Fundamentos da
SAÚDE E PSICOLOGIA DA SAÚDE
O que é saúde?
Os três domínios da saúde
Teste da realidade: Como está sua saúde? SAÚDE E DOENÇA: LIÇÕES DO PASSADO Visões antigas A Idade Média e a Renascença O racionalismo pós-Renascença Descobertas do século XIX O século XX e o início
de uma nova era
Diversidade e vida saudável: Saúde no novo milênio TENDÊNCIAS QUE MOLDARAM A PSICOLOGIA DA SAÚDE
Aumento da expectativa de vida
O surgimento de transtornos relacionados com o estilo de vida
Repensando o modelo biomédico
Aumento dos custos do tratamento de saúde PERSPECTIVAS EM PSICOLOGIA DA SAÚDE Perspectiva do curso de vida Perspectiva sociocultural Perspectiva de gênero Perspectiva biopsicossocial (mente-corpo)
QUESTÕES FREQÜENTES SOBRE A PSICOLOGIA DA SAÚDE
O que fazem os psicólogos da saúde?
Onde trabalham os psicólogos da saúde? Como tornar-se um
psicólogo da saúde?
psicologia da saúde aplicação de princípios e pesquisas psico-lógicas para a melhoria da saú-de e a prevenção e o tratamen-to de doenças
A
bisavó de Kathleen emigrou da Irlanda para os Estados Unidos em 1899. Esperando uma vida melhor, ela e seu marido fugiram da dura pobreza de sua terra natal e deram início a uma nova família. As coisas melhora-ram em seu país adotivo, mas a vida ainda era dura. Médicos emelhora-ram caros (e poucos), e ela sempre tinha de se proteger contra água poluída, comi-da contaminacomi-da ou infecções como febre tifóide, difteria ou alguma comi-das tantas doenças que prevaleciam naquela época. Apesar da vigilância, a sobrevivência para ela, seu marido e seu bebê recém-nascido (a avó de Kathleen) permanecia in-certa. A expectativa de vida era de menos de 50 anos, e um em cada seis bebês morria antes de seu primeiro aniversário.Um século depois, Kathleen sorri enquanto olha a fotografia desbotada de sua bisavó, tirada em um momento de alegria quando brincava com sua filha. Ela sabe que sua ancestral viveu uma vida longa e produtiva, morrendo aos 75 anos de idade de uma hemopatia que parece ser de família. Também devido a seus pais, ela sabe que tem a mesma perspectiva otimista e o mesmo sabor pela vida que fortalecia sua bisavó contra as dificuldades. “Como as coisas são diferentes agora”, pensa Kathleen, “mas quanta coisa dela eu carrego em mim!”.
As coisas são muito diferentes. Por um lado, os avanços na higiene, as medidas de saúde pública e a microbiologia praticamente erradicaram as doenças infeccio-sas que os ancestrais de Kathleen mais temiam. Por outro lado, as mulheres que nascem hoje nos Estados Unidos apresentam uma expectativa de vida de quase 80 anos, e os homens, apesar de apresentarem uma mais curta, freqüentemente atin-gem a idade de 72 anos. Juntamente com esse presente do tempo, a maioria das pessoas está mais consciente de que a saúde representa muito mais do que estar livre de doenças. Mais do que nunca, elas fazem coisas que garantem longa vitalidade, modificando suas dietas, fazendo exercícios regularmente e mantendo-se socialmen-te ativas.
SAÚDE E PSICOLOGIA DA SAÚDE
A
história da família de Kathleen deixa claro que muitos fatores interagem para determinar a saúde. Este é um tema fundamental da psicologia da saúde, um sub-campo da psicologia que aplica princípios e pesquisas psicológicas para melhoria, tratamento e prevenção de doenças. Suas áreas de interesse incluem condições sociais (como a disponibilidade de serviços de saúde), fatores biológicos (como a longevidade da família e as vulnerabilidades hereditárias a certas doenças) e até mesmo traços de personalidade (como o otimismo).Como Kathleen, temos sorte de viver em uma época em que a maioria dos cidadãos do mundo tem a promessa de uma vida mais longa e melhor, com muito menos deficiências e doenças do que em qualquer outra época. Entretanto, esses benefícios à saúde não são desfrutados universalmente. Considere:
O número de anos de vida saudáveis que se pode esperar em média é igual ou excede os 70 anos de idade em 24 países do mundo (a maioria deles
desenvolvi-Introdução à
Psicologia da Saúde
dos), mas estima-se que seja menos do que 40 anos em outros 32 países (a maio-ria em desenvolvimento) (Organização Mundial da Saúde, 2000).
Embora a expectativa média de vida continue a aumentar, os brancos norte-ame-ricanos vivem consistentemente seis anos a mais do que os negros norte-america-nos. As taxas de mortalidade para bebês negros continuam a ser mais de duas vezes superior à dos bebês brancos (Anderson, 1995).
Mortes e ferimentos relacionados com violência, drogas e álcool e riscos relacio-nados com sexo, como o HIV, cada vez mais marcam a transição da adolescência para a idade adulta, particularmente entre minorias étnicas (Yee e cols., 1995). Em cada idade, as taxas de mortalidade variam de acordo com o grupo étnico. Por
exemplo, entre homens e mulheres norte-americanos entre 45 e 54 anos de ida-de, as taxas de mortalidade são maiores entre afro-americanos (12 por mil), se-guidos pelos nativos americanos (6,1 por mil), europeu-americanos não-hispâni-cos (5,0), hispano-americanos (4,9) e americanos de origem asiática e das ilhas do Pacífico (2,6) (National Center for Health Statistics, 1999).
Durante um estudo de sete anos e meio de duração, realizado com 3.617 adultos com idades a partir de 25 anos, os homens que viviam em áreas urbanas tiveram mortalidade 62% superior do que os homens que viviam em subúrbios, cidades pequenas ou áreas rurais (House e cols., 2000).
Embora os homens tenham duas vezes mais probabilidade de morrer devido a qualquer causa, a partir da meia-idade as mulheres apresentam taxas de doenças e incapacidades mais elevadas (National Center for Health Statistics, 1999). Os imigrantes recentes para os Estados Unidos geralmente são mais saudáveis do
que os residentes antigos de mesma etnia e idade (Abraido-Lanza, Dohrenwend, Ng-Mak e Turner, 1999).
Os Estados Unidos gastam uma porção maior de seu produto interno bruto em servi-ços de saúde do que qualquer outro país, mas ocupam apenas a trigésima sétima posição entre 191 países em relação ao desempenho geral de seu sistema de saúde, medido pelo grau de resposta, imparcialidade de financiamentos, acessibilidade a todos os indivíduos, e assim por diante (Organização Mundial da Saúde, 2000). Mais de 15 milhões de adultos ao redor do mundo entre as idades de 20 e 64
morrem a cada ano. A maioria dessas mortes são prematuras e podem ser preve-nidas (National Center for Health Statistics, 1999).
Essas estatísticas revelam alguns dos desafios na busca pelo bem-estar global. Esses desafios envolvem reduzir a discrepância de 30 anos em expectativa de vida entre os países desenvolvidos e aqueles em desenvolvimento; ajudar os adolescentes a fazerem uma transição segura e saudável para a idade adulta; e alcançar um entendimento mais profundo das relações entre gênero, etnicidade, status sociocultural e saúde.
Este capítulo apresenta a psicologia da saúde, um campo relativamente novo que irá desempenhar um papel fundamental para enfrentar os desafios para a saúde do mundo nos próximos séculos. Considere algumas das questões que os psicólogos da saúde buscam responder:
De que maneira sua capacidade de se relacionar bem com outras pessoas influen-cia a sua saúde?
De que maneira suas atitudes, crenças, autoconfiança e personalidade geral afe-tam a sua saúde?
Será que a acupuntura, a homeopatia, os tratamentos com ervas e outras formas de medicina alternativa realmente funcionam?
Até que ponto as características específicas do seu ambiente, incluindo arquitetu-ra, nível de ruído e presença de sol estão associados à sua saúde?
Pode a doença ser causada por hábitos pessoais?
A saúde da mulher está indissocia-velmente ligada a seu status na so-ciedade. Ela se beneficia com a igualdade e sofre com a discrimi-nação.
– Organização Mundial da Saúde, 2000
*N. de R. T.: Dados estatísticos do perfil de morbi-mortalidade da população brasileira, bem
como de incidência e prevalência das patologias citadas podem ser encontrados nos sites indi-cados na página 641 deste livro.
Quais são as barreiras à adoção de um estilo de vida saudável?
Por que certos problemas de saúde têm ocorrência mais provável entre pessoas de determinada idade, gênero ou grupo étnico?
Quais aspectos do estilo de vida do adolescente médio contribuem ou comprome-tem a saúde?
Por que a pobreza é uma ameaça potencialmente séria para a saúde?
A psicologia da saúde é a ciência que busca responder estas e outras questões a respeito da forma como seu bem-estar é afetado pelo que você pensa, sente e faz. Começamos nossa exploração desse excitante campo dando uma olhada mais de perto no conceito de saúde e nas mudanças que sofreu no decorrer da história. A seguir, examinaremos a história e o alcance da psicologia da saúde, incluindo a forma como ela baseia e sustenta outros campos relacionados com a saúde. Finalmente, focaremos o tipo de treinamento necessário para tornar-se um psicólogo da saúde e o que você pode fazer após obter essa formação.
O que é saúde?
A palavra saúde vem de uma antiga palavra da língua alemã que é representa-da, em inglês, pelas palavras hale e whole,* as quais referem-se a um estado de
“inte-gridade do corpo”. Os lingüistas observam que essas palavras derivam dos campos de batalha medievais, em que a perda de haleness, ou saúde, normalmente resultava de um grave ferimento.
Atualmente, somos mais propensos a pensar na saúde como a ausência de doen-ças, em vez da ausência de ferimento debilitante obtido no campo de batalha. Como tal definição concentra-se apenas na ausência de um estado negativo, ela é incomple-ta. Embora seja verdade que as pessoas saudáveis estão livres de doenças, a maioria de nós concordaria que a saúde envolve muito mais. É bastante possível, e até co-mum, que uma pessoa esteja livre de doenças, mas ainda não desfrute de uma vida vigorosa e satisfatória. A saúde não se limita ao nosso bem-estar físico.
Os três domínios da saúde
Reconhecendo como inadequada e limitada a definição anterior de saúde, a Organização das Nações Unidas estabeleceu a Organização Mundial da Saúde. Em seu documento de criação, a OMS definiu saúde como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente como a ausência de doenças ou enfermidades”. Essa definição afirma que saúde é um estado positivo e multidimen-sional que envolve três domínios: saúde física, saúde psicológica e saúde social.
A saúde física, é claro, implica ter um corpo vigoroso e livre de doenças, com um bom desempenho cardiovascular, sentidos aguçados, sistema imunológico vital e a capacidade de resistir a ferimentos físicos. Ela também envolve hábitos relacionados com o estilo de vida que aumentem a saúde física. Entre estes, estão seguir uma dieta nutritiva, fazer exercícios regularmente e dormir bem; evitar o uso de tabaco e outras drogas; praticar sexo seguro e minimizar a exposição a produtos químicos tóxicos.
A saúde psicológica significa ser capaz de pensar de forma clara, ter uma boa auto-estima e um senso geral de bem-estar. Ela inclui a criatividade, as habilidades de resolução de problemas (como buscar informações sobre questões relacionadas com a saúde) e a estabilidade emocional. Ela também é caracterizada pela auto-aceitação, abertura a novas idéias e uma “tenacidade” geral na personalidade.
A saúde social envolve ter boas habilidades interpessoais, relacionamentos sig-nificativos com amigos e família, e apoio social em épocas de crise. Ela também está relacionada com fatores socioculturais em saúde, como o status socioeconômico, a educação, a etnicidade, a cultura e o gênero.
saúde estado de
completo bem-estar físico, mental e social
Cada domínio da saúde é influenciado pelos outros dois domínios. Por exem-plo, uma pessoa emocionalmente estável, que tem boas habilidades de resolução de problemas (saúde psicológica), provavelmente terá mais facilidade para manter rela-cionamentos sociais saudáveis (saúde social) do que uma pessoa depressiva que tem dificuldade para se concentrar no problema em questão. Da mesma forma, a saúde física fraca apresenta desafios especiais, tanto para a auto-estima da pessoa (saúde psicológica) quanto para relacionamentos com sua família e seus amigos (saúde social).
Exercícios e boa forma física
–––– 1. Eu realizo atividades físicas moderadamente inten-sas, como caminhar rapidamente ou fazer trabalhos domésticos por, pelo menos, 30 minutos por dia. –––– 2. Eu realizo exercícios vigorosos, como correr,
na-dar, caminhar rapidamente ou aulas de dança aeróbica por, pelo menos, 20 a 30 minutos pelo menos três vezes por semana.
–––– 3. Eu tenho uma vida ativa.
–––– 4. Eu tenho mais ou menos a mesma forma física da maioria das pessoas da minha idade.
–––– 5. Eu passo grande parte do meu tempo de lazer en-volvido com esportes ou atividades físicas ativas como ciclismo, caminhadas, natação, jardinagem ou praticando esportes competitivos.
–––– 6. Eu tenho boa resistência física.
–––– 7. Eu realizo exercícios de fortalecimento muscular pelo menos algumas vezes por semana.
–––– 8. Eu tenho energia suficiente para passar o dia sem me sentir fatigado.
Escore de exercícios e boa forma –––––––– Consumo de álcool, tabaco e outras drogas
–––– 1. Eu evito fumar cigarros.
–––– 2. Eu evito qualquer uso de tabaco, incluindo cachim-bos, charutos e formas de tabaco que não produ-zam fumaça, como rapé e de mascar.
–––– 3. Eu evito beber cerveja ou vinho ou, se beber, evito beber mais de duas doses por dia.
–––– 4. Eu evito beber em situações em que seria inseguro beber.
–––– 5. Eu evito tomar bebedeiras (beber cinco ou mais doses de uma vez).
–––– 6. Eu evito drogas ilícitas.
–––– 7. Eu evito socializar com pessoas que utilizam dro-gas ilícitas ou bebem excessivamente.
–––– 8. Eu evito usar álcool ou outras drogas para lidar com problemas ou para fazer com que eu sinta mais confiança no meio social.
Escore de consumo de álcool, tabaco e outras drogas –––––––– Práticas de saúde preventiva
–––– 1. Eu visito meu médico regularmente para check-ups de rotina.
–––– 2. Eu examino a pressão sangüínea e o colesterol re-gularmente.
Como você verá no Capítulo 2, os psicólogos da saúde utilizam uma variedade de métodos para conduzir pesquisas e guiar suas intervenções clínicas. Entre esses métodos, estão experimentos de laboratório, estudos de campo e pesquisas como esta. Um psi-cólogo que trabalha com a psicologia da saúde aplicada pode usar este tipo de questionário para coletar informações básicas a fim de planejar uma intervenção para tratar uma pessoa com hipertensão relacionada ao estresse. Por exemplo, as respostas podem revelar espaço para melhorias em sua saúde física, talvez por meio de aconselhamento nutricional ou orientação sobre como começar um programa de exercícios. Além disso, a pessoa que relate ter dificul-dade em administrar o estresse pode ser beneficiada por uma in-tervenção cognitiva visando a corrigir sua tendência a reagir de forma exagerada aos problemas cotidianos. Questionários como este são apenas pontos de partida para a pesquisa e as interven-ções clínicas. Uma vez identificada uma área potencial de melhoria para a saúde, informações muito mais detalhadas e específicas devem ser obtidas.
QUESTIONÁRIOSOBRE ESTILODE VIDAE HÁBITOS
Este questionário pode ser utilizado para examinar de forma ampla o estilo de vida e os hábitos em relação a cada uma das dimensões da saúde e a questões relacionadas com a saú-de, como exercícios, boa forma e prevenção de acidentes. Leia cada um dos itens a seguir. Escreva com sinceridade o número que melhor corresponde a sua resposta. Adicione seus escores para cada categoria e use as diretrizes para in-terpretar os resultados.
Raramente Às
ou nunca vezes Normalmente Sempre
1 2 3 4
Saúde física
–––– 1. Eu cuido da minha saúde.
–––– 2. Eu tento manter meu corpo saudável e em boa forma.
–––– 3. Eu freqüentemente faço exames para problemas de saúde que podem afetar pessoas com o meu histórico familiar.
–––– 4. Eu não tenho doenças crônicas ou incapacitantes. –––– 5. Eu sinto que estou basicamente em boa saúde. –––– 6. Eu não tenho alergias.
–––– 7. Eu não perco muito tempo de trabalho por causa de doenças.
–––– 8. Eu durmo pelo menos 7 a 8 horas todas as noites e acordo sentindo-me descansado e revigorado.
Escore para saúde física ––––––––
–––– 3. Eu pratico auto-exames dos seios/testículos men-salmente.
–––– 4. Se eu tenho contato sexual, pratico sexo seguro. –––– 5. Eu evito exposição excessiva ao sol.
–––– 6. Eu uso protetor solar sempre que fico no sol por mais do que alguns minutos.
–––– 7. Eu lavo as mãos após usar o banheiro. –––– 8. Eu mantenho minhas vacinas atualizadas.
Escore de práticas de saúde preventiva –––––––– Prevenção de acidentes
–––– 1. Eu tenho um detector de fumaça em casa. –––– 2. Eu tenho um detector de monóxido de carbono em
casa.
–––– 3. Eu guardo produtos químicos de uso doméstico em um local seguro.
–––– 4. Eu uso o cinto de segurança sempre que dirijo ou ando de carro.
–––– 5. Eu mantenho as crianças sentadas em um assento infantil ou com o cinto de segurança quando an-damos de carro.
–––– 6. Eu obedeço as regras de trânsito.
–––– 7. Eu uso capacete e outros equipamentos de segu-rança recomendados quando ando de patins ou de bicicleta.
–––– 8. Eu leio e sigo as instruções para o uso correto de detergentes, solventes, pesticidas e eletrodomés-ticos.
Escore de prevenção de acidentes –––––––– Controle de peso e nutrição
–––– 1. Eu limito meu consumo de gordura, incluindo gor-dura saturada.
–––– 2. Eu limito meu consumo de alimentos com alto teor de colesterol, como ovos, fígado e carne.
–––– 3. Eu sigo uma dieta equilibrada do ponto de vista nutricional.
–––– 4. Eu como cinco ou mais porções de frutas e vege-tais diariamente.
–––– 5. Eu limito a quantidade de sal e açúcar que con-sumo.
–––– 6. Eu como alimentos fervidos ou cozidos no vapor, em vez de fritos.
–––– 7. Eu como alimentos ricos em fibras diversas vezes por dia.
–––– 8. Eu tomo cuidado para manter meu peso dentro de um limite saudável.
Escore de controle de peso e nutrição –––––––– Saúde psicológica
–––– 1. Eu consigo me concentrar no trabalho na escola ou no emprego.
–––– 2. Eu tenho uma direção definida em minha vida. –––– 3. Eu geralmente gosto de mim mesmo.
–––– 4. Eu consigo relaxar e descontrair. –––– 5. Eu tenho esperança no futuro. –––– 6. Eu gosto de desafios.
–––– 7. Eu consigo expressar meus sentimentos.
–––– 8. Eu consigo administrar o estresse em minha vida. Escore de saúde psicológica ––––––––
Saúde espiritual
–––– 1. Eu vejo significado na vida.
–––– 2. Eu tenho um senso de conexão com algo maior do que eu, seja isso uma religião organizada, a natu-reza ou causas sociais.
–––– 3. Eu acredito que a vida tem um propósito. –––– 4. Eu aprecio as artes – pintura e escultura, dança,
música ou livros.
–––– 5. Eu acredito ter um lugar de valor em minha comu-nidade.
–––– 6. Eu tento ajudar as pessoas necessitadas sem espe-rar algo em troca.
–––– 7. Eu tento fazer coisas que tenham um valor dura-douro.
–––– 8. Eu sinto a necessidade de fazer alguma diferença para a vida das pessoas.
Escore de saúde espiritual –––––––– Saúde social
–––– 1. Eu tenho amigos íntimos.
–––– 2. Eu sou capaz de desenvolver relacionamentos de confiança com outras pessoas.
–––– 3. Eu consigo expressar sentimentos de apreciação e amor para com outras pessoas, assim como senti-mentos de decepção e raiva.
–––– 4. Quando há um problema que eu não consigo re-solver sozinho, normalmente tenho ou encontro alguém com quem conversar a respeito.
–––– 5. Eu tenho um bom relacionamento com meus fami-liares.
–––– 6. Eu costumo estar disponível para as pessoas quan-do elas necessitam de mim.
–––– 7. Eu consigo me afirmar de maneira responsável e não permito que os outros tirem vantagem de mim. –––– 8. Eu respeito os sentimentos dos outros.
Escore de saúde social –––––––– Saúde ambiental
–––– 1. Eu me mantenho informado a respeito de ques-tões ambientais, como a redução da camada de ozô-nio, a destruição das florestas e a chuva ácida. –––– 2. Eu reciclo papel, garrafas e latas de alumínio. –––– 3. Eu tenho consciência da segurança e qualidade da
água que utilizo.
–––– 4. Eu participo ou contribuo para causas ambientais. –––– 5. Eu me certifico de que qualquer resíduo que eu
produzir seja descartado adequadamente. –––– 6. Eu evito usar pesticidas em aerossol dentro de casa
ou no jardim ou, se os utilizar, tenho o cuidado de seguir todas as instruções de segurança.
–––– 7. Eu lavo todas as frutas e vegetais antes de comê-los. –––– 8. Eu faço um esforço para economizar água e
eletri-cidade.
Escore de saúde ambiental –––––––– Como interpretar o seu resultado
24 a 32 – Parabéns! Você parece ter adotado um estilo de vida saudável, com um mínimo de comportamentos que possam com-prometer a saúde. Ainda assim, pode haver espaço para melho-rar. O que mais você pode fazer para otimizar sua saúde?
16 a 23 – Embora você tenha claramente estabelecido alguns hábitos saudáveis, você ainda tem muito que melhorar. Exa-mine as respostas que são menos do que “sempre”, especial-mente aquelas que são “às vezes” ou “raraespecial-mente ou nunca”. Considere maneiras de mudar seu comportamento para me-lhorar seu escore.
Abaixo de 16 – Com base nesses fatores relacionados com seu estilo de vida, você parece realizar muitos
comporta-mentos que podem comprometer sua saúde. Possivelmente, esses comportamentos aumentam seu risco de doença ou de acidentes. Quais atitudes você pode tomar para melho-rar seu resultado?
Fonte: Nevid, J. S., Rathus, S. A. e Rubenstein, H. R. (1998). Health in the new millenium (p. 10-12). New York: Worth Publishers.
SAÚDE E DOENÇA: LIÇÕES DO PASSADO
M
esmo que todas as civilizações tenham sido afetadas por doenças, cada uma delas compreendia e tratava a doença de formas diferentes. Em uma certa época, nossos ancestrais pensavam que a doença era causada por demônios. Em outra, eles diziam que era uma forma de punição pela fraqueza moral. Atualmente, lutamos com ques-tões como: “será que a doença pode ser causada por uma personalidade doentia?”. Vejamos de que maneiras as nossas visões com relação à saúde e à doença mudaram no decorrer da história. (Talvez você queira utilizar a Figura 1.1 durante a discussão seguinte para ter um senso da cronologia da mudança nas visões sobre saúde e doença.)Visões Antigas
Medicina pré-histórica
Os esforços de nossos ancestrais para curar doenças podem ser traçados até 20 mil anos atrás. Uma pintura feita em uma caverna no sul da França, por exemplo, que se acredita ter 17 mil anos de idade, mostra o xamã da idade do gelo vestindo a máscara animal de um antigo curandeiro. Em religiões que se baseiam em uma cren-ça em espíritos bons e maus, somente um xamã (sacerdote ou pajé) pode influenciar esses espíritos.
Para homens e mulheres pré-industriais, que enfrentavam as forças freqüen-temente hostis de seu ambiente, a sobrevivência baseava-se na vigilância constante contra essas misteriosas forças do mal. Quando uma pessoa ficava doente, não havia uma razão física óbvia para tal fato; pelo contrário, a condição do indivíduo acome-tido era erroneamente atribuída a uma fraqueza frente a uma força mais forte, feiti-çaria ou possessão por um espírito do mal (Amundsen, 1996).
O tratamento era duro e consistia de rituais de feitiçaria, exorcismo e uma forma primitiva de cirurgia chamada de trepanação. Muitos arqueólogos já desenter-raram crânios humanos pré-históricos contendo buracos irregulares que aparente-mente haviam sido perfurados por antigos curandeiros para permitir que os demôni-os que causavam a doença deixassem o corpo do paciente. A trepanação era pratica-da em pessoas vivas e mortas, sugerindo que essa prática desempenhava um impor-tante papel em cerimônias culturais ou religiosas além do tratamento da saúde. Re-gistros históricos indicam que a trepanação era uma forma de tratamento amplamen-te praticada na Europa, no Egito, na Índia e na América Central e do Sul.
Aproximadamente 4 mil anos atrás, algumas pessoas notaram que a higiene também desempenhava um papel na saúde e na doença e fizeram tentativas de me-lhorar a higiene pública. Os antigos egípcios, por exemplo, realizavam rituais de limpeza para impedir que vermes causadores de doenças infestassem o corpo. Na Mesopotâmia (parte da qual localizava-se onde hoje é o Iraque), fabricava-se sabão, projetavam-se instalações sanitárias e construíam-se sistemas para o tratamento de esgotos públicos (Stone, Cohen e Adler, 1979).
Créditos (da esquerda para a direita): Gravura de crânio trepanado, Escola Inglesa (século XIX), publicado em 1878 em Incidentes de Viagens e Explorações na Terra dos Incas, de George Squier: coleção privada/Bridgeman Art Library; Ilustração exibindo acupuntura: © Corbis; “O Cirurgião”, gravura da Escola Alemã (século XVI): coleção privada/Bridgeman Art Library; Gravura de “Vacinação”, 1871: Hulton Getty/Liaison Agency; CT scan: © Premium Stock/Corbis.
Figura 1.1
Uma linha do tempo de variações culturais históricas em relação à doença e à cura
Desde o antigo uso da trepanação para remover espíritos do mal até o uso atual de radiografias não-invasivas do cérebro para diagnosticar doenças, o tratamento de problemas de saúde tem assistido a importantes avanços com o passar dos séculos. Uma coletânea de tratamentos ao longo das eras é apresentada a seguir (da esquerda para a direita): trepanação (em um crânio peruano antigo); acupuntura da China; as primeiras cirurgias no século XVII; vacinação por um vacinador distrital na Londres do século XIX; e uma tomografia computadorizada para observar a atividade cerebral no século XXI.
Medicina grega e romana
Os avanços mais expressivos em saúde pública e saneamento foram feitos na Grécia e em Roma durante os séculos VI e V a.C. Em Roma, um grande sistema de drenagem, a Cloaca Maxima, foi construído para drenar um pântano que mais tarde se tornaria o lugar do Fórum romano. Com o tempo, a Cloaca assumiu as funções de um sistema de esgotos moderno. Banheiros públicos, para os quais havia uma pequena taxa de admissão, eram comuns em Roma por volta do século I a.C. (Cartwright, 1972).
O primeiro aqueduto trouxe água pura para Roma já em 312 a.C., e a limpeza das vias públicas era supervisionada pelos aediles, um grupo de oficiais indicados que também controlavam o suprimento de alimentos. Os aediles criavam normas para garantir que a carne e outros alimentos perecíveis estivessem frescos e organizavam o armazenamento de grandes quantidades de grãos, por exemplo, no esforço para prevenir a fome (Cartwright, 1972).
Na Grécia, o filósofo grego Hipócrates (cerca de 460 a 377a.C.) estabeleceu as raízes da medicina ocidental quando se rebelou contra o antigo foco no misticismo e na superstição. Hipócrates, freqüentemente chamado de “o pai da medicina moder-na”, foi o primeiro a afirmar que a doença era uma fenômeno natural e que suas causas (e, portanto, seu tratamento e prevenção) podem ser conhecidos e merecem estudos sérios. Dessa forma, ele construiu a base mais antiga para uma abordagem científica da cura.
Hipócrates propôs a primeira explicação racional para o fato das pessoas adoe-cerem. Segundo sua teoria humoral, um corpo e uma mente saudáveis resultavam do equilíbrio entre quatro fluidos corporais chamados de humores: sangue, bile ama-rela, bile negra e fleuma. Para manter o balanço adequado, o indivíduo deveria se-guir um estilo de vida saudável, incluindo exercícios, descanso suficiente, boa dieta e evitar excessos. Quando os humores estavam desequilibrados, contudo, o corpo e a mente seriam afetados de maneiras previsíveis, dependendo de qual dos quatro hu-mores estivesse em excesso. Um excesso de sangue, por exemplo, contribuía para uma personalidade sangüínea (otimista e alegre). Embora uma personalidade alegre possa parecer desejável, Hipócrates acreditava o contrário: sangue demais, dizia ele, aumentava a suscetibilidade da pessoa a epilepsia, angina, disenteria e artrite. O tratamento para o excesso de sangue consistia em flebotomia (a abertura de uma veia para remover sangue), banhos frios e enemas. A pessoa fleumática, que tinha excesso de fleuma, era triste, lânguida e lenta. Como resultado, era propensa a dores de cabeça, resfriados e acidentes vasculares cerebrais. O tratamento consistia em banhos quentes, diuréticos e ervas que induzissem a náusea. A pessoa colérica, que tinha um excesso de bile amarela e um temperamento ardente, necessitava de um tratamento para úlceras na boca, icterícia e distúrbios estomacais. Encontrava-se alí-vio por meio de sangrias, dietas líquidas, enemas e banhos refrescantes. Uma pessoa melancólica possuía bile negra demais; uma disposição triste e sorumbática (daí o termo melancolia) era o resultado provável. Também se esperava que essa condição contribuísse para a ocorrência de úlceras e hepatite, que poderiam ser tratadas com uma dieta especial, banhos quentes, eméticos (drogas que induzem o vômito) e quei-ma de tecido corporal com um ferro quente (cauterização).
Ainda que a teoria humoral tenha sido descartada à medida que foram feitos avanços em anatomia, fisiologia e microbiologia, a noção sobre os traços da persona-lidade estarem ligados aos fluidos corporais persiste na medicina popular e alternati-va de muitas culturas. Além disso, como veremos no próximo capítulo, atualmente sabemos que muitas doenças envolvem um desequilíbrio (de certa forma) entre os neurotransmissores do cérebro, de modo que Hipócrates não estava tão errado.
Hipócrates fez muitas outras contribuições notáveis para uma abordagem cientí-fica da medicina. Por exemplo, para aprender quais eram os hábitos pessoais que contribuíam para a gota, uma doença causada por perturbações no metabolismo corporal do ácido úrico, ele conduziu uma das primeiras pesquisas de saúde pública a respeito dos hábitos daqueles que sofriam da doença, como sua temperatura corpo-ral, freqüência cardíaca, respiração e outros sintomas físicos. Ele também apontou a importância das emoções e pensamentos de cada um dos pacientes com relação a sua saúde e tratamento e, assim, chamou a atenção para os aspectos psicológicos da saúde e da doença.
A próxima grande figura na história da medicina ocidental foi o médico Claudius Galeno (cerca de 129 a 200 d.C.). Grego por nascimento, passou muitos anos em Roma, conduzindo estudos de dissecação de animais e tratando os ferimentos graves dos gladiadores romanos, dos quais ele aprendeu grande parte do que anteriormente não se sabia a respeito da saúde e da doença. Galeno escreveu volumes a respeito da anatomia, higiene e dieta, construídos sobre as bases hipocráticas da explicação raci-onal e da descrição cuidadosa dos sintomas físicos de cada paciente.
teoria humoral conceito de saú-de proposto por Hipócrates, con-siderava o bem-estar como um estado de perfeito equilíbrio en-tre quatro fluidos corporais bá-sicos, chamados de humores. Acreditava-se que a doença era o resultado de perturbações no equilíbrio dos humores
Galeno também expandiu a teoria humoral da doença, desenvolvendo um siste-ma elaborado de farsiste-macologia que os médicos seguiram por quase 1.500 anos. Seu sistema era fundamentado na noção de que cada um dos quatro humores do corpo tinha sua própria qualidade elementar que determinava o caráter de doenças especí-ficas. O sangue, por exemplo, era quente e úmido. Ele acreditava que as drogas também tinham qualidade elementares; assim, uma doença causada pelo excesso de humor quente e úmido poderia apenas ser curada com drogas que fossem frias e secas. Embora essas visões possam parecer arcaicas, a farmacologia de Galeno era lógica, baseada em observações cuidadosas, e semelhante aos antigos sistemas de medicina que surgiram na China, Índia e em outras culturas não-ocidentais. Muitas formas de medicina alternativa ainda usam idéias semelhantes hoje em dia.
Medicina não-ocidental
Ao mesmo tempo em que a medicina ocidental estava emergindo, tradições de cura também eram formadas em outras culturas. Por exemplo, há mais de 2 mil anos, os chineses desenvolveram um sistema integrado de cura, que conhecemos atualmente como medicina chinesa tradicional. A medicina chinesa tradicional está fundamentada no princípio de que a harmonia interna é essencial para a boa saú-de. Fundamental para essa harmonia é o conceito de qi (às vezes escrito como chi), uma energia vital ou força de vida que oscila com as mudanças no bem-estar men-tal, físico e emocional de cada pessoa. A acupuntura, a terapia com ervas, a medi-tação e outras intervenções supostamente restauram a saúde, corrigindo bloqueios e desequilíbrios no qi.
Ayurveda é o mais antigo sistema médico conhecido no mundo. Tem sua origem na Índia em torno do século VI a.C., coincidindo aproximadamente com a vida de Buda. A palavra ayurveda vem do sânscrito ayuh, que significa longevidade, e veda, conhecimento. Praticado amplamente na Índia, a ayurveda baseia-se na crença de que o corpo humano representa o universo inteiro em um microcosmo e que a chave para a saúde é manter um equilíbrio entre o corpo microcósmico e o mundo macrocósmico. A chave para essa relação está no equilíbrio entre três humores cor-porais, ou doshas: vata, pitta e kapha, ou coletivamente, o tridosha (Fugh-Berman, 1997). Iremos explorar a história, as tradições e a eficácia dessas e de outras formas não-ocidentais de medicina no Capítulo 14.
A Idade Média e a Renascença
A queda do império romano no século V d.C. abriu as portas para a Idade Média (476 a cerca de 1450), uma época situada entre tempos antigos e modernos e caracterizada pelo retorno às explicações sobrenaturais da saúde e da doença. Em uma época em que a Igreja exercia uma influência poderosa sobre todas as áreas da vida, interpretações religiosas coloriam as idéias dos cientistas medievais a respeito da saúde e da doença. Aos olhos da igreja cristã medieval, os seres huma-nos eram criaturas com livre arbítrio, que não estavam sujeitas às leis da natureza. Como possuíam alma, os humanos e os animais não eram considerados objetos apropriados para o escrutínio científico, e a dissecação de ambos era estritamente proibida. A doença era vista como punição de Deus por algum mal realizado e acreditava-se que doenças epidêmicas, como os dois grandes surtos de peste (uma doença bacteriana conduzida por ratos e outros roedores) que ocorreram durante a Idade Média, eram um sinal da ira de Deus. A Igreja passou a controlar as práticas da medicina e o “tratamento” freqüentemente envolvia tentativas de expulsar espí-ritos do mal do corpo de pessoas doentes.
Embora os leais seguidores de Hipócrates e Galeno continuassem a promover uma abordagem científica, a maioria dos médicos medievais enfatizava a feitiçaria, a demonologia e outras formas místicas de tratamento. E, assim, houve poucos avan-ços científicos na medicina européia por 1.500 anos.
A Idade Média começou com um surto de peste que teve origem no Egito em 540 d.C. e espalhou-se ra-pidamente por todo o império ro-mano, chegando a matar 10 mil pessoas em um único dia. Havia tantos cadáveres que os coveiros não conseguiam acompanhar, e a solução foi carregar navios com os mortos, remá-los para o mar e abandoná-los.
epidêmico literalmente, entre
as pessoas; uma doença
epi-dêmica se espalha rapidamen-te entre muitos indivíduos de uma comunidade ao mesmo tempo. Uma doença pandêmica afeta pessoas ao longo de uma grande área geográfica
No final do século XV, nascia uma nova era, a Renascença. Começando com o ressurgimento da investigação científica, esse período presenciou a revitalização do estudo da anatomia e da prática médica. O tabu envolvendo a dissecação humana foi suficientemente removido, ao ponto do anatomista e artista flandrense Andreas Vesalius (1514 – 1564) conseguir publicar um estudo composto por sete volumes dos órgãos internos, musculatura e sistema esquelético do corpo humano. Filho de um farmacêutico, Vesalius era fascinado pela natureza, especialmente pela anatomia dos seres humanos e dos animais. Em sua busca pelo conhecimento, nenhum cachorro vadio, gato ou rato estava livre do seu bisturi.
Na escola de medicina, Vesalius passou a dissecar cadáveres humanos. Suas descobertas provaram que algumas das teorias de Galeno e dos médicos antigos esta-vam claramente incorretas. Como pôde, pensou ele, uma autoridade inquestionável como Galeno ter feito tantos erros ao descrever o corpo? Então compreendeu o por-quê: Galeno nunca havia dissecado um corpo humano. Vesalius entendeu que o pro-pósito de sua vida era escrever o estudo oficial da anatomia humana. Esses volumes tornaram-se os fundamentos de uma nova medicina científica, fundamentada na ana-tomia (Sigerist, 1958, 1971).
Um dos mais influentes pensadores da Renascença foi o filósofo e matemático francês René Descartes (1596 – 1650), cuja primeira inovação foi o conceito do corpo humano como uma máquina. Ele descreveu todos os reflexos básicos do corpo, construindo, nesse processo, elaborados modelos mecânicos para demonstrar seus princípios. Ele acreditava que a doença ocorria quando a máquina estragava; a tarefa do médico era consertar a máquina.
Descartes é conhecido por sua crença de que a mente e o corpo são processos separados e autônomos, que interagem de forma mínima e que cada um deles está sujeito a diferentes leis de causalidade. Esse ponto de vista, chamado de dualismo mente-corpo (ou dualismo cartesiano), baseia-se na doutrina de que os seres huma-nos possuem duas naturezas, a mental e a física. Descartes e outros grandes pensado-res da Renascença, em um esforço para romper com o misticismo e as superstições do passado, rejeitava vigorosamente a noção de que a mente influencia o corpo. O estu-do (não-científico) da mente era relegaestu-do à religião e à filosofia, enquanto o estuestu-do (científico) do corpo era reservado à medicina. Esse ponto de vista abriu caminho para uma nova era de pesquisas médicas, fundamentadas na confiança na ciência e no pensamento racional.
O racionalismo da pós-Renascença
Após a Renascença, esperava-se que os médicos se concentrassem exclusiva-mente nas causas biológicas da doença. Cem anos após Vesalius, o médico italiano Giovanni Morgagni (1682 – 1771) publicou o primeiro livro didático de anatomia médica. Com base em seus achados de centenas de autópsias humanas, Morgagni promoveu a idéia de que as causas de muitas doenças residem em problemas nos órgãos internos e nos sistemas muscular e esquelético do corpo. Enfim, a antiga teoria humoral de Hipócrates poderia ser descartada em favor dessa nova teoria anatômica da doença.
A ciência e a medicina mudaram rapidamente durante os séculos XVII e XVIII, motivadas por numerosos avanços na tecnologia. Apesar de Galileu ter construído o seu primeiro termômetro em 1592, ele não tinha escala para medir e propiciava apenas indicações grosseiras da variação da temperatura. Um importante passo adiante na ciência da medição da temperatura ocorreu em 1665, quando Christian Huygens (1629 – 1695) propôs uma escala fixa em que os pontos de congelamento e de ebulição da água eram designados como sendo “0” e “100”, respectivamente – a origem do sistema centígrado. Por volta do final do século XVII, o uso clínico da termometria (a mensuração da temperatura) estava amplamente disseminado.
Talvez a mais importante invenção na medicina durante esse período tenha sido o microscópio. Embora o uso de uma lente para aumento já fosse conhecido em épocas antigas, foi um mercador de tecidos dinamarquês chamado Anton van
dualismo mente-corpo ponto de vista filosófico segundo o qual a mente e o corpo são en-tidades separadas que não inte-ragem
teoria anatômica teoria segun-do a qual as origens de certas doenças são encontradas nos órgãos internos, na musculatu-ra e no sistema esquelético do corpo humano
Primeiros desenhos anatômicos Por volta do século XVI, o tabu que envolvia a dissecação humana já havia sido contor-nado há tanto tempo que o anatomista e ar-tista flandrense Andreas Vesalius (1514-1564) conseguiu publicar um estudo comple-to dos órgãos internos, musculatura e siste-ma esquelético do corpo husiste-mano.
Musculatura de um homem, por Andreas Vesalius, 1543. Fratelli Fabbri, Milão, Itália/Bridgeman Art Library.
Leeuwenhoek (1632 – 1723) quem construiu o primeiro microscópio prático. Com um poder de aumento de 270 vezes, esse microscópio permaneceu inigualável até o século XIX (Lyons e Petrucelli, 1978). Usando esse microscópio, ele foi o primeiro a observar células sangüíneas e a estrutura básica dos músculos. O cientista inglês Robert Hooke (1635 – 1703), contemporâneo de Leeuwenhoek, construiu seu pró-prio microscópio e observou que os tecidos das plantas continham muitas cavidades pequenas separadas por paredes. Hooke chamou essas cavidades de “células” ou “pe-quenas câmaras” e suas observações tornaram-se o fundamento da teoria do século XIX de que a célula era a unidade básica de todos os organismos vivos.
Descobertas do século XIX
Uma vez que as células individuais tornaram-se visíveis, o cenário estava pronto para Rudolf Virchow (1891 – 1902) esboçar a teoria celular da doença – a idéia de que a doença resulta do funcionamento incorreto ou da morte das células corporais.
Como ocorre freqüentemente na ciência, problemas práticos levam ao entendi-mento mais profundo da doença. Em uma interessante série de experientendi-mentos, o cien-tista francês Louis Pasteur (1822 – 1895) isolou a bactéria responsável pela doença do bicho-da-seda, que ameaçava a indústria da seda na França. E, após provar que um microrganismo causava a raiva, ele desenvolveu a pri-meira vacina eficaz contra ela. Porém, a contribuição mais importante de Pasteur para a medicina veio em 1862, quan-do ele sacudiu o munquan-do médico com diversos experimentos meticulosos que mostravam que a vida apenas pode existir a partir da vida já existente. Até o século XIX, os estudiosos acreditavam na geração espontânea – a idéia de que os orga-nismos vivos podem ser formados a partir de matéria não-viva. Por exemplo, pensava-se que as larvas e as moscas sur-giam automaticamente de carne podre. Para testar a hipótese de que a vida não pode ser formada a partir da não-vida, Pasteur encheu dois frascos com um líquido semelhante a mingau, aquecendo ambos até o ponto de ebulição para matar qual-quer organismo presente. Um dos frascos tinha a boca larga, por onde o ar poderia fluir com facilidade. O outro frasco tam-bém ficava aberto, mas tinha um pescoço curvo, impedindo que as bactérias presentes no ar caíssem no líquido. Para sur-presa dos céticos, nenhum crescimento ocorreu no frasco cur-vo. Entretanto, no frasco com o bico comum, microrganismos contaminaram o líquido e multiplicaram-se com rapidez. Mos-trando que uma solução genuinamente esterilizada permane-ceria sem vida, Pasteur abriu caminho para o desenvolvimento posterior de procedi-mentos cirúrgicos assépticos (livre de germes). Ainda mais importante, o desafio de Pasteur contra uma crença com 2 mil anos de idade é uma poderosa demonstração da importância de manter a mente aberta na investigação científica.
As descobertas de Pasteur também ajudaram a moldar a teoria dos germes da doença – que afirma que bactérias, vírus e outros microrganismos que invadem as células do corpo fazem com que elas funcionem de maneira imprópria. A teoria dos germes, que é um aperfeiçoamento da teoria celular, forma a base teórica da medici-na modermedici-na.
Após Pasteur, o conhecimento e os procedimentos médicos desenvolveram-se rapi-damente. Em 1846, William Morton (1819 – 1868), um dentista norte-americano, intro-duziu o gás éter como anestésico. Esse grande avanço possibilitou a operação em pacien-tes, os quais não experimentavam dor e permaneciam completamente relaxados. Cin-qüenta anos mais tarde, o médico alemão Wilhelm Roentgen (1845 – 1943) descobriu o raio X e, pela primeira vez, os médicos puderam observar os órgãos internos de forma direta. Antes do final do século, os pesquisadores haviam identificado os microrganismos que causavam uma variedade de doenças, incluindo malária, pneumonia, difteria, lepra, teoria celular formulada no
sé-culo XIX, essa teoria diz que a doença é o resultado de anor-malidades nas células do corpo teoria dos germes diz que a doença é causada por vírus, bactérias e outros microrganis-mos que invadem as células do corpo
Louis Pasteur em seu laboratório
O meticuloso trabalho de Pasteur, em isolar bactérias no laboratório e mostrar que a vida apenas ocorre a partir da vida existente, abriu caminho para procedimentos cirúrgicos livres de germes. © Bettmann/CORBIS
sífilis, peste bubônica e febre tifóide. De posse dessas informações, a medicina começou a controlar doenças que haviam acossado o mundo desde a antigüidade.
O século XX e o início de uma nova era
À medida que o campo da medicina continuava a avançar, durante a primeira parte do século XX, apoiava-se cada vez mais na fisiologia e na anatomia, em vez do estudo de pensamentos e emoções, na busca por uma compreensão mais profunda da saúde e da doença. Assim, nascia o modelo biomédico de saúde, sustentando que a doença sempre tem causas biológicas. Motivado pelo ímpeto das teorias celular e dos germes, esse modelo tornou-se aceito de forma ampla durante o século XIX, e continua a representar a visão dominante na medicina hoje em dia.
O modelo biomédico apresenta três características distintas. Em primeiro lugar, pressupõe que a doença é o resultado de um patógeno – um vírus, uma bactéria ou algum outro microrganismo que invade o corpo. O modelo não faz menção às variá-veis psicológicas, sociais ou comportamentais na doença. Nesse sentido, o modelo biomédico é reducionista, considerando que fenômenos complexos (como a saúde e a doença) são essencialmente derivados de um único fator primário. Em segundo, esse modelo tem como base a doutrina cartesiana do dualismo mente-corpo que, como vimos, considera-os entidades separadas e autônomas que não interagem. Finalmen-te, de acordo com esse padrão, a saúde nada mais é do que a ausência de doenças. Dessa forma, aqueles que trabalham apoiados nessa perspectiva concentram-se em investigar as causas das doenças físicas em vez daqueles fatores que promovem a vitalidade física, psicológica e social.
Medicina psicossomática
O modelo biomédico, por intermédio de seu foco nos patógenos, avançou o trata-mento de saúde de maneira significativa. Entretanto, foi incapaz de explicar transtor-nos que não apresentavam causa física observável, como aquelas descobertas por Sigmund Freud (1856 – 1939), que inicialmente obteve formação como médico. As pacientes de Freud exibiam sintomas como perda da fala, surdez e até paralisia. Um caso particularmente intrigante envolveu uma paciente que relatou perda completa das sensações em sua mão direita. Freud acreditava que esse mal, que ele chamou de “anestesia de luva”, era causado por conflitos emocionais inconscientes “convertidos” em forma física. Freud rotulou essas doenças de transtornos de conversão, e a comuni-dade médica viu-se forçada a aceitar uma nova categoria de doença.
A idéia de que determinadas doenças poderiam ser causadas pelos conflitos psi-cológicos do indivíduo foi desenvolvida durante a década de 1940 pelo trabalho do psicanalista Franz Alexander. Quando os médicos não conseguiam encontrar agentes infecciosos ou outras causas diretas para artrite reumática, Alexander ficava intrigado pela possibilidade de que fatores psicológicos pudessem estar envolvidos. Segundo o seu modelo do conflito nuclear, a presença de determinados conflitos inconscientes pode levar à presença de queixas físicas (Alexander, 1950). Ou seja, cada doença física é o resultado de um conflito psicológico fundamental ou nuclear. Por exemplo, acredi-tava-se que indivíduos com “personalidade reumática”, que tendem a reprimir a raiva e são incapazes de expressar as emoções, seriam propensos a desenvolver artrite. Des-crevendo com cuidado um grande número de transtornos físicos que eram presumivelmente causados por conflitos psicológicos, Alexander ajudou a estabelecer a medicina psicossomática, um movimento reformista dentro da medicina, denomi-nado em decorrência das raízes psico, que significa mente, e soma, que significa corpo. Por definição, a medicina psicossomática diz respeito ao diagnóstico e ao tratamento de doenças físicas supostamente causadas por processos deficientes na mente. Esse novo campo floresceu e, logo, o periódico Psychosomatic Medicine publicou explicações psicanalíticas para uma variedade de problemas de saúde, incluindo hipertensão, en-xaquecas, úlceras, hipertireoidismo e asma brônquica.
medicina psicossomática ramo desatualizado da medicina con-centrado no diagnóstico e trata-mento de doenças físicas causa-das por processos psicológicos deficientes
modelo biomédico visão do-minante no século XX que sus-tenta que a doença sempre tem uma causa física
patógeno vírus, bactéria ou al-gum outro microrganismo que causa determinada doença
A medicina psicossomática era intrigante e parecia explicar o inexplicável. Entretanto, tinha diversas fraquezas, que fizeram com que fosse desfavorecida. A mais significativa delas é o fato de que se fundamentava na teoria freudiana. À medida que a ênfase de Freud em motivações inconscientes e irracionais na forma-ção da personalidade perdeu popularidade, o campo da medicina psicossomática começou a declinar. Além disso, a medicina psicossomática foi questionada pela categorização aparentemente arbitrária de algumas doenças como sendo de natu-reza completamente física e outra completamente psicológica. Outra crítica à me-dicina psicossomática era metodológica: ou seja, a pesquisa era fundamentada prin-cipalmente em estudos de caso de pacientes individuais, que está entre os méto-dos mais antigos, mas menos confiáveis (ver Capítulo 2). Qualquer caso individual pode ser atípico e, portanto, enganoso, como a base para uma teoria geral. A crítica final é que a medicina psicossomática, como o modelo biomédico, apoiava-se no reducionismo – nesse caso, a idéia obsoleta de que um único problema psicológico ou defeito de personalidade seria suficiente para desencadear a doença. Atualmen-te sabemos que a doença, assim como a boa saúde, baseiam-se na inAtualmen-teração combi-nada de fatores múltiplos, incluindo a hereditariedade, o ambiente e a formação psicológica individual.
Embora a psicanálise de Freud e a medicina psicossomática estivessem compro-metidas de forma crítica, elas formaram as bases para a nova apreciação das cone-xões entre a medicina e a psicologia. Elas deram início à tendência contemporânea de ver a doença e a saúde como algo multifatorial. Isso significa que muitas doenças são causadas pela interação entre diversos fatores, em vez de uma única bactéria ou agente viral invasor. Entre estes, estão fatores do hospedeiro (como vulnerabilidade ou resiliência genética), fatores ambientais (como exposição a poluentes ou químicos perigosos), fatores comportamentais (como dieta, exercícios, hábito de fumar) e fato-res psicológicos (como otimismo e “tenacidade” geral).
Medicina comportamental
Durante a primeira metade do século XX, o Behaviorismo, liderado por John Watson (1878 – 1958), Edward Thorndike (1874 – 1945) e B. F. Skinner (1904 – 1990), dominou a psicologia norte-americana. Na sua disciplina introdutória, os behavioristas definem a psicologia como o estudo científico do comportamento observável. Eles afirmam, além disso, que apenas dois tipos de aprendizagem expli-cam a maioria dos comportamentos: o condicionamento clássico (também chamado condicionamento pavloviano) ou o aprendizado que ocorre quando aprendemos a associar dois estímulos ambientais que ocorrem simultaneamente; e o condiciona-mento operante, por meio do qual o comportacondiciona-mento é fortalecido quando seguido por uma conseqüência desejável (reforço) ou enfraquecido quando seguido por uma conseqüência indesejável (punição).
No início da década de 1970, os profissionais conceberam a idéia de um campo de medicina comportamental como resposta direta ao Behaviorismo. Assim, o novo campo começou a explorar o papel do condicionamento clássico e operante na saúde e na doença. Um de seus primeiros sucessos foi a pesquisa de Neal Miller (1909–), que utilizou técnicas de condicionamento operante para ensinar cobaias (e posteri-ormente seres humanos) a adquirirem controle sobre certas funções corporais. Miller demonstrou, por exemplo, que as pessoas podem adquirir algum nível de controle sobre sua pressão sangüínea e relaxar a freqüência cardíaca quando estiverem cien-tes desses estados. A técnica de Miller, chamada de biofeedback, é discutida de forma mais detalhada no Capítulo 4.
Embora a fonte da medicina comportamental tenha sido o movimento behaviorista na psicologia, uma característica distinta desse campo é sua natureza interdisciplinar. A medicina comportamental atrai membros de campos tão diversos quanto a antropologia, a sociologia, a biologia molecular, a genética, a bioquímica e a psicologia, além de profis-sões ligadas à área da saúde, como enfermagem, medicina e odontologia.
Condicionamento clássico e operante (acima) Condicionamento clássico: nem sem-pre doloroso, mas semsem-pre permanece com a gente! Nesse tipo de aprendizagem, apren-demos a associar dois ou mais estímulos. Uma criança aprende, por exemplo, que a visão de uma agulha hipodérmica (um estí-mulo inicialmente neutro) logo será seguido por uma picada. © Jeremy Horner/Corbis
(abaixo) Condicionamento operante: a pau-sa que refresca. Nesse tipo de aprendiza-gem, associamos uma resposta voluntária a suas conseqüências. O corredor fatigado e sedento, por exemplo, aprende que beber uma bebida isotônica logo após uma prática vigorosa irá acabar com sua sede e ajudar os músculos cansados a se recuperarem mais rapidamente. AP Photo/Thomas Kienzle
estudo de caso um dos méto-dos mais antigos de observa-ção, em que uma pessoa é es-tudada de forma profunda, na esperança de encontrarem-se princípios universais
medicina comportamental um campo interdisciplinar que inte-gra as ciências comportamen-tais e biomédicas para promo-ver a saúde e curar doenças
Saúde no novo milênio
Em 1991, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Esta-dos UniEsta-dos publicou o relatório Healthy People 2000 (USDHHS, 1991), que estabelecia as prioridades do país na promoção da saú-de e prevenção saú-de doenças entre os norte-americanos. O relatório tinha por base as opiniões criteriosas de um grande grupo de espe-cialistas em saúde da comunidade científica, organizações de pro-fissionais da área da saúde e do mundo empresarial. Ele estabelecia 300 objetivos de saúde específicos, a serem alcançados até o ano 2000, os quais estavam organizados em três categorias amplas: Aumentar o tempo de “vida saudável” para todos os cidadãos
norte-americanos. A saúde é uma combinação da expectativa
média de vida e da qualidade de vida. Embora a expectativa média de vida de todos os cidadãos norte-americanos atual-mente seja de aproximadaatual-mente 76 anos, o número médio de anos saudáveis é muito menor: por exemplo, de apenas 64 anos para norte-americanos brancos e de 56 anos para afro-ameri-canos. O objetivo seria reduzir o número de “anos disfuncionais” em que as pessoas vivem em estado de saúde decadente e com baixa qualidade de vida.
Reduzir as discrepâncias de saúde entre os norte-americanos.
Historicamente, várias medidas de saúde mostraram diferenças substanciais entre os grupos étnicos. Por exemplo, em 1997, a expectativa média de vida era de 74,3 anos para homens brancos, mas de apenas 67,2 anos para homens negros; 79,9 anos para mulheres brancas, mas apenas 74,7 anos para mulheres negras (Centers for Disease Control and Prevention, 1999). As razões para essas discrepâncias sem dúvida são complexas, mas po-dem incluir o acesso desigual aos serviços de saúde, susceti-bilidade genética a certas doenças e diferenças no estilo de vida. Disponibilizar o acesso a serviços de saúde preventiva para todos os cidadãos norte-americanos. Muitas minorias étnicas
têm acesso limitado aos serviços de saúde preventiva. Por essa razão, elas tendem a sofrer com mais problemas de saúde e a ter taxa de mortalidade alta. Esse objetivo visa a entender e a remover as barreiras que limitam o acesso aos serviços de saúde para tais grupos.
Em 1998, uma revisão intermediária demonstrou que o país estava fazendo progressos significativos, atingindo aproximada-mente dois terços dos objetivos do relatório Healthy People 2000. Esse progresso incluía:
Declínio nas três principais causas de morte (doenças cardía-cas, câncer e acidente vascular cerebral). Embora este progresso se deva, em parte, às melhorias nos serviços de saúde, ele tam-bém reflete o declínio nacional em comportamentos que
com-prometem a saúde (por exemplo, 50% dos adultos fumavam em
1955, comparado com aproximadamente 23% em 2000). Ao mesmo tempo, a nação tem visto aumento de comportamentos
que melhoram a saúde, à medida que mais pessoas praticam
exercícios, seguem dietas melhores, que contêm menos gor-dura, e assim por diante.
Diminuição no número de mortes em acidentes automobilísti-cos relacionados com o consumo de álcool de 9,8 por 100 mil pessoas para 6,8 por 100 mil pessoas.
Redução no número de suicídios e mortes relacionadas com o trabalho.
Aumento na porcentagem de norte-americanos que utilizam o cinto de segurança de 49,7 para 76%.
Diminuição no consumo de maconha e álcool entre jovens de 12 a 17 anos de idade.
Decréscimo na taxa de nascimentos com mães solteiras. Declínio continuado na taxa de mortalidade infantil. Aumento continuado na expectativa de vida. Estabilização na taxa de mortalidade devido à AIDS.
Apesar desse progresso, outro relatório, o Healthy People 2010 (USDHHS, 1998), observa que ainda há muito a ser feito. Enquan-to o relatório continua a concentrar-se na eliminação das disparidades de saúde entre diversos grupos socioculturais, ele apresenta um foco mais amplo – aumentar a saúde de todos os cidadãos norte-americanos. Ele também observa que o uso (e abu-so) de certas drogas está aumentando novamente, e aproximada-mente um milhão de mortes que ocorrem nos Estados Unidos a cada ano podem ser prevenidas. Com relação a esta última ques-tão, estima-se que:
O controle do uso excessivo de álcool e do consumo de álcool por menores de idade poderia prevenir 100 mil mortes em aci-dentes de trânsito e outros ferimentos relacionados com o con-sumo de álcool.
A eliminação da posse de armas de fogo em público poderia prevenir 35 mil mortes.
A eliminação de todas as formas de consumo de tabaco poderia prevenir 400 mil mortes de câncer, acidente vascular cerebral (AVC) e doenças cardíacas.
Uma melhor nutrição e programas de exercícios poderiam preve-nir 300 mil mortes por doenças cardíacas, diabete, câncer e AVC. A redução em comportamentos sexuais de risco poderia preve-nir 300 mil mortes por doenças sexualmente transmissíveis. O acesso total a imunizações para doenças infecciosas poderia
prevenir 100 mil mortes.
Para confirmar o papel da psicologia de cumprir com os objetivos do relatório Healthy People 2010, a American Psychological Associa-tion, em colaboração com o National Institutes of Health e 21 outras sociedades profissionais, recentemente prepararam uma agenda de pesquisa nacional, relacionada com a promoção da saúde. Publicada em 1995, Doing the Right Thing: A Research Plan for Healthy Living identifica quatro prioridades de pesquisa no novo milênio: Aumentar o foco nos processos comportamentais básicos de
prevenção, desenvolvimento e tratamento de doenças crônicas. Acelerar pesquisas relacionadas com a promoção da saúde e a
prevenção de doenças.
Estender a pesquisa e os serviços de saúde a grupos
tradicio-nalmente não-representados, como as mulheres e as minorias.
Reformar o sistema de saúde para atrair mais atenção à pro-moção da saúde e à prevenção de doenças.
O relatório também identifica estratégias específicas para atin-gir uma compreensão mais completa da interação de fatores bioló-gicos, psicológicos e sociais em doenças como AIDS, câncer, do-enças cardíacas, artrite e obesidade. Estas incluem a necessida-de necessida-de mais pesquisas visando a necessida-detecção inicial necessida-de doenças e programas de exames, avaliação de riscos e programas de inter-venção para auxiliar cuidadores não-médicos a prestar atendimento para aqueles que sofrem de doenças físicas.
Fontes: Murphy, S. L. (2000). “Deaths: Final data for 1998.” National Vital Statistics
Reports, 48(11), Figure 3; Science Directorate of the American Psychological
Association. (1995). Doing the right thing: A research plan for healthy living. Wa-shington, DC: Author; U.S. Department of Health and Human Services. (1991).
Healthy People 2000: National health promotion and disease prevention objectives.
DHHS Publication No. (PHS) 91-50212. Washington, DC: U.S. Government Printing Office; U.S. Department of Health and Human Services. (1998). Healthy
People 2010. Washington, DC: U.S. Government Printing Office.
O surgimento da psicologia da saúde
Em 1973, a American Psychological Association (APA) indicou uma força-tarefa para explorar o papel da psicologia no campo da saúde, a fim de determinar se a psicologia permaneceria apenas sob a categoria de medicina comportamental ou estabeleceria um campo distinto, com seus próprios objetivos e focos. Com base nas recomendações obtidas, em 1978, a APA criou a divisão de psicologia da saúde (Divi-são 38). Após quatro anos, foi publicado o primeiro volume de seu periódico oficial, Health Psychology. Nessa edição, Joseph Matarazzo, o primeiro presidente da divisão, estabeleceu os quatro objetivos do novo campo:
Estudar de forma científica as causas e origens de determinadas doenças, ou seja, a sua etiologia. Os psicólogos da saúde estão principalmente interessados nas ori-gens psicológicas, comportamentais e sociais da doença. Eles investigam por que as pessoas se envolvem em comportamentos que comprometem a saúde, como o hábito de fumar e o sexo inseguro.
Promover a saúde. Eles se preocupam com questões sobre como fazer as pessoas realizarem comportamentos que promovam a saúde, como praticar exercícios re-gularmente e comer alimentos nutritivos.
Prevenir e tratar doenças. Eles projetam programas para ajudar as pessoas a parar de fumar, perder peso, administrar o estresse e minimizar outros fatores de risco de uma saúde fraca. Eles também auxiliam aquelas que já estão doentes, em seus esforços para adaptarem-se a suas doenças ou obedecerem regimes de tratamen-to difíceis.
Promover políticas de saúde pública e o aprimoramento do sistema de saúde pública. Os psicólogos da saúde são bastante ativos em todos os aspectos da educação para a saúde e reúnem-se com freqüência com os líderes governamentais que formulam políticas públicas na tentativa de melhorar os serviços de saúde para todos os indivíduos.
Uma questão natural que surge ao se ler esses objetivos seria: “de que forma a psicologia da saúde difere da medicina comportamental?” A resposta é “não difere muito”. A distinção entre os dois campos sempre foi uma fonte considerável de con-fusão. Para eliminar essa confusão, será feita referência à medicina comportamental como o campo interdisciplinar que integra a ciência comportamental e biomédica visando a promover a saúde e a tratar doenças. E, conforme explicamos no começo do capítulo, psicologia da saúde é o subcampo da psicologia que diz respeito ao apri-moramento da saúde e à prevenção e tratamento da doença por meio de princípios psicológicos básicos.
TENDÊNCIAS QUE MOLDARAM A PSICOLOGIA DA SAÚDE
O
desafio que os psicólogos da saúde enfrentam no século XXI é claro: como ajudar as pessoas a adotarem e manterem mudanças em estilo de vida que promovam vita-lidade para toda a vida. Os antigos filósofos gregos afirmavam esse objetivo de forma mais sucinta: ajudar as pessoas a morrerem jovens – o mais tarde possível (Brody, 1996b). Quatro tendências principais em saúde pública, psicologia e medicina con-tribuíram para moldar esse desafio.Aumento na expectativa de vida
Há menos de cem anos, 15% dos bebês que nasciam nos Estados Unidos morri-am antes de seu primeiro aniversário (Figura 1.2). Para aqueles que sobrevivimorri-am, a expectativa de vida era de pouco mais de 50 anos. Com a melhoria dos serviços de saúde, atualmente, mais de 90% dos bebês sobrevivem até pelo menos 1 ano de etiologia estudo científico das
causas ou origens de determi-nadas doenças
idade. Além disso, a expectativa média de vida – o número de anos que o recém-nascido provavelmente viverá – aumentou em mais de 20 anos. Nos Estados Unidos, em 1999, a expectativa média de vida era de 79,7 anos para as mulheres e 73,8 anos para os homens (OMS, 2000). Apesar dessas notícias encorajadoras, as desigualda-des em expectativa de vida persistem nos países, assim como ao redor do mundo e estão bastante associadas à classe socioeconômica, mesmo em países com um bom padrão médio de saúde (OMS, 2000).
Com as pessoas vivendo mais, existe maior consciência pública das questões relacionadas com a saúde, a qual foi redefinida em termos mais amplos e positivos. Essa nova definição, que enfatiza a vitalidade física, psicológica e social para a vida toda, estabelece um papel claro para a psicologia no tratamento de saúde.
O surgimento de transtornos relacionados com o estilo de vida
Durante os séculos XVII, XVIII e XIX, as pessoas morriam principalmente de doenças que eram causadas por falta de água potável, por alimentos contaminados ou por infecções contraídas no contato com pessoas doentes (Grob, 1983). Não era incomum que centenas ou mesmo milhares de pessoas morressem em uma única epidemia de varíola, febre amarela, difteria, gripe ou sarampo. Essas doenças não existiam nas Américas antes da chegada dos colonizadores europeus. A varíola, que foi trazida para as Américas pelos europeus no século XVI, matou aproximadamente 90% da população. Os nativos americanos morriam em uma velocidade alarmante por duas razões: em primeiro lugar, careciam de imunidade para os microrganismos estranhos que causavam essas doenças e, em segundo, seus sistemas imunológicos eram mais fracos do que os dos europeus, em virtude de um nível de variação mais baixo em seu banco genético.
Melhorias em higiene pessoal, nutrição e saúde pública (como o sistema de tratamento de esgotos) durante o século XIX levaram a um declínio no número de mortes por doenças infecciosas. Porém, somente após a descoberta da penicilina por Alexander Fleming, em 1928, a saúde pública deu um passo verdadeiramente decisivo. Antes disso, quatro das 10 principais causas de mortes dos Estados Unidos eram doenças infecciosas como tuberculose, gripe, gastrite e pneumonia (ver Tabe-la 1.1, que compara as taxas de mortalidade por doenças em 1900 com as de 1998). De fato, só a taxa de mortalidade de gripe e pneumonia era quase quatro vezes maior do que a taxa de mortalidade de todas as formas conhecidas de câncer. É
Figura 1.2
Mortalidade infantil nos Estados Unidos
Há menos de cem anos, 15% dos bebês que nasciam nos Estados Unidos morriam antes de seu primeiro aniversário. Para aqueles que sobreviviam, a expectativa de vida era de pouco mais de 50 anos. Com a melhoria dos serviços de saúde, atualmente, mais de 90% dos recém-nascidos sobrevi-vem até pelo menos 1 ano de idade.
Fontes: Historical Statistics of the United States: Colonial Times to 1970, de U.S. Bureau of the Census, 1975, Washington, DC: U.S. Government Printing Office p. 60; “Deaths: Final Data for 1998”, de S. L. Murphy, 2000, National Vital Statistics Reports, 48 (11), Tabela 27.
expectativa média de vida nú-mero de anos que é provável que um bebê recém-nascido viva
importante observar que aqueles de nós que vivem em países desenvolvidos, como os Estados Unidos, são beneficiados com um ambiente bastante privilegiado de cuidado à saúde. Na maioria dos países em desenvolvimento, atualmente, doenças infecciosas como a tuberculose e a pneumonia permanecem sendo as principais causas de morte.
As principais causas de morte em países desenvolvidos diferem hoje em dia das verificadas no começo do século XX de duas formas importantes. Em primeiro lugar, ao contrário da pneumonia, difteria e outras doenças às quais nossos antepassados sucumbiam com freqüência, o câncer, o AVC e as doenças cardíacas não resultam de infecções virais ou bacterianas. Elas são “doenças do estilo de vida” que podem ser amplamente prevenidas, mas cujas causas não são facilmente identificáveis. Em 1998, por exemplo, mais de um milhão das mortes listadas na Tabela 1.1 tinha causas evitáveis, conforme explicado na Tabela 1.2.
Considere duas doenças relacionadas com o estilo de vida: a doença cardíaca e o câncer. O risco que um indivíduo corre de ter doenças cardíacas ou câncer de pulmão, na garganta ou na bexiga é aumentado amplamente pelo hábito de fumar cigarros, levar vida sedentária e consumir dieta com teor elevado de gordura. Cada um desses comportamentos está enraizado, em níveis variados, em fatores psicológi-cos e sociais. Abster-se de fumar, manter um programa de exercícios e modificar a dieta requer grande comprometimento psicológico, que envolve modificar atitudes e hábitos antigos.
Tabela 1.1
As 10 principais causas de mortes nos Estados Unidos em 1900 e 1998
1900 Taxa por 100.000 1998 Taxa por 100.000
Doenças cardíacas e AVC 345 Doenças cardíacas 268,2
Influenza e pneumonia 202 Câncer 200,3
Tuberculose 194 AVC 58,6
Gastrite 143 Doenças obstrutivas pulmonares crônicas 41,7
Acidentes 72 Acidentes 36,2
Câncer 64 Pneumonia, influenza 34,0
Difteria 40 Diabete começando na idade adulta 24,0
Febre tifóide 31 Suicídio 11,3
Sarampo 13 Nefrite e nefrose (doenças renais) 9,7
Fontes: Historical Statistics of the United States: Colonial Times to 1970, Pt. 1, de U.S. Bureau of the Census, 1975, Washington, DC:
U.S. Government Printing Office; “Deaths: Final data for 1998”, de S. L. Murphy, 2000, National Vital Statistics Reports, 48(11), p. 5.
Tabela 1.2
Mortes evitáveis e custos associados
Causa Número Custo por
da morte anual Tratamento paciente (U$) Fatores comportamentais
Doença cardíaca 500.000 Cirurgia de ponte de safena 30.000 Fumar, falta de exercícios, dieta deficiente
Câncer 510.000 Radioterapia/quimioterapia 29.000 Fumar, falta de exercícios, dieta deficiente
AVC 150.000 Reabilitação 22.000 Fumar, falta de exercícios, dieta deficiente
Lesões 142.500 Tratamento/reabilitação 570.000 Consumo de álcool, falta do cinto de
segurança
Baixo peso natal 23.000 Cuidado neonatal 10.000 Comportamentos maternos
Infecção com HIV 1 - 1,5 milhão Farmacologia 75.000 Atividade sexual de risco, uso de agulhas
contaminadas
Fonte: Healthy People 2000: National health promotion and disease prevention objectives. DHHS Publication No. (PHS) 91-50212, do U.S. Department of Health
