CORIONICIDADE E COMPLICAÇÕES
PERINATAIS
ISABEL FERREIRA, CARLA LAUREANO, MIGUEL BRANCO, ANA NORDESTE, MARGARIDA FONSECA, ADELAIDE PINHEIRO, M.ª ISABEL SILVA, M.ª CÉU ALMEIDA
Serviços de Obstetrícia e de Neonatologia. Maternidade Bissaya-Barreto. Coimbra.
R E S U M O
S U M M A R Y
Objectivo: Considerando a maior taxa de morbilidade e mortalidade nas gestações gemelares monocoriónicas bi-amnióticas, os autores avaliaram e compararam as complicações obstétricas e perinatais nas gestações gemelares consoante a corionicidade.
Material e Métodos: Estudo retrospectivo de todas as gestações gemelares ocorridas no Serviço de Obstetrícia da Maternidade Bissaya-Barreto durante um período de três anos (1 de Janeiro de 1999 a 31 de Dezembro de 2001). Foram avaliadas 140 gestações gemelares bi-amnióticas tendo sido considerados dois grupos de acordo com a corionicidade: monocoriónica e bicoriónica. Compararam-se diversos parâmetros, nomeadamente, dados epidemiológicos, complicações obstétricas, idade gestacional do parto, tipo de parto e ainda a morbilidade, mortalidade e follow-up do recém-nascido. Os testes estatísticos utilizados foram o X2 e o t student.
Resultados: Das 140 gestações gemelares incluídas no estudo, 66% (92 casos) apresentavam uma placentação bicoriónica e 34% (48 casos) eram monocoriónicas. No grupo das gestações monocoriónicas, observou-se uma diferença significativa relativamente à patologia do líquido amniótico (14,5% vs 2,2%), discrepância de crescimento (41,6% vs 22,8%) e taxa de parto pré-termo (66,6% vs 32,6%). Em relação ao recém-nascido, verificou-se que este apresentava um peso médio inferior (1988g vs 2295g), uma maior taxa de discrepância ponderal (23% vs 15,3%), hemorragia intra-ventricular (2,2% vs 0%) e atraso de crescimento intra-uterino (6,6% vs 1,6%), com significado estatístico, no grupo das monocoriónicas. Também a taxa de mortalidade perinatal foi significativamente superior nas gestações monocoriónicas (93,7‰ vs 21,7‰).
Conclusões: A elevada morbilidade e mortalidade associada à gravidez múltipla monocoriónica, implica uma correcta e precoce identificação do tipo de corionicidade, assim como uma vigilância pré-natal rigorosa em centros de cuidados pré-natais diferenciados.
Palavras – chave: gravidez gemelar, corionicidade, mortalidade perinatal
CHORIONICITY AND ADVERSE PERINATAL OUTCOME
Objective: Considering the highest rate of morbidity and mortality in diamniotic monochorionic twins, the authors evaluated and compared the adverse obstetric and perinatal outcome in twin pregnancies according to chorionicity.
Patients and Methods: A retrospective study was conducted in all twin deliveries that occurred in the Obstetric Unit of Maternidade Bissaya-Barreto, for a period of tree
years (from the 1st of January 1999 until the 31st of December 2001). From de 140 diamniotic twin pregnancies studied, we considered two groups according to the chorionicity: monochorionic and dichorionic. We compared multiple parameters as, epidemiologic data, adverse obstetric outcome, gestacional delivery age, type of delivery and the morbidity, the mortality and the follow-up of the newborn. The statistic tests used were the X2 and the t student.
Results: From the 140 twin pregnancies included in the study, 66% (92 cases) presented dichorionic placentation and 34% (48 cases) were monochorionic. In the group of monochorionic pregnancies, we observed highly difference related to pathology of amniotic fluid (14,5% vs 2,2%), discordant fetal growth (41,6% vs 22,8%) and rate of preterm delivery ( 66,6% vs 32,6%). Related to the newborn we verified that they had a lower average birth weight (1988g vs 2295g), a highly rate of weight discordancy (23% vs 15,3%), intraventricular haemorrhage (2,2% vs 0%) and IUGR (6,6% vs 1,6%), statistically significant in the monochorionic group. Also the perinatal mortality rate was significantly higher in the monochorionic pregnancies (93,7‰ vs 21,7‰). Conclusion: The high rate of morbidity and mortality related to the monochorionic twin pregnancies, implies the need of a correct identification of the type of chorionicity and also a high standard of prenatal surveillance in prenatal specialised health centers.
Key words: Twin pregnancies, chorionicity, perinatal mortality
INTRODUÇÃO
A gravidez múltipla tem aumentado em todas as socie-dades desenvolvidas, tendo sido implicadas neste acrés-cimo, a crescente utilização de indutores da ovulação, a introdução das técnicas de procriação medicamente as-sistida e, ainda, a tendência de muitas mulheres protela-rem o nascimento dos filhos para idades mais tardias em que a ocorrência natural dos gémeos é mais frequente.
As gestações gemelares ocorrem em cerca de 1% de todas as gestações, sendo que 2/3 são dizigóticas e 1/3 monozigóticas. A incidência de gémeos dizigóticos varia com o grupo étnico, a idade materna, a paridade e ainda o método de contracepção utilizado. Pelo contrário, a inci-dência de gémeos monozigóticos não varia significativa-mente com a etnia, a idade materna ou a paridade, poden-do, contupoden-do, aumentar com a crescente utilização da ferti-lização in vitro, provavelmente porque, com estes méto-dos, a arquitectura da zona pelúcida é alterada1.
Depen-dendo do período decorrido entre a fertilização e a divisão do zigoto, as gestações monozigóticas podem ser mono-coriónicas ou bimono-coriónicas2.
A gravidez gemelar associa-se a uma maior taxa de complicações obstétricas e consequentemente a uma maior morbilidade e mortalidade perinatal (3 a 11 vezes supe-rior)1,3 comparativamente com as gestações simples. Isto
deve-se à maior incidência de prematuridade, síndrome de transfusão feto-fetal, deficiente crescimento fetal e
ano-malias congénitas2-6.
Embora tais complicações sejam potencialmente co-muns a todas as gestações gemelares, existem determina-das condições patológicas que se relacionam com o me-canismo de placentação3. Estudos prospectivos,
revela-ram que as taxas de aborto espontâneo, complicações obs-tétricas e de morbilidade e mortalidade perinatal eram su-periores nas gestações monocoriónicas quando compara-das com as bicoriónicas1,4.Foi objectivo deste estudo
avaliar e comparar as complicações obstétricas e perinatais nas gestações gemelares consoante a corionicidade.
MATERIAL E MÉTODOS
Os autores realizaram um estudo retospectivo de to-das as gestações gemelares ocorrito-das no Serviço de Obs-tetrícia da Maternidade Bissaya-Barreto durante um pe-ríodo de três anos (1 de Janeiro de 1999 a 31 de Dezembro de 2001).
Neste período, registaram-se 149 gestações gemelares, das quais nove foram excluídas do estudo por falta de informação acerca do tipo de placentação.
Das 140 gestações analisadas, consideraram-se dois grupos de acordo com a corionicidade: monocoriónica e bicoriónica. A corionicidade foi estabelecida através de exame ecográfico realizado entre as 11 – 14 semanas de gestação, tendo sido posteriormente confirmada por es-tudo macroscópico e/ou histológico da placenta e
mem-branas ovulares.
Compararam-se diversos parâmetros: dados epidemi-ológicos, complicações obstétricas, idade gestacional do parto, tipo de parto e ainda a morbilidade, mortalidade e follow-up do recém-nascido.
Considerámos discrepância de crescimento intra--uterino, uma diferença no percentil de crescimento entre o par de 20% ou maior; o parto pré-termo antes das 35 semanas, de acordo com vários autores e estudos epide-miológicos efectuados em gestações múltiplas7. O atraso
de crescimento intra-uterino foi definido como sendo um peso ao nascer inferior ao P10 para a idade gestacional e a discrepância ponderal ao nascimento entre gémeos, quan-do se verificou uma diferença de peso entre o par e ≥20%, visto ser este o valor mais frequentemente utilizado na literatura e ao qual parece associar-se um aumento da morbilidade e mortalidade neonatal e maior risco de se-quelas neurológicas futuras3.
Os testes estatísticos utilizados foram o X2, com a cor-recção de Fisher quando a frequência de casos encontra-dos era inferior a cinco, e o t Student.
RESULTADOS
No triénio em análise, registaram-se no Serviço de Obstetrícia da Maternidade Bissaya-Barreto 149 gestações gemelares. Tendo em conta a média anual de partos (3207 partos/ano), isto traduz uma frequência de 15,6 gestações gemelares por 1000 partos.
Foram avaliadas 140 gestações gemelares das quais 92 (66%) eram bicoriónicas e 48 (34%) monocoriónicas.
Nos grupos seleccionados não se observaram dife-renças significativas no que se refere à idade materna, ao n.º de gestações e à paridade (Quadro I).
(14,5% nas monocoriónicas e 2,2% nas bicoriónicas), na discrepância de crescimento (41,6% nas monocoriónicas e 22,8% nas bicoriónicas) e ainda nas complicações hipertensivas, embora estas últimas tenham sido mais fre-quentes nas gestações bicoriónicas (6,2% nas monocori-ónicas e 18,5% nas bicorimonocori-ónicas). A rotura prematura de membranas e a ameaça de parto pré-termo foram mais fre-quentes nas gestações monocoriónicas, enquanto que a diabetes gestacional ocorreu com maior frequência nas gestações bicoriónicas, no entanto as diferenças não fo-ram significativas. Dados Epidemiológicos Monocoriónica (n = 48) Bicoriónica (n = 92) p Idade materna 30,1 ± 5,1 29,3 ± 5 NS N.º Gestações 2 ± 1,1 1,9 ± 1,4 NS Paridade 0,8 ± 1 0,6 ± 1 NS
Quadro I - Dados Epidemiológicos
Em todos os casos em que a gravidez ocorreu após indução de ovulação (n=2) ou após técnicas de reprodu-ção medicamente assistida (FIV-14; ICSI-9), a placentareprodu-ção foi do tipo bicoriónica o que está de acordo com o meca-nismo de zigotia comum a estas situações.
No Quadro II são apresentadas as complicações obs-tétricas mais frequentes. Verificámos uma diferença esta-tisticamente significativa na patologia do líquido amniótico
Quadro II - Complicações Obstétricas Complicações Obstétricas Monocoriónica
(n = 48) (%)
Bicoriónica (n = 92) (%) p Oligo e/ou Hidrâmnios 7 14,5 2 2,2 <0,05 Discrepância de crescimento 20 41,6 21 22,8 <0,05 Diabetes gestacional 2 4,1 4 4,3 NS Complicações hipertensivas 3 6,2 17 18,5 <0,05
RPPM/APP 20 41,6 28 30,4 NS RPPM – Rotura prematura de membranas; APP – Ameaça de parto pré-termo
A idade gestacional média na altura do parto foi signi-ficativamente inferior nas gestações monocoriónicas em relação às bicoriónicas (33,46 semanas nas monocorióni-cas e 34,86 semanas nas bicoriónimonocorióni-cas) (Quadro III).
Quadro III – Idade Gestacional do Parto Idade gestacional do parto
Monocoriónica (n = 48) (%)
Bicoriónica (n = 92) (%)
p
Idade gestacional média (s) 33,46 − 34,86 − <0,01 Parto pré-termo 32 66,6 30 32,6 <0,001 <28 2 4,2 1 1,1 28-31 8 16,7 13 14,1 32-34 22 45,8 16 17,4 Prematuridade iatrogénica 14 43,8 11 36,6 NS S – semanas
É de realçar ainda, a elevada taxa de parto pré-termo nas gestações monocoriónicas (66,6% nas monocorióni-cas e 32,6% nas bicoriónimonocorióni-cas). A prematuridade iatrogénica foi superior nesse tipo de gestações (43,8% nas monoco-riónicas e 36,6% nas bicomonoco-riónicas) mas esta diferença não foi significativa.
Em relação ao tipo de parto, houve uma maior taxa de cesarianas nas gestações monocoriónicas (56,3% nas monocoriónicas e 46,7% nas bicoriónicas) (Quadro IV).
corres-ponderam a 280 nascimentos, sendo 96 nas monocoriónicas e 184 nas bicoriónicas e a 273 nados vivos e sete mortes fetais. O peso médio dos gémeos monocoriónicos foi 307g menor que nos bicoriónicos, tendo esta diferença signifi-cado estatístico. A incidência de peso ao nascimento in-ferior a 1500g foi significativamente inin-ferior nos gémeos monocoriónicos (22,9% vs 12,7%), mas esta diferença não se verificou no grupo com peso ao nascimento inferior a 1000g (Quadro V).
A taxa de mortalidade perinatal no grupo global dos gémeos foi seis vezes superior à taxa de mortalidade glo-bal neste período (46‰ versus 7‰). É de salientar, ainda, que a mortalidade perinatal foi significativamente mais ele-vada nas gestações monocoriónicas (93,7‰ nas monoco-riónicas e 21,7‰ nas bicomonoco-riónicas), tendo ocorrido três mortes neonatais e seis mortes fetais das quais duas rela-cionadas com o Síndrome de transfusão feto-fetal (Figura 1 e Quadro VII). Nas gestações bicoriónicas, houve ape-nas uma morte fetal na sequência de uma pré-eclâmpsia grave e Síndrome de HELLP e três mortes neonatais. Não houve nenhum caso de mortalidade de ambos os gémeos (Quadro VIII).
Quadro IV – Tipo de Parto
Tipo de Parto Monocoriónica
(n = 48) (%)
Bicoriónica (n = 92) (%) p Parto vaginal 21 43,7 49 53,3 0,28
Cesariana 27 56,3 43 46,7 0,28
Peso dos recém-nascidos Monocoriónica (n = 96) (%) Bicoriónica (%) (n = 184) (%) p Peso médio (g) 1988 ± 607 − 2295 ± 612 − <0,0001 Peso <1500g 22 22,9 24 12,7 <0,05 Peso <1000g 7 7,3 6 3,2 NS Discrepância ponderal ? 20% 11/48 23 14/92 15,3 <0,05 Quadro V – Peso dos Recém-nascidos
Houve discrepância ponderal no mesmo par de gémeos, em 11 casos (23%) nas gestações monocoriónicas e em 14 (15,3%) nas bicoriónicas, revelando-se esta diferença sig-nificativa (Quadro V).
A morbilidade do recém-nascido está representada no Quadro VI. A hiperbilirrubinémia, a doença das membra-nas hialimembra-nas (DMH) e a sépsis ocorreram com maior fre-quência nas gestações monocoriónicas enquanto que a taquipneia transitória do recém – nascido (TTRN) foi mais frequente nas gestações bicoriónicas, embora estas dife-renças não tenham sido significativas. A hemorragia intra--ventricular (HIV) e o atraso de crescimento intra-uterino (ACIU) foram mais frequentes nas gestações monocorió-nicas sendo esta diferença estatisticamente significativa.
Morbilidade do Recém-nascido Monocoriónica (n = 90) (%) Bicoriónica (n = 183) (%) p Hiperbilirrubinémia 18 20,0 35 19,1 NS Taquipneia transitória do RN 8 8,8 26 14,2 NS Doença das membranas hialinas 4 4,4 6 3,3 NS Sepsis 4 4,4 5 2,7 NS Hemorragia intra-ventricular 2 2,2 0 0 <0,05
Atraso de crescimento intra-uterino
6 6,6 3 1,6 <0,05 Quadro VI – Morbilidade do Recém-nascido
Fig. 1 - Mortalidade Perinatal
p <0,05 (93,7‰) (21,7‰) Gr – Gravidez 9 4 0 2 4 6 8 10 Gr. Monocoriónica Gr. Bicoriónica Gr. Monocoriónica Gr. Bicoriónica
Quadro VII – Mortalidade Perinatal – Causas (Monocoriónicas)
Idade Gestacional Causa
24s Morte neonatal DMH, HIV, LPV 27s Morte neonatal DMH, LPV, Sépsis 29s Morte neonatal DMH, HIV
28s Morte fetal DPPNI 29s Morte fetal Síndrome malformativo 31s Morte fetal DPPNI 34s Morte fetal STFF 34s Morte fetal STFF 34s Morte fetal ? DMH – Doença das membranas hialinas; HIV – Hemorragia intra-ventricular; LPV – Leucomalácia peri-ventricular; DPPNI – Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida; STFF – Síndrome de transfusão feto-fetal
Idade Gestacional Causa
27s Morte neonatal Síndrome malformativo 28s Morte neonatal Pneumonia, Sépsis 28s Morte neonatal DMH 31s Morte fetal PEC grave DMH − Doença das membranas hialinas; PEC – Pré-eclâmpsia
O follow-up dos recém-nascidos foi efectuado com uma idade mínima de dois meses e máxima de 46 meses. Foi verificada uma maior taxa de sequelas nas gestações mo-nocoriónicas (8,9%) quando comparada com as bicoriónicas (4,8%), contudo, esta diferença não foi signi-ficativa (Quadro IX). Em relação às sequelas major verifi-cou-se uma paralisia cerebral nas monocoriónicas e uma hidrocefalia nas bicoriónicas, enquanto as sequelas minor ocorreram com igual frequência nas gestações monocori-ónicas e bicorimonocori-ónicas (Quadro X).
especialmente à custa da mortalidade fetal, o que tem sido igualmente corroborado por outros autores5. Este
signifi-cativo aumento é atribuído à maior prevalência de prema-turidade, baixo peso e de complicações obstétricas, so-bretudo Síndrome de transfusão feto-fetal.
A maioria dos autores refere um aumento das sequelas neurológicas, especialmente paralisia cerebral e dificulda-de dificulda-de aprendizagem no grupo das gestações monocorió-nicas5,6. Na nossa população não se verificou diferença
significativa quanto às sequelas neurológicas, provavel-mente devido ao ainda curto período de vigilância de al-guns casos (2 a 46 meses).
Assim, neste estudo a monocorionicidade constitui um risco maior para mortalidade perinatal e morbilidade neonatal. Alguns autores parecem relacionar estes dados com o tipo de circulação placentar e particularmente com as anastomoses vasculares observadas nas gestações mo-nocoriónicas5.
Por outro lado, nas gestações gemelares bicoriónicas foram mais frequentes as complicações obstétricas, como hipertensão arterial, pré-eclâmpsia e diabetes gestacional, o que muitos autores referem estar associado aos meca-nismos fisiológicos da gravidez (muito mais marcados nas gestações gemelares)8.
Em conclusão, a elevada morbilidade e mortalidade as-sociada à gravidez gemelar, sobretudo nas gestações mo-nocoriónicas, implica uma correcta datação da gravidez e identificação e registo da corionicidade, assim como uma vigilância natal rigorosa em centros de cuidados pré--natais diferenciados.
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Quadro IX – Follow-up do Recém-nascido Follow-up do recém-nascido Monocoriónica
(n = 45) (%)
Bicoriónica (n = 84) (%) p Normal 41 91,1 80 95,2 NS Anormal 4 8,9 4 4,8 NS
Quadro X – Sequelas do Recém-nascido
Sequelas do recém-nascido Monocoriónica n = 45
Bicoriónica n = 84
Sequelas major Paralisia cerebral – 1 Hidrocefalia – 1
Sequelas minor Hipotonia – 2 Atraso linguagem – 1
Hipertonia – 1 Estrabismo – 2
DISCUSSÃO
Comparativamente com as gestações simples, as ges-tações gemelares, apresentam um maior risco de morbili-dade e mortalimorbili-dade perinatal, sendo este risco maior nas gestações com placentação monocoriónica.
Encontrámos, neste estudo, à semelhança de outros autores, uma frequência significativamente maior de pato-logia do líquido amniótico e de discrepância de cresci-mento nas gestações monocoriónicas4. É de realçar que
esta maior frequência da discrepância de crescimento foi posteriormente confirmada com uma maior frequência de discrepância ponderal pós-natal.
Observou-se um aumento significativo da prematuri-dade e de muito baixo peso ao nascer nas gestações mo-nocoriónicas bem como um peso ao nascimento significa-tivamente inferior ao das gestações bicoriónicas, o que está de acordo com outros autores4,5.
À semelhança de outros autores encontrámos uma fre-quência significativamente maior de HIV e ACIU nas ges-tações monocoriónicas3.
A mortalidade perinatal foi significativamente mais ele-vada nas gestações monocoriónicas que nas bicoriónicas,
