I
NDICADORES ANTROPOMÉTRICOS DE DESNUTRIÇÃO EM PACIENTES POLITRAUMATIZADOSNathalia de Souza MartiNS,¹ Gabriella Maria Silva,¹ aliNe CriStiNe Ferreira Felipe¹ e lariSSa Silva barboSa²
A
rtigoo
riginAl1 Graduanda, curso de Nutrição, Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Goiânia, Brasil.
2 Nutricionista, doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Goiás, docente do curso de Nutrição da Pontifícia
Universida-de Católica Universida-de Goiás e nutricionista do Hospital Universida-de Urgências Universida-de Goiânia, Secretaria Universida-de Estado da SaúUniversida-de, Goiânia, Goiás, Brasil. Correspondência: Nathalia de Souza Martins. Rua C-139, quadra 320, lote 14, Jardim América, CEP 74.275-070, Goiânia-GO. Telefone: 62 39452530. Internet: [email protected]
Recebido em 16-11-2011. Aceito em 15-12-2011. RESUMO
Anthropometric indicAtors of mAlnutrition in pAtients with multiple trAumA
objective. To evaluate the agreement between some anthropometric indicators of malnutrition in the diagnosis
of multiple trauma patients admitted in public hospital in Goiania.
method. Cross-sectional study with adults and older people of both sexes, whose data were collected from
a standardized questionnaire and anthropometric measures. The cutoff points for body mass index were those recommended by the World Health Organization (1998) for adults patients and for elderly patients the cutoff points suggested by Lipschitz (1994). For the classification of nutritional status according to arm perimeter and arm muscle perimeter, we used the cutoff points suggested by Blackburn and Thornton (1979) and, to the calf perimeter the cut-ting points recommended by Vellas (1999). Analyses were performed in STATA/SE program.
results. The study included 33 patients, being 80.6% with normal weight as indicated by the body mass index.
Of the nine patients indicated by arm perimeter as malnourished, only two showed the same result by the body mass index. Of the eleven patients who were classified as malnourished by the arm muscle perimeter, only two were clas-sified as malnourished by the mentioned body mass index. Since the eight patients who were clasclas-sified as malnour-ished by the calf perimeter, only three were classified as malnourmalnour-ished by the body mass index.
conclusion. There was disagreement among the evaluated methods. It is necessary to use the various
associ-ated anthropometric indicators to improve the accuracy of nutritional diagnosis.
Key words. Anthropometric indicators; nutritional assessment; adult; malnutrition; hospitalized.
Objetivo. Avaliar a concordância entre alguns indicadores antropométricos no diagnóstico de desnutrição em pacientes politraumatizados internados em um hospital público de Goiânia.
Método. Estudo transversal realizado com indivíduos adultos e idosos de ambos os sexos, cujos dados foram coletados por meio de questionário padronizado e de aferição das medidas antropométricas. Os pontos de corte para o índice de massa corporal foram os recomendados pela Organização Mundial da Saúde (1998) para pacientes adultos e, para pacientes idosos, os sugeridos por Lipschitz (1994). Para a classificação do estado nutricional de acordo com o perímetro braquial e o perímetro muscular do braço, usaram-se os pontos de corte sugeridos por Blackburn e Thornton (1979) e, para o perímetro da panturrilha, os pontos de corte recomendados por Vellas (1999). As análises estatísticas foram realizadas no programa STATA/SE.
Resultados. Participaram do estudo 33 pacientes, sendo 80,6% eutróficos conforme o índice de massa corporal. Dos nove enfermos apontados pelo perímetro braquial como desnutridos, apenas dois tiveram esse mesmo resultado pelo referido índice de massa corporal. Dos onze pacientes classificados com desnutrição pelo perímetro muscular do braço, apenas dois deles foram classificados como desnutridos pelo índice de massa corporal. Dos oito pacientes que foram classificados com desnutrição pelo perímetro da panturrilha, apenas três foram classificados como desnutridos pelo índice de massa corporal.
Conclusão. Observou-se discordância entre os métodos avaliados. Faz-se necessário o emprego associado dos vários indicadores antropométricos para melhorar a acurácia do diagnóstico nutricional.
Palavras-chave. Indicadores antropométricos; avaliação nutricional; adulto; desnutrição; hospitalizados.
INTRODUÇÃO
A
desnutrição pode afetar adversamente a evo-lução clínica de pacientes hospitalizados, com aumento do tempo de permanência hospitalar, da incidência de infecções e complicações pós-opera-tórias e da mortalidade. Também está associada com retardo na cicatrização de feridas, o que é sobrema-neira relevante para o paciente politraumatizado.¹A avaliação do estado nutricional é de extrema importância no meio hospitalar. É útil para definir o estado nutricional, identificar pacientes com risco de ter complicações decorrentes desse estado e monito-rar a terapia nutricional. A antropometria, que ave-rigua peso, estatura, perímetros e dobras cutâneas, é um instrumento muito usado para avaliar o estado nutricional do doente.²
O uso das medidas antropométricas tem como vantagens a obtenção rápida dos resultados, a utili-zação de equipamentos de fácil aquisição e de técni-cas não invasivas e pode ser realizado no leito. Como limitações há incapacidade de detecção de distúrbios recentes no estado nutricional e identificação de defi-ciências específicas. As medidas devem ser usadas em conjunto com outros indicadores, como os inqué-ritos dietéticos e exames físicos e bioquímicos.3
O índice de massa corporal é um dos métodos antropométricos mais usados na prática clínica e em investigações epidemiológicas. Há, porém, algumas limitações. Dentre estas, pode se destacar a relação desse índice com a proporcionalidade do corpo, em que pessoas com pernas curtas para sua altura terão índice de massa corporal aumentado. Outra limi-tação é sua relação com a massa livre de gordura, especialmente em homens, pois atletas e indivíduos musculosos podem ter índice de massa corporal na faixa de obesidade. Por fim, destaca-se sua relação com a estatura, que, apesar de esta ser baixa, pode ser significativa, especialmente em pessoas com idade inferior a 15 anos.4
Já os perímetros corporais, mais especificamente o braquial, são medidas que podem ser afetadas pela massa gorda, pela massa muscular e pelo tamanho ósseo.5
Não há, portanto, um método antropométrico considerado de excelência para avaliar desnutrição. Para tanto, torna-se necessário conhecer e analisar os métodos disponíveis. Sabe-se que cada um deles apresenta limitações e, assim, importa identificar aqueles mais pertinentes à determinada utilização.
Este estudo tem por objetivo avaliar a concor-dância entre alguns indicadores antropométricos no
diagnóstico de desnutrição de pacientes politrau-matizados internados em um hospital público de Goiânia.
MÉTODO
Trata-se de estudo transversal, em que participa-ram adultos e idosos de ambos os sexos, internados na clínica de traumatologia e clínica médica de um hospital público de Goiânia, Goiás, no período de dezembro de 2009 a janeiro de 2010. Foram exclu-ídos do estudo os enfermos incapazes de responder ao questionário e que não tinham acompanhante no ato da entrevista, bem como aqueles internados nas unidades de terapia intensiva e de clínica cirúrgica, os quais, no dia da avaliação, estavam em jejum para algum tipo de procedimento ou sob alta hospitalar, e os indivíduos ou responsáveis que não haviam assi-nado, no ato da avaliação, o termo de consentimento livre e esclarecido.
Os dados foram coletados por meio de entre-vista, com aplicação de questionário e coleta de medidas antropométricas. O peso foi registrado em quilogramas, com uso de balança da marca Plenna®,
com capacidade de 150 quilogramas. A estatura foi aferida com fita métrica aderida a uma parede sem rodapé, com extensão de dois metros, largura de dois centímetros e um esquadro de madeira. A pesagem e a aferição da altura foram feitas com o indivíduo em posição ortostática, braços estendidos ao longo do corpo, sem sapatos, sem adereços e com o olhar para o horizonte. As medidas foram realizadas em duplicata, sendo considerado o valor médio das duas aferições.6
O índice de massa corporal consiste no quo-ciente entre o peso em quilogramas e o quadrado da estatura em metros. Para a classificação do estado nutricional com base nesse índice, usaram--se pontos de corte preconizados pela Organização Mundial da Saúde7 para adultos: baixo peso, menos
de 18,5 kg/m2; peso normal, de 18,5 a 24,9 kg/m2;
sobrepeso, de 25 a 29,9 kg/m2; obesidade grau I,
de 30 a 34,9 kg/m2; obesidade grau II, de 35 a 39,9
kg/m2; obesidade grau III, acima ou igual a 40 kg/
m2. Em idosos, os pontos de corte usados para o
índice de massa corporal foram os recomendados por Lipschitz,8 que considera: baixo peso, menos
de 22 kg/m²; eutrofia, de 22 a 27 kg/m²; excesso de peso, acima de 27 kg/m².
Para a medida do perímetro do braço, o indivíduo ficou com toda a área do braço exposta para localizar o ponto médio, e o cotovelo ficou flexionado a 90º
Tabela 1. Características da amostra de politraumatizados interna-dos em um hospital público de Goiânia-GO, em 2010
Variáveis n (%) Sexo Feminino 19 (57,6) Masculino 14 (42,4) Total 33 (100) Idade (anos)* 49 ou menos 10 (30,3) 50 a 59 9 (27,3) 60 a 69 8 (24,2) 70 ou mais 6 (18,2)
Tempo de educação escolar (anos)
Inferior a 4 12 (36,4)
4 a 7 14 (42,4)
8 ou mais 7 (21,2)
Perda de peso recente*
Não 20 (74,1) Sim 7 (25,9) Apetite Normal 15 (45,4) Ruim 10 (30,3) Razoável 8 (24,2)
*Dados ausentes em seis indivíduos com a palma da mão voltada para cima. O
antropo-metrista se posicionou atrás do avaliado e localizou, por meio de palpação, o processo acromial mais dis-tal da escápula e o ponto mais disdis-tal do olécrano. Em seguida, efetuaram-se a marcação do ponto médio entre esses dois pontos e a medida do perímetro do braço em cima do ponto marcado sem exercer compressão.9
O perímetro muscular do braço foi calculado considerando-se a prega cutânea tricipital, e o perí-metro braquial, pela fórmula: PMB = PB - 3,14 x [PCT/10], em que PMB é o perímetro muscular do braço em centímetros; PB, perímetro braquial em centímetros e PCT, prega cutânea tricipital em milí-metros. A percentagem de adequação do perímetro do braço e do perímetro muscular do braço foi ana-lisada com base nos pontos de corte propostos por Blackburn e Thornton.10
A medida do perímetro da panturrilha foi rea-lizada com os pés afastados de forma que o peso ficou distribuído igualmente em ambos os pés. Uma fita inelástica foi colocada ao redor da panturrilha com perímetro máximo no plano perpendicular à linha longitudinal da panturrilha, movendo-se a fita para cima e para baixo a fim de localizar esse máximo perímetro. A fita métrica passou em toda a extensão da panturrilha, sem se fazer compressão.9
Os pontos de corte considerados foram os de Vellas e colaboradores.11
As análises dos dados foram processadas no programa STATA/SE. Realizou-se a análise des-critiva com frequências absolutas e relativas. Usou-se o teste do qui ao quadrado de Pearson ou exato de Fisher para comparações das proporções. Para avaliar a concordância entre os métodos de avaliação nutricional utilizou-se o coeficiente Kappa.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Urgências de Goiânia, protocolo n.º 067/09. Os indivíduos e ou respon-sáveis assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
RESULTADOS
Participaram do estudo 33 indivíduos adultos e idosos cuja média etária foi 58,4 ± 13,6 anos. A maior parte dos assistidos (57,6%) foi do sexo femi-nino. Houve predominância de idade de 50 anos ou mais (69,7%). Com relação à escolaridade, a maioria dos entrevistados (63,6%) tinha quatro ou mais anos de estudos (tabela 1).
No que se refere à perda de peso antes da inter-nação, observou-se que 74,1% não relataram perda de peso. Quanto à presença de apetite, 30,3% relata-ram estar com apetite ruim (tabela 1).
Com relação ao estado nutricional, avaliado pelo índice de massa corporal, verificou-se que 80,6% dos participantes tinham eutrofia. Estratificando-se por sexo, observou-se que, para o sexo masculino, 23,1% dos indivíduos estavam com baixo peso, e 83,3% das mulheres estavam eutróficas. Não houve, porém, diferença estatisticamente significativa entre os sexos quando avaliado o estado nutricional segundo o índice de massa corporal (figura).
Figura. Estado nutricional segundo o sexo em pacientes internados em um hospital público de Goiânia-GO, 2010 (n = 33)
Avaliando-se o estado nutricional pelo índice de massa corporal, 16,7% das mulheres e 23,1% dos homens tinham desnutrição. De acordo com a adequa-ção do perímetro do braço, 33,3% dos homens estavam desnutridos e 29,4% das mulheres estavam desnutridas. Quando analisado o perímetro muscular do braço para avaliação do estado nutricional, notou-se que 90,7% dos homens e 88,9% das mulheres encontravam-se eutrófi-cos, e 44,4% do sexo masculino e 41,2% do sexo femi-nino estavam com desnutrição. Com base no perímetro da panturrilha, 22,2% das mulheres e 30,8% dos homens foram considerados desnutridos. Não houve, no entanto, diferença estatisticamente significativa entre os sexos quanto ao estado nutricional segundo os diferentes indi-cadores antropométricos (tabela 2).
Tabela 2. Prevalência de desnutrição segundo o sexo com base em alguns indicadores antropométricos, em pacientes internados em um hospital público, Goiânia-GO, 2010.
Variáveis Desnutrição Feminino Masculino p* (n = 19) (n = 14) Índice de massa corporal 3 (16,7) 3 (23,1) 0,65 Perímetro do braço 5 (29,4) 4 (33,3) 0,82 Perímetro muscular do braço 7 (41,2) 4 (44,4) 0,66 Perímetro da panturrilha 4 (22,2) 4 (30,8) 0,59 Valores expressos em n (%). *Exato de Fisher.
Tabela 3. Concordância da distribuição da população de estudo segundo indicadores antropométricos e índice de massa corporal, 2010 (n = 33)
Variáveis
Índice de massa corporal
Totais Desnutrição Eutrofia Kappa n (%) n (%) n (%) Perímetro do braço Desnutrição 9 (31) 2 (40) 7 (29,2) 0,01* Eutrofia 20 (69) 3 (60) 17 (70,8) Perímetro muscular do braço Desnutrição 11 (37,9) 2 (40) 9 (37,5) 0,08† Eutrofia 18 (62,1) 3 (60) 15 (62,5) Perímetro da panturrilha Desnutrição 8 (25,8) 3 (50) 5 (20) 0,26‡ Eutrofia 23 (74,2) 3 (50) 20 (80) *p = 0,45; concordância entre métodos: 58,6%. †p = 0,31; concordância
entre métodos: 65,5%. ‡p = 0,06; concordância entre métodos: 74,2% Analisando-se a concordância entre perímetro do braço e índice de massa corporal, verificou-se que, dos nove resultados apontados pelo perímetro do braço como desnutridos, apenas dois tiveram esse mesmo resultado pelo índice de massa corporal. Porém dos vinte indivíduos classificados como eutróficos pelo perímetro do braço, dezessete foram considerados eutróficos pelo índice de massa corporal. O índice Kappa entre o perí-metro do braço e o índice de massa corporal foi 0,01 (p = 0,45), o que assinalou concordância pobre entre os métodos. A concordância global foi 58,6% (tabela 3).
Comparando-se os resultados do perímetro muscu-lar do braço com os resultados apresentados pelo índice de massa corporal, verificou-se que dos onze pacientes classificados com desnutrição pelo perímetro muscular do braço, apenas dois foram classificados como desnu-tridos pelo índice de massa corporal. O índice Kappa entre o perímetro muscular do braço e o índice de massa corporal foi 0,08 (p = 0,31), o que indicou concordân-cia pobre entre os métodos. A concordânconcordân-cia global foi 65,5% (tabela 3).
Por fim, pela análise da concordância entre o perí-metro da panturrilha e o índice de massa corporal, veri-ficou-se que, dos oito pacientes que foram classificados com desnutrição pelo perímetro da panturrilha, apenas três foram classificados como desnutridos pelo índice
de massa corporal. Porém, dos 23 indivíduos classifica-dos como eutróficos pelo perímetro da panturrilha, vinte foram considerados eutróficos pelo índice de massa cor-poral. O índice Kappa entre o perímetrro da panturrilha e o índice de massa corporal foi 0,26 (p = 0,06), o que indicou concordância pobre entre os métodos. A concor-dância global foi 74,2% (tabela 3).
DISCUSSÃO
No presente estudo, houve prevalência de politrau-matizados do sexo feminino, porém, em estudo recente, foi constatado maior predomínio de homens e isso inclui também maior mortalidade.12 Outra diferença em
rela-ção a esse estudo12 diz respeito à predominância de
aci-dentados em adultos jovens em contraste com a maior frequência que foi observada em maiores de 50 anos de idade (69,7%).
Quanto ao grau de escolaridade dos indivíduos, nesse estudo, observou-se que em torno de 42% estuda-ram de quatro a sete anos. Segundo a pesquisa realizada por Azevedo13 com indivíduos internados em um
hospi-tal geral, 59,5% deles tinham somente o primário. A resposta corporal que segue após o trauma grave caracteriza-se por uma série de alterações metabólicas as quais aumentam o catabolismo do nosso corpo. Essas possíveis alterações fazem o organismo nutricional-mente saudável passar rapidanutricional-mente para um estado de desnutrição, o que propicia o aparecimento de infecções, distúrbios respiratórios e dificuldade de cicatrização. Essa última é um processo essencial para os enfermos politraumatizados.14 O ciclo vicioso induzido por
défi-cit nutricional prolongado e desnutrição prévia contribui para aumento da morbimortalidade cirúrgica. Indivíduos que perdem peso rapidamente têm mais riscos de sofrer complicações pós-operatórias.15
No presente estudo, um quarto dos entrevistados relataram ter observado perda de peso recente, sendo este um percentual preocupante. A perda de peso associada à perda de apetite que ocorre durante a hospitalização pode aumentar ainda mais a prevalência e piorar o grau de des-nutrição, além de prolongar o período de permanência hospitalar.16 Levando-se em consideração a perda de
ape-tite durante sua estada no hospital, verificou-se que 45,4% dos doentes apresentaram apetite habitual normal.
De acordo com o índice de massa corporal, veri-ficou-se que 19,3% dos pacientes encontravam-se com baixo peso. Em estudo realizado em hospitais brasileiros,17
foram identificados 31,8% de enfermos desnutridos, mas esse número refere-se a todos os doentes internados e não somente a politraumatizados, como ocorreu na presente investigação. Estratificando-se por sexo, observou-se
que a desnutrição foi encontrada um pouco mais intensa nos doentes do sexo masculino (23,1%) quando usado o índice de massa corporal. Esse percentual é inferior ao observado em outro estudo,18 no qual se observou que
25% das mulheres e 31,9% dos homens internados esta-vam desnutridos, exceto na enfermaria da maternidade e da pediatria.
Segundo investigação feita com aferição de medidas antropométricas em diferentes idades,19 apesar da
utiliza-ção indiscriminada, o índice de massa corporal deve estar sempre associado a outros indicadores antropométricos, uma vez que ele não leva em consideração edemas ou outros agravos físicos, sendo considerado um indicador pobre para avaliação antropométrica, principalmente em doentes politraumatizados que geralmente têm edemas.
Por meio do perímetro do braço, que representa o somatório das áreas constituídas pelos tecidos ósseo, mus-cular, gorduroso e epitelial do braço observou-se, no pre-sente estudo, que 62,7% dos pacientes, tinham algum tipo de desnutrição. Resultado semelhante foi descrito em que mais da metade dos entrevistados (54,5%) estavam des-nutridos.20 Segundo esse estudo, o perímetro do braço não
é um indicador confiável visto que este sofre alterações de acordo com a idade, como a redução de massa magra, o que é mais pronunciado nas mulheres, público maior nesse estudo. É necessária a avaliação por meio de outros parâmetros para a classificação do estado nutricional.
Com base no perímetro da panturrilha para o diag-nóstico nutricional, foi observado que 53% dos assis-tidos tinham desnutrição, o que corrobora achados de outros autores.20
Utilizando-se o perímetro muscular do braço, veri-ficou-se que 41,2% do sexo feminino e 44,4% do sexo masculino eram desnutridos. Em investigações antropo-métricas realizadas com 308 idosos de ambos os sexos, residentes de instituições asilares públicas e particulares de Pernambuco,21 identificaram-se 24,4% de
desnutri-dos. Já em estudo realizado com 305 idosos de ambos os sexos,22 concluiu-se que o perímetro muscular do braço
é uma variável usada como indicador de massa muscu-lar e que, ao longo do tempo, há tendência de declínio da massa muscular tanto em homens quanto em mulheres. Isso indica que pode ocorrer redução no perímetro do braço com o aumento da idade, o que aponta o perímetro muscular do braço como uma ferramenta fraca para diag-nosticar desnutrição. A redução desse perímetro e a perda de peso, porém, são indicadores importantes da presença de desnutrição refletidas principalmente em idosos.23
À avaliação da concordância entre os métodos, observa-se na tabela 3 que, dos nove pacientes aponta-dos pelo perímetro do braço como desnutriaponta-dos, apenas
dois deles tiveram esse mesmo resultado pelo índice de massa corporal. Dos onze pacientes que foram clas-sificados com desnutrição pelo perímetro muscular do braço, apenas dois foram classificados como desnutridos pelo índice de massa corporal. Dos oito pacientes que foram classificados com desnutrição pelo perímetro da panturrilha, apenas três foram classificados como desnu-tridos por aquele índice.
Os resultados revelaram discordância entre os diag-nósticos propiciados pelo índice de massa corporal, perí-metro do braço, períperí-metro muscular do braço e períme-tro da panturrilha. Os indicadores anperíme-tropométricos que mais concordaram entre si foram o índice de massa cor-poral e o perímetro da panturrilha por apresentarem uma concordância global de 74,2%. Embora haja esforço para escolha de instrumentos para a realização da análise do estado nutricional, ainda não há consenso sobre qual seria o método mais fidedigno a ser usado em ambiente hospitalar.
Em conclusão, apesar de a maioria da população deste trabalho ser classificada como eutrófica, ainda é preocupante a prevalência de desnutrição entre os doen-tes hospitalizados. Houve discordância entre os métodos avaliados. Assim, levando-se em consideração que um parâmetro isolado não caracteriza a condição nutricio-nal do indivíduo, é necessário o emprego associado dos vários indicadores para melhorar a precisão e a acurácia do diagnóstico nutricional. Limitar-se a métodos antro-pométricos, por exemplo, poderá levar a falha no diag-nóstico, uma vez que a desnutrição tem sua instauração e progressão por meio de uma série de mudanças fun-cionais que, por vezes, precedem qualquer alteração na composição corporal.
CONFLITOS DE INTERESSES Nada a declarar pelas autoras. REFERÊNCIAS
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