ABORDAGEM DOS FATORES HUMANOS NA PREVENÇÃO DE RISCOS DO ABORDAGEM DOS FATORES HUMANOS NA PREVENÇÃO DE RISCOS DO
TRABALHO
TRABALHO11
Michel Neboit Michel Neboit22
Quando os organizadores deste encontro me pediram para apresentar a Quando os organizadores deste encontro me pediram para apresentar a abordagem dos fatores humanos em higiene e segurança do trabalho, sobretudo a abordagem dos fatores humanos em higiene e segurança do trabalho, sobretudo a prevenção
prevenção dos dos riscos riscos no no trabalho, trabalho, eu eu visualizei visualizei duas duas maneiras maneiras de de conceber conceber a a minhaminha exposição:
exposição:
- desenvolver um ponto preciso, um tema preciso, detalhando e tomando - desenvolver um ponto preciso, um tema preciso, detalhando e tomando exemplos;
exemplos;
- fazer um tipo de panorama da tomada em consideração dos fatores humanos na - fazer um tipo de panorama da tomada em consideração dos fatores humanos na prevenção dos riscos prof
prevenção dos riscos profissionais.issionais.
Finalmente, essa segunda solução me pareceu a mais pertinente, levando em Finalmente, essa segunda solução me pareceu a mais pertinente, levando em conta as outras apresentações e considerando o público que vocês são, quer dizer, conta as outras apresentações e considerando o público que vocês são, quer dizer, majoritariamente de especialistas das ciências ditas duras, que se opõem às ciências do majoritariamente de especialistas das ciências ditas duras, que se opõem às ciências do homem, ditas moles.
homem, ditas moles.
Eu vos proponho, então, o seguinte plano geral: numa primeira parte farei um Eu vos proponho, então, o seguinte plano geral: numa primeira parte farei um histórico condensado da concepção dos fatores humanos na origem dos acidentes de histórico condensado da concepção dos fatores humanos na origem dos acidentes de trabalho. Isso vai permitir de passagem esclarecer algumas abordagens metodológicas trabalho. Isso vai permitir de passagem esclarecer algumas abordagens metodológicas da análise científica da segurança no trabalho, referente aos fatores humanos. Eu me da análise científica da segurança no trabalho, referente aos fatores humanos. Eu me inspirarei, para isso, em escritos de base relativos a este histórico, sobretudo (Monteau inspirarei, para isso, em escritos de base relativos a este histórico, sobretudo (Monteau & Pham, 1987; Cuny, 1985), onde vocês poderão encontrar facilmente os detalhes sobre & Pham, 1987; Cuny, 1985), onde vocês poderão encontrar facilmente os detalhes sobre os quais eu passarei.
os quais eu passarei. Numa
Numa segunda segunda parte parte eu eu lembrarei lembrarei como como o o ergonomista ergonomista e e o o psicólogopsicólogo compreendem a noção de risco e de gestão de riscos. Como eles visualizam o lugar e o compreendem a noção de risco e de gestão de riscos. Como eles visualizam o lugar e o papel do homem
papel do homem nos sistemas de nos sistemas de produção. E produção. E como eles os como eles os analisam, em analisam, em particular, sobparticular, sob o ângulo do erro humano.
o ângulo do erro humano.
Por fim, tentarei concluir usando os termos de um debate que poderia se abrir Por fim, tentarei concluir usando os termos de um debate que poderia se abrir sobre o tema desta jornada. Relativamente à primeira parte de minha exposição, eu sobre o tema desta jornada. Relativamente à primeira parte de minha exposição, eu simplificarei esse histórico rápido lembrando quatro etapas da tomada em consideração simplificarei esse histórico rápido lembrando quatro etapas da tomada em consideração dos fatores humanos na compreensão e na gestão dos riscos no trabalho. Essas quatro dos fatores humanos na compreensão e na gestão dos riscos no trabalho. Essas quatro etapas são:
etapas são:
-- a concepção unicausal do acidente;a concepção unicausal do acidente; -- a concepção multicausal do acidente;a concepção multicausal do acidente;
-- a dimensão sistêmica de explicação do acidente e;a dimensão sistêmica de explicação do acidente e; -- as abordagens da confiabilidade ou da fiabilidade.as abordagens da confiabilidade ou da fiabilidade.
Como sublinharam Monteau & Pham , em 1987, no final do Séc. XIX, em pleno Como sublinharam Monteau & Pham , em 1987, no final do Séc. XIX, em pleno maquinismo industrial, dominava-se mal os riscos gerados pelos novos modos de maquinismo industrial, dominava-se mal os riscos gerados pelos novos modos de produção.
produção. As As causas causas diretas diretas de de numerosos numerosos acidentes acidentes são são facilmente facilmente atribuíveis atribuíveis aosaos procedimentos
procedimentos técnicos técnicos pouco pouco fiáveis, fiáveis, às às máquinas máquinas sem sem proteção, proteção, às às técnicas técnicas malmal dominadas.
dominadas.
11 Tradução de Ildeberto Muniz de Tradução de Ildeberto Muniz de Almeida, autorizada pelo autor, com revisão de Paula Henry. Almeida, autorizada pelo autor, com revisão de Paula Henry. OO
original; “Approche des facteurs humains en prévention des risques au travail” foi
original; “Approche des facteurs humains en prévention des risques au travail” foi apresentado na “Écoleapresentado na “École
d’Été “Gestion scientifique du risque”, 6
d’Été “Gestion scientifique du risque”, 6aa 10 de setembro de 1999, em Albi, França. 10 de setembro de 1999, em Albi, França.
22 Adjunto ao Chefe do Departemento “Homme au Travail”. Responsável pelo Laboratório Ergonomia e Adjunto ao Chefe do Departemento “Homme au Travail”. Responsável pelo Laboratório Ergonomia e
Psicologia Aplicadas ä prevenção.
As causas técnicas predominam. Suas relações causais e temporais com o As causas técnicas predominam. Suas relações causais e temporais com o acidente sendo quase sempre evidentes. Ao mesmo tempo, as correntes científicas, acidente sendo quase sempre evidentes. Ao mesmo tempo, as correntes científicas, bastante deterministas da
bastante deterministas da época, refoépoca, reforçam a rçam a pesquisa da pesquisa da relação de relação de causa e causa e efeito. Alémefeito. Além disso, a Organização Científica do Trabalho, sob a influência das análises exterioristas, disso, a Organização Científica do Trabalho, sob a influência das análises exterioristas, faz emergir o anúncio de uma dicotomia homem X máquina, que chega a uma faz emergir o anúncio de uma dicotomia homem X máquina, que chega a uma classificação dos acidentes segundo duas classes de fatores: fatores técnicos e fatores classificação dos acidentes segundo duas classes de fatores: fatores técnicos e fatores humanos.
humanos.
De fato, parece que certos acidentes só podem ser explicados por fatores De fato, parece que certos acidentes só podem ser explicados por fatores técnicos. Além disso, ao mesmo tempo, e as ciências humanas interessando-se pelo técnicos. Além disso, ao mesmo tempo, e as ciências humanas interessando-se pelo homem no trabalho enquanto objeto de análise, toda uma corrente de pesquisa sobre a homem no trabalho enquanto objeto de análise, toda uma corrente de pesquisa sobre a origem dos acidentes, pesquisas que são essencialmente a razão de ser de médicos e origem dos acidentes, pesquisas que são essencialmente a razão de ser de médicos e psicólogos,
psicólogos, busca busca evidenciar evidenciar o o papel papel dos dos fatores fatores fisiológicos fisiológicos e e psicológicos psicológicos nessanessa gênese.
gênese.
Toda uma corrente de pesquisa, de 1900 a 1950, vai chegar à noção de Toda uma corrente de pesquisa, de 1900 a 1950, vai chegar à noção de “predisposição aos acidentes”, que pode ser simplificada em duas grandes noções e “predisposição aos acidentes”, que pode ser simplificada em duas grandes noções e representada em duas grandes etapas.
representada em duas grandes etapas.
A primeira etapa consistiu em pesquisar e mostrar estatisticamente que um A primeira etapa consistiu em pesquisar e mostrar estatisticamente que um pequeno
pequeno número número de de indivíduos indivíduos sofria sofria a a maioria maioria dos dos acidentes. acidentes. Certos Certos trabalhostrabalhos evidenciam a existência de grupos de pluriacidentados.
evidenciam a existência de grupos de pluriacidentados.
Pesquisou-se (é a segunda etapa, da segunda noção) o papel de variáveis Pesquisou-se (é a segunda etapa, da segunda noção) o papel de variáveis individuais, tais quais a idade, o sexo, a fatigabilidade, a inteligência, a personalidade, a individuais, tais quais a idade, o sexo, a fatigabilidade, a inteligência, a personalidade, a atitude em relação ao risco, a famosa “correr riscos” ou arriscar-se (“prise de risque”). atitude em relação ao risco, a famosa “correr riscos” ou arriscar-se (“prise de risque”). Pode-se afirmar que se esses fatores podem jogar um papel eles não podem ser Pode-se afirmar que se esses fatores podem jogar um papel eles não podem ser considerados, em si, como fatores preponderantes.
considerados, em si, como fatores preponderantes.
Além disso, certas análises demonstraram que esses grupos, aparentemente Além disso, certas análises demonstraram que esses grupos, aparentemente pluriacidentados,
pluriacidentados, se se renovam renovam constantemente. constantemente. Aliás, Aliás, uma uma pessoa pessoa pode pode atravessar atravessar períodos durante
períodos durante os quaisos quais podem estar pre podem estar presentessentes33 certos fatores situacionais, que podem certos fatores situacionais, que podem
ser geradores de acidentes. Não se trataria mais, então, de fatores individuais ou ser geradores de acidentes. Não se trataria mais, então, de fatores individuais ou pessoais,
pessoais, mas, mas, de de determinantes determinantes ligados ligados ao ao contexto contexto familiar, familiar, profissional profissional ou ou social, social, oo que orientou os trabalhos em direção à pesquisa dos fatores psicossociais na insegurança que orientou os trabalhos em direção à pesquisa dos fatores psicossociais na insegurança do trabalho.
do trabalho.
Como a concepção tecnicista do acidente, uma visão unicamente centrada sobre Como a concepção tecnicista do acidente, uma visão unicamente centrada sobre o homem na causalidade dos acidentes, é, não somente, reducionista da realidade mas, o homem na causalidade dos acidentes, é, não somente, reducionista da realidade mas, sobretudo, só conseguiu, freqüentemente, acusar as vítimas, ao invés de renovar a sobretudo, só conseguiu, freqüentemente, acusar as vítimas, ao invés de renovar a gestão de riscos. Pode-se, entretanto, entender que ela permitiu introduzir, na prevenção, gestão de riscos. Pode-se, entretanto, entender que ela permitiu introduzir, na prevenção, medidas de formação, de informação, às vezes de designação, que são atualmente parte medidas de formação, de informação, às vezes de designação, que são atualmente parte das ferramentas de gestão da segurança e da saúde no trabalho.
das ferramentas de gestão da segurança e da saúde no trabalho.
As críticas endereçadas à concepção unicausal de acidente conseguiram uma As críticas endereçadas à concepção unicausal de acidente conseguiram uma mudança do ponto de vista, através do aparecimento de concepções multicausais de mudança do ponto de vista, através do aparecimento de concepções multicausais de acidente. Com efeito, depois dos anos cinqüenta, impôs-se a idéia de que o acidente é acidente. Com efeito, depois dos anos cinqüenta, impôs-se a idéia de que o acidente é um evento nascido da interação entre o operador e todos os outros componentes da um evento nascido da interação entre o operador e todos os outros componentes da situação de trabalho.
situação de trabalho.
Para certos autores (Heinrich 1950), pode-se descrever uma seqüência lógica Para certos autores (Heinrich 1950), pode-se descrever uma seqüência lógica que, partindo da hereditariedade e do meio, passando pela inadequação pessoal e que, partindo da hereditariedade e do meio, passando pela inadequação pessoal e chegando, por um ato perigoso, ao acidente e à lesão.
chegando, por um ato perigoso, ao acidente e à lesão.
Para outros (Raymond 1952) , a conjunção do fator técnico e do fator humano é Para outros (Raymond 1952) , a conjunção do fator técnico e do fator humano é necessária para que haja o acidente, o mais freqüentemente conseqüente ao “gesto necessária para que haja o acidente, o mais freqüentemente conseqüente ao “gesto nefasto” da vítima. Mas, esta concepção deixa completamente de lado os outros nefasto” da vítima. Mas, esta concepção deixa completamente de lado os outros elementos da situação de trabalho (o ambiente técnico e social em particular).
elementos da situação de trabalho (o ambiente técnico e social em particular).
Ë precisamente para considerar esses aspectos que outros autores, em particular, Ë precisamente para considerar esses aspectos que outros autores, em particular, aqueles que se inscreveram na perspectiva das pesquisas da Escola Inglesa da aqueles que se inscreveram na perspectiva das pesquisas da Escola Inglesa da Psicanálise (Tavistoc Clinic), ou dos trabalhos do sociólogo Moreno, consideram que o Psicanálise (Tavistoc Clinic), ou dos trabalhos do sociólogo Moreno, consideram que o grupo de trabalho, enquanto uma entidade psicossocial, é um parâmetro importante da grupo de trabalho, enquanto uma entidade psicossocial, é um parâmetro importante da situação.
situação.
Associa-se, então, a segurança à coesão do grupo, por exemplo, ou a seu Associa-se, então, a segurança à coesão do grupo, por exemplo, ou a seu equilíbrio sociométrico e, inversamente, os riscos à ausência de coesão do grupo ou à equilíbrio sociométrico e, inversamente, os riscos à ausência de coesão do grupo ou à ausência de um líder reconhecido (exemplo: Jenkins 1948, sobre as esquadrilhas de ausência de um líder reconhecido (exemplo: Jenkins 1948, sobre as esquadrilhas de aviões americanos).
aviões americanos).
Esse desenvolvimento das concepções multicausais da gênese do acidente foi Esse desenvolvimento das concepções multicausais da gênese do acidente foi importante, porque permitiu o desenvolvimento de hipóteses (em particular com relacão importante, porque permitiu o desenvolvimento de hipóteses (em particular com relacão aos fatores humanos e aos fatores psicossociais), mas, também, de conceitos e de aos fatores humanos e aos fatores psicossociais), mas, também, de conceitos e de métodos que foram determinantes para o desenvolvimento ulterior das pesquisas.
métodos que foram determinantes para o desenvolvimento ulterior das pesquisas.
Esses elementos determinantes podem ser resumidos dentro de uma concepção Esses elementos determinantes podem ser resumidos dentro de uma concepção global de acidentes, que sublinha: a multicausalidade, multiplicidade de fatores; as global de acidentes, que sublinha: a multicausalidade, multiplicidade de fatores; as relações dinâmicas entre fatores e não mais somente um determinismo causal mecânico; relações dinâmicas entre fatores e não mais somente um determinismo causal mecânico; e, sobretudo, a necessidade de analisar o trabalho habitual para compreender o acidente e, sobretudo, a necessidade de analisar o trabalho habitual para compreender o acidente (pontual).
(pontual).
A apreensão multicausal do acidente foi a base sobre a qual uma nova concepção A apreensão multicausal do acidente foi a base sobre a qual uma nova concepção pôde ser edificada, uma conc
pôde ser edificada, uma concepção sistêmica do acidente.epção sistêmica do acidente.
Por volta de 1960, seguindo os trabalhos do Instituto Tavistoc e aqueles Por volta de 1960, seguindo os trabalhos do Instituto Tavistoc e aqueles realizados no interior da CECA, e em particular aqueles de Faverge, a empresa é realizados no interior da CECA, e em particular aqueles de Faverge, a empresa é considerada como um sistema sócio-técnico com finalidades e organizada em elementos considerada como um sistema sócio-técnico com finalidades e organizada em elementos interdependentes. O acidente é então considerado como um sintoma de interdependentes. O acidente é então considerado como um sintoma de disfuncionamento do sistema e não mais como um fenômeno social, isolado, disfuncionamento do sistema e não mais como um fenômeno social, isolado, circunscrito. A investigação não se centra mais, exclusivamente, sobre o acidente, mas, circunscrito. A investigação não se centra mais, exclusivamente, sobre o acidente, mas, alarga-se ao conjunto do funcionamento do sistema.
alarga-se ao conjunto do funcionamento do sistema. Nesse
Nesse contexto, contexto, instala-se instala-se a a Ergonomia Ergonomia dos dos Sistemas, Sistemas, incentivada incentivada por por Faverge,Faverge, em oposição à Ergonomia Clássica (do posto de trabalho), e apoiando-se sobre uma em oposição à Ergonomia Clássica (do posto de trabalho), e apoiando-se sobre uma teoria da confiabilidade dos sistemas. É dentro desse quadro que Faverge desenvolve os teoria da confiabilidade dos sistemas. É dentro desse quadro que Faverge desenvolve os primeiros
primeiros elementos elementos de de uma uma análise análise sistêmica sistêmica do do trabalho trabalho e e do do acidente acidente como como aa conseqüência da recuperação de um incidente.
conseqüência da recuperação de um incidente.
A última corrente que gostaria de evocar é a corrente da confiabilidade, que se A última corrente que gostaria de evocar é a corrente da confiabilidade, que se desenvolveu desde os anos oitenta, sob a dupla influência da evolução tecnológica e da desenvolveu desde os anos oitenta, sob a dupla influência da evolução tecnológica e da evolução da maneira com que as ciências humanas abordaram o problema do acidente. evolução da maneira com que as ciências humanas abordaram o problema do acidente. Essa evolução tecnológica se caracteriza pela automatização e informatização, mas, Essa evolução tecnológica se caracteriza pela automatização e informatização, mas, também, pela preeminência das tarefas de controle, de vigilância, de manutenção. Além também, pela preeminência das tarefas de controle, de vigilância, de manutenção. Além disso, a complexidade dos sistemas aumentou, seja pelo aumento do número de disso, a complexidade dos sistemas aumentou, seja pelo aumento do número de interações, seja pelo aumento do grau de dependência de um elemento em relação a interações, seja pelo aumento do grau de dependência de um elemento em relação a outro. Ao mesmo tempo, e paradoxalmente, os sistemas de segurança em si mesmos outro. Ao mesmo tempo, e paradoxalmente, os sistemas de segurança em si mesmos (quer dizer, os sistemas destinados a ter um papel de proteção contra falhas conhecidas) (quer dizer, os sistemas destinados a ter um papel de proteção contra falhas conhecidas) são também pontos falhos dos sistemas complexos.
são também pontos falhos dos sistemas complexos.
Esta sobrecarga de barreiras defensivas torna os sistemas não somente frágeis, Esta sobrecarga de barreiras defensivas torna os sistemas não somente frágeis, mas, também, de compreensão mais e mais difícil; e então, dificilmente controláveis por mas, também, de compreensão mais e mais difícil; e então, dificilmente controláveis por
aqueles que são encarregados de geri-los, de conduzí-los e de mantê-los. Com efeito, no aqueles que são encarregados de geri-los, de conduzí-los e de mantê-los. Com efeito, no período “normal”, o s
período “normal”, o sistema pode, no melhor istema pode, no melhor dos casos, dos casos, ser gerido ser gerido de modo automático.de modo automático. Mas, certas disfunções, se exigem uma intervenção humana e, sobretudo, se são raras, Mas, certas disfunções, se exigem uma intervenção humana e, sobretudo, se são raras, vão encontrar um operador que perdeu a sua perícia. Um operador pouco informado vão encontrar um operador que perdeu a sua perícia. Um operador pouco informado sobre os desenvolvimentos anteriores e que deve, além disso, tomar uma decisão dentro sobre os desenvolvimentos anteriores e que deve, além disso, tomar uma decisão dentro da incerteza e sobre uma “contrainte” temporal: todas as condições estão reunidas para da incerteza e sobre uma “contrainte” temporal: todas as condições estão reunidas para aumentar o aparecimento de um “erro humano”.
aumentar o aparecimento de um “erro humano”.
Esta evolução foi a origem de uma corrente de pesquisa dita da confiabilidade e, Esta evolução foi a origem de uma corrente de pesquisa dita da confiabilidade e, mais especificamente, orientada para a confiabilidade humana. O sistema de produção ( mais especificamente, orientada para a confiabilidade humana. O sistema de produção ( ou de trabalho, ou de serviço) é concebido como um conjunto de elementos em ou de trabalho, ou de serviço) é concebido como um conjunto de elementos em interação e entre esses elementos, o homem é um componente dentre outros. Então, ao interação e entre esses elementos, o homem é um componente dentre outros. Então, ao mesmo tempo em que se tenta avaliar a confiabilidade dos componentes técnicos, mesmo tempo em que se tenta avaliar a confiabilidade dos componentes técnicos, busca-se,
busca-se, também, também, avaliar avaliar a a confiabilidade confiabilidade do do operador operador humano, humano, esperando esperando assimassim aumentar a confiabilidade global do sistema.
aumentar a confiabilidade global do sistema.
Essa corrente deu origem a numerosos trabalhos sobre a confiabilidade humana, Essa corrente deu origem a numerosos trabalhos sobre a confiabilidade humana, o erro humano. Trabalhos fertilizados pelo desenvolvimento, em paralelo, das o erro humano. Trabalhos fertilizados pelo desenvolvimento, em paralelo, das concepções do funcionamento humano nos sistemas de trabalho.
concepções do funcionamento humano nos sistemas de trabalho.
É interessante aqui lembrar sucintamente as etapas da evolução daquilo que se É interessante aqui lembrar sucintamente as etapas da evolução daquilo que se pode chamar das teorias explicativas do er
pode chamar das teorias explicativas do erro.ro.
A primeira corrente, claramente identificável na sua utilização pela ergonomia, A primeira corrente, claramente identificável na sua utilização pela ergonomia, decorreu da teoria das comunicações de Shannon e Weaver (1949) aplicada ao homem, decorreu da teoria das comunicações de Shannon e Weaver (1949) aplicada ao homem, concebido como um sistema de tratamento de informações. Nesse quadro, as concebido como um sistema de tratamento de informações. Nesse quadro, as capacidades limitadas de tratamento e informação do homem (capacidades limitadas de capacidades limitadas de tratamento e informação do homem (capacidades limitadas de detecção, de transmissão, de estocagem) permitem explicar os erros como o resultado de detecção, de transmissão, de estocagem) permitem explicar os erros como o resultado de uma falta de recursos.
uma falta de recursos.
Se há um erro é porque: Se há um erro é porque:
-- os ruídos de fundo (quer dizer, as informações não pertinentes à ação emos ruídos de fundo (quer dizer, as informações não pertinentes à ação em curso) perturbam a percepção do sinal;
curso) perturbam a percepção do sinal;
-- o afluxo de informações saturou o canal de transmissão e que certaso afluxo de informações saturou o canal de transmissão e que certas informações não puderam ser tratadas;
informações não puderam ser tratadas;
-- uma informação concorrente impediu o tratamento da informação principal.uma informação concorrente impediu o tratamento da informação principal. Essa corrente deu lugar, de uma parte ao nascimento do conceito de carga mental Essa corrente deu lugar, de uma parte ao nascimento do conceito de carga mental e aos métodos e avaliação dessa carga. Esses métodos (dupla tarefa) podem ser e aos métodos e avaliação dessa carga. Esses métodos (dupla tarefa) podem ser considerados como as ferramentas de análise e de avaliação dos erros, em particular considerados como as ferramentas de análise e de avaliação dos erros, em particular numa época onde as tarefas de supervisão de sistemas dinâmicos complexos se numa época onde as tarefas de supervisão de sistemas dinâmicos complexos se multiplicaram.
multiplicaram.
Pode-se considerar, para simplificar, que as concepções que explicam o erro por Pode-se considerar, para simplificar, que as concepções que explicam o erro por uma baixa de vigilância, ou pelo estresse, por uma alteração das capacidades funcionais, uma baixa de vigilância, ou pelo estresse, por uma alteração das capacidades funcionais, ou de modo mais geral, por um desequilíbrio entre a exigência da tarefa e os recursos ou de modo mais geral, por um desequilíbrio entre a exigência da tarefa e os recursos para efetua-la, entram dentro dess
para efetua-la, entram dentro dessa concepção.a concepção.
Outra etapa importante foi inspirada pelos trabalhos sobre a resolução de Outra etapa importante foi inspirada pelos trabalhos sobre a resolução de problema
problema (Newell (Newell e e Simon Simon 60-70), 60-70), dentro dentro de de uma uma concepção concepção segundo segundo a a qual qual as as etapasetapas de raciocínio levando à resolução de um problema são formalizáveis sob a forma do de raciocínio levando à resolução de um problema são formalizáveis sob a forma do algoritmo ótimo.
algoritmo ótimo.
O erro será pesquisado, então, como uma falha numa etapa dos raciocínios O erro será pesquisado, então, como uma falha numa etapa dos raciocínios levando à solução. A importância dessa abordagem é de se interessar no funcionamento levando à solução. A importância dessa abordagem é de se interessar no funcionamento humano sob o seu aspecto de raciocínio e não mais somente sob o seu aspecto humano sob o seu aspecto de raciocínio e não mais somente sob o seu aspecto reativo- passivo.
limites são que essa concepção não leva em conta o aspecto significativo das limites são que essa concepção não leva em conta o aspecto significativo das informações tratadas. Sobretudo, considera insuficientemente o fato que nas situações informações tratadas. Sobretudo, considera insuficientemente o fato que nas situações cotidianas de resolução de problema:
cotidianas de resolução de problema:
-- se a solução é conhecida, o que se utiliza são os automatismos e não osse a solução é conhecida, o que se utiliza são os automatismos e não os raciocínios;
raciocínios;
-- se a solução não é conhecida, o que se usa são, de preferência, as heurísticas.se a solução não é conhecida, o que se usa são, de preferência, as heurísticas. Muito mais do que os raciocínios seqüenciais programados.
Muito mais do que os raciocínios seqüenciais programados.
Um terceiro tipo de concepção, proposto também pelos psicólogos, consiste em Um terceiro tipo de concepção, proposto também pelos psicólogos, consiste em considerar as informações que nós temos na memória, não necessariamente como uma considerar as informações que nós temos na memória, não necessariamente como uma correspondência da realidade, mas, como uma representação mental, um objeto correspondência da realidade, mas, como uma representação mental, um objeto interiorizado, um modelo. Além disso, essa representação mental na memória, ou esse interiorizado, um modelo. Além disso, essa representação mental na memória, ou esse “schema” é que vai guiar a ação. O erro é agora interpretável como um distanciamento, “schema” é que vai guiar a ação. O erro é agora interpretável como um distanciamento, ou antes, como uma distorção, uma deformação entre a representação mental e a ou antes, como uma distorção, uma deformação entre a representação mental e a realidade que ela busca representar.
realidade que ela busca representar.
O que é necessário sublinhar nessa concepção é o paradoxo aparente que O que é necessário sublinhar nessa concepção é o paradoxo aparente que consiste em permitir às vezes respostas rápidas, soluções ajustadas, por vezes consiste em permitir às vezes respostas rápidas, soluções ajustadas, por vezes automatizadas e, ao mesmo tempo, e pelas mesmas razões, ser origem de automatizadas e, ao mesmo tempo, e pelas mesmas razões, ser origem de disfuncionamento. Vê-se, então, que o erro não é mais um defeito, um disfuncionamento. Vê-se, então, que o erro não é mais um defeito, um disfuncionamento, porque sua manifestação é testemunha de um processo de adaptação. disfuncionamento, porque sua manifestação é testemunha de um processo de adaptação. Por volta dos anos oitenta Jens Rasmusssen, retomando as concepções dos Por volta dos anos oitenta Jens Rasmusssen, retomando as concepções dos psicólogos, esqu
psicólogos, esquematiza as ematiza as funções funções de de tomada dtomada de informação e informação e de de decise decisão, ão, levando levando emem conta a natureza mais ou menos automatizada do raciocínio. Ele distingue três níveis: conta a natureza mais ou menos automatizada do raciocínio. Ele distingue três níveis:
-- do mais automatizado, representado pelas atividades sensório motorasdo mais automatizado, representado pelas atividades sensório motoras (“skills”),
(“skills”),
-- às mais controladas cognitivamente, baseadas nos conhecimentos; e;às mais controladas cognitivamente, baseadas nos conhecimentos; e; -- passando por um nível intermediário, controlado por passando por um nível intermediário, controlado por regras.regras.
A importância desse esquematização é, não somente, sublinhar as diferentes A importância desse esquematização é, não somente, sublinhar as diferentes fases e níveis do funcionamento, mas também, fornecer um quadro de análise, de fases e níveis do funcionamento, mas também, fornecer um quadro de análise, de classificação e, consequentemente, de explicação do erro segundo o nível de tratamento classificação e, consequentemente, de explicação do erro segundo o nível de tratamento em que ele apareceu. Pode-se considerar que essa arquitetura cognitiva contém, em que ele apareceu. Pode-se considerar que essa arquitetura cognitiva contém, igualmente, os aspectos “representação” evocados acima. Pode-se, além disso, a igualmente, os aspectos “representação” evocados acima. Pode-se, além disso, a considerar como uma síntese das diferentes concepções apresentadas mais acima. Mas, considerar como uma síntese das diferentes concepções apresentadas mais acima. Mas, sobretudo, ela foi e continua sendo utilizada na análise dos erros de condução dos sobretudo, ela foi e continua sendo utilizada na análise dos erros de condução dos esquemas complexos.
esquemas complexos.
Enfim, uma concepção recente, que Mazeau evocou (Amalberti 1996), elaborada Enfim, uma concepção recente, que Mazeau evocou (Amalberti 1996), elaborada por ocasião de trabalho
por ocasião de trabalho sobre a sobre a condução de condução de sistemas arriscados, sistemas arriscados, consiste em considerconsiste em considerar ar que o modo de funcionamento no qual o operador humano tem mais facilidade, é um que o modo de funcionamento no qual o operador humano tem mais facilidade, é um modo antecipativo: o operador humano, para evitar de estar em situação de surpresa, modo antecipativo: o operador humano, para evitar de estar em situação de surpresa, verifica constantemente, mais ou menos explicitamente, as hipóteses; controla as verifica constantemente, mais ou menos explicitamente, as hipóteses; controla as esperas.
esperas.
Essa atividade de controle dos resultados esperados, por vezes de controle da Essa atividade de controle dos resultados esperados, por vezes de controle da atividade em si, funciona em vários níveis.
atividade em si, funciona em vários níveis.
- Ao nível dos controles automáticos da ação. - Ao nível dos controles automáticos da ação.
- Ao nível dos controles colocados sobre a representação na situação de - Ao nível dos controles colocados sobre a representação na situação de resolução de problemas, por exemplo.
resolução de problemas, por exemplo.
- Por vezes, também, controles permitindo que, na vigência dos erros, esses - Por vezes, também, controles permitindo que, na vigência dos erros, esses possam ser recuperados.
Nesse
Nesse modelo, modelo, é é no no nível nível dos dos mecanismos mecanismos de de controle controle cognitivo cognitivo que que é é precisopreciso buscar
buscar a a compreensão compreensão das das condições condições de de aparecimento aparecimento do do erro: erro: pouco pouco controle controle é é menosmenos custoso e mais rápido mas, leva a agir em uma situação de incerteza (arriscar-se). custoso e mais rápido mas, leva a agir em uma situação de incerteza (arriscar-se). Inversamente, muito controle é custoso e, sobretudo, retarda a ação. Essa concepção Inversamente, muito controle é custoso e, sobretudo, retarda a ação. Essa concepção tem, entre outros, o mérito de por em evidência um ponto extremamente importante que tem, entre outros, o mérito de por em evidência um ponto extremamente importante que é o de que os mecanismos cognitivos são potentes mecanismos de ajustamento, mas, é o de que os mecanismos cognitivos são potentes mecanismos de ajustamento, mas, que esses mesmos processos, funcionais, bem adaptados, podem também ser origem de que esses mesmos processos, funcionais, bem adaptados, podem também ser origem de disfuncionamentos, de erros. Nesse caso, o erro não é mais o resultado de um disfuncionamentos, de erros. Nesse caso, o erro não é mais o resultado de um mecanismo que falha, mas, ele indica um limite de adaptação ao ambiente em que se mecanismo que falha, mas, ele indica um limite de adaptação ao ambiente em que se manifesta; por isso mesmo, o funcionamento alcançado. O erro faz, então, parte, nesse manifesta; por isso mesmo, o funcionamento alcançado. O erro faz, então, parte, nesse caso, dos mecanismos de adaptação.
caso, dos mecanismos de adaptação.
Após haver visto sucintamente essa evolução da consideração dos fatores e de Após haver visto sucintamente essa evolução da consideração dos fatores e de suas concepções de erro que, durante os últimos decênios estiveram no centro, eu suas concepções de erro que, durante os últimos decênios estiveram no centro, eu proponho a vocês que
proponho a vocês que visualizem, sempre sob o visualizem, sempre sob o ângulo dos fatores ângulo dos fatores humanos, a noção humanos, a noção dada gestão de riscos.
gestão de riscos.
Dentro dessa parte, nós precisaremos abordar a noção de risco. Depois, Dentro dessa parte, nós precisaremos abordar a noção de risco. Depois, procuraremos
procuraremos precisar precisar o o lugar lugar do do homem homem e e seu seu papel papel dentro dentro do do sistema, sistema, sublinhando sublinhando aa importância do conhecimento da atividade. Enfim, lembrarei alguns modelos utilizados importância do conhecimento da atividade. Enfim, lembrarei alguns modelos utilizados nos últimos anos na compreensão e análises dos disfuncionamentos dentro dos quais os nos últimos anos na compreensão e análises dos disfuncionamentos dentro dos quais os homens estão implicados.
homens estão implicados.
Lembrarei, inicialmente, uma oposição bem conhecida dos ergonomistas, uma Lembrarei, inicialmente, uma oposição bem conhecida dos ergonomistas, uma vez que ela é expressão de um dentre eles: François Daniellou. Para Daniellou, 1993, vez que ela é expressão de um dentre eles: François Daniellou. Para Daniellou, 1993, uma primeira abordagem possível dos riscos é de considerar o homem como uma vítima uma primeira abordagem possível dos riscos é de considerar o homem como uma vítima de um fluxo de perigo e de procurar descrever e explicar os fatores de risco. Tenta-se, de um fluxo de perigo e de procurar descrever e explicar os fatores de risco. Tenta-se, então, categorizar os riscos (físicos, químicos, elétricos....). E, tenta-se diminuir a então, categorizar os riscos (físicos, químicos, elétricos....). E, tenta-se diminuir a freqüência, ou interpor barreiras. Nesse caso, a gestão de riscos vai consistir em fazer freqüência, ou interpor barreiras. Nesse caso, a gestão de riscos vai consistir em fazer uma perícia para detectá-los e desenvolver uma ação técnica ou prescritiva para uma perícia para detectá-los e desenvolver uma ação técnica ou prescritiva para evitá-los.
los.
A segunda abordagem consiste em ver o homem como um ator das interações A segunda abordagem consiste em ver o homem como um ator das interações que constituem a organização do trabalho. Estamos, então, dentro de uma visão que que constituem a organização do trabalho. Estamos, então, dentro de uma visão que privilegia a compreensão do
privilegia a compreensão do trabalho real, o conhtrabalho real, o conhecimento da atividade e que ecimento da atividade e que deve levar deve levar em consideração a complexidade dos fatores que determinam a maneira com que a em consideração a complexidade dos fatores que determinam a maneira com que a atividade é realizada e as conseqüências em matéria de saúde e segurança. Vê-se, então, atividade é realizada e as conseqüências em matéria de saúde e segurança. Vê-se, então, que o fato de considerar o homem como ator vai mudar o ponto de vista a adotar na que o fato de considerar o homem como ator vai mudar o ponto de vista a adotar na gestão de riscos, em particular, isso vai colocar em evidência o papel do conhecimento gestão de riscos, em particular, isso vai colocar em evidência o papel do conhecimento das atividades (sob diferentes formas: modos operatórios, estratégias, etc).
das atividades (sob diferentes formas: modos operatórios, estratégias, etc).
De fato, as disfunções e em particular o acidente, não podem ser o resultado De fato, as disfunções e em particular o acidente, não podem ser o resultado direto apenas dos fatores técnicos anteriores, e sua compreensão exige um direto apenas dos fatores técnicos anteriores, e sua compreensão exige um conhecimento da atividade do homem no sistema. O conhecimento da atividade conhecimento da atividade do homem no sistema. O conhecimento da atividade torna-se, então, um dos elementos da compreensão e da gestão de riscos.
se, então, um dos elementos da compreensão e da gestão de riscos.
O risco pode, ainda, ser enxergado de duas maneiras distintas (Amalberti, 1996): O risco pode, ainda, ser enxergado de duas maneiras distintas (Amalberti, 1996): -- do ponto de vista externo, ele pode ser avaliado pelas conseqüências dado ponto de vista externo, ele pode ser avaliado pelas conseqüências da
realização de uma dada falha; e realização de uma dada falha; e
-- do ponto de vista interno, quer dizer, do ponto de vista próprio ao operador do ponto de vista interno, quer dizer, do ponto de vista próprio ao operador humano, ele pode ser avaliado em termos subjetivos da qualidade de controle humano, ele pode ser avaliado em termos subjetivos da qualidade de controle da situação de trabalho e da adequação entre saber fazer e exigências do da situação de trabalho e da adequação entre saber fazer e exigências do trabalho.
O risco objetivo, ou “externo”, corresponde à noção habitual de risco de acidente O risco objetivo, ou “externo”, corresponde à noção habitual de risco de acidente desenvolvida pelos usuários dos modelos probabilísticos de análises de risco. Ele desenvolvida pelos usuários dos modelos probabilísticos de análises de risco. Ele exprime o risco objetivo da falha observada, observável, ou objetivamente previsível. exprime o risco objetivo da falha observada, observável, ou objetivamente previsível. Ele é classicamente o resultado probabilístico do produto: probabilidade de falha X Ele é classicamente o resultado probabilístico do produto: probabilidade de falha X gravidade das conseqüências
gravidade das conseqüências ... É necessário acrescentar a possibilidade de modulaçàoÉ necessário acrescentar a possibilidade de modulaçào da probabilidade de recuperação (“ajouter modulo la probabilité de récuperation”). Ele é da probabilidade de recuperação (“ajouter modulo la probabilité de récuperation”). Ele é objetivável, mensurável ... mas, sua mensuração é exterior à maneira com que funciona objetivável, mensurável ... mas, sua mensuração é exterior à maneira com que funciona o operador.
o operador.
O risco “interno” corresponde, ao contrário, ao risco subjetivo, próprio a cada O risco “interno” corresponde, ao contrário, ao risco subjetivo, próprio a cada indivíduo, que pode ser decomposto em:
indivíduo, que pode ser decomposto em:
- risco de não dispor do saber fazer, que corresponderia ao objetivo visado; esse - risco de não dispor do saber fazer, que corresponderia ao objetivo visado; esse risco é avaliável antes da ação; ele é antecipável;
risco é avaliável antes da ação; ele é antecipável;
- risco de não saber gerir os recursos no momento da execução, de perder o - risco de não saber gerir os recursos no momento da execução, de perder o controle da ação. Esse risco emerge no momento da execução e é difícil de controle da ação. Esse risco emerge no momento da execução e é difícil de antecipar. Ele só é gerível no momento da ação.
antecipar. Ele só é gerível no momento da ação.
Do ponto de vista da prevenção dos riscos profissionais, as técnicas de Do ponto de vista da prevenção dos riscos profissionais, as técnicas de prevenção
prevenção dos dos riscos riscos externos externos impedem impedem a a produção produção de de falhas falhas ou ou reduzem reduzem suassuas conseqüências. Limiares de tolerância são definidos para riscos menores, conseqüências. Limiares de tolerância são definidos para riscos menores, negligenciáveis. Os riscos não aceitáveis são controlados, impedidos ou desenvolvem-se negligenciáveis. Os riscos não aceitáveis são controlados, impedidos ou desenvolvem-se proteções contra as suas cons
proteções contra as suas conseqüênciaseqüências.. Isto é verdade, tanto Isto é verdade, tanto para os riscos para os riscos de acidentes,de acidentes, quanto
quanto para os riscos à saúde. para os riscos à saúde.
As técnicas de prevenção de riscos internos, próprias aos operadores, controlam As técnicas de prevenção de riscos internos, próprias aos operadores, controlam um nível de risco aceitável para um desempenho aceitável. O risco não é mais aceitável um nível de risco aceitável para um desempenho aceitável. O risco não é mais aceitável se escapa ao controle do operador, quer dizer, quando um operador considera, por se escapa ao controle do operador, quer dizer, quando um operador considera, por antecipação, ou por observação, que não é mais capaz de anular o risco por uma ação antecipação, ou por observação, que não é mais capaz de anular o risco por uma ação que ele conhece. Nesse caso, não é mais a freqüência objetiva que conta, mas, a que ele conhece. Nesse caso, não é mais a freqüência objetiva que conta, mas, a saliência dos incidentes na memória do operador, que se torna então um elemento saliência dos incidentes na memória do operador, que se torna então um elemento determinante da estratégia de prevenção.
determinante da estratégia de prevenção.
Gostaria de concluir, apresentando a vocês muito esquematicamente, o modelo Gostaria de concluir, apresentando a vocês muito esquematicamente, o modelo de gestão de riscos que Rasmussen apresentou recentemente na revista Safety Science de gestão de riscos que Rasmussen apresentou recentemente na revista Safety Science em 1997 (Rasmussen 1997).
Figura 1 - Rasmussen 1997. Figura 1 - Rasmussen 1997.
Este modelo é interessante, me parece, dentro do contexto dessa escola de verão, Este modelo é interessante, me parece, dentro do contexto dessa escola de verão, porque não se limita ao nível
porque não se limita ao nível cognitivo, como aqueles que cognitivo, como aqueles que eu acabei de leu acabei de lembrar a vocês.embrar a vocês. Ao contrário, ele tenta, dentro de sua abordagem recente, modelar a gestão do risco ao Ao contrário, ele tenta, dentro de sua abordagem recente, modelar a gestão do risco ao nível macroscópico do sistema considerado. Às vezes ao nível da sociedade como um nível macroscópico do sistema considerado. Às vezes ao nível da sociedade como um todo.
todo.
Segundo Rasmussen, a análise de várias catástrofes (bhopal, Zeebrugge ou Segundo Rasmussen, a análise de várias catástrofes (bhopal, Zeebrugge ou Tchernobyl, por xemplo) evidencia que os eventos não resultam da combinação Tchernobyl, por xemplo) evidencia que os eventos não resultam da combinação aleatória de eventos independentes mas, de um desvio (“dérive”) sistemático do aleatória de eventos independentes mas, de um desvio (“dérive”) sistemático do comportamento global do sistema em direção ao acidente, sob a influência de uma comportamento global do sistema em direção ao acidente, sob a influência de uma pressão,
pressão, de de uma uma “contrainte”, “contrainte”, em em favor favor da da relação relação custo custo X X eficácia, eficácia, dentro dentro de de umum contexto (ambiente) fortemente competitivo.
contexto (ambiente) fortemente competitivo.
Dentro dessa situação, Rasmussen considera como fundamental considerar a Dentro dessa situação, Rasmussen considera como fundamental considerar a interação das conseqüências das decisões tomadas pelos diferentes atores do sistema, interação das conseqüências das decisões tomadas pelos diferentes atores do sistema, dentro do seu contexto habitual de trabalho, cada um dos atores tendo fortes chances de dentro do seu contexto habitual de trabalho, cada um dos atores tendo fortes chances de sofrer a mesma exigência da “tensão” ligada à competitividade.
sofrer a mesma exigência da “tensão” ligada à competitividade.
Tomando o exemplo do acidente do ferry boat, em Zeebrugge, ele mostra que Tomando o exemplo do acidente do ferry boat, em Zeebrugge, ele mostra que cada ator / decisor do sistema (nessa circunstância cada pessoa do navio, mas também cada ator / decisor do sistema (nessa circunstância cada pessoa do navio, mas também os responsáveis pelas decisões anteriores ao acidente
os responsáveis pelas decisões anteriores ao acidente)), procurou, localmente, pelo seu, procurou, localmente, pelo seu subsistema, pois, em diferentes momentos, e em pólos de decisão diferentes, cada ator subsistema, pois, em diferentes momentos, e em pólos de decisão diferentes, cada ator procurou otimizar
procurou otimizar essa ressa relação custo elação custo X eficácia, X eficácia, preparando preparando por por consequência consequência o o estágioestágio de disfuncionamento grave. Ele considera, paralelamente, que ninguém pode ter uma de disfuncionamento grave. Ele considera, paralelamente, que ninguém pode ter uma representação completa do estado do sistema e que cada um, julga o acerto de suas representação completa do estado do sistema e que cada um, julga o acerto de suas decisões considerando que as defesas, as paradas a serem feitas pelos outros decisões considerando que as defesas, as paradas a serem feitas pelos outros efetivamente o são. Ele acredita na hipótese da existência, dentro de um sistema, de um efetivamente o são. Ele acredita na hipótese da existência, dentro de um sistema, de um afastamento (“dérive”) natural das atividades na direção dos limites aceitáveis de afastamento (“dérive”) natural das atividades na direção dos limites aceitáveis de desempenho. E acrescenta a isso o fato de que o comportamento humano é determinado, desempenho. E acrescenta a isso o fato de que o comportamento humano é determinado, ao mesmo tempo, por seus objetivos e pelas “contraintes” que lhe são impostas para que ao mesmo tempo, por seus objetivos e pelas “contraintes” que lhe são impostas para que a ‘performance’ seja aceitável. Esses limites de desempenho pertencem a vários a ‘performance’ seja aceitável. Esses limites de desempenho pertencem a vários
domínios: limites de carga de trabalho aceitáveis (pelos operadores), limites de custos, domínios: limites de carga de trabalho aceitáveis (pelos operadores), limites de custos, riscos de falha, etc. Dentro dos sistemas bem concebidos e seguros, as maiores riscos de falha, etc. Dentro dos sistemas bem concebidos e seguros, as maiores precauções
precauções são são tomadas tomadas para para definir definir claramente claramente esses esses limites. limites. Essa Essa é é a a estratégia estratégia dede construção de barreiras, de defesas. Um dos problemas é que quando essas defesas são construção de barreiras, de defesas. Um dos problemas é que quando essas defesas são construídas, a violação localmente de uma dessas defesas não tem sempre efeito construídas, a violação localmente de uma dessas defesas não tem sempre efeito imediato e visível. Dentro dessas situações, os limites do comportamento seguro, de um imediato e visível. Dentro dessas situações, os limites do comportamento seguro, de um ator particular, dependem das violações possíveis de outros atores. É o que pode ator particular, dependem das violações possíveis de outros atores. É o que pode explicar que nesse caso as defesas, elas mesmas, degenerem, deteriorem-se com o explicar que nesse caso as defesas, elas mesmas, degenerem, deteriorem-se com o tempo, em particular quando a pressão, visando a aumentar a eficácia e a diminuir o tempo, em particular quando a pressão, visando a aumentar a eficácia e a diminuir o custo existem.
custo existem.
Então, uma variação habitual do comportamento de um dos atores, mesmo se Então, uma variação habitual do comportamento de um dos atores, mesmo se esta variação é aceitável dentro do sistema nominal, pode levar a um disfuncionamento esta variação é aceitável dentro do sistema nominal, pode levar a um disfuncionamento grave não previsível.
grave não previsível.
Dessa concepção, Rasmussen deduz que a gestão do risco deve ser considerada Dessa concepção, Rasmussen deduz que a gestão do risco deve ser considerada como uma função de controle focalizada sobre a manutenção de um processo perigoso, como uma função de controle focalizada sobre a manutenção de um processo perigoso, dado no interior de limites assegurando a segurança. Isto implica:
dado no interior de limites assegurando a segurança. Isto implica: -- uma identificação precisa desses limites,uma identificação precisa desses limites,
-- um esforço para tornar visíveis esses limites, perceptíveis, identificáveisum esforço para tornar visíveis esses limites, perceptíveis, identificáveis pelos
pelos diferentes diferentes atores atores e, e, em em particular, particular, a a possibilidade possibilidade para para os os diferentesdiferentes atores do sistema de serem treinados na sua gestão
atores do sistema de serem treinados na sua gestão
-- um sistema de comunicação que leve em consideração essas exigências.um sistema de comunicação que leve em consideração essas exigências.
Enfim, para dar um embrião de resposta à questão de saber se é possível gerir Enfim, para dar um embrião de resposta à questão de saber se é possível gerir cientificamente os riscos, eu teria a tendência de pensar que, se a compreensão, a cientificamente os riscos, eu teria a tendência de pensar que, se a compreensão, a modelização da dinâmica de construção da segurança (“dinamique de sécurisation”) dos modelização da dinâmica de construção da segurança (“dinamique de sécurisation”) dos sistemas pode ser um objeto de pesquisa, a gestão de riscos me parece depender sistemas pode ser um objeto de pesquisa, a gestão de riscos me parece depender (“relever”) mais de decisões políticas de aceitação ou de recusa, da superação de alguns (“relever”) mais de decisões políticas de aceitação ou de recusa, da superação de alguns dos limites evocados por Rasmussen, limites de carga de trabalho, limites de agravos à dos limites evocados por Rasmussen, limites de carga de trabalho, limites de agravos à saúde e limites de produtividade.
saúde e limites de produtividade.
E para ilustrar isso, deixarei para meditação de vocês sobre essa questão que se E para ilustrar isso, deixarei para meditação de vocês sobre essa questão que se pôs, o coletor de cerejas do esquema s
pôs, o coletor de cerejas do esquema seguinte.eguinte.
Até onde é bastante ir para colher a cereja sem risco de cair da escada? Até onde é bastante ir para colher a cereja sem risco de cair da escada?
Bibliografia: Bibliografia: AMALBERTI
AMALBERTI R. R. (1996). (1996). La La conduite conduite des systèmes des systèmes à risque. à risque. PUF,Coll. PUF,Coll. Le Le TravailTravail Humain, 1996, 242 p.
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