Revista ImplantNews v8n2

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Texto

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Os melhores implantodontistas da América Latina estarão aqui.

Nesta Edição:

Caderno Científi co

Eventos

TrendMarking

Mercado In

Implantodontia 2011

Bases científi cas

multidisciplinares para uma

prática clínica de sucesso.

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Vol. 8 • N

o

2 • Março/Abril • 2011

Qualifi cação:

Qualis Nacional B3 – Medicina I Qualis Nacional B4 - Odontologia e Interdisciplinar Qualis Nacional B5 - Medicina II e Engenharias II e III

Indexação:

BBO - Bibliografi a Brasileira de Odontologia

LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde

ImplantNews - Vol. 8, n.2 (março/abril/2011) - São Paulo: VM Comunicações - Divisão Cultural, 2004 Periodicidade Bimestral

ISSN - 1678-6661

1. Implantes dentários. 2. Cirurgia de implantes. 3. Prótese sobreimplantes. I. VM Comunicações - Divisão Cultural II. Título

CDD 617.6005 Black D74

(3)

Série “A voz do leitor”

F

iquei muito feliz com o convite dos editores da ImplantNews para falar e externar minha visão como profi ssional atuante na Implantodontia.

Há cerca de quatro anos tornei-me assinante da ImplantNews, pois entendi que precisava consultar uma publicação regular e altamente especializada, que divulgasse e dissecasse temas das várias áreas multidisciplinares que compreendem a Implantodontia.

Com o passar do tempo, acabei me apoiando nas páginas desta revista, encontrando autores que com muita felicidade, e porque não simplicidade, conseguem passar, de forma clara e objetiva, como proceder seguramente diante de ocorrências cirúrgico-protéticas, nem sempre bem descritas nos compêndios consagrados sobre esta especialidade.

Tenho a satisfação de ver, na ImplantNews, trabalhos interessantes e esclare-cedores, sempre enriquecidos com importantes referências e que fazem nossa Odontologia mais atrativa. Já entrei em contato com vários autores e sempre fui muito bem acolhida e informada por todos.

Espero que a ImplantNews e outras publicações semelhantes se aprofundem cada vez mais em desmistifi car e bem traduzir a pesquisa acadêmica para uma melhor prática profi ssional segura e, principalmente, tragam satisfação plena para todos os nossos pacientes.

Evelyn Júri Rezende de Lacerda é mestre em Ciências Odontológicas e especialista em Implantodon-tia – CPO São Leopoldo Mandic.

Evelyn Júri Rezende de Lacerda

A ImplantNews, a partir desta edição, abre espaço para que o público leitor – razão de existir

publicações como esta – possa deixar registrado suas visões e necessidades de informação no

campo da Implantodontia. O convidado desta primeira edição da série “A voz do leitor”

é a implantodontista de Ubá/MG, Evelyn Júri Rezende de Lacerda.

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Editor Executivo: Haroldo J. Vieira (diretoria.haroldo@vmcom.com.br)

Editora e Jornalista Responsável: Cecilia Felippe Nery MTb: 15.685 (jornalismo.cecilia@vmcom.com.br); Revisora: Vivian Arais Soares (jornalismo.vivian@vmcom.com.br); Assistente de Redação: Aline Souza (jornalismo.aline@vmcom.com.br); Diretora de Arte: Miriam Ribalta (criacao.miriam@vmcom.com.br); Assistentes de Arte: Cristina Sigaud (criacao.cris@vmcom.com.br) e Eduardo Kabello (criacao. kabello@vmcom.com.br); Webdesigner: Rodolfo Mustafe (web.mustafe@vmcom.com.br); Webmaster: Anderson Oliveira Magalhães (web.anderson@vmcom.com.br; Gerente Operacional: José dos Reis Fernandes (go.reis@vmcom.com.br); Circulação e Assinaturas: Alexandre Becsei (assinaturas.alexandre@vmcom.com.br); Gerente Nacional de Marketing e Vendas: Paulo César Raymundo (gerencia.pcraymundo@vmcom.com.br); Publicidade: Executivas de Contas: Cintia Helena Avila (atendimento.cintia@vmcom.com.br) e Érika de Carvalho (atendimento.erika@vmcom.com. br); Supervisora Comercial: Silvia Bruna; Administração: José Fernando Marino. Redação, Marketing e Publicidade: VM Comunicações – Rua Gandavo, 70 - 04023-000 - São Paulo - SP - Tel.: (11) 2168-3400 - Fax: (11) 2168-3422 - www.vmcom.com.br

Impressão e Acabamento: Ipsis Gráfi ca e Editora. Responsabilidade Editorial: Todos os artigos assinados, bem como conteúdos publicitários inseridos na Revista ImplantNews e edições especiais, são de inteira responsabilidade dos respectivos autores, empresas e instituições. Só será permitida a reprodução total ou parcial de conteúdos desta edição com a autorização dos editores.

Tiragem: 10.000 exemplares - auditada por Circulação nacional.

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Revista fi liada

Editor Científi co: Prof. Dr. Paulo Rossetti (editorcientifi co.implantnews@vmcom.com.br)

Conselho Científi co: Profs. Drs. Alberto Noriyuki Kojima (Unes-SJC/SP), Antônio Pinheiro (UFBA-Salvador/BA), Antônio Wilson Sallum (FOP-Unicamp/SP), Arthur Belém Novaes Jr. (Forp-USP-Ribeirão Preto/SP), Carlos dos Reis Pereira Araújo (FOB-Bauru/SP), Carlos Eduardo Francischone (FOB-Bauru/SP), Carlos Nelson Elias (IME/RJ), Cimara Fortes Ferreira (NSU College of Dental Medicine/USA), Cláudio Luiz Sendyk (Unisa/SP), Edevaldo Tadeu Camarini (UEM-Maringá/ PR), Eduardo Saba Chujfi (SLMandic/SP), Elcio Marcantonio Jr. (Unesp-Araraquara/SP), Flavia Rabello de Mattos (Fapi/SP), Guaracilei Maciel Vidigal Junior (Unigranrio-Rio de Janeiro/RJ), Hugo Nary Filho (USC-Bauru/SP), Israel Chilvarquer (Fousp-São Paulo/SP), Jamil A. Shibli (UnG- Guarulhos/SP), Luciano Lauria Dib (Unip/SP), Marco Antonio Bottino (Unesp-São José dos Campos/SP), Marco Aurélio Bianchini (UFSC/SC), Marco Antônio Brandão Pontual (Ufes/ ES), Maurício G. Araújo (UEM-Maringá/PR), Paulo Sérgio Perri de Carvalho (Unesp-Araçatuba/SP), Renato Mazzonetto (FOP-Unicamp/SP), Ronaldo Barcellos de Santana (UFF/RJ), Thomaz Wassall (SLMandic-Campinas/SP), Waldemar Daudt Polido (ABO-Porto Alegre/RS), Wellington Cardoso Bonachela (FOB-USP- Bauru/SP), Wilson Roberto Sendyk (Unisa/SP).

Avaliadores: Profs. Drs. Alberto Noriyuki Kojima, Antônio Wilson Sallum, Carlos Nelson Elias, Cimara Fortes Ferreira, Edevaldo Tadeu Camarini, Elcio Marcantonio Jr., Flavia Rabello de Mattos, Guaracilei Maciel Vidigal Junior, Jamil A. Shibli, Marco Antonio Bottino, Marco Aurélio Bianchini, Marco Antônio Brandão Pontual, Renato Mazzonetto, Ronaldo Barcellos de Santana.

Conselho Consultivo: Profs. Drs. Aldo Brugnera Junior (Univap/SP), Antonio Vicente de Souza Pinto (São Paulo/SP), Carlos Alberto Dotto (ABO-SP), César Arita (Aorp-Ribeirão Preto/SP), Fábio José Barboza Bezerra (ABO-BA), Fernando Santos Cauduro (PUC-Porto Alegre/RS), Francisco Fernando Todescan (Fundecto-USP/SP), Hamilton Navarro (Fousp-São Paulo/SP), Hiron Andreaza da Cunha (ABO-GO), Ivete Sartori (Ilapeo-Curitiba/PR), José Cícero Dinato (UFRGS/RS), Laércio W. Vasconcelos (P-I Brånemark Institute-Bauru/SP), Luiz Fernando Martins André (Unimes-Santos/SP), Luís Ronaldo Picosse (Fousp/ SP), Mário Groisman (SLMandic/RJ), Milton Miranda (SLMandic-Campinas/SP), Pedro Tortamano Neto (Fousp-São Paulo/SP), Rander Pereira Avelar (UNB/ DF), Ricardo Curcio (Hospital Heliópolis/SP), Sérgio Jayme (Instituto Sérgio Jayme-São Paulo/SP).

Conselho de Tecnologia Aplicada: Profs. Drs. Adolfo Embacher Filho (Itu/SP), Ariel Lenharo (Inepo-São Paulo/SP), Aziz Constantino (São Paulo/SP), Cláudio Chedid (Ciodonto-São Paulo/SP), Dráuseo Speratti (Boston-EUA), Fernando Cosso (São Paulo/SP), Fernando Pastor (São Paulo/SP), Geninho Thomé (Ilapeo-Curitiba/PR), Jorge Mulatinho (APCD-São Paulo/SP), Luiz Antonio Gomes (São Paulo/SP), Maurício Motta (São Paulo/SP), Mauro Tosta (Cetao-São Paulo/SP), Nilton de Bortolli Jr. (Fundecto-São Paulo/SP), Paulo Zaidan Maluf (APCD-SP), Pedro Velasco Dias (Instituto Velasco-São Paulo/SP), Reginaldo Migliorança (ABO-Campinas/SP), Rodolfo Candia Alba Jr. (São Paulo/SP).

Facilitar o acesso a conteúdos baseados em pesquisas clínicas testadas e comprovadas. Publicar conteúdos de vanguarda,

visando trazer mais perto possibilidades futuras. Promover a discussão de temas polêmicos e fazer consenso para melhor orientar e proporcionar segurança nas várias práticas clínicas. Incentivar a produção científi ca de jovens talentos, criando prêmios de mérito para ampliar o número de pesquisadores no Brasil. Crescer continuamente o volume de

artigos clínicos publicados por edição, buscando aumentar a base de informação. Disponibilizar canal on-line de consultas

para solucionar eventuais dúvidas em práticas clínicas seguras. Garantir circulação da revista na data

certa, evitando a quebra do fl uxo regular de atualização científi ca neste campo.

Compromisso com nossos leitores

Publicação bimestral dirigida aos cirurgiões-dentistas, especialistas ou com interesse em Implantodontia clínica. Capa: perspectiva artística que expressa visão multidisciplinar.

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153. Ponto de Vista

Série “A voz do leitor”

Evelyn Júri Rezende de Lacerda

159. Editorial

ImplantNews: informação virtual com mobilidade em tempo real

161. Caderno Científi co

Um registro da produção dos autores nacionais

264. Temas em Debate

Sistemas piezoelétricos: existem limites?

267. TrendMarking

Os lançamentos do mundo da Implantodontia

269. A Vez dos Editores

Clássicos da década

270. Eventos

O melhor da Implantodontia espera por você no IN 2011

275. Mercado In

• O Lumina-Bone chega ao mercado

• SIN lança serviço de fi nanciamento para o cirurgião-dentista

• Mais de 250 inscritos no Curso de Credenciamento do Snap-On Smile

• Intra-Lock lança implante Blossom

• Vídeo da J&J mostra a ação das bactérias na boca

279. Responsabilidade Civil

O prontuário – a documentação odontológica

281. Normas de Publicação

sumário

270

IN 2011 em contagem regressiva.

279

Regina Célia Dalle Nogare, advogada.

275

Lumina-Bone chega ao mercado.

275

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161. Avaliação da fi delidade de biomodelos de prototipagem rápida – estudo experimental in vivo

Accuracy of rapid biomodel prototyping – an experimental in vivo study

Lucio Costa Safi ra, Luana Costa Bastos, Thiara Bagdeve de Oliveira, Valter Estevão Beal, Roberto Almeida de Azevedo, Viviane Almeida Sarmento

169. Implantes curtos associados à prótese tipo barra clip na reabilitação de rebordo mandibular severamente reabsorvido Short dental implants for a bar-clip, implant-supported prosthesis

in the severely resorbed mandibular arch

Alinne Azevedo Pereira da Silva, Alexander Höhn, Marcelo Fontes Teixeira, Vinícius Ferreira, Eliane Barboza

175. A importância do preparo cirúrgico com enxertos e das técnicas para confecção de próteses em abordagem de casos nas regiões estéticas

The importance of surgical grafting procedures and prosthetic techniques in the esthetic zone – a case report

Cladis Tomaselli, Ivete A. de Mattias Sartori, Rogéria A. Vieira, José Renato de Souza, Sidney Sato Oku, Marcelo Schulz

185. Implantes nanotopografi camente modifi cados pela ação do laser Yb-YAG

Nanofeatured dental implants by Yb-YAG laser modifi cation Karin E. Sisti, Antonio C. Guastaldi, Hewerson Santos Tavares,

Andreia M. Brochado Antoniolli, Thallita P. Queiroz, Francisley Avila Souza, Idelmo R. Garcia Jr, Adriano Piattelli, Elcio Marcantonio Jr., Elenir Rose Jardim Cury Pontes, Rafael de Rossi

191. Obtenção de reosseointegração em implantes acometidos por peri-implantite

Re-osseointegration on implants affected by peri-implantitis: a systematic review

Renata Abou El Hosn Ohana, Maria Lúcia Rubo de Rezende, Adriana Campos Passanezi Sant’Ana, Sebastião Luis Aguiar Greghi, Carla Andreotti Damante, Euloir Passanezi

201. Deslizamento de retalho palatino: visão estética The palatal sliding fl ap: an aesthetic view

Kevelin Poliana Thiesen, Romeo Carlos Rigo, João Ricardo Almeida Grossi, Thomaz Jefferson Pessoa

207. BMPs em Implantodontia: uma revisão dos estudos clínicos BMPs in implant dentistry: a review of clinical studies

Rodrigo Salbego Bueno, Camila Maia, Diego Segatto Blaya, Micéli Beck Guimarães, Magáli Beck Guimarães, José Renato de Souza

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

CADERNO CIENTÍFICO

213. Revisão dos princípios fundamentais de prótese sobreimplante parafusada e cimentada

Review of fundamental principles for screwed- and cement-retained implant-supported prostheses

Luciana de Oliveira Silva, Eduardo Fraiha Henriques, Rodrigo Porto Guimarães, Francisco Mauro da Silva Girundi, Sergio Eduardo Feitosa Henriques, Luiz Felipe Cardoso Lehman

221. Infl uência do formato das roscas dos implantes na distribuição de tensões no tecido ósseo: análise fotoelástica

Infl uence of dental implant thread shape on bone stress distribution: photoelastic analysis

Thalita Pelayo Poli, Fabio Shiniti Mizutani, Dalva Cruz Laganá, Dario Paterno Junior, Ari Akerman Sadetsky, André Chacon Montesino, Renata Tucci

229. Prótese total fi xa em função imediata confeccionada em resina composta indireta

Indirect composite, resin fi xed prostheses for immediate dental implant loading

Ana Cláudia Real Gabrielli Piveta, Andréia Affonso B. Montandon, Maurício Nagle, Weber Adad Ricci, Marisa Aparecida Cabrini Gabrielli, Luis Fernando Pilon

239. Análise in vitro da infi ltração bacteriana na interface de pilares protéticos e implantes cone-morse

In vitro analysis of bacterial leakage at the interface between Morse taper implant platform and prosthetic abutments Carlos Magno dos Anjos, Nassim David Harari, Rodrigo S. de

Aguiar Reis, Guaracilei Maciel Vidigal Jr.

247. Avaliação biomecânica e histológica de implantes com diferentes macrogeometrias no período inicial de osseointegração. Estudo experimental em cães

Early biomechanical and histological analyses of different implant macrogeometries. An experimental study in beagle dogs Charles Marin, Rodrigo Granato, Estevam Bonfante, Gabriela

Giro, Marcelo Suzuki, Ryan Jeong, Paulo Guilherme Coelho

253. Adaptação marginal e assentamento de cilindros calcináveis e sobrefundíveis fundidos em barras de Co-Cr

Vertical and passive fi t of burnout plastic and pre-machined cylinders cast in Co-Cr frameworks

Anna Cristina Biagini, Juliana C. Ramaccioto, Anna Beatriz B. Palombini, Saturnino Aparecido Ramalho

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ImplantNews: informação virtual

com mobilidade em tempo real

H

á 11 anos, eu decidi me livrar daquela pilha de papéis na mesa de trabalho: muita poeira, volume inútil e as páginas perdidas seriam substituídas pela leitura na tela do computador. Entretanto, meus chefes não viam o assunto desta forma. Bom, a história de confl ito entre gerações é antiga e não vou me estender. Para minha felicidade, o aquecimento global tratou de apressar os meus anseios. Moral da história: devemos estar conectados ao mundo. A voz da experiência diz: “diploma na parede qualquer um tem, mas a melhor banca de tese é o mercado: o resto é formalidade”.

O futuro (presente, melhor dizendo) é um rolo compressor. Experimente fi car fora de sintonia por 24 horas. Nunca usou e-mail pessoal ou rede social? Meu Deus, você está muito doente! John Naisbitt, autor do livro Megatendências, dizia: “Sempre que surge uma nova tecnologia (high-tech) deve haver em contrapartida uma resposta de natureza humana que aumente a qualidade de contato entre as pessoas (high-touch). Ou então, a tecnologia será rejeitada”.

Computadores são grandes bancos de dados, não a sua cabeça. No início, mandava no mundo quem tinha terras; depois, quem tinha capital para fi nanciar a industrialização. Hoje, manda no mundo quem detém a informação. Como implantodontista, você é especialista em informação! No século 21, suas ferramentas (onde, como, quando, para quem) estão amarradas ao conceito de mobilidade (informação em qualquer lugar e a qualquer momento).

Assim, a ImplantNews, o melhor canal de comunicação da Implantodontia contemporânea, segue as ten-dências e disponibiliza seu conteúdo na íntegra para aparelhos tipo tablets. Esta é uma decisão madura, que benefi cia pacientes e profi ssionais.

Mantenha-se informado em tempo real: surpreenda seus clientes!

Um forte abraço,

Paulo Rossetti Editor científi co Paulo Rossetti

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Caderno Científi co

Avaliação da fi delidade de biomodelos de prototipagem

rápida – estudo experimental in vivo

Accuracy of rapid biomodel prototyping – an experimental in vivo study

Lucio Costa Safi ra* Luana Costa Bastos** Thiara Bagdeve de Oliveira*** Valter Estevão Beal**** Roberto Almeida de Azevedo***** Viviane Almeida Sarmento******

*Doutorando em Implantodontia – USC/Bauru.

**Mestranda em Radiologia Odontológica – FOP-Unicamp.

***Doutoranda em Medicina Dentária – Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto/Portugal – FMDUP. ****Doutor em Engenharia Mecânica – UFSC.

*****Doutor em Odontologia – UFBA, Professor Associado – UFBA. ******Doutora em Estomatologia – PUC-RS, Professora Associada – UFBA.

RESUMO

Nos últimos anos, os biomodelos de prototipagem rápida vêm ganhando mais espaço na Odontologia, sobretudo, nas especialidades de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Implantodontia. Suas vantagens incluem planejamento mais preciso, diminuição do tempo cirúrgico, consequentemente, também do tempo de anestesia e melhores resultados funcionais e estéticos. Este estudo teve como objetivo comparar medidas lineares obtidas de imagens tridimensionais virtuais (construídas no programa 3D Doctor, a partir de exames de tomografi a computadorizada de pacientes portadores de neoplasias odontogênicas nos maxilares) e de seus respectivos biomodelos, obtidos pela técnica de impressão tridimensional. As medidas virtuais foram feitas com a ferramenta régua disponível no próprio programa e as medidas nos biomodelos foram feitas com um paquímetro eletrônico digital, por dois avaliadores e repetidas após uma semana. As médias entre as medidas obtidas foram testadas quanto à distribuição normal pelo teste de Kolmogorov e Smirnov e, posteriormente, foi aplicado o teste t Student para amostras pareadas, com uma probabilidade de erro de 5%. A variabilidade interexaminador foi avaliada pelo coefi ciente de Lin. Os resultados demonstraram que não houve diferença estatística (p > 0,05) entre as medidas das imagens virtuais e dos seus respectivos biomodelos, além de uma forte correlação entre os avaliadores tanto para as medidas virtuais (0,9975), quanto para as medidas nos biomodelos (0,9972).

Unitermos - Prototipagem rápida; Biomodelo; Modelo virtual; Cirurgia.

ABSTRACT

In recent years, rapid biomodel prototyping has been gaining more evidence in Dentistry, particularly on surgical and implantodontic areas. Its advantages include more accuracy on treatment planning, decreased surgical and anesthesia times with better functional and aesthetic results. This study aimed to compare linear measurements (obtained from three-dimensional virtual images, built into the 3-D Doctor software, from computed tomography scans of four patients referred for surgery) and their respective biomodels, obtained by three-dimensional printing technique. The virtual measurements were made with a rule available in the program itself and the measures in the mandible models were made with a digital caliper by two examiners and repeated one week later. Measurement values were tested for normal distribution by Kolmogorov-Smirnov test. The Student´s t-test for paired samples (5% level of signifi cance) was used for comparisons. The inter-examiner variability was assessed by the coeffi cient of Lin. The results showed no statistical difference (p > 0.05) between measures of virtual images and their respective biomodels, with a strong correlation between examiners for both virtual (0.9975) and biomodels (0.9972) measurements.

Key Words - Rapid prototyping; Biomodels; Virtual models; Surgery.

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Introdução

A crescente busca pela excelência em diagnóstico e tratamento das alterações do complexo bucomaxilofacial tem se tornado um grande desafi o para os cirurgiões-dentistas. Neste sentido, a incorporação de modernas tec-nologias aos exames imaginológicos e no planejamento de terapêuticas avançadas, como as cirurgias reconstrutivas e com implantes, tem assumido uma posição de destaque no ramo da biotecnologia.

Uma dessas inovações é a prototipagem rápida (PR), que a partir do sistema CAD (Computer Aided Design) usa as imagens de exames por tomografi a computadorizada (TC) e cria modelos tridimensionais virtuais1-3. Este arquivo é enviado a uma estação de PR, que utiliza o sistema CAM (Computer Aided Manufacturing) e constrói fi sicamente o objeto projetado, que na área da saúde é denominado biomodelo4.

Uma das técnicas disponíveis comercialmente é a impressão tridimensional (3DP), que funciona como uma impressora que dispersa um agente aglutinante líquido sobre um gesso em pó, construindo os biomodelos camada por camada de maneira incremental5. Esta tecnologia tem como vantagens: possibilidade de gerar protótipos colori-dos (permitindo melhor análise de estruturas vasculares, por exemplo), menor tempo de produção do biomodelo e custo mais acessível6.Desse modo, esta tecnologia surge para tornar os protótipos biomédicos mais acessíveis em procedimentos cirúrgicos específi cos, em vista do seu po-tencial de redução de custos para os serviços públicos de saúde de países em desenvolvimento7.

A obtenção de biomodelos permite um diagnóstico mais preciso e, consequentemente, melhor planejamento em cirurgias reconstrutivas, ortognáticas, de distrações osteogênicas e da articulação temporomandibular7-8. Dentre outras vantagens, destacam-se a diminuição do tempo cirúrgico, com consequente diminuição do tempo de anestesia, e melhor resultado estético e funcional, de-vido à possibilidade de mensuração e modelagem prévia de peças substitutivas nos protótipos personalizados5,9-10.

Entretanto, a confecção dos protótipos é um proce-dimento extremamente complexo, pois envolve muitas etapas (exame imaginológico, processamento das ima-gens, manufatura) e cada uma delas pode ser fonte de distorções e erros geométricos11-12. Poucos são os estudos que avaliam a precisão desses biomodelos e orientam o profi ssional quanto à sua correta indicação, principal-mente quando precisão milimétrica é necessária, como no caso da Implantodontia.

Sendo assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar a fi delidade dos biomodelos de PR da técnica 3DP através de mensurações lineares superfi ciais, comparando-as com essas mesmas medidas aferidas nos seus respectivos mo-delos tridimensionais virtuais.

Material e Métodos

Após aprovação do projeto pelo comitê de ética do Hospital Santo Antônio - Obras Assistenciais Irmã Dulce (número de registro: 35/07), foram selecionados quatro exames de TC helicoidal de pacientes portadores de neo-plasias odontogênicas dos maxilares.

Os exames foram realizados no mesmo aparelho (TC Helicoidal – Somaton Emotion, Siemens AG, Muenchen, Germany) em uma clínica de radiologia particular da cidade de Salvador/BA. As imagens foram obtidas com o paciente em posição supina, com fi ltro para osso e sem uso de contraste organoiodado endovenoso. Os cortes axiais (1,0 x 1,0 mm) da maxila estavam paralelos ao palato duro e os da mandíbula paralelos à base da mesma, sendo que toda a extensão de maxila ou mandíbula foi incluída no exame. Após a aquisição dos cortes, as imagens foram salvas em CD-ROM no formato Dicom.

A obtenção de biomodelos

permite um diagnóstico mais

preciso e, consequentemente,

melhor planejamento em

cirurgias reconstrutivas,

ortognáticas, de distrações

osteogênicas e da articulação

temporomandibular

7-8

.

Dentre outras vantagens,

destacam-se a diminuição

do tempo cirúrgico, com

consequente diminuição

do tempo de anestesia, e

melhor resultado estético

e funcional, devido à

possibilidade de mensuração

e modelagem prévia de peças

substitutivas nos protótipos

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Caderno Científi co

Trabalho de Pesquisa

As imagens foram levadas ao laboratório de PR do Se-nai-Cimatec (BA), onde foram convertidas em arquivos STL, através do programa 3D Doctor. Em seguida, os biomodelos foram plotados em uma máquina de PR (ZPrint-ZCorp), pelo sistema 3DP, que tem como matéria-prima um pó à base de gesso e amido e um líquido aglutinante presente em um reservatório. O método de construção dos biomodelos é incremental (em camadas de 0,1 mm). Sobre cada camada de pó que é depositada, uma camada de aglutinante é apli-cada em pontos nos quais o modelo virtual correspondia à estrutura a ser construída, funcionando de forma semelhante a uma impressora que dispersa jatos de tinta. Em seguida, a plataforma é ligeiramente abaixada, uma nova camada de pó é adicionada sobre a camada anterior e o processo se repete até a fi nalização da peça. O pó que continua solto permanece na plataforma para dar suporte ao protótipo.

Após a plotagem, os biomodelos foram removidos da máquina cuidadosamente. O excesso de pó foi removido com um pincel e um aspirador apropriados. Nessa etapa, cuidados de biossegurança foram adotados pelos opera-dores no intuito de evitar a aspiração do pó. Em seguida, procedeu-se à cobertura dos biomodelos com uma camada de cianocrilato líquido, no intuito de impermeabilizá-los e aumentar a resistência e a durabilidade das peças.

As medidas nos modelos virtuais foram realizadas através da régua eletrônica do programa 3D Doctor. Já as medidas sobre os biomodelos foram tomadas com um pa-químetro eletrônico digital (série 727 - Starrett Indústria e Comércio Ltda., Itu – São Paulo). Foram realizadas medidas lineares horizontais e verticais sobre a superfície dos bio-modelos, específi cas para mandíbula (Quadro 1) e maxila (Quadro 2), levando em consideração pontos anatômicos preestabelecidos. As medidas foram realizadas duas vezes, com um intervalo de sete dias entre as aferições, por dois examinadores calibrados. Os dados foram anotados em fi chas específi cas para posterior análise.

Primeiramente, testou-se a aderência dos dados obtidos à distribuição normal pelo teste de Kolmogorov e Smirnov e então foi aplicado o teste t Student para amostras pareadas, com probabilidade de erro de 5%. Para testar a variabilidade interexaminador foi utilizado o coefi ciente de Lin, para a mesma probabilidade de erro.

QUADRO 2 - DESCRIÇÃO DAS MEDIDAS FEITAS NO MODELO VIRTUAL E BIOMODELO DA MAXILA

Medidas aferidas nas mandíbulas

- MED 1 – Distância intercondilar: distância entre os pontos Co direito e esquerdo. - MED 2 - Comprimento do corpo direito: distância entre os pontos Go e Me do lado direito.

- MED 3 - Comprimento do corpo esquerdo: distância entre os pontos Go e Me do lado esquerdo.

- MED 4 - Comprimento mandibular efetivo direito: distância entre os pontos Co e Pog do lado direito.

- MED 5 - Comprimento mandibular efetivo esquerdo: distância entre os pontos Co e Pog do lado esquerdo.

- MED 6 - Distância intergoníaca: distância entre os pontos Go direito e esquerdo. - MED 7 - Distância intercanina: distância entre as faces distais dos caninos. - MED 8 - Distância entre os forâmenes mentonianos.

- MED 9 - Menor espessura da mandíbula do lado esquerdo. - MED 10 - Menor espessura da mandíbula do lado direito. - MED 11 - Maior largura do ramo esquerdo.

- MED 12 - Maior largura do ramo direito.

- MED 13 - Altura do ramo direito: distância entre os pontos Co e Go do lado direito. - MED 14 - Altura do ramo esquerdo: distância entre os pontos Co e Go do lado esquerdo.

- MED 15 - Altura da sínfi se: da crista óssea mediana até a base da mandíbula. - MED 16 - Distância entre o forâmen mentual e a base da mandíbula do lado direito. - MED 17 - Distância entre o forâmen mentual e a base da mandíbula do lado esquerdo.

- MED 18 - Distância entre o forâmen mentual e a crista mesial do 2º pré-molar do lado direito.

- MED 19 - Distância entre o forâmen mentual e a crista mesial do 2º pré-molar do lado esquerdo.

Co: condílio, Go: gônio; Me: mentoniano; Pog: pogônio.

QUADRO 1 - DESCRIÇÃO DAS MEDIDAS FEITAS NOS MODELOS VIRTUAIS E BIOMODELOS DAS MANDÍBULAS

Zi: ponto mais lateral da borda do arco zigomático; Tu: ponto situado na extremidade lateral do túber da maxila; SFZ: ponto mais interno da borda medial da sutura frontozigomática; AP: ponto situado na extremidade lateral da abertura piriforme.

Zi: ponto mais lateral da borda do arco zigomático; Tu: ponto situado na extremidade lateral do túber da

Medidas aferidas na maxilla

- MED 1 - Largura interzigomática: distância entre os pontos Zi direito e esquerdo. - MED 2 - Largura da maxila: distância entre os pontos Tu direito e esquerdo. - MED 3 - Distância entre os pontos SFZ direito e esquerdo.

- MED 4 - Largura da abertura piriforme: distância entre os pontos AP direito e esquerdo.

- MED 5 - Distância entre os pontos mais inferiores das bordas inferiores das órbitas. - MED 6 - Distância entre o ponto mais inferior da borda inferior da órbita e o ponto Zi do lado direito.

- MED 7 - Distância entre o ponto mais inferior da borda inferior da órbita e o ponto Zi do lado esquerdo.

- MED 8 - Distância entre os pontos Zi direito e esquerdo numa vista basal.

TABELA 1 - DIFERENÇA MÉDIA ENTRE AS MEDIDAS DOS MODELOS VIRTUAIS E DOS BIOMODELOS PARA CADA AVALIADOR

Obs.: o sinal (+) signifi ca que as medidas do biomodelo foram maiores do que as do modelo virtual.

Ob l ( ) fi d d d b d l f d d d l l Avaliador Diferença média (mm) Diferença média (%) Valor de p 1 + 0,25 0,49 0,61 2 + 0,62 1,22 0,26

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Resultados

Neste estudo foram avaliadas quatro imagens virtuais e quatro biomodelos, sendo três de mandíbula e um de maxila (Figuras 1 a 4). As distâncias lineares entre pontos anatômicos específi cos (Figuras 5 e 6) foram mensuradas, tanto nas reconstruções tridimensionais virtuais quanto em seus respectivos biomodelos, sendo 19 medidas nas man-díbulas e outras oito medidas na maxila. Foram calculadas as médias entre as duas aferições de cada avaliador e os dados obtidos submetidos à análise estatística.

Inicialmente, compararam-se as medidas obtidas dos biomodelos e de seus correspondentes modelos virtuais (Tabela 1). Para o avaliador 1, a diferença entre as duas peças foi em média de 0,25 mm (0,49%) e para o avalia-dor 2, essa diferença foi de 0,62 mm (1,22%), sendo que o biomodelo foi ligeiramente maior que o modelo virtual em todos os casos. Essa comparação não demonstrou dife-rença estatística para nenhum dos avaliadores (avaliador 1: p = 0,61 e avaliador 2: p = 0,26), o que indica grande similaridade dimensional entre o modelo tridimensional virtual e o biomodelo real.

Figuras 1 a 4

Exemplos de modelos tridimensionais e seus respectivos biomodelos de prototipagem rápida utilizados no estudo.

Figura 5

Pontos anatômicos na mandíbula – Co: condílio; Go: gônio; Me: mentoniano; Pog: pogônio.

Figura 6

Pontos anatômicos na maxila – SFZ: ponto mais interno da borda medial da sutura frontozigomática; Zi: ponto mais lateral da borda do arco zigomático; AP: ponto situado na extremidade lateral da abertura piriforme; Tu: ponto situado

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Caderno Científi co

Trabalho de Pesquisa

Figura 8

Diagrama de dispersão da variabilidade interexaminador para as medidas obtidas dos biomodelos (coefi ciente

de correlação de concordância= 0,9972).

Comparando-se os dois avaliadores entre si (Figuras 7 e 8), foi observada forte correlação tanto para as medidas virtuais (0,9975) quanto para as medidas nos biomodelos (0,9972). Tais resultados demonstram a reprodutibilidade do método de aferição.

Discussão

A maioria dos trabalhos que estudou a precisão dos biomodelos da região craniofacial utilizou a tecnologia de Estereolitografi a, que se baseia na fotopolimerização de uma resina líquida. Um estudo13 comparou medidas de modelos virtuais e de seus respectivos biomodelos estereolitográfi cos e concluiu que ambos reproduziram com sucesso as estruturas cranianas complexas. Utilizan-do o crânio seco como padrão ouro, a média de erro para o modelo virtual foi de 2,16% e para o biomodelo 0,63%, sendo que as mensurações no crânio foram obtidas mais facilmente do que aquelas realizadas no protótipo. Para os autores, a contração de polimerização da resina, no momento da confecção do biomodelo, e os erros inerentes à etapa de mensuração podem interferir na precisão fi nal.

Do mesmo modo, em outro trabalho foram observadas variações dimensionais de 0,65% para o modelo virtual e uma diferença menor (0,56%) para o biomodelo obtido pela mesma tecnologia, quando comparados ao crânio seco14.

Autores15 avaliaram a fi delidade de biomodelos ob-tidos pela técnica de Sinterização Seletiva a Laser, onde se utiliza um raio laser para fundir, de forma seletiva, materiais pulverulentos, tais como náilon, elastômeros e metais, em um objeto sólido. Os autores compararam as medidas aferidas nos biomodelos com aquelas obtidas nos modelos virtuais e demonstraram uma alteração

di-mensional de 0,64%. Ainda que aparentemente pequena, eles consideraram esta variação signifi cativa e atribuíram o erro ao tamanho do voxel, à segmentação das imagens, às mensurações no modelo e à resolução dimensional do processo de fabricação. No entanto, assim como no pre-sente trabalho, o crânio seco não foi utilizado como padrão ouro, o que por sua vez já pode ter originado alterações em relação às dimensões do crânio original.

As pesquisas direcionadas aos processos de impressão tridimensional são mais recentes e não foram encontrados, na literatura consultada, trabalhos que compararam dimen-sionalmente os biomodelos 3DPcom seus correspondentes virtuais. As discrepâncias aqui encontradas, no entanto, são semelhantes às dos estudos que utilizaram outras técnicas de plotagem, como descrito.

Pôde-se notar que as dimensões aferidas nos biomo-delos foram superiores às dos mobiomo-delos virtuais, fato este que pode estar associado a problemas no momento de segmentação de imagens. Isso porque pode ser produzido no biomodelo um periósteo mais espesso, o que aumenta as distâncias entre dois pontos externos (isto é denominado de efeito dumb-bell)16.

Desde o exame de tomografi a até a confecção do bio-modelo, distorções podem ser geradas. Defi nir o momento exato em que as distorções ocorreram, na presente meto-dologia, não é possível. Neste estudo foram comparadas apenas as reconstruções tridimensionais virtuais com os biomodelos. Para esses dois produtos, erros podem ser produzidos no processamento das imagens ou na manu-fatura do modelo. A segmentação das imagens durante a construção virtual do modelo tridimensional é um momento crítico do processamento e, geralmente, é realizada de for-ma subjetiva pelo operador. Para deixar o processo ainda

Figura 7

Diagrama de dispersão da variabilidade interexaminador para as medidas obtidas dos modelos virtuais (coefi ciente de correlação de concordância = 0,9975).

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Referências

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mais complexo existem diferentes técnicas de segmentação que precisam ser avaliadas. Da mesma forma, defi nir os parâmetros da fabricação do modelo é muito importante. Assim, as ferramentas de suavização e refi namento super-fi ciais precisam ser testadas. Adicionalmente, as técnicas de plotagem podem trazer erros adicionais. O próprio fabri-cante da máquina de PR ZCorp indica que existe distorção de 1,0 mm para mais no eixo Y (sentido vertical), inerente ao processo de construção do biomodelo17. Assim, estudos adicionais são necessários.

Quanto ao impacto dessas discrepâncias em diagnós-tico e planejamento terapêudiagnós-tico dos pacientes, estima-se que para a região craniofacial, uma variação dentro de 1,0 a 2,0 mm de espessura ofereça uma qualidade de imagem satisfatória, situando-se dentro dos limites de segurança para o paciente, em termos de dose de radiação14,16.

Para outros autores, uma variação de erro de 2% é aceitável e os biomodelos podem ser usados no diagnóstico e na comunicação com o paciente durante o planejamento cirúrgico de traumas e grandes deformidades faciais13.Essa diferença é irrelevante para a maioria dos propósitos em cirurgia bucomaxilofacial, porém, para a Implantodontia, devem ser observadas cautelosamente.

Conclusão

De acordo com a metodologia empregada, não houve diferença signifi cante entre as medidas dos modelos tridi-mensionais virtuais e dos biomodelos. O método de aferição se mostrou adequado, pois houve forte correlação entre os avaliadores para ambos os tipos de medidas.

Agradecimentos: ao Senai-Cimatec pela disponibilização do laboratório de PR. À Fapesb pelo apoio fi nanceiro.

Recebido em: ago/2010

Aprovado em: dez/2010

Endereço para correspondência: Luana Costa Bastos – FOP-Unicamp

Av. Limeira, 901 – Bairro Areião 13414-903 – Piracicaba – SP bastosluana@ymail.com

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Caderno Científi co

Implantes curtos associados à prótese tipo barra clip na

reabilitação de rebordo mandibular severamente reabsorvido

Short dental implants for a bar-clip, implant-supported prosthesis

in the severely resorbed mandibular arch

Alinne Azevedo Pereira da Silva* Alexander Höhn**

Marcelo Fontes Teixeira*** Vinícius Ferreira**** Eliane Barboza*****

*Mestranda – Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense – UFF/RJ – área de concentração: Clínica Odontológica; Especialista em Implantodontia – Associação Brasileira de Odontologia – ABO/RJ.

**Mestre em Implantodontia – CPO São Leopoldo Mandic/Campinas; Especialista em Implantodontia – Universidade Gama Filho/RJ; Coordenador do curso de Especialização em Implantodontia – Associação Brasileira de Odontologia ABO/RJ.

***Mestre em Implantodontia – CPO São Leopoldo Mandic/Campinas; Coordenador do curso de Especialização em Implantodontia – Unifoa/RJ; Professor dos cursos de Especialização em Implantodontia – ABO/RJ; Universidade Veiga de Almeida/RJ.

****Mestre em Odontologia – Universidade Federal Fluminense – UFF/RJ; Especialista em Prótese Dentária – Associação Brasileira de Odontologia ABO/RJ.

*****Doutora em Periodontia – Universidade de Boston; Professora associada – Universidade Federal Fluminense – UFF/RJ.

RESUMO

A reabilitação protética de mandíbulas edêntulas severamente atrofi adas tem sido um grande desafi o para a Implantodontia. A literatura descreve para a solução destes casos a utilização de técnicas de enxertia e distração osteogênica para aumento da disponibilidade óssea, instalação de implantes transmandibulares ou a utilização de implantes curtos. Contudo, as reabilitações protéticas suportadas por implantes curtos têm apresentado resultados excelentes e morbidade reduzida frente às demais técnicas. O presente artigo refere-se a um caso clínico de mandíbula severamente atrofi ada com cerca de 6,5 mm de altura entre os forâmenes mentuais, na qual foram instalados dois implantes curtos na região interforaminal para a reabilitação com overdenture retida por barra clip.

Unitermos - Atrofi a; Maxilares; Implantes.

ABSTRACT

The solution for mandibular atrophy cases has been a great challenge for Implantology regarding rehabilitation of edentulous mandibles. This paper reports an extreme mandibular atrophic bone with 6.5 mm of height between the mental foramina. The literature describes augmentation techniques with grafts, distraction osteogenics, transmandibular, or short dental implants. However, prosthetic-surgical rehabilitation with short-implants has been associated to good success rates and reduced morbidity compared to other techniques. This clinical case reports the installation of two short dental implants between the mental foramina for rehabilitation of an atrophic mandible with a bar-clip prosthesis.

Key Words - Atrophy; Jaws; Dental implants; Bar-clip; Implant-supported prosthesis.

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Introdução e Proposição

A reabilitação de áreas edêntulas teve uma evolução com o advento da Implantodontia. Contudo, o tratamento depende da disponibilidade óssea da região a ser implanta-da, que rotineiramente está diminuída em casos de severa atrofi a dos maxilares1.

Com a altura óssea perdida, surge um problema que frequentemente limita a instalação dos implantes osseoin-tegráveis, principalmente nas regiões posteriores dos maxilares, pois a presença do canal mandibular e do seio maxilar reduzem ainda mais a disponibilidade de altura óssea para os implantes2.

A perda dentária resulta na reabsorção do processo al-veolar e, em estágios mais avançados, pode ocorrer também a reabsorção do osso basal. Os rebordos mandibulares seve-ramente reabsorvidos (< 7 mm) são de difícil reabilitação por meio de próteses totais mucossuportadas, principalmente devido à falta de retenção, disfunções mastigatórias, perda de tecido mole e dor por excesso de carga sobre a mucosa3. Com isso, há necessidade de se restaurar a função mastiga-tória dos rebordos mandibulares severamente reabsorvidos através de uma intervenção cirúrgica e protética4.

No passado, diferentes técnicas cirúrgicas eram ado-tadas na reabilitação de mandíbulas severamente atrófi cas, dentre elas: sulcoplastia, enxertos onlay, osteotomia tipo sanduíche e enxertia do bordo inferior da mandíbula. Em-bora esses procedimentos proporcionassem inicialmente retenção protética, ao receberem função, os enxertos eram rapidamente reabsorvidos. Posteriormente, na tentativa de se evitar enxertos ósseos de mandíbulas atrófi cas, desenvolveu-se o sistema de implantes transmandibulares de Bosker5. Contudo, complicações como infecções, fratura estrutural dos implantes e altas taxas de fratura mandibular foram relatadas nos casos de severa atrofi a6-8.

Atualmente, tratamentos cirúrgicos como a enxertia de blocos ósseos autógenos e a distração osteogênica antes da instalação de implantes osseointegráveis são alternativas utilizadas na reconstrução de mandíbulas severamente reabsorvidas9-10. Na literatura, taxas de sucesso de 88% a 100% foram obtidas em reconstruções mandibulares com enxertia autógena seguida de implantes dentários3. No entanto, complicações signifi cantes podem ocorrer após procedimentos de enxertia mandibular, tais como: distúrbios sensoriais do nervo mentoniano, deiscências, infecções na área enxertada e morbidade da área doadora9.

Um estudo avaliou 45 pacientes com mandíbulas edêntulas atrófi cas tratados com distração osteogênica vertical, seguida de implantes osseointegráveis, e concluiu que a técnica é extremamente delicada com alto risco de complicações, tais como: deiscência de mucosa, fratura mandibular, perda de implantes e diminuição da altura óssea residual, sendo ainda contraindicada quando a altura óssea residual é menor que 10 mm10.

Procedimentos cirúrgicos utilizando implantes cur-tos são uma alternativa capaz de proporcionar retenção protética em casos de severa reabsorção mandibular e morbidade inferior aos procedimentos de enxertia óssea e distração osteogênica11. Entretanto, na literatura é relatado que se obtém melhor resultado na utilização dos implantes osseointegráveis quando o maior contato possível entre a área total da superfície do implante e o osso alveolar é alcançado, por isso, há procura por implantes maiores tanto em comprimento quanto em diâmetro12-13.

Estudos com implantes  10 mm não apresentaram diferenças estatísticas em relação a implantes maiores. Os implantes curtos foram considerados sucesso após nenhu-ma evidência clínica ou radiográfi ca ser detectada, o que aprova o uso dos implantes curtos usinados e também os de superfície tratada14-16.

Na avaliação de sucesso de implantes curtos em mandíbulas atrofi adas associados à overdenture implan-torretida, uma taxa de sucesso de 88% foi obtida17 e os autores concluíram que a simplicidade relativa e a baixa morbidade do tratamento justifi cam o uso dos implantes curtos nesses casos11,17-18.

Além disso, um estudo de revisão da literatura em im-plantes curtos concluiu que a utilização desses imim-plantes como suporte em diversos tipos de reabilitações protéticas possui uma previsibilidade comparável a de implantes mais longos, apresentando uma taxa média de sucesso de 95,82% e diminuindo a necessidade de cirurgias de maior complexidade, o que facilita a fase cirúrgica e a torna menos dispendiosa19.

O objetivo desse trabalho foi descrever um caso clínico de uma paciente com rebordo mandibular severamente reabsorvido, tratado sem enxerto ósseo em bloco, usando implantes curtos e prótese tipo overdenture retida por barra clip.

Relato de Caso Clínico

Paciente IGC, gênero feminino, 75 anos, compareceu à clínica do curso de especialização em Implantodontia Oral da Associação Brasileira de Odontologia – ABO/RJ, relatando insatisfação com suas próteses totais e queixa principal relacionada à sua prótese inferior, que totalmente sem retenção e suporte não possibilitava sua alimentação adequada, segurança à fonética e convívio social e, ainda pior, causava dor. Ao exame clínico, observou-se o reduzido suporte do rebordo inferior (Figura 1).

Para que fosse possível planejar um trabalho que pu-desse melhorar sua qualidade de vida, foi solicitada uma tomografi a computadorizada mandibular tipo cone-beam. Após análise tomográfi ca cuidadosa, constatou-se que a paciente apresentava um quadro de reabsorção severa da mandíbula. As regiões marcadas no guia tomográfi co mostraram uma altura óssea intracortical de cerca de

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Caderno Científi co

Caderno Científi co

Relato de Caso Clínico

6,5 mm e diâmetro de cerca de 13 mm (Figura 2). Alternativas para a solução do caso foram considera-das: cirurgia de enxertia mandibular prévia à cirurgia de implantes, ou instalação de implantes curtos. Em função da idade avançada da paciente e dos bons resultados en-contrados na utilização de implantes curtos, foi descartada qualquer tentativa de enxertia, optando-se então pela instalação de implantes curtos.

Após análise dos exames laboratoriais pedidos à pa-ciente, observou-se taxas de normalidade em hemograma e coagulograma, permitindo a abordagem cirúrgica a nível ambulatorial para a instalação de dois implantes Titamax Cortical WS Cone Morse Neodent de 5 x 5 mm, mantendo a cortical óssea inferior a fi m de evitar riscos de fratura mandibular.

No período pós-operatório, a paciente foi orientada a manter uma alimentação de consistência macia durante o período de cicatrização. Em seguida, transcorrido o pe-ríodo de quatro meses de maturação óssea, foi realizada a reabertura dos implantes (Figuras 3 e 4) e iniciado os procedimentos protéticos para a confecção de uma

over-Figura 1

Foto do caso clínico inicial: ausência dos dentes inferiores, com reduzido suporte do rebordo inferior (vista frontal).

Figura 2

Tomografi a: as regiões marcadas no guia tomográfi co mostram uma altura óssea intracortical de cerca de 6,5 mm

e diâmetro de cerca de 13 mm.

Figura 3

Foto após uma semana da reabertura dos implantes.

Figura 4

Foto dos implantes com os cicatrizadores.

Alternativas para a solução do

caso foram consideradas: cirurgia

de enxertia mandibular prévia à

cirurgia de implantes, ou instalação

de implantes curtos. Em função

da idade avançada da paciente e

dos bons resultados encontrados

na utilização de implantes curtos,

foi descartada qualquer tentativa

de enxertia, optando-se então pela

instalação de implantes curtos.

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denture inferior com retenção por meio de barra clip e uma nova prótese total superior mucossuportada (Figuras 5 e 6). Este tratamento foi realizado de forma simples e segura, devolvendo à paciente signifi cativa melhora de qualidade de vida. Atualmente, a paciente encontra-se em pós-operatório de dez meses, muito satisfeita com o resultado do tratamento realizado.

Discussão

Ao longo do estudo da reabilitação de áreas edêntulas em casos de severa atrofi a dos maxilares, diversas técnicas cirúrgicas – sulcoplastia, enxertos onlay, osteotomia tipo sanduíche, enxertia do bordo inferior da mandíbula, insta-lação de implantes transmandibulares de Bosker5, enxertia de blocos ósseos autógenos e a distração osteogênica antes da instalação de implantes osseointegráveis3,10 começa-ram a ser atualmente substituídas pelo uso de implantes curtos11,17-18, pois, segundo estudos, estes implantes não apresentam taxas de sucesso com diferenças estatísticas signifi cantes em relação aos implantes maiores14-16,19.

Figura 6

Foto da vista frontal da instalação das próteses totais superior (mucossuportada) e inferior (retenção por barra clip).

O sucesso de implantes curtos associados à overden-ture implantorretida em mandíbulas atrofi adas teve uma taxa de sucesso de 88%17 e devido à simplicidade relativa e menor morbidade do tratamento em relação aos proce-dimentos mais invasivos mencionados3,5,10, os implantes curtos têm sido empregados nesses casos11,17-18.

Conclusão

O uso de implantes curtos é uma opção atraente de tratamento para a reabilitação de mandíbulas edêntulas atrófi cas devido ao fato de ser um procedimento cirúrgico simples, com morbidade limitada e que dispensa cirurgias prévias de enxertia ou distração osteogênica.

Recebido em: out/2010

Aprovado em: dez/2010

Endereço para correspondência: Alinne Azevedo Pereira da Silva

Rua Maria Graham, 60 – Sulacap 21741-350 – Rio de Janeiro – RJ Tel.: (21) 3357-7516 – 9653-1773 alinneazevedo@hotmail.com

Figura 5

Foto aproximada da vista interna da prótese inferior com o clip.

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(18)

Caderno Científi co

A importância do preparo cirúrgico com enxertos

e das técnicas para confecção de próteses

em abordagem de casos nas regiões estéticas

The importance of surgical grafting procedures and prosthetic

techniques in the esthetic zone – a case report

Cladis Tomaselli*

Ivete A. de Mattias Sartori** Rogéria A. Vieira*** José Renato de Souza**** Sidney Sato Oku***** Marcelo Schulz******

*Especialista em Implantes Dentários – ABO/Curitiba/PR; Especialista em Periodontia – EAP-ABO/Florianópolis/SC; Atuação em clínica privada – Schroeder/SC.

**Mestre e doutora em Reabilitação Oral – USP; Professora dos cursos de Especialização em Implantes – Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico (Ilapeo) e ABO/Curitiba/PR; Coordenadora do curso de Mestrado –Ilapeo/Curitiba/PR.

***Especialista em Implantes Dentários e mestranda em Implantodontia – Ilapeo/Curitiba/PR.

****Especialista, mestre e doutorando em Implantodontia – São Leopoldo Mandic; Coordenador dos cursos de Implantodontia – Ilapeo/Curitiba/PR e ABO/Curitiba/PR.

*****Especialista em Implantes Dentários – ABO/Curitiba/PR; Especialista em Prótese Dentária. ******Especialista em Implantes Dentários – ABO/Curitiba/PR.

RESUMO

A introdução da técnica de implantes osseointegrados, proposta por Brånemark, trouxe muitas mudanças no tratamento de pacientes edêntulos. Considerando-se que além da função, o resultado estético é um objetivo buscado pelos pacientes, surgiram diversas técnicas para este fi m. Desta forma, o objetivo do presente trabalho foi analisar algumas técnicas para obtenção de estética em segmento anterior, associado à instalação posterior de implante. Por meio de um caso clínico apresenta-se a utilização de técnica para aumentar volume ósseo, melhorando o posicionamento do implante em relação aos demais dentes e obtendo-se, ao fi nal, uma restauração em harmonia com o conjunto.

Unitermos - Implante dentário; Estética; Reabilitação na zona estética.

ABSTRACT

The introduction of osseointegrated implants according to Brånemark´s protocol brought many changes in the treatment of edentulous patients. Besides function, the aesthetic result is highly-desired by patients, and thus several techniques have been developed. The aim of this paper is to analyze some techniques to achieve esthetics in anterior zone, associated to implants already in function. The technique increases bone volume, improving implant position related to adjacent teeth, for an harmonious fi nal result.

Key Words - Dental implants; Esthetics; Rehabilitation in the esthetic zone.

(19)

Introdução

A Implantodontia iniciada por Brånemark, com o objetivo principal de reabilitar desdentados totais, passou por várias mudanças à medida em que foi se consolidando como prática clínica confi ável e sendo utilizada em todas as partes do mundo1.

Trabalhos de acompanhamentos de casos parciais e unitários mostraram altos índices de sucessos, assim como os acompanhamentos de casos de arcos totais. A consolida-ção da técnica como opconsolida-ção de tratamento viável a todos os tipos de reabilitação, associada ao alto grau de exigência estética que está sempre presente nos casos parciais, fez com que a obtenção de coroas com aparências totalmente naturais passasse a ser um fator determinante na avaliação do sucesso da técnica1.

A primeira restauração unitária sobre um implante ad modum Brånemark, para a substituição unitária de dente perdido, foi no fi nal de 19832. A instalação de implantes unitários, apesar de aparentemente simples, é uma mo-dalidade de tratamento bastante desafi adora2-3. Para que um bom resultado seja alcançado, os tecidos moles e duros que circundam a restauração necessitam ser saudáveis em vários aspectos, incluindo qualidade, espessura, quanti-dade de tecido ósseo e gengival, bem como a presença de papila e ausência de qualquer infl amação para que possa exibir harmonia com a prótese defi nitiva4.

Técnicas para aumento de tecido duro e mole sur-giram para ajudar a garantir melhores resultados estéti-cos5-6. Os enxertos ósseos são indicados visando, além do preenchimento da área, um correto posicionamento do implante, principalmente no sentido vestíbulo lingual2. Já enxertos de tecido conjuntivo visam o aumento de mucosa ceratinizada7, aumentando também o volume gengival3.

A manutenção da altura de margem gengival e papilas interdentais é de grande importância para a harmonia do resultado estético fi nal8. Mudanças da morfologia da papila interdental podem acarretar comprometimento estético e psicológico em casos de reabilitação, especialmente, com o uso de implantes1.

A presença ou a ausência de papila interproximal,

segundo estudo, está relacionada com a distância do ponto de contato até a crista óssea em dentes naturais9. Este es-tudo foi importante para que se entendesse o diagnóstico da área antes da instalação dos implantes, ajudando a traçar prognósticos e a indicar ou não as técnicas de re-construções. No entanto, outros fatores também se mostram importantes, como: análise do espaço a ser reabilitado, análises intraorais e análises faciais.

Considerando que o número de pacientes que bus-cam reabilitações com implantes osseointegrados é muito grande e que a expectativa estética é cada vez mais alta, este trabalho foi idealizado com o objetivo de, através de descrição de um caso clínico, considerar as diferentes técnicas relatadas para reabilitar áreas desdentadas em segmentos anteriores com envolvimento estético.

Relato de Caso Clínico

Uma paciente de 29 anos, sexo feminino, raça branca, não fumante, sistemicamente saudável, procurou aten-dimento no Curso de Especialização em Implantodontia da ABO/Curitiba em 31 de março de 2007, para corrigir estética inadequada da região superior anterior.

Havia ausência do dente 11 e o mesmo estava subs-tituído por uma prótese adesiva confeccionada com uma faceta de dente de estoque unida aos dentes vizinhos com resina (Figuras 1 e 2). Este trabalho deixava a paciente muito insegura e constrangida, pois o mesmo soltava com frequência. Observou-se, ao exame clínico, coroa total em acrílico nos dentes 21 e 22 e o dente 12 com a coroa clí-nica escurecida. O conjunto não proporcionava harmonia estética. Nos movimentos cursivos da mandíbula, obser-vamos guia canino bilateral e no movimento de protrusão ausência de contatos nos dentes 11, 21 e 22. Avaliando-se o contorno gengival, vimos presença de depressão no sen-tido vertical na área edêntula (Figura 3). A paciente estava decidida a mudar a aparência de seus dentes anteriores.

Para o planejamento, foram obtidos os modelos de estudo, radiografi a periapical (Figura 4) e panorâmica (Figura 5). Foi planejado um enxerto ósseo onlay para minimizar a depressão vertical da região 11, instalação

Figura 1

Situação inicial.

Figura 2

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Caderno Científi co

Relato de Caso Clínico

posterior de implante no local e posterior confecção de coroas metalocerâmicas nos quatro dentes anteriores. Este planejamento foi aceito pela paciente.

O enxerto foi executado, sendo a área doadora o osso do ramo ascendente esquerdo da mandíbula, pela maior quantidade óssea existente no local. O bloco ósseo foi fi xado à maxila com um parafuso de 12 mm (Neodent, Curitiba, Brasil), Figura 6. Após seis meses foi executada a instalação de um implante titamax cone-morse de 3,75 x 11 mm (Neodent, Curitiba, Brasil, lote 2765293), pela qualidade óssea presente no local10 (Figura 7).

A estabilidade inicial aferida pela catraca torquímetro foi de 45 Ncm. Foi instalado um cicatrizador de 2,5 mm de altura e 4,5 mm de diâmetro (Neodent, Curitiba, Brasil, lote 2652739), Figura 8, e o dente foi novamente fi xado aos vizinhos com resina fotoativada.

Figura 3

Vista oclusal inicial.

Figura 4

Radiografi a periapical inicial.

Figura 5

Radiografi a panorâmica.

Após o período de seis meses de espera para a os-seointegração, moldou-se a cabeça do implante para personalização de um munhão universal de parafuso passante previamente selecionado (2,5 mm de altura de transmucoso e porção coronária de 6 mm de altura e 4,5 mm de diâmetro – Neodent, Curitiba, Brasil, lote 2936527). Confeccionou-se sobre este munhão um guia para instalação em boca (Figura 9).

Após instalado em boca, obteve-se uma radiografi a periapical para saber se o mesmo estava a uma distância recomendada do tecido ósseo (Figura 10). Obtendo-se um resultado favorável, o mesmo recebeu o torque recomenda-do pelo fabricante; que é de 10 Ncm utilizanrecomenda-do a catraca torquímetro protética da mesma empresa (Figura 11).

Em seguida, foi instalado o provisório sobre o munhão (Figura 12). Nas sessões subsequentes, foi realizado um preparo para coroa metalocerâmica dos dentes 12, 21 e 22 e instalados provisórios previamente confeccionados em resina termo polimerizável. Os mesmos foram adaptados aos preparos feitos e reembasados com resina autopolime-rizável (Dencor, Art.Odont. Clássico Ltda. Brasil) e depois cimentados com cimento provisório (Relay X tempNE, 3M Espe, Brasil), Figura 13.

Observou-se a necessidade de condicionamento gen-gival na região do implante e, utilizando-se a técnica de recontorno coronário por acréscimos e reduções da resina acrílica3, obteve-se o formato ideal de perfi l de emergência (Figura 14).

As coroas dos dentes vizinhos também foram reava-liadas e esculpidas. Após 60 dias, quando o contorno do

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Figura 6

Enxerto posicionado na região do 11.

Figura 7

Implante instalado.

Figura 8

Cicatrizador posicionado.

Figura 9

Pilar sendo instalado auxiliado pelo guia.

Figura 10

Radiografi a do pilar em posição.

Figura 11

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Caderno Científi co

Relato de Caso Clínico

tecido gengival atingiu o desenho esperado, foi obtida a moldagem total do arco superior para a confecção das coroas defi nitivas. Utilizou-se fi o retrator (Ultrapack, Ultra-dent, USA) para afastar o tecido gengival e o material de moldagem utilizado foi silicone de condensação (Speedex, Coltene, Suíça).

As infraestruturas sobre os preparos de dentes e in-termediário do implante foram confeccionadas em metal (Vera-Bond, Alemanha). Após a prova destas infraestrutu-ras foi realizada moldagem de transferência para remon-tagem das estruturas.

A cerâmica (Noritake, Japão) foi então aplicada e provada. Foram realizados ajustes na habitual do paciente, fornecendo desoclusão de canino como a que a paciente já possuía desde o início do tratamento. A cimentação das mesmas foi com cimento provisório (Rely X tempNE, 3M Espe, Brasil) por um período de 30 dias, observando-se neste a saúde gengival. Após, este foi substituído por ci-mento de fosfato de zinco (SSWhite, RJ, Brasil), Figura 15.

Discussão

A busca por reabilitação funcional e estética não é recente. Quando a região anterior superior é abordada, o

desejo de obtenção de naturalidade é ainda maior, dada a visibilidade da área. Várias técnicas são constantemen-te relatadas em busca desconstantemen-te objetivo. Uma das técnicas propõe o uso de tecido conjuntivo associado à exodontia e à compressão da área com a prótese provisória para ajudar a manter a altura da margem gengival e as papilas interdentais8.

Um clássico estudo relata que alguns fatores devem ser observados antes da instalação dos implantes, uma vez que apresenta dados de porcentagem de obtenção de papi-las em situações de diferentes relações de altura do ponto de contato interdental ao osso. Após análise das diferentes porcentagens de obtenção de preenchimento, conclui-se que a formação de papila interdental está relacionada à distância entre o ponto de contato e a altura da crista óssea e que esse é um fato a ser observado9.

A preocupação com a estética fez surgirem várias técnicas que auxiliam a busca por bons resultados7,11. Entre estas foi relatado o uso de enxerto de tecido conjuntivo para conseguir preenchimento total interimplantar12.

Já a manipulação dos tecidos moles poderá ser utili-zada antes, durante ou após a osseointegração13. Porém, vários autores relatam a importância de bom posiciona-mento dos implantes1,3,7 e que somente com esse correto

Figura 15

Trabalho concluído.

Figura 12

Provisório instalado sobe pilar.

Figura 13

Demais dentes preparados.

Figura 14

Imagem

Referências

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