RICARDO TRAJANO SANDOVAL PEIXOTO
RESULTADOS IMEDIATOS E EVOLUÇÃO INTRA-HOSPITALAR
EM PACIENTES COM HIPERTENSÃO RENOVASCULAR
TRATADOS COM ANGIOPLASTIA PERCUTÂNEA DE ARTÉRIA
RENAL
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em Ciências Cardiovasculares da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense para obtenção do Título de
Mestre em Medicina com área de concentração em Cardiologia
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RICARDO TRAJANO SANDOVAL PEIXOTO
RESULTADOS IMEDIATOS E EVOLUÇÃO INTRA-HOSPITALAR
EM PACIENTES COM HIPERTENSÃO RENOVASCULAR
TRATADOS COM ANGIOPLASTIA PERCUTÂNEA DE ARTÉRIA
RENAL
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em Ciências Cardiovasculares da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense para obtenção do Título de
Mestre em Medicina com área de concentração em Cardiologia
Orientador: Prof. Edison Carvalho Sandoval Peixoto
AGRADECIMENTOS
Ao meu pai, pro fessor e orientador deste trabalho, Edison Carvalho
Sandoval Peixoto, pelo inesgotável est ímulo no meu desenvo lvimento
pessoal e pro fissio nal e pela contribuição determinante na realização deste estudo.
À minha mãe Eliane, pela insistência em minha educação, pela paciência e apo io nos mo mentos difíceis e por acreditar em minha vocação médica. Aos irmãos Rodrigo e Roberta, a quem sempre t ive co mo exemplo e pelos seus conselho s pert inentes.
À Mônica, co mpanheira e amiga, pelo apoio indispensável na fase fina l deste trabalho.
Ao Marcos, Cláudio, Leandro e Carlos Otávio, pela amizade inabalável de todos esses anos.
À equipe médica de Hemodinâmica Cinecor e Procordis, que realizaram os procedimentos deste estudo.
SUMÁRIO: RESUMO v ABSTRACT vii ABREVIATURAS ix 1. INTRODUÇÃO 1 2. REVISÃO DE LITERATURA 3 2.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS 3 2.2 DIAGNÓSTICO 9
2.3 TESTE DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR 10
2.4 TRATAMENTO 19
2.5 INDICAÇÃO DE REVASCULARIZAÇÃO RENAL 30
2.6 TÉCNICA UTILIZADA NA ANGIOPLASTIA RENAL 32
3. OBJETIVOS 35 4. METODOLOGIA 36 5. RESULTADOS 40 6. DISCUSSÃO 50 7. CONCLUSÃO 60 8. ANEXOS: TABELAS 61 TABELA I 61
TABELA II 62 TABELA III 63 TABELA IV 64 TABELA V 65 TABELA VI 66 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 67
RESUMO
Objetivo: Avaliar as característ icas clínicas, angiográficas, resultado s
imediatos e evo lução intra-hospitalar de pacientes submet idos à int ervenção percutânea de artéria renal.
Paciente e Métodos: Foram realizados 88 procedimentos em 80
pacientes, entre 1981 e 2006, subdivididos em do is grupos: Grupo A, co m 25 procedimentos realizados em 23 pacientes, entre 1981 e 1992, utilizando-se so mente o balão, (o estente não era dispo nível) e Grupo N, co m 63 procedimentos em 57 pacientes, de 1993 a 2006, quando fo i usado balão e/ou estente, a critério do operador. Os procedimentos também foram subd ivididos em do is grupos de acordo com as duas principais et io logias da doença: Grupo de et io logia aterosclerótica (68 procedimentos) e Grupo de et io logia displasia fibro muscular (11 procedimentos).
Resultados: Encontrou-se no grupo A e N respect ivamente: idade 45,8 ±
17,4 e 65,7 ± 14,9, (p<0,0001); localização da lesão ostia l 4 (16,0%) e 35 (55,6%), proximal 12 (48,0%) e 23 (36,5%), medial 9 (36,0%) e 5 (7,9%), (p = 0,0003); disposit ivo ut ilizado nenhum 1 (4,0%) e 1 (1,6%), um balão 21 (84,0%) e 10 (15,9%), dois balões 3 (12,0%) e 2 (3,2%), um estente 0 (0,0%) e 40 (60,5%), dois estentes 0 (0,0%) e 8 (12,7%) e balão e estente 0 (0,0%) e 2 (3,2%), (p<0,0001); sucesso técnico 21 (84,0%) e 62 (98,4%) (p = 0,0216); evo lução hospit alar boa 19 (79,0%) e 51 (81, 0%), inalterada 6 (24,0) e 11 (17,5%) e óbito o (0,0%) e 1 (1,6%), (p = 0,6543). A pressão arterial sistó lica pré e pós-procedimento
foram s imilares nos 2 grupos e a pressão arterial d iastó lica pré e pós-procedimento fo i menor no Grupo N.
No grupo de et io logia aterosclerótica e disp las ia fibro muscular encontrou-se respect ivamente: idade 66,3 ± 12,3 e 27,7 ± 9,0, (p<0,0001); localização da lesão ostial 33 (48,5%) e 1 (9,1%), proxima l 31 (45,6%) e 1 (9,1%) e media l 4 (5,9%) e 9 (81,8%), (p<0,0001) ; disposit ivo ut ilizado nenhum 2 (2,9%) e 0 (0,0%), um balão 15 (22,1%) e 10 (90,9%), dois balõ es 3 (4,4%) e 1 (9,1%), um estente 38 (55,9%) e 0 (0,0%), dois estentes 8 (11,8%) e 0 (0,0%) e balão e estente 2 (2,9%) e 0 (0,0%), (p = 0,0003); sucesso técnico 64 (94,1%) e 11 (100,0%), (p = 1,0000); evo lução hospitalar boa 54 (79,4%) e 9 (81,8%), inalterada 13 (19,1%) e 2 (18,2%) e óbito 1 (1,5%) e 0 (0,0%), (p = 0,9171).
A pressão arterial sistó lica e d iastó lica pré e pós-procedimento não apresentou diferença significat iva entre os dois grupos.
No grupo total de 88 procedimentos, tanto a pressão arteria l sistó lica, quanto a diastólica diminuiu significat iva do pré-procedimento para a alta hospit alar. O mes mo ocorreu co m o grupo de et io logia aterosclerótica mais d iplasia fibro muscula r.
Conclusão: Nos últ imos 13 anos, os procedimentos percutâneos de
artéria renal t iveram melhora da taxa de sucesso técnico. A angio plast ia co m uso de balão, em casos de estenose de artéria renal por displasia fibro muscular, e a angio plast ia co m a possibilidade do implante de estente, na hipertensão reno vascular de etio logia aterosclerótica, é u m tratamento seguro e eficaz em reduzir a pressão arterial.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the clinical and angiographic characterist ics,
outcome and in-hospit al evo lut io n of pat ients submitted to percutaneous renal artery intervent ion.
Patients and Methods: Eight y eight procedures in 80 pat ients were
performed, fro m 1981 the 2006, subdivided in two subgroups: group A, wit h 25 procedures in 23 pat ients, between 1981 and 1992, using only the balloon; and group N, wit h 63 procedures in 57 pat ients, fro m 1993 to 2006, when it was used balloon and/or stent, when judged necessar y by operator. The pat ients had been also subd ivided in two subgroups in accordance w it h the two ma in et io logies of the disease: atherosclerot ic group, with 68 procedures and fibro muscular dysplasia group, with 11 procedures.
Results: Groups A and N characteristics, outcome and in-hospita l
evo lut ion were respect ively: age 45.8 ± 17.4 and 65.7 ± 14.9 (p< 0.0001); lesio n localizat io n: ostial 4 (16.0%) and 35 (55.6%), proxima l 12 (48.0%) and 23 (36.5%), medial 9 (36.0%) and 5 (7.9%), (p = 0.0003); device emplo yed: no ne 1 (4.0%) and 1 (1.6%), one balloon 21 (84.0%) and 10 (15.9%), two balloons 3 (12.0%) and 2 (3.2%), one stent 0 (0.0%) and 40 (60.5%), two stents 0 (0.0%) and 8 (12.7%) and one balloon and one stent 0 (0.0%) and 2 (3.2%), (p<0.0001); technica l success 21 (84.0%) and 62 (98.4%), (p = 0.0216); in-hospit al evo lut ion: good evo lut ion 19 (79.0%) and 51 (81. 0%), unchanged 6 (24.0) and 11 (17.5%) and death (0.0%) and the 1 (1.6%), (p = 0,6543).Systolic arteria l
pressure pre and post-procedure were similar in both groups and diastolic arterial pressure pre and post-procedure were lo wer in group N. Atherosclerotic and fibro muscular dysplasia et io logy groups outcome and in-hospit al evo lut ion were respect ively: age 66.3 ± 12.3 and 27.7 ± 9.0, (p<0.0001); localizat ion o f t he lesio n: ost ial 33 (48.5%) and 1 (9.1%), proximal 31 (45.6%) and 1 (9.1%) and media l 4 (5.9%) and 9 (81.8%), (p<0.0001); device e mplo yed: none 2 (2.9%) and 0 (0.0%), one balloon 15 (22.1%) and 10 (90.9%), two balloons 3 (4.4%) and 1 (9.1%), one stent 38 (55.9%) and 0 (0.0%), two stents 8 (11.8%) and 0 (0.0%) and one balloon and one stent 2 (2.9%) and 0 (0.0%), (p = 0.0003) ; technical success 64 (94.1%) and 11 (100.0%), (p = 1.0000); in-hospit a l evo lut ion: good evo lut ion 54 (79.4%) and 9 (81.8%), unchanged 13 (19.1%) and 2 (18.2%) and death 1 (1.5%) and 0 (0.0%), (p = 0.9171). Systolic and diastolic arterial pressure pre and post-procedure were similar in both groups. In the total group of 88 procedures the s ysto lic and diastolic arterial pressure decreased significant ly fro m pre-procedure to post-procedure. The same happens in the atherosclerot ic plu s fibro muscular dysplasia et io logy group.
Conclusion: In t he last 13 years, the percutaneous renal arter y
int ervent io n had had technical success improvement. The renal arter y angioplast y wit h balloon alo ne, in cases o f fibro muscular dysplasia rena l artery stenosis, and the ang ioplast y wit h the possibilit y o f stent implantat io n, in renovascular hypertension o f atherosclerot ic et io logy, are safe and effic ient treatments in reducing the blood pressure.
ABREVIATURAS:
Ao = aorta
APTR = angioplast ia percutânea transluminal renal AR = artéria renal
DFM = displasia fibro muscular
DRASTIC = t he effect o f balloon angioplast y o n hypertensio n in atherosclerotic renal artery stenosis
DTPA = ácido diet ileno triamino pentacético
EMMA = blood pressure outcomes o f angioplast y in atherosclerotic rena l artery stenosis
IPTR = intervenção percutânea transluminal renal IRP = intervenção renal percutânea
MAG3 = mercaptocetilglic ina
PA alt a = pressão arterial na alt a hospitalar PAD = pressão arterial diastólica
PAD IH = pressão arteria l diastó lica intra-hospitalar PAS = pressão arteria l sistó lica
PAS IH = pressão arterial sistólica intra-hospitalar RLM = regressão logíst ica múlt ip la
T máx = tempo máximo Uni = análise univariada
1. Introdução
A hipertensão reno vascular, definida pela presença de hipertensão e estenose significat iva da artéria renal, é a ma is freqüente forma de hipertensão secundária, não muito reconhecida e diagnost icada. Sua prevalência é est imada em 2% da população de hipertensos, entretanto, tem-se observado uma preva lência diferenciada quando se considera a faixa etária e o perfil clínico dos pacientes, sendo mais ba ixa sua prevalência e m hipertensos leves, não complicados e elevada e m hipertensos graves, refratários ou acelerados, e em pac ientes mais idosos1. A estenose de artéria renal é també m responsável por casos de insuficiência renal, principalmente e m ido sos2.
A doença renovascular é normalmente dividida nos seus do is principais tipos et io lógicos: estenose de artéria renal causada por aterosclerose e displasia fibro muscu lar2.
Os objet ivo s principais do tratamento da hipertensão renovascular são o controle efet ivo da hipertensão arterial e a preservação da função rena l. As três modalidades terapêut icas disponíveis inc luem o tratamento clínico, a angiop last ia co m balão ou co m implante de estente e a revascularização cirúrgica.
Ainda não está co mpletamente definido em qua is situações o imp lante do estente tem ind icação abso luta na angio plast ia de artéria renal e quais circunstânc ias o uso deste disposit ivo trouxe benefíc io s no tratamento da
hipertensão reno vascular, quando comparado com a intervenção co m uso apenas do balão.
2. Revisão de Literatura
2.1 Considerações gerais
As relações entre estenose de artéria renal, hipertensão arterial e disfunção renal são co mplexas2. A doença renovascular é menos freqüente em negros que em brancos, porém deve ser invest igada na presença de fatores clínicos de suspeita diagnóst ica3. A avaliação baseada em estudo de necropsia e os achados de arteriografia coronária demo nstraram que a doença renovascular é efet ivamente uma co ndição clínica subdiagnost icada, quando se considera o perfil clínico dos pacientes. Estes estudos indicam 25% a 30% de estenose de artéria rena l em portadores de doença coronária e doença vascular periférica freqüentemente não diagnost icada e m bases clínicas4. Alé m de hipertensão arterial, a doença reno vascular vem sendo demo nstrada também co mo uma causa co mum de insuficiência renal, chamada de nefropat ia isquêmica, sendo inclusive diagnost icada em pacientes e m fase dia lít ica2 , 5, principalmente em pacientes ateroscleróticos mais idosos, mas também em nosso meio, em pacientes mais jo vens portadores de arterite e também naqueles portadores de insufic iência renal aguda6 , 7.
Estenose de artéria renal é a et io logia em cerca de 14% a 20% de pacientes em d iálise acima de 50 anos baseado em estudo angiográfico prospect ivo8 , 9. Estudo recente2 em pacientes co m doença coronária aterosclerótica aponta também a presença de estenose de artéria rena l
co mo importante fator independente, relacio nada co m ma ior mortalidade, sendo a sobrevida de 4 anos, nestes pacientes, influenciada inversament e pela gravidade da estenose e presença de estenose bilateral. Mann e Pickering1 0 classificaram pacientes co m baixo, moderado, e alto índic e de suspeição clínica. Pacientes co m suspeit a clinica moderada são considerados co m uma pro babilidade de 5% a 15% de terem o diagnóst ico de hipertensão renovascular e são necessário s exame s co mplementares para esses. Aqueles pacientes co m alta suspeit a clínica têm chances maiores que 25% de desenvo lver a doença, sendo neste caso, a arteriografia renal o teste complementar inicia l indicado.
Índices de suspeita clínica co mo guia para se lecio nar pacientes co m hipertensão reno vascular1 0:
1. Baixo:
1.1. Hipertensão discreta a moderada na ausênc ia de indíc io s clínicos.
2. Moderado:
2.1. Hipertensão grave (pressão diastó lica maior que 120 mmHg). 2.2. Hipertensão refratária ao início do tratamento.
2.3. Episódio abrupto e sustentado, de hipertensão moderada a grave em menores de 20 anos ou maiores de 50 anos.
2.4. Hipertensão co m sopro abdo mina l suspeito (lo ngo, hiperfo nét ico, e localizado na região da artéria renal).
2.5. Hipertensão moderada (pressão diastólica maior que 105 mmHg) em tabagistas, em pacientes co m doença vascular oclusiva (cerebrovascular, coronária, vascular periférica), e e m pacientes co m elevação inexplicada porém estável do nível sérico de creat inina.
2.6. Normalização da pressão sanguínea após uso de inibidor da enzima de conversão da angiotens ina em pacientes co m hipertensão moderada ou grave (part icularmente em tabagistas ou em pacientes co m hipertensão de início recente).
3. Alto:
3.1. Hipertensão elevada (pressão diastólica maior que 120 mmHg associado a progressiva insuficiência renal ou refratária ao tratamento agressivo, part icularmente em tabagistas ou pacientes co m outra evidência de doença arterial oclusiva).
3.2. Hipertensão acelerada ou maligna (ret inopatia grau III ou IV).
3.3. Hipertensão associada a recente elevação inexplicada da creat inina sérica ou induzida reversivelmente pelo uso de inibidor da enzima conversora da angiotensina.
3.4. Hipertensão moderada a alt a co m detecção acidental de assimetria no tamanho renal.
Em adultos, os do is t ipos ma is freqüentes de doença renovascu lar aparecem em épocas dist intas e aco metem ambos os sexos de forma diferente2 , 1 1.
A doença aterosclerótica aco mete principalmente o óst io e terço proxima l da artéria renal, e em casos avançados, aterosclerose segmentar e difusa é observada, part icularmente associada a nefropat ia isquêmica. É vista mais freqüentemente em ho mens e sua prevalência aumenta co m a idade, part icu larmente em pacientes com diabetes, doença oclusiva da aorto-ilíaca, doença de artéria coronária ou hipertensão. É uma doença que tem característ ica progressiva, princ ipalmente associada a diabetes melito ou outras manifestações ateroescleróticas2 , 1 1. Em pac ientes
submet idos ang iografia coronária co m suspeita de doença de artéria coronária, a prevalência de estenose de artéria renal significat iva (maio r que 50%) variou entre 25% a 34%1 2 , 1 3 , 1 4 , 1 5 , 1 6 , 1 7 .. Um estudo recente observou fatores que se relacio nam de forma independente co m presença de estenose significat iva de artéria renal (maior ou igual a 75%) e m pacientes submet idos a cateterismo cardía co que foram: idade, creat inina sérica aumentada, presença de doença vascular periférica, número de medicamentos cardio vasculares, hipertensão, sexo feminino, doença coronária tri-vascular ou cirurgia de revascularização mio cárdica1 8.
A doença displás ica fibro muscular, doença vascular que afeta a ínt ima, média e advent ícia do vaso (90% das vezes aco mete a média), envo lve principalmente os do is terços distais e ramo s da artéria renal e aparece mais freqüentemente em mulheres entre 15 e 50 anos, tem aparência aneuris mát ica à angiografia e rara mente está associada co m dissecção,
trombo ou oclusão. A causa da displasia fibro muscu lar é desconhecida, entretanto, existem várias teorias, como predisposição genét ica, tabagis mo, fatores hormo nais e desordem da vasa vasorum2 , 1 1.
A causa mais co mum de estenose de artéria renal, provocada por doença intrínseca da artéria é, de acordo com a literatura, a doença atero matosa, respondendo por cerca de 90% dos casos, seguida pela d isplasia fibro muscular2. Entretanto, no Brasil temo s observado uma freqüência marcante de casos de arterite, principalmente arterite de Takayasu1 1. Um número de outras causas extrínsecas e intrínsecas de hipertensão reno vascular são conhecidas, co mo embo lia de co lestero l para a artéria renal ou co mpressão deste vaso por tumores adjacentes2.
A estenose de artéria renal pode ocorrer iso lada ou associada co m hipertensão (reno vascular ou hipertensão essencia l), insuficiência rena l (nefropat ia isquêmica) ou ambas2. Ela é freqüentemente bilateral, apesar de geralmente ser predo minante em um lado. Deve-se suspeitar da possibilidade de doença bilateral em todos os pacientes co m insuficiência renal, part icularmente naqueles que desenvo lvem falência renal o ligúrica rapidamente progressiva, sem evidência de uropatia obstrutiva ou se a insufic iênc ia renal acentua-se após o iníc io do tratamento com inibidor da enzima conversora da ang iotensina1 9.
Mecanis mo: A hipertensão renovascular quase certamente inic ia-se co m o aumento da produção e concentração sanguínea de renina, e consequentemente de angiotensina II, quando há isquemia suficiente induzida pela diminuição da pressão de pulso diante das célula s
justaglo merulares localizadas nas arteríolas renais aferentes, levando a efeitos diretos na excreção de sódio, atividade nervosa simpát ica, concentração de prostaglandinas intra-renal e produção de óxido nítrico2. Na presença de uma lesão estenótica, que limita o fluxo de sangue renal, há uma auto-regulação da perfusão renal, adaptando a resistência vascular das arterío las aferente e eferente dos glo mérulo s. Esse mecanis mo co mpensatório co meça a falha r quando a pressão de perfusão renal cai abaixo de 70 a 85 mmHg, que tipicamente corresponde a uma estenose de artéria renal ma ior que 70%2 0 , 2 1.
A estenose de artéria renal tem um efeito do minó, aonde a lesão estenótica promo ve uma resposta humoral, levando a hipertensão e esta hipertensão leva a uma nefropat ia hipertensiva, que associada a uma alt a concentração de renina sanguínea, determina diminuição do fluxo sangu íneo renal, determinando perda da função glo merular e redução da massa renal. A isquemia provoca diminuição do tamanho do rim afetado2 2. Quando a hipertensão se mantém sustentada, a co ncentração de
renina plasmát ica cai, explicando em parte a limitação da dosagem de renina para ident ificar pacientes co m hipertensão renovascular2.
A maioria dos pacientes co m hipertensão renovascular tem també m hipertensão essencial, sugerindo a esse fato a causa da hipertensão arterial se manter a despeito do sucesso da revascularização2.
2.2 Diagnóstico:
A presença dos fatores clínicos listados anteriormente em: “Índices de suspeita clínica co mo guia para selecio nar pacientes co m hipertensão reno vascular1 0 para o diagnóst ico de hipertensão renovascu lar, são encontrados em cerca de 5 a 10% de todos os hipertensos e indicam a necess idade de estrat ificação co m testes co mplementares. Um teste co mplementar posit ivo ou um índice alto de suspeit a clínica indicam u m teste confir matório definit ivo1 0.
Alguns autores recomendam a aortografia em pacientes de alto risco para visualização das artérias renais no mo mento do cateterismo cardíaco baseado na alta prevalência de estenose de artéria rena l neste grupo, não havendo nenhum risco adicio nal associado a aortografia1 2 , 1 4.
A recorrência de edema agudo de pulmão tem sido associado à hipertensão reno vascular, sendo esta manifestação clínica uma indicação adicio nal para esse diagnóst ico19.
A invest igação deve incluir testes que determine m a função renal glo bal, testes fisio lógicos, que avaliem o sistema renina-angiotensina, testes de perfusão, que determine m alt erações no fluxo sanguíneo renal e, finalmente, testes de imagem, que identifiquem a estenose de artéria renal2.
2.3 Teste diagnóstico complementar:
Embora a arteriografia renal intra-arterial seja o método diagnóst ico de referência, ainda é considerado um exame, que envo lve riscos por ser invasivo e por ut ilizar radioco ntrastes nefrotóxicos. Por isso, em muito s casos, a decisão de realizar a arteriografia é orientada por métodos não invasivos de triagem, que ajudam na detecção dos possíveis portadores1 1. A renografia radio isotópica, se realizada da maneira co nvencio na l, pode revelar assimetria renal morfo ló gica e funcio nal, observadas co mo alterações nos tempos máximo e médio da curva de captação da radiação do isótopo, indicando dificuldade na chegada e na eliminação do marcador, relac io nada co m alt erações do fluxo, na filtração e na secreção tubular renal. Essas característ icas do exame lhe conferem um valor para predizer hipertensão renovascular, porém co m baixa especificidade (77%) na diferenc iação com doenças parenquimatosas e obstrução urinária1 1.
Entretanto, utilizando-se a inibição da angiotensina II co m o captopril, o exame adqu ire um considerável poder diagnóst ico, sendo por isso u m método bastante indicado para triagem de hipertensão renovascular devido a sua disponibilidade e à sua alta sensibilidade e especificidade (92-94% e 95-97% respect ivamente)1 1 diagnóst ica, alé m de excelente
valor para predizer resultado terapêutico, com pouca dependência do operador.
Tal fato decorre da intensa dependência do rim em relação à angiotensina II na preservação da filtração glo merular em co ndições de hipo fluxo.
Graças à vasoconstrição eferente produzida pela angiotensina II, que aumenta a pressão hidrostát ica no capilar glo merular, reduzida pela estenose, verifica-se uma recuperação, mesmo que parcial, na filtração glo merular co m aumento da fração de filtração. Ao se inibir a angiotensina II, reduz-se, acentuadamente, a vasoconstrição eferente, a pressão de ultrafiltração cai e, conseqüentemente, cai também a filtração glo merular. No renograma, estas alteraçõ es result am em uma acentuada diminu ição na curva de captação e eliminação renal do marcador. Observa-se então, alo ngamentos nos tempos máximo e médio no lado da estenose, enquanto nenhuma redução ocorre no rim normal1 1. Na estenose bilateral, co mo o exame avalia a diferença da perfusão renal entre os do is rins, o uso da renografia radio isotópica não é reco mendado2 3.
Na prát ica, após pelo meno s uma semana sem medicação (principalmente os inibidores da enzima conversora da angiotensina e os diurét icos), submete-se o paciente a um renograma convencio nal e após 48 a 72 horas, realiza-se um segundo exame, com o mesmo marcador, uma hora após a ingestão, via oral, de 25 mg de captopril. A pressão arterial deve ser medida antes da administração do captopril e a cada 15 minutos até o final do exame. A rigor, deve-se preferir co mo marcador o “DTPA” (ácido diet ileno triamino pentacét ico) marcado co m o isótopo tecnécio-99, pelo fato de que sua eliminação renal se dá, predo minantemente, por filtração glo merular. Entretanto, o uso do ortoiodo-hipurato marcado co m iodo-131, de eliminação renal mist a (secreção tubular e filtração glo merular), também fornece bons result ados. Em especial, nos pacientes
co m função renal reduzida, deve-se preferir o ortoiodo-hipurato, cuja fração de excreção (60%) é superior ao “DTPA” (20%)1 1.
Co mo opção ao ortoiodo-hipurato, existe a mercaptocetilglicina (MAG3), marcada co m tecnécio-99, a qual proporciona me lhores imagens cint ilográficas co m meno s radiação para o rim, mas co m custo mais elevado e menor dispo nibilidade1 1.
Os principa is critério s de interpretação do renograma est imulado co m captopril são:
1. Redução da função glo bal maior ou igual a 20 % após captopril (filtração glo merular co m “DTPA” ou fluxo plasmát ico renal efet ivo com ortoiodo-hipurato).
2. Aumento do tempo máximo (T máx. de seis a dez minutos) e prolo ngamento ou abo lição da fase excretora no lado da lesão ou bilateralmente em relação ao basal nas estenoses bilaterais.
Quanto à função relat iva, deve ocorrer uma queda no percentual de função do rim co mpro met ido e aument o da relação rim normal/rim isquêmico acima de 1,5 1 1.
A at ividade da renina plasmát ica, iso ladamente, tem baixa sensibilidade e especificidade (57% e 66% respect ivamente)1 1.
São considerados posit ivos os valores acima de 2,8 ng/ml/h e m pacientes, que não receberam medicação ant i-hipertens iva e se m restrição de sódio, sendo a amo stra co lhida em decúbito horizo ntal e m
condições basais (antes de se levantar pela manhã) ou após repouso de pelo menos 30 minutos. A seringa e os tubos de coleta devem ser refrigerados, os tubos devem conter ant icoagulantes e, após a co leta, a amostra deve ser conservada no gelo e imediatamente centrifugada, à baixa temperatura, em centrífuga refrigerada, para separação do plasma, que será guardado no “freezer” até o dia da dosagem, que deve ser feit a co m técnica de radio imunoensaio1 1.
Cons iderando que apenas pouco mais de 50% dos hipertenso s reno vasculares apresentam at ividade da renina plas mát ica periférica elevada, em função das diferentes fases de evo lução e pelo co mpro met imento bilateral, e que, além disso, cerca de 30% dos hipertensos essenciais apresentam at ividade da renina plasmát ica periférica elevada, é desaco nselhável a realização deste teste de rastreamento1 1 , 2 3. Havendo disponibilidade para a dosagem de renina, sugere-se medir a at ividade da renina plasmát ica periférica est imu lada, que apresenta va lor diagnóst ico muito maior, co m baixo custo adicio nal1 1.
At ividade da renina plasmát ica periférica est imulada tem sido uma prática habit ual para aumentar seu poder diagnóst ico. Diversas mano bras têm sido tentadas (posição ortostática, deambulação, uso de diurét icos, restrição de sal, entre outros). Entretanto, os melhores resultados te m sido verificados co m a ut ilização de um inibidor da enz ima conversora da angiotensina de ação rápida, o captopril, que, bloqueando a geração da angiotensina II, provoca, através de “feedback” negat ivo, acentuada elevação reativa de renina nos portadores de hipertensão renovascular e
menor nos hipertensos essencia is, aumentando de maneira cons iderável o valor diagnóst ico da renina periférica, tanto em sensibilidade quanto em especificidade (73% a 100% e 72% a 100%)9. Na prática, o teste pode ser realizado ambulatorialmente, no consult ório ou no próprio laboratório clínico, após uma a três semanas de suspensão dos ant i-hipertensivo s. Recebido o paciente, ele é co locado deitado e sua pressão arterial é medida imediatamente. Após repouso de 30 minutos, nova medida de pressão arterial é realizada e uma amostra de sangue (co lhida em duplicata) é obt ida de veia periférica, se possíve l sem garroteamento durante a co leta. Administra-se, então, 25 mg de captopril por via oral e, a seguir, a pressão arterial é medida a cada 15 minutos até completar uma hora. Nova amo stra de sangue é, então, obt ida o bedecendo sempre às mesmas técnicas de co leta de renina (tubos refrigerados, etc.) e a medida de pressão a cada 15 minutos é mant ida por mais de uma hora. Na interpretação, considera-se o valor da queda da pressão arteria l diastólica (posit ivo quando 10 mmHg) que, entretanto, tem baixo valo r diagnóst ico. Por outro lado, os valores da renina, após a administração do captopril, apresentam alt a sensibilidade e especific idade, quando seguidos os seguintes critério s:
1. Valor abso luto da renina est imu lada (pós-captopril) maio r ou igual a 12 ng/ml/h.
2. Incre mento maior ou igual a 10 ng/ml/h após a administração do captopril em relação aos valores basais (pré-captopril).
3. Aumento percentual após o captopril de 150%, se renina basa l menor que 3 ng/ml/h, ou de 400 %, se renina basa l maior ou igual a 3 ng/ml/h.
Se não for possível a ret irada de toda a medicação ant i-hipertensiva, o teste pode ser feito na vigência de bloqueadores de cálcio ou simpat ico lít icos co m dieta hipossódica, porém nunca na vigência de inibidores da enzima conversora da angiotensina1 1.
A urografia excretora seqüenciada, apesar de pouco utilizada atualmente, quando realizadas imagens seqüenciais nos tempos precoces de um, do is, três e cinco minutos e após o “wash-out” tardio (20 minutos) com furosemida, apresenta valor diagnóst ico superior à renina periférica não est imulada e ao renograma radio isotópico convencio nal (sensibilidade de 74% a 100% e especificidade de 86 a 88%)1 1.
Cons iderando-se sua dispo nibilidade, além do baixo custo e do baixo risco, é um teste de triagem aceitável nos loca is, que não disponham de métodos mais so fist icados. O procedimento é o mesmo para outras finalidades diagnóst icas, reco mendando-se, contudo, não desidratar previamente em excesso o paciente para não mascarar assimetrias de concentração do contraste1 1.
Estruturalmente, o exame revela assimetrias de tamanho e alterações do parênquima renal e das vias urinárias, diferenciando as causas
parenquimatosas (pielo nefrite, tuberculo se, cálculo renal, hidro nefrose, etc.) das causas vasculares. Entretanto, são as assimetrias funcio nais co mo retardo do aparecimento do contraste nos tempos inic iais (um, dois, três e cinco minutos), assim co mo a hiperco ncentração e o retardo de eliminação do contraste nos tempos tardios (20 e 30 minutos), exacerbado pelo “wash-out”, no lado compro met ido, que apresenta m maior sensibilidade, co mo critério de probabilidade de hipertensão reno vascular. Sina is específicos, co mo compressão e irregularidades na via urinária extrarenal (pelve e ureter), provocados por circulação co lateral, embora pouco freqüentes, são de grande especific idade diagnóst ica1 1.
A ultra-so nografia co m Doppler co mbina a ultra-so nografia bidimens io nal co m Doppler pulsado co lorido, permit indo visualizar os vasos renais e, ao mesmo tempo, determinar a curva de velocidade do fluxo sangüíneo e, desta forma, analisar indiretamente alt erações hemodinâ micas produzidas por estenoses crít icas. Sua aplicação no estudo da artéria renal tem co mo obstáculo a o besidade e o excesso de gases intest inais, considerando-se a localização retroperitonea l do rim e a abordagem do exame pela face anterior do abdo me, que freqüentemente dificultam a ident ificação e o estudo da artéria rena l em toda a sua extensão1 1.
Os princ ipais crit érios para o diagnóst ico de estenose da artéria renal, estudando-se a curva de veloc idade do fluxo no tronco da artéria, são:
2. Relação dos picos de velocidade na artéria renal e na aorta (relação AR/Ao) maior ou igua l a 3,0.
Utilizando-se estes critério s, é possíve l ident ificar uma estenose igual o u superior a 60%, co m sensibilidade de 88%9 e especificidade de 95%1 1. Alé m disso, a ultra-sonografia fornece informações quanto a dimensões, estrutura, alterações de parênquima, hidronefrose e assimetria renal. Dificuldades para ident ificar o ponto de estenose na artéria renal e assim avaliar as alterações de velo cidade do fluxo renal, têm sido responsáveis por resultados falso-negat ivo, que reduzem a sensibilidade do método, tornando-o excessiva mente operador dependente1 1.
O Doppler co lorido fornece imagens em mo saico, mistura de diferentes tonalidades de azul e vermelho, indicativo de fluxo turbulento pós-estenótico, e também permite analisar alterações intra-renais do fluxo sangü íneo em artérias segmentares ou int erlo bares, efetuada a mo ntante de prováveis estenoses, melhorando a sensibilidade do método. A avaliação do fluxo renal nesses locais permit e, ainda, uma abordage m póstero-lateral, evitando a interferência do excesso de gases intest inais. Os critério s ut ilizados são1 1:
1. Tempo de aceleração aumentado (retardo para atingir o pico sistólico de veloc idade - fluxo parvus et tardus).
2. Índice de aceleração diminuído (pico de aceleração inferio r a 3 m/s²).
Cons iderando o caráter não invasivo do método, a não utilização de contraste iodado e de radiação, a alt a disponibilidade e o custo relat ivamente baixo, a ultra-sonografia com Doppler realizada por mão s experientes co loca-se co mo um dos mais convenientes métodos de avaliação preliminar da hipertensão arterial reno vascular1 1.
A angioressonância nuclear é um método eficiente e seguro no diagnóst ico da estenose de artéria renal, já que, sem ser invasivo, pode gerar imagens vasculares bi e tridimensio nais a part ir da análise do campo magnét ico dos prótons móveis do fluxo sangüíneo, sem o uso de contraste iodado ou radiação. Porém, apesar do grande e rápido desenvo lvimento técnico observado recentemente pode apresentar resultados falso-posit ivo e, mais raramente, falso-negat ivo. Alé m disso, ainda há certa dificuldade na avaliação de artérias po lares e segmentares. Entretanto, é um método com enorme potencial (sensibilidade de 88% e especificidade de 90%)1 1, que vem evo luindo a cada dia, tendo ainda co mo obstáculo o seu custo elevado como um método de rastreamento, já que a arteriografia intra-arterial segue sendo o “go ld-standard” no diagnóst ico fina l. Contudo, na prát ica, tem-se ut ilizado a angiografia por resso nância para um diagnóst ico preliminar reservando a angio grafia intra-renal para confirmação diagnóst ica, já em condições de realizar o tratamento endovascular no mes mo procedimento.
Quanto à to mografia helico idal, é um método moderno, não invasivo, mas que ut iliza contraste iodado e radiação (raio x). Produz imagens das
artérias renais e de alguns ramo s seg mentares co m boa definição, mas não de ramos menores e do parênquima renal (sensibilidade de 88-99% e especificidade de 93-98%)1 1.
Um estudo2 4, utilizando metanálise, co mparou alguns destes métodos mais ut ilizados, especificamente renina est imulada co m captopril, ultra-sonografia co m Doppler, angio grafia por ressonância magnét ica e angiografia por tomografia helico idall 6. Este estudo2 4, analisando a acurácia dos diferentes métodos com curvas “receiver-operat ing-characterist ic” e co mputando as áreas sob as curvas de cada método, detectou possíveis vantagens dos mé todos morfo lógicos co mo a angiografia por tomografia helico idal e por resso nância magnét ica, seguidas de perto dos métodos hemodinâmicos (Doppler), vindo por últ imo os métodos funcio nais, que envo lvem a part icipação do sistema renina-angiotensina (renograma co m captopril e renina est imu lada co m captopril)2 4.
Na prát ica, entretanto, deve-se levar em conta: o custo, a experiência da equipe ou do profissio nal e a disponibilidade, lembrando que a capacidade diagnóst ica aumenta quando se usa ma is de um método, o que pode equivaler em custo a uma arteriografia dig ital1 1.
2.4 Tratamento:
O tratamento de paciente co m estenose de artéria renal, em princípio, inc lui a intervenção para correção da lesão, porém deve ser individualizado co m base nos fatores clínicos, tais co mo idade, et io logia
da estenose, condições clinicas exis tentes, risco envo lvido nos procedimentos invasivos e probabilidade de que a correção da estenose da artéria renal me lhore o controle da pressão arterial e a função renal. A et io logia é um dos fatores mais importantes na determinação da resposta ao tratamento intervencio nista da hipertensão renovascular. Está bem definido que os pacientes portadores de estenose da artéria renal por displasia fibro muscular e por arterite de Takayasu devem ser tratados por terapêutica intervencio nista, quer seja por tratamento percutâneo ou por revascularização cirúrgica. No caso da displasia fibro muscular, os resultados são melhores2 5 , 2 6 mostrando cura ou melhora da hipertensão em cerca de 90% dos casos2 7 , 2 8.
Em geral, os pacientes co m displasia fibro muscu lar são mais jo vens e têm pouco compro met imento dos órgãos-alvo da hipertensão arterial, explicando, em parte, os result ados satisfatórios destes pacientes ao tratamento intervencio nista por cirurgia ou por angioplast ia. Co m relação ao tratamento cirúrgico, Novik e col2 9 demo nstraram cura em
66% dos 120 portadores de displasia fibro muscular após a cirurgia, permanecendo inalt erados 7% dos pacientes. Em outra série realizada, 90% dos portadores de displasia fibro muscular submet idos à cirurgia apresentaram cura ou me lhora da hipertensão arterial, observando-se diminu ição dos níveis pressóricos e interrupção ou diminu ição do número de drogas ant i-hipertensivas3 0. Os resultados da angioplast ia translumina l percutânea nesses pacientes têm sido bons e semelhantes aos obt idos co m a revascular ização cirúrgica3 0 , 3 1 , 3 2. As principais série s publicadas3 1 , 3 2 mostram um índice de cura de pelo menos 50% e de
melhora em cerca de 35% dos pacientes, enquanto na experiência de Silva e co l.3 0 obteve-se cura ou melhora da hipertensão arterial em 59% dos portadores de displasia fibro muscular. Desta forma, atualmente, a angioplast ia é o tratamento mais ind icado para a displasia fibro muscular, sendo reservado o tratamento cirúrgico co mo prime ira esco lha apenas para os pacientes co m lesão em ramos de artérias renais ou obstrução total de artéria renal, o que corresponde a menos de 10% destes pacientes3 3. O tratamento clínico é indicado apenas quando estes procedimentos não são possíveis de serem realizados devido à presença de lesões mu ito extensas ou quando a estenose at inge ramo s intra-hilare s dificultando a abordagem.
Em co ntrapartida, em pacientes co m estenose de artéria renal por aterosclerose, os resultados do tratamento intervencio nista não são tão convincentes quanto os demo nstrados em portadores de displasia fibro muscular. Há um baixo índice de cura da hipertensão arteria l, u m índice de melhora de 50% a 60%, e uma porcentagem considerável de pacientes que não apresentam me lhora do controle pressórico ou da função renal3 3. Nestes pacientes, a resposta ao tratamento cirúrgico te m mo strado me lhores result ados2 8 , 2 9.
Nos prime iros estudos, há cerca de 30 anos, mostrou-se que a progressão da estenose, a dificuldade de controlar a pressão arterial, a progressão da insuficiência renal e a mortalidade foram maiores no tratamento clínico quando comparado ao cirúrgico2 7. Nas últ imas décadas, co m o advento de novas classes de medicamentos ant i-hipertensivo s, co mo os inibidores da enzima conversora e antago nistas de cálc io, permit iu-se u m
aco mpanhamento e seguimento clínico mais adequado e a melhor observação da evo lução destes pacientes3 5. Chabova e co l3 6 examinara m o comportamento da hipertensão arterial e da função renal em 68 pacientes co m hipertensão renovascular vascular por aterosclerose e observaram que muitos pac ientes at ing iram pressão arterial estável por muitos anos, e o número de medicações para este controle aumentou modestamente durante a evo lução, assim como os níveis de creat inina3 5. Em outro estudo, a progressão da estenose de artéria rena l aterosclerótica para oclusão ocorreu em 9 entre 170 pacientes co m u m seguimento de 33 meses3 6. Neste grupo, o risco de progressão fo i mais elevado entre os indivíduos co m estenose significat iva preexistent e (>60%), naqueles co m pressão sistólica mais elevada e nos portadores de diabetes me lito, e dentre estes, o fator mais importante na progressão da doença aterosclerótica rena l fo i o mau controle da pressão, reforçando a idéia de que um controle mais agressivo da pressão arterial e m indivíduos co m estenose de artéria renal por aterosclerose é um elemento crít ico para interromper este processo.
Assim, o tratamento intervencio nista, embora ainda seja o de esco lha na hipertensão reno vascular por lesão aterosclerótica, deve ser indicado co m mais cautela, levando-se em conta a idade do paciente, as lesões ateroscleróticas extra-rena is associadas, a dificuldade do contro le pressórico e as condições clínicas dos pacientes. Alguns autores reco mendam a preservação da função renal co mo objet ivo primário do tratamento e consideram a presença de hipertensão crônica u ma fraca indicação para revascularização renal porque a ma ioria dos estudos tem
mo strado um pequeno efe ito sobre a pressão arterial nestas sit uações4.
Em estudo com 135 pacientes, em portadores de estenose de artéria rena l aterosclerótica bilateral ou de rim único funcio nante, submet idos a tratamento percutâneo, houve melhora ou preservação da função renal e m pacientes co m função renal normal ou com diminu ição moderada3 8. O tratamento clínico continuado tem sido reservado para as situações de controle inicial sat isfatório co m o tratamento clínico inicial, nos casos de impossibilidade técnica de abordagem por cirurgia ou angio plast ia, quando há alto risco para o procedimento intervencio nista, ou pela recusa do paciente. Nestas s ituações e no período pré-intervenção, a medicação mais efet iva é, na maioria das vezes, o inibidor da enzima conversora da angiotensina, devendo-se ter cautela em lesões bilaterais da artéria renal, onde o uso crônico deve ser evit ado, pois quase sempre há piora reversível da função renal por queda da filtração glo merular3 5. Os betabloqueadores adrenérgicos, t iazídicos e antagonistas de canal de cálcio são drogas, que podem ser ut ilizadas e são eficazes no controle da pressão arterial nestes pacientes.
A angioplast ia por balão, conforme já mencio nado, não apresenta resultados sat isfatórios em lesões ateroscleróticas, mas, co m o advento e uso do estente, houve melhora dos resultados para estenose unilateral ou bilateral não associada à doença da aorta, principalmente nas lesões ostiais. Para os casos co mplicados de estenose de artéria renal co m aneuris ma de aorta ou oclusão total da artéria, a revascularização cirúrgica é a ma is ind icada. Para pacientes co m doença renal avançada, a revascularização de ambas as artérias renais ou de uma em pacientes co m
rim único funcio nante deve ser considerada, mas a decisão para intervir é formalmente dependente de outras doenças rena is ou extra-renais. Assim, a presença de nefropatia diabét ica grave, proteinúria importante e circulação pobre da córtex renal poderiam ser um argumento contra a possibilidade de a nefropat ia isquêmica ser reversível2. Do mesmo modo, a presença de estenose unilateral e grave insufic iência renal indica doença parenquimatosa avançada, e nessa situação o risco da revascularização pode contra-indicar o tratamento intervencio nista2.
A nefrectomia fo i uma das primeiras cirurgias realizadas no tratamento da estenose de artéria renal2 7, porém tornou-se reservada para alguns casos de obstrução total da artéria. Recentemente, a utilização de próteses ma is seguras e a possibilidade de auto-enxertos co m artéria s esplênica, hepát ica ou hipogástrica aumentaram o espectro de indicações cirúrgicas e, conseqüentemente, possibilitou que um ma ior número de pacientes pudesse ter a chance de um tratamento corretivo. Alé m disso, a abordagem prévia de outras lesões extra-renais, co mo carótidas e coronárias3 3, reduziu a morbidade e a mortalidade da população de pacientes co m hipertensão reno vascular ateroesclerót ica submet idos à cirurgia nos últ imo s anos. Assim, neste período, foram tratados casos mais graves, co m doença difusa, estenoses bilaterais, oclusão de artéria ou uremia. Um outro fator importante, que co laborou para me lhorar os resultados da cirurgia fo i a abordagem, visando à preservação da função renal, além do controle da pressão arterial. Ass im Novick e co l.2 9, e m uma série de casos, evidenciaram cura em 30% dos 180 portadores de aterosclerose, permanecendo inalt erados 8% dos pacientes. Mais
recentemente, Oskin e co l.3 7 mostraram em 302 pacientes co m
aterosclerose, um índice de cura de 13% e melhora em 74%, chamando a atenção para os casos co m oclusão nos quais a nefrecto mia teve uma resposta semelhante à revascularização.
Os result ados da angioplast ia co m balão nos pacientes portadores de estenose de artéria rena l por aterosclerose não são tão sat isfatórios quanto os demonstrados na displasia fibromuscular3 0 , 3 2 , 3 9. As principais séries publicadas3 1 , 3 3 , 4 0 mo straram um índice de cura de pe lo menos 50% e melhora em cerca de 35% nos pacientes co m fibrodisplasia, enquanto, para os casos de lesões ateroscleróticas, a cura da hipertensão não é descrit a em ma is de 30% e a melhora variou de 19% a 62% conforme a série3 1 , 3 3.
Van Jaarsveld e co l.4 1, no estudo DRASTIC, provocaram grande discussão sobre os benefícios da angio plast ia no controle da pressão arterial de pacientes co m estenose de artéria renal aterosclerótica. Este, um fa moso estudo rando mizado, que compara a angio plast ia co m o tratamento clínico em pacientes com estenose de artéria rena l ateroesclerót ica, demo nstrou que a angio plast ia não fo i mais eficaz que o tratamento clínico ant i-hipertensivo iso lado após um ano de tratamento, levado em consideração o controle da pressão arterial, o número de remédio s diário s e a função renal. No entanto, um grupo considerável de pacientes selecio nados previamente para tratamento clínico necessitara m int ervenção por angioplast ia no decorrer do estudo devido à refratariedade ao tratamento clínico, e apresentaram melhor controle após o procedimento, embora não t ivessem at ingido níveis co nsiderado s
normais. Houve progressão para oclusão da artéria renal em 16% do s pacientes rando mizados para tratamento clínico contra nenhum paciente do grupo da ang ioplast ia. Além disso, em apenas um paciente, houve implante de estente, que tem sido co nsiderado uma técnica pro missora e superior à angioplast ia por balão em pacientes co m lesões ost iais ateroscleróticas de artéria renal, em lesões por disp las ia fibro muscular co m importante co mponente elást ico ou estenoses por arterite4 2 , 4 3. Outro importante estudo rando mizado, EMMA4 4, também co mparou o tratamento clínico em relação a angiop lastia, em pacientes co m estenose de artéria renal ateroesclerótica. Houve cura da hipertensão arterial e m 26% dos pacientes tratados com angioplast ia, enquanto 27% dos pacientes, que inicia lmente foram selecio nados para o tratamento clínico, desenvo lveram hipertensão refratária, sendo necessário a realização de angioplast ia, porém, não houve diferença na redução da pressão arteria l entre os do is t ipos de tratamento avaliado. Apenas em do is pacientes fo i implantado estente durante a angioplast ia da artéria renal.
Em art igo de revisão realizado por Rees e co l.4 5, que também inc lue m dados do ensaio americano mult icêntrico de estentes nas artérias renais, os dados apresentados são notáveis: o sucesso técnico para a co locação do estente fo i quase 100%, melhor co ntrole da hipertensão fo i observado em 61% dos pacientes e melhora ou estabilização da função renal fo i de 70% após o implante do estente.
Em uma metanálise mais recente de 14 estudos, que avaliaram o s resultados do implante de estente em estenose de artéria renal, Leertouwer e co l.4 6 observaram que o implante de estente teve uma alt a
taxa de sucesso técnico (98%) e 11% de co mplicações ma is graves. Apesar disso, a freqüência de cura ou melhora de hipertensão arterial fo i de 69%, enquanto a função renal melhorou em 30% e estabilizou em 38% nos pacientes, co m uma taxa de reestenose de 17%. Esses dados sugere m que a estenose de artéria renal não tem relação causal co m a hipertensão arterial ou o sucesso angiográfico do procedimento não melhora a hipoperfusão renal. Assim tem-se sugerido dois métodos para otimizar a indicação da revascularização renal, que são a medida da fração de reserva do fluxo rena l4 7 e o nível sérico de pept ídeo natriurét ico cerebral4 8. Fo i demo nstrado uma po bre correlação entre gravidade da estenose de artéria renal pela angiografia quant itat iva e o gradiente pressórico translesio nal, e uma excelente correlação deste últ imo co m a fração de reserva de fluxo renal4 9. A sensibilidade de uma fração de reserva de fluxo renal anorma l para predizer melhora do controle da hipertensão arterial após a revasculariz ação renal fo i de 88%5 0. O pept ídeo natriurét ico cerebral é um neurohormônio liberado pelo s mió citos ventriculares e células glo merulares sob condição de estresse celular, pro mo vendo diurese, natriurese e vasodilatação arterial, e antagonizando o sistema renina-angiotensina e a angiotensina II5 1 , 5 2 , 5 3 ,. Fo i observado que pacientes, o quais apresentavam níveis séricos de pept ídeo natriurét ico cerebral aumentado, tinham me lhora no controle da hipertensão arterial após a revasculariz ação da artéria renal4 8. Esses dados sugerem que níve is de pept ídeo natriurét ico cerebral ma iores que 80 pg/ml tem forte correlação co m melhora do controle da hipertensão
arterial em pacientes co m estenose de artéria renal submet idos a revascularização4 8.
Em relação à co mparação da angioplast ia co m balão, co m a angioplast ia co m implante de estente, nas lesões ostiais, a co locação de estente é nit idamente muito superior a angio plastia por balão1 1. Alé m disso, a co locação primária de estente tem resultado superior aos casos em que o estente é co locado após falha da angio plast ia por balão5 4. Uma análise retrospect iva recente5 5 comparando ang io plast ia por balão, angioplast ia co m imp lante de estente e cirurgia de revascularização aortorenal, fornece evidências de que a angio plast ia é provavelmente o procedimento de esco lha em estenose de artéria renal não ostial. Em procedimentos co m imp lante de estente renal, a taxa de co mplicações é aproximadamente 20%, inclu indo comp licações maiores e menores.
Fo i demo nstrado recentemente que o implante de estente em pacientes co m insuficiência renal crô nica e hipertensão renovascular aterosclerótica bilateral melhora ou estabiliza a função renal e preserva o tamanho do rim5 6. Estudos mais recentes demo nstraram me lhora ou estabilização da função renal glo bal também em pacientes co m estenose de artéria renal unilateral5 7 , 5 8.
Não existe nenhum estudo controlado ou co mparando dados que sugere m benefício s co m o uso de terapia ant iplaquetária ou qualquer terapia ant icoagulante para pacientes tratados com angioplast ia de artéria rena l co m uso de estente. A aspirina é a medicação padrão indicada nesses pacientes até o mo mento5 9.
Duas metanálises sobre intervenção de artéria renal demo nstraram taxas de reestenose intra-estente de 16 e 17 %46 , 6 0. Publicações mais recentes sugere m que, co m melhora tanto do material, quanto do desenvo lvimento da técnica, taxas de reestenose podem ser encontradas em meno s de 15% dos casos6 1 , 6 2 , 6 3 , 6 4. Uma grande série com 300 pacientes co nsecut ivos e 361 artérias renais tratadas co m implante de estente, demo nstrou que u m grande diâmetro de referência do vaso e um grande ganho agudo de diâmetro pós procedimento estão relacio nados co m baixa inc idência de reestenose. Por exemplo, o índice de reestenose fo i de 36% para pequenas artérias (diâmetro de referência menos que 4,5 mm) contra apenas 6,5% para grandes artérias (diâmetro de referência maior que 6,0 mm) 6 5.
A melhor estratégia de tratamento nos casos de reestenose intra-estente é incerta. Um art igo6 6 descreveu o seguimento tardio de 20 estentes que apresentaram reestenose, os quais foram tratados com angioplast ia por balão (n=18) ou com novo implante de estente (n=2) e mo strou uma taxa de reestenose de 25%. Outras estratégias usadas são o “cutting balloon” e a “brachyt herapy” mas sem evidênc ias de benefício adicio nal6 7 , 6 8 , 6 9. A segurança e eficácia dos estentes recobertos para o tratamento da estenose de artéria renal estão mal definidas, e levando em consideração o alto custo deste material e da pro longada terapia ant itrombótica, o uso destes estentes devem ser restritos aos trials7 0 , 7 1.
Assim, o tratamento por implante de estente de lesões estenót icas de artéria renal deve ser co nsiderado em vário s grupos de pacientes: naqueles co m lesões ost iais graves, naqueles co m elevadas co ncentrações
de creat inina plasmát ica e estenose de artéria renal bilateral, e m portadores de estenose grave de artéria renal em rim único, e e m pacientes portadores de estenose de artéria renal co m hipertensão arteria l refratária ao tratamento clínico ou com edema agudo de pulmão recorrente.
No Brasil e em paises asiát icos, pacientes portadores de arterite de Takayasu apresentam me lhores resultados com tratamento cirúrgico, embora alguns grupos tenham demo nstrado resposta sat isfatória co m angioplast ia co m implante de estente7 2 , 7 3.
Fina lmente, a ident ificação da hipertensão renovascular baseada em u m contexto clínico criterio so, assim co mo a melhor ut ilização dos exames co mplementares poderá benefic iar uma considerável parcela da população hipertensa, co m diminu ição importante do custo do tratamento e redução da morbimortalidade cardio vascular. No entanto, estudos prospect ivos rando mizados são necessários para esclarecer todos os benefício s do diagnóst ico e tratamento da hipertensão renovascular, sobretudo em pacientes ateroscleróticos.
2.5 Indicacão de revascularização renal:
No mo mento, a revascularização da estenose de artéria renal está indicada para aqueles pac ientes co m grave apresentação clínica ou para aqueles co m grande risco de deterioração da função renal. Do ponto de vista prát ico, os candidatos para a revascularização na estenose de artéria renal são:
1. Paciente co m apresentação clínica significat iva relacio nada co m estenose de artéria renal:
1.1. Hipertensão moderada ou grave, apesar de terapia co m três ou mais ant i-hipertesivos orais4 1,
1.2. Progressiva doença oclusiva reno vascular evidenciada por um aumento no nível sérico de creat inina de no mínimo 0,2 mg/dl, mas co m o nível sérico de base que não excede 2,3 mg/dl4 1,
1.3. Repet idos episódio s de edema agudo de pulmão, associado a hipertensão arterial de difíc il controle7 4,
1.4. Insuficiência renal aguda após o iníc io da terapia ant i-hipertensiva, part icularmente co m inibidor da enz ima conversora da ang iotensina4 1 , 6 8 , 7 4 , 7 5,
1.5. Hipertensão grave associada co m complicação ou tolerância ao regime terapêut ico optimizado4 1 , 4 4.
2. Cura da hipertensão arterial ou prevenção/reversão da deterioração da função renal:
2.1. Hipertensão arterial mo derada a grave, no contexto de significat iva estenose de artéria renal, tendo como etio logia displasia fibro muscular2 5 , 3 2,
2.2. Estenose de artéria renal bilateral2 2 , 6 9 , 7 0 , 7 7 , 7 8 , 7 9, 2.3. Estenose de artéria renal em rim único7 7 , 7 8,
2.4. Início recente de hipertensão em paciente idoso, inexplicada azotemia, ou diminu ição do rim cu ja artéria renal apresenta-se estenót ica (porém não maior que 8-9 cm de co mprimento)5 6 , 8 0 , 8 1.
2.6 Técnica utilizada na angioplastia renal:
A via femoral é o acesso mais ut ilizado na angio plast ia de artéria renal, através de punção da artéria femoral, exceto em casos de estenose grave, oclusão, ou grandes tortuosidades das artéria s ilíacas ou da aorta abdo minal8 2. Para abordar uma estenose de
artéria renal direit a, usa-se, de preferência, o acesso pela artéria femoral direita, e para estenose de artéria renal esquerda, a artéria femoral esquerda8 0. Isto se deve ao formato do cateter utilizado neste procedimento, facilitando o operador a cateterizar a artéria renal. No caso de impossibilidade de abordagem por via femoral, a via braquia l é uma opção alternat iva, tendo sido utilizado, no passado, também a via axilar esquerda6. Na técnica braquia l, a artéria braquial, direit a ou esquerda, é dis secada na altura da fossa ântero-cubital, e então introduzida uma bainha 6 ou 7 F, tendo-se assim o acesso para o procedimento8 2.
Atualmente, o cateter guia, freqüentemente, faz parte das técnica s de angio plast ia renal ao contrário do passado, e habitualment e requer bainha 7 F, de co mprimento convencio nal de 11 cm d e co mprimento. Em alguns casos de tortuosidade de artéria ilíaca,
pode-se ut ilizar uma ba inha mais lo nga de 23 cm, para um me lho r manejo dos cateteres e balões. No início do procedimento, utiliza-se 5000 unidades de heparina não fracio nada, em bo lus, intra-arterial8 2.
A cateterização selet iva da artéria renal é realizada pelo cateter guia, que é dir igido por fio guia 0,018, flexível, t ipo J; ou fio guia 0,014 utilizado em angioplast ia coronária8 2.
O diâmetro do vaso deve ser medido para se esco lher o tamanho correto do balão a ser ut ilizado. Após posicio nado o balão no lo cal da lesão, a pressão empregada depende da informação do fabricante do balão para se at ingir o diâmetro necessário durante a dilatação, sendo o tempo de dilatação de aproximadamente 30 segundos8 2.
Co mo já visto anteriormente, em estenose de et io logia aterosclerótica, de óst io de artéria renal, a ut ilização de estente está indicada devido aos melhores result ados obtidos a curto e a lo ngo prazo. Em lesão aterosclerótica de tronco de artéria rena l o u de um de seus ramo s, a ut ilização do estente va i depender do resultado final da angioplast ia co m o balão. Em estenose de artéria renal cuja a et io logia é displasia fibro muscular, a angioplast ia co m o uso apenas do balão é suficiente na maioria do casos8 2.
Para lesões ost iais maiores que 80 %, uma pré-dilatação co m balão é reco mendada antes do implante do estente, e em lesões entre 70 a 80 %, o implante do estente pode ser feito diretamente8 2.
A medicação utilizada após a angioplastia co nsiste em 75 mg d e clopidogrel durante 4 semanas, e 100 mg de ácido acet il salic ílico por tempo indeterminado. Dose adicio nal de heparina normalment e não é necessária8 2.
3. Objetivos:
O objet ivo primário desse trabalho fo i:
• Analisar os resultados imediatos da ang io plast ia de artéria renal na hipertensão renovascular e a evo lução intra-hospit alar do s pacientes submet idos a este procedimento.
Os objet ivos secundário s foram:
• Co mparar a angio plast ia de artéria renal, quando apenas o balão era disponível, entre os anos de 1981 a 19926 , 7 , 8 3 , 8 4, co m a
angioplast ia de artéria renal co m a possibilidade do imp lante de estente, a critério do operador, entre os anos de 1993 a 20068 5 , 8 6, avaliando a possível me lhora no resultado técnico e angiográfico. • Avaliar se o imp lante de estente, introduzido nos últ imo s anos,
trouxe benefíc io clínico na evo lução intra-hospitalar8 6
• Estudar a possível diferença de evo lução intra-hospitalar nos grupos de etio logia aterosclerótica e de displasia fibro muscular8 6 • Ident ificar fatores de risco que interferem nos result ados técnico e
angiográfico da intervenção percutânea de artéria renal, ass im co mo as co mplicações inerentes a este procedimento.
4. Metodologia:
Este estudo é uma análise retrospect iva dos bancos de dados da Cinecor (contendo pacientes do Hospital Central da Políc ia M ilitar, do Hospital da Lagoa e da Cinecor Pró-Cardíaco e 4º Centenário) e da hemodinâmica do Hospital Procordis, que contêm os procedimentos realizados de forma prospect iva, pelo s seus respect ivos membros nos hospitais o nde trabalhara m no período analisado, sobre intervenção percutânea de artéria renal, durante os últ imos 25 anos. Estudou-se o resultado imediato e a evo lução intra-hospita lar de pacientes submet idos a procedimento de angioplast ia de artéria renal co m o uso apenas do balão ou balão e/ou estente, a part ir do surgimento deste últ imo disposit ivo , analisando ainda possíve is fatores de risco, que interferiram no resultado técnico e angio gráfico dos procedimentos e da evo lução intra-hospitalar dos pacientes submet idos a angioplast ia de artéria renal.
Foram realizados 88 procedimentos endovasculares em 80 pacientes, realizados entre os anos de 1981 a 2006, subdivididos em do is grupos: Grupo A, co m 25 procedimentos realizados em 23 pacientes, entre 1981 e 1992; e Grupo N, com 63 procedimentos em 57 pac ientes, de 1993 a 2006. No grupo A, ut ilizou-se apenas balão e no grupo N, balão e/ou estente, a critério do operador. Houve duas reestenoses no grupo A, sendo estes do is pacientes submet idos, cada qual, à nova angioplast ia, sendo a aterosclerose a et io logia inicia l de um, e a displasia fibro muscular, no outro. No grupo N, em seis procedimentos houve reestenose, sendo que em do is pacientes ocorreram reestenose duas veze s
e em outros dois pacientes, uma vez. Esses quatro pacientes fora m submet idos à nova angioplast ia e no va reestenose ocorreu em do is deles e fo i realizado nos do is, uma terceira angioplast ia, sendo que em todos eles, a aterosclerose fo i a et io logia inicial.
As indicações para a realização do procedimento foram o controle da hipertensão arterial e/ou preservação/restauração da função renal.
As variáveis estudadas foram variáveis qualitat ivas ou categóricas: sexo, via em que fo i realizado o procedimento, extensão da doença uni e bilateral, presença de angioplast ia prévia, abordagem da angiop last ia em uni e bilateral, extensão da lesão, localização da lesão, et io logia, presença de hipertensão arterial, uso de balão (Grupo A) e uso de balão e/ou estente (Grupo N), número de estent es ut ilizados (grupo N), sucesso e insucesso técnico do procedimento, óbito no procedimento, evo lução hospit alar e resposta da hipertensão arterial ao procedimento; e també m as variáveis cont ínuas: idade, grau da primeira e grau da segunda lesões, diâmetro do primeiro e segundo disposit ivos e pressão arterial sistó lica e diastólica, pré-procedimento e pós-procedimento, antes da alt a hospit alar, nos grupos A e N e nos grupos de et io logia aterosclerótica, de displasia fibro muscu lar e no grupo total.
A extensão de doença fo i considerada unilateral quando apenas uma artéria renal t inha lesão igual ou maior que 50% de diâmetro, e fo i definida co mo bilateral quando as duas artérias renais t inham lesões iguais ou ma iores que 50% de diâmetro.
Sucesso técnico do procedimento fo i considerado na ausência de lesão residual ma ior que 30% após a angio plast ia da lesão abordada.
Óbito no procedimento fo i definido co mo óbito que ocorreu durante ou em decorrência direta da angiplast ia de artéria renal.
A resposta da hipertensão arterial fo i considerada boa quando havia queda maior ou igual a 20 mmHg na pressão arterial sistó lica e/ou diastólica após o procedimento ter sido realizado co m sucesso técnico. A evo lução hospitalar fo i considerada boa quando a resposta da hipertensão arterial fo i boa, na ausência de co mplicações ou óbitos, ina lterada quando não houve resposta boa da hipertensão arterial após a angioplast ia de artéria renal e óbito quando este ocorria por qualquer circunstânc ia antes da alt a hospitalar.
Quanto à análise estatíst ica, as variáveis qualitat ivas ou categóricas foram estudadas pelo teste do qui-quadrado, qui-quadrado com correção de Yates para freqüências teóricas entre 5 e 10 ou teste exato de Fisher para freqüências abaixo de 5. Para a co mparação das médias das variáveis cont ínuas ut ilizou-se o teste t de Student ou, quando a distribuição era ass imétrica, o teste de Kruskal-Wallis.
Foram realizadas análise univariada e regressão logíst ica múlt ip la para sucesso técnico e resposta intra-hospit alar da pressão arteria l, usando as variáveis categóricas: et io logia (aterosclerose, displasia fibro muscular, arterite e reestenose), grupo, localização da lesão (ostial e não ostial), tipo de intervenção renal percutânea (uni e bilateral) e disposit ivo s (apenas balão e uso do estente), e a variável cont ínua idade, categorizada co m até 49 anos e 50 anos ou mais.
Foram ut ilizados os programas EPI INFO8 7 e SPSS for windo ws (versão
10,0, SPSS Inc. Chicago, Illino is) para a análise estat íst ica e o primeiro também co mo banco de dados.
5. Resultados:
As característ icas clínicas, angiográficas e de procedimento do grupo total estudado, do grupo A e do grupo N estão na tabela I e II. També m encontra-se na tabela II a co mparação da pressão arterial antes e após o procedimento percutâneo, a resposta da hipertensão arterial e a evo lução intra-hospit alar entre os grupos A, grupo N e grupo total.
Em relação ao sexo (tabela I), o sexo era masculino em 12 (48,0%) pacientes no grupo A e 32 (50,8%) no grupo N, enquanto o sexo feminino fo i de 13 (52,0%) pacientes no grupo A e de 31 (49,2%) no grupo N, (p = 0,8131). Quando se compara a idade entre os grupos (tabela I), o grupo A apresentou 45,8 ± 17,4 (19-78) anos e o grupo N 65,7 ± 14,9 (22-92) anos, (p<0,0001).
Apresentavam hipertensão arterial, 25 (100,0%) dos pacientes do grupo A e 61 (96,8%) dos pacientes do grupo N (tabela I).
As vias ut ilizadas (tabela I) no grupo A foram a axilar em 2 (8,0%), a femoral em 22 (88,0%) e a subclávia esquerda em 1 (4,0%) procedimentos, enquanto no grupo N as vias ut ilizadas foram a braquia l em 1 (1,6%) e a femoral e m 62 (98,4%) procedimentos, (p = 0,0428). A extensão da doença de artéria renal (tabela I) era unilateral em 20 (80,0%) procedimentos e bilateral em 5 (20,0%) procedimentos no grupo A e unilateral em 43 (68,3%) procedimentos e bilateral em 20 (31,7%) procedimentos no grupo N, (p = 0,4010). A ang ioplast ia de artéria rena l (tabela I) fo i, no grupo A, unilateral em 22 (88,0%) e bilateral em 3
(12,0%) procedimentos, enquanto, no grupo N, fo i unilatera l e m 52 (82,5%) e bilateral em 11 (17,5%) procedimentos, (p = 0,7486).
Foram realizados 2 (8,0%) angioplast ias prévias no grupo A e 6 (9,5%) no grupo N, no total de 8 angioplast ias prévias (grupo total) em 6 pacientes.
No grupo A, a et io logia da doença (tabela I) era arterite em 1 (4,0%), aterosclerose em 16 (64,0%), displasia fibro muscular em 6 (24,0%) e reestenose e m 2 (8,0%) procedimentos, enquanto no grupo N observou-se arterite em 1 (1,6%), aterosclerose em 52 (82,5%), displasia fibro muscular em 5 (7,9%) e reestenose em 5 (7,9%) procedimentos, (p = 0,2649), (tabela I).
Em relação à lo calização da lesão (tabela I), ela era ost ial em 4 (16,0%), proxima l em 12 (48,0%) e medial em 9 (36,0) procedimentos no grupo A e ostial em 35 (55,6%), proxima l em 23 (36,5%) e medial em 5 (7,9%) procedimentos no grupo N, (p = 0,0003) sendo que em 3 procedimentos havia também lesões distais, sendo que estas lesões foram abordadas e m apenas 2 procedimentos.
Avaliando a extensão da lesão (tabela I), ela era lo calizada em 24 (96,0%) e difusa lo calizada em 1 (4,0%) procedimentos no grupo A, assim co mo era localizada em 62 (98,4%) e difusa lo calizada em 1 (1,6%) procedimentos no grupo N, (p = 0,4898).
No grupo A, não fo i usado nenhu m dis posit ivo (não se ultrapassou a lesão) em 1 (4,0%) procedimento, foram ut ilizados um balão em 21 (84,0%) e dois balõ es em 3 (12,0%) procedimentos, enquanto no grupo N não fo i ut ilizado nenhum disposit ivo (não se ultrapassou a lesão) em 1
