FINANCIAMENTO PÚBLICO DOS MEDICAMENTOS EM PORTUGAL: ACESSIBILIDADE AOS MEDICAMENTOS COM NOVAS MOLÉCULAS OU NOVAS INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS

(1)

FINANCIAMENTO PÚBLICO

DOS MEDICAMENTOS

EM PORTUGAL:

Financiamento: Execução: Abril de 2010

ACESSIBILIDADE AOS

MEDICAMENTOS

COM NOVAS MOLÉCULAS

OU NOVAS INDICAÇÕES

TERAPÊUTICAS

(2)

FINANCIAMENTO PÚBLICO DOS MEDICAMENTOS EM PORTUGAL:

ACESSIBILIDADE AOS MEDICAMENTOS COM NOVAS MOLÉCULAS OU

NOVAS INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS 2

Condições de acesso ao estudo

O presente relatório é referente ao estudo intitu-lado Financiamento público dos medicamentos em

Portugal: acessibilidade aos medicamentos com novas moléculas ou novas indicações terapêuticas.

Foi desenhado com o objectivo de caracterizar e avaliar o processo de decisão sobre os pedidos de financiamento público ao abrigo do Decreto-Lei nº 118/92, alterado pelo Decreto-Lei nº 129/2005 e do Decreto-Lei nº 195/2006, dos medicamentos não genéricos, utilizados nos cuidados de saúde primários e secundários em Portugal.

Foi realizado pela empresa Exigo, a pedido da As-sociação Portuguesa da Indústria Farmacêutica (APIFARMA). Foi desenvolvido de forma inde-pendente pela primeira, sob coordenação de um especialista em economia da saúde, sem qualquer imposição ou condicionalismo sobre o desenho, os métodos ou resultados.

As opiniões expressas neste documento são fruto da análise e interpretação da Exigo e não reflectem necessariamente outros pontos de vista. A APIFAR-MA identificou os objectivos do estudo bem como alguns dos indicadores de resultados. A informação utilizada foi gentilmente cedida pelas empresas ti-tulares de Autorização de Introdução no Mercado (AIM) dos medicamentos incluídos neste estudo. Outras fontes de informação estão devidamente referenciadas no texto.

O direito à publicação dos resultados foi garantido no contrato assinado entre as partes.

Agradecimento

A todas as empresas farmacêuticas que contri-buíram com informação para o presente estudo e sem as quais o mesmo não poderia ter sido desenvolvido.

Execução

Exigo é uma empresa de consultoria para o sector da saúde, em actividade desde 2001, nas áreas de investigação da economia e econometria da saúde, epidemiologia e estatística de intervenções em saúde, estudo de medidas regulamentares e avaliação económica de medicamentos.

Autores

Jorge Félix Economista da saúde Sara Rabiais Bioestatista João Almeida Farmacêutico

(3)

ÍNDICE CAPÍTULOS

ÍNDICE

CAPÍTULOS

6 I. Síntese

9 II. Introdução

11 III. Dados e métodos

14 IV. Resultados

14 IV.1 Amostra

16 IV.2 Análise do processo de decisão sobre os pedidos de financiamento público

16 IV.2.1 Amostra total

22 IV.2.2 Medicamentos hospitalares

25 IV.2.3 Medicamentos de ambulatório

28 V. Discussão 30 VI. Conclusões 31 VII. Referências 33 VIII. Anexos

FINANCIAMENTO PÚBLICO

DOS MEDICAMENTOS

EM PORTUGAL:

ACESSIBILIDADE AOS

MEDICAMENTOS COM

NOVAS MOLÉCULAS

OU NOVAS INDICAÇÕES

TERAPÊUTICAS

FINANCIAMENTO PÚBLICO

(4)

ÍNDICE FIGURAS

Figura 1.

Fases de avaliação dos pedidos de financiamen-to público de medicamenfinanciamen-tos em Portugal

Figura 2.

Tempo mediano até financiamento público segundo: classificação quanto ao local de uti-lização, classificação quanto à dispensa e área terapêutica

Figura 3.

Tempo até financiamento público:

a) medicamentos órfãos

b) novas moléculas ou novas indicações terapêuticas

c) medicamentos oncológicos

Figura 4.

a) Tempo médio desde a submissão do pedido de financiamento público por local de utiliza-ção, medicamento órfão e tipo de medica-mento: medicamentos com e sem avaliação finalizada

b) Tempo médio desde a submissão do pe-dido de financiamento público por área tera-pêutica: medicamentos com e sem avaliação finalizada

Figura 5.

Tempo até financiamento público na sub-amostra de medicamentos de uso hospitalar:

a) global

b) medicamentos órfãos

c) novas moléculas ou novas indicações terapêuticas

d) medicamentos oncológicos

Figura 6.

Tempo até financiamento público na sub-amostra de medicamentos de uso em ambulatório:

a) global

b) novas moléculas ou novas indicações terapêuticas

c) área terapêutica

Figura 7.

Tempo até financiamento público:

a) global

b) local de utilização

c) classificação quanto à dispensa

d) local de utilização e tipo de medicamento

Figura 8.

Tempo entre decisão de deferimento e assinatura do contrato: medicamentos hospitalares

Figura 9.

Tempo até financiamento público (estimativa paramétrica):

a) medicamentos órfãos

b) novas indicações terapêuticas

c) medicamentos oncológicos

4

ACESSIBILIDADE AOS MEDICAMENTOS COM NOVAS MOLÉCULAS OU NOVAS INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS

12 36 36 18 19 21 24 27

ÍNDICE

FIGURAS

35

(5)

ÍNDICE TABELAS ABREVIATURAS Tabela I.

Caracterização da resposta ao questionário Tabela II.

Caracterização da amostra Tabela III.

Caracterização dos pedidos de financiamento público

Tabela IV.

Tempo mediano até financiamento público

Tabela V.

Tempo médio desde a submissão do pedido de financiamento público: com e sem avaliação finalizada Tabela VI.

Caracterização da sub-amostra de medicamentos de uso hospitalar Tabela VII.

Caracterização dos pedidos de financiamento público na sub-amostra de medicamentos de uso hospitalar

Tabela VIII.

Tempo mediano até financiamento público na sub-amostra de medicamentos de uso hospitalar

Tabela IX.

Caracterização da sub-amostra

de medicamentos de uso em ambulatório Tabela X.

Caracterização dos pedidos de financiamento público na sub-amostra de medicamentos de uso em ambulatório

Tabela XI.

Tempo mediano até financiamento público na sub-amostra de medicamentos de uso em ambulatório

ABREVIATURAS

Abreviatura Descrição

AIM Autorização de introdução no

mercado

APIFARMA Associação Portuguesa da

Industria Farmacêutica

AUE Autorização de Utilização Especial

CFT Classificação farmacoterapêutica

DCI Denominação comum

internacional

EAE Estudo de avaliação económica

EMA Agência Europeia de Medicamento

IC 95% Intervalo de confiança a 95%

IMI Iniciativa sobre Medicamentos

Inovadores

INFARMED Autoridade Nacional do

Medicamento e Produtos de Saúde I.P.

INFOMED Base de dados de medicamentos

do INFARMED

MSRM Medicamento sujeito a receita

médica

MSRMR Medicamento sujeito a receita

médica restrita

PNS Plano Nacional de Saúde

SNS Serviço Nacional de Saúde

UE União Europeia

VIH/SIDA Vírus de Imunodeficiência

Humana / Síndrome de Imuno- -deficiência Adquirida

FINANCIAMENTO PÚBLICO DOS MEDICAMENTOS 14 15 16 17 20 22 23 24 25 26 26

ÍNDICE

TABELAS

(6)

6

I. SÍNTESE

I. SÍNTESE

Contexto

A inovação farmacêutica é uma prioridade estratégica da União Europeia (UE). A Iniciativa sobre Me-dicamentos Inovadores (IMI), uma parceria público-privada entre a Comissão Europeia e a Indústria Farmacêutica Europeia, foi criada com o objectivo de apoiar a rápida descoberta e desenvolvimento de melhores medicamentos destinados aos doentes e reforçar a competitividade europeia. Esta iniciativa tem o mérito de trazer o debate sobre os medicamentos inovadores para a Agenda Europeia da Saúde. Neste sentido, a acessibilidade aos medicamentos pressupõe a criação das condições necessárias, mais convenientes e favoráveis, para que o acesso (acto de utilização) possa ocorrer, idealmente, em condições de equidade.

O financiamento público dos medicamentos em Portugal é um instrumento fundamental na política de saúde pública e, pelas características que apresenta, um elemento gerador de maior coesão social. O processo de avaliação do financiamento público de medicamentos está centralizado na Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. (INFARMED). Atendendo ao requisito de avaliação prévia, a decisão suportada neste processo é determinante da acessibilidade aos medicamentos em Portugal.

O objectivo do presente estudo foi avaliar a acessibilidade aos medicamentos com novas moléculas ou novas indicações terapêuticas em Portugal, através da caracterização do desfecho e da análise do tem-po de avaliação associados aos pedidos de financiamento público: comparticipação ou avaliação prévia para utilização hospitalar.

Dados e métodos

A informação analisada foi recolhida por inquérito aos titulares/representantes de medicamentos com novas moléculas ou novas indicações terapêuticas, autorizados a partir de 1 de Janeiro de 2007 e 16 de Dezembro de 2009. O questionário usado para o efeito pretendeu caracterizar o processo de avaliação dos pedidos de financiamento público de medicamentos utilizados em ambulatório e em hospital. A avaliação

(7)

DOS MEDICAMENTOS ACESSIBILIDADE AOS MEDICAMENTOS COM NOVAS MOLÉCULAS OU I. SÍNTESE

da acessibilidade compreendeu indicadores de resultados com (i) e sem (ii) dimensão temporal: i) tempo até financiamento público, tempo até celebração de contrato entre o INFARMED e o representante do titu-lar de AIM; ii) Medicamentos com decisão de financiamento público, pedidos de financiamento público em avaliação, relação entre os pedidos com e sem financiamento público.

O estimador de Kaplan-Meier foi utilizado para analizar a evolução temporal da probabilidade de deci-são sobre os pedidos de financiamento público. O nível de significância estatístico assumido foi de 5%. Foram convidados a participar no estudo 118 titulares ou representantes legais dos titulares de AIM.

Resultados

A taxa de resposta ao inquérito foi de 72,9%. A amostra estudada contemplou 91 pedidos de fi-nanciamento público. Mais de metade (57,1%) destes correspondia a medicamentos de utilização em ambulatório, 58,2% eram medicamentos com novas moléculas e 15,4% medicamentos órfãos. Na classificação quanto à dispensa, os medicamentos sujeitos a receita médica restrita (MSRMR) – 51,6% – e, dentro destes, os de uso exclusivo hospitalar (alínea a) do artigo 118º do Decreto-Lei nº 176/2006), foram os mais frequentes (27,5%). Quanto à área terapêutica, os medicamentos oncoló-gicos, cardiovasculares e anti-diabéticos foram os que apresentaram o maior número de pedidos de financiamento, 20,9%, 13,2% e 11%, respectivamente.

A decisão sobre o financiamento público encontrava-se tomada em 46,2% dos casos, incluindo um pedido indeferido (1,1%). Em 18 dos 44 pedidos deferidos pelo Ministério da Saúde existiu assinatura de contrato entre o INFARMED e o representante do titular de AIM. Um quarto dos pedidos de finan-ciamento (n=23) contemplou a realização de estudo de avaliação económica (EAE) por iniciativa da empresa ou por solicitação do INFARMED.

A percentagem de pedidos com avaliação finalizada e com decisão sobre o financiamento público foi inferior nos medicamentos hospitalares (41%), nos medicamentos órfãos (28,6%) e nos medicamentos com novas indicações terapêuticas (27,3%). A finalização do processo de avaliação de financiamento foi reportada em apenas 4 dos 19 medicamentos oncológicos incluídos na amostra (21,1%).

O tempo mediano até financiamento foi de 437 dias / 14,4 meses (IC 95%: 10,9-17,7 meses) na amos-tra total. Este tempo enconamos-trava-se significativamente aumentado (valor-p=0,001) nos medicamentos de uso hospitalar – mediana de 540 dias / 17,7 meses – por comparação com os medicamentos de ambulatório – mediana de 301 dias / 9,9 meses. A probabilidade do financiamento público ocorrer nos prazos estipulados na lei foi inferior a 1% (45 dias) e 13% (270 dias) nos medicamentos hospitalares e inferior a 8% nos medicamentos do ambulatório (90 dias).

A probabilidade de finalização do processo de avaliação aos 12 meses no grupo de medicamentos oncológicos foi de apenas 5% e nos medicamentos órfãos de cerca de 20%. Em ambos os grupos, a mediana do tempo até financiamento não foi atingida, sendo estimada em 868 dias / 28,5 meses e 688 dias / 22,6 meses, respectivamente, se as condições actuais se mantiverem no futuro. O tempo media-no identifica o tempo em que se espera que 50% dos pedidos de financiamento obtenham a decisão, sendo esse tempo considerado superior para os restantes 50%.

(8)

8

I. SÍNTESE

A análise da duração média do processo de avaliação do financiamento público revelou que o tempo de espera nos medicamentos ainda sem decisão de financiamento é superior ao dos medicamentos já avaliados, no caso dos medicamentos de uso hospitalar, medicamentos órfãos e medicamentos com novas indicações terapêuticas, revelando uma tendência para dificuldades acrescidas de acessibilidade futura nestes grupos de medicamentos.

Nos medicamentos hospitalares (n=39) o tempo médio de submissão do EAE, após solicitação do INFARMED, foi de 80 dias (IC 95%: 13-147), o qual representa menos de metade do tempo máxi-mo permitido por Lei (185 dias). O tempo mediano entre a decisão de deferimento e a celebração de contrato foi estimado em 27 dias (IC 95%: 16-112). No entanto, para um em cada quatro pedidos de financiamento o tempo até celebração de contrato foi superior a 150 dias.

Conclusões

No período em estudo (2007-2009) foram observadas dificuldades de acessibilidade aos medicamentos com novas moléculas ou novas indicações terapêuticas em Portugal. A maioria dos pedidos de finan-ciamento público submetidos desde 2007 ainda aguarda decisão. A probabilidade do finanfinan-ciamento público ocorrer nos prazos estipulados na Lei é muito reduzida. As dificuldades mencionadas são parti-cularmente evidentes nos medicamentos utilizados nos hospitais, nos medicamentos oncológicos e nos medicamentos para tratamento das doenças raras. Esta evidência merece reflexão atenta das Autori-dades competentes sob pena de agravamento da situação actual, uma vez que o tempo de espera é superior ao tempo de avaliação dos medicamentos já financiados.

(9)

DOS MEDICAMENTOS ACESSIBILIDADE AOS MEDICAMENTOS COM NOVAS MOLÉCULAS OU II. INTRODUÇÃO

II. INTRODUÇÃO

A acessibilidade é um conceito complexo que, quando aplicado ao sector da saúde, pressupõe a possi-bilidade e a condição de utilizar recursos considerados necessários, nas circunstâncias mais convenientes e favoráveis [1-3]. A acessibilidade deve ser distinguida dos conceitos de acesso – acto de utilização dos recursos [4] – e de disponibilidade – existência de recursos.

No contexto da política do medicamento, a acessibilidade pode ser encarada como a criação das condi-ções para que o acesso aos medicamentos possa ocorrer, idealmente em condicondi-ções de equidade. Neste caso, a disponibilidade dos medicamentos no mercado através da concessão de AIM não garante, per

se, nem a acessibilidade, nem o acesso aos medicamentos no seio do Serviço Nacional de Saúde (SNS). O financiamento público dos medicamentos em Portugal é um instrumento fundamental na política de saúde pública e, pelas características que apresenta, um elemento gerador de maior coesão social. O processo de avaliação do financiamento público de medicamentos em Portugal está centralizado na Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. (INFARMED). Atendendo ao requisito de avaliação prévia, a decisão baseada no processo de avaliação do financiamento público pode ser encarada como determinante na acessibilidade aos medicamentos em Portugal.

Desde 2003 que o desígnio público de criar condições que promovam a acessibilidade, aos medica-mentos inovadores, tem sido encarado como uma prioridade na legislação (Decreto-Lei nº 249/2003) e em documentos estratégicos na política de saúde nacional. Por exemplo, o Plano Nacional de Saúde 2004-2010 (PNS) defende o “...reforço e a garantia...” da política de acessibilidade aos medicamentos inovadores, comparativamente ao ano de 2003, em que “...foram comparticipadas 132 apresentações de medicamentos inovadores/novas substâncias activas (mais 26% em relação a 2002), abrangendo um total de 38 processos de nova Denominação Comum Internacional (DCI), sendo que 31 foram para as doenças crónicas” [5]. No caso particular dos medicamentos órfãos (utilizados em doenças raras), o PNS estabelece uma meta de 100% de utilização de medicamentos órfãos em 2010, relativamente aos 57% observados no ano de 2008 [6].

(10)

10

II. INTRODUÇÃO

No entanto, não obstante o reconhecimento e importância atribuídos à acessibilidade aos medicamen-tos inovadores/novas substâncias activas, subsistem dificuldades, quer na sua acessibilidade, quer no seu acesso [7-9], em especial nos medicamentos oncológicos [7, 10] e nos medicamentos órfãos [6, 11]. Na actualidade, a legislação que regula a acessibilidade aos medicamentos tem em conta o local de uti-lização dos mesmos: ambulatório (Decreto-Lei nº 118/92, alterado pelo Decreto-Lei nº 129/2005) ou hospital (Decreto-Lei nº 195/2006). Apesar da decisão decorrente da aplicação da Lei poder condicio-nar a acessibilidade, o acesso efectivo aos medicamentos só é garantido no acto da prescrição. No caso do ambulatório o acesso decorre do sistema de comparticipação do Estado no preço dos medicamentos. No caso dos hospitais, após a definição das condições de acessibilidade pelo INFARMED, incluindo o montante máximo de encargos a suportar pelo Estado, requere-se o parecer das Comissões de Farmácia e Terapêutica dos hospitais do SNS.

Em ambos os casos a centralização da decisão de financiamento no INFARMED / Ministério da Saúde evita a multiplicação desnecessária do esforço e recursos, essenciais à avaliação do valor económico e terapêutico dos medicamentos. Por outro lado, este facto contribui também para uma maior uniformi-zação da aplicação dos critérios de decisão/selecção, logo maior equidade.

Na realidade, é sobre as decisões de financiamento dos novos medicamentos, ou daqueles que, em utilização, obtenham novas indicações terapêuticas, que recai parte substancial do esforço de regulação da acessibilidade pelo Ministério da Saúde.

A legislação aplicável, para além de definir os critérios utilizados na avaliação, compromete o Ministério da Saúde com prazos de decisão que, nos medicamentos de ambulatório, não deverá exceder 90 dias, e nos medicamentos de uso hospitalar não deverá ser superior a 45 dias, prorrogados por mais 185 dias sempre que os titulares de AIM apresentem um EAE, se solicitado pela Autoridade. Desta forma, reconhecendo quer a importância destas decisões do Ministério da Saúde, quer a sua celeridade, como factores determinantes na acessibilidade aos medicamentos com novas moléculas ou novas indicações terapêuticas, para a esmagadora maioria dos portugueses, justifica-se uma avaliação do processo que suporta as decisões de financiamento público destes medicamentos.

O objectivo do presente estudo foi avaliar a acessibilidade aos medicamentos com novas moléculas ou novas indicações terapêuticas em Portugal, através da caracterização do desfecho e da análise do tempo de avaliação associados aos pedidos de comparticipação ou de avaliação prévia para utilização hospitalar.

(11)

DOS MEDICAMENTOS ACESSIBILIDADE AOS MEDICAMENTOS COM NOVAS MOLÉCULAS OU III. DADOS E MÉTODOS

III. DADOS E MÉTODOS

Dados

Foi considerada a informação disponível a 16 de Dezembro de 2009 na base de dados de medicamen-tos INFOMED. Esta permitiu identificar todos os novos medicamenmedicamen-tos, não genéricos, com data de AIM a partir de 1 de Janeiro de 2007 que, em conjunto com os medicamentos com novas indicações terapêuticas e/ou novas dosagens ou formas farmacêuticas, obtidas a partir da mesma data, constituem a amostra estudada. Os critérios de inclusão e exclusão utilizados na obtenção da amostra podem ser consultados com maior detalhe no Anexo I.

Recolha de dados

A recolha de dados foi realizada por inquérito aos titulares/representantes de AIM dos medicamentos identificados previamente como elegíveis para inclusão. O questionário elaborado para recolha de dados contemplou a resposta com informação sobre medicamentos não identificados inicialmente pela equipa de investigação. Esta possibilidade revelou-se particularmente útil no caso dos medicamentos com no-vas indicações terapêuticas uma vez que esse conhecimento não está sistematizado na base de dados INFOMED.

Instrumento de recolha de informação

Tendo em vista os objectivos do estudo, foi elaborado um questionário a ser preenchido pelo titular de AIM ou representante legal do mesmo. O questionário foi dividido em duas secções: uma, relativa aos medicamentos previamente identificados; outra, relativa às novas indicações terapêuticas, ou outros medicamentos submetidos a financiamento público, com data de AIM a partir de 1 de Janeiro de 2007, e que não tivessem sido identificados de acordo com os critérios de selecção.

Foi solicitada informação que permitisse a caracterização do medicamento e de cada uma das seguintes fases do processo de avaliação dos pedidos de financiamento público (Figura 1): validação do pedido, avaliação e contrato (Anexo II).

(12)

12

III. DADOS E MÉTODOS

Processo de recolha de informação

Os questionários foram enviados aos titulares de AIM dos medicamentos seleccionados entre os dias 12 e 21 de Janeiro de 2010. Foram incluídas para análise todas a respostas recebidas até dia 10 de Fe-vereiro de 2010.

Definição de termos

• Medicamentos de ambulatório: Medicamentos com pedido de financiamento público ao abrigo do Decreto-Lei nº 118/92, alterado pelo Decreto-Lei nº 129/2005 (comparticipação).

• Medicamentos de hospital: Medicamentos com pedido de financiamento público ao abrigo do Decreto-Lei nº 195/2006 (avaliação prévia).

• Medicamento órfão: Medicamento designado como tal pelo Regulamento UE nº 141/2000, desde que incluído na lista de medicamentos órfãos na Europa [12].

• Medicamento contendo nova molécula: Medicamento com AIM a partir de 1 de Janeiro de 2007, constituído por substância activa ausente de qualquer outro medicamento com AIM anterior aquela data.

• Medicamento com nova indicação terapêutica: Medicamento com AIM a partir de 1 de Janeiro de 2007, constituído por substância activa sem medicamentos genéricos no mercado até à mesma data, desde que identificado como tal pelo titular/representante de AIM.

• Tempo até financiamento público: Tempo entre a submissão do pedido de financiamento público e a decisão de deferimento ou indeferimento, após conclusão da fase de avaliação ou, no caso dos medicamentos de uso hospitalar, após a assinatura do contrato entre o INFARMED e o tante do titular de AIM.

• Tempo até celebração de contrato: Tempo entre a conclusão da fase de avaliação do pedido de financiamento público e a assinatura do contrato entre o INFARMED e o representante do titular de AIM.

DATA

AIM SUBMISSÃODATA

1ª FASE

VALIDAÇÃO DO PEDIDO

2ª FASE

AVALIAÇÃO 3ª FASECONTRATO

FASES DE AVALIAÇÃO DO PEDIDO DE FINANCIAMENTO

Figura 1. Fases de avaliação dos pedidos de financiamento público de medicamentos em Portugal

(13)

DOS MEDICAMENTOS ACESSIBILIDADE AOS MEDICAMENTOS COM NOVAS MOLÉCULAS OU III. DADOS E MÉTODOS

Análise estatística

Os indicadores de resultados considerados foram:

I) Número de pedidos de financiamento público ao abrigo do Decreto-Lei nº Lei 118/92, alterado pelo Decreto-Lei nº 129/2005 e do Decreto-Lei nº 195/2006;

II) Número de pedidos de financiamento público com decisão de deferimento ou indeferimento; III) Número de pedidos de financiamento público em avaliação;

IV) Duração da avaliação dos pedidos de financiamento público; a) Tempo até financiamento público;

b) Tempo entre a conclusão da avaliação e a celebração de contrato;

c) Tempo entre a decisão de deferimento/indeferimento e a celebração do contrato.

Os medicamentos com diferentes designações comerciais, mas com a mesma composição qualitativa e quantitativa, igual forma farmacêutica e modo de administração, usualmente conhecidos como

co-marketing, foram quantificados como um único pedido de financiamento, para evitar a multiplicação dos dados e possível viés analítico.

A análise contempla frequências absolutas, frequências relativas (em percentagem), médias, medianas e respectivos intervalos de confiança a 95% (IC 95%). Foram utilizados testes não paramétricos de

Mann-Whitney-Wilcoxon e Kruskal-Wallis para comparação da duração média (em dias) do tempo até financiamento público. Foi utilizada a análise de sobrevivência não paramétrica (estimador de

Kaplan-Meier) e paramétrica (assumindo que o tempo segue uma distribuição do tipo Weibull) para estimar os tempos medianos até financiamento público e celebração de contrato. O teste de Log-rank foi utilizado para comparação de curvas de sobrevivência à decisão de financiamento. O nível de significância esta-tística assumido foi de 5%. A análise estaesta-tística foi realizada com recurso ao software estatístico STATA 10.1®.

(14)

14

IV. RESULTADOS IV.1 AMOSTRA

IV. RESULTADOS

IV.1 Amostra

Foram convidados a participar no estudo 118 titulares de AIM ou representantes legais dos titulares de AIM dos medicamentos identificados previamente como elegíveis para inclusão, doravante designados empresas. A taxa de resposta ao inquérito foi de 72,9%. Das 86 respostas válidas recebidas até ao dia 10/02/2010, 68 foram incluídas e 18 foram excluídas da análise por os medicamentos não se enqua-drarem no estudo (critério da empresa, n=16) ou por indisponibilidade para participar (n=2).

Tabela I. Caracterização da resposta ao questionário

Empresas contactadas, (n) 118

Respostas 86

Resposta com informação 68

Resposta sem informação 18

sem enquadramento 16 sem interesse em participar 2

sem resposta, (n) 32

Taxa de resposta (%) 72,9

As 68 respostas válidas representam um total de 141 medicamentos, dos quais 91 tinham pedido de financiamento público.

Dos 91 medicamentos que constituem a amostra total, mais de metade, isto é, 57,1%, eram de utiliza-ção em ambulatório, 58,2% novas moléculas e 15,4% medicamentos órfãos. Na classificautiliza-ção quanto à dispensa, os medicamentos sujeitos a receita médica restrita (MSRMR) – 51,6% – e, dentro destes, os de uso exclusivo hospitalar (alínea a) do artigo 118º do Decreto-Lei nº 176/2006), eram os mais repre-sentados (27,5%). Quanto à área terapêutica, os medicamentos oncológicos, cardiovasculares e anti-diabéticos foram os que apresentaram o maior número de pedidos de financiamento, ou seja, 20,9%, 13,2% e 11%, respectivamente (Tabela II).

(15)

DOS MEDICAMENTOS ACESSIBILIDADE AOS MEDICAMENTOS COM NOVAS MOLÉCULAS OU IV. RESULTADOSIV.1 AMOSTRA Tabela II. Caracterização da amostra

n %

Número de pedidos de financiamento público 91 100,0

Local de utilização Ambulatórioa ₅₂ _57,1 Hospitalb ₃₉ _42,9 Quanto à dispensa MSRM 44 48,4 MSRM restrita - Alínea a)§ ₂₅ _27,5 MSRM restrita - Alínea b)§ ₉ _9,9 MSRM restrita - Alínea c)§ ₁₃ _14,3 Tipo de medicamento Novas moléculas 53 58,2

Novas indicações terapêuticas 11 12,1

Outrasc ₂₇ _29,7 Medicamentos órfãos 14 15,4 Área terapêutica Oncológicosd ₁₉ _20,9 Cardiovascular 12 13,2 Anti-diabéticos 10 11,0 Anti-retrovíricos 7 7,7

Sistema nervoso central 6 6,6

Sangue 6 6,6

Afecções: cutâneas, otorrinolaringológicas, oculares 6 6,6 Imunomoduladores, excepto oncológicos 6 6,6 Anti-infecciosos, excepto anti-retrovíricos 3 3,3

Vacinas 2 2,2

Outrose ₁₄ _15,4

Notas: MSRM - Medicamento sujeito a receita médica. a - Pedido de financiamento ao abrigo do Decreto-Lei nº 118/92 alterado pelo Decreto-Lei nº 129/2005. b - Pedido de financiamento ao abrigo do Decreto-Lei nº 195/2006. c - Novas formas farmacêuticas e/ou novas dosagens de medicamentos já existentes. d - Inclui os medicamentos com classificação farmacoterapêutica (CFT) imunomoduladores com indicação no tratamento oncológico. e - Inclui medicamentos: fixadores de fósforo; análogos da hormona libertadora de gonadotropina; usados no tratamento de intoxicações; agonistas adrenérgicos beta; lobo anterior da hipófise; hormonas da tiróide e antitiroideus; tratamento de substituição; estimulantes da ovulação e gonadotropinas; bifosfonatos; vitaminas D e outros. § - Artigo 118º do Decreto-Lei nº 176/2006.

Na Tabela III são caracterizados os pedidos de financiamento público. Dos pedidos submetidos, 48,4% foram deferidos e 1,1% indeferidos (n=1). Dois dos pedidos foram suspensos por solicitação da empre-sa e, à data de preenchimento do questionário, 44 encontravam-se ainda sem decisão. Em 18 dos 44 pedidos deferidos existiu assinatura de contrato entre o INFARMED e o representante do titular de AIM. Foram considerados em avaliação todos os pedidos sem data de deferimento ou indeferimento e, nos medicamentos de uso hospitalar, os pedidos sem assinatura de contrato. A percentagem de pedidos de financiamento ainda em avaliação é de 51,7%. Um quarto dos pedidos financiamento (n=23) contem-plou a realização de EAE por iniciativa da empresa ou por solicitação do INFARMED.

(16)

NOVAS INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS 16

IV. RESULTADOS

IV.2 ANÁLISE DO PROCESSO DE DECISÃO SOBRE OS PEDIDOS DE FINANCIAMENTO PÚBLICO Tabela III. Caracterização dos pedidos de financiamento público

n %

Decisão de financiamento:

Deferido 44 48,4

Indeferido 1 1,1

Sem decisão 44 48,4

Suspenso por decisão da empresa 2 2,2

Número de pedidos com assinatura de contrato 18 19,6

Número de pedidos em avaliaçãoa ₄₇ _51,7

Com estudo de avaliação económicab ₂₃ _25,3

Notas: a - São considerados em avaliação todos os pedidos sem data de deferimento ou indeferimento e, no caso dos medicamentos hospitalares, sem assina-tura de contrato. b - Submetido pela empresa ou solicitado pelo INFARMED.

IV.2 Análise do processo de decisão sobre os pedidos

de financiamento público

A avaliação do processo de financiamento público dos medicamentos não genéricos, utilizados nos cuidados de saúde primários e secundários em Portugal, inclui indicadores sem dimensão temporal – relação entre os pedidos com e sem financiamento público, proporção (%) de medicamentos com financiamento – e indicadores com dimensão temporal – tempo mediano até financiamento público, tempo médio desde o pedido de financiamento e tempo mediano entre o deferimento e a celebração de contrato. Dada a relevância e especificidade relativa ao local de utilização dos medicamentos, os indicadores mencionados são também apresentados, em separado, para os pedidos de financiamen-to de medicamenfinanciamen-tos hospitalares, ao abrigo do Decrefinanciamen-to-Lei nº 195/2006 (secção IV.2.2), e para os medicamentos de ambulatório, ao abrigo do Decreto-Lei nº Lei 118/92, alterado pelo Decreto-Lei nº 129/2005 (secção IV.2.3).

IV.2.1 Amostra total

Na Tabela IV e na Figura 2 reporta-se o tempo mediano esperado desde o pedido de financiamento público até à decisão de financiamento para a amostra total (n=91) e respectivos IC 95%. Nalguns dos grupos identificados não foi possível estimar o limite superior do IC 95% devido ao insuficiente número de observações ou eventos. O estimador de Kaplan-Meier identifica a evolução temporal da probabilidade de ausência de decisão sobre os pedidos de financiamento público. Nestas curvas de probabilidade, as linhas verticais de menores dimensões representam o tempo de ocorrência da censura para a análise e, por conseguinte, o tempo a partir do qual cada medicamento deixou de contribuir para a estimativa da probabilidade.

(17)

DOS MEDICAMENTOS ACESSIBILIDADE AOS MEDICAMENTOS COM NOVAS MOLÉCULAS OU IV. RESULTADOSIV.2.1 AMOSTRA TOTAL Tabela IV. Tempo mediano até financiamento público

Pedidos com/sem

decisão de financiamento financiamento (%)Decisão de

Medianaª

(meses) [IC 95%] Número de pedidos de financiamento público 42 / 49 46,2 14,4 [10,9; 17,7]

Local de utilização Ambulatóriob _{26 / 26} _50,0 _9,9 _{[7,2; 11,4]} Hospitalc _{16 / 23} _41,0 _17,7 _{[15,2; - - ]} Quanto à dispensa MSRM 20 / 24 45,5 7,9 [6,9; 10,9] MSRM restrita - Alínea a)§ _{11 / 14} _44,0 _17,7 _{[14,4; - - ]} MSRM restrita - Alínea b)§ _{5 / 4} _55,6 _11,1 _{[6,7; - - ]} MSRM restrita - Alínea c)§ _{6 / 7} _46,2 _15,8 _{[11,1; - - ]} Tipo de medicamento Novas moléculas 24 / 29 45,3 15,5 [11,1; 20,8] Novas indicações terapêuticas 3 / 8 27,3 * [5,9; - -]

Outrasd _{15 / 12} _55,6 _7,3 _{[5,8; 10,9]} Medicamentos órfãos Sim 4 / 10 28,6 * [11,2; - - ] Não 38 / 39 49,4 11,1 [9,9; 17,2] Área terapêutica Oncológicose _{4 / 15} _21,1 _* _{[15,8; - -]} Cardiovascular 7 / 5 58,3 9,9 [3,3; 10,9] Anti-diabéticos 7 / 3 70,0 6,9 [3,7; - - ] Anti-retrovíricos e Anti-Infecciosos 7 / 3 70,0 11,1 [5,9; - - ] Sistema nervoso central 4 / 2 66,7 12,4 [3,4; - - ] Outrosf _{13 / 21} _48,0 _14,4 _{[10,9; - - ]} Notas: MSRM - Medicamento sujeito a receita médica; IC- Intervalo de confiança. a - Estimativa não paramétrica de Kaplan-Meier. b - Pedido de financiamento ao abrigo do Decreto-Lei nº 118/92 alterado pelo Decreto-Lei nº 129/2005. c - Pedido de financiamento ao abrigo do Decreto-Lei nº 195/2006. d - Novas formas farmacêuticas e/ou novas dosagens de medicamentos já existentes. e - Inclui os medicamentos com CFT imunomoduladores com indicação no trata-mento oncológico. f - Inclui medicatrata-mentos - vacinas; sangue; afecções: cutâneas, otorrinolaringológicas e oculares; imunomoduladores; fixadores de fósforo; análogos da hormona libertadora de gonadotropina; usados no tratamento de intoxicações; agonistas adrenérgicos beta; lobo anterior da hipófise; hormonas da tiróide e antitiroideus; tratamento de substituição; estimulantes da ovulação e gonadotropinas; bifosfonatos; vitaminas D e outros. * Tempo mediano não atingido. - - Insuficiente número de observações ou eventos para estimar o limite superior do IC 95%. § - Artigo 118º do Decreto-Lei nº 176/2006.

Verifica-se que o financiamento público ocorreu em menos de metade da amostra (46,2%) e que o tempo mediano até financiamento foi de 437 dias / 14,4 meses (IC 95%: 10,9-17,7 meses). Este tempo encontrava-se substancial e significativamente aumentado (Log-rank, valor-p=0,001) nos medicamen-tos de uso hospitalar – mediana de 540 dias / 17,7 meses – por comparação com os medicamenmedicamen-tos de ambulatório – mediana de 301 dias / 9,9 meses (Anexo III, Figura 7b).

(18)

18

A probabilidade do financiamento público ocorrer nos prazos estipulados na lei foi inferior a 1% (<45 dias) e 13% (<270 dias) nos medicamentos hospitalares e inferior a 8% nos medicamentos do ambula-tório (90 dias). Em relação à classificação quanto à dispensa, verifica-se que a decisão sobre o financia-mento abrangeu 44% dos MSRMR de uso exclusivo hospitalar (alínea a) do artigo 118º do Decreto-Lei nº 176/2006), com um tempo mediano de 540 dias / 17,7 meses, o mais elevado de entre todos os medicamentos nesta classificação.

A decisão sobre o financiamento encontrava-se finalizada em menos de um terço da amostra de me-dicamentos órfãos (28,6%), não tendo sido atingido o tempo mediano. A probabilidade de finalização do processo de avaliação aos 10 meses no grupo de medicamentos órfãos foi de apenas 8% e nos res-tantes medicamentos de 39%. No entanto, as diferenças entre as curvas de probabilidade de financia-mento dos medicafinancia-mentos órfãos e dos restantes medicafinancia-mentos não apresentam significado estatístico (Figura 3a, Teste Log-rank, valor-p=0,053). Se as condições actuais se mantiverem no futuro estima-se que o tempo mediano até financiamento para os medicamentos órfãos seja de 688 dias / 22,6 meses (Anexo III, Figura 9a).

IV. RESULTADOS IV.2.1 AMOSTRA TOTAL

Tempo mediano (meses) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Ambulatório 9,9 [7,2; 11,4]

Hospital 17,7 [15,2; --]

MSRM 7,9 [6,9; 10,9]

MSRM restrita - Alínea a)* 17,7 [14,4; --]

MSRM restrita - Alínea c)* 15,8 [11,1; --]

MSRM restrita - Alínea b)* 11,1 [6,7; --]

Sistema nervoso central 12,4 [3,4; --]

Anti-retrovíricos e Anti-infecciosos 11,1 [5,9; --]

Cardiovascular 9,9 [3,3; 10,9]

Anti-diabéticos 6,9 [3,7; --]

Outros 14,4 [10,9; --]

* - artigo 118º do Decreto-Lei nº 176/2006; - - insuficiente nº de observações ou eventos para estimar o limite superior do IC 95%

Figura 2. Tempo mediano até financiamento público segundo: classificação quanto ao local de utilização, classificação quanto à dispensa e área terapêutica

(19)

DOS MEDICAMENTOS ACESSIBILIDADE AOS MEDICAMENTOS COM NOVAS MOLÉCULAS OU

a)

Log-rank, p=0,053

b)

Log-rank, p=0,002

Nos pedidos de financiamento de novas formas farmacêuticas e/ou novas dosagens de medicamentos já existentes, o tempo mediano até financiamento público foi de 223 dias / 7,3 meses (IC 95%: 5,8-10,9 meses). Comparativamente, o tempo mediano nos medicamentos com novas moléculas foi mais do dobro – 472 dias / 15,5 meses (IC 95%: 11,1-20,8 meses). No caso dos pedidos de financiamento de medicamentos com novas indicações terapêuticas não foi atingido o tempo mediano (estimativa de 886 dias / 29,1 meses. Anexo III, Figura 9b). Foram observadas diferenças estatisticamente significati-vas entre estes grupos (Figura 3b, Teste Log-rank, valor-p=0,002).

Na classificação por área terapêutica verifica-se que os medicamentos oncológicos são os que apresen-tam menor proporção de finalização da avaliação de financiamento (21,1%) e são aqueles em que o tempo mediano até financiamento é expectavelmente mais longo (Figura 3c). Apesar de nos medica-mentos oncológicos não ter sido atingida a mediana do tempo até financiamento público, um modelo paramétrico permite estimar que esse tempo será de 868 dias / 28,5 meses (Anexo III, Figura 9c).

c)

Figura 3. Tempo até financiamento público: a) medicamentos órfãos

b) novas moléculas ou novas indicações terapêuticas

c) medicamentos oncológicos

Log-rank, p<0,001

(20)

20

Na Tabela V compara-se o tempo médio desde a submissão do pedido de financiamento, nos medica-mentos com e sem avaliação finalizada. Esta comparação revela-se particularmente informativa na me-dida em que permite aferir, dentro do mesmo grupo de medicamentos, se o tempo desde a submissão nos medicamentos sem avaliação finalizada é superior ao tempo até financiamento nos medicamentos com avaliação finalizada. Tal facto poderá consubstanciar uma tendência de aumento do tempo até financiamento público no futuro, logo um agravamento das condições de acessibilidade. Na Tabela V, o valor-p informa sobre o significado estatístico das diferenças entre os valores médios da coluna à sua esquerda. Por exemplo, assumindo um nível de significância estatístico de 5%, é possível afirmar que o tempo médio nos medicamentos utilizados nos hospitais e com avaliação finalizada (387 dias / 12,7 meses) é significativamente diferente do tempo dos medicamentos usados em ambulatório (250 dias / 8,2 meses).

Como se pode verificar, nos 47 medicamentos que aguardam financiamento público, o tempo desde a submissão do pedido é cerca de um mês superior (320 dias / 10,5 meses) ao tempo médio dos medica-mentos sobre os quais o Ministério da Saúde já finalizou a avaliação do processo de financiamento (301 dias / 9,9 meses). Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na duração da avaliação de acordo com o local de utilização e a área terapêutica.

Tabela V. Tempo médio desde a submissão do pedido de financiamento público: com e sem avaliação finalizada

Com avaliação finalizada Sem avaliação finalizada n Média

(meses) IC 95% valor-p* n (meses)Média IC 95% valor-p* Número de pedidos de financiamento público 42 9,9 [8,3; 11,6] 47 10,5 [8,0; 13,1] Local de utilização Ambulatórioa ₂₆ _8,2 _{[6,3; 10,1]} _0,010f ₂₅ _7,1 _{[4,2; 10,1]} _0,001f Hospitalb ₁₆ _12,7 _{[9,9; 15,5]} ₂₂ _14,4 _{[10,6; 18,1]} Medicamentos órfãos Sim 4 11,5 [5,5; 17,5] 0,284f ₁₀ _13,7 _{[8,1; 19,3]} _0,128f Não 38 9,8 [8,0; 11,6] 37 9,7 [6,8; 12,6] Tipo de medicamento Novas moléculas 24 11,2 [8,9; 13,5] 0,061g ₂₉ _10,8 _{[7,8; 13,8]} _0,035g Novas indicações terapêuticas 3 12,3 [0; 29,4] 7 16,2 [6,0; 26,3] Outrasc ₁₅ _7,4 _{[5,3; 9,6]} ₁₁ _6,2 _{[1,6; 10,8]} Área terapêutica Oncológicosd ₄ _15,5 _{[10,8; 20,2]} _0,021g ₁₄ _15,0 _{[9,3; 20,7]} _0,059g Cardiovascular 7 8,7 [5,0; 12,5] 5 3,8 [1,6; 6,0] Anti-diabéticos 7 5,9 [4,4; 7,4] 3 4,9 [0,3; 9,5] Outrose ₂₄ _10,5 _{[8,1; 12,9]} ₂₅ _10,1 _{[6,8; 13,3]}

Notas: IC- Intervalo de confiança. a - Pedido de financiamento ao abrigo do Decreto-Lei nº 118/92 alterado pelo Decreto-Lei nº 129/2005. b - Pedido de financiamento ao abrigo do Decreto-Lei nº 195/2006. c - Novas formas farmacêuticas e/ou novas dosagens de medicamentos já existentes. d - Inclui os medi-camentos com CFT imunomoduladores com indicação no tratamento oncológico. e - Inclui medimedi-camentos - anti-retrovíricos; anti-infecciosos; sistema nervoso central; vacinas; sangue; afecções: cutâneas, otorrinolaringológicas e oculares; imunomoduladores; fixadores de fósforo; análogos da hormona libertadora de gonadotropina; usados no tratamento de intoxicações; agonistas adrenérgicos beta; lobo anterior da hipófise; hormonas da tiróide e antitiroideus; tratamento de substituição; estimulantes da ovulação e gonadotropinas; bifosfonatos; vitaminas D e outros. *Testes não paramétricos para comparação das médias entre grupos (f - teste Mann-Whitney-Wilcoxon; g - Teste Kruskal-Wallis).

(21)

Com avaliação finalizada Sem avaliação finalizada Ambulatório Hospital medicamento orfão (não) medicamento orfão (sim) Novas moléculas Novas indicações terapêuticas Outras Figura 4.

a) Tempo médio desde a submissão do pe-dido de financiamento público por classi-ficação quanto ao local de utilização, me-dicamento órfão e tipo de meme-dicamento: medicamentos com e sem avaliação finali-zada

b) _{Tempo médio desde a submissão do} pe-dido de financiamento público por área te-rapêutica: medicamentos com e sem avalia-ção finalizada Cardiovascular Oncológicos Anti-diabéticos Outros 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10 10 12 12 14 14 16 16 18 18 Tempo médio em meses

Tempo médio em meses

b) a)

As Figuras 4a e 4b sintetizam os valores médios reportados na Tabela V, permitindo uma melhor vi-sualização da relação entre os tempos desde a submissão do pedido, nos medicamentos com e sem avaliação finalizada. No caso dos medicamentos de uso hospitalar, medicamentos órfãos e novas indi-cações terapêuticas, o tempo desde a submissão é superior nos medicamentos sem avaliação finalizada, revelando dificuldade acrescida de acessibilidade futura para estes medicamentos, como atrás referido.

(22)

22

IV.2.2 Medicamentos hospitalares

As tabelas e figuras apresentadas para as sub-amostras de medicamentos hospitalares e de ambulatório são idênticas às apresentadas para a amostra total, pelo que devem ser interpretadas de igual modo. Tabela VI. Caracterização da sub-amostra de medicamentos de uso hospitalar

n %

Quanto à dispensa MSRM restrita - Alínea a)§ ₂₅ _64,1 MSRM restrita - Alínea b)§ ₅ _12,8 MSRM restrita - Alínea c)§ ₉ _23,1 Tipo de medicamento Novas moléculas 24 61,5

Novas indicações terapêuticas 11 28,2

Outrasa ₄ _10,3 Medicamentos órfãos 13 33,3 Área terapêutica Oncológicosb ₁₇ _43,6 Cardiovascular 1 2,6 Anti-retrovíricos 7 17,9 Sangue 2 5,1

Afecções: cutâneas, otorrinolaringológicas, oculares 1 2,6 Imunomoduladores, excepto oncológicos 3 7,7 Anti-infecciosos, excepto anti-retrovíricos 3 7,7

Outrosc ₅ _12,8

Notas: MSRM - Medicamento sujeito a receita médica. a - Novas formas farmacêuticas e/ou novas dosagens de medicamentos já existentes. b - Inclui os medi-camentos com CFT imunomoduladores com indicação no tratamento oncológico. c - Inclui medimedi-camentos: análogos da hormona libertadora de gonadotropina, medicamentos usados no tratamento de intoxicações e lobo anterior da hipófise. § - Artigo 118º do Decreto-Lei nº 176/2006.

A amostra de pedidos de financiamento de medicamentos de utilização em hospital (n=39) era exclusi-vamente constituída por MSRMR, na sua maioria novas moléculas (61,5%) e abrangidas pela alínea a) do artigo 118º do Decreto-Lei nº 176/2006 (64,1%). Cerca de um terço destes possuíam classificação de medicamento órfão (33,3%). O grupo mais numeroso foi o dos medicamentos oncológicos (n=17), incluindo 4 medicamentos imunomoduladores (de acordo com a CFT). Entre Janeiro de 2007 e Dezem-bro de 2009, foi solicitado financiamento público para 7 medicamentos anti-retrovíricos, dos quais 5 para tratamento da infecção VIH/SIDA (Tabela VI).

A caracterização dos pedidos de financiamento público na sub-amostra de medicamentos de uso hos-pitalar está descrita na Tabela VII. O somatório dos pedidos deferidos e indeferidos é igual a 19, ou seja, 48,8% desta amostra. Destes, 15 medicamentos estavam abrangidos por um contrato entre o INFARMED e o titular de AIM. Apesar de deferidos, 3 pedidos de financiamento ainda aguardavam a conclusão do processo de financiamento, nomeadamente a assinatura do contrato. De notar que, para efeito de cálculo do tempo até financiamento público, a data considerada para a decisão foi a data de assinatura do contrato. Daí que na Tabela IV do capítulo anterior se identifiquem 16 (15 com contrato + 1 indeferido) e 23 medicamentos, com e sem avaliação finalizada, respectivamente.

IV. RESULTADOS

(23)

Tabela VII. Caracterização dos pedidos de financiamento público na sub-amostra de medicamentos de uso hospitalar n % Decisão de financiamento: Deferido 18 46,2 Indeferido 1 2,6 Sem decisão 19 48,7

Número de pedidos em avaliaçãoa ₂₂ _56,4

Com estudo de avaliação económicab ₁₇ _43,6

Notas: a - São considerados em avaliação todos os pedidos sem assinatura de contrato. b - Submetido pela empresa ou solicitado pelo INFARMED.

A maioria dos pedidos de financiamento de medicamentos hospitalares continua em avaliação (56,4%). Apenas 43,6% dos pedidos englobavam um EAE (por submissão das empresas ou por solicitação do IN-FARMED). O número de medicamentos com contrato corresponde a 38,5% desta sub-amostra (Tabela VII), com uma mediana de 539 dias / 17,7 meses até à data de financiamento (Tabela VIII). Embora a mediana tenha sido atingida, a ausência de financiamento 30 meses após o pedido nos medicamentos de uso hospitalar é superior a 37%.

Nos medicamentos com novas indicações terapêuticas, medicamentos órfãos e medicamentos oncoló-gicos, o tempo mediano até financiamento não foi atingido. A estimativa paramétrica para estes tempos é, respectivamente, 886/29,1; 791/26,0 e 855/28,1 dias/meses, valores substancialmente superiores ao valor global da sub-amostra de medicamentos hospitalares. Nestes grupos de medicamentos, a pro-porção de medicamentos financiados é particularmente reduzida (23,1% e 23,5%, para medicamentos órfãos e oncológicos). Nos medicamentos com novas moléculas, medicamentos não órfãos e não onco-lógicos o tempo mediano até financiamento foi inferior ao global da sub-amostra.

As curvas do tempo até financiamento público não apresentam diferenças estatisticamente significativas para os medicamentos órfãos (Figura 5b), nem para as novas moléculas ou novas indicações terapêu-ticas (Figura 5c), por comparação com os restantes medicamentos dos grupos respectivos. A curva do tempo até financiamento público dos medicamentos oncológicos é significativamente diferente

(Log-rank, valor-p=0,017) da curva dos restantes medicamentos hospitalares não oncológicos (Figura 5d).

IV. RESULTADOS

(24)

24

Figura 5. Tempo até financiamento público na sub-amostra de medicamentos de uso hospitalar: a) global b) medicamentos órfãos c) novas moléculas ou novas indicações terapêuticas d) medicamentos oncológicos a) c) b) d) Log-rank, p=0,198 Log-rank, p=0,539 Log-rank, p=0,017

Tabela VIII. Tempo mediano até financiamento público na sub-amostra de medicamentos de uso hospitalar

Pedidos com/sem

decisão de financiamento Decisão de financiamento (%) Medianaª(meses) [IC 95%] Número de pedidos de financiamento público 16 / 23 41,0 17,7 [15,2; - -] Tipo de medicamento

Novas moléculas 11 / 13 45,8 17,1 [11,1; - -]

Novas indicações terapêuticas 3 / 8 27,3 * [5,9; - -]

Outrasb _{2 / 2} _50,0 _17,7 _{[6,9; - -]} Medicamentos órfãos Sim 3 / 10 23,1 * [11,2; - - ] Não 13 / 13 50,0 17,2 [14,4; 20,8] Área terapêutica Não oncológicos 4 / 13 23,5 * [15,8; - -] Oncológicosc _{12 / 10} _54,6 _15,2 _{[10,8; 20,8]}

Notas: IC- Intervalo de confiança. a - Estimativa não paramétrica de Kaplan-Meier. b - Novas formas farmacêuticas e/ou novas dosagens de medicamentos já existentes. c - Inclui os medicamentos com CFT imunomoduladores com indicação no tratamento oncológico. * Tempo mediano não atingido. - - Insuficiente número de observações ou eventos para estimar o limite superior do IC 95%.

O tempo mediano entre a decisão de deferimento e a celebração de contrato foi estimado em 27 dias / 0,9 meses (IC 95%: 0,5-3,7 meses) (Figura 8, Anexo III).

IV. RESULTADOS

(25)

IV.2.3 Medicamentos de ambulatório

A amostra de pedidos de financiamento de medicamentos de utilização em ambulatório (n=52) apre-senta características diferentes em relação à sub-amostra hospitalar. Predominam os MSRM, existin-do apenas oito com receita médica restrita. Os medicamentos com novas moléculas são maioritários (55,8%) e medicamentos com novas dosagens ou formas farmacêuticas compõem a restante amostra (Tabela IX).

Não foi recolhida informação sobre pedidos de financiamento de medicamentos com novas indicações terapêuticas no ambulatório. Nesta sub-amostra, apenas um medicamento tem a classificação de órfão. Os medicamentos da terapêutica cardiovascular e os anti-diabéticos representam cerca de 40% da sub-amostra (Tabela IX).

Tabela IX. Caracterização da sub-amostra de medicamentos de uso em ambulatório

n %

Quanto à dispensa MSRM 44 84,6 MSRM restrita - Alínea b)§ ₄ _7,7 MSRM restrita - Alínea c)§ ₄ _7,7 Tipo de medicamento Novas moléculas 29 55,8 Outrasa ₂₃ _44,2 Medicamentos órfãos 1 1,9 Área terapêutica Oncológicosb ₂ _3,8 Cardiovascular 11 21,2 Anti-diabéticos 10 19,2

Sistema nervoso central 6 11,5

Sangue 4 7,7

Afecções: cutâneas, otorrinolaringológicas, oculares 5 9,6 Imunomoduladores, excepto oncológicos 3 5,8

Vacinas 2 3,8

Outrosc ₉ _17,3

Notas: MSRM - Medicamento sujeito a receita médica. a - Novas formas farmacêuticas e/ou novas dosagens de medicamentos já existentes. b - Inclui os medicamentos com CFT imunomoduladores com indicação no tratamento oncológico. c - Inclui medicamentos: fixadores de fósforo; agonistas adrenér-gicos beta; hormonas da tiróide e antitiroideus; tratamento de substituição; estimulantes da ovulação e gonadotropinas; bifosfonatos; vitaminas D e outros.

§ - Artigo 118º do Decreto-Lei nº 176/2006.006.

A informação relativa ao financiamento público na sub-amostra de medicamentos de ambulatório é re-portada na Tabela X. Metade dos pedidos desta sub-amostra obteve decisão de financiamento positiva. À data da presente análise, um pedido de financiamento encontrava-se suspenso por solicitação da em-presa. Os restantes 25 (48,1%) continuavam em avaliação e, consequentemente, aguardavam decisão. A taxa de utilização de EAE nos medicamentos do ambulatório foi de 11,5%, valor muito inferior ao dos medicamentos hospitalares. Verifica-se que a formalização de contratos entre o INFARMED e o titular de AIM foi um instrumento pouco frequente no financiamento dos medicamentos do ambulatório.

IV. RESULTADOS

(26)

26

Tabela X. Caracterização dos pedidos de financiamento público na sub-amostra de medicamentos de uso em ambulatório

n %

Decisão de financiamento:

Deferido 26 50,0

Sem decisão 25 48,1

Número de pedidos em avaliaçãoa ₂₅ _48,1

Com estudo de avaliação económicab ₆ _11,5

Notas: a - São considerados em avaliação todos os pedidos sem data de deferimento ou indeferimento. b - Submetido pela empresa ou solicitado pelo INFARMED.

O tempo até financiamento público foi calculado presumindo a finalização do processo de avaliação na data em que o INFARMED comunicou à empresa a sua decisão de deferimento / indeferimento, ou na data de assinatura do contrato, quando este existiu. Assim, o tempo mediano até financiamento na sub-amostra do ambulatório foi de 301 dias / 9,9 meses (IC 95%: 7,2-11,4 meses) ( Figura 6a). Tabela XI. Tempo mediano até financiamento público na sub-amostra de medicamentos de uso em ambula-tório

Pedidos com/sem

decisão de financiamento financiamento (%)Decisão de Medianaª(meses) [IC 95%] Número de pedidos de financiamento

público 26 / 26 50,0 9,9 [7,2; 11,4] Tipo de medicamento Novas moléculas 13 / 16 44,8 11,4 [7,2; 24,8] Outrasb _{13 / 10} _56,5 _7,3 _{[5,8; 10,9]} Área terapêutica Cardiovascular 6 / 5 54,5 9,9 [3,3; - -] Anti-diabéticos 7 / 3 70,0 6,9 [3,7; - - ]

Sistema nervoso central 4 / 2 66,7 12,4 [3,4; - -]

Outrosc _{9 / 16} _36,0 _11,1 _{[7,9; - - ]}

Notas: MSRM - Medicamento sujeito a receita médica; IC- Intervalo de confiança. a - Estimativa não paramétrica de Kaplan-Meier. b - Novas formas farmacêu-ticas e/ou novas dosagens de medicamentos já existentes. c - Inclui medicamentos - oncológicos; vacinas; sangue; afecções: cutâneas, otorrinolaringológicas e oculares; imunomoduladores; fixadores de fósforo; agonistas adrenérgicos beta; hormonas da tiróide e antitiroideus; tratamento de substituição; estimulantes da ovulação e gonadotropinas; bifosfonatos; vitaminas D e outros. * Tempo mediano não atingido. - - Insuficiente número de observações ou eventos para estimar o limite superior do IC 95%.

Nos medicamentos com novas dosagens ou formas farmacêuticas, a proporção de pedidos em que houve financiamento foi mais elevada (56,5%) e o tempo mediano até financiamento foi menor (222 dias / 7,3 meses), relativamente aos medicamentos com novas moléculas (44,8% e 347 dias / 11,4 meses, respectivamente). As curvas do tempo até financiamento público entre os dois grupos anteriores revelaram ser estatisticamente diferentes (Figura 6b).

IV. RESULTADOS

(27)

a) _b)

Log-rank, p=0,030

De entre todos os agrupamentos terapêuticos, os pedidos de financiamento de medicamentos anti-dia-béticos foram os que obtiveram maior proporção de financiamento (70%) e menor tempo até decisão (210 dias / 6,9 meses) (Tabela XI). O tempo mediano até decisão foi mais elevado nos medicamentos para o sistema nervoso central (377 dias / 12,4 meses). As diferenças observadas nas respectivas curvas revelaram ser estatisticamente significativas (Figura 6c).

c)

Log-rank, p=0,009

Figura 6. Tempo até financiamento público na sub-amostra de medicamentos de uso em ambulatório:

a) global

b) novas moléculas ou novas indicações terapêuticas

c) área terapêutica

IV. RESULTADOS

(28)

28

V. DISCUSSÃO

V. DISCUSSÃO

O presente estudo considerou a decisão do Ministério da Saúde relativamente ao financiamento público e a duração do processo de decisão subjacente, como indicadores de acessibilidade aos medicamentos com novas moléculas ou novas indicações terapêuticas em Portugal.

O processo de recolha de dados foi desenhado para ser o mais inclusivo possível e não excluir a priori nenhum medicamento com AIM ou nova indicação terapêutica, desde que obtidas a partir do dia 1 de Janeiro de 2007. Foram convidadas as participar todas as empresas farmacêuticas com medicamentos nestas condições, tendo a decisão de participação no estudo sido livre e informada relativamente aos objectivos do mesmo. Face à exaustividade do inquérito, não foi antevista a necessidade de execução de amostragem dos dados. Não foram identificados quaisquer factores que pudessem ter influenciado a adesão e a resposta das empresas, pelo que se pode considerar que a decisão de participação no estudo, por parte das empresas farmacêuticas, não foi tendencial. Contudo, reconhece-se que o contacto com os titulares de AIM com morada fora do território nacional foi mais difícil, e porventura não atempada num número reduzido de casos. O conhecimento de que 95% dos processos deferidos pelo INFAR-MED, ao abrigo do Decreto-Lei nº195/2006, até à presente data estão incluídos no presente estudo atesta a representatividade da amostra.

Os resultados obtidos são expressivos quanto ao impacto que o processo de avaliação do financiamento público pode ter na acessibilidade aos medicamentos em Portugal. Considerando que os prazos estipu-lados na Lei reflectem adequadamente a premência da decisão de financiamento e a garantia de aces-sibilidade atempada, então o compromisso da acesaces-sibilidade aos medicamentos com novas moléculas ou novas indicações terapêuticas é evidente, uma vez que a probabilidade de financiamento público ocorrer nos referido prazos não ultrapassa os 15%. Esta constatação é mais evidente nos medicamentos hospitalares, oncológicos e nos medicamentos órfãos.

No que diz respeito à comparação por local de utilização, poder-se-ia pensar que o facto do grupo dos medicamentos de ambulatório conter mais medicamentos com novas formas farmacêuticas e/ou novas dosagens de medicamentos já existentes em 1 de Janeiro de 2007, expectavelmente de avaliação mais facilitada face à experiência da sua utilização, pudesse ser o motivo das diferenças pronunciadas no tempo até financiamento observado entre os pedidos de financiamento de medicamentos do ambula-tório e do hospital. No entanto, uma análise mais pormenorizada permite constatar que mesmo sepa-rando os grupos, em igualdade de circunstâncias, os medicamentos com novas moléculas usados no ambulatório apresentam um tempo mediano até financiamento 6 meses inferior ao dos medicamentos com novas moléculas usados no hospital (Anexo III, Figura 7c).

(29)

DOS MEDICAMENTOS ACESSIBILIDADE AOS MEDICAMENTOS COM NOVAS MOLÉCULAS OU V. DISCUSSÃO

Outro elemento que poderia ser apresentado como responsável pelo incremento substancial no tempo até financiamento dos medicamentos do hospital é a duração da resposta das empresas, quando soli-citadas a apresentar EAE. No entanto, a validade deste argumento é questionável atendendo a que o tempo médio de submissão do EAE, após solicitação do Infarmed, foi de 59 dias (IC95%:8-110), o qual representa menos de um terço do tempo máximo permitido por Lei (185 dias).

Assim sendo, é razoável afirmar que a acessibilidade aos medicamentos hospitalares em Portugal é mais demorada, não depende das características da amostra analisada nem da submissão de EAE por parte das empresas farmacêuticas, e estará associada a outros factores, não identificados no presente estudo. Uma evidência particularmente relevante é a diminuição da acessibilidade verificada nos medicamentos oncológicos e medicamentos órfãos. O tempo mediano até financiamento público nestes medicamen-tos não foi ainda atingido estimando-se que no mínimo será o dobro do dos restantes medicamenmedicamen-tos. Esta constatação é incompreensível à luz das prioridades definidas pelo Ministério da Saúde no con-trolo das doenças oncológicas [13] e promoção da acessibilidade a medicamentos para doenças raras [11]. Poderá ser argumentado que, apesar deste cenário, o acesso a estes medicamentos em Portugal não está comprometido porque existem mecanismos excepcionais – Autorização de Utilização Especial (AUE) – que permitem a utilização dos mesmos, caso a caso, doente a doente. Porém, este acto de utilização ocorre em condições excepcionais, não é garante de acesso, nem tão pouco de equidade. Na realidade, existe evidência de dificuldades de acesso aos novos medicamentos oncológicos em Portugal, relativamente aos outros países Europeus [14], e o próprio Ministério da Saúde reconhece que a utiliza-ção de medicamentos órfãos fica aquém do desejado [6].

Com a publicação do Decreto-Lei nº 195/2006, a aquisição pelos hospitais do SNS dos novos medi-camentos reservados exclusivamente a tratamentos em meio hospitalar e de outros MSRMR, quando apenas comercializados ao nível hospitalar, passou a estar sujeita a avaliação prévia pelo INFARMED. É possível sugerir a hipótese de que a necessidade de avaliação farmacoeconómica e a obrigatoriedade de celebração de um contrato entre o INFARMED e o titular da AIM estão na origem das dificuldades observadas na acessibilidade aos medicamentos de uso hospitalar.

Contudo, esta hipótese não se afigura muito plausível. Por um lado, o contributo do contrato para estas dificuldades é reduzido uma vez que o tempo que medeia entre a decisão de deferimento e a celebração de contrato foi diminuto para a maioria dos pedidos de financiamento (< 28 dias). No en-tanto, estima-se que num em cada quatro pedidos de financiamento este tempo foi superior a 150 dias, período porventura excessivo face à predisposição de deferimento do financiamento público. Por outro lado, a percentagem de deferimento e conclusão do processo de financiamento foi mais elevada (50%) nos pedidos de financiamento com apresentação de EAE, por comparação com os pedidos sem apre-sentação de EAE (37%), não tendo sido observadas diferenças estatisticamente significativas no tempo até financiamento público (valor-p=0,53) entre estes dois grupos, apesar de no primeiro este tempo já incluir o período de submissão do EAE, após solicitação do INFARMED.

Na globalidade, o tempo em avaliação nos medicamentos ainda sem financiamento é superior ao tempo até financiamento dos medicamentos já avaliados pelo INFARMED, o que deixa antever uma tendência de agravamento das condições de acessibilidade, a qual só pode ser invertida no curto ou mesmo mé-dio prazo com um esforço extraordinário por parte da Autoridade. Estes dados devem merecer reflexão atenta da sociedade em geral e do Ministério da Saúde em particular.

(30)

30

VI. CONCLUSÕES

VI. CONCLUSÕES

No período em estudo foram observadas dificuldades de acessibilidade aos medicamentos com novas moléculas ou novas indicações terapêuticas em Portugal. A maioria dos pedidos de financiamento pú-blico submetidos desde 2007 ainda aguarda decisão. A probabilidade do financiamento púpú-blico ocorrer nos prazos estipulados na Lei é muito reduzida. As dificuldades mencionadas são particularmente evi-dentes nos medicamentos utilizados nos hospitais, nos medicamentos oncológicos e nos medicamentos para tratamento das doenças raras. Esta evidência merece reflexão atenta das Autoridades competentes sob pena de agravamento da situação actual, uma vez que o tempo de espera é superior ao tempo de avaliação dos medicamentos já financiados.