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02/09/13
TROCANDO IDÉIAS 2013
INFECÇÃO EXTRAGENITAL POR HPV
Doença Anal – Importância e abordagem clinica
José Ricardo Hildebrandt Coutinho
Serviço de Coloproctologia do Hospital Federal de Ipanema – Min. da Saúde Laboratório de DST-AIDS, Instituto de Pesquisa Clinica Evandro Chagas, Fiocruz
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1- Condilomas
2- Neoplasia intraepitelial anal – NIA
- de baixo grau - de alto grau
3- Carcinoma invasivo
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Doença HPV clinica
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Doença HPV clinica
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Condilomatose anal - diagnóstico diferencial quando biopsiar ?
1. Diagnóstico incerto, lesão atípica.
1. Parece condiloma mas não responde à terapia.
1. Condilomas pigmentados, endurecidos, fixos, com sangramento, ulcerados, ou
lesões planas, escuras.
1. Paciente que apresentar citologia e/ou anuscopia de alta resolução anormais
condiloma plano da sífilis molusco infeccioso
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Tratamento Taxa de clareamento % Risco de recidiva %
Cirurgia 35 a 70 20 Laser 25 a 50 5 a 50 Crioterapia 60 a 90 20 a 40 Podofilina 30 a 80 20 a 65 Acido tricloroacético 50 a 80 35 Imiquimode 30 a 50 15
Interferon 20 a 60 Dados insuficientes
Kodner CM – Am Fam Physician 2004
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Terapias combinadas
•Cirurgia (eletrocauterização) + cidofovir – Orlando G. AIDS, 2002
•Cirurgia (laser) + imiquimod – Hoyme UB. Infect Dis Obstet Gynecol, 2002 •Cirurgia (laser) + 5 fluoruracil – Krebs HB. Lasers Surg Med, 1988
•Cirurgia + interferon tópico – Gross G. Dermatology, 1998
•Cirurgia (laser) + interferon – Petersen CS. Genitourin Med, 1991 •Cirurgia + interferon – Baker GE. Dermatol Clin, 1997
•Cirurgia (criocirurgia) + podofilina – McDow RA. Am Fam Physician 1996 •Cirurgia (laser) + creme de idoxuridina – Happonem HP. Sex Transm Dis, 1990 •Cirurgia + tratamento tópico – Nadal SR. Rev Bras Coloproct, 2001
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condilomas
estadiamento completo
(examinar boca, genitália, margem e canal anal)
ATA 90%
Podofilina 25%
Tratamento tópico 4 vezes
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ALGORITMO PARA CONDILOMAS ACUMINADOS
condilomas Tratamento tópico Eficaz Não eficaz Cirurgia Recidiva Imunoterapia
Nadal, SR – Rev Bras Coloproct - out/dez 2004. ( modificado )
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recidivas:
Imunocompetentes: 30 %
Friedman M – Br J Dermatol 2009
Imunocompetentes e imunocomprometidos: 25%
D’Ambrogio A – Sex Transmitted Dis 2009
Imunocompetentes: 27 % imunocomprometidos: 66%
De la Fuente SG - Dis Colon Rectum – 2003
Imunocomprometidos: 52,6%
Manzione CR – Dis Colon Rectum 2003
as recidivas são mais frequentes nos primeiros 6 meses
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Doença HPV subclinica
neoplasia intraepitelial anal
o que é ?
porque estamos preocupados com ela?
Berry JM, Jay N, Cranston RD, Darragh TM, Holly EA, Welton ML, Palefsky JM.
Progression of anal high-grade squamous intraepithelial lesion to invasive anal cancer among HIV-infected men who have sex with men. Int J Cancer 2013 Aug 12. Epub ahead of print.
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encontro de DNA do HPV em câncer anal = até 94 %
02/09/13 Fonte: SEER – Surveillance, Epidemiology, and End Results
População Geral
Ano Incidência (por 100 mil)
1973 0,5
1980 0,7
1990 0,9
2000 1,1
2009 1,7 (estimativa)
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Outros grupos Incidência (por 100 mil)
Homossexuais masculinos HIV neg 37,9 Homossexuais masculinos HIV pos 80,3
Heterossexuais e mulheres HIV pos 26,7 e 30
Transplantados de rim 100
Outros imunodeprimidos ?
Silverberg MJ – Clin Inf Dis - 2012 Frisch M - J Natl Cancer Inst - 2000
Penn I – Cancer - 1986
câncer de ânus - incidência
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e em mulheres ?
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ter uma infecção genital predispõe a ter uma infecção anal ?
Infecção anal concomitante à infecção cervical HIV positivas HIV negativas
42 % 8 %
Hessol N. AIDS 2013
ser HIV positiva e dentro desse grupo ter um CD4 baixo foi o fator de risco mais importante para a concomitância das lesões
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e em mulheres ?
Frequencia de infecção HPV anal e cervical – HIV positivas
Infecção anal Infecção cervical
67 % 34 % Williams AB – Obstet Ginecol 1994
WIHS study 79 % 53 % Palefsky JM – J Infect Dis 2001
02/09/13 Adaptado de Schiffman & Castle. Arch Pathol Lab Med 1977 Mucosa normal Mucosa infectada pelo HPV Pre-câncer Câncer Infecção Clearance Progressão Regressão Invasão
história natural da carcinogênese pelo HPV semelhante no colo uterino e no ânus
Persistência > 1 ano
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o que se fazer então ? copiar os ginecologistas
Citologia
Colposcopia
Anuscopia de Alta Resolução
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repetir em 1 ano (HIV+) repetir em 2 anos (HIV -)
Colposcopia anal orientando biópsia
NORMAL ASCUS LSIL ASCUS H HSIL
NORMAL NIA baixo grau NIA alto grau Câncer
Tratamento Seguimento
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citologia
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acetobranqueamento
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imagens vasculares - mosaico
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• a colposcopia não dá um diagnóstico de certeza da neoplasia
intra-epitelial, ela é apenas um indicador de uma possivel lesão.
• o diagnóstico final da neoplasia intra-epitelial é histopatológico.
TROCANDO IDÉIAS 2013
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tratamento
-
alto índice de recidivas
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tratamento margem anal
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tratamento cirurgico:
• ressecção cirurgica com margens • eletrocauterização, infrared
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tratamento cirurgico: canal anal
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tratar nem sempre é possível
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• a NIA é a lesão precursora do câncer anal.
• a NIA pode ser descoberta pelo rastreamento. • grupos de risco para NIA e câncer anal incluem
mulheres com NIC, NIV, NIVA e mulheres imunodeprimidas.
• o tratamento ainda não está bem estabelecido, mas deve ser com medicação tópica e cirurgia de ablação, e eventualmente ressecção.
