INICIATIVA UNIDADE BÁSICA AMIGA DA
AMAMENTAÇÃO: AVALIANDO AS PRÁTICAS DE UMA
UNIDADE DE SAÚDE DE PORTO ALEGRE, 2007
BREASTFEEDING-FRIENDLY PRIMARY CARE INITIATIVE:
EVALUATING THE PRACTICES OF A HEALTH CARE UNIT
OF PORTO ALEGRE, 2007
Alessandra Rivero HernandezCirurgiã-dentista; Especialista em Atenção Básica em Saúde Coletiva; E-mail: riverohernandez@hotmail.com
Celina Valderez Feijó Köhler
Enfermeira; Especialista em Saúde Coletiva; Mestre em Enfermagem; E-mail: valkeler@terra.com.br
Terezinha Ávila Falcão
Médica Pediatria; Médica Geral e Comunitária; E-mail: tereaf@terra.com.br
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi realizar uma auto-avaliação da Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação (IUBAAM) em uma Unidade Básica de Saúde da cidade de Porto Alegre. Para tanto, foram entrevistados 10 profis-sionais da equipe de saúde, 10 gestantes e 10 nutrizes, através de instrumento semi-estruturado, contemplan-do os “Dez Passos para o Sucesso da Amamentação”. Questionou-se as usuárias sobre as razões pelas quais as mesmas se sentiram (ou não) apoiadas pela unidade de saúde para amamentar. Foram obtidos dados sobre a amamentação das crianças assistidas pela unidade, medi-ante a utilização de recordatório alimentar, aplicado em duas ocasiões, com um intervalo de 6 meses. A atuação da Unidade foi classificada como de mau desempenho. A análise dos Passos mostrou que o desempenho das ges-tantes foi expressivamente inferior ao das nutrizes. A análise compreensiva dos depoimentos mostrou que a maioria das gestantes não recebeu apoio para amamen-tar ou recebeu apoio como incentivo. Os resultados das duas pesquisas sobre a alimentação das crianças demons-traram, entre as crianças até 6 meses, uma diferença importante entre a prevalência de aleitamento materno exclusivo (de 33,3% para 58,6%) devido à diminuição do aleitamento materno predominante (de 28,6% para 3,4%). A prevalência de aleitamento materno parcial manteve-se inalterada. Por fim, apesar da melhora na prevalência de aleitamento exclusivo, evidenciou-se a necessidade de incrementar a educação continuada dos profissionais de saúde, possibilitando repensar a assis-tência prestada e valorizando o apoio à mulher para ama-mentar, de modo a fortalecer sua confiança e auto-nomia desde o pré-natal.
PALAVRAS-CHAVE
Aleitamento Materno. Promoção da Saúde. Atenção Pri-mária à Saúde.
ABSTRACT
The goal of this work was to perform a self-evaluation of the Breastfeeding-Friendly Primary Care Initiative (IUBAAM) at a Primary Health Care Unit of the city of Porto Alegre. Therefore, we interviewed 10 health workers, 10 pregnant women and 10 lactating mothers through a semi-structured instrument, contemplating the “Ten Steps to Successful Breastfeeding”. The users were asked if they felt (or not) encouraged to breastfeed by the primary health care unit. Data were obtained on the breastfeeding of children served by the unit by means of a feeding memory, applied on two occasions with an interval of 6 months. The performance of the Unit was classified as bad. The analysis of the steps showed that the performance of the pregnant women was lower than that of the lactating mothers. The comprehensive analysis of the statements showed that most of the pregnant women did not receive any support to breastfeed or received support as an incentive. The results of the two researches on the feeding of the children under the age of 6 months showed an important difference between the prevalence of exclusive breastfeeding (33.3% to 58.6%) due to a decrease in predominant breastfeeding (28.6% to 3.4%). The prevalence of partial breastfeeding remained unaffected. Finally, despite the improvement in the prevalence of exclusive breastfeeding, there is a need to further increase continuous education of health workers, making it possible to reconsider the assistance being provided and stressing the need to encourage women to breastfeed, so as to strengthen their self-confidence and autonomy, starting with the prenatal examination.
KEY WORDS
Breast feeding. Health Promotion. Primary Health Care.
INTRODUÇÃO
Vários estudos têm demonstrado inúme-ros benefícios da amamentação, tanto para a criança quanto para a mãe, família e socieda-de. No entanto, apesar de reconhecida e re-comendada, a prática do aleitamento exclusi-vo por seis meses e continuado por dois anos ou mais, não é uma prática universal. O des-mame precoce ainda é um importante pro-blema de saúde pública em diversos países do mundo. Suas conseqüências são mais eviden-tes em regiões com condições sociais e eco-nômicas desfavoráveis, onde não amamentar freqüentemente pode significar desnutrição, adoecimento e morte.
Segundo Almeida (1999), todas as vanta-gens da amamentação, descobertas pela ciên-cia e difundidas na sociedade, não têm sido suficientes para reverter a sempre presente tendência ao desmame. O paradigma de ama-mentação ora estabelecido é fruto de uma construção do movimento higienista e remonta ao século XIX. As ações caracterizam-se pela verticalidade das construções e seguem a ide-ologia que reduz a prática da amamentação a um tributo natural, comum a todas as espéci-es de mamíferos, simbolicamente traduzida em slogans do tipo “amamentar é um ato natural, instintivo, biológico e próprio da espécie”. Com este pano de fundo, as ações propugnadas se orientam, invariavelmente, para informar a mulher sobre as vantagens em ofertar o seio a seu filho e para responsabilizá-la pelos resulta-dos futuros, decorrentes do sucesso ou do fra-casso. Para Silva (1997), em verdade, a mulher precisa ser assistida e amparada para que possa desempenhar a bom termo o seu novo papel social, o de mulher-mãe-nutriz. Para tanto, se fazem exigir estruturas assistenciais preparadas para atuar efetivamente no apoio à mulher e a seu filho, nas questões de amamentação.
A criação de iniciativas voltadas para o
su-cesso do aleitamento materno em locais de aten-ção básica à saúde tem sido uma preocupaaten-ção comum a vários países. No Brasil, a Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação (IU-BAAM) foi criada no estado do Rio de Janeiro em 1999, objetivando a promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno através da mobilização das unidades básicas de saúde para a adoção dos “Dez Passos para o Sucesso da Amamentação” (BRASIL, 2003):
1. Ter uma norma escrita quanto à promo-ção, proteção e apoio ao aleitamento mater-no que deverá ser rotineiramente transmiti-da a totransmiti-da a equipe transmiti-da unitransmiti-dade de saúde. 2. Treinar toda a equipe da unidade de saúde, capacitando-a para implementar esta norma. 3. Orientar as gestantes e mães sobre seus direitos e as vantagens do aleitamento ma-terno, promovendo a amamentação exclu-siva até os 6 meses e complementada até os 2 anos de vida ou mais.
4. Escutar as preocupações, vivências e dúvidas das gestantes e mães sobre a práti-ca de amamentar, apoiando-as e fortalecen-do sua autoconfiança.
5. Orientar as gestantes sobre a importân-cia de iniimportân-ciar a amamentação na primeira hora após o parto e de ficar com o bebê em alojamento conjunto.
6. Mostrar às gestantes e mães como ama-mentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos. 7. Orientar as nutrizes sobre o método da amenorréia lactacional e outros métodos contraceptivos adequados à amamentação. 8. Encorajar a amamentação sob livre de-manda.
9. Orientar gestantes e mães sobre os ris-cos do uso de fórmulas infantis, mamadei-ras e chupetas, não permitindo propagan-da e doações destes produtos na unipropagan-dade de saúde.
10. Implementar grupos de apoio à ama-mentação acessíveis a todas as gestantes e mães, procurando envolver os familiares. O “Questionário de Auto-Avaliação de Unidades Básicas de Saúde quanto aos 10 Pas-sos para o Sucesso da Amamentação” foi de-senvolvido por uma equipe técnica apoiada pelo Ministério da Saúde com o objetivo de permi-tir que a unidade básica faça uma análise preli-minar de suas práticas, a fim de fornecer sub-sídios para ações futuras, como a criação de normas e rotinas, treinamento de pessoal, a eliminação do marketing indevido de alimen-tos infantis, mamadeiras, bicos e chupetas, a implementação de grupos de apoio à amamen-tação, e outras mudanças. Caso a UBS consi-dere estar seguindo os “10 Passos”, a próxi-ma etapa será solicitar à Secretaria da Saúde o envio de um avaliador externo a fim de dar continuidade ao processo de credenciamento da Unidade Básica de Saúde como Unidade Básica Amiga da Amamentação. Caso a UBS avalie que não está seguindo os “10 Passos”, deverá então adequar as suas práticas antes de dar continuidade ao processo de credenci-amento (OLIVEIRA et al., [2000?]).
A Comissão Intergestora Bipartite/RS, con-siderando a redução de mortalidade infantil como prioridade do Governo do Estado do Rio Grande do Sul e que a prática do aleita-mento materno tem impacto cientificamente comprovado sobre este coeficiente, determi-nou como responsabilidade do gestor estadual a coordenação do processo de implementa-ção da IUBAAM (Resoluimplementa-ção nº 136/04 – CIB/ RS). Em 2003, a Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul (SES/RS) capacitou téc-nicos das 19 coordenadorias regionais para que estes, posteriormente, realizassem o cur-so da IUBAAM (Pascur-so 2) nos municípios, ca-pacitando as equipes de saúde. Neste momen-to, alguns municípios estão realizando a
capa-citação local dos profissionais para a efetiva-ção da IUBAAM, tais como Passo Fundo, Ca-xias do Sul e Porto Alegre (BRAUN et al., 2006), sendo que certos municípios prioritá-rios para ações de redução da mortalidade in-fantil possuem unidades em condições de se-rem avaliadas pela Secretaria da Saúde.
Este estudo avalia o desempenho global de uma Unidade Básica de Saúde da cidade de Porto Alegre quanto às práticas relacionadas aos “Dez Passos para o Sucesso da Amamentação”, atra-vés da realização de uma auto-avaliação da IU-BAAM associada à análise do depoimento de gestantes e nutrizes. Consideramos que o es-tudo permite que outras equipes de saúde re-flitam sobre seus processos de trabalho na pro-moção, proteção e apoio ao aleitamento ma-terno, assim como difundir o instrumento de auto-avaliação citado no parágrafo anterior, o qual, de maneira simples, possibilita que a Uni-dade de Saúde realize uma avaliação da qualida-de do serviço quanto à amamentação.
METODOLOGIA
Para conhecer a situação da Unidade quan-to aos 10 Passos para o Sucesso da Amamen-tação, foi realizada uma auto-avaliação através de um instrumento semi-estruturado desen-volvido pelas pesquisadoras tendo como base a trilogia Donabediana (Estrutura-Processo-Resultado) (DONABEDIAN, 1980) e o “Ques-tionário de Auto-avaliação de Unidades Bási-cas de Saúde quanto aos 10 Passos para o Su-cesso da Amamentação” (OLIVEIRA et al., [2000?]), fornecido pela Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul, mantendo o nú-mero preconizado de entrevistas para cada grupo de pessoas e os critérios de seleção da amostra. Por tratar-se de uma Unidade onde se desenvolve um Programa de Residência Multiprofissional, tomou-se o cuidado de, para avaliar a estrutura, entrevistar 10 profissionais
integrantes da equipe fixa há mais de 6 meses, escolhidos de modo a contemplar várias áre-as de conhecimento. Para a avaliação do Pro-cesso, foram entrevistadas 10 gestantes e 10 nutrizes, mães de bebês menores de 1 ano (que já tivessem ido à consulta de Pré-Natal e Puericultura, respectivamente, 2 ou mais ve-zes), escolhidas aleatoriamente.
Na entrevista, as perguntas foram realiza-das conforme expressas no instrumento semi-estruturado. Para auxiliar no momento da en-trevista, o instrumento continha, entre colche-tes, as respostas coerentes com os “10 Pas-sos” para a maioria das perguntas. Deste modo, quando a resposta era adequada, recebia a nota “1” e quando a resposta era inadequada, rece-bia a nota “0”. Para que cada Passo tivesse o mesmo peso, somaram-se as notas de cada Passo e dividiram-se pelo numero de questões do Passo avaliado.
Usando como referência o critério de clas-sificação de desempenho do “Questionário de Auto-avaliação de Unidades Básicas de Saúde quanto aos 10 Passos para o Sucesso da Ama-mentação” (OLIVEIRA et al, [2000?]), foi con-siderado “bom desempenho” quanto ao Pas-so avaliado quando a média ponderada foi mai-or ou igual a 8; “desempenho regular” quando a média ponderada foi de 6 a 7,9 e “mau de-sempenho” quando a média ponderada foi menor ou igual a 5,9.
Perguntou-se às gestantes e nutrizes o motivo de estarem satisfeitas (ou insatisfeitas) com o apoio prestado pela unidade de saúde para amamentar. Para a análise compreensiva dos depoimentos, foi utilizada a metodologia já aplicada no estudo de Oliveira, Camacho e Souza (2005), a qual agrupou as respostas em cinco estruturas essenciais de significação:
1. “Nenhum apoio”: expressa, em princí-pio, a percepção das mulheres de ausên-cia de qualquer apoio dado pela unidade.
2. “Apoio dúbio”: abrangendo tanto a difi-culdade de caracterização do apoio, quan-to a referência a uma mensagem conflitan-te ou contrária à amamentação por parconflitan-te dos profissionais.
3. “Apoio como incentivo”: Configura-se como motivação ou persuasão, mas sinali-zando insuficiência para o apoio efetivo à amamentação.
4. “Apoio no manejo”: orientação sobre como amamentar, como lidar com inter-corrências da amamentação, e até sobre como gerenciar o cotidiano.
5. “Apoio como parceria”: referências ao diá-logo, à facilidade de acesso, à ajuda, ao au-mento da autoconfiança, e à relação de afeto. Para avaliação do Resultado, foi aplicado um instrumento estruturado sobre a alimentação de todas as crianças assistidas pela unidade durante um mês, avaliando a taxa de Aleitamento Mater-no Exclusivo (AM Exclusivo), a taxa de Aleita-mento Materno Predominante (AM Predominan-te), a taxa de Aleitamento Materno Exclusivo + Predominante (AM Exclusivo + Predominante), a taxa de Aleitamento Materno Parcial (AM Parci-al), a taxa de Aleitamento Materno (AM) e a taxa de Aleitamento Materno Complementado Opor-tunamente (AM Complementado Oportunamen-te). Para isto, foi aplicado um recordatório alimen-tar das últimas 24 horas: se mamou no peito; se tomou outro leite; se tomou água, chá ou suco e se recebeu outro alimento. A fim de comparar os resultados obtidos, tal pesquisa foi realizada duas vezes com um intervalo de 6 meses, não havendo preocupação em entrevistar as mesmas crianças em ambos os levantamentos, não sendo, portan-to, as amostras de ambos os questionários com-postas pelas mesmas crianças.
Este trabalho adotou as mesmas catego-rias de aleitamento materno sugeridas pela OMS, assim definidas (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, 1991):
• Aleitamento Materno Exclusivo – quando a criança recebe somente leite materno, dire-tamente da mama ou extraído, e nenhum ou-tro líquido ou sólido, com exceção de gotas ou xaropes de vitaminas, minerais e / ou medi-camentos.
• Aleitamento Materno Predominante – quando o lactente recebe, além do leite ma-terno, água ou bebidas à base de água, como sucos de frutas e chás.
• Aleitamento Materno Parcial – quando a criança, além de receber leite materno, rece-be também leite não-humano.
• Aleitamento Materno – quando a criança recebe qualquer quantidade diária de leite materno, diretamente do seio ou extraído, in-dependente de estar recebendo qualquer ali-mento ou líquido, incluindo leite não-humano. • Aleitamento Materno Complementado
Oportunamente – a criança recebe leite
ma-terno e outros alimentos sólidos, semi-sólidos ou líquidos, incluindo leites não humanos.
Todos os entrevistados receberam, antes da aplicação do instrumento, informações em linguagem simples e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido do Partici-pante, no qual constavam informações sobre o projeto, riscos, benefícios, voluntariedade, confidencialidade e privacidade.
RESULTADOS
Ao analisar cada Passo, pode-se observar que apenas no Passo 5 houve bom desempe-nho, tendo havido desempenho regular nos Passos 2; 3; 4 e 8, e mau desempenho nos Passos 1; 6; 7; 9 e 10. Através da metodologia aplicada, foi possível considerar a atuação glo-bal da Unidade como mau desempenho, con-forme a Tabela 1.
A análise compreensiva dos depoimentos das gestantes e nutrizes sobre as razões pelas quais as mesmas se sentiram (ou não) apoia-das para amamentar pela unidade de saúde e o agrupamento das respostas em cinco estrutu-ras de significação, permitiu notar que a maio-ria, 8 usuárias, referiram o apoio à amamenta-ção como “incentivo”, enquanto 4 referiram “nenhum apoio”, 4 referiram “apoio como par-ceria”, 2 referiram como “apoio dúbio” e 2 como “apoio no manejo”.
Entre as gestantes, 4 referiram “nenhum apoio”, como na fala a seguir:
Porque o posto tem muitas, tem muitos carta-zes que a gente lê”. [...] Então eu acho que quan-do eu estiver mais pra ganhar, eles vão me dar mais um apoio, porque eu também não sei como amamentá.” (grávida de 19 semanas).
Quatro gestantes referiram “apoio como incentivo”:
[...] simplesmente só dizem que tem que amamentar, mas nunca me explicaram o porquê. [...] Acho que nas últimas consul-tas deveriam explicar quais as vantagens, mas não explicam [...] (grávida de 38 se-manas);
[...] em se preocupá se a pessoa, se a gestan-te vai amamentá ou não [...]” (grávida de 36 semanas);
[...] a médica sempre auxilia a gente, né? De que devemos amamentar os filhos pra que tenham uma vida saudável. (grávida de 31 semanas).
Uma gestante referiu como “apoio dúbio”: “[...] pega de surpresa assim fica difícil de ex-plicar [...]” (grávida de 35 semanas).
Outra gestante referiu ter recebido “apoio como parceria”: “Porque elas estão sempre aconselhando e conversando com a gente.” (grávida de 40 semanas).
Já entre as nutrizes, a maioria, 4 nutrizes, considerou o apoio recebido para amamentar como “incentivo”:
[...] eles me ensinam [...] que tem que dar o leite até os seis meses, só o leite do peito e dá até quando ele quiser depois dos seis meses. (mãe de criança de 3 meses);
[...] eles sempre pedem pra gente amamenta pra evitar doenças, alergias [...] (mãe de
crian-ça de 3 meses);
[...] eles passam pra gente que o ideal é a amamen-tação no peito [...] (mãe de criança de 5 meses).
Três referiram “apoio como parceria”:
“eles te incentivam e te ajudam [...] eles con-versam, eles te ajudam a lidar com esse teu momento [...] (mãe de criança de 2 meses); [...] é muito bom se sentir apoiada [...] (mãe de criança de 1 mês).
Duas nutrizes referiram como “apoio no manejo”:
[...] eles dão orientação, no começo não ti-nha, não sabia muito bem, né? Como pegá o nenê, eles me ensinaram [...]” (mãe de criança de 9 meses);
[...] na primeira consulta que ele teve aqui me esclareceram todas as dúvidas que eu ti-nha de amamentação, como era pra ama-mentá [...]” (mãe de criança de 5 meses).
Uma das nutrizes entrevistadas referiu o apoio recebido como dúbio”:
“[...] as orientações são no peito, né? No pei-to, e se fosse necessário, outro tipo de ali-mentação [...]” (mãe de criança de 6 meses).
Apesar da atuação da equipe ter sido classi-ficada como mau desempenho, os resultados das duas pesquisas sobre a alimentação das crianças demonstraram, entre as crianças até 6
meses, uma diferença importante entre a pre-valência de aleitamento materno exclusivo, que passou de 33,3% para 58,6%, em função da diminuição do aleitamento materno predomi-nante, que passou de 28,6% para 3,4%. As demais categorias analisadas não apresentaram alterações consideráveis (Tabela 2).
Nas demais faixas etárias analisadas houve aumento na prevalência de aleitamento materno complementado oportunamente (tabelas 3 e 4).
DISCUSSÃO
Em 2006 e 2007 foram realizados, na unida-de unida-de saúunida-de em estudo, dois cursos da IUBAAM (Passo 2), capacitando sete profissionais da equi-pe fixa e dez residentes. Após as capacitações, foi debatida em reuniões de planejamento da equipe a elaboração de uma norma escrita (Pas-so 1), porém não se chegou a efetivação da mes-ma. A realização de grupos de educação em saú-de, antes das consultas de pré-natal e puericultu-ra, nos quais era abordada a amamentação (Pas-so 10) deixou de ser oferecida em 2007. Por esse motivo, o desempenho desse Passo é mai-or entre as nutrizes, uma vez que estas alegaram já terem participado anteriormente de algum grupo na Unidade.
Durante a realização do curso de capacita-ção e das entrevistas, foi possível perceber a dificuldade da equipe em trabalhar alguns dos Passos da Iniciativa, como por exemplo, o uso
do Método de Amenorréia Lactacional (LAM), a técnica de ordenha da mama, conservação do leite ordenhado e oferecimento do leite em copinho, assim como a orientação sobre os ris-cos do uso de mamadeiras e chupetas. Em re-lação ao método LAM, apesar de sua eficácia comprovada por pesquisas científicas, poucos profissionais o indicam, pois têm receio que a mãe possa introduzir outros líquidos ou alimen-tos na dieta da criança a qualquer momento, diminuindo a contracepção. Nesse sentido é importante ter em vista que os métodos hor-monais, os mais comumente indicados na Uni-dade analisada, também requerem que a mu-lher esteja comprometida com o seu uso ade-quado e, para isto, é necessário que o profissi-onal expresse em linguagem simples o modo como cada um dos métodos indicados no perí-odo de lactação atua no organismo, quais os cuidados a serem tomados, suas vantagens e efeitos colaterais, permitindo que a mulher opte por aquele que julgar mais conveniente. Quan-to à técnica de ordenha da mama, os profissio-nais demonstram insegurança, uma vez que não possuem experiência prática com a mesma. Já no que se refere à oferta do leite ordenhado em copinho e as orientações sobre os riscos do uso de mamadeiras e chupetas, muitos pro-fissionais relatam não acreditarem que essas orientações sejam efetivas, pois o uso de ma-madeiras e chupetas é culturalmente aceito e que esse hábito dificilmente será modificado.
Sobre esta temática, cabe refletir qual é o pa-pel do profissional da saúde, a de um ator que aceita o que já está posto, ou que, em prol da saúde de indivíduos e coletivos, questiona, problematiza e busca transformar a realidade? O estudo de Oliveira e Camacho (2002) demonstrou que a implementação de um con-junto de procedimentos e estratégias para a promoção, proteção e apoio à amamentação contribui para intensificar a prática do aleita-mento materno exclusivo entre os lactentes menores de seis meses, o que também foi possível visualizar nesta pesquisa, apesar do mau desempenho da Unidade de Saúde quan-to aos “10 Passos” em sua quan-totalidade.
Quanto à comparação entre os resultados das duas pesquisas sobre a alimentação das cri-anças, é importante ressaltar que o aumento na prevalência de AM Exclusivo se deu pela dimi-nuição de AM Predominante e que o AM Parcial se manteve inalterado. Este resultado reflete um efetivo estímulo ao AM Exclusivo através de in-formações como “só peito, sem água, chás ou sucos”. Reflete também a dificuldade do profis-sional em lidar com situações onde se faz neces-sária uma abordagem de Aconselhamento em Amamentação, fundamental para conhecer os motivos ocultos por queixas freqüentes no dia-a-dia, como “pouco leite”, “bebê não ganha peso”, bem como com a volta ao trabalho (Pas-so 6), todas contornáveis com um bom suporte à mãe. O fato do hospital de referência da Uni-dade estar buscando ser um Hospital Amigo da Criança também deve ser considerado um fator relevante para a diminuição do AM Predominan-te.
Ao compararmos o desempenho das ges-tantes e nutrizes, podemos observar que o de-sempenho das gestantes é expressivamente in-ferior ao das nutrizes na maioria dos Passos, o que mostra que a equipe não está abordando a amamentação durante o pré-natal. Essa consta-tação também é perceptível na análise das falas,
podendo-se notar que a maioria das gestantes refere não ter recebido apoio para amamentar ou refere ter recebido apoio como incentivo, muitas vezes relatada como construções verti-cais que buscam persuadir a mulher a amamen-tar, perpetuando o modelo higienista: “[...] sim-plesmente só dizem que tem que amamentar [...] devemos amamentar os filhos pra que tenham uma vida saudável”. Já entre as nutrizes, nenhu-ma referiu não ter recebido apoio para anenhu-mamen- amamen-tar, a maioria refere ter recebido apoio como incentivo. Apesar disto, nota-se um número maior de nutrizes, em comparação com as ges-tantes, que referem apoio como manejo e como parceria, havendo um deslocamento na “escala apoio” em direção ao apoio que se almeja com a IUBAAM.
A constatação da falta de apoio ou de apoio meramente como incentivo para amamentar durante o pré-natal na Unidade avaliada é pre-ocupante. Em estudo realizado no Rio Grande do Sul, Giugliani et al. (1992) demonstraram que mães que não receberam orientação no pré-natal apresentaram risco 1,7 vezes maior de desmamar nos primeiros três meses quan-do comparadas com as que receberam orien-tação. Portanto, faz-se fundamental, para uma Unidade de Saúde que pretenda ser Amiga da Amamentação, orientar a mulher desde a ges-tação, não só incentivando o aleitamento, como também escutando suas preocupações, vivên-cias e dúvidas, mostrando como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos, conversando so-bre os riscos do uso de fórmulas infantis, ma-madeiras e chupetas, entre outros.
Apesar da melhora na prevalência de alei-tamento exclusivo e do perceptível aumento de interesse da equipe para com a amamenta-ção, evidenciou-se a permanência de um mo-delo assistencial fundamentado em princípios higienistas. O cuidado para a Amamentação vai muito além de uma orientação ou mesmo de
um procedimento. A realização de interven-ções com Aconselhamento e uma atitude pro-fissional mais atenta oportunizam à mulher expressar-se, no que tange à sua singularidade e subjetividade. Faz-se necessário, portanto, incrementar uma educação permanente em saúde que leve os profissionais a auto-analisa-rem seu cotidiano de trabalho. Desse modo, cremos que será possível transformar o mo-delo assistencial vigente em uma prática de atenção que apóie a mulher para amamentar, fortalecendo sua auto-confiança e autonomia desde o pré-natal.
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