Nelson Samesima
Eletrofisiologista. Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP. Médico-Assistente do Serviço de Eletrocar-diologia do Incor-HC-FMUSP.
Carlos Alberto Pastore
Livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP. Diretor de Serviços Médicos do Incor-HC-FMUSP.
Rafael Munerato
Cardiologista. Arritmologista. Ex-Médico-Assistente do Servi-ço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.
AGRADECIMENTOS
Gostaríamos de agradecer a todos aqueles que contribuíram na busca ativa diária de Eletrocardiogramas e também em suas “coleções” de traçados eletrocardiográficos, em especial ao Prof. Dr. Eduardo Sosa, ao Dr. Raul Sartini e ao Dr. Cesar Grupi, os quais nos forneceram os exemplos mais difíceis que precisávamos para tornar nosso livro ABC do ECG mais completo. Não podemos nos esquecer dos pacientes, pois sem eles e seus Eletrocardiogramas esta obra não seria tão ilustrativa.
A importância do conhecimento do
Eletrocardiograma revisitada!
O nosso coração pode ser dividido didaticamente em 3 partes: muscular, vascular e elétrica. A primeira, o músculo cardíaco (miocárdio), é responsá-vel pela função de bombear o coração, contraindo e dilatando, para manter a dinâmica do sangue. A segunda faz a manutenção interna do coração com um sistema sofisticado de artérias e veias coronárias, levando nutrição para o miocárdio. Finalmente, o estímulo para que todo este sistema funcione regularmente é elétrico e distribuído por uma rede de fibras nervosas que alcança todas as estruturas do coração. Assim, o miocárdio e os sistemas vascular e elétrico se integram num pulsar vibrante e eficiente por toda a nossa vida. A primeira forma de se registrar esta atividade, há mais de 100 anos, foi através do Eletrocardiograma (ECG) de repouso, trabalho pionei-ro do holandês Wilhelm Einthoven, 1901, colocando eletpionei-rodos (placas de metal) na superfície do corpo, ligados por fios elétricos a um galvanômetro que captava os potenciais elétricos do coração. Muitas foram as transfor-mações, sofisticações e aplicações do ECG nestes mais de 100 anos: no ve-torcardiograma, capaz de explicar o ECG, espacialmente, nos equipamentos de ergometria para o teste de esforço, na monitorização ambulatorial (Hol-ter) e nos sistemas de avaliação das arritmias cardíacas (defeitos do ritmo). Como todos os métodos, o ECG teve o seu apogeu nos primeiros 50 anos, com todo o desenvolvimento tecnológico dos métodos correlacionados. No momento em que o mundo do diagnóstico clínico-cardiológico achava que o exame não sobreviveria, a informática, a eletrofisiologia e a biologia
lecular cresceram e se desenvolveram, e o ECG ganhou mais informações, mais agilidade na execução e na transmissão dos traçados.
Nas suas reconhecidas propriedades em diagnosticar os casos agudos, como o infarto do miocárdio e as arritmias cardíacas, foram agregadas no-vas observações e padrões eletrocardiográficos que valorizaram mais ainda o método centenário. Desta maneira, a utilização dos exames diagnósticos baseados no ECG ganhou várias novas frentes com o desenvolvimento dos estudos da variabilidade da frequência cardíaca, do eletrocardiograma de alta resolução, do mapeamento de superfície, da dispersão da repolariza-ção, entre outros. Ao mesmo tempo cresceram as doenças cardiovasculares como a insuficiência cardíaca, as arritmias cardíacas e as mortes súbitas por doença do coração, exigindo diagnósticos mais rápidos, precisos e objetivos. Novamente as evidências clínicas mostraram que um ECG realizado preco-cemente pode ser um alerta para as doenças raras e pouco diagnosticadas, mas que podem ser fatais: síndrome de Brugada, o intervalo QT longo e curto, a cardiomiocardiopatia hipertrófica e a cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito, entre outras.
É importante que o aprendizado do ECG se renove neste livro que es-crevemos para os colegas interessados no conhecimento clássico e nas no-vidades. Nossa proposta é reunir de forma didática os conceitos definitivos e as novas conquistas, como na área da repolarização ventricular, depen-dentes dos canais moleculares, do sistema nervoso autônomo, das drogas, que sejam integradas à interpretação rotineira do ECG. O reconhecimento dos padrões eletrocardiográficos pelos clínicos, cardiologistas e afins é uma ferramenta muito útil nos consultórios, emergências e UTIs, pois o exame continua sendo o mais rápido, barato e de fácil transmissão.
Prof. Dr. Carlos Alberto Pastore Livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP.
Diretor de Serviços Médicos do Incor-HC-FMUSP.
Desmistificando o Eletrocardiograma
O Eletrocardiograma é um dos poucos métodos complementares com o qual temos contato desde os primeiros anos do curso de Medicina. É um método simples, de baixo custo e rápido de ser, além de fornecer importan-tes informações diagnósticas e prognósticas. Desde a nossa formação aca-dêmica até as subespecializações, passando pela Residência Médica, pelas especializações e até nas provas de Título, não é raro muitos de nós termos a impressão (e convicção!) de que o Eletrocardiograma é um exame com elevada complexidade de interpretação e entendimento. É fácil compreen-der os motivos pelos quais ele é um pesadelo para muitos. O principal é que a maneira de transmitir a teoria sobre o ECG é, muitas vezes, excessiva e inadequada. Os cursos da graduação são rápidos, com muita informação te-órica (principalmente para quem está no 2º ou 3º ano) e curtos períodos de aulas práticas. Ao chegar ao internato, os alunos se deparam com pacientes portadores das mais variadas doenças, e todos, ou quase todos, possuem um ECG. Esse ECG é discutido com seus superiores, sendo, muitas vezes, os residentes ou até assistentes, que tentam passar as informações mais relevantes do Eletrocardiograma. Por outro lado, de uma forma geral, nas residências e nas especializações (inclusive na Cardiologia) não há um curso específico sobre Eletrocardiografia. Assim, o trauma do ECG continua inde-terminadamente, a ponto de gerar pânico em alguns profissionais quando se deparam com um traçado. Após alguns anos trabalhando com ensino e Eletrocardiograma, percebemos que a melhor informação é aquela que os alunos retêm, quer seja por entender o fenômeno elétrico ou por seguir um
raciocínio lógico. Dessa forma, nosso livro ABC do ECG se baseia em concei-tos simples, curconcei-tos e de fácil entendimento, para que o correto diagnóstico eletrocardiográfico seja obtido em mais de 95% dos traçados mais comuns na prática clínica.
Dr. Nelson Samesima Eletrofisiologista. Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.
O aprendizado do ECG de forma didática
Sempre tive o sonho de fazer Medicina e, quando passei no vestibular e iniciei meus estudos, tinha o sonho de ser Cardiologista. No 2º ano da faculdade, durante o programa de fisiologia cardíaca, tive a minha primeira aula de Eletrocardiograma (ECG). O titulo da aula era “o Eletrocardiograma normal”. Já havia estudado toda a anatomia do sistema cardiovascular no 1o ano e já tinha também estudado a fisiologia cardiovascular no 2º ano, mas era a primeira vez que tinha uma aula de ECG. Prestei o máximo de atenção que pude em todas as coisas que o professor explicava e, ao final da aula, cheguei à seguinte conclusão: “é impossível que alguém entenda este exame!!!”. Não consegui estabelecer nenhuma relação de nada com nada e fiquei extremamente aborrecido porque, como Cardiologista, sabia que deveria dominar o ECG como ninguém.
Caminhando pelos corredores da minha faculdade encontrei um médico professor de Propedêutica, também Cardiologista, que fazia o laudo de to-dos os ECG realizato-dos no hospital pela manhã (a partir das 6h30). Perguntei se poderia me reunir um dia com ele para ver como analisava o ECG. No dia seguinte estava lá e pude ver que alguém no mundo realmente entendia o exame e parecia haver alguma lógica no que ele explicava com relação às alterações do ECG e às respectivas doenças. Então me lembrei de um professor que disse: “tudo o que é difícil é, na verdade, uma série de coisas fáceis juntas. Para entender qualquer coisa difícil basta dividi-la nas partes simples que a compõem”. Então comprei livros sobre ECG e passei a ir todos os dias pela manhã para acompanhar os laudos de ECG feitos no hospital. Conheci alguns médicos Cardiologistas que também frequentavam a sala de laudo e pude, pouco a pouco, encaixar todas as peças do quebra-cabeça.
No eletivo do 6o ano da minha faculdade fiz um estágio no Instituto do
Coração (Incor) e passei a maior parte do tempo no Departamento de Mé-todos Gráficos, onde conheci professores fantásticos e aprofundei de modo impressionante meus conhecimentos em ECG.
Depois da faculdade fiz residência em Clínica Médica, Cardiologia e especialidade em Arritmias Cardíacas. Hoje, passados mais de 10 anos de formado, vejo todos os dias que sempre há uma manifestação Eletrocar-diográfica nova e um exame que nos ensina que o aprendizado do ECG é contínuo.
Convido a todos a iniciarem o aprendizado do ECG de uma forma extre-mamente didática. Com toda a evolução da Medicina, o ECG se mantém como um exame complementar que reúne todas as melhores qualidades que um exame pode ter: não tem contraindicação, tem facilidade técnica para realização, é insubstituível em inúmeras situações clínicas (como a dor torácica no pronto-socorro e arritmias), tem baixo custo e pode ser inter-pretado em qualquer lugar do mundo, por qualquer pessoa habilitada.
Dr. Rafael Munerato Cardiologista. Arritmologista. Ex-Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.
Cap 1 - Vetorcardiograma (VCG) ... 13
Carlos Alberto Pastore
Cap 2 - O ECG normal... 23
Rafael Munerato
Cap 3 - Sobrecarga das câmaras cardíacas ... 45
Rafael Munerato
Cap 4 - Bloqueios de ramo e divisionais ... 75
Rafael Munerato
Cap 5 - Síndromes isquêmicas ... 103
Rafael Munerato
Cap 6 - Arritmias cardíacas ... 141
Nelson Samesima
Casos clínicos ... 241 Referências bibliográficas ... 263 Índice remissivo ... 265
13
1. Introdução
A vetorcardiografia é um método de registro das forças eletromotri-zes do coração no tempo e no espaço, de forma que a magnitude e a direção das referidas forças possam ser representadas por uma sucessão de vetores instantâneos. A sua representação é de ordem didática, pois, sendo as curvas vetorcardiográficas bidimensionais, apresentam elemen-tos adicionais para o entendimento e memorização inteligente do Eletro-cardiograma (ECG). O VCG tem a sua expressão em planos, uma vez que o fenômeno elétrico relacionado à atividade elétrica cardíaca se desenvolve de um modo tridimensional.
A aplicação prática da vetorcardiografia tem grande importância, por-que pode explicar e facilitar o entendimento do ECG. O VCG pode suple-mentar informações, não facilmente detectáveis por meio da análise ele-trocardiográfica convencional.
2. Derivações do VCG
No VCG, o coração funciona como um gerador elétrico representado por um dipolo único com magnitude e direção. Ele pode ser desdobra-do em tantos vetores instantâneos quantos se queira, com magnitudes e orientações específicas. O método mais conhecido, de maior aceitação na literatura, foi introduzido por Frank em 1956, de maior aceitação na literatura. É relativamente simples, pois utiliza apenas 7 eletrodos para determinar os componentes, horizontal (X), vertical (Y) e anteroposterior (Z). A Figura 1 demonstra as 3 derivações, perpendiculares entre si, com a direção da positividade de cada uma delas.
Vetorcardiograma (VCG)
1
Capítulo
14
ABC do ECG
Figura 1 - Eixos ortogonais do corpo, cruzando-se perpendicularmente no ponto E (centro do tórax). Os eixos (ou componentes) seguem a seguin-te orientação: X, da direita para a esquerda; Y, da cabeça aos pés; Z, da parte anterior para a posterior
Os eletrodos do sistema de Frank são colocados em posições padronizadas, ao longo do 5º espaço intercostal, com o pa-ciente em decúbito supino. Na Figura 2, o eletrodo A foi colocado na linha médio-axi-lar esquerda, o E na linha médio-esternal e o C à meia distância entre os 2 primeiros; o eletrodo I posicionado na linha médio-axilar direita e o M na linha médio-espi-nal. Os H e F, colocados, respectivamente, na face posterior do pescoço, junto à linha espinal, e na perna esquerda. O eletrodo da perna direita – usado como terra – e todos os demais são aplicados com pasta apropriada à pele, previamente atritada com álcool.
Figura 2 - Posição dos eletrodos no sistema de derivações ortogonais corrigidas, proposto por Ernst Frank
O método de Frank é denominado sis-tema de derivações ortogonais corrigidas. Esse sistema procura corrigir a posição excêntrica do gerador cardíaco e a não ho-mogeneidade do meio condutor, além de eventuais variações da superfície corpórea. A intercomunicação adequada dos eletro-dos por intermédio de resistências de va-lores bem calculados, além de uma rede de compensadores, determina os eixos dos componentes ortogonais X, Y e Z.
Desta forma, temos os seguintes eixos: X, transversal ou componente esquerda-direita, derivado dos eletrodos A, C e I; Y, vertical ou componente crânio-caudal, resultante dos eletrodos H, M e F e Z, an-teroposterior ou componente frente-trás, procedente de todos os eletrodos precor-diais, situados no 5º espaço intercostal (A, C, E, I e M).
Esses componentes, combinados 2 a 2, dão origem aos 3 planos ortogo-nais, em que se projetarão as curvas espaciais representativas dos fenôme-nos elétricos do coração (Figura 3). Assim, dos componentes X e Z decorre o plano horizontal, dos X e Y, o plano frontal, e dos Z e Y, o plano sagital (visto pela direita).
45
1. Introdução
Com o avanço tecnológico da medicina, o uso do ECG para a determi-nação das sobrecargas das câmaras cardíacas se tornou um método menos acurado. Os critérios publicados para o propósito dessas têm algumas fa-lhas, portanto, é importante utilizar na prática clínica somente os de melhor sensibilidade e especificidade. Neste capítulo, serão descritos, exclusiva-mente, aqueles existentes para as sobrecargas; escolhidos com base nesses princípios.
As sobrecargas atriais são determinadas pela análise da onda P (despo-larização dos átrios), enquanto as ventriculares pela análise do complexo QRS (despolarização dos ventrículos). As sobrecargas direitas têm o desvio de eixo para a direita (nos casos de átrio e ventrículo direitos) como ele-mento importante para o diagnóstico, o que não ocorre nas sobrecargas esquerdas; portanto, para que o diagnóstico de sobrecargas de átrio e ven-trículo esquerdos seja realizado, não é necessário o desvio de eixo.
2. Sobrecarga Atrial Direita (SAD)
A onda P normal possui 2 componentes:
- 1º componente: despolarização do átrio direito.
- 2º componente: despolarização do átrio esquerdo, conforme Figura a seguir:
Figura 1 - Despolarização do átrio esquerdo
Sobrecarga das câmaras cardíacas
3
Capítulo
46
ABC do ECG
Como a despolarização do átrio direito é o primeiro componente da for-mação da onda P, tem-se que, na SAD, por mais que este aumente, a dura-ção total da onda P não se modifica, mas sim sua amplitude. Deste modo, as alterações provocadas pela SAD nos parâmetros da onda P são:
- Aumento da amplitude da onda P, ≥2,5mm (duração constante); - Formato da onda P ligeiramente mais pontiagudo;
- Verticalização do eixo da onda P (entre 60 e 90o), pois se há SAD, ocorre
desvio do eixo para direita.
Figura 2 - Desvio do eixo da onda P à direita
Figura 3 A - Eletrocardiograma demonstrando a sobrecarga atrial direita: derivação D2 com onda P apiculada e aumento da amplitude
103
1. Introdução
Os elementos mais importantes para caracterizar a dor torácica em um paciente são a história clínica e o Eletrocardiograma. A história clínica é ca-paz de predizer a probabilidade de o paciente estar apresentando uma sín-drome coronariana aguda (angina instável ou infarto do miocárdio) e o ECG é capaz de mostrar precocemente alterações, como a inversão da onda T, infradesnível do segmento ST ou o supradesnível do segmento ST, que são achados determinantes na conduta médica. Diante de um paciente com fa-tores de risco para doença arterial coronária, queixa de dor precordial típica e ECG que mostra supradesnível do segmento ST, encontra-se a hipótese diagnóstica de infarto agudo do miocárdio com supra de ST e autorizada a conduta de eleger o paciente para fibrinolítico ou cineangiocoronariografia para tentativa de angioplastia primária. Nesse caso, o paciente receberia o tratamento mesmo antes dos exames laboratoriais de dosagem dos marca-dores de lesão miocárdica (CKMB e troponina) estarem disponíveis.
Também é importante lembrar que um ECG normal, em um paciente com fatores de risco e queixa de dor precordial típica, não exclui o diag-nóstico de síndrome coronariana aguda, podendo este paciente manifestar um quadro de angina instável ou infarto do miocárdio sem supra de ST. O que muda neste paciente é a apresentação da síndrome coronariana e a conduta.
No caso de Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST (IAMcST), o ECG mostra 3 eventos durante a evolução:
- Agudização seguida da inversão da onda T (Figura 1); - Desnivelamento do segmento ST (Figura 2);
- Aparecimento de ondas Q patológicas (ou seja, largas e/ou profundas) (Figura 3).
Síndromes isquêmicas
5
Capítulo
104
ABC do ECG
Figura 1 - Isquemia
Capítulo
242
ABC do ECG
Caso 1
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Casos Clínicos
Identificação:
- J.A.N., de 23 anos, masculino; - Assintomático;
- Realizou ECG para exame médico admissional.
O ECG mostrou:
- Ritmo sinusal; - FC = 70bpm;
- Condução atrioventricular e interventricular normais;
- Eixo do complexo QRS indeterminado (presença de onda S em D1, D2, D3 e AVF).
O vetorcardiograma (VCG) apresentou:
- Atraso final de condução com orientações superior, direita e posterior.
Discussão:
O achado de atraso final de condução em indivíduos normais é explicado da seguinte forma:
- Variação da distribuição do ramo direito;
- Pobreza de fibras de Purkinje na área de distribuição do ramo direito; - Existência de maior massa muscular para ser ativada, levando a um
au-mento do tempo de despolarização dessa área.
Conclusão:
- Atraso final de condução;
