Curso clínico da válvula de uretra posterior detectada intra-útero:
seguimento a longo prazo
Eduardo A Oliveira
a, José SS Diniz
a, Eli AS Rabêlo
a, José MP Silva
a, Antônio CV Cabral
b,
Alamanda K Pereira
a, Henrique V Leite
a,
Renata C Santarosa
ae Tiago A Fagundes
aaUnidade de Nefrologia Pediátrica do
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil. bCentro de Medicina
Fetal do HC-UFMG
Endereço para correspondência: Eduardo A. Oliveira
Rua Patagônia, 515, apt. 701 30320-080 Belo Horizonte, MG Fax: (0xx31) 224-3088
E-mail: eduolive@medicina.ufmg.br
Fetal. Hidronefrose. Válvula de uretra posterior. Prognóstico.
Fetal. Hydronephrosis. Posterior ure-thral valves. Prognosis.
Resumo Objetivo
Com o objetivo de avaliar o curso clínico da VUP identificada na vida fetal, foram estudadas 15 crianças prospectivamente com o objetivo de avaliar o curso clínico da válvula de uretra posterior (VUP).
Métodos
Pacientes com hidronefrose detectada no pré-natal foram avaliados no período pós-natal, submetidos a um protocolo sistemático e seguidos prospectivamente. Após início da quimioprofilaxia, a avaliação de imagens consistiu de ultra-sonografia (US), uretrocistografia miccional (UCM) e cintilografia estática por
TC99m-DMSA. Nos casos confirmados de VUP, as crianças foram submetidas a
vesicostomia e seguidas com avaliações clínicas e laboratoriais periódicas. Resultados
Quinze meninos foram identificados como portadores de VUP entre 1989 e 1998. A média de idade do diagnóstico pré-natal foi de 30 meses. O tempo médio de seguimento foi de 40 meses. Das 15 crianças acompanhadas, 7 (47%) evoluíram com insuficiência renal crônica (IRC) e 6 (40%) faleceram. O óbito esteve associado à perda da função renal (RR=7, p=0,001).
Conclusão
Apesar do diagnóstico precoce, a VUP continua a representar um desafio para a área da nefrologia pediátrica, e os riscos de perda da função renal e de óbito se mantêm elevados.
Abstract Objective
To evaluate the clinical course of 15 children with prenatally detected posterior urethral valves (PUV) and prospectively followed up.
Methods
Patients with prenatally detected hydronephrosis were evaluated after birth, submitted to a systematic protocol and prospectively followed up. Ultrasonography (US), voiding
I n t r o d u ç ã o
A válvula de uretra posterior (VUP) representa a mais grave uropatia que pode ser identificada intra-útero através da ultra-sonografia da gestante.1 A
inci-dência estimada dessa uropatia é de 1 para 10.000 nas-cidos vivos do sexo masculino.2 Aproximadamente 30%
dos pacientes acometidos apresentam um mau prog-nóstico, em termos de função renal, a longo prazo.3
Contudo, nas últimas décadas há relatos de uma me-lhora progressiva no prognóstico em termos de sobre-vida dos pacientes e da função renal.4 Com o
diagnós-tico pré-natal, houve uma expectativa de que a intervenção intra-útero ou a abordagem mais precoce no recém-nascido pudessem proporcionar uma maior preservação da função renal nesses pacientes. Entre-tanto, os dados são controversos e não há consenso na literatura sobre o papel que a detecção dos casos na vida fetal tem desempenhado no curso clínico da VUP.1,5
O presente estudo apresenta uma casuística de ob-servação longitudinal de crianças portadoras de VUP com diagnóstico a partir da investigação da hidronefrose na vida fetal, enfatizando a abordagem propedêutica e te-rapêutica no pós-natal e a evolução a longo prazo.
M é t o d o s
Protocolo geral
Os dados obtidos são derivados de uma amostra de neonatos encaminhados à Unidade de Nefrologia Pedi-átrica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG) para investigação de
hi-urethrocystography and DMSA scan were performed in the newborns after the beginning of chemoprophylaxis. When PUV was diagnosed, the children were submitted to a vesicostomy and managed with clinical and laboratory periodical evaluation. Results
Fifteen children with PUV were identified between 1989 and 1998. Mean age at diagnosis during prenatal period was 30 weeks of gestation. The mean follow-up was 40 months. Renal function deteriorated in 7 children (47%) and 6 (40%) died during follow-up. Their death was associated with renal failure (RR=7, p=0.001). Conclusions
In spite of early diagnosis, PUV remain a challenge to the pediatric nephrology team and the risk for premature renal failure and death is still high.
dronefrose fetal entre janeiro de 1985 e julho de 1998. Na ultra-sonografia obstétrica, dados específicos tais como presença de hidronefrose, dilatação ureteral, megabexi-ga e volume do líquido amniótico foram sistematica-mente avaliados. Foi considerada dilatação significativa do sistema excretor urinário a presença de um diâmetro ântero-posterior da pelve renal fetal maior ou igual a 5 mm.6 No pós-natal, os neonatos foram investigados de
acordo com um protocolo sistemático, descrito previa-mente.7 A avaliação clínica inicial consistiu de exame
clínico completo, incluindo observação do jato urinário e palpação abdominal sistemática. No primeiro dia de admissão, após coleta de urina para avaliação de sedi-mentoscopia, bioquímica e cultura, foi iniciada a quimio-profilaxia com cefalexina (25 mg/kg/dia). Também na admissão foi realizada dosagem sérica de uréia e crea-tinina. A taxa de filtração glomerular foi estimada utili-zando-se o método de Schwartz et al.8 Após dois meses
de vida, a profilaxia de infecção urinária foi mantida utilizando-se nitrofurantoína (1-2 mg/kg/dia) ou sulfa-metoxazol + trimetoprim (1-2 mg/kg/dia de trimetoprim). A avaliação de imagens do trato urinário consistiu de realização de uretrocistografia miccional e ultra-som no final da primeira semana de vida ou tão logo a criança fosse admitida. Os estudos seqüenciais foram determi-nados pelos achados nessa avaliação inicial.
Protocolo específico
As crianças identificadas como portadoras de VUP foram submetidas a uma abordagem sistemática. Diante da suspeita de obstrução uretral, imediatamente era pro-videnciado a inserção de uma sonda uretral para alívio da obstrução. Após estabilização do quadro clínico, a criança foi submetida a vesicostomia cutânea pela
técni-ca de Blockson modifitécni-cada.9 Posteriormente, após o
pri-meiro mês de vida, uma cintilografia estática por TC99m
-DMSA foi obtida. Apenas 12 crianças foram submetidas à cintilografia renal, já que três faleceram precocemen-te, não sendo assim possível obter o estudo. A lesão renal na cintilografia estática foi estratificada segundo os critérios de Anderson et al.10 As crianças foram seguidas
a cada três meses no ambulatório do HC-UFMG. Após o primeiro ano de vida, era realizada a fulguração endos-cópica da válvula, sendo então reconstituído o trato uri-nário. Todos os pacientes foram mantidos em seguimento periódico, com avaliações clínica e laboratorial padroni-zadas. A função renal (uréia e creatinina) foi avaliada anualmente ou mais freqüentemente conforme a neces-sidade clínica dos pacientes. Mensuração do peso, da estatura e da pressão arterial, além da avaliação de con-tinência urinária, foram obtidas em cada consulta. Análise estatística
Para a realização do estudo foi construído um ban-co de dados no programa Epi Info, versão 6.11 Os
da-dos nutricionais foram calculada-dos utilizando-se o pro-grama EPINUT, que também faz parte do Epi Info. Para a comparação de proporção foi utilizado o teste exato de Fisher. A sobrevida foi analisada pelo estimador não paramétrico de Kaplan-Meier, tendo sido empregado o programa estatístico KMSURV.12
R e s u l t a d o s
Achados no pré-natal
Um total de 15 casos foi detectado no período es-tudado. A média de idade gestacional do diagnóstico das alterações ecográficas do trato urinário fetal foi de 30 semanas de gestação (22-38 semanas). Hidronefro-se foi detectada em todos os casos, Hidronefro-sendo em 14 (93%) bilateral. A presença de megaureter foi observada em 11 casos (73%) e oligoidrâmnio em 8 (53%). Os acha-dos ecográficos mais freqüentes podem ser observa-dos na Figura 1. Em apenas oito casos (53%) foram detectadas conjuntamente as quatro alterações associ-adas ao diagnóstico fetal de VUP: hidronefrose, me-gaureter, megabexiga e oligoidrâmnio.
Achados no pós-natal
Dos 15 neonatos, 12 (80%) nasceram de parto cesá-reo. O peso médio de nascimento foi de 2,51 kg
(1,5-3,8) e a estatura de 46,3 cm (40-51). Sete casos (48%) foram prematuros e seis (40%) necessitaram de suporte ventilatório no período pós-natal imediato. A média do índice de Apgar no primeiro minuto foi de 6 (1-9) e no quinto minuto de 7,8 (1-10). No exame clínico inicial, pela palpação abdominal os rins foram considerados aumentados em oito (53%) recém-nascidos e a bexiga era persistentemente palpável em apenas quatro (27%) dos casos. O jato urinário encontrava-se alterado em 11 (73%) crianças. A pressão arterial sistólica foi confiavel-mente obtida em 13 casos, sendo a média de 80 mmHg; já a média de pressão diastólica foi 48 mmHg (obtida em 12 casos). Na admissão, a média de dosagem sérica de uréia foi de 40 mg/dl (13-87) e a de creatinina foi de 1,25 (0,3-3,0). A média da taxa de filtração glomerular estimada foi de 26,72 ml/min (1-76,5).
Na uretrocistografia miccional, além dos achados tí-picos de VUP, detectou-se a presença de refluxo vésico-ureteral secundário em 13 crianças (87%), sendo em seis casos bilateral (40%). Assim, 19 unidades apresentavam refluxo associado à VUP. Em relação à distribuição do grau de refluxo, 17 das unidades afetadas (90%) apre-sentavam graus elevados (IV e V). Em todas as 13 crian-ças submetidas à cintilografia renal (DMSA) foi detecta-do algum grau de lesão renal. Houve correlação entre a presença de refluxo grave (IV-V) com a presença de lesão renal na unidade ipsilateral (RR=2,7, IC95%=1,2-6, p<0,000). Na Figura 2 pode ser observado um típico exemplo do achado de refluxo unilateral grosseiro asso-ciado a um grave comprometimento do rim.
Abordagem terapêutica
A abordagem no período pré-natal foi conserva-dora na maioria dos casos. Entretanto, três fetos fo-ram submetidos à derivação vésico-amniótica devi-do a ocorrência de oligoidrâmnio grave e precoce. No pós-natal, após instituição de medidas
suporti-Figura 1 Distribuição percentual dos achados ecográficos no feto portador de VUP
vas, correção dos distúrbios hidro-eletrolíticos e tra-tamento dos quadros de infecção do trato urinário (se presente), as crianças foram submetidas à vesi-costomia cutânea. A derivação foi realizada em mé-dia com 25 mé-dias de vida. Três crianças, com grave hipoplasia pulmonar e insuficiência respiratória, não puderam ser submetidas a essa derivação e falece-ram nas primeiras horas de vida. Destas, duas havi-am sido submetidas a derivação intra-útero. A tercei-ra criança submetida à derivação vésico-amniótica não apresentou hipoplasia pulmonar, mas evoluiu para insuficiência renal crônica terminal com quatro anos de vida.
Curso clínico
A média de tempo de seguimento foi de 40 meses. Do total de 15 pacientes, cinco foram seguidos por
mais de cinco anos. Sete crianças (47%) desenvolve-ram insuficiência renal crônica e seis (40%) falecedesenvolve-ram no período de seguimento. O óbito foi significativa-mente associado à perda de função renal: todos os pacientes que faleceram apresentavam-se com ciência renal (RR=7, IC95%=1,5-43, p=0,001). A insufi-ciência renal esteve concentrada nos primeiros seis meses de vida; após esse período não houve mais de-terioração da função renal.
Em relação aos nove pacientes que sobrevive-ram e portanto estão em acompanhamento ambula-torial, apenas um evoluiu com perda da função re-nal e está em programa de tratamento conservador da insuficiência renal.
Na Tabela 1 podem ser observados os dados clí-nicos e laboratoriais do final do seguimento para os nove pacientes que sobreviveram. A média de idade atual é de 5,3 anos (3 meses-11 anos). A média da uréia sérica é de 40 mg/dl (0,4-2,6) e a da taxa de filtração glomerular estimada é de 99 ml/min (17,5-159,5). Em relação aos dados nutricionais, nota-se na Tabela 1 que os pacientes encontram-se no esco-re z de -1,67 para estatura e -1,47 para o peso, ou seja, entre o percentil 3 e o percentil 10 para ambas as medidas.
Dos nove pacientes em seguimento, seis já foram submetidos à reconstituição do trato urinário e ao tra-tamento definitivo da válvula de uretra posterior; essas seis crianças foram submetidas à nefrectomia unilateral devido a rins displásicos associados a refluxo grossei-ro. Das três crianças restantes, uma está com sete me-ses de idade, outra com três meme-ses e a terceira é porta-dora de insuficiência renal.
Tabela 1
Dados clínicos e laboratoriais dos nove pacientes portadores de VUP que permanecem em seguimento
Pacientes Idade (anos) PAS* PAD** Uréia TFGc*** Escore Z estatura Escore Z peso
1 11,0 100 60 31 157,8 -0,07 -0,51 2 7,2 85 50 14 107,7 -1,07 -1,73 3 6,2 80 40 27 159,5 -0,45 -1,51 4 5,8 80 60 29 117,5 -1,74 -0,81 5 3,4 110 60 60 88,9 -0,28 0,93 6 4,3 130 80 97 17,5 -5,08 -3,40 7 9,3 100 60 35 110,4 -2,32 -2,58 8 0,7 90 40 54 66,5 -4,19 -4,00 9 0,3 80 50 14 66,3 0,15 0,36 Média 5,3 95 55 40 99,2 -1,67 -1,47
*pressão arterial sistólica **pressão arterial diastólica
***taxa de filtração glomerular estimada
Figura 2 (A) UCM realizada na primeira semana de vida, mostrando a uretra posterior dilatada e o refluxo grosseiro para a unidade esquerda; (B) DMSA mostra a unidade renal esquerda com padrão hipocaptante, unidade contra-lateral preservada
D i s c u s s ã o
Apesar da VUP ser reconhecida desde o século XVIII, os primeiros estudos clínicos remontam ao iní-cio desse século, quando Young et al descreveram o diagnóstico endoscópico dessa uropatia em 12 pacien-tes.13,14 Contudo, apenas nos últimos anos o curso
clí-nico dos casos de VUP tem se tornado mais conheci-do, especialmente após o reconhecimento da lesão ainda intra-útero através da ultra-sonografia da gestan-te. Antes do diagnóstico pré-natal, a maioria dos casos eram identificados no primeiro ano de vida, após um surto agudo de infecção urinária ou alterações do jato urinário.15,16 Muitas vezes, essas crianças
apresentavam-se com quadro de uroapresentavam-sepsis, acidoapresentavam-se metabólica e ure-mia.15,17 A taxa de mortalidade era então elevada,
atin-gindo 50%;16 em contraste, estudos mais recentes relatam
percentuais que variam de 3% a 10%.3,18,19
Em nossa casuística houve um percentual elevado de óbito e de perda de função renal, respectivamente 47% e 40%. Entretanto, há um importante fator a ser considerado no prognóstico da VUP. Tem sido siste-maticamente observado que os casos detectados mais precocemente apresentam um pior prognóstico. Na Tabela 2, pode ser observado uma compilação de es-tudos que relatam o prognóstico da VUP, comparan-do-se os casos com diagnóstico fetal e pós-natal. En-quanto dos 89 casos de válvula de uretra posterior diagnosticados no ultra-som pré-natal, 48% (43/89) evo-luíram com perda de função renal e/ou óbito; dos 690
casos diagnosticados no pós-natal, apenas 23% (159/ 690) apresentaram tal evolução. Pode ser observado que a nossa casuística tem uma evolução comparável aos demais casos de diagnóstico fetal apresentados na literatura. A história natural dos casos de VUP parece envolver um largo espectro. Alguns casos já se apre-sentam com rins displásicos no primeiro trimestre de gestação. Outros casos são identificados na infância por sintomas associados, como infecção urinária e dis-túrbios do jato urinário. Esses, que até pouco tempo eram a maioria dos casos identificados como portado-res de válvula de uretra, parecem constituir o lado bom do espectro.5 Evidentemente, esses achados não
signi-ficam que o diagnóstico precoce influi no pior prog-nóstico em relação à função renal, mas sim, que os casos situados no lado mais desfavorável do espectro tendem a ser diagnosticados mais precocemente.
Alguns outros aspectos do presente estudo mere-cem ser comentados. O diagnóstico pré-natal foi obtido em média na 30a semana de gestação, diagnóstico este
tardio quando comparado com o relatado na literatura. No estudo de Hutton et al,20 por exemplo, 56% dos
ca-sos haviam sido detectados até a 24a semana de
gesta-ção; contudo, no relato de Dinneen et al,5 apenas 8%
dos casos foram identificados até essa idade gestacio-nal. Esse dado pode ser relevante uma vez que, quando se cogita realizar uma intervenção fetal, a idade gestaci-onal do procedimento pode ser fundamental.21
Um outro aspecto importante relacionado ao diag-nóstico pré-natal é a variabilidade dos achados na
eco-Tabela 2
Comparação do curso clínico em portadores de VUP diagnosticados no pré e no pós-natal
Autor Ano Local N Hidronefrose fetal Morbimortalidade (%)*
Hayden et al24 1988 EUA 14 sim 12 (86)
Lortat-Jacob et al31 1990 França 18 sim 9 (50)
Reinberg et al4** 1992 EUA 8 sim 5 (64)
Jee et al1** 1993 Inglaterra 17 sim 7 (41)
Hutton et al20 1994 Inglaterra 32 sim 10 (30)
Total (fetal) 89 43 (48)
Williams et al15 1973 Inglaterra 172 não 28 (16)
Atwell16 1983 Inglaterra 108 não 30 (28)
Warshaw et al32 1985 EUA 22 não 7 (32)
Parkhouse et al3 1988 Inglaterra 114 não 34 (30)
Connor & Burbige33 1990 EUA 50 não 12 (24)
Reinberg et al4** 1992 EUA 15 não 6 (33)
Jee et al1** 1993 Inglaterra 31 não 7 (23)
Pompino et al19 1995 Multicêntrico 178 não 35 (20)
Total (pós-natal) 690 159 (23)
*percentual referente à mortalidade ou à insuficiência renal **estes estudos apresentaram dados de diagnóstico pré e pós-natal
grafia fetal. Em apenas 53% dos casos os achados ecográ-ficos foram totalmente compatíveis com os achados co-mumente encontrados nos casos de obstrução uretral fe-tal. O diagnóstico ultra-sonográfico de VUP no feto pode ser suspeitado diante dos seguintes achados: dificuldade de esvaziamento vesical, espessamento da parede da be-xiga, hidronefrose bilateral, oligoidrâmnio, megaureter bilateral e urinoma perirenal.22-25 No entanto, a
variabili-dade nos achados ecográficos do trato urinário fetal pode causar dificuldades diagnósticas. Esse pleomorfismo está relacionado principalmente com dois fatores: primeiro, o grau de obstrução que determina a dilatação vesical, o padrão de esvaziamento da bexiga e a quantidade do líquido amniótico; segundo, o grau de acometimento do parênquima renal já ocorrido no momento da avaliação ecográfica.26 Assim, como conseqüência dessa variedade
de apresentação da VUP, achamos que a uretrocistografia miccional é um exame imprescindível na investigação da hidronefrose fetal, independentemente do grau de dilata-ção observado na ecografia.
Finalmente, alguns aspectos da abordagem terapêu-tica da VUP identificados no feto ou no neonato de-vem ser considerados. No presente estudo, as crianças foram submetidas inicialmente a uma vesicostomia e, após o primeiro ano de vida, procedeu-se à correção definitiva da obstrução e à reconstituição do trato uri-nário. As opções terapêuticas nos recém-nascidos com VUP são a ablação endoscópica, a realização de deri-vação do trato urinário alta e a vesicostomia cutânea.27
Não há evidências convincentes da superioridade de algum desses procedimentos e os relatos na literatura são heterogêneos. Alguns autores, como Krueger et al,28
propuseram a derivação alta como melhor abordagem terapêutica alegando uma maior preservação do trato urinário e do crescimento pôndero-estatural. Contudo, esses resultados não foram posteriormente comprova-dos.29 Por motivos técnicos, os autores do presente
es-tudo têm preferido a abordagem inicial com a vesicos-tomia cutânea, procedimento relativamente simples e com menos complicações do que a derivação alta.30 Na
casuística do presente estudo, a maioria dos pacientes que sobreviveram apresentam-se com função renal adequada, embora com um crescimento aquém do es-perado para a idade cronológica. Não obstante, os au-tores acreditam que o prognóstico não seja influencia-do pelo procedimento inicial, mas sim, por questões embriogenéticas ainda pouco compreendidas.
Concluindo, inegavelmente houve um progresso na abordagem da VUP nas últimas décadas. O
diagnósti-co pré-natal tem permitido um melhor diagnósti-conhecimento do curso clínico dessa uropatia. Entretanto, essas cri-anças ainda apresentam um mau prognóstico, em ter-mos de sobrevida e de função renal, sendo que, espe-cialmente nos seis primeiros meses, o risco de mortalidade é alto. Nos próximos anos, com o diag-nóstico intra-útero e seus desdobramentos, pode ser esperada uma melhor compreensão dos fatores envol-vidos na patogênese dessa grave uropatia.
R e f e r ê n c i a s
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