Programas de Uso Racional de
antimicrobianos
• Você acaba de ser contratado para ser o responsável pela SCIH de um hospital do
interior de SP, privado mas com 60% de leitos SUS e convênio próprio.
• Na entrevista de admissão, o diretor pede a você que olhe com carinho o uso de
Perguntas....
• 1. É realmente seu problema? • 2. É necessário?
• 3. É ético?
Pelo menos, de acordo com a
Portaria 2616....
http://www.anvisa.gov.br/servicosau de/controle/rede_rm/cursos/atm_rac ional/modulo1/objetivos.htm- 2008
http://www.anvisa.gov.br/servicosau de/controle/rede_rm/cursos/atm_ra
• “O desenvolvimento de antimicrobianos consome muito tempo, sendo considerado caro e arriscado, em virtude da rápida emergência de resistência, tão logo a droga é comercializada.
• Por isso, a indústria farmacêutica tem focado suas pesquisas no desenvolvimento de novas drogas
para doenças crônicas, tais como doenças
inflamatórias, transtornos metabólicos, endócrinos, doenças pulmonares e neoplasias.”
Impacto clínico da resistência
• Vários estudos mostram aumento de
mortalidade e morbidade em infecções por bactérias multiresistentes.
• Uma provável explicação: demora no início do tratamento eficaz.
Sobrevida de acordo com a presença de choque e tratamento empírico adequado
Duração da hipotensão antes da ATB efetiva na
sobrevida do choque séptico
Kumar A, et al. Crit Care Med 2006; 34:1589
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0
Tempo desde o início da Hipotensão (Horas))
Fraç ão tot al de pac ie nt es Sobrevida
tempo cumulativo até o início da antibioticoterapia eficaz
• Estudo de coorte
retrospectivo em UTI adultos.
• Em 40 meses: 91 PAV • 75 casos: PAV por
bactérias multiresistentes (MR) • Tratamento empírico inadequado em 42 pacientes MR (56%) e 4 (25%) pacientes MS:
Santa Casa de Porto Alegre, 1.700 leitos, janeiro de 1999 a abril de 2002, 4 CTIs
• Óbito: 61% dos pacientes MR e em 25% dos
Há evidências que
correlacionam o
uso de
antimicrobianos e
o aparecimento de
resistência a estas
drogas?
Portanto, do ponto de vista legal,
ético e prático....
É necessário usarmos melhor os poucos antibióticos que nos
Doze Passos para diminuir a
resistência antimicrobiana em
pacientes adultos hospitalizados
CDC Atlanta, EUA Compilado pelo SCIH Hospital São Francisco,
12 Steps to Prevent Antimicrobial
Resistance: Hospitalized Adults
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
12 Contain your contagion 11 Isolate the pathogen 10 Stop treatment when cured
9 Know when to say “no” to vanco
8 Treat infection, not colonization
7 Treat infection, not contamination
6 Use local data
5 Practice antimicrobial control
4 Access the experts
3 Target the pathogen
2 Get the catheters out
1 Vaccinate
Prevent Transmission
Use Antimicrobials Wisely
Diagnose and Treat Effectively Prevent Infection
Clinicians hold the solution…
12 Passos para prevenir
resistência em pacientes
hospitalizados
12 Pare transmissão 11 Isole o patógeno
10 Pare tratamento c/ cura 9 NÂO para vancomicina 8 Trate infeçção não colonização 7 trate a infecção não contaminação 6 consulte os especialistas
5 use dados locais
4 pratique controle de antibióticos 3 mire no patógeno
2 retire cateteres 1 vacine
Previna transmissão
Use abx com sabedoria
Diagnóstico e trat. eficaz
Previna infecções
12 passos para diminuir a resistência antimicrobiana
• 1. VACINA: vacinar paciente antes de sair do hospital x influenza e pneumococos.
• 2. Vacinar profissional de saúde contra influenza anualmente.
• 3. Retirar os cateteres o mais precoce possível, usar o cateter correto, inserção correta,
12 passos para diminuir a resistência antimicrobiana
• 4. Diagnóstico: terapia adequada , com antibiótico em dose e intervalos corretos e tempo correto.
Diagnóstico etiológico. • 5. Acesso a experts.
• 6. Controle de antimicrobianos.
• 7. Tratar infecção e não tratar a contaminação. • 8. Tratar infecção e não tratar colonização
12 passos para diminuir a resistência antimicrobiana
• 9. Aprender a dizer “não!” para vancomicina. • 10. Pare o tratamento quando a infecção está
curada ou não é infecção.
• 11. Diminua a transmissão com a higienização das mãos.
• 12. Fique em casa se estiver doente - seja o exemplo.
Hospital São Francisco
• 165 leitos • 20 leitos CTI • 10 leitos Unidade Coronariana • 2.000 procedimentos cirúrgicos/mês (600 no Centro Cirúrgico) • 14.000 atendimentos/mês em PA/emergênciaHospital São Francisco
• SCIH: 1 técnica de enfermagem de 6 horas/dia • 1 enfermeira 8 horas/dia • 1 médica diariamente (com outras atribuições da gerência médica)1975: 1ª lista de antimicrobianos disponíveis 1985: 2ª lista de antimicrobianos disponíveis
• Outubro 1994: Reestruturação do Programa de Controle de Infecção Hospitalar
• Revista lista de antimicrobianos: os de maior espectro= uso com discussão prévia
• Ficha antimicrobiana obrigatória • Uso em profilaxia cirúrgica
TRABALHO DE BURKE (1961)
• Modelo animal de infecção de sítio operatório em cobaias. • Injeção intradérmica de suspensão com S.aureus e
inoculação de S.aureus em incisão cirúrgica.
• Antibióticos dados por via endovenosa ANTES, DURANTE e DEPOIS da inoculação de bactérias.
Burke JF. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions
TRABALHO DE BURKE
• Tanto nas lesões da derme quanto nas incisionais: incidência de infecção grandemente diminuída nos grupos que receberam antibiótico.
• Há um tempo ótimo para a administração do
antibiótico: perto do momento da contaminação bacteriana.
• Antibiótico não age se o crescimento bacteriano já se iniciou.
CLASSEN E COLABORADORES (1992)
• Monitorização prospectiva do horário da
administração do AP e incidência de ISC em 2.847 pacientes
• 346 tipos de cirurgia • 11 a 97 anos.
• Todos usaram 24 horas, e 80% dos pacientes usaram 48 horas.
Classen et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of
Classen e cols
Início do antibiótico em relação à incisão Índice de infecção de sítio cirúrgico(%)
> 2 horas (até 24 horas antes) 3,8 < 2 horas (até 0 h) 0,6 Até 3 horas depois 1,4 > 3 horas (até 24 horas depois) 3,3
Índices decrescentes de infecção à medida que a primeira dose de antibiótico se aproxima da incisão cirúrgica
TRABALHO DE CLASSEN E COLABORADORES
• Conclusões: o antibiótico pode modificar o risco de infecção.
• Antibiótico tem um tempo ótimo para agir: o mais próximo possível da contaminação bacteriana.
• Mais de 30 anos após a publicação de Burke,
centros universitários ainda não usando antibiótico profilático corretamente.
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
• Propósito : reduzir carga bacteriana a um nível que não sobrecarregue o sistema imune.
• Não é uma tentativa de “esterilizar” tecidos
• Medida usada em conjunto com outras medidas de controle de infecção
TEMPO DE ADMINISTRAÇÃO
• Protocolos clínicos : progressivamente diminuindo de 5 dias , para 3 dias, para 24 horas e finalmente para dose única .
• Efeito deletério de antibióticos na flora normal: 1 dose 7 dias para recompor flora
• Uso prolongado de antibióticos :associado a um aumento do índice de infecção.
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
• Atingir concentração tecidual e sérica durante contaminação.
• Via de escolha: endovenosa. • Dose alta.
• Repetir dose se muito sangramento ou procedimentos longos.
REGRAS BÁSICAS
• Há pelo menos 40 trabalhos na literatura mostrando boa eficácia com dose única.
• Comprovado em operações do TGI, operações
REGRAS BÁSICAS
• Estender o curso de antibióticos para “cobrir” cateteres, drenos, tubos, não tem nenhum
fundamento científico.
• Este uso potencializa efeitos colaterais
indesejáveis: reações colaterais, resistência bacteriana, custos aumentam
REGRAS BÁSICAS
• Antibiótico profilático : NUNCA como substituto de medidas de controle de infecção.
• Uso prolongado de antibióticos: aumento de colonização e infecção com cepas resistentes
REGRAS BÁSICAS
Além do antibiótico, há muitos outros fatores
importantes com impacto no índice de infecção: • Experiência do cirurgião
• Técnica cirúrgica
• Tempo do procedimento • Qualidade da esterilização
Em 1994:início do protocolo de
antibioticoprofilaxia cirúrgica
• Diminuição da profilaxia em cirurgia de 5-7 dias para 24-48 horas.
• Início da profilaxia: indução anestésica.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
nov jan ago out mar nov maio
% PROFILAXIA CORRETA
Adesão ao protocolo de antibioticoprofilaxia por 24 -48 horas novembro de 1994 a maio de 1997
0,00 500,00 1.000,00 1.500,00 2.000,00 2.500,00 3.000,00 3.500,00 4.000,00 4.500,00
nov jan maio ago mar
Gasto excessivo em US$
Custo excessivo com profilaxia inadequada novembro 1994 a março 1996
Fonte: Fonseca e cols, Infection Control and Hospital Epidemiology 1999;20(2): 77-79.
US$
GASTO EXCESSIVO COM PROFILAXIA INADEQUADA: Somente olhando cirurgias cardíaca, ortopédica e
ginecológica-obstétrica (50% das cirurgias do HSF no período):
De US$ 4.224,54 (1994, 180 procedimentos
estudados) para US$30 (1996, 252 procedimentos
estudados).
Gasto excessivo por procedimento:
0 5 10 15 20 25
NOV MAIO MAR
Custo excessivo (US$) por procedimento
CUSTO EXCESSIVO COM PROFILAXIA INADEQUADA - NOVEMBRO 1994 A MARÇO 1996
Hospital São Francisco, Ribeirão Preto, SP
Fonte: Fonseca e cols, Infection Control and Hospital Epidemiology 1999;20(2): 77-79.
US$
ÍNDICES DE MEDIASTINITE 0 0,5 1 1,5 2 período I período II
Período I: Janeiro 1993-Dezembro 1994 (sem busca ativa) Período II: Janeiro 1995-Junho 1997 (com busca ativa)
ISC NO HOSPITAL SÃO FRANCISCO
• Instituída busca pós-alta desde maio 2000.
• Ligações telefônicas para pacientes 15-20 dias após procedimentos, além de busca em
pacientes internados.
• Determinação do horário de administração da profilaxia no Centro Cirúrgico em amostras de cirurgias limpas extensas
Profilaxia no HSF em 2002
• Decidido rever todos os protocolos, reuniões com todos os grupos cirúrgicos a partir de
agosto 2002.
Profilaxia no HSF em 2002
Desde novembro 2002: implantada DOSE ÚNICA para todos os procedimentos que necessitem de antibioticoprofilaxia
Profilaxia dose única HSF
• Comparados 2 períodos: fevereiro 2002-outubro 2002 (profilaxia 24-48 horas) e dezembro 2002-agosto 2003 (dose única) : número cirurgias, número de ligações positivas, número de ISC com busca ativa pós-alta.
• Adesão: frascos de cefazolina, fichas de saída de protocolo
6140 145 2717 6159 160 3066 0 2000 4000 6000 8000 no. Cirurgias no. Infecções sítio cirúrgico contatos positivos dezembro 2002-agosto 2003 fevereiro 2002-outubro 2002 P< 0,001 P = 0,43, NS 50% 44% Fonseca e cols, Archives of Surgery; 141: 1109-1113, 2006.
COMPARAÇÃO ENTRE NO. CIRURGIAS, NO. DE INFECÇÕES E CONTATOS POSITIVOS ANTES E DEPOIS DE PROTOCOLO
horário da profilaxia 81% 7% 4% 4% 4% antes/junto 5 minutos após 10 minutos após 15 minutos após 60 minutos após
Fonte: reunião CCIH- novembro 2002
% USO DE ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO ANTES DA INCISÃO EM 2006.
*
Adesão ao horário de profilaxia (antes da incisão) por amostragem
• Coleta de dados: pacientes internados
• 1 x/semana.
• Enf. Francine também coleta dados na Recuperação
anestésica (RA)
• De julho 2012 a julho de
2013: 810 fichas anestésicas na RA= 809 fichas com
antibiótico profilático antes da incisão (99,8%).
Programa de uso racional de
antimicrobianos
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 PROTOCOLO SEGUIDO (%) RESULTADO DE CULTURA (%) CULTURA + PROTOCOLO (%) DISCUTIDO COM MÉDICO (%) SEM JUSTIFICATIVA/NÃO SEGUIU PROTOCOLO (%) USO CORRETO (%) Uso de antimicrobianos no HSF 2010-2013 ANO 2010 ANO 2011 ANO 2012 ANO 2013
• Uso baseado em
protocolos, culturas= mantido estável nos últimos 3 anos.
• Uso correto: > 95% nos 3 anos. 96,8 95,8 95,5 94 91 94,6 93 95,4 95,3 94,7 93,6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tí tu lo d o E ixo
uso correto de antimicrobianos 2010-2013
Dados HSF
Índices decrescentes de infecção de sítio cirúrgico ano a ano
Comparando 2005 x 2013= decréscimo de 66%; quedas
importantes das infecções em CTI e em alas
Resumão
• Necessário usar bem antibióticos
• Drogas de uso frequente, levam ao aumento de resistência, custam caro, não há
antibióticos novos no mercado.
• Mau uso: problema no mundo todo
• Controlador de infecção: tem que fazer alguma coisa!
Resumão
• Lista de antibióticos disponíveis
• Restrição de uso dos de grande espectro • Limitar uso nos não infectados (profilaxia,
infecções virais).
• Descalonamento (precisa de laboratório) • Uso correto (indicação, dose, frequência,
