Aspectos Fisiológicos e Diagnósticos das
Alterações Pulmonares Durante a Gestação
Physiological and Diagnostic Aspects of Pulmonary Changes
in Pregnancy
Gustavo Antonio Neppelenbroek*
Patricia Spara Gadelha**
Francisco Mauad-Filho*
Antonio Gadelha da Costa**
Francisco M. P. Gallarreta*
Orozimbo Silveira Carvalho Filho*
Iara Karlla Silva Santos*
*Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo **Universidade Federal de Campina Grande (UFCG)
Resumo
As adaptações fisiológicas no trato respiratório ocorridas durante a gestação proporcionam au-mento no consumo de oxigênio. A espirometria registra o volume de ar que se movimenta durante a inspiração e a expiração. É um método simples para estudar a ventilação pulmonar, consistindo no teste-padrão para avaliar a função pulmonar e suas alterações, inclusive durante a gravidez. Uma forma prática, resumida e reprodutível, para inferirmos sobre a função pulmonar pode ser obtida por meio do fluxo expiratório máximo, avaliado com aparelho portátil. Esta medida é a maior velocidade de saída de ar, adquirida durante uma expiração forçada. O grau de obs-trução das vias aéreas à passagem de ar pode ser estimado pelo fluxo expiratório máximo. O presente artigo tem por objetivo fornecer atuali-zação sobre os aspectos fisiológicos e diagnósticos das alterações pulmonares durante a gestação, motivo dessa atualização.
PALAVRAS-CHAVE: Fisiologia respiratória.
Es-pirometria. Gravidez. Fluxo expiratório máximo.
Introdução
A gravidez imprime modificações impor-tantes na fisiologia respiratória da mulher, sendo associada ao aumento de 20% no consumo de oxi-gênio e aumento de 15% na taxa de metabolismo materno. Essa demanda extra é alcançada devido ao acréscimo de 40 a 50% no volume minuto respi-ratório, que aumenta de 7,5 L/min (níveis pré-ges-tacionais) para 10,5 L/min durante a gestação, fato decorrente mais do aumento do volume corrente do que da alteração na freqüência respiratória. A permeabilidade das vias aéreas é aumentada e a re-sistência pulmonar é reduzida, possivelmente pela ação da progesterona (De Swiet, 1991). Além disso, esse importante hormônio da gravidez estimula o centro respiratório, repercutindo em aumento da amplitude da respiração, ocorrendo acréscimo de 50% na ventilação pulmonar, com manutenção da freqüência respiratória (Nelson-Piercy, 2001).
Essa hiperventilação causa aumento da pres-são parcial de oxigênio e queda da prespres-são parcial de gás carbônico, com queda compensatória no bicarbonato sérico de 18-22 mmol/L. Portanto, uma respiração compatível com o padrão de alcalose
(pH arterial 7,44) é esperada na grávida, parcial-mente compensada por uma acidose metabólica moderada (Stenius-Aarniala, 1993).
Para que ocorra adequada oxigenação do sangue materno, há aumento do débito cardíaco e da volemia o que determina aumento do volume corrente de 500 mL/min para 700 mL/min. Simul-taneamente, observa-se aumento do volume de reserva inspiratório (300 mL). Em decorrência da compressão torácica pelo útero gravídico, causada pela elevação diafragmática, ocorre redução do vo-lume de reserva expiratório e do vovo-lume residual, sobretudo nas fases finais da gravidez.
Aproximadamente 75% das gestantes experimentam falta de ar em alguma época da prenhez, possivelmente de forma voluntária, ao terem consciência da hiperventilação fisiológica. Esse desejo de respirar maior quantidade de ar é comum, mesmo em etapas precoces da gestação. Esse mecanismo fisiológico é utilizado para aumen-tar o volume corrente o qual reduziria levemente os níveis da pressão parcial de gás carbônico. Esse fato pode ser erroneamente classificado como disp-néia, que deve ser descartado por não existirem anormalidades cardíacas ou pulmonares. Diante das mudanças acima descritas, ocorre queda da capacidade residual funcional. Esse fato pode exacerbar a hipoxemia causada pela asma aguda, importante patologia respiratória que se manifesta pelo fechamento prematuro das vias aéreas, com-plicando a gravidez (Nelson-Piercy, 2001; Mauad-Filho et al., 2001).
As inúmeras adaptações no trato respiratório durante a gravidez são significativas. Em fases avançadas no período gestacional, a fisiologia res-piratória pode ser gravemente afetada por doenças pulmonares agudas e crônicas (Bavbek et al., 2003; Lee S et al., 2003).
Neste contexto, torna-se importante tecer considerações sobre os aspectos fisiológicos e diagnósticos das alterações pulmonares durante a gestação, motivo dessa atualização.
Importância da Espirometria Durante a Gestação
A espirometria registra o volume de ar que se movimenta durante a inspiração e a expiração, sendo método simples para estudar a ventilação pulmonar, consistindo no teste-padrão para avaliar a função pulmonar e suas alterações, inclusive durante a gravidez. A espirometria é realizada com manobra simples do paciente, por meio de inspiração máxima e, a seguir, expira-se tão rápido
e completamente quanto possível. Com isso, pode-mos obter valiosas informações acerca da função ventilatória, avaliando o grau de dificuldade impos-to pelas vias aéreas ao fluxo de ar e a quantidade máxima de ar que pode ser deslocado entre os pul-mões e o meio ambiente em um único movimento respiratório (Barreiro & Perrilo, 2004).
Para a avaliação espirométrica deve se con-siderar o conceito de volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1). O VEF1 corresponde à quantidade de ar expelida no primeiro segun-do, medida em litros, em expiração forçada. É considerada a mais importante das variáveis espirométricas para caracterização da limitação do fluxo nas doenças. O VEF1 sofre declínio em proporção direta à piora clínica da obstrução das vias aéreas. Da mesma forma, constitui excelente ferramenta para seguimento do paciente, após a instituição da terapêutica, aumentando em casos de tratamento bem-sucedido.
As alterações da fisiologia pulmonar, durante a gravidez, podem ser mensuradas por técnicas espirométricas diretas (Puranik et al., 1994). Essas mudanças podem ser sumarizadas pelas seguintes mudanças: aumento da capacidade vital (de 100 a 200 mL), aumento da capacidade inspiratória (de 300 mL em fases tardias), redução do volume de reserva expiratório (de 1.300 a 1.100 mL), redução da capacidade funcional (para cerca de 500 mL), aumento do volume corrente (de 500 ml para 700 mL), aumento do volume minuto respiratório (de 7,5 L/min para 10,5 L/min) e manutenção do VEF1 (De Swiet, 1991).
Fluxo Expiratório Máximo (FEM)
Um parâmetro prático, resumido e reprodutí-vel para inferirmos sobre a função pulmonar, pode ser obtido por meio do fluxo expiratório máximo (FEM), medido isoladamente com aparelho portá-til (Rebuck et al., 1996) ou por pneumotacógrafo (fluxômetro). O FEM ou pico de fluxo expiratório (PFE) é a maior velocidade de saída de ar, obtida durante uma expiração forçada. Portanto, não é medida de quantidade ou volume de ar.
O grau de obstrução das vias aéreas à pas-sagem de ar pode ser facilmente estimado pela medida do FEM. O fluxo pode estar reduzido por diferentes razões: estreitamento das vias aéreas causado pela contratura da musculatura lisa (broncoespasmo da asma) ou por inflamação e edema da mucosa causada por bronquite ou bronquiolite, presença de material no interior das vias aéreas (secreções, tumores, corpo
estra-nho), diminuição do suporte elástico que o tecido pulmonar propicia às vias aéreas (enfisema) e a compressão extrínseca (tumores). A presença de uma ou mais dessas anormalidades pode resultar na situação funcional, conhecida como limitação do fluxo (Quanjer et al., 1997). Isso implicaria em redução do valor máximo que o fluxo pode atingir durante expiração forçada, sendo essa a alteração mais freqüente observada na realização de exames para avaliar a função pulmonar.
Segundo o III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002, pode-se classificar a gravidade da asma de acordo com o pico de fluxo expiratório manifestado pelo paciente, nas consultas. Essa importante patologia obstrutiva pode, portanto, ser dividida em intermitente (PFE > 80% do previsto), persistente leve (PFE q80% do previsto), persisten-te moderada (PFE entre 60 e 80% do previsto) e persistente grave (PFE < 60% do previsto).
O Instituto de Saúde Americano e o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas preconi-zam a utilização do fluxo expiratório máximo como modalidade de diagnóstico e de seguimento, no manejo de grávidas com asma.
Em relação à freqüência respiratória durante a gestação, Puranik et al., 1994, em seguimento longitudinal de grávidas, com realização de espi-rometria completa, referem que ocorre pequeno aumento desse parâmetro, porém significativo. No entanto, trabalhos nacionais apontam, como causa da alcalose observada em grávidas, a taquipnéia durante a gravidez e trabalho de parto (Morais
et al., 1981; Mauad-Filho et al., 1982). Dessa forma,
observa-se que não existe consenso na literatura a respeito do comportamento da freqüência res-piratória ao longo da gestação. Porém, o aumento do volume corrente devido ao aumento da pro-fundidade respiratória é observado em diversos trabalhos, com manutenção da taxa de freqüência respiratória. (De Swiet, 1991; Puranik et al., 1994; Brancazio et al., 1997; Nelson-Piercy, 2001).
Com relação à mensuração da função pulmo-nar, a espirometria é exame completo. É realizada, no entanto, em aparelho de dimensões consi-deráveis, demandando técnicos especializados, com tempo adequado para o procedimento, em horários determinados, exigindo que a paciente sempre se desloque para avaliação. Como vanta-gem, é método simples para estudar a ventilação pulmonar, permitindo registrar o volume de ar que se movimenta durante a expiração e inspiração (Barreiro & Perrilo, 2004). Além disso, informa os volumes corrente, de reserva inspiratório e de reserva expiratório, sendo que o somatório dessas medidas informa do volume máximo de expansão do pulmão (Enright et al., 2004).
Como anteriormente referido, o fluxo expi-ratório máximo corresponde à quantidade de ar expelida em milissegundos, medida em litros por minuto, durante uma expiração forçada. O espirô-metro de selo d’água é o aparelho mais utilizado e difundido, sendo, porém, incapaz de medir o FEM por não ter a freqüência de resposta necessária para capturar o evento, além de ter maior resistência interna para suportar altos valores de fluxo expi-ratório. O pneumotacógrafo, aparelho moderno de espirometria acoplado em computador, de custo elevado, é capaz de medir o FEM (Sociedade Bra-sileira de Pneumologia e Tisiologia, 1996).
Na atualidade, pode-se fazer essa avaliação por meio de aparelho portátil, no qual se solicita à paciente que sopre com força, medindo a velocidade do fluxo, em L/min. Esse método não substitui a es-pirometria na quantidade de informações obtidas, porém permite que se obtenham valores de FEM e VEF1. Dessa forma, o aparelho portátil se constitui em importante e acessível ferramenta na avaliação do fluxo expiratório máximo, permitindo detectar casos subclínicos de patologias respiratórias antes mesmo de sua descompensação (Camargos et al., 2000). Além disso, permite o seguimento domiciliar da paciente, é de fácil manuseio e aplicabilidade, sendo descartável, leve (73 g) e de uso individual, utilizado rotineiramente pela própria paciente. Por-tanto, o aparelho apresenta-se como método seguro e prático para avaliação de doenças pulmonares em diferentes situações, não se restringindo apenas a horários predeterminados.
A maior aplicabilidade da medida rotineira de fluxo expiratório estaria nas grávidas com do-enças pulmonares. A incidência dessas patologias em gestantes é semelhante em pacientes não grá-vidas, porém podem manifestar-se de forma mais grave, comprometendo o binômio materno-fetal (Russi, 1997).
O aparelho portátil pode ser usado princi-palmente em episódios de crise de asma que, na maioria das vezes, ocorrem no domicílio do pa-ciente. Inclusive pode ser utilizado para avaliação da terapêutica prescrita. Como desvantagem, os resultados dependem dos esforços máximos do in-divíduo para que os testes sejam válidos (Brancazio
et al., 1997). Portanto, orientação técnica rigorosa
e constante sempre deve ser realizada.
Sendo a asma a doença respiratória crônica mais freqüente durante a gravidez, acometendo de 3,7 a 8,4% de todas as gestantes (Kwon et al., 2003),a medida rotineira do fluxo expiratório máximo, con-tribui na abordagem de doenças pulmonares em grávidas. Nesse particular, cita-se Neppelenbroek
et al., 2005, que estabeleceram os valores normais
pa-tologias, por meio de aparelho expiratório portátil, determinando curva de valores normais adaptada para a realidade nacional. Esses autores relatam que os valores de fluxo expiratório máximo não mudam de forma significativa ao longo da gestação, sendo que outras referências da literatura interna-cional confirmam que esse parâmetro não se altera com a evolução da gestação (De Swiet, 1994; ACOG
et al., 1996; Brancazio et al., 1997).
Puranik et al., 1995, mediram o fluxo expi-ratório máximo, em gestantes, em seguimento longitudinal, utilizando medidor portátil. Os autores concluem que o fluxo expiratório má-ximo diminui ao longo da gestação e salientam que os valores absolutos obtidos são menores do que os esperados, porque as pacientes indianas apresentam menor volume torácico. Partindo dessa premissa de variação étnica, a American Thorax Society, 1991, em revisão de suas normas, recomenda que para cada grupo populacional sejam escolhidas equações próprias que mais se adaptem à sua realidade.
O índice de massa corpórea (IMC) prévio à gestação é considerado fator importante nos valores dos fluxos expiratórios máximos obti-dos ao longo da gestação (Neppelenbroek et al., 2005). Deve-se considerar que o aumento de IMC, causado pelo ganho ponderal, é fator-chave na prevalência da asma, sendo potencialmente modificável para esta importante patologia res-piratória (Young et al., 2001). Dessa forma, é in-teressante o ganho ponderal adequado para que haja pequeno aumento do IMC que a paciente apresenta no início da gestação. Tang et al., 2001, também comprovaram que a variação individual de IMC, com perda ou ganho de peso, não altera o fluxo expiratório máximo.
Esses achados permitem profundas reflexões em gestantes asmáticas, pois essa patologia respi-ratória, ao diminuir o fluxo respiratório máximo, dificulta o processo respiratório acarretando em repercussões para o desenvolvimento fetal. Des-taca-se a elevada incidência de complicações pe-rinatais, o que já foi constatado por vários autores que estudaram a associação entre asma e gravidez. (Schatz et al., 1995; Demissie et al., 1998; Mauad-Filho et al., 2001).
Pereira et al., 1992, publicaram valores de referência, utilizando-se de espirômetros, para a população brasileira adulta. Mesmo não utili-zando gestantes para a sua amostra, concluíram a existência de correlação positiva entre a altura do indivíduo e o VEF1, o qual, em última análise, se relaciona com o fluxo expiratório máximo. Esses achados foram confirmados por Neppe-lenbroek et al., 2005, que observaram correlação
positiva entre estatura da gestante asmática e o FEM. Brancazio et al., 1997, avaliaram ges-tantes asmáticas, em seguimento longitudinal, com espirômetro portátil, e também relataram importante correlação entre estatura materna e o fluxo expiratório máximo apontado.
Em relação à idade materna, Pereira et al., 1992, estabeleceram correlação negativa entre idade e VEF1, em indivíduos adultos da nossa população, porém não incluíram gestantes em sua amostra. Essa conclusão de que quanto mais avan-çada a idade da gestante, menor o fluxo expiratório máximo encontrado, é confirmada por Brancazio
et al., 1997, medindo FEM com medidor portátil.
Entretanto, em estudo realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (Neppelen-broek et al., 2005) a idade materna não mostrou ser importante na correção dos valores, sendo que os resultados obtidos não sofreram influência com a variação da idade.
Considerações Finais
O entendimento do comportamento expira-tório, impresso pelas modificações corpóreas que a gravidez modifica, deve ser melhor elucidado. Com relação à mensuração da função pulmonar, a espirometria é exame completo. É método simples para estudar a ventilação pulmonar, permitindo registrar o volume de ar que se movimenta durante a expiração e inspiração. Por isso, deve ser difun-dido seu uso na prática clínica. Dessa forma, faz-se necessário o conhecimento da fisiologia pulmonar durante a gravidez.
Abstract
The physiological adaptations of the respiratory tract that occur during pregrandy provide increase of oxygen consumption. Spirometry is the classic pulmonary function test, which measures the volu-me of air inspired or expired as a function of tivolu-me It is a simple method of pulmonary ventilation thus representing the standard test to determine the pulmonary function as well the respiratory functional changes during pregnancy. A practical, rapid and reproducible way to deduce on the pul-monary function may be obtained by evaluation of maximum expiratory flow rate with portable equipment. This measurement corresponds to the higher speed of air exhaled during a forced
expi-ration. The airflow obstruction airways may be predicted by maximum expiratory flow. The objec-tive of the present study was to provide updated information on the physiological and diagnostic aspects of the pulmonary changes occurring du-ring pregnancy.
KEYWORDS: Respiratory physiology. Spirometry.
Pregnancy. Maximum expiratory flow rate.
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