2018
Faculdade de Medicina Dentária
Estudo in vitro da adesão à dentina promovida por um
sistema universal – Clearfil Universal – com e sem pressão
pulpar
Nuno Filipe Silva Prudêncio
Dissertação
2018
Faculdade de Medicina Dentária
Estudo in vitro da adesão à dentina promovida por um
sistema universal – Clearfil Universal – com e sem pressão
pulpar
Nuno Filipe Silva Prudêncio
Dissertação orientada por
Prof.ª Doutora Sofia Arantes e Oliveira
Prof.ª Doutora Ana Filipa Chasqueira
i Nuno Filipe Silva Prudêncio
Agradecimentos
À minha orientadora, Professora Doutora Sofia Arantes e Oliveira, por todo o apoio, disponibilidade, paciência e amizade que demonstrou para comigo quer na realização deste estudo e dissertação quer fora. Principalmente agradeço-lhe pelo conhecimento comigo partilhado, e pela sua prontidão em responder sempre a todas as minhas dúvidas. Foi de facto incansável.
À minha coorientadora, Professora Doutora Ana Filipa Chasqueira, pelo apoio, simpatia, boa disposição e motivação que sempre me deu.
À minha colega Daniela Abreu, pelo bom tempo passado no laboratório, pelo trabalho de equipa e por toda a ajuda que sempre me deu quando necessitei.
À minha família, pelos sacrifícios, todo o suporte e incentivo que sempre me deram em toda a minha vida. Em especial aos meus pais por tudo o que representam para mim, pelos valores com que me educaram, pelo suporte incondicional, por toda a compreensão, amizade, cumplicidade e por sempre me terem incentivado a lutar pelos meus sonhos.
Ao meu irmão Tiago Prudêncio e cunhada Patrícia Henriques por todos os bons momentos que passamos, pelo apoio que sempre me dão, pela união, amizade e companheirismo. Agradeço ainda ao meu sobrinho Duarte pela sua alegria e compreensão pelo tempo que não pude estar com ele.
À Joana Luís e Bruna Gonçalves por todo o apoio, motivação e preocupação principalmente na reta final da realização desta dissertação, a vossa ajuda foi crucial.
Aos meus amigos, por fazerem parte da minha vida, e pela amizade ao longo de todos estes anos.
ii Nuno Filipe Silva Prudêncio
iii Nuno Filipe Silva Prudêncio
Resumo
Objetivos: Avaliar a morfologia da interface adesiva e resistência adesiva às 24 h de um sistema adesivo universal - Clearfil™ Universal Bond - quando sujeito a pressão pulpar. Materiais e métodos: 40 molares íntegros, livres de cárie, foram distribuídos aleatoriamente por 4 grupos experimentais (n=10): Grupo1 – estratégia adesiva Etch-and-rinse (ER) com pressão pulpar; Grupo2 – estratégia adesiva Etch-and-Etch-and-rinse; Grupo 3 – estratégia adesiva etch (SE) com pressão pulpar; Grupo 4 – estratégia adesiva Self-etch. Após a aplicação do sistema adesivo e restauração com resina composta os espécimes foram armazenados durante 24 h, em água destilada, a 37 ºC sendo então seccionados de forma a obter-se um espécime para observação em microscopia eletrónica de varrimento (MEV) e palitos para o teste de microtracção, com 1 mm2 cada. A análise estatística dos valores de resistência adesiva foi realizada com recurso aos testes não paramétricos Kruskal-Wallis e Mann-Whitney com correção de Bonferroni para um nível de
significância de 1,25%.
Resultados: Os valores de resistência adesiva nos espécimes onde se utilizou o sistema adesivo com a estratégia ER foram significativamente mais elevados sem pressão pulpar do que nos espécimes com a mesma estratégia adesiva e com pressão pulpar (p<0.0125). Sem pressão pulpar os valores de resistência adesiva com ER e com SE não foram significativamente diferentes (p<0.0125). A análise com MEV, revelou uma interface adesiva mais deteriorada e com falhas nos espécimes dos grupos sujeitos a pressão pulpar (grupos 1 e 3) e maior densidade e profundidade de prolongamentos de resina nos espécimes dos grupos ER (grupos 1 e 2) em especial sem presença de pressão pulpar positiva.
Conclusões: A pressão pulpar positiva induz defeitos estruturais na interface adesiva. Quando o sistema adesivo é aplicado com a estratégia Etch-and-rinse a pressão pulpar leva a uma diminuição dos valores de resistência adesiva, tal não se verifica quando o sistema adesivo é aplicado com a estratégia Self-etch.
Palavras-Chave: Sistema adesivo universal, pressão pulpar, microtração, camada híbrida, microscópio eletrónico de varrimento.
iv Nuno Filipe Silva Prudêncio
v Nuno Filipe Silva Prudêncio
Abstract
Objectives: To evaluate the behavior of an universal adhesive system - Clearfil™ Universal Bond - when subjected to pulpal pressure, analyzing its effect on the adhesive strength at 24 h and morphology of the adhesive interface.
Materials and Methods: Forty sound human molars were randomly assigned to 4 experimental groups (n=10): Group 1 - Etch-and-rinse (ER) adhesive strategy with pulpal pressure; Group 2 - Etch-and-rinse adhesive strategy; Group 3 - Self-etch (SE) adhesive strategy with pulpal pressure; Group 4 - Self-etch adhesive strategy. After the application of the adhesive system and restoration with composite resin, specimens were stored for 24 h in distilled water at 37ºC and then sectioned, in order to obtain a specimen for observation in scanning electron microscopy (SEM) and sticks, of 1mm2 each, for microtensile test. Statistical analysis of microtensile bond strength values was performed using non-parametric Kruskal-Wallis and Mann-Whitney tests with Bonferroni correction with a significance level of 1.25%.
Results: Microtensile bond strength values of specimens treated with ER strategy were significantly higher without pulpal pressure than with pulpal pressure (p<0.0125). There was no difference in the microtensile bond strength of specimens treated with ER or SE when pulpal pressure was not applied (p<0.0125).
The morphology of the adhesive interface analyzed in SEM of the different groups reveals a more deteriorated and faulty interface in groups subjected to pulp pressure (groups 1 and 3) and higher density and depth of resin-tags in the ER groups(groups 1 and 2), especially in the group without pulp pressure.
Conclusions: Positive pulpal pressure produces structural defects in the adhesive interface. When the adhesive system is applied with the ER strategy pulpal pressure leads to a significant decrease on microtensile bond strength values. With the SE strategy the same decrease is not verified.
Keywords: universal adhesive system, pulpal pressure, microtensile bond strength, hybrid layer, scanning electron microscopy.
vi Nuno Filipe Silva Prudêncio
vii Nuno Filipe Silva Prudêncio
Índice
Agradecimentos ... i Resumo ... iii Abstract ...v Índice ... vii Lista de figuras ... ix Lista de tabelas ...x Abreviaturas ... xi Símbolos ... xi Unidades ... xii 1. Introdução ...1 2. Objetivos ...6 3. Materiais e métodos ...8 3.1. Desenho experimental ...8 3.2. Materiais ...93.3. Preparação dos espécimes ...10
3.4. Resistência adesiva à microtração ...12
3.5. Análise estatística...13
3.6. Microscopia Eletrónica de Varrimento (MEV) ...13
4. Resultados ...15
4.1. Ensaio de Microtração ...15
4.2. Microscopia Eletrónica de Varrimento ...17
5. Discussão ...20
6. Conclusão ...24
7. Referências bibliográficas ...25 Apêndice A – Tabelas ... I Apêndice B – Figuras ... V
viii Nuno Filipe Silva Prudêncio
ix
Lista de figuras
Figura 1 - Distribuição espécimes por 4 grupos experimentais, adaptado de Abreu,
2017………...8
Figura 2 - Materiais utilizados………...9
Figura 3 - Dispositivo de simulação de pressão pulpar………....11
Figura 4 - Jig de Geraldeli com espécime………12
Figura 5 - Diagrama de caixas representativo dos valores de resistência à microtração (MPa) por grupo experimental……….16
Figura 6 - Gráfico representativo do tipo de falha por grupo, após microtração, expresso em percentagem………...16
Figura 7 - Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo em modo Etch-and-rinse sujeito a pressão pulpar (Grupo1) Imagem 1a – ampliação 200x; Imagem 1b – ampliação 1000x; Imagem1c - ampliação 2000x. A- Adesivo, C- Compósito, D- Dentina, P- Porosidade, Seta branca- Prolongamento resina………17
Figura 8 - Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo em modo Etch-and-rinse sem pressão pulpar (Grupo2) Imagens 2a – ampliação 200x; Imagem 2b – ampliação 1000x; Imagem 2c - ampliação 2000x. A- Adesivo, C- Compósito, D- Dentina, H- Camada Híbrida, Seta branca- Prolongamento resina……...18
Figura 9 - Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo em modo Self-etch sujeito a pressão pulpar (Grupo3) Imagem 3a – ampliação 200x; Imagem 3b – ampliação 1000x; Imagem 3c - ampliação 2000x. A- Adesivo, C- Compósito, D- Dentina, Seta branca- Prolongamento resina, P- Porosidade, *- Falha acima da camada de adesivo……….18
Figura 10 - Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo em modo Self-etch sem pressão pulpar (Grupo4). Imagem 4a– ampliação 200x; Imagem 4b– ampliação 1000x; Imagem 4c- ampliação 2000x. A- Adesivo, C- Compósito, D- Dentina, H- Camada Híbrida, Seta branca- Prolongamento resina……….19 Figura B.1 – Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo em modo Etch-and-rinse sujeito a pressão pulpar (Grupo1) Imagens 1a– ampliação 200x; Imagem 1b– ampliação 1000x; 1c - ampliação 2000x………...V
x
Figura B.2 – Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo em modo Etch-and-rinse sem pressão pulpar (Grupo2) Imagens 2a – ampliação 200x; Imagem 2b – ampliação 1000x; 2c- ampliação 2000x………...V Figura B.3 – Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo em modo Self-etch sujeito a pressão pulpar (Grupo3) Imagens 3a– ampliação 200x; Imagem 3b – ampliação 1000x; 3c- ampliação 2000x………..VI Figura B.4 – Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo em modo Self-etch sem pressão pulpar (Grupo4). Imagens 4a– ampliação 200x; Imagens 4b– ampliação 1000x; Imagens 4c- ampliação 2000x………..VI
Lista de tabelas
Tabela 1 - Materiais utilizados, respetiva composição e modo de aplicação………..9 Tabela 2- Valores de resistência à microtração- média, desvio padrão, mínimo e máximo (MPa) por grupo experimental. Letras em superscript iguais indicam semelhança estatística (p<0.0125)...15 Tabela A.1 - Testes de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk para avaliação da normalidade da distribuição de valores………...I Tabela A.2 - Teste de Levene - avaliação de homogeneidade da variância……….…I Tabela A.3 - Teste Kruskal-Wallis para comparação dos valores de microtração entre os grupos experimentais……….II Tabela A.4 - Teste Mann-Whitney para comparação dos valores de microtração quando o adesivo é utilizado no modo Etch-and-rinse………...II Tabela A.5 - Teste Mann-Whitney para comparação dos valores de microtração quando o adesivo é aplicado com pressão pulpar…….………...III Tabela A.6 - Teste Mann-Whitney para comparação dos valores de microtração quando o adesivo é aplicado em modo Self-etch……….III Tabela A.7 - Teste Mann-Whitney para comparação dos valores de microtração quando o adesivo é aplicado sem pressão pulpar………IV
xi
Abreviaturas
µTBS – Forças de microtração (microtensile bond strength)
4-Meta –Ácido 4-metacriloiloxietil trimelítico (4-methacryloyloxyethyl trimellitic acid) Bis-EMA – Bisfenol A di-glicil metacrilato etoxilado (Ethoxylated bisphenol A glycol dimethacrylate)
Bis-GMA- Bisfenol A glicidil metacrilato (Bisphenol A Glycidyl Methacrylate
ER – Etch-and-rinse
HEMA - 2- Hidroxietil metacrilato
LED - Díodo emissor de luz (light-emitting diode)
MDP - Monómero metacriloxidecil fosfato (10-methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate monomer)
SE – Self-etch
MEV - Microscópio eletrónico de varrimento
UDMA – Uretano dimetacrilato (Urethane Dimethacrylate)
Símbolos
% - Percentagem pH – Potencial de hidrogénio N – Tamanho da população n – Tamanho da amostra p – Probabilidade de Significância α – Nível de significância β – Poder da amostraC – Constante da fórmula de Snedecor e Cochran (Clark, 1991) dependente de α e β s – Desvio-padrão na fórmula de Snedecor e Cochran (Clark, 1991)
xii
Unidades
rpm – rotação por minuto - unidade de velocidade angular cmH2O – centímetros de água - unidade de pressão
mmHg – milímetros de mercúrio – unidade de pressão μm – micrómetros - unidade de medida
ºC – graus Celsius - unidade de temperatura nm – nanómetros - unidade de medida mm – milímetros - unidade de medida
mm2 – milímetros quadrados - unidade de área MPa – megapascal - unidade de pressão
mW/cm2 – microwatt por centímetro quadrado - unidade de intensidade de radiação
M – mol/dm3 - unidade de concentração molar mL – mililitros - unidade de volume kV– quilovolts - unidade de tensão elétrica
kN– quilonewtons - unidade de força h – horas- unidade de tempo
s – segundos – unidade de tempo min – minutos – unidade de tempo
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Nuno Filipe Silva Prudêncio
1. Introdução
A introdução do condicionamento da superfície dentária permitiu melhorar a adesão dos materiais de restauração aos tecidos dentários, revolucionando a prática clínica diária da medicina dentária tornando possíveis preparações minimamente invasivas (Buonocore, 1955; Loguercio et al., 2008).
O objetivo do sistema adesivo é promover um contacto íntimo entre as superfícies a aderir criando uma interface quimicamente estável com resistência mecânica e durabilidade (Baier, 1992; Marshall et al., 2010). O principal mecanismo de adesão aos tecidos dentários consiste na substituição de material inorgânico do substrato por monómeros de resina que ficam retidos, após polimerização, nas microretenções formadas (Muñoz et al., 2013; Van Landuyt et al., 2007).
Os tecidos dentários que são substrato de adesão- esmalte e dentina - são constitucionalmente distintos. O primeiro é constituído maioritariamente por matéria inorgânica (90% hidroxiapatite) alcançando-se neste uma adesão mais eficaz comparativamente ao segundo, que é formado por menos matéria inorgânica e significativamente mais água e fibras de colagénio, apresentando uma natureza mais heterogénea (Perdigão et al., 2013).
Note-se que a composição da dentina varia consoante a proximidade pulpar, a idade, e a história dentária como traumas ou patologias (Alex, 2015).
A dentina é ainda dotada de túbulos, nos quais circula o fluído dentinário com uma pressão aproximadamente constante de 77 cmH20 (Brown & Yankowitz, 1964;
Ciucchi et al., 1995), estabelecendo uma relação direta com a polpa dentária e criando uma superfície constantemente húmida que dificulta o processo de adesão (Pashley, 1996).
Na preparação de uma cavidade, a ação de instrumentos cortantes sobre o dente cria uma estrutura formada por colagénio desnaturado e hidroxiapatite – smear-layer - que se depositará sobre o esmalte e a dentina, ocluindo os túbulos dentinários (Ermis et al., 2008) e diminuindo dessa forma a permeabilidade dentinária em cerca de 86% (Perdigão, 2002).
Atualmente os sistemas adesivos disponíveis para promover a adesão aos tecidos dentários classificam-se em Etch-and-rinse (ER) e Self-etch (SE) consoante o seu modo
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Nuno Filipe Silva Prudêncio
de interação com o substrato (Nakabayashi et al., 1982; Spencer et al., 2010).
Com os adesivos Etch-and-rinse é necessária a aplicação de um gel de ácido ortofosfórico, com concentração entre 30 e 40%, que remove a smear-layer na sua totalidade e desmineraliza parcialmente a superfície, aumentando a energia de superfície no esmalte através da formação de microretenções (Muñoz et al., 2013). Na dentina, este condicionamento expõem as fibras de colagénio sendo necessária de seguida a substituição, por resina, da água que se encontra impregnada na rede de colagénio dentinária (Bouillaguet et al., 2001).
A principal desvantagem da aplicação dos adesivos ER na dentina prende-se com o risco de colapso dessas fibras de colagénio aquando da secagem da superfície desmineralizada, bloqueando a infiltração da resina e provocando uma diminuição dos valores de adesão (Muñoz et al., 2013; Sezinando, 2014). Por outro lado, a permanência de água em excesso após a lavagem e secagem do ácido acarreta o risco de diluição dos monómeros da resina afetando negativamente os valores de resistência adesiva (Tay et al., 2003).
O condicionamento excessivo da superfície também enfraquece a adesão, na medida em que uma elevada desmineralização dentinária conduzirá a uma incompleta penetração da resina na camada mais profunda de dentina desmineralizada (Hashimoto et al., 2002; Nakabayashi, 2003; Paul, 1999).
Se optarmos pelo método convencional (3 passos), a aplicação de um primer e da resina fluída será realizada em dois momentos distintos, ao passo que pela técnica simplificada (2 passos) estes são aplicados em simultâneo (Van Meerbeek et al., 2003), combinando os monómeros hidrofílicos de uma substância com os hidrofóbicos da outra (Van Meerbeek et al., 1998).
A utilização do primer permite a difusão de monómeros hidrofílicos na dentina desmineralizada o que causa o deslocamento das moléculas de água presentes permitindo que a união à resina hidrofóbica seja estabelecida (Nakabayashi et al., 1982). Deste modo, após polimerização ocorre a formação da camada híbrida - principal responsável da adesão à dentina - constituída por resina polimerizada, fibras de colagénio, e partículas minerais residuais (Van Meerbeek et al. , 1993).
Nos sistemas adesivos Self-etch o condicionamento prévio da superfície com ácido não é necessário devido à presença de monómeros acídicos na sua constituição, conjugando assim na mesma etapa o condicionamento acídico e a aplicação do primer
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Nuno Filipe Silva Prudêncio
Face ao exposto, estes adesivos permitem que, teoricamente, a desmineralização ocorra simultaneamente à impregnação das fibras de colagénio minimizando o risco da incompleta penetração da resina e de colapso da rede de colagénio (Gordan et al., 1998; Tay et al., 2001; Walker et al., 2002).
Assim, este grupo de adesivos apresenta como vantagens possuir uma técnica com menos sensível, mais simplificada, rápida e com menor sensibilidade pós-operatória (Osorio et al., 2003; Perdigão et al., 2013).
A completa infiltração e desmineralização da smear-layer nos Self-etch é dependente do pH do primer acídico utilizado (De Munck et al., 2005), aumentando a profundidade de desmineralização com a diminuição do pH (Ermis et al., 2008).
Deste modo, é possível a classificação destes sistemas adesivos segundo o seu valor de pH: pH≤1 – Fortes; 1<pH<2 – Moderados; pH≈2 – Suaves; e pH>2,5 – Ultra-suaves (Sezinando, 2014).
Importa ainda salientar que os adesivos SE promovem valores de resistência adesiva à dentina superiores aos valores de resistência adesiva ao esmalte, possuindo um potencial limitado de adesão ao esmalte, especialmente os SE Suaves e Ultra-suaves, não selando eficazmente as margens das restaurações (Rengo et al., 2012); os SE Fortes apresentam um mecanismo de adesão ao esmalte e uma interface morfologicamente semelhantes aos ER (Peumans et al., 2005).
Tal como os adesivos ER também os SE podem ser classificados como convencionais, nos quais o primer acídico constitui o 1º passo e a resina fluída o 2º passo, e os simplificados com um único passo de aplicação (primer acídico + resina) (Moszner et al., 2005).
Segundo Ito et al., em qualquer sistema adesivo SE convencional pode ocorrer diluição dos monómeros, se o adesivo não for devidamente seco após a sua aplicação, prejudicando dessa forma os valores de adesão (Ito et al., 2010).
Outra limitação dos sistemas simplificados quer sejam ER ou SE é a inexistência de uma camada hidrófoba tornando a camada híbrida semipermeável à água, tendo mesmo sido provada uma elevada aptidão para absorção de água com formação de water trees na interface adesiva (Tay et al., 2002) que diminui a durabilidade clínica da adesão (de Andrade e Silva et al., 2009; Hashimoto et al., 2000; Hashimoto et al., 2003).
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Nuno Filipe Silva Prudêncio
fabricantes são capazes de aderir aos diversos tecidos dentários e materiais restauradores seguindo quer uma estratégia Etch-and-rinse ou Self-etch com ou sem condicionamento seletivo de esmalte (Hanabusa et al., 2012; Luque-Martinez et al., 2014; Wagner et al., 2014). Assim, estes novos adesivos apresentam como principal vantagem a sua versatilidade permitindo ao clínico a escolha da estratégia adesiva consoante cada caso clínico específico (Takamizawa et al., 2016).
A maioria destes novos adesivos possui a molécula 10-MDP (10-Metacriloixidecil dihidrogeno fosfato), primeiramente patenteada pela Kuraray aquando da produção do Clearfil™ SE Bond (Sezinando, 2014). Esta molécula possui a capacidade de estabelecer uma união iónica com o cálcio, presente na hidroxiapatite, criando uma ligação hidroliticamente estável e durável (Perdigão et al., 2014; Yoshida et al., 2012; Yoshihara et al., 2010).
Os estudos laboratoriais são de extrema importância no estudo de novas técnicas e materiais previamente à sua utilização clínica, aumentando dessa forma a segurança dos pacientes e melhorando os resultados clínicos. Contudo, os testes in vivo continuam a ser indispensáveis para uma correta avaliação pois os testes in vitro não permitem simular todas as variáveis presentes num organismo (Heintze et al., 2011a).
Quanto mais se aproximarem da realidade clínica mais os estudos in vitro serão importantes para a análise dos sistemas adesivos (Finger, 1988). A análise microscópica permite avaliar qualitativamente a morfologia da interface adesiva enquanto que com os testes de resistência adesiva é possível avaliar a força adesiva produzida por determinado sistema adesivo. Segundo Heintze, os testes de resistência adesiva para permitirem uma correta avaliação da força adesiva devem ser realizados pelo menos 24 horas após o estabelecimento da adesão (Heintze et al., 2011b).
Muitos dos estudos laboratoriais de adesão à dentina são desenvolvidos sem a utilização de sistemas de simulação de pressão pulpar, promovendo-se a adesão a um substrato constantemente seco e obtendo-se assim resultados que, segundo muitos autores, não são representativos da realidade clínica (Ermis et al., 2008; Hashimoto et al., 2002; Hashimoto et al., 2003; Muñoz et al., 2013; Silva et al., 2016; Watanabe et al., 1994).
Segundo alguns autores, a presença de pressão pulpar reduz os valores de adesão de sistemas adesivos segundo a técnica ER à dentina, justificável pela remoção da smear-layer e abertura dos túbulos dentinários aquando do condicionamento acídico, o que leva
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Nuno Filipe Silva Prudêncio adesão (Mobarak et al., 2013; Rosales-Leal et al., 2007).
Importa ainda referir que em estudos anteriores, na aplicação do sistema adesivo à dentina segundo a técnica SE, sujeita a pressão pulpar, os valores de adesão mostraram-se superiores comparativamente à técnica ER. Esta superioridade adesiva pode dever-mostraram-se à presença da água ser vantajosa para a ação do primer acídico (Van Landuyt et al., 2007) e à não abertura dos túbulos dentinários, por inclusão da smear-layer na camada adesiva, impedindo a ação hidrolítica do fluido dentinário sobre o adesivo e consequentemente o seu desgaste (Liu et al., 2011; Rosales-Leal et al., 2007).
Deste modo, com o objetivo de aproximar os resultados deste estudo in vitro da realidade clínica o efeito da pressão pulpar na aplicação de um sistema adesivo universal foi testado, em dentes hígidos.
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Nuno Filipe Silva Prudêncio
2. Objetivos
Com este estudo pretendeu-se determinar o efeito da pressão pulpar nos valores de resistência adesiva à microtração e na morfologia da interface adesiva de um sistema adesivo universal, utilizado segundo duas estratégias adesivas (ER e SE).
Para tal, estabeleceram-se os seguintes objetivos específicos:
1. Analisar a influência do modo de aplicação do adesivo, nos valores de resistência adesiva, sem pressão pulpar.
H0: Não se verificam diferenças significativas nos valores de resistência adesiva obtidos com os dois tipos de estratégia adesiva.
H1: Verificam-se diferenças significativas nos valores de resistência adesiva obtidos com os dois tipos de estratégia adesiva.
2. Analisar a influência da aplicação de pressão pulpar nos valores de resistência adesiva, quando o adesivo é aplicado em modo Etch-and-rinse.
H0: Não se verificam diferenças significativas nos valores de resistência adesiva obtidos com e sem aplicação de pressão pulpar.
H1: Verificam-se diferenças significativas nos valores de resistência adesiva obtidos com e sem aplicação de pressão pulpar.
3. Analisar a influência da aplicação de pressão pulpar nos valores de resistência adesiva, quando o adesivo é aplicado em modo Self-etch.
H0: Não se verificam diferenças significativas nos valores de resistência adesiva obtidos com e sem aplicação de pressão pulpar.
H1: Verificam-se diferenças significativas nos valores de resistência adesiva obtidos com e sem aplicação de pressão pulpar.
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4. Comparar a morfologia da interface adesiva criada pelo sistema adesivo universal em modo Etch-and-rinse e Self-etch, sem aplicação de pressão pulpar.
5. Comparar a morfologia da interface adesiva criada pelo sistema adesivo universal em modo Etch-and-rinse, com e sem a aplicação de pressão pulpar.
6. Comparar a morfologia da interface adesiva criada pelo sistema adesivo em modo Self-etch, com e sem a aplicação de pressão pulpar.
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Nuno Filipe Silva Prudêncio
3. Materiais e métodos
3.1. Desenho experimental
Foi utilizada a fórmula de Snedecor & Cochram para a determinação da dimensão da amostra (n): n= 1+2C(s/d)2, sendo que s representa o desvio padrão, d a diferença a ser detetada e C (7,85) uma constante dependente dos valores de α (5%) e β (80%) (Clark, 1991). À semelhança dos estudos efetuados dentro da mesma linha de investigação no BIOMAT da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa (Abreu, 2017; Ramos, 2016; Rodrigues, 2016) definimos um desvio padrão (s) de 6MPa, e uma diferença (d) de 6MPa para uma amostra (n) de 10.
Cada dente foi seccionado, obtendo-se um disco de dentina, e posteriormente distribuído de forma aleatória por um dos 4 grupos experimentais (Figura 1):
• Grupo 1: sistema adesivo com a estratégia Etch-and-rinse, submetido a pressão pulpar; • Grupo 2: sistema adesivo com a estratégia Etch-and-rinse;
• Grupo 3: sistema adesivo com a estratégia Self-etch, submetido a pressão pulpar. • Grupo 4: sistema adesivo com a estratégia Self-etch;
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Nuno Filipe Silva Prudêncio 3.2. Materiais
No presente estudo foi utilizado um sistema adesivo universal no modo Self-etch e no modo Etch-and-rinse, um gel de ácido ortofosfórico e uma resina composta restauradora (Figura 2). As informações sobre estes materiais estão descritas na Tabela 1:
Tabela 1 – Materiais utilizados, respetiva composição e modo de aplicação.
Figura 2 – Materiais utilizados.
Material Composição Modo de aplicação
Clearfil™ Universal Bond Kuraray, Japão Lote: 4F0008 Data de validade: 08/2017 10-Metacriloiloxidecil dihidrogeno fosfato (10-MDP), Bisfenol-A-diglicidilmetacrilato (15-35%), Metacrilato de 2-hidroxietilo (10-35%), Dimetacrilato alifático hidrófilo, Sílica coloidal, Agente ligação à base de silano, dl-camforoquinona, Etanol (<20%), Água
pH = 2.3
Self-etch
1- Aplicar adesivo na superfície de dentina com pincel friccionando durante 10 segundos;
2- Secar com sopro de ar moderado durante mais de 5 segundos, até que o adesivo não se desloque; 3- Fotopolimerizar 10 segundos.
Etch-and-rinse
1- Aplicar gel de Ácido Fosfórico (10 segundos) lavando e secando de seguida. Nota: Não refere estado da dentina antes da aplicação do adesivo; 2- Aplicar o adesivo na superfície de dentina com
pincel friccionando durante 10 segundos;
3- Secar com sopro de ar moderado durante mais de 5 segundos, até que o adesivo não se desloque. Nota: Não refere estado da superfície após aplicação do adesivo; 4- Fotopolimerizar 10 segundos. Vococid® Voco GmbH, Alemanha Lote:1535595 Data de validade: 12/2017 Ácido fosfórico a 35% pH = 0,8
1- Aplicar na superfície de dentina a condicionar,
durante 15 segundos;
2- Lavar e secar com seringa de ar até ser removida a
água em excesso. Tetric EvoCeram® Bulk Fill Ivoclar Vivadent, Liechtenstein Lote: X07596 Data de validade: 12/2021
Bis-GMA, UDMA, Bis-EMA (17-18% do peso), vidro de bário, trifluoreto de itérbio, óxidos mistos (79-81% do peso), catalisadores, estabilizadores e pigmentos. Tamanho das partículas: 40-3000nm, tamanho médio: 550nm.
1- Após aplicação do sistema adesivo, colocar uma
camada de 2mm sobre o preparo;
2- Fotopolimerizar 20 segundos (mínimo 500mW/cm2).
10
Nuno Filipe Silva Prudêncio 3.3. Preparação dos espécimes
Para a realização deste trabalho de investigação foi necessário recolher dentes humanos, sendo essa recolha realizada sem identificação dos dadores e aprovada pela comissão de ética da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa.
Foram testados 40 molares humanos íntegros, sem lesões de cárie nem restaurações, armazenados em Cloramina T a 0.5% a uma temperatura de cerca 4 ºC por um período máximo de 6 meses.
Foi removido o terço oclusal e as raízes dos dentes de modo a obterem-se discos de dentina com uma espessura mínima de 2mm desde o corno pulpar mais longo até à superfície oclusal. Para tal, recorreu-se a uma máquina de corte Isomet 1000 Precision Saw (nº série 666-IPS-03518; Buehler, Lake Bluff, IL, EUA) com um disco de corte impregnado de diamante (Lapcraft, OH, EUA; 4” x .012” x ½”) a 400 rpm. De seguida, removeu-se a polpa dentária e procedeu-se ao polimento da superfície oclusal com uma lixa de grão 600 (Buehler, Lake Bluff, EUA). Posteriormente, foi formada uma smear-layer padronizada com recurso a uma lixa de grão 320 (Ref.: 30-5218-320; Buhler, Lake Bluff, IL, EUA), durante 2 minutos.
Nos grupos 1 e 2 a aplicação do sistema adesivo fez-se pela técnica Etch-and-rinse, realizando-se condicionamento acídico da superfície dentinária com ácido fosfórico a 35% (Vococid®, Voco, Cuxhaven, Alemanha) antes da aplicação do adesivo. O sistema adesivo aplicado pela técnica Self-etch foi utilizado nos grupos 3 e 4, sendo aplicado nos espécimes segundo as instruções do fabricante (Tabela 1) e sem condicionamento acídico prévio.
Após a aplicação do sistema adesivo a superfície de cada espécime foi fotopolimerizada (1200 mW/cm2, Bluephase®20i, LED curing ligth, nº de série 506160, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) segundo as instruções do fabricante (Tabela 1). Posteriormente foram aplicados, em cada espécime, 3 incrementos de 2 mm de resina composta nanohíbrida (Tetric EvoCeram® Bulk Fill, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) tendo os dois primeiros sido fotopolimerizados durante 20 segundos e o último durante 40 segundos.
A restauração com resina composta procedeu-se de igual modo ao anteriormente descrito.
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Nuno Filipe Silva Prudêncio por Sauro e colaboradores (Sauro et al., 2007).
Os espécimes sujeitos a pressão pulpar, antes da aplicação do sistema adesivo, foram colados em placas de acrílico com ciano-acrilato (Loctite®, Super Cola3, Portugal) ligando, a partir de uma agulha 18G, a câmara pulpar a um sistema de pressão hidráulica a 77 cmH2O (Figura 3). A aplicação de pressão pulpar foi realizada durante 10 minutos,
de modo a que a totalidade da câmara pulpar e dos túbulos dentinários fossem totalmente preenchidos com água destilada. Posteriormente, a aplicação do sistema adesivo foi realizada com os espécimes ligados a este dispositivo, seguindo as instruções do fabricante (Tabela 1), pelas técnicas Etch-and-rinse (grupo 1) e Self-etch (grupo 3).
Todos os espécimes foram armazenados em água destilada a 37°C por um período de 24 horas,sendo de seguida seccionados longitudinalmente, em duas metades, com um disco de corte impregnado de diamante (Lapcraft, OH, EUA; 4” x .012” x ½”) numa máquina de corte Isomet 1000 Precision Saw (nº série 666-IPS-03518; Buehler, Lake Bluff, IL, EUA), a 200 rpm e com refrigeração.
Uma das metades foi preparada para ensaios de resistência adesiva à microtração, sendo cortada nos sentidos mesio-distal e vestíbulo-lingual formando palitos de dentina-resina com uma área de 1 mm2 cada.
A outra metade voltou a ser seccionada longitudinalmente e foi preparada para observação da interface adesiva em Microscopia Eletrónica de Varrimento.
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Nuno Filipe Silva Prudêncio 3.4. Resistência adesiva à microtração
Cada palito foi colado individualmente num jig de Geraldeli de aço inoxidável (Figura 4) com cola de cianoacrilato (Permabond® 737 black magic toughened adhesive, Permabond, UK) submetido posteriormente a forças de tração na máquina de Teste Universal (4500, Instron, Grove City, PA, EUA), com uma célula de carga de 1kN, a uma velocidade de 1mm/min até ocorrer a fratura.
Recorrendo-se ao programa Series IX (Series IX, Automated materials test system, versão 8.34.00, nº série 21744H, Instron Corporation, Grove City, PA, EUA), foi calculada a força de resistência adesiva à microtração (μTBS) em Mega-Pascais (MPa) através da razão entre o valor da carga aquando da fratura e a área de adesão.
No microscópio ótico (Nikon, Japão), com uma ampliação de 10X, procedeu-se à caracterização do tipo de fratura: Adesiva (A) – interface resina-dentina; Coesiva de Compósito (CC) – Fratura somente em resina composta; Coesiva em Dentina (CD) – Fratura somente em dentina; Mista (M) – Simultaneamente em resina e dentina.(Luque-Martinez et al., 2014)
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Nuno Filipe Silva Prudêncio 3.5. Análise estatística
Realizou-se o cálculo da média e desvio-padrão de cada grupo experimental com recurso ao programa SPSS (Statistic Package for Social Sciences; IBM SPSS statistics, version 24.0).
Para a avaliação da normalidade da distribuição de valores foram utilizados os testes de Kolmogorov-Smirnov e de Shapiro-Wilk enquanto para a análise da homogeneidade da variância se recorreu ao teste de Levene averiguando-se a possibilidade de utilização de testes paramétricos.
Para deteção de diferenças entre os diferentes grupos recorreu-se aos testes não paramétricos de Kruskall-Wallis e Mann-Whitney. A correção de Bonferroni foi executada para 4 comparações obtendo-se um p de 0,0125.
3.6. Microscopia Eletrónica de Varrimento (MEV)
Para a caracterização da morfologia da interface adesiva foi utilizado o protocolo descrito por Oliveira 2004 (Oliveira, 2004).
Selecionaram-se aleatoriamente 3 espécimes de cada grupo experimental que foram de seguida fixados, sendo imersos em glutaraldeído 2,5%, durante 24 horas a 4°C, seguindo-se três banhos sucessivos de cacodilato de sódio 0,1M (pH=7,4) com uma duração de 20 minutos cada.
Posteriormente, o polimento da superfície da interface adesiva realizou-se com lixas Silicon-Carbide (Ref. 30-5218; Buehler, Lake Bluff, IL, EUA) por ordem crescente de grão, durante 30 segundos cada: 120; 400; 500; 1000; 2500. Intercalando cada lixa foi realizado um banho ultrassónico (Bransonic®Sonic Bath, modelo M2800-E, número de série BHS021631000B, Branson Ultrasonic Corporation, Danbury, EUA) em álcool a 96% durante 1 minuto.
De seguida poliram-se os espécimes em panos de feltro (Whitefelt; Ref.162002; Buhler, Lake Bluff, IL, EUA) com suspensões de diamante (Meta Di® Monocrystalline Diamond Suspension, Buehler, Lake Bluff, EUA) por ordem decrescente de abrasividade 6 μm, 3 μm e 1 μm durante 60 segundos cada. Entre cada polimento lavaram-se os espécimes com água destilada e colocaram-se num banho de ultrassons com o objetivo
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Nuno Filipe Silva Prudêncio
de remover a smear-layer remanescente e resíduos da respetiva pasta de polimento. Submergiu-se cada espécime durante 90 segundos em ácido hidroclorídrico 0,1M de modo a expor a camada híbrida e posteriormente em hipoclorito de sódio a 10% durante 60 segundos. Depois de cada imersão lavaram-se os espécimes com água destilada durante 30 segundos e foram colocados num banho de ultrassons durante 60 segundos.
Desidrataram-se as amostras em concentrações crescentes de etanol: 25% durante 1 minuto; 50% durante 20 minutos; 75% durante 20 minutos; 96% durante 30 minutos; 100% durante 60 minutos. Posteriormente imergiram-se os espécimes em hexametildisilazano (Ref.: 440191-1L; Sigma Aldrich) durante 10 minutos ficando de seguida a secar ao ar, à temperatura ambiente, num papel de feltro (Whitefelt; Ref.162002; Buhler, Lake Bluff, IL, EUA).
Depois deste procedimento com auxílio de fita de carbono de dupla face (NEM TAPE, Nisshin Em.Co, Ltd., Japão) colaram-se as amostras em discos de alumínio, com a interface adesiva voltada para cima, e foram metalizadas com 200nm de ouro/ paládio numa atmosfera de árgon (JEOL Fine Coat Ion Sputter JFC-1100E, nº série SM333132-670, Tóquio, Japão) para observação em MEV.
A visualização fez-se num MEV - Hitachi S-450 (n.º série 5333884, Tóquio, Japão) com eletrões secundários, a 20kV. Realizaram-se microfotografias com ampliação de 2000x em todas as amostras e em diferentes ampliações nas amostras mais heterogéneas de modo a melhorar a caracterização da interface dentina-adesivo. A captação das imagens fez-se com o software Esprit 1.8.2.2167 (Bruker, MA, EUA).
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Nuno Filipe Silva Prudêncio
4. Resultados
4.1. Ensaio de Microtração
Os valores de microtração obtidos nos diferentes grupos (média, desvio padrão mínimo e máximo) estão apresentados na Tabela 2.
Apesar de se registar normalidade na distribuição dos valores de μTBS (Apêndice-Tabela A.1) não se verificou existência de homogeneidade da variância (Apêndice A-Tabela A.2). Assim, recorreu-se a testes não paramétricos de Kruskall-Wallis (Apêndice A-Tabela A.3) e Mann-Whitney (Apêndice A-Tabelas A.4 – A.7) para comparação dos valores de μTBS obtidos.
Apenas se verificou uma diferença estatisticamente significativa entre os valores de μTBS obtidos nos espécimes do grupo 1, Etch-and-rinse com presença de pressão pulpar, e os espécimes do grupo 2 Etch-and-rinse com ausência de pressão pulpar registando o grupo 2 valores consideravelmente superiores (p<0,0125).
Os valores de μTBS foram semelhantes para os espécimes em que o sistema adesivo foi aplicado pela técnica ER e os espécimes em que o sistema adesivo foi aplicado pela técnica SE independentemente da presença (grupos 1 e 3) ou ausência de pressão pulpar (grupos 2 e 4).
A presença ou ausência de pressão pulpar não influenciou os valores de μTBS nos espécimes aderidos com sistema adesivo pelo modo SE (grupos 3 e 4) (p<0,0125).
Tabela 2 – Valores de resistência à microtração-média, desvio padrão, mínimo e máximo (MPa) por
grupo experimental. Letras em superscript iguais indicam semelhança estatística (p<0.0125). Grupos Experimentais
Valores de Microtração
Média Desvio
padrão Mínimo Máximo
1- Clearfil Universal™ Bond ER com
pressão pulpar (n=10) 28.30
a 14.1 15.42 56.71
2- Clearfil Universal™ Bond ER sem
pressão pulpar (n=10) 51.44
b 23.7 24.35 95.78
3- Clearfil Universal™ Bond SE com
pressão pulpar (n=10) 29.12
a 6.9 20.09 42.79
4- Clearfil Universal™ Bond SE sem
pressão pulpar (n=10) 33.74
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Nuno Filipe Silva Prudêncio
Figura 5 – Diagrama de caixas representativo dos valores de resistência à
microtração (MPa) por grupo experimental.
As percentagens do tipo de falha por grupo são demonstradas na Figura 6. Houve mais falhas coesivas no compósito para os espécimes do grupo Self-etch sem pressão pulpar, e mais falhas adesivas nos espécimes do grupo Self-etchsem pressão pulpar.
Figura 6 – Gráfico representativo do tipo de falha por grupo, após microtração,
expresso em percentagem. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Grupo 1 Etch-and Rinse com
pressão pulpar
Grupo 2 Etch-and Rinse sem
pressão pulpar Grupo 3 Self-etch com pressão pulpar Grupo 4 Self-etch sem pressão pulpar
Tipo de Falha por Grupo
Adesiva Coesiva Compósito Coesiva Dentina Mista
24% 2% 27% 15% 3% 26% 12% 3% 22% 28% 17% 2% 17% 51% 22% 36% Grupo Experimental R esistê ncia à m ic rot ra ção ( M P a)
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Nuno Filipe Silva Prudêncio 4.2. Microscopia Eletrónica de Varrimento
Analisando a morfologia da interface adesiva dos espécimes do Grupo 1, quando o adesivo foi aplicado em modo Etch-and-rinse e sujeito a pressão pulpar (Figura 7), verifica-se a presença de inúmeras falhas na interface adesiva com porosidades e diminuição do tamanho e número dos prolongamentos de resina comparativamente com os espécimes do grupo 2 (Etch-and-rinse sem pressão pulpar) em que o número e profundidade dos prolongamentos são consideravelmente maiores (Figura 8).
Nos espécimes dos grupos 3 e 4, Self-etch com e sem pressão pulpar, respetivamente, é possível a identificação de prolongamentos de resina embora escassos e de reduzida profundidade, sendo contudo comparativamente superiores em número e dimensão nos espécimes do grupo 3 do que nos espécimes do grupo 4, no qual apenas se verifica um prolongamento de resina (Figura 9 e Figura 10). Por outro lado, verifica-se a presença de algumas falhas na interface adesiva nos espécimes do grupo 3 (SE com pressão pulpar).
Figura 7 – Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo em modo Etch-and-rinse sujeito a pressão pulpar (Grupo1) Imagem 1a – ampliação 200x; Imagem 1b – ampliação 1000x;
Imagem1c - ampliação 2000x. A- Adesivo, C- Compósito, D- Dentina, P- Porosidade, Seta branca- Prolongamento resina. 1d 1e 1f 1a P 1b P 1c P D D D D C C C A A H H
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Nuno Filipe Silva Prudêncio
Figura 8 – Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo em modo Etch-and-rinse sem pressão pulpar (Grupo2) Imagens 2a – ampliação 200x; Imagem 2b – ampliação 1000x; Imagem 2c - ampliação 2000x. A- Adesivo, C- Compósito, D- Dentina, H- Camada Híbrida, Seta branca-
Prolongamento resina.
Figura 9 – Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo em modo Self-etch
sujeito a pressão pulpar (Grupo3) Imagem 3a – ampliação 200x; Imagem 3b – ampliação 1000x; Imagem 3c - ampliação 2000x. A- Adesivo, C- Compósito, D- Dentina, Seta branca- Prolongamento resina, P-
Porosidade, *- Falha acima da camada de adesivo.
D 3c D 2a 2b 2c 3a P 3b P 3c
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Nuno Filipe Silva Prudêncio
Figura 10 – Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo em modo Self-etch
sem pressão pulpar (Grupo4). Imagem 4a – ampliação 200x; Imagem 4b – ampliação 1000x; Imagem 4c- ampliação 2000x. A- Adesivo, C- Compósito, D- Dentina, H- Camada Híbrida, Seta branca-
Prolongamento resina. 4d 4e C C D D 4a 4b 4c
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Nuno Filipe Silva Prudêncio
5. Discussão
Este estudo teve como objetivo testar o efeito da pressão pulpar na eficácia adesiva de um sistema adesivo universal (Clearfil™ Universal Bond) comparando esse efeito nas estratégias Etch-and-rinse e Self-etch.
Em estudos anteriores realizados sob condições de pressão pulpar o valor de pressão utilizado foi variável entre 15 e 200 cmH2O (Cadenaro et al., 2005; Mobarak et
al., 2013; Rosales-Leal et al., 2007; Sauro et al., 2007), contudo no presente estudo foi considerado um valor constante de 77cmH2O baseado no estudo in vivo de Brown e
Yankowitz (Brown & Yankowitz, 1964).
Com a utilização do sistema de simulação de pressão pulpar, semelhante ao usado por Sauro e colaboradores, pretende-se aproximar as condições de adesão da realidade clínica por se saber que a presença de pressão pulpar é uma variável incontornável na adesão à dentina de dentes vitais (Sauro et al., 2007). A ação da pressão pulpar causa uma infiltração lenta de líquido pulpar na superfície da dentina (Perdigão, 2010), que aquando da aplicação dos sistemas adesivos afeta a interação do adesivo com a dentina criando porosidades (Prati et al., 1995) e diminuindo os valores de adesão, conforme verificado na maioria dos estudos realizados (Moll et al., 2000; Özok et al., 2004; Silva et al., 2016; Tao et al., 1989).
Além disto, no presente estudo foi criada uma smear-layer padronizada semelhante à criada pela utilização de brocas, com recurso a uma lixa de grão 320, com o intuito de aproximar mais o estudo à realidade clínica (Oliveira et al., 2003).
De entre os testes de resistência adesiva disponíveis, para o presente estudo foi escolhido o teste de microtração com os espécimes em formato de palito, por ser uma técnica que apresenta uma elevada rentabilidade, uma equilibrada distribuição de stress e por permitir um melhor controlo das diferenças regionais da dentina (Armstrong et al., 2010; Ghassemieh, 2008; Neves et al., 2008; Pashley et al., 1999; Sano et al., 1994).
Porém, a elevada sensibilidade e morosidade do procedimento constituem-se como desvantagens, em que, devido a uma elevada manipulação laboratorial dos espécimes é possível a ocorrência de falhas ou enfraquecimento dos mesmos antes da realização do teste (Ghassemieh, 2008; Heintze et al., 2011b). Importa assim referir que não foram incluídas as falhas pré-teste na análise dos resultados deste estudo, tendo no
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Nuno Filipe Silva Prudêncio experimentais.
A partir dos resultados de microtração obtidos (Tabela 2) é possível verificar que não se registaram diferenças estatisticamente significativas na comparação entre as estratégias adesivas Etch-and-rinse e Self-etch, na presença ou ausência de pressão pulpar (p<0.0125).
Deste modo, é rejeitada a hipótese positiva do primeiro objetivo específico. A pressão pulpar positiva levou a diferenças significativas (p<0.0125) nos valores de resistência adesiva quando aplicado o sistema adesivo pelo modo Etch-and-rinse. O mesmo não se observou utilizando a estratégia adesiva Self-etch (Tabela 2).
Por remover a smear-layer, o ácido ortofosfórico utilizado na estratégia ER, permite um aumento da permeabilidade dentinária. Desta forma, leva a uma maior interferência da água proveniente da pressão pulpar, na adesão.
Segundo a literatura, a presença de pressão pulpar pode causar diversos efeitos na adesão como diminuir o grau de conversão da resina (Cadenaro et al., 2005), dificultar a evaporação do solvente (Cardoso et al., 2008), dificultar a interação do adesivo com a dentina com formação de falhas adesivas (Flury et al., 2017) e diminuir a infiltração do monómero de resina nos túbulos dentinários (Cardoso et al., 2008).
Assim, é rejeitada a hipótese nula do segundo objetivo específico.
Contrariamente, na estratégia SE a smear-layer é modificada e incluída na camada híbrida, permanecendo a ocluir os túbulos dentinários (Grégoire et al., 2003; Perdigão et al., 2013; Yoshida et al., 2012), diminuindo assim o efeito da água sobre a camada adesiva. No presente estudo, analisando os valores de resistência adesiva (Tabela 2) verifica-se que os espécimes aderidos segundo a estratégia adesiva SE não foram afetados pela presença de pressão pulpar positiva, não se rejeitando a terceira hipótese nula.
Apesar de se encontrar referido na literatura uma menor eficácia da adesão promovida seguindo a estratégia SE quando comparada ao modo ER (Van Meerbeek et al., 2010), o mesmo não se verificou no presente estudo. A presença da molécula 10-MDP pode ser uma justificação plausível, devido à ligação iónica que estabelece com a hidroxiapatite formando uma interface adesiva mais estável (Marchesi et al., 2014; Perdigão et al., 2015; Tay et al., 2001; Van Landuyt et al., 2007; Van Meerbeek et al., 2003) que poderá favorecer a estratégia SE neste sistema universal, quando está presente uma pressão pulpar positiva.
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Nuno Filipe Silva Prudêncio
Considerando os tipos de falhas produzidas durante o teste de microtração (Figura 6), verifica-se que na maior parte possuem uma distribuição homogénea entre os diferentes grupos experimentais. Sendo de notar que no grupo SE com pressão pulpar houve mais falhas adesivas, o que se pode constatar também nas imagens de ultramorfologia da interface dos espécimes do mesmo grupo, onde se observam defeitos entre a camada de adesivo e o compósito.
Analisando a morfologia da interface adesiva, observa-se uma maior densidade e profundidade dos prolongamentos de resina quando o adesivo é aplicado em modo ER, na ausência de pressão pulpar, comparativamente à estratégia SE (Figura 8 e 10). O fundamento deste resultado prende-se com a abertura dos túbulos dentinários, por remoção da smear-layer, e consequentemente maior infiltração da resina (Masanori Hashimoto et al., 2003).
Quando aplicado o sistema adesivo na presença de pressão pulpar, é identificável nas imagens de MEV (Figura 7 e 9) uma maior quantidade de poros e defeitos estruturais na camada adesiva, embora menos evidentes quando utilizada a estratégia adesiva SE comparativamente ao modo ER.
Importa referir que recorrendo à técnica SE, as falhas adesivas encontram-se acima da camada de adesivo (Figura 9), sendo a ausência de uma camada hidrófoba individualizada o motivo mais plausível. Esta hipótese é colocada sabendo que a ausência desta camada hidrófoba individualizada forma uma camada híbrida com comportamento semipermeável (Tay et al., 2004) o que, em presença de pressão pulpar justifica uma maior dificuldade na união da camada adesiva ao compósito (Cadenaro et al., 2005; Chersoni et al., 2004).
Além disso, é de notar a maior densidade e profundidade dos prolongamentos de resina nos espécimes aderidos pelo modo SE, na presença de pressão pulpar (Figura 9). A presença da água é a justificação mais aparente por este sistema adesivo universal ser um sistema simplificado, apresentando propriedades hidrofílicas e consequentemente é necessária a presença de água para uma eficiente infiltração da resina.
Os resultados obtidos neste estudo morfológico estão de acordo com os resultados de microtração, verificando-se mais falhas na interface adesiva dos espécimes aderidos com estratégia ER submetidos a pressão pulpar.
No passado, foram desenvolvidos outros estudos de adesão à dentina sob pressão pulpar no BIOMAT da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa, nos
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Nuno Filipe Silva Prudêncio
Futurabond M+ e All-Bond Universal® (Abreu, 2017; Ramos, 2016; Rodrigues, 2016). O sistema adesivo universal Futurabond M+, obteve valores de resistência adesiva mais baixos quando aplicado na presença de pressão pulpar seguindo ambas as estratégias adesivas.
O Scotchbond Universal® registou igualmente uma diminuição dos valores de microtração quando aplicado com presença de pressão pulpar, contudo esta apenas ocorreu quando utilizado segundo a estratégia adesiva Self-etch.
O adesivo All-Bond Universal® apresentou valores uniformes de microtração na presença e ausência de pressão pulpar positiva em ambas as estratégias adesivas.
Em todos os estudos realizados, a presença de pressão pulpar originou imagens da ultramorfologia da interface adesiva com mais defeitos, especialmente quando aplicados segundo a estratégia Etch-and-rinse (Abreu, 2017; Ramos, 2016; Rodrigues, 2016).
Comparando ainda as análises morfológicas das interfaces adesivas, importa referir a observação da camada híbrida nos espécimes aplicados pela estratégia Self-Etch na ausência de pressão pulpar no presente estudo, contrariamente aos restantes. Esta diferença pode ser justificável pelo facto de o adesivo Clearfil™ Universal Bond possuir um pH mais ácido comparativamente aos restantes estudados, alcançando uma maior desmineralização da smear-layer (Chen et al., 2015; Osorio et al., 2003; Sezinando, 2014).
Em comparação o sistema adesivo Clearfil™ Universal Bond segundo a estratégia adesiva SE, na presença de pressão pulpar, obteve melhores resultados face aos sistemas adesivos Futurabond+ e Scotchbond Universal®. No entanto aos sistemas SE são há muito manipulados pela empresa Kuraray que desenvolveu a molécula 10-MDP.
No estudo do sistema adesivo Clearfil™ Universal Bond mostra-se importante avaliar o seu comportamento a longo prazo e se ocorre diminuição da sua resistência adesiva, associada a fenómenos de degradação.
Além disto, é ainda relevante avaliar no futuro se a aplicação deste sistema adesivo com a aplicação de uma camada de resina hidrófoba individualizada contribui para melhorar os valores de adesão às 24 horas e após envelhecimento.
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Nuno Filipe Silva Prudêncio
6. Conclusão
Considerando as limitações deste estudo in vitro é possível concluir que:
A aplicação de pressão pulpar positiva influenciou negativa e significativamente os valores de resistência adesiva do sistema adesivo Clearfil™ Universal Bond pela estratégia Etch-and-rinse;
Na análise da morfologia da interface adesiva detetam-se diferenças entre as estratégias adesivas, verificando-se maior quantidade de defeitos estruturais na presença de pressão pulpar;
Mostra-se importante o estudo do comportamento do adesivo Clearfil™ Universal Bond segundo as diferentes estratégias adesivas com pressão pulpar, a longo-termo, avaliando o efeito do envelhecimento sobre a resistência adesiva e morfologia da interface adesiva.
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