22.04.2020. Atualização: Ventilação mecânica na COVID-19
1)
COVID-19 pneumonia:
different
respiratory
treatments
for
different phenotypes?
Gattinoni L et al. Italy & UK. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-020-06033-2 14 April 2020
O painel da Surviving Sepsis Campaign recomendou recentemente que “pacientes ventilados mecanicamente com COVID-19 devem ser tratados de maneira semelhante a outros pacientes com insuficiência respiratória aguda na UTI.”
No entanto, a pneumonia por COVID-19, apesar de ter caído na maioria das circunstâncias sob a definição de Berlim da SDRA, é uma doença específica, cujas características distintas são hipoxemia grave, frequentemente associada à complacência do sistema respiratório quase normal (mais de 50 % dos 150 pacientes avaliados pelos autores e confirmados por vários colegas no norte da Itália). Essa combinação notável quase nunca é vista na SDRA grave. Esses pacientes gravemente hipoxêmicos, apesar de compartilharem uma única etiologia (SARS-CoV-2), podem apresentar-se de maneira bastante diferente: respiração normalmente (hipoxemia “silenciosa”) ou notavelmente dispnéica; bastante sensível ao óxido nítrico ou não; profundamente hipocapnéico ou normo/hypercapnéico; e responsivo à pronação ou não. Portanto, a mesma doença realmente se apresenta com uma não uniformidade impressionante.
Com base na observação detalhada de vários casos e discussões com colegas que tratam de pacientes com COVID-19, os autores hipotetizaram que os diferentes padrões de COVID-19 encontrados na admissão no departamento de emergência dependem da interação entre três fatores: (1) a gravidade da infecção, a resposta do hospedeiro, reserva fisiológica e comorbidades; (2) a capacidade de resposta ventilatória do paciente à hipoxemia; (3) o tempo decorrido entre o início da doença e a observação no hospital. A interação entre esses fatores leva ao desenvolvimento de um espectro de doença relacionado ao tempo em dois "fenótipos" principais: Tipo L, caracterizado por baixa elastância (alta complacência), baixa relação ventilação-perfusão, baixo peso pulmonar e baixo recrutabilidade e tipo H, caracterizado por alta elastância, alto shunt direita-esquerda, alto peso pulmonar e alta capacidade de recrutamento.
- 2 fenótipos da pneumonia por COVID-19: (A) Tipo L:
->Elastância baixa: A complacência quase normal indica que a quantidade de gás no pulmão é quase normal.
->Baixa relação ventilação-perfusão (VA/Q): Como o volume de gás é quase normal, a hipoxemia pode ser melhor explicada pela perda de regulação da perfusão e pela perda de vasoconstrição hipóxica. Assim, nesta fase, a pressão da artéria pulmonar deve estar quase normal.
->Baixo peso pulmonar: somente densidades de vidro fosco estão presentes na TC, principalmente localizadas nas regiões subpleurais e ao longo das fissuras pulmonares. Consequentemente, o peso pulmonar está apenas moderadamente aumentado.
->Baixa capacidade de recrutamento pulmonar. A quantidade de tecido não aerado é muito baixa; consequentemente, a capacidade de recrutamento é baixa.
-> Neste caso, a vasoplegia contribui para a hipoxemia severa, a qual desencadeia primariamente pelo aumento do tidal volume (até 15-20 ml/kg).
-> A complacência quase normal explica por que alguns pacientes não apresentam dispneia à medida que inalam o volume esperado. Esse aumento na ventilação minuto leva a uma diminuição na PaCO2.
(B) Tipo H:
->Elastância alta: A diminuição no volume de gás devido ao aumento do edema é responsável pelo aumento da elastância pulmonar.
-> Shunts elevados da direita para a esquerda: Isto é devido à fração do débito cardíaco que perfunde o tecido não aerado, o qual se desenvolve nas regiões pulmonares devido ao aumento do edema e da pressão sobreposta.
-> Peso pulmonar alto: A análise quantitativa da TC mostra um aumento notável no peso pulmonar (> 1,5 kg), de acordo com a gravidade da SDRA.
->Recrutabilidade pulmonar alta: O aumento da quantidade de tecido não aerado está associado, como na SDRA grave, a um aumento da capacidade de recrutamento.
a CT scan acquired during spontaneous breathing. The cumulative distribution of the CT number is shifted to the left (well-aerated compartments), being the 0 to − 100 HU compartment, the non-aerated tissue virtually. Indeed, the total lung tissue weight was 1108 g, 7.8% of which was not aerated and the gas volume was 4228 ml. Patient receiving oxygen with venturi mask inspired oxygen fraction of 0.8. b CT acquired during mechanical ventilation at end-expiratory pressure at 5 cmH2O of PEEP. The cumulative distribution of the CT scan is shifted to the right
(non-aerated compartments), while the left compartments are greatly reduced. Indeed, the total lung tissue weight was 2744 g, 54% of which was not aerated and the gas volume was 1360 ml. The patient was ventilated in volume controlled mode, 7.8 ml/kg of tidal volume, respiratory rate of 20 breaths per minute, inspired oxygen fraction of 0.7
Diante desse modelo conceitual, sugere-se que o tratamento respiratório oferecido aos pacientes tipo L e tipo H deve ser diferente. O tratamento proposto é consistente com o que foi observado na COVID-19, embora o grande número de pacientes atendidos nessa pandemia possa limitar sua ampla aplicabilidade.
(i) O primeiro passo para reverter a hipoxemia é através do aumento da FiO2, ao qual o
paciente do tipo L responde bem, principalmente se ainda não houver fadiga.
(ii) Nos pacientes do tipo L com dispnéia, existem várias opções não invasivas: cânula nasal de alto fluxo (HFNC), pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou ventilação não invasiva (VNI). Nesse estágio, a medida (ou a estimativa) das oscilações da pressão esofágica inspiratória é crucial. Na ausência da manometria esofágica, devem ser avaliadas medidas substitutas do trabalho respiratório, como oscilações da pressão venosa central ou detecção clínica de esforço inspiratório excessivo. Em pacientes intubados, a P0.1 e a Poclusão também devem ser determinadas. A PEEP alta, em alguns pacientes, pode diminuir as oscilações da pressão pleural e interromper o ciclo vicioso que exacerba a lesão pulmonar. No entanto, a PEEP elevada em pacientes com complacência normal pode ter efeitos prejudiciais na hemodinâmica. De qualquer forma, as opções não invasivas são questionáveis, pois podem estar associadas a altas taxas de falhas e intubação tardia, em uma doença que normalmente dura várias semanas.
(iii) A magnitude das oscilações das pressões pleurais inspiratórias pode determinar a transição do fenótipo Tipo L para o tipo H. À medida que a variação da pressão esofágica aumenta de 5 para 10 cmH2O - geralmente bem tolerada - para acima de 15
cmH2O, o risco de lesão pulmonar aumenta e, portanto, a intubação deve ser realizada o
mais rápido possível.
(iv) Uma vez intubados e profundamente sedados, os pacientes do Tipo L, se hipercapênicos, podem ser ventilados com volumes superiores a 6 ml/kg (até 8–9 ml /kg), pois a alta complacência resulta em tensão tolerável sem o risco de VILI (ventilator-induced lung injuy). A pronação deve ser usada apenas como uma manobra de resgate, pois as condições pulmonares são "muito boas" para a eficácia da posição prona, que se baseia na melhoria da redistribuição do estresse e da tensão. A PEEP deve ser reduzida para 8-10 cmH2O, uma vez que a capacidade de recrutamento é baixa e o
risco de falha hemodinâmica aumenta para níveis mais altos. Uma intubação precoce pode evitar a transição para o fenótipo Tipo H.
(v) Pacientes do tipo H devem ser tratados como SDRA grave, incluindo PEEP mais alta, se compatível com hemodinâmica, posicionamento prono e suporte extracorpóreo.
Em conclusão, os pacientes tipo L e tipo H são melhor identificados por tomografia computadorizada e são afetados por diferentes mecanismos fisiopatológicos. Se não estiver disponível, os sinais implícitos nas definições de Tipo L e Tipo H podem ser usados como substitutos: elastância do sistema respiratório e capacidade de recrutamento. Compreender a fisiopatologia correta é crucial para estabelecer a base para o tratamento adequado.
2) Treatment for severe acute respiratory distress syndrome from COVID-19. Lancet Respir Med, March 20, 2020.
doi: 10.1016/S2213-2600(20)30127-2 Pontos-chaves:
A realização de teste de oxigênio nasal de alto fluxo deve ser considerada antes da intubação traqueal para pacientes com hipoxemia moderadamente grave. Este procedimento pode evitar a necessidade de intubação e ventilação mecânica, uma vez que pode facilitar a eliminação de CO2 através do fornecimento de altas concentrações de oxigênio
umidificado e baixos níveis de pressão expiratória final positiva.
Para pacientes com COVID-19 que necessitam de intubação, as bases da ventilação mecânica protetora paras os pulmões incluem: uso de baixo volume corrente (6 ml/kg por peso corporal previsto) com pressão de platô inferior a 30 cm H2O e aumento da frequência respiratória até 35 irpm,
conforme necessário.
Para pacientes nos quais a hipoxemia progride para uma PaO2/FIO2 menor
do que 100-150 mmHg, há algumas opções terapêuticas: a pressão expiratória final positiva pode ser aumentada 2-3 cm H2O a cada 15-30
minutos com o objetivo de melhorar a saturação de oxigênio para 88-90% na vigência de uma pressão de platô das vias aéreas menor do que 30 cm H2O.
Reduzir as pressões de condução (pressão de platô - pressão expiratória final positiva) com o alvo de 13-15 cm H2O pode ser tentado também.
Se com essas medidas, os pacientes não responderem aos ajustes dos parâmetros da pressão expiratória final positiva, algumas outras estratégias podem ser tentadas: Recrutar o máximo de alvéolos possíveis! Manobras de recrutamento com pressões de platô de aproximadamente 30 cm H2O por 20-30 segundos podem ser utilizadas na presença do profissional médico para monitorizar os aspectos hemodinâmicos. Se o paciente apresentar hipotensão arterial ou barotrauma, as monobras de recrutamento alveolar devem ser prontamente interrompidas.
Se for observada, então, assincronia entre as manobras acima e a ventilação com pressão expiratória final positiva, a sedação profunda deve ser estabelecida com bloqueio neuromuscular, seguido do posicionamento em pronação.
Paro os casos de hipoxemia ainda refratários às medidas de bloqueio neuromuscular e pronação, há ainda algumas medidas para otimizar a terapia com pressão expiratória final positiva, como a inalação com óxido nítrico 5-20 ppm. Para pacientes obesos, pode-se indicar a inserção de um balão esofágico para medir as pressões transpulmonares e direcionamento dos valores ótimos para a pressão expiratória final positiva (esta manobra não mostrou benefício em pacientes com SARA: Beitler JR et al. JAMA 2019; 321: 846-57)
Na ausência de choque, considerar o gerenciamento de fluidos como alternativa para reduzir o edema pulmonar. Deve-se ter como alvo um balanço hídrico negativo de 0,5-1,0 l/24h. Na presença de choque, o balanço hídrico deve ser atingido através da terapia substitutiva da função renal. Antibióticos devem ser considerados, uma vez que infecções bacterianas
foram relatadas em pacientes com COVID-19. Terapias de resgate com altas doses de vitamina C também pode ser consideradas, mas ainda requerem mais estudos para definir seu potencial terapêutico.
Os corticosteróides devem ser evitados, pois podem estar associados a maior mortalidade na COVID-19. Nos casos de pneumonia por influenza, uma meta-análise mostrou que o uso de corticosteróides esteve associado a maior mortalidade, permanência hospitalar na UTI e maiores taxas de infecção bacteriana secundária (Ni YN et al. Critical Care 23, 2019).
Limitações: As opções de tratamento e parâmetros apresentados necessitam ser testados
com maior grau de metodologia científica e em maior número de pacientes, além da análise e observação de fatores prognósticos relacionados às co-intervenções realizadas para o manejo da SDRA (Síndrome do Desconforto Respiratório do Adulto) associada à COVID-19.
Opinião: O texto traz informações importantes sobre o manejo da SDRA em pacientes
com COVID-19, além de apresentar outras opções de tratamento baseadas em evidências que podem ser fornecidas para pacientes com SDRA grave secundaria à COVID-19 (imagem abaixo).
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3) Ventilatory Ratio in Hypercapnic Mechanically Ventilated Patients with COVID-19 Associated ARDS.
doi:10.1164/rccm.202002-0373LE Pontos-chave:
A hipercapnia é comum em pacientes com SDRA (Síndrome do Desconforto Respiratório do Adulto) secundária à COVID-19. É decorrente da ventilação com volume corrente baixo, a qual é uma estratégia ventilatória de proteção pulmonar.
Volume corrente baixo pode não ser a melhor abordagem para todos os pacientes com SDRA, particularmente aqueles com uma diminuição menos grave do sistema respiratório.
A razão ventilatória é uma medida simples, realizada à beira do leito, é um índice para avaliar a falta de eficiência de ventilação. Ela tem correlação com a fração do espaço morto fisiológico (espaço morto/volume corrente, VD/VT). Nos pacientes com SDRA, a razão ventilatória pode estar aumentada, o que reflete aumento do espaço morto pulmonar e inadequação da ventilação.
Razão ventilatória = [ventilação por minuto (ml/min) + PaCO2 (mmHg)]/[peso corporal predito x 100 (ml/min) x 37.5 mmHg)]
No entanto, a razão ventilatória e a estratégia de ventilação pulmonar adequada requerem validação na SDRA pela COVID-19.
Neste trabalho, foram avaliados 8 pacientes com SDRA pela COVID-19: média de idade 63.2 ± 11 anos (7 homens), na cidade de Wuhan, China. Os achados mostram que a hipercapnia foi comum em pacientes com SDRA
pela COVID-19 (média de PaO2/FiO2 102±29.7 mmHg; APACHE II 21.6 ±
5.3 e SOFA 9.1 ± 2.7 mmHg), sendo encontrada uma alta razão ventilatória e, portanto, uma ventilação inadequada.
Sugere-se um volume corrente intermediário (7-8 ml/kg) para melhorar a eliminação de CO2.
Limitações/Opinião O artigo traz uma série de casos e estratégias de ventilação individualizada, destacando a razão ventilatória em pacientes com hipercapnia e internados na UTI sob ventilação mecânica e com diagnóstico de SDRA associada à COVID-19. Trata-se de 8 casos específicos em uma UTI e suas obTrata-servações devem Trata-ser analisadas com cautela antes de serem generalizadas.
