Trauma Raquimedular em Acidentes Automobilísticos: achados
epidemiológicos e seu perfil sob novo aspecto
Traumatica Spinal Cord in Traffic Accidents: epidemiological findings and its profile under new
aspect
Gabriel Angelo Garute Zenatti
1Victor de Souza
2João Luís Corso Bandeira
2Angela Renata Melo
3João Pedro Trombetta
1Eloisa Pietrobon
1Maressa Daniela Anghioni Bonissoni
1Haydée Beatriz Zandoná Soares
1RESUMO
Introdução: O traumatismo raquimedular (TRM) é definido por aquela lesão que acomete a extensão da coluna vertebral,
atingindo ou não a medula e as raízes nervosas, com altas taxas de mortalidade e e tendo uma das principais causas os acidentes automobilísticos. Objetivo: Traçar um perfil das lesões presentes em vítimas de acidentes automobilísticos portadoras do TRM, por meio da análise de vítimas fatais. Métodos: Estudo observacional e retrospectivo, com aprovação do comitê de ética, por análise de laudos e declarações de óbito, tendo como critério de inclusão ser uma vítima fatal de acidente automobilístico e com sinais de TRM ou fratura vertebral à necropsia. Este estudo se mostra diferente e inovador pelo fato de incluir vítimas fatais e portadoras de TRM. Resultados: Encontrou-se incidência de 51,6% dos indivíduos no sexo masculino, com predomínio da faixa etária acima dos 51 anos de idade, sendo que 87,1% dos acidentes que levaram ao óbito ocorreram predominantemente na rodovia (p<0,001), envolveram dois automóveis em 54,8% dos casos (p<0,001), além de 61,2% dos óbitos serem declarados por TRM ou consequências deste. Nos pacientes também se evidenciou que, durante o trauma, houve a compressão do tórax e/ou abdome contra anteparos em 70,9% dos casos (p=0,002) e nem sempre haviam hematomas e/ou equimoses na região dorsal (p<0,001). O segmento cervical foi o mais frequente, com destaque à vértebra C2 com 19,3% dos casos (p=0,021). Somado à isso, 70,9% dos pacientes tiveram alguma fratura no crânio, predominando àquelas ocorridas na mandíbula (p=0,017), além de 77% dos pacientes com algum sinal de fratura de base do crânio, além de 4 dos pacientes (12,9%) com evidências de lesão intracraniana. Conclusões: Há relação entre a compressão do tórax e/ou abdome contra anteparos e a presença do TRM, além da ausência de hematomas e/ ou equimoses dorsais não excluírem tal diagnóstico. O segmento cervical foi o mais acometido e pode se justificar pelo fato das vítimas serem todas fatais, além de poder se estabelecer uma coexistência entre TRM e traumatismo cranioencefálico nessas vítimas. Deste modo, mesmo sob nova ótica, alguns parâmetros foram de encontro com dados disponíveis anteriormente na literatura.
Palavras-chave: Traumatismo da medula espinal; Acidentes de trânsito; Coluna vertebral; Lesões encefálicas traumáticas
ABSTRACT
Introduction: Spinal cord injury (SCI) is defined as an injury that affects the extension of the spine, reaching or not the spinal cord
and nerve roots, with high mortality rates and one of the main causes of car accidents. Objective: To outline a profile of the injuries present in victims of car accidents with SCI, through the analysis of fatal victims. Methods: Observational and retrospective study, with ethical committee approval, for the analysis of reports and death declarations, as inclusion criterion the invididual should
1 Medicine Course, Centro Universitário da Fundação Assis Gurgacz, Cascavel, Paraná, Brazil
2 MD, PhD, Assistant Physician, Legal Medical Institute of Cascavel, Professor of Human Anatomy, Centro Universitário da Fundação Assis Gurgacz, Cascavel, Paraná, Brazil 3 MD, Neurosurgeon. Professor of Neurology and Neurosurgery, Centro Universitário Assis Gurgacz, Cascavel, Paraná, Brazil
Received Apr 23, 2019 Accepted Sep 2, 2019
A partir da década de 1980 os óbitos vinculados a causas externas passaram a representar a segunda causa de morte no Brasil. Este fato configura um problema de saúde pública pela alta morbimortalidade, altos custos e anos potenciais de vida perdidos. Dentre as causas mais frequentes envolvidas nesses tipos de óbitos podemos destacar os acidentes envolvendo veículos automotores1.
O traumatismo raquimedular (TRM) é definido como lesão que acomete a extensão da coluna vertebral, atingindo ou não a medula e as raízes nervosas, além de ser uma importantíssima causa de morbidade, com sequelas não apenas neurológicas, mas também psicológicas e sociais2. A mortalidade em um
ano do TRM tem decaído, sendo que na década de 40 girava em torno de 61%, 13% na década de de 80 e, no ano de 2004, já se evidenciava uma mortalidade de 6% em vários estudos realizados nos Estados Unidos da América3.
O TRM pode advir de acidentes automobilísticos, quedas de altura, acidentes por mergulho em água rasa e ferimentos por arma de fogo, sendo que a causa mais frequente oscila, nos estudos, entre os dois primeiros3.
Desse modo, com a alta mortalidade do TRM, sendo o acidente automobilístico, uma das principais causas de sua ocorrência, vale ressaltar a importância deste estudo, que objetiva traçar um perfil das lesões presentes em vítimas fatais de acidentes automobilísticos portadoras do TRM.
Esta pesquisa caracterizou-se como sendo observacional e retrospectiva, no Instituto Médico Legal (IML) de Cascavel, Paraná, com análise dos laudos de necropsia e declarações de óbito, já emitidos pelos médicos legistas por ocasião dos óbitos.
Para inclusão no estudo, os cadáveres deveriam ser vítimas de acidentes de trânsito ocorridos entre fevereiro e dezembro de 2017 onde, durante a sua necropsia, tenham sido evidenciadas fraturas vertebrais e/ou sinais de TRM, que levaram ou não ao óbito do indivíduo, totalizando 31 cadáveres analisados. O único critério de exclusão foi o não aceite para participação no estudo por parte dos familiares dos cadáveres.
Quanto à análise estatística, foi realizado o teste qui-quadrado de aderência, qui-quadrado de independência e, em caso de
be a fatal auto accident victim and showing signs of SCI or vertebral fracture at necropsy. This study showed to be different and innovative because it includes fatal victims with SCI. Results: A total of 51.6% of the males was found with a predominance of the age group above 51 years of age, and 87.1% of the accidents leading to the death of these individuals occurring predominantly on the highway (p <0.001), involving two cars in 54.8% of the cases (p <0.001), and 61.2% of the deaths were declared as SCI or its consequences. During the trauma, the chest and/or abdomen were compressed against the bulkheads in 70.9% of the cases (p = 0.002) and there were not always bruises and/or ecchymosis in the dorsal region (p <0.001). The cervical segment was the most frequent affected, with the C2 vertebra prominent with 19.3% of the cases (p = 0.021). In addition, 70.9% of the patients had a skull fracture, predominating those in the mandible (p = 0.017), in addition to 77% of the patients with some sign of a skull base fracture, and 4 patients (12.9%) with evidence of intracranial injury. Conclusions: There is a relation between the compression of the thorax and/or abdomen against bulkheads and the presence of SCI, besides the absence of hematomas and/ or dorsal ecchymosis, and did not exclude such diagnosis. The cervical segment was the most affected and this can be justified by the fact that the victims are all fatal, in addition to being able to establish coexistence between SCI and traumatic brain injury in these victims. Thus, even under new optics, some parameters were in agreement with data previously available in the literature.
Keywords: Spinal cord injuries; Traffic accident; Spine; Traumatic brain injuries
INTRODUÇÃO
amostragens menores, o método de Monte-Carlo, com 5% de significância estatística em todos os testes.
Todos os parâmetros éticos foram respeitados e esta pesquisa teve aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do Centro Universitário Assis Gurgacz, sob registro CAAE nº 69331917.1.0000.5219.
De todas as vítimas de acidentes automobilísticos incluídas no estudo, 19 delas (61,2%) tiveram TRM ou alguma consequência direta, tal como a insuficiência respiratória e choque neurogênico, como causa da morte definida pelo médico legista. Além desses, 6 dos casos (19,4%) tiveram a morte declarada por traumatismo crânioencefálico (TCE) e outros 6 casos por choque hipovolêmico.
Foram analisados 31 indivíduos considerando as variáveis data, horário, local, sexo e idade. Verificou-se que o mês de junho foi o que apresentou maior número de óbitos (10; 32,26%), enquanto os meses de setembro, outubro e novembro exibiram as menores frequências de óbitos (1; 3,23%). Observou-se ainda que o período da tarde e a rodovia foram, respectivamente, o horário (11; 35,48%) e local (27; 87,10%) de maior incidência de mortes (Tabela 1).
Do total de indivíduos, 16 foram do sexo masculino (51,61%) e 15 do sexo feminino (48,39%). Considerando a faixa etária, notou-se que indivíduos com 51 anos, ou mais, foram os mais prevalentes, com 9 representantes (29,03%), ao passo que houve apenas uma criança com até 10 anos de idade, sendo essa a faixa etária menos prevalente (3,23%) (Tabela 1). O horário do acidente, a idade e o sexo dos envolvidos não tiveram significância estatística.
RESULTADOS
Tabela 1. Análise das variáveis: data, horário e local dos acidentes fatais que resultaram em trauma raquimedular, além das variáveis: idade
e sexo dos envolvidos. Foi utilizado o teste qui-quadrado de aderência (K proporções), com α=5% de significância estatística, para identificar se existe diferença estatística entre as categorias das variáveis acima.
*: há diferença estatística entre as categorias. Tabela 1 e 2 artigo Trauma raquimedular
Tabela 1
Variável Categoria Freq. % Diferença estatística Data p = 0,003* fev/2017 7,00 22,58 abr/2017 4,00 12,90 mai/2017 3,00 9,68 jun/2017 10,00 32,26 jul/2017 4,00 12,90 set/2017 1,00 3,23 out/2017 1,00 3,23 nov/2017 1,00 3,23 Horário p = 0,271 manhã 6,00 19,35 tarde 11,00 35,48 noite 5,00 16,13 madrugada 9,00 29,03 Idade p = 0,091 0-10 1,00 3,23 11-20 5,00 16,13 21-30 6,00 19,35 31-40 7,00 22,58 41-50 3,00 9,68 >= 51 9,00 29,03 Local p = 0,001* rodovia 27,00 87,10 urbano 4,00 12,90 Sexo p = 0,799 F 15,00 48,39 M 16,00 51,61
Dos acidentes que resultaram em algum grau de trauma raquimedular, o mecanismo do trauma mais frequente foi colisão entre dois automóveis (auto-auto) (17; 54,84%), além do tipo de colisão mais frequente ser a frontal (11; 35,4%). Não houve nenhum acidente que tenha envolvido duas motos e, portanto, essa foi a frequência de menor prevalência. Como o qui-quadrado para independência foi significativo p=0,0001 (<5%), há associação estatística e, portanto, tem-se que o mecanismo do trauma e o tipo de colisão se associam à presença de TRM, sendo a auto-auto que apresentou diferença estatística significativamente maior que as outras.
Ainda quanto ao mecanismo do trauma, verificou-se que 22 das vítimas (70,9%) tinham tido seu tórax e/ou abdome comprimido contra anteparos. Realizado o teste do
qui-quadrado, notou-se p=0,002 (<5%) e, portanto, nos leva a afirmar que exista relação estatística entre a compressão do tórax/abdome contra anteparos e a presença do TRM em vítimas fatais de acidentes automobilísticos.
Além disso, não houve relação entre a compressão de tórax/abdome contra anteparos e a evolução com choque medular nos pacientes com TRM e vítimas de acidentes automobilísticos fatais (p=0,773; >0,005).
Na análise dos cadáveres, verificou-se que em 28 dos indivíduos (90,32%) não havia hematomas e/ou equimoses em regiões associadas ao TRM, como a região cervical, torácica e lombar. O p=0,0001(<5%) nos leva a crer que o TRM pode estar presente mesmo na ausência de hematomas e/ou equimoses em tais regiões.
Gráfico 1. Análise das variáveis: compressão do tórax e/ou abdome contra anteparos e dos hematomas ou equimoses, em
vítimas de acidentes fatais que resultaram em trauma raquimedular. Foi utilizado o teste qui-quadrado para independência, com α=5% de significância estatística, comprovando a diferença estatística entre as categorias das variáveis acima.
Além disso, notou-se que dentre os indivíduos incluídos no estudo, 22 deles possuíam alguma fratura no crânio (70,9%), sendo que apenas 3 destas fraturas foram abertas e, destas, apenas em um caso houve perda de massa encefálica. O osso mais acometido pelas fraturas foi a mandíbula, com 6 dos pacientes (19,35%), ao passo que a maxila e a órbita não tiveram nenhuma fratura evidenciada.
Dentre os testes para significância estatística aplicados, o único osso que apresentou significância, com p =0,017 (<5%) foi a mandíbula, nos levando a crer que exista relação ou, no mínimo, que é possível afirmar a coexistência de TRM e fraturas mandibulares em pacientes vítimas de acidentes de trânsito fatais. Entretanto, não se notou associação estatística entre o local da fratura no crânio e o nível medular atingido no TRM (p=0,684; >0,05).
LAD: lesão axonal difusa; HSA: hemorragia subaracnoidea; Hem. IV: hemoventrículo; HIP: hematoma intraparenquimatoso.
De todos os pacientes avaliados, 24 deles apresentaram algum sinal de fratura de base do crânio, sendo o mais frequente desses a rinorragia (9; 29,03%). O sinal de fratura de base do crânio foi a equimose periorbitária, ou sinal do Guaxinim, que ocorreu em apenas 1 dos pacientes (3,23%) incluídos no estudo.
Relacionando-se ao nível medular acometido por fraturas, apenas 15 dos laudos emitidos pelo médico legista responsável pelas necropsias possuíam em sua descrição o nível medular acometido pelo TRM. Dentre estes, 14 ocorreram a nível cervical (C1-C7) (93,3%) e apenas 1 ocorreu a nível torácico (T1-T12) (93,3%).
Dentre as fraturas evidenciadas a nível cervical, a vértebra mais frequentemente acometida foi C2, ou áxis, (6; 42,8%), seguida de C1, ou atlas (4; 28,5%). A única vértebra cervical em que não houve fraturas foi C7. A fratura a nível torácico ocorreu em T1.
Com o p=0,021 (<5%), conclui-se que existe associação estatística entre o acometimento de níveis medulares altos e a presença de TRM em acidentes automobilísticos fatais, sendo as fraturas a nível de C2 as mais significativas. Contudo, não se notou associação (p=0,684%; >0,05) entre o mecanismo do trauma e o nível medular envolvido no TRM destes pacientes.
Tabela 2. Análise das variáveis: mecanismo do trauma, fraturas no crânio, sinais de fratura de base do crânio, nível medular
e acometimento cerebral dos acidentes fatais que resultaram em trauma raquimedular, além das variáveis: idade e sexo dos envolvidos Foi utilizado o teste qui-quadrado, com α=5% de significância estatística, para identificar se existe
diferença estatística entre as categorias das variáveis acima.
*: há diferença estatística entre as categorias. Tabela 2
Variável Categoria Freq (n) % p
Mecanismo do trauma auto-auto 17 54,84 0,0001 auto-anteparo 3 9,68 auto-moto 3 9,68 moto-moto 0 0 pedestre 7 22,58 outros 1 3,23 Fratura no crânio frontal 5 6,45 0,017* parietal 2 6,45 temporal 3 9,68 occipital 4 12,90 mandíbula 6 19,35 esfenoide 2 6,45 órbita e maxila 0 0 Sinais de fratura de base do crânio – sinal de Battle 3 9,68 sinal do Guaxinim 1 3,23 ororragia 6 19,35 rinorragia 9 29,03 otorragia 5 16,13 Nível Medular C1 4 12,90 0,021* C2 6 19,35 C3 1 3,23 C4 1 3,23 C5 1 3,23 C6 1 3,23 C7 0 0 T1 1 3,23 Acometimento Cerebral LAD 1 3,23 1 HSA 1 3,23 Hem. IV 1 3,23 HIP 1 3,23
CONCLUSÕES
Em 4 das vítimas, houve acometimento cerebral, com 1 caso de lesão axonal difusa (LAD), 1 caso de hemorragia subaracnoide traumática (HSA), 1 caso de hemoventrículo (Hem. IV) e 1 caso de hematoma intraparenquimatoso (HIP), sendo essa localizada no lobo occipital. Não houve significância estatística (p=1; >0,05) para os sinais de lesão cerebral em vítimas com TRM vítimas de acidentes de trânsito fatais. Dos cadáveres incluídos no estudo, em 18 deles (58,07%) não houve repercussão de choque medular e, segundo os testes de significância estatística (p=0,204; >0,05), não se deve considerar esta variável relevante em pacientes portadores de TRM e vítimas de acidentes fatais.
Em nosso estudo foi verificada maior prevalência do TRM em indivíduos do sexo masculino (51,6%), em concordância com outros estudos já realizados, embora a taxa de prevalência nos homens em tais estudos tenha sido muito maior, chegando a atingir 74,6% dos pacientes acometidos por TRM3-7.
Quanto à faixa etária dos pacientes, notou-se discordância dos dados presentes em nosso estudo e os já relatados na literatura. Neste estudo, verificou-se que as vítimas fatais portadoras de TRM tinham uma faixa etária superior aos 51 anos de idade, ao passo que estudos já realizados chegaram à conclusão que o TRM acomete mais a faixa etária produtiva3,5,7-9.
Em um estudo realizado em 2012 em João Pessoa, Paraíba, por Diniz et al., foi encontrado que 46% das vítimas de TRM provenientes de acidentes automobilísticos se envolveram em acidentes com motocicletas, ao passo que em nosso estudo apenas 9,6% dos acidentes ocorreram nessa situação, e os acidentes envolvendo dois carros foi o mais frequente, 54,8%10,11.
Quando relacionamos ao nível medular acometido, também nota-se uma discrepância. Em um estudo realizado no Maranhão, por Brito et al., notou-se que, nos TRM por
acidentes automobilísticos, o segmento medular mais acometido foi o torácico (57,5%), seguido por o segmento cervical (43,4%). Em nosso estudo, a maioria esmagadora ocorreu no segmento cervical, com apenas 1 caso (3,23%) acometendo o segmento torácico. Isso pode justificar-se pelo maior grau de mortalidade evidenciado em segmentos mais altos da coluna vertebral, levando em consideração que nosso estudo só analisou vítimas fatais 4,12.
Outros estudos também foram em discordância com nossos dados, com grande variância nos níveis medulares. Fernandes et al., em 2012, evidenciaram que a vértebra L1 foi mais comumente relacionada ao TRM, seguida de T12, em concordância com um trabalho irlandês desenvolvido por Roche et al., em 20077,8.
Uma variável que também é passível de comparação com demais trabalhos é a coexistência do TRM com traumatismo cranioencefálico (TCE), sendo que a frequência dessa variável varia de 26 a 74% em várias populações analisadas. Além disso, em um estudo prospectivo, foi encontrado o dado de que 34% daqueles pacientes vítimas de TRM sofrerão algum TCE, sendo que, desses, 26% será um TCE grave (escala de coma de Glasgow <8). O TCE é mais comumente coexistente em TRM a nível cervical3,13,14.
Nosso estudo foi em concordância com os dados supracitados, com taxa de 70% das vítimas fatais de acidentes automobilísticos portadoras de TRM coexistindo com TCE, evidenciada por fraturas no crânio e/ou sinais de fratura de base de crânio. Além disso, 12,9% dos indivíduos estudados tiveram sinais de comprometimento cerebral grave, incluindo achados na necropsia de LAD, HSA, hemoventrículo e HIP.
O TRM é potencialmente fatal e podemos traçar um perfil dos pacientes que foram a óbito por meio de acidentes automobilísticos e tinham algum sinal de TRM em sua necropsia.
O gênero mais acometido é o masculino, com predomínio da faixa etária acima dos 51 anos de idade, com acidentes predominando nas rodovias, envolvendo dois automóveis e colisões frontais. Verificou-se que há relação entre a compressão do tórax e/ou abdome contra anteparos e a presença do TRM, além da ausência de hematomas e/ou equimoses dorsais não excluírem tal diagnóstico. O segmento cervical foi o mais acometido e pode se justificar pelo fato das vítimas serem todas fatais, além de poder se estabelecer uma coexistência entre TRM e TCE nessas vítimas.
Ações voltadas à prevenção dos acidentes de trânsito são esperadas, atentando-se principalmente àqueles com idade superior à sexta década de vida, insistindo na conscientização dos condutores e também estimulando as medidas de atendimento precoce ao politraumatizado, com ênfase à proteção cervical.
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Gabriel Angelo Garute Zenatti Medicine Course
Centro Universitário da Fundação Assis Gurgacz Cascavel, Paraná, Brazil
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