Isoimunização materna pelo fator Rh

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Isoimunização materna pelo

fator Rh

Docentes: Drª. Nilza Alves Marques Almeida

Drª. Cleusa Alves Martins

Drª. Janaina Guimarães Valadares Drª. Flaviana Vieira

Universidade Federal de Goiás Faculdade de Enfermagem Ginecologia e Obstetrícia II

Goiânia 2013

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Isoimunização materna pelo fator Rh

• Conceito

“ A isoimunização é decorrente da exposição do indivíduo a antígenos não próprios levando a

formação de anticorpos”

• Pode ocorrer:

Transfusão sanguíneas não compatíveis;

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• ETIOPATOGENIA

Hemorragia materno-fetal transplacentária;

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•Incidência

Embora frequente, a quantidade de sangue fetal transferida é usualmente muito pequena.

Volumes menores que 0,1ml durante a gestação em 90,0% das ocorrências.

No parto constataram transferências menores que 0,05ml de sangue fetal em 74,0% das vezes, menos de 1ml em 96,0%, menos de 6ml em 99,0% e menos de 30ml em 99,6% dos casos.

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Isoimunização materna pelo fator Rh

• Mecanismo de sensibilização

A sensibilização também denominado aloimunização é um mecanismo imunológico que resulta na formação de anticorpos anti D (RhD): Transfusões sanguíneas, e a gestação de mulheres Rh- com parceiros Rh+ quando o feto expressa em suas hemácias antígenos paternos. Principal causa da hemorragia feto materna,

constituindo a etiopatogênia da Doença Hemolítica Perinatal (DHPN)

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• Mecanismo de sensibilização

Geralmente não ocorre a mistura do sangue materno com o fetal.

Hemorragia a partir da décima semana de gravidez.

Desenvolvimento da resposta imunitária materna.

Anticorpos atravessam a placenta reagem contra os antígenos eritrocitários do feto provocando a aglutinação e a hemólise das hemácias.

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• Eventos que ocorrem nas células fetais

O grau de hemólise dependerá da quantidade de anticorpos transplacentários, se pequena pode acarretar uma hiperbilirrubinemia e a icterícia pós natal.

Quando elevada pode desencadear a um quadro de anemia fetal, sendo necessário transfusão sanguínea após o nascimento .

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• Eventos que ocorrem nas células fetais

 Aumento da destruição das células vermelhas...

 Anemia grave

 Hipoxia fetal

 Diminuição da produção de albumina: diminuição da pressão oncótica,anasarca, ascite, derrame pleural e pericárdico.

 Kernicterus;

 Insuficiência cardíca;

 Disfunção renal;

 Hidropsia fetal.

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• Diagnóstico

Início da Gestação Identificação do tipo

sanguíneo materno para o sistema ABO e RhD Triagem para anticorpos anti-eritrocitários

irregulares

Diagnóstico de Isoimunização RH Detecção de anticorpos anti-D no soro materno

Isoimunização materna pelo fator Rh

Teste de Coombs

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•Diagnóstico

Realização do Teste no pais tipo RhD: Se positivo – Avaliar zigosidade

Pais homozigotos sempre passam o antígeno

RhD para sua prole

Pais heterozigotos tem uma chance de passar de 50%

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Na ausência de anticorpos no inicio da gestação, nova pesquisa de anticorpos anti-eritrocitários deve ser feita na

28ª semana de gestação em todas as mulheres grávidas Rh negativas

Os casos de isoimunização que antecedem a gravidez não colocam o feto em risco de doença hemolítica grave

na gravidez atual e não há necessidade de tratamento nessa gestação

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• Diagnóstico

Métodos invasivos como a amniocentese,

cordocentese e biópsia de vilo corial para determinação do tipo Rh fetal não são mais utilizados devido seu caráter invasivo.

 Ficam reservados para casos de gravidez de alto risco de Doença Hemolítica Perinatal, gravidez anteriormente afetada e títulos de anticorpos elevados.

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• Tratamento

Antes Transfusão intraperitoneal USG Técnica Intravascular

Intraperitoneal : posicionamento da placenta posicionamento do feto

feto hidrópico

Escolha do acesso: Inserção placentária do cordão Veia umbilical intra-hepática Intracardíaca

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• Tratamento

Fonte para transfusão: O-

CMV e outras infecções – Htc: 75-80%

*materna

Antes da transfusão Agente paralisante

Htc fetal cordão umbilical (inserção na placenta)

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• Tratamento

Volume de sangue transfundido Htc fetal IG

Htc doador

Meta Htc 40-50%

Feto extremamente anêmico ↑ máx 4vezes

repetir com 48h

Feto sem anemia grave intervalo ≈ 14 dias declínio do Htc ≈ 3-4 semanas

Isoimunização materna pelo fator Rh

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• Profilaxia

A imunoglobulina anti-D é derivada a partir do plasma humano, contém elevado título de anticorpo contra antígeno Rh de células vermelhas do sangue e é eficaz na prevenção da isoimunização Rh;

 A imunoglobulina pode ser administrada por via intramuscular e intravenosa;

 A duração de ação da imunoglobulina é mesma, independente da via de administração;

 A imunoglobulina anti-D atravessa a placenta e se liga às células vermelhas fetais, sem causar hemólise, icterícia ou anemia.

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• Profilaxia no Anteparto

Todas as gestantes na primeira consulta de pré-natal devem ser submetidas à determinação do grupo sanguíneo ABO-Rh e à pesquisa de anticorpos irregulares pela prova de Coombs indireto (CI);

Grávidas com Rh negativo e CI negativo devem ser informadas sobre a possibilidade de incompatibilidade sanguínea com seus respectivos parceiros, sendo solicitada a determinação ABO-Rh (D) destes indivíduos;

Se o parceiro for Rh positivo ou desconhecido, a gestante fará o CI mensalmente a partir de então e, se este se mantiver negativo, receberá a dose padronizada

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• Reações a imunoglobulina Anti-D

Reação adversa após administração de

Imunoglobulina anti-D são raros e geralmente leves, manifestando-se por edema local, cefaleia ou arrepios;

 Reação de hipersensibilidade é rara e se manifesta por urticária, prurido, erupção maculopapular e pode ser tratada com anti-histamínico;

Anafilaxia ocorre raramente.

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• Profilaxia no pós-parto

Como a meia vida da imunoglobulina é de 24 horas, a gestante que recebeu a dose na 28ª semana, terá baixos títulos anticorpos anti-D no dia da admissão do parto a termo.

Avaliação do sangue do cordão umbilical bebê Rh positivo administrar 300μg de imunoglobulina Rh até uma semana pós-parto, idealmente até 72 horas, o que é suficiente para proteger da sensibilização causada pela hemorragia feto-materna de 30ml do sangue fetal.

Casos onde a hemorragia feto-materna é superior a 30 ml de sangue fetal, pode ser necessária uma dose complementar de imunoglobulina anti-D.

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• Profilaxia no pós-parto

Se a mãe for Rh negativa, com recém nascido Rh positivo, e não receber a imunoglobulina até 72 horas do pós parto a incidência de sensibilização durante a próxima gravidez é de 12 a 16% em comparação com mães que receberam profilaxia no pós parto que é de 1,6 a 1,9%.

 Se for afastada hemorragia feto-materna em excesso no parto e se uma dose completa Imunoglobulina anti-D for dada até 21 dias antes do parto, não há necessidade de repetir a dose após o nascimento.

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Imunização Imunoglobulina anti-D

A imunização ativa com vacinas de vírus atenuados como o do sarampo, rubéola, caxumba e varíola deve ser adiada por até três meses após a última administração de imunoglobulina anti-D, devido à

possibilidade de inativação e prejuízo de sua eficácia.

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Indicação Padrão Americano/Brasileiro Padrão Britânico

Interrupção da gestação até 12

semanas 50 μg 50 μg

Interrupção da gestação de 12 a 20

semanas 300 μg 50 μg

Morte fetal acima de 20 semanas

300 μg 100 μg Procedimentos invasivos/Trauma 300 μg 50 μg (< 20 semanas) 100 μg (≥ 20 semanas) Sangramento durante a gestação

300 μg 100 μg Anteparto (28 semanas)

300 μg 100 μg Anteparto (34 semanas) Não recomendada

100 μg Pós-parto

300 μg 100 μg Avaliação de hemorragia excessiva Recomendada Obrigatória

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• Taxa de sensibilização antes e após a profilaxia Anti-D

Aproximadamente 80% dos indivíduos RhD negativo expostos a 200 mL de sangue RhD positivo irão produzir anticorpos anti-D.

No entanto, a taxa de imunização em gestantes RhD negativo não é tão alta, pois o volume de células vermelhas que atravessam a placenta (hemorragia transplacentária) frequentemente é pequeno para provocar imunização.

 Se a mãe é RhD negativo e o feto RhD positivo, a mãe tem 9% de chance de ser estimulada a produzir anti-D;

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• Taxa de sensibilização antes e após a profilaxia Anti-D

Antes do nascimento, o risco de sensibilização é de 1,5 a 1,9%; O maior risco de imunização é durante o parto;

 Ime-diatamente após o parto, 1% das mulheres RhD negativo com fetos ABO compatíveis/RhD positivo apresentarão anti-D;

 Após seis meses, essa taxa sobe para 4 a 9%;

 Após a segunda gestação de feto ABO compatível/RhD positivo, a incidência de imunização é de 17%;

No Canadá após introdução da imunoprofilaxia Rh, a taxa de imunização RhD foi reduzida a 0,14%;

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• Taxa de sensibilização antes e após a profilaxia Anti-D

Estima-se que cerca de 0,71 a 1,9% dos casos de sen-sibilização RhD ocorrerão antes do parto, a maioria dos quais em decorrência de hemorragia transplacentária no terceiro trimestre;

 Na experiência inicial na Universidade de Manitoba, a profilaxia com 28 e novamente com 34 semanas de gestação reduziu a incidência de sensibilização de 1,8 para 0,1%, sem quaisquer efeitos adversos à mãe ou ao feto.

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• Taxa de mortalidade antes e após a profilaxia

Historicamente, a doença hemolítica perinatal foi uma significante causa de morte fetal ou do RN;

Antes de 1945, 50% dos fetos com doença hemolítica desen-volviam kernicterus ou hidropsia fetal. Nesse período, Wallerstein introduziu a exsanguíneo transfusão, reduzindo a mortalidade perinatal em 25%;

Na Inglaterra e no país de Gales, cerca de 500 fetos de-senvolvem DHPN por ano, desses, 25 a 30 recém-nascidos morrem.

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Referências

• PEREIRA, P. C. M. Isoimunização Rh materna. Profilaxia, diagnóstico e

tratamento: Aspectos atuais. Monografia de conclusão do componente curricular

MED-B60, do currículo médico da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) da Universidade Federal da Bahia (UFBA ) 2012.

• BAIOCH,L.; NARDOSA, L. M. M. Aloimunização. Rev Bras Ginecol Obstet, v. 31, n.6, p. 311-9, 2009. Disponível em: <

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-72032009000600008&script=sci_arttext>. Acesso em: 2 nov 2013.

• SCHMIDT, L. C.; JUNIOR, M. D. C.; LOURES, L. F. Atualizações na profilaxia da isoimunização RH. FEMINA, v. 38, n. 7, julho, 2010. Disponível em : <

http://files.bvs.br/upload/S/01007254/2010/v38n7/a1522.pdf>. Acesso em: 2 nov

2013.

• BAIOCHI, E.; CAMANO, L.; BORDIN, J. O.. Avaliação da hemorragia feto-materna em puérperas com indicação para ministração de imunoglobulina anti-D. Cad. Saúde Pública vol.21 no.5 Rio de Janeiro Sept./Oct. 2005.