duas formas de transmissão horizontal do HPV e podem ocorrer pelo contacto entre as zonas digital e anogenital (ou outras) de diferentes pessoas: membros da família, cuidadores, entre outros, ou do próprio no caso da
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autoinoculação. (25) Sabendo que esta forma de transmissão existe, pode ser sugerido que profissionais de saúde com DNA viral detetável ou com lesões atribuíveis ao HPV em várias partes do corpo possam autoinocular-se na região das mãos e contaminar doentes e dispositivos médicos devido ao frequente contacto com estes (mesmo tendo em conta que a presença de HPV poderá ser transitória).
Atualmente sabe-se que o vírus pode sobreviver aos desinfetantes utilizados comumente na prática clínica. A elevada estabilidade deste vírus e a sua resistência aos desinfetantes contribuem para a transmissão via objetos contaminados e superfícies, onde podem permanecer durante vários dias. (4) Casalegno et al. analisaram 414 amostras provenientes de sondas de ecografia endovaginais no departamento de ginecologia do hospital universitário de Lyon. Destas, 198 foram obtidas após a utilização da sonda e 216 antes da sua utilização. Das 198, 7 (3,5%) foram positivas para HPV, e 6 destas para HPV de alto risco (genótipos 16, 31, 53 e 58). Das 216, 6 (2,8%) foram positivas, das quais 4 para HPV de alto risco (genótipos 53 e 70). (26) Este estudo mostra que vários subtipos de HPV, incluindo de alto risco, podem ser detetados em sondas de ecografia endovaginal após desinfeção das mesmas com desinfetantes de "baixo nível" – toalhete contendo compostos de amónio quaternário (de acordo com as recomendações nacionais francesas de desinfeção). No entanto, através da metodologia deste estudo não podemos concluir quanto à origem dessa contaminação. Isto é, as mulheres não foram testadas quanto à presença de infeção genital por HPV, impossibilitando o estabelecimento de uma relação entre os subtipos eventualmente encontrados nas doentes e os posteriormente detetados na sonda. Também as luvas do examinador podem ter sido o vetor de contaminação das sondas. Se, ao contrário do que recomenda o protocolo de desinfeção, o examinador não trocar as luvas após o exame e antes da desinfeção, o risco de contaminar a sonda através das suas mãos aumentará. (28) Um estudo efetuado em Hong Kong, num serviço de urgências obstétricas, mostrou que 7,5% (9 de 120) das sondas ecográficas endovaginais estavam contaminadas por HPV. Num segundo tempo, o mesmo estudo utilizou como amostra um conjunto de 76 mulheres grávidas e pesquisou a presença de HPV em quatro momentos distintos: a nível genital, na sonda antes e depois da realização de ecografia e depois da desinfeção da sonda. Verificou-se que 18,4% (14 das 76 mulheres) tinham amostra positiva para HPV a nível genital antes da realização de ecografia. Considerando a pesquisa de HPV nos outros momentos (antes e depois da ecografia e após a sua desinfeção) referentes a estes 14 casos, encontrou-se uma amostra
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positiva antes da ecografia; uma amostra positiva depois da sua realização e três após desinfeção da sonda. (29) Com estes resultados, não foi possível concluir quanto ao risco de adquirir uma infeção por HPV aquando de um exame com um objeto contaminado. A técnica utilizada para deteção de HPV não permitiu a determinação do subtipo do vírus para que se pudessem comparar os vários resultados positivos antes e depois da realização da ecografia. O caso em que, simultaneamente, a amostra genital e a amostra da sonda antes da ecografia foram positivas exclui que o HPV seja o mesmo, excluindo que tenha havido transmissão da doente para a sonda. Por outro lado, em dois dos três casos em que houve deteção após desinfeção da sonda, as amostras colhidas depois da ecografia (antes da desinfeção) eram negativas. Assim, pode pôr-se a hipótese da positividade das amostras após desinfeção se relacionar com contaminação pós-desinfeção através das mãos de quem a desinfeta ou prepara para nova utilização ou do contacto com um objeto contaminado, como por exemplo o suporte da sonda. (28)
Gallay et al. investigaram a presença de HPV em equipamento comumente utilizado em gabinetes de ginecologia. Analisaram 179 amostras provenientes de vários objetos: caixas de luvas, lâmpada da cadeira ginecológica, tubos de gel para ecografia, colposcópios e espéculos. Destas, cerca de 18% foram positivas para HPV. Apesar de não se saber se as superfícies contaminadas contêm partículas virais infecciosas, os autores reforçam a necessidade de implementar estratégias para a prevenção desta contaminação. (31)
Assim, a via nosocomial deve ser considerada como possível modo de transmissão de HPV. O uso de desinfetantes de "alto nível" poderá ser uma medida a tomar mas a garantia de que se cumprem as regras de desinfeção do material médico é primordial. (26)
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Autor (ano) Percentagem de objetos
contaminados por HPV Tipo de objeto estudado
Casalegno, J.S. et al.
(2012) 3,5/2,8
Sonda de ecografia endovaginal
Ma, S.T.C. et al. (2013) 7,5 Sonda de ecografia
endovaginal
Gallay, C. et al. (2016) 18
Caixa de luvas, lâmpada cadeira ginecológica, tubo
de gel para ecografia, colposcópio e espéculo Tabela 6 - Compilação dos resultados de trabalhos referenciados no texto que estudaram a prevalência da contaminação de objetos utilizados na prática médica por HPV.
Em 2016, Kuwata et al. testaram a eficácia de uma estratégia de prevenção de contaminação das sondas endovaginais por HPV. Admitindo que, após desinfeção, as sondas poderiam ser contaminadas pelas mãos de profissionais de saúde, a estratégia consistiu em utilizar um par de luvas não estéreis novo aquando da colocação de nova capa/preservativo na sonda. A taxa de contaminação das sondas passou de 4,2% (na primeira fase deste estudo) para 0% após implementação da referida estratégia. (30)
Também noutro tipo de material médico foi detetado DNA viral após desinfeção do mesmo: espéculos vaginais, luvas após intervenções cirúrgicas a condilomas laríngeos ou verrugas anogenitais. (27)
A transmissão vertical é outra forma de transmissão não-sexual e pode ocorrer in
utero, durante o parto ou no posterior contacto entre a mãe e a criança. (4, 5, 25)
Deste modo conclui-se que o HPV pode ser transmitido através de vias não-sexuais como auto e heteroinoculação, objetos contaminados, via nosocomial e transmissão vertical. (4)
É importante ter em conta que a presença do vírus não é equivalente à existência de infeção, uma vez que para esta existir é necessário um microtraumatismo que permita ao vírus alcançar as camadas basais do epitélio.
Neste trabalho, os genótipos mais encontrados foram o 6, o 51 e o 66, por ordem decrescente, destacados dos outros genótipos, bastante menos frequentemente encontrados na população estudada. O subtipo 6 corresponde a um vírus do grupo alpha de baixo risco responsável, juntamente com o subtipo 11, pela maior parte das verrugas genitais causadas por HPV. (32) Os subtipos 51 e 66 são classificados como vírus do
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grupo alpha de alto risco, capazes de contribuir para a geração de uma lesão neoplásica nos tecidos onde se encontram. (1) Dois trabalhos relizados em Portugal determinaram a prevalência de vários genótipos de HPV em grupos da população portuguesa. Num a amostra foi constituída por homens e mulheres entre os 18 e os 70 anos com o primeiro diagnóstico de verrugas anogenitais nos centros de investigação incluídos no estudo. A prevalência dos genótipos 51 e 66 nas verrugas foi 6,4% para ambos. No segundo, a amostra foi composta por mulheres entre os 18 e os 64 anos que frequentavam consultas de ginecologia ou de IST (com ou sem verrugas anogenitais) e as prevalências para os dois genótipos referidos na citologia foram as seguintes: 1,7% para o HPV 66 e 1,9% para o HPV 51. (33, 34)
Não se encontraram associações específicas entre genótipos e especialidades. Neste estudo, possíveis relações entre verrugas genitais no próprio ou no parceiro ou história de infeção prévia por HPV e a positividade da amostra recolhida não puderam ser estabelecidas na medida em que apenas três participantes reportaram a existência de verrugas genitais no parceiro (em tempos cronológicos indeterminados e provavelmente distintos) bem como apenas um o reportou em si como lesão presente à data de colheita dos dados. Relativamente àqueles que reportaram história de infeção prévia: constituem um grupo heterogéneo no que ao tipo de lesão e tratamento diz respeito, não sendo possível concluir com segurança sobre a sua suscetibilidade à colonização/infeção por HPV nas mãos.
Uma limitação do estudo é o facto de só poderem ser detetados 37 genótipos de HPV através do kit utilizado – tal pode ter circunscrito a deteção de outros genótipos eventualmente presentes nas mãos dos profissionais e diminuído a prevalência do vírus na população testada. Por outro lado, para o estabelecimento de associações entre o risco de colonização ou infeção por HPV em doentes imunocomprometidos (pela doença de base ou por efeito terapêutico) seria necessário aumentar a amostra nestas condições e definir critérios de inclusão e exclusão para esta categoria.
Seria interessante repetir a colheita de amostras segundo o mesmo protocolo após um período de seis meses a um ano de modo a verificar se as amostras positivas se mantinham como tal ou se, pelo contrário, se tornavam negativas correspondendo a colonizações transitórias ou infeções resolvidas.
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Agradecimentos
Agradeço ao Professor Doutor João Borges da Costa pelo constante apoio e orientação no desenvolvimento deste trabalho. Agradeço também a todos os profissionais de saúde que participaram no estudo, à Doutora Ana Pinto, à Professora Doutora Maria Clara Bicho e ao Laboratório Joaquim Chaves Saúde, nomeadamente ao Doutor Carlos Cardoso, que pelas suas contribuições permitiram a realização deste trabalho.
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33. Azevedo, J., Pista, A., Lisboa, C., Santo, I., Azevedo, L., Cunha, M. J. (2017). Epidemiology of human papillomavirus on anogenital warts in Portugal – The HERCOLES study. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 31(8), 1342–1348. https://doi.org/10.1111/jdv.14311
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29
Anexos
Anexo 1 – Glossário de siglas
AAM – Auxiliar de ação médica DNA – Ácido desoxirribonucleico DERMA – Dermatologia
GASTRO – Gastroenterologia GINECO – Ginecologia
HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana HLA1 – Human leukocyte antigen 1 HPV – Vírus do Papiloma Humano IST – Infeção sexualmente transmissível ORL – Ototrrinolaringologia
PCR – Polymerase Chain Reaction VEB – Vírus Epstein-Barr
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Anexo 3 – Questionário aplicado aos participantes do estudo
Questionário Nº:
“Estudo da prevalência de Vírus do Papiloma Humano nas mãos de profissionais de saúde”
QUESTIONÁRIO
Idade:____
Género: Masculino (1) □ Feminino (2) □ Orientação sexual: Heterossexual (1) □
Homem que tem sexo com homens (HSH) (2) □
Serviço Hospitalar DERMA (1) □ ORL (2) □ GASTRO (3) □ GINECO (4) □
Instituição Hospitalar Pública (1) □ Privada (2) □
Profissão Médico(a) (1) □ Enfermeiro(a) (2) □ Auxiliar ação médica (3) □
Quantos parceiros sexuais teve nos últimos 6 meses? _________
Tem atualmente verrugas genitais: Sim (1) □ Não (2) □
Realiza ou realizou terapêutica para as lesões referidas? Sim (1) □ Não (2) □ Se sim: Qual? _______________________
Tem história prévia de infeção genital por HPV? Sim (1) □ Não (2) □
Se sim: Verrugas genitais (1) □ Infeção por HPV do colo do útero (2) □
Realizou terapêutica para as lesões referidas? Sim (1) □ Não (2) □ Se sim: Qual? _______________________
O(s) seu(s) parceiro(s) teve(tiveram) ou tem(têm) lesões atribuíveis ao HPV? Sim
(1)□ Não (2) □ Quais? ______________________
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Tem ou teve imunossupressão? Sim (1) □ Não (2) □
Qual? ___________________________ (Diabetes Mellitus, SIDA, Transplantação de órgãos, Doenças Autoimunes, outra…)
Toma medicação imunossupressora? Sim (1) □ Não (2) □
Qual?_____________________
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Anexo 4 – Consentimento informado
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Tomei conhecimento de que, de acordo com as recomendações da Declaração de Helsínquia, me foram prestadas todas as informações relacionadas com os objetivos e métodos do trabalho “Estudo da prevalência de Vírus do Papiloma Humano nas mãos de profissionais de saúde”. Explicaram-me, em linguagem acessível e clara, que o principal objetivo do estudo é determinar a prevalência de Vírus do Papiloma
Humano nas mãos de profissionais de saúde. Todas as minhas questões e dúvidas
foram assim esclarecidas pela investigadora Beatriz Fernandes ou pelo doutor João Borges da Costa.
Além disso, fui informado de que tenho o direito de recusar a minha participação neste estudo, ou desistir a qualquer momento sem qualquer prejuízo pessoal ou profissional. Aceito participar neste estudo e autorizo a recolha dos meus dados, que serão anonimizados, num caderno de recolha de dados específico do estudo.
Recebi uma cópia deste Consentimento informado.
Assinaturas: Data:
(nome do participante) (assinatura)
Beatriz Fernandes
