I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

(1)

I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS

INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

CREMEC

/Conselho Regional de Medicina do Ceará

Câmara Técnica de Medicina Intensiva

Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência

FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

2 3 /1 0 /2 01 2

1

C T de M ed ici na d e U rgên cia e Eme rgên cia C T de M ed ici na In tens iva - C REMEC /C FM

(2)

Paciente internado apresentou

cefaleia

:

qual a conduta médica?

2 3 /1 0 /2 01 2 C T de M ed ici na d e U rgên cia e Eme rgên cia C T de M ed ici na In tens iva - C REMEC /C FM

2

(3)



10ª principal causa de atendimento no

consultório médico.

Cherry DK., et al. National Ambulatory Medical Care Survey: Advance data from vital and health statistics; Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2002.



9ª principal causa de atendimento nos

ambulatórios hospitalares.

Ly N., et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Outpatient Department Summary. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2001.



4ª principal causa de atendimento nos

serviços de emergência.

McCaig LF., et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Emergency Department Summary. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2002.

CT de Medic ina de U rgên cia e Eme rgên cia CT de Medic ina Int en siv a - CREMEC/CFM

3

(4)

entendendo a dor de cabeça

4

(5)

DOR = alarme

dor de

cabeça

secundária

primária

5

(6)

Cefaleias

Secundárias

10%

Cefaleias

Primárias

90%

N = 2.264

PRONTONEURO

Unidade 24 horas de Tratamento da Dor de Cabeça Aguda

6

(7)

• cefaléias primárias

• Cefaleias secundárias



doenças graves que requerem identificação e

intervenção rápida



doenças potencialmente graves mas que não

necessitam de intervenção urgente



doenças benignas e reversíveis cujo

tratamento faz desaparecer a cefaleia

7

(8)

cefaleias primárias

8

(9)

História clínica

características de cefaleia primária

sinais de alarme (raros)

Exame neurológico

anormalidades (raras)

Exames complementares

anormalidades (raras)

9

(10)

Foto e fonofobia

Náuseas / Vômitos

Atividade física

Intensidade

Carater da dor

Localização

Duração

Disautonomia

Aura

Presentes

Piora

Moderada a intensa

Pulsátil

Unilateral (alternante)

04 a 72 h

Pode estar presente

Enxaqueca

10

(11)

2 3 /1 0 /2 01 2 CT de Medic ina de U rgên cia e Eme rgên cia CT de Medic ina Int en siv a - CREMEC/CFM

11

A. Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios B-D

B. Crises durando de 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas

sem sucesso)

C. Cefaléia tem pelo menos duas das seguintes características:

1. unilateral

2. pulsátil

3. moderada a severa

4. se agrava por ou inibe atividades físicas rotineiras

(p.ex.: caminhar ou subir escadas)

D. Durante a dor de cabeça, pelo menos uma das seguintes:

1. náusea e/ou vômito

2. foto e fonofobia

E. História e exames físico e neurológico não sugerem cefaléia

secundária

(12)

Irikura S et al. Avaliação de plantonistas em unidades de urgência frente a um paciente com enxaqueca Congresso SBCe, 2002

97%

Não reconhecem

os critérios

diagnósticos

de enxaqueca

3%

Reconhecem

os critérios

diagnósticos

de enxaqueca

12

(13)

Foto e fonofobia

Náuseas / Vômitos

Atividade física

Intensidade

Carater da dor

Localização

Duração

Disautonomia

Aura

Podem estar presentes

Ausentes

Não piora

Leve a moderada

Em peso, pressão

Bilateral

30 min a 07 dias

Ausente

Cefaléia

do tipo tensão

13

(14)

14 A –

Pelo menos 10 crises

B –

Cefaléia durando 30 minutos a 7 dias

C –

Pelo menos duas das seguintes características :

1. Em aperto/pressão (não pulsátil)

2. Leve a moderada

3. Bilateral

4. Não agravada por atividade física

D –

Ambos os seguintes

1. Ausência de náusea ou vômitos (anorexia pode ocorrer)

2. Fotofobia e fonofobia estão ausentes, ou apenas um

deles está presente

E –

História e exames físico e neurológico não sugerem cefaléia

secundária

(15)

atendimento primário a

cefaleias no Brasil

15

(16)



Duração média:

10.89 anos



Procuraram médico previamente:

76.7%



Os pacientes procuraram

2.95 profissionais

antes da consulta com o especialista.



Intervalo entre aparecimento e consulta ao

primeiro médico:

4.64 anos

n=414

M Vincent, JJF Carvalho, et al.

Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.

Cephalalgia 1999 19:520-4

cefaléias no Brasil

16

(17)

Diagnósticos mais freqüentes

N

Enxaqueca

162 Sem diagnóstico

66 Sinusite

42 Desordem emocional

38 Causa ocular

29 “Cefaléia”

26 Nenhuma doença

12 Causas odontológicas

10 Cefaléia do tipo-tensão

8 Diagnósticos mais freqüentes

N

Enxaqueca sem aura

258 Enxaqueca com aura

52 Cefaléia tipo-tensão episódica

53 Cefaléia do tipo-tensão crônica

48 Cefaléia em Salvas

16 n=414

M Vincent, JJF Carvalho, et al.

Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.

Cephalalgia 1999 19:520-4

cefaleias no Brasil

17

(18)

O diagnóstico foi correto antes do especialista em

apenas:



44,8% dos enxaquecosos



6,7% dos pacientes com Cefaléia tipo-Tensão



26,6% dos pacientes com Cefaléia em Salvas

n=414

M Vincent, JJF Carvalho, et al.

Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.

Cephalalgia 1999 19:520-4

cefaleias no Brasil

18

(19)

Profissional consultado

N

Clínico geral

403 Neurologista

205 Oftalmologista

117 Otorrinolaringologista

70 Pediatra

43 Neurocirurgião

31 Ginecologista

13 Homeopata

11 Psiquiatra

11 Dentista

8 Outros 11 profissionais

₃₄

Total de consultas

946 n=414

M Vincent, JJF Carvalho, et al.

Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.

Cephalalgia 1999 19:520-4

cefaleias no Brasil

19

(20)

Foram realizados

501 exames

(1,21 por paciente)

n=414

M Vincent, JJF Carvalho, et al.

Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.

Cephalalgia 1999 19:520-4

cefaleias no Brasil

20

(21)

Procedimento

N

Eletroencefalograma

222 Tomografia computadorizada

114 Radiografia dos seios da face

78 Radiografia de crânio

44 Ressonância magnética

11 Radiografia da coluna cervical

10 Mapeamento cerebral

8 n=414

M Vincent, JJF Carvalho, et al.

Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.

Cephalalgia 1999 19:520-4

cefaleias no Brasil

21

(22)

Se todos os médicos reconhecessem e tratassem:

Comportamento verificado no estudo:

Custo total : R$ 12.420,00

Custo por paciente: R$ 30,00

Custo total : R$ 95.000,00

Custo por paciente: R$ 214,00

7 x

cefaleias no Brasil

22

(23)

cefaleias secundárias

23

(24)

• A primeira ou pior cefaleia

• Início súbito ou recente

• Início após os 50 anos

• Intensidade e freqüência progressiva e

persistentemente maiores

• História de câncer e/ou SIDA

• Alterações no exame neurológico

Fatores de alarme

aneurisma

Arterite temporal

Tumor cerebral

Toxoplasmose

Abscesso cerebral

24

(25)

• Mudança nas características

• Cefaléias persistentemente unilaterais

• Cefaléia relacionada com esforço

• Refratariedade ao tratamento

• Febre e/ou outros sinais de doença

sistêmica/sinais meningeos

• Traumatismo craniano

Meningite

Hematoma

Tumor cerebral

Abscesso cerebral

Cisto colóide do

terceiro ventrículo

Metástase cerebral

Fatores de alarme

25

(26)

cefaléias secundárias a

doenças graves que não

requerem identificação e

intervenção rápida

26

(27)



Intensidade



Subitaneidade



Alteração da consciência



Sinais de irritação

meníngea

Cefaléia associada à aneurismas cerebrais

27

(28)

Cefaléia na hemorragia subaracnóide

Hauerberg J.

Acta Neurol Scand 1991:83:61-4



Sinais de alarme (15%)



“Thunderclap” (30% - 60%)



Vômito



Nuca rígida



Tonteira



Sonolência

n= 1076

28

(29)

cefaléias secundárias a

doenças graves que não

necessitam de intervenção

urgente

29

(30)

Cefaléia em 48%

• Primário

34%

• Metastático

66%

Neoplasia intracraniana

Forsyth PA, Posner JB

Headaches in patients with brain tumors. A study of 111 patients Neurology 1993;93:1678-83

Tipo-tensão

77%

Enxaqueca

9%

Outros tipos

14%

30

(31)

Maranhão Filho PA, Vincent MB.

What on earth generates headache in patients with brain tumors? Cephalalgia 17(3): p378; 1997



Idade: 21-72

anos



Duração: 20 dias a 3 anos



Localização



Tipo



Tamanho



Edema ou HIC

N=13

Neoplasia intracraniana

31

(32)

Pfund Z, SzapAry L, JAszberkyi 0, Nagy F, Czopf J

Headache in intracranial tumors

Cephalalgia 1999;19:787-790

SEM CEFALÉIA

COM CEFALÉIA

TIPO DE TUMOR

(n=115)

(n = 164)

N

%

N

%

Astrocitoma benigno

4

44.4

5

55.6 Astrocitoma maligno

14

35

26

65 Glioblastoma multiforme 20

54

17

46 Meningioma

31

41.3

44

58.7 Adenoma de Hipófise

15

71.4

6

23.6 Tumor metastático

12

22.6

41

77.4 Neoplasia intracraniana

32

(33)

Mais comuns:

• metástases e astrocitomas

• tumores infratentoriais e intraventriculares

Menos comuns:

• adenomas hipofisários, glioblastomas multiforme

Localização:

• tumores hemisféricos: cefaleia ipsilateral

• tumores infratentoriais: cefaleia frontal, temporal ou parietal

Neoplasia intracraniana

Pfund Z, SzapAry L, JAszberkyi 0, Nagy F, Czopf J

Headache in intracranial tumors

Cephalalgia 1999;19:787-790

33

(34)

cefaléias secundárias a

doenças benignas que

desaparece após o

tratamento das mesmas

34

(35)

Silberstein SD, et al.

Headache in Clinical Practice, 1998.



Dor intensa e pesada



Localização variável

(periorbital)



Piora com movimento



Interfere com o sono

Sinusite esfenoidal

35

(36)

solicitando exames apropriados

36

(37)

Wood LP; Parisi M; Finch IJ.

Value of contrast enhanced CT scanning in the non-trauma emergency room patient.

Neuroradiology, 1990; 32:4, 261-4

“A injeção do meio de contraste revelou

anormalidades não evidentes na fase sem contraste

em apenas três casos (1%), e esta informação não

alterou o manuseio dos pacientes” ( n = 322 )

Com ou sem contraste ?

Tomografia Computadorizada do Crânio

37

(38)

Sensibilidade (%)

Mesmo dia

95 Terceiro dia

74 Uma semana

50 Duas semanas

30 Três semanas

0 van Gijn J, van Dongen KJ.

The time course of aneurysmal haemorrhage on computed tomograms

Neuroradiology 23:153-156, 1982

Sensibilidade para a detecção de hemorragia por

ruptura de aneurisma

Tomografia Computadorizada do Crânio

38

(39)

Sames TA, Storrow AB, Finkelstein JA.

Sensitivity of new-generation computed tomography in subarachnoid hemorrhage

Acad Emerg Med 3:16-20, 1996

Primeiras 24 horas

93.1%

Após 24 horas

83.8%

Sensibilidade para a detecção de hemorragia por

ruptura de aneurisma

Tomografia Computadorizada do Crânio

39

(40)

Sidman R, Connolly E, Lemke T.

Subarachnoid hemorrhage diagnosis: Lumbar puncture is still needed when the

computed tomography scan is normal

Acad Emerg Med, 1996;03:827-831

Primeiras 12 horas

100,0%

Após as primeiras 12 horas

81,7%

Sensibilidade para a detecção de hemorragia por

ruptura de aneurisma

Tomografia Computadorizada do Crânio

40

(41)

Hemorragia subaracnoidea

X

Meningite

Exame do Líquor

41

(42)

Detecção de xantocromia

por espectrofotometria

12 horas

até 100

Uma semana

até 100

Duas semanas

até 100

Três semanas

> 70

Quatro semanas

> 40

Tempo

pós-hemorragia

Probabilidade (%)

Exame do Líquor

42

(43)

tratamento

43

(44)

quais são as suas crenças?

44

(45)

45

(46)

46

(47)

como tratar?

47

(48)

Dor

Intensiddade

Acompanhamentos

Náuseas e/ou vômitos

Medicação prévia

Medicações utilizadas

Tratamento

Fatores a considerar

48

(49)

DOR

ACOMPANHAMENTOS

MEDICAÇÃO

_PRÉVIA

LEVE OU

MODERADA

-

AAS (1000 mg) ou PARACETAMOL (1000 mg) ou

NAPROXENO (825 a 1100 mg) ou

NARATRIPTANO (2,5 mg) ou SUMATRIPTANO (50mg) ou

RIZATRIPTANO (10 mg) ou ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO

DIPIRONA, 1 grama, diluído em água destilada, EV

ou

_CT de Medic ina de U rgên cia e Eme rgên cia CT de Medic ina Int en siv a - CREMEC/CFM

49

(50)

DIPIRONA, 1 grama, diluído em água destilada, EV

+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV

SUMATRIPTANO (50mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ou

ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO

ou

TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV

+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV

DOR

ACOMPANHAMENTOS

MEDICAÇÃO

_PRÉVIA

MODERADA

NÁUSEAS E/OU VÔMITOS

-

50

(51)

TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV

+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV

SUMATRIPTANO (50mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ou

ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO

ou

DOR

ACOMPANHAMENTOS

MEDICAÇÃO

_PRÉVIA

MODERADA

NÁUSEAS E/OU VÔMITOS

+

51

(52)

TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV

+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV

SUMATRIPTANO SC (06 mg)

ou

DOR

ACOMPANHAMENTOS

MEDICAÇÃO

_PRÉVIA

INTENSA

NÁUSEAS E/OU VÔMITOS

-

52

(53)

TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV

+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV

ou

CLORPROMAZINA, 0,1 mg/kg EV, em 3 minutos (ampola

25mg/5ml). Repetir a cada 20 minutos, se necessário,

mantendo infusão de SF 0,9%

DOR

ACOMPANHAMENTOS

MEDICAÇÃO

_PRÉVIA

INTENSA

NÁUSEAS E/OU VÔMITOS

SEM RESPOSTA

53

(54)

• Internar

• Excluir cefaléias secundárias

• Hidratação e reposição eletrolítica

• DEXAMETASONA, 10 mg iniciais e 4 mg de 6/6 horas

(até 48 horas) + CLORPROMAZINA, 0,1 mg/Kg EV, em 3

minutos, mantendo infusão de SF 0,9% e repetindo a

cada 04 horas, se necessário ou

• MEPERIDINA, 2ml (100 mg) diluídos para 10 ml e

administrando-se 2 ml EV cada 30 minutos até dor ceder

• Alta com profilático

STATUS ENXAQUECOSO

54

(55)

Papiro Egipcio

(2500 AC)

55

(56)

56

muito obrigado!

jjcarvalho@gmail.com