Artigo de Revisão
Trombose Venosa Profunda no pós-operatório de grandes cirurgias Deep Vein Thrombosis Postoperative major surgery
Aline Cristina de Oliveira1, Giulliano Gardenghi2 Resumo
Introdução: A trombose venosa profunda (TVP) é uma doença de alta prevalência, caracterizada pela formação de trombos de forma oclusiva total ou parcial, em veias do sistema venoso profundo, sendo os membros inferiores os mais acometidos. Pacientes restritos ao leito, submetidos a cirurgias de grande porte, vítimas de traumas, em uso de cateter venoso, com diagnóstico de trombofilias ou câncer, imobilização, paralisia, infarto do miocárdio e insuficiência arterial são mais propensos ao desenvolvimento desse evento. Resultados e conclusão: A TVP é uma doença que acomete ambos os sexos e tem maior incidência em indivíduos com mais de 40 anos. Os membros inferiores são os mais acometidos e a cirurgia foi o principal fator de risco. Apesar da TVP ser uma entidade complexa, o entendimento dessa complicação na prática assistencial de Saúde é de suma importância nas unidades hospitalares de pequena, média ou grande complexidade. O tratamento medicamentoso é seguro e apresenta baixos índices de complicações. Medidas não farmacológicas de prevenção de TVP devem ser instaladas o mais precocemente possível, quando na presença de risco para ocorrência de evento trombogênico.
Descritores: Trombose Venosa, Tromboembolia, Heparina, Coagulação Sanguínea. ___________________________________________________________________ Abstract
Introduction: Deep vein thrombosis (DVT) is a highly prevalent disease characterized by thrombus formation of partial or total occlusive form in veins deep venous system, and the lower limbs more affected. Bedridden patients undergoing large, trauma victims, in use of venous catheter diagnosed with thrombophilia or cancer, immobilization, paralysis, myocardial infarction, arterial insufficiency, surgery are more prone to developing this event. Results and conclusion: DVT is a disease that affects both sexes and has a higher incidence in individuals over 40 years. The legs are the most affected and surgery was the main risk factor. Although DVT is a complex entity, the understanding of this complication in care practice health is of paramount importance in hospitals in small, medium or large complexity. Drug treatment is safe and presents low complication rates. No pharmacological measures of DVT prevention should be installed as soon as possible, in the presence of risk for thrombogenic event.
Keywords: Venous Thrombosis, Thromboembolism, Heparin, Blood Coagulation. 1.Fisioterapeuta Pós-graduanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pela PUC-GO/GO;
2.Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pós-graduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão/SP.
Introdução
A trombose venosa profunda (TVP) é uma doença de alta prevalência, caracterizada pela formação de trombos de forma oclusiva total ou parcial, em veias do sistema venoso profundo, sendo os membros inferiores os mais acometidos. É frequentemente relacionada a diversos fatores de risco, que podem promover seu aparecimento súbito em pacientes hígidos ou como complicação clínica e/ou cirúrgica. Sua ocorrência está relacionada a alterações em um ou mais elementos da tríade Virchoff – estase, lesão endotelial e elementos de coagulação. Dessa forma, pacientes restritos ao leito, submetidos a cirurgias de grande porte, vítimas de traumas, em uso de cateteres venosos, com diagnóstico de trombofilias ou câncer, imobilização, paralisia, infarto do miocárdio ou insuficiência arterial são mais propensos ao desenvolvimento dessa doença. Estudos brasileiros mostram uma incidência de 0,6 para cada 1000 indivíduos por ano e de 56 a 160 casos por 100000 indivíduos por ano em estudos europeus1
Fisiopatologia do surgimento do trombo
Wirchow, em 1956, descreveu pela primeira vez os fatores primários que predispõem os pacientes à TVP, a chamada tríade de Wirchow: coagulabilidade aumentada, lesão endotelial e estase venosa2.
O mecanismo de formação de coágulos (coagulação) pode ser resumido na cascata de coagulação sanguínea por ação intrínseca ou extrínseca, resultando na formação de trombina, que age sobre o fibrinogênio circulante formando a rede de fibrina, mas o organismo dispõe também de mecanismos protetores, que evitam a trombose por meio de inativação dos fatores ativados da coagulação, (proteínas C e S e antitrombina III), eliminação dos fatores ativados da coagulação e a fibrinólise, que promove a lise dos coágulos2.
A estase e a lesão endotelial são consideradas fatores desencadeantes, enquanto que a coagulação aumentada pode ser considerada como fator predisponente. Durante a cirurgia de grande porte, reconhece-se aumento dos fatores de coagulação, diminuição da atividade fibrionolítica e estase venosa por imobilidade no leito, entretanto a lesão endotelial nem sempre é caracterizada. Assim, quando um paciente é submetido à cirurgia torácica e abdominal, a TVP se
manifesta em veias da panturrilha (90%), e em menor número nas grandes veias ilíacas e femorais (5%), além de eventualmente surgir no coração direito (5%)2.
Uma vez desenvolvido o trombo, este progride até a oclusão completa da veia e o processo trombótico acelera e se estende. Este fato se deve à estagnação do fluxo sanguíneo pelo trombo. A drenagem venosa tenta compensar esta obstrução de duas maneiras: as veias colaterais não afetadas pela trombose se dilatam para ajudar no retorno venoso ao coração e o aumento da pressão distal à oclusão força o desvio de sangue, através das veias perfurantes, ao sistema venoso superficial, para facilitar a drenagem2.
Reconhecem-se algumas condições como fatores da trombogênese venosa que, quando associada ao trauma cirúrgico, podem multiplicar o risco de desencadear a TVP; como, Insuficiência cardíaca, gravidez e puerpério, idade, imobilização, varizes, neoplasias malignas, trombofilia e cirurgias2.
Algumas condições clínicas adquiridas que se manifestam com deficiência de plasminogênio, disfibrinogenemia, presença de antifosfolipídicos (fator lúpico) e hiper-homocisteinemia também são trombogênicas. Todos estes fatores, quando associados a outros tipos de cirurgia de grande porte (abdominal ou torácica) multiplicam os riscos. O tipo de anestesia utilizado durante a operação parece influenciar no risco de desenvolver TVP, sendo o risco maior na anestesia geral que na peridural2.
Tratamento farmacológico da TVP
O tratamento é feito com a anticoagulação sistêmica dos pacientes acometidos, a qual pode ser feita tanto com heparina não-fracionada (HNF) por via endovenosa ou subcutânea, como com heparina de baixo peso molecular (HBPM), por via subcutânea, seguida do uso de medicações anti-vitamina K (Warfarina 5 mg)1.
O tratamento da TVP é semelhante ao do Tromboembolismo Pulmonar (TEP). Bolus de 80 U/kg seguido de infusão continua de 18 U/kg/hora de heparina não fracionada e warfarina (10mg/dia por 2 dias, 5mg/dia nos dias seguintes e ajuste da dose para INR 2-3 a primeira medida a ser adotada após o diagnostico de tromboembolismo venoso3.
A heparina sódica, por sua ação antitrombina e anti-fator X ativado, é a droga de escolha para iniciar a terapêutica. Além disso, a sua ação rápida impede a formação de novos trombos e apresenta alguma ação anti-inflamatória.
O controle laboratorial deve ser feito a cada um ou dois dias até o INR terapêutico ser atingido. Quando o INR estabilizar, o controle deve ser semanal e, após, mensal. O risco de eventos tromboembólicos está aumentado quando o INR encontra-se abaixo do nível terapêutico; quando acima do mesmo, o risco de hemorragias aumenta dramaticamente, sobretudo em idosos3.
O tratamento clínico conservador é o mais indicado nos casos de TVP e envolve a terapêutica anticoagulante e a fibrinolítica. Algumas medidas gerais devem ser tomadas para se tratar a TVP de extremidades. Internar o paciente e mantê-lo em repouso com elevação do membro para facilitar drenagem venosa e evitar extensão do trombo2.
A terapia de compressão é o tratamento sintomático da TVP, com aplicação de uma pressão exercida e transmitida aos tecidos, com finalidade de aumentar a pressão intravenosa, orientar o fluxo venoso de retorno e potencializar a fração de ejeção da panturrilha, de modo que ocorra a resolução do edema4.
A meia elástica deve ser utilizada no tratamento de manutenção para reduzir a frequência da síndrome pós-trombótica. A meia, para ser útil, deve ter compressão graduada (30 a 40 mmhg) e ser ajustada ao tamanho do membro inferior do doente5.
Deambulação precoce, os pacientes operados devem ser estimulados a levantar do leito o mais precoce possível. Dessa maneira, diminuímos a estase vascular. Elevar os pés nas camas se não houver contra indicação, o paciente no pós-operatório deve ficar com suporte nos pés da cama, para que os membros inferiores fiquem mais elevados do que a cabeça, porque esta posição determina aumento da velocidade de retorno venoso. Se paciente apresenta estado clinico que o impede a sua movimentação ativa no leito, deve ser mobilizado passivamente no leito, evitando a estase venosa pulmonar6.
A fisioterapia respiratória é realizada principalmente nos pacientes idosos, devendo ser estimulados a exercícios respiratórios durante o tempo que estiver acamado, além de evitar estase venosa6.
O trabalho teve como objetivo avaliar os riscos da TVP em pós-operatórios. Material e Método
Esta revisão de literatura, baseia-se em trabalhos redigidos em português, inglês e espanhol, que foram obtidos nas bases de dados do PubMed e Google Acadêmico, as referências utilizadas nas publicações encontram-se entre 1996 e 2010. Palavras-chaves utilizadas: Trombose Venosa; Tromboembolia; Heparina; Coagulação Sanguínea.
Discussão e resultados
Intervenções para prevenção de TVP
Os métodos de profilaxia, farmacológicos ou não farmacológicos, devem ser individualizados e aplicados, conforme o grau de risco para TVP. Mesmo após a alta hospitalar, devem ser mantidos entre os que ainda apresentam algum risco de evento trombótico7.
A profilaxia primária da TVP e da embolia pulmonar (EP) baseia-se em métodos físicos e/ou farmacológicos, com o objetivo de impedir, ou pelo menos, diminuir a chance de um paciente desenvolver TVP ou EP em situação de risco2.
Em virtude de altos riscos, alguns pacientes operados e ainda pelo caráter clinicamente silencioso da TVP, em pelo menos metade dos casos, a prevenção desta complicação pós-operatória atualmente se impõe. O método profilático ideal seria aquele que oferece simplicidade, segurança e eficácia, aplicável a todos os pacientes com risco de TVP, e que cobrisse todo o período de risco, sendo também economicamente viável2.
Foi realizado um estudo com pacientes internados, abordando as especialidades clínica médica, ortopedia, cirurgia geral (urologia, cirurgia vascular e abdominal), ginecologia/ obstetrícia (GO) e unidade de terapia intensiva (UTI). Os pacientes foram divididos em duas classes: pacientes internados para tratamento clínico e para tratamento cirúrgico, sendo paciente cirúrgico todo aquele que fora submetido a algum procedimento cirúrgico na atual internação. Foram analisados um total de 216 prontuários de pacientes, 111 do sexo masculino e 105 do feminino, com media de idade de 49 anos, internados no Conjunto Hospitalar de Sorocaba, nas enfermarias de clinica médica, ortopedia, cirurgia vascular, cirurgia abdominal, GO e UTI. Deste montante, 31 (14,35%) eram da clinica medica, 31 (14,35%) da ortopedia, 30 (13,88%) da urologia, 30 (13,88%) da cirurgia vascular, 30 (13,88%) da cirurgia abdominal, 33 (15,27%) da GO e 31 (14,35%) da UTI. Para estratificação do risco de TVP de cada paciente, foram pesquisados fatores clínicos, medicamentosos e cirúrgicos, segundo o protocolo preconizado pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV)8. A correta utilização da profilaxia foi analisada segundo os critérios da SBACV, que estabelece uma classificação de risco (alto, médio e baixo) através de pontuações8. A partir disso, o protocolo recomenda uma conduta através das diversas modalidades de profilaxia, como: deambulação precoce, contensão elástica, compressão pneumática intermitente e medicamentosa (heparina não-fracionada e heparina de baixo peso molecular). Portanto, considerou-se uso inadequado da profilaxia os casos em que estabelecida a pontuação pela analise dos prontuários, a conduta realizada não estava de acordo com a recomendada. Nos prontuários analisados não havia nenhuma descrição de sinais e sintomas que pudessem indicar a presença de TVP ou tromboembolismo pulmonar (TEP)8.
Pesquisas sugerem baixo índice de TVP em pacientes cirúrgicos que foram submetidos à profilaxia precocemente. Em estudo de coorte com 239 pacientes que não receberam profilaxia ou diagnóstico, 1,8 % apresentaram TVP em extremidades de membros inferiores9.
A maioria dos pacientes hospitalizados apresenta pelo menos um fator de risco para tromboembolismo venoso (TEV) e 40% apresentam três ou mais fatores de risco9.
Pacientes sujeitos a operações altamente invasivas tem risco de formação de TEV, elevado em 20 vezes. Entre as operações de maior incidência de trombose venosa profunda enquadram-se as gerais (10% a 40%) e grandes ortopédicas (40% a 60%). Em pacientes hospitalizados, é mais comum TVP na panturrilha, de forma
silenciosa, não causando efeitos adversos. Cerca de 81% dos pacientes com TVP não apresentam sintomas8. Porém, de 10% a 20% dos casos estendem-se para veias próximas, aumentando o risco de sintomas nos membros inferiores com consequente embolismo pulmonar9.
Um estudo prospectivo nos últimos 30 anos confirmou que estratégias profiláticas reduzem significativamente o tromboembolismo e todas as causas de morte em uma ampla variedade de grupos de pacientes cirúrgicos. Além disso, é indicado que todos os traumas e pacientes em estado crítico devam receber profilaxia de forma individual, baseada nos riscos hemorrágicos e de trombose9.
Em operações gerais, ginecológicas e urológicas recomenda-se o uso de baixas doses de heparina (BDH) ou heparina de baixo peso molecular (HBPM). Em artroplastia de quadril ou joelho e em operações de fratura de quadril, a heparina de baixo peso molecular, fondaparinux e doses ajustadas de warfarina constituem-se nas melhores opções9. Estudo que contou com a participação de 310 pacientes, onde metade recebeu enoxaparina e a outra metade dalteparina durante período de sete dias como tromboprofilaxia, observou que cerca de 26% dos pacientes submetidos à artroplastia de joelho, 10% à artroplastia de quadril e 9% dos que sofreram fratura de quadril, apresentaram o tromboembolismo venoso profundo com maior incidência na TVP distal. Não houve TEP em nenhum desses pacientes9.
A incidência de tromboembolismo na ausência de tromboprofilaxia em grandes operações ortopédicas, como artroplastia de quadril, foi de 45% a 57%; na de joelho, de 40% a 84%; na fratura de quadril entre 36% e 60 %. Isto mostra que a tromboprofilaxia reduz significativamente a formação TEV9. Nestes casos, a profilaxia primária é obrigatória. Estudos recentes mostram que a profilaxia prolongada pode ser benéfica, mas acredita-se que a tromboprofilaxia deve ser dada por pelo menos dez dias e ser estendida em pacientes imóveis ou com fatores de risco. Heparina de baixo peso molecular ou warfarina são os mais usados nos Estados Unidos; heparina não- fracionada e ácido acetilsalicílico não são recomendados por serem menos efetivos9. Em 207 casos de tromboembolismo arterial tratados no Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital da Universidade de Coimbra no período de 1987 a 1991, 186 tinham origem cardíaca e 21, origem não cardíaca. Do total de casos, 187 foram submetidos à terapêutica cirúrgica e 20 à médica. A mortalidade pré-operatória foi nula, a pós-operatória atingiu 6,8 % e cerca de 7,3% dos casos foram posteriormente submetidos à operações altamente invasivas devido a complicações9. Nestes casos, antagonistas das funções plaquetárias preveniram as oclusões tromboembólicas agudas da circulação arterial por inibirem a agregação das plaquetas na sequência de disfunção de endotélio. O ácido acetilsalicílico é o fármaco de escolha para profilaxia do tromboembolismo arterial ou doença cardiovascular de longa duração9.
É sabido que as cirurgias de grande porte são fatores de risco importantes para ocorrência de TVP. Cirurgias ortopédicas e oncológicas apresentam maior risco, assim como o tempo prolongado da operação1. A profilaxia, seja mecânica ou farmacológica, é recomendada a todos os pacientes submetidos à cirurgia,
devendo-se estratificar o risco de acordo com fatores relacionados ao procedimento, ao paciente e a doença1. A profilaxia farmacológica indica nos pacientes de médio e alto risco, pode ser feita tanto com heparina não fracionada como a heparina de baixo peso molecular1.
Dentre os fatores de risco, quando associados, podem ter um efeito sinérgico com aumento de risco de TVP. Em unidades de terapia intensiva, por exemplo, a associação de politrauma, cirurgia de grande porte e lesão vascular e até estase vascular, é de alto risco para TVP e evolução TEP. A TVP e a embolia pulmonar sintomática são diagnosticadas em 2 a 4% dos pacientes e ocorrem nos primeiros 21 dias da artroplastia de joelho. A artroplastia de quadril associa-se predominantemente a eventos assintomáticos e diagnosticados em seis a oito semanas da alta hospitalar6.
Entretanto, muitos estudos sugerem que a deambulação precoce e recomendada para a maioria dos pacientes com TVP, tendo haver maior precaução com os indivíduos com histórico de EP. Pesquisas têm demonstrado que a prescrição de repouso no leito para pacientes com TVP não reduziu a incidência de EP a ponto de influenciar significativamente a evolução clinica. Do ponto de vista fisiopatológico, a imobilização produz consequências decorrentes da estase venosa, revelando-se como um dos mais importantes fatores discriminados por Wirchow sendo responsáveis pela trombogênese4.
Conclusão
A TVP é uma doença que acomete ambos os sexos e tem maior incidência em indivíduos com mais de 40 anos. Os membros inferiores são os mais acometidos e a cirurgia foi o principal fator de risco. Apesar da TVP ser uma entidade complexa, o entendimento dessa complicação na prática assistencial de Saúde é de suma importância nas unidades hospitalares de pequena, média ou grande complexidade. O tratamento medicamentoso é seguro e apresenta baixos índices de complicações. Medidas não farmacológicas de prevenção de TVP devem ser instaladas o mais precocemente possível, quando na presença de risco para ocorrência de evento trombogênico.
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