Febre Reumática e Streptococcus pyogenes – uma relação perigosa
Souza, Giselle Roberto1; Nery, Adriane Lacerda1; Correa, Ciro Martins Vieira1; Benedito, Sérgio Eufrázio2; Kegele, Fabíola Cristina de Oliveira3; Avelar, Kátia Eliane
Santos4; Moraes, Saulo Roni4.
1Aluno de Graduação do Curso de Farmácia da Unisuam/ Projeto de Extensão , 2Aluno do curso de Graduação em Enfermagem da Unisuam, 3Mestre em Microbiologia e
Professora da Unisuam, 4Doutor em Microbiologia e Professor da Unisuam. RESUMO
Streptococcus pyogenes é uma bactéria do tipo coco Gram positivo, β-hemolítico e que
pertence ao grupo A de Lancefield. Esse microrganismo é um dos principais agentes de faringo-tonsilite de etiologia bacteriana, e essas infecções, quando de repetição, podem levar a seqüelas severas como a febre reumática (FR) e a glomerulonefrite difusa aguda (GNDA). O presente artigo teve por objetivo revisar a causa, o diagnóstico e o tratamento da febre reumática e destacar sua importância na comunidade.
Palavras-chave: microbiologia, febre reumática, anti-estreptolisina O.
Streptococcus pyogenes and Rheumatic Fever – a dangerous relationship
ABSTRACT
Streptococcus pyogenes is a Gram positive coccus, beta-hemolytic that belongs to the A
Lancefield’s Group. This microorganism is one of the main bacterial agents of pharyngitis and, these infections, when of repetition, can take the severe sequels as the rheumatic fever (RF) and the acute poststreptococcal glomerulonephritis. The aim of the present study was to revise the cause, diagnostic and treatment of the rheumatic fever and its importance for the community.
Keys words: microbiology, rheumatic fever, anti-streptolisine O
O Streptococcus pyogenes é uma bactéria do tipo coco Gram positivo, β-hemolítico e também conhecida como estreptococo do grupo A de Lancefield ou simplesmente GAS. Essa espécie tem mostrado, ao longo do tempo, alto poder de adaptação ao hospedeiro humano, atuando como importante agente etiológico de uma série de manifestações clínicas, entre as quais predomina a faringo-tonsilite, assim como seqüelas não supurativas, representadas pela febre reumática (FR) e pela glomerulonefrite difusa aguda (GNDA)1. As infecções causadas por esse patógeno podem acometer indivíduos de diversas faixas etárias, porém são bastante comuns entre crianças2, 3. O contágio ocorre por contato direto através de secreções, favorecendo a disseminação do S.pyogenes em ambientes em que há um grande número de pessoas4.
A faringo-tonsilite, geralmente, possui um período de incubação de 2 a 4 dias após a exposição ao patógeno, com surgimento abrupto de dor de garganta, febre e mal-estar. Na faringe posterior pode aparecer eritematosa com presença de placas de pus branco-amareladas. Apesar desses sinais e sintomas clínicos, a diferenciação entre a faringo-tonsilite de etiologia bacteriana e viral é bastante difícil uma vez que, em 90% dos casos, a etiologia é viral. O diagnóstico específico somente pode ser concluído através de testes bacteriológicos ou sorológicos6.
Quando a infecção causada por S. pyogenes fica restrita ao foco primário, o paciente pode apresentar sintomas como febre, dificuldade de deglutição, mal-estar geral e vômitos, além de ocorrência de edema e eritema na região da orofaringe. Porém, quando o S. pyogenes se dissemina e passa a infectar outros órgãos e tecidos, pode provocar complicações supurativas. Além disso, as infecções estreptocócicas podem ser seguidas por uma seqüela grave, a febre reumática5.
A febre reumática é a seqüela mais grave desta infecção, pois pode levar a um quadro de lesões do miocárdio e das válvulas cardíacas. Os episódios de febre reumática são de caráter auto-imune e ocorrem de uma a três semanas após o episódio de faringo-tonsilite atribuída ao Streptococcus ß-hemolítico do grupo A de Lancefield, em hospedeiros geneticamente suscetíveis e com tendência a recidivas6. A doença se caracteriza por lesões inflamatórias, não supurativas, envolvendo o tecido cardíaco, as articulações, o tecido celular sub-cutâneo e o sistema nervoso central. Os indivíduos que sofrem um episódio de febre reumática estão predispostos a outros episódios, em conseqüência de infecções estreptocócicas, subseqüentes, das vias aéreas superiores1.
Vários estudos tentam explicar a patogênese da febre reumática, mas a hipótese mais aceita é a existência de antígenos comuns aos tecidos cardíacos e a certas estruturas da célula estreptocócica como a proteína M da membrana citoplasmática7.
A febre reumática é uma doença importante nos países em desenvolvimento, apresentando índices elevados de morbidade e mortalidade entre indivíduos com idade entre 5 e 15 anos. No Brasil, a prevalência da febre reumática é de 3 a 5% entre crianças e adolescentes. Esses dados são sustentados por fatores como baixo poder sócio-econômico, pouco acesso aos serviços de saúde e desnutrição8, 9.
DIAGNÓSTICO
As recomendações internacionais sugerem para a maioria dos casos de faringite estreptocócica não só o acompanhamento clínico, mas também o uso de testes laboratoriais para confirmar a presença da bactéria na orofaringe. Nos países desenvolvidos, a cultura e os testes rápidos de detecção de antígeno estreptocócico em material colhido da orofaringe são preconizados de rotina, o que não acontece em nosso país, onde a maioria dos casos de faringoamigdalite fica sem o acompanhamento laboratorial. Geralmente, são verificados apenas os sinais e os sintomas clínicos do paciente que, muitas vezes, levam à prescrição desnecessária de agentes antimicrobianos.
A cultura é ainda reconhecida como a técnica padrão para investigar a presença de S. pyogenes na orofaringe. Um simples "swab" colhido corretamente da superfície das amígdalas e da parede posterior da faringe, quando cultivado em ágar sangue apresenta sensibilidade de 90 a 95%. Resultados falsos negativos ocorrem em pacientes que apresentam pequeno número do microorganismo na orofaringe e resultados falsos positivos podem ocorrer em portadores de S. pyogenes com faringite aguda de etiologia não estreptocócica.
Muitos dos testes rápidos apresentam especificidade excelente (> 95%) quando comparados com culturas em Agar Sangue, e, assim, a terapia antimicrobiana pode ser iniciada com base nos resultados positivos de testes rápidos de boa qualidade. Entretanto, a sensibilidade da maioria dos testes rápidos é inferior à da cultura (80 a
90%), por esta razão os testes rápidos negativos de crianças e adolescentes devem ser confirmados com a cultura convencional da orofaringe.
A necessidade do diagnóstico bacteriológico de faringite estreptocócica baseia-se no fato de que esta infecção deve baseia-ser tratada com agentes antimicrobianos. O objetivo da antibioticoterapia na faringite estreptocócica em crianças e adolescentes é prevenir o desenvolvimento de seqüelas não supurativas, como a febre reumática, prevenir complicações supurativas (abscesso peritonsilar ou retrofaríngeo, linfoadenite cervical, mastoidite, sinusite e otite média) e diminuir a infectividade para que os pacientes possam retornar ao trabalho ou à escola em um curto período de tempo.
Um outro aspecto que merece ser destacado é que nem a cultura de orofaringe e nem os testes rápidos de diagnóstico podem diferenciar os portadores assintomáticos com faringite de etiologia não estreptocócica. Assim, a maior importância destes testes está na demonstração de que a grande maioria dos pacientes com faringite aguda não precisa ser medicada com antibiótico e isto pode ser confirmado através do teste negativo. Em resumo, a associação do diagnóstico clínico e laboratorial permite um melhor direcionamento do tratamento das faringoamigdalites estreptocócicas, através do uso racional de antibióticos eficazes que determinam de forma mais adequada a cura da infecção, a prevenção das complicações supurativas e não supurativas e a erradicação do microrganismo da orofaringe18.
Métodos utilizados para diagnóstico: 1- Método de microscopia
O método de microscopia não é de grande eficácia no diagnóstico presuntivo das faringo-tonsilite, uma vez que a região anatômica apresenta uma intensa microbiota. No entanto, quando o mesmo é realizado, o método de escolha é o método de coloração de Gram de um swab de orofaringe. Nesse método, será observada a presença de cocos Gram positivos agrupados em cadeia10.
Uma grande variedade de testes imunológicos usando anticorpos que reagem com um carboidrato grupo-específico pode ser utilizada na detecção direta de estreptococos. Um carboidrato grupo-específico constitui aproximadamente 10% do peso seco da parede celular bacteriana e é representado por um dímero N-acetilglicosamina e ramnose. Esse antígeno é também conhecido como carboidrato C e foi caracterizado por Rebecca Lancefield em 1933, e, por isso, a classificação dos estreptococos baseada na presença desse componente da parede celular é também conhecida como classificação de Lancefield10. As técnicas de detecção de antígenos a partir de espécimes clínicos envolvem a extração do antígeno grupo-específico através de tratamentos enzimáticos ou térmicos, seguido da reação desse com anticorpos específicos que podem estar imobilizados sobre membrana filtrante, no caso do ensaio imunoenzimático, ou ligados a partículas de látex, no caso dos testes de aglutinação em látex11.
3- Isolamento em culturas bacterianas
A coleta do espécime clínico deve ser realizada com auxílio de “swab” e abaixador de língua, e o “swab” coletado deve ser imediatamente semeado em meio de cultura de “Tryptose blood agar base” acrescido de 5% de sangue estéril desfibrinado de carneiro (Agar Sangue). As placas devem ser incubadas a 35-370C em atmosfera de microaerofilia por 24-48 horas. As colônias β-hemolíticas crescidas no meio de cultura primário devem ser reisoladas em um novo meio de Agar Sangue, incubadas a 35-370C em atmosfera de microaerofilia por 24 horas e identificadas. 12
4- Identificação bacteriana
Os testes laboratoriais utilizados na identificação de Streptococcus do Grupo A de Lancefield são:
* Teste de susceptibilidade a bacitracina (0,04UI);
* Teste de PYR baseado na hidrólise de L-pirrolidonil-β-naftilamina pela enzima pirrolidonil-arilamidase;
* Teste de susceptibilidade ao sulfametoxazol-trimetoprim;
* Identificação sorológica, a qual pode ser realizada pelas técnicas de precipitação capilar ou aglutinação em látex13.
5- Pesquisa de anticorpos anti-estreptolisina O
A anti-estreptolisina O (ASO) é o teste laboratorial mais comumente utilizado para determinar uma infecção anterior por Streptococcus pyogenes e seu estado evolutivo. Constitui uma importante ferramenta para o diagnóstico das infecções pós-estreptocócicas e faz parte dos critérios de Jones para diagnóstico de febre reumática (tabela 1). A detecção da ASO foi inicialmente descrita por Todd em 193213. Um método rápido e amplamente utilizado para determinação da ASO é a técnica de aglutinação direta, onde partículas de látex são cobertas com anticorpos específicos. A ASO eleva-se na primeira semana, atingindo valores máximos em 2 a 4 semanas após a infecção estreptocócica e retornando aos valores normais após 6 a 12 meses. A manutenção de títulos de ASO elevados ou a sua elevação em amostras seguidas são indicativas de infecção aguda, re-infecção ou lesões pós-estreptocócicas.
Tabela 1: Critérios de Jones para diagnóstico da febre reumática.
Critérios Maiores Menores
Cardite Febre Periartrite Artralgia
Coréia* Relatos anteriores de doença reumática ou cardíaca
Eritema marginado Clínicos
Nódulos sub-cutâneos
Laboratoriais Proteínas inflamatórias: VHS e PCR
Evidências de infecções estreptocócicas anteriores: ASO elevado (> 1/800) ou cultura positiva para Streptococcus
* A coréia é o único sinal maior que isoladamente permite o diagnóstico de FR.
O diagnóstico da febre reumática ainda representa um grande desafio para os pediatras em virtude da ausência de manifestação clínica ou prova laboratorial patognomônica. Os erros diagnósticos ainda são freqüentes em algumas populações. Desde a criação dos critérios de Jones, em 1944, cinco revisões foram feitas pela Associação Americana de Cardiologia, tendo a última sido em 2002. Apresentações poucos usuais de febre reumática aguda com uma variedade de manifestações clínicas que não preenchem os critérios revisados de Jones podem levar a erros ou atrasos no diagnóstico. Mudar o conceito da artrite da febre reumática poderia ajudar a incluir os inúmeros casos em que ela se apresenta de forma atípica; a ecocardiografia, quando utilizada criteriosamente, pode ter boa acurácia em distinguir a lesão patológica da fisiológica e diagnosticar. Assim, a cardite subclínica, a evidência de infecção estreptocócica precedente, nem sempre é obtida, e, por essa razão, talvez fosse melhor considerar essa condição como parte importante para o raciocínio diagnóstico e não como indispensável. Além disso, o estabelecimento de um escore de acordo com a freqüência e a importância das manifestações poderia tornar os critérios de Jones mais precisos17.
TRATAMENTO
O tratamento de pacientes com febre reumática compreende três fases: a profilaxia primária ou erradicação dos estreptococos da orofaringe, o tratamento sintomático das manifestações clínicas, e a profilaxia secundária ou prevenção de novos surtos. Para a profilaxia primária, a droga de escolha é a penicilina; em pacientes alérgicos à penicilina, a primeira opção é a eritromicina. As vantagens da penicilina benzatina são enfatizadas e a utilização de outros antibióticos como as cefalosporinas e azitromicina deve ser evitada, pelo risco de desenvolvimento de resistência bacteriana. A artrite da febre reumática deve ser tratada com antiinflamatórios não-hormonais, como o ácido acetilsalicílico e o naproxeno, durante quatro a seis semanas. A cardite deve ser tratada com prednisona na dose inicial de 2 mg/kg/dia, com reduções progressivas, dependentes da evolução, até completar 12 semanas. O uso de corticosteróides por via oral ou parenteral e de gamaglobulina não interfere no
prognóstico da cardite. Para o tratamento da coréia utilizam-se o haloperidol ou os valproatos. Os barbitúricos, a prednisona em altas doses e a carbamazepina apresentam eficácias comparáveis. A profilaxia secundária deve ser realizada com a penicilina benzatina e, nos casos de alergia à penicilina, com a sulfadiazina ou a eritromicina. Doses de 1.200.000 U devem ser recomendadas e administradas a cada três semanas. A profilaxia secundária deve se estender até os 18 anos ou, no mínimo, durante cinco anos em pacientes sem cardite. A presença de cardite indica a profilaxia durante a vida inteira ou pelo menos até os 25 anos e no mínimo durante dez anos.(AU)19. As cefalosporinas de primeira ou segunda geração são também indicadas para o tratamento de pacientes alérgicos que não manifestam hipersensibilidade imediata aos beta-lactamicos. 14
Desde 1940 a penicilina tem sido o antimicrobiano de escolha para o tratamento das infecções estreptocócicas, devido ao seu espectro de ação limitado, baixa freqüência com que produz reações adversas e baixo custo14. Todas as cepas de S. pyogenes isoladas até o momento são sensíveis à penicilina, entretanto algumas cepas apresentam tolerância a este antibiótico, isto é, para estas cepas a concentração mínima bactericida da penicilina é 32 vezes mais alta que a concentração mínima inibitória15. Falhas de tratamento têm sido associadas a dosagens inadequadas da penicilina durante o tratamento e a presença de amostras de S. pyogenes tolerantes à penicilina ou com capacidade de para invadir células epiteliais onde permanecem protegidas da ação do agente antimicrobiano16. Além destes fatores, a coexistência de bactérias produtoras de beta-lactamases na faringe e tonsilas podem provocar a degradação da penicilina e permitir a sobrevivência do S. pyogenes na área infectada. Nestas situações a bactéria pode ser erradicada do trato respiratório pelo uso de amoxicilina associada ao ácido clavulânico7.
CONCLUSÃO
Muitos estudos têm demonstrado que a febre reumática é a principal causa de doença cardíaca adquirida em crianças e adultos jovens em todo o mundo, no entanto é também a cardiopatia de mais fácil prevenção. Contudo, poucos trabalhos têm sido realizados no sentido de prevenção e diagnóstico desta patologia. O projeto de extensão “Pesquisa de Streptococcus pyogenes em crianças e jovens da Comunidade Vila
Cruzeiro” vendo sendo realizado com objetivo de detectar indivíduos com a presença deste patógeno e/ou títulos elevados do ASO. Assim, permite a estruturação de um programa de prevenção de doença cardíaca. Deve-se lembrar que embora de prevenção relativamente fácil, a febre reumática, uma vez estabelecida com lesão cardíaca grave, leva a internações repetidas, intervenções cirúrgicas cardiovasculares complexas e tratamento medicamentoso de difícil manejo, como o uso de anticoagulantes para o resto da vida, interferindo na vida dos pacientes e seus responsáveis e levando a altos custos. O custo-benefício dos programas de prevenção é altamente favorável e por isso devemos ter em mente que uma infecção causada pelo Streptococcus pyogenes deve ser observada e tratada adequadamente, principalmente, em crianças, devendo-se ter o cuidado de diagnosticar corretamente essas infecções. Com o diagnóstico precoce e o tratamento adequado podemos impedir danos severos que uma faringo-tonsilite de repetição pode nos trazer. Isto se torna particularmente importante quando comunidades carentes que não tem acesso aos serviços básicos de saúde podem ser assistidas por instituições privadas preocupadas com a qualidade de vida destes seres humanos.
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