INSTITUIÇÃO CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/ SOEBRAS FABÍOLA SARTORI COLLA

INSTITUIÇÃO CIÊNCIAS DA SAÚDE

FUNORTE/ SOEBRAS

FABÍOLA SARTORI COLLA

AVALIAÇÃO DA AFAI DE CRIANÇAS COM OBSTRUÇÃO NASAL

SEVERA: ANTES E APÓS CIRURGIA DE ADENOIDECTOMIA

Manaus

2014

FABÍOLA SARTORI COLLA

AVALIAÇÃO DA AFAI DE CRIANÇAS COM OBSTRUÇÃO NASAL

SEVERA: ANTES E APÓS CIRURGIA DE ADENOIDECTOMIA

Orientadora: Ms. Bruna Ramos Meireles dos Santos

Manaus

2014

Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS – FUNORTE/SOEBRAS NÚCLEO MANAUS, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista.

AGRADECIMENTOS

À minha família que mesmo distante, está sempre presente em minha vida e é a razão do meu esforço para crescer.

Á Deus, por ter orientado minhas decisões, ter me dado força e iluminar o meu caminho.

Aos meus pais, cujos enormes sacrifícios permitiram minha educação, que se doaram por inteiro e muitas vezes renunciaram aos próprios sonhos para que pudesse realizar aos meus.

A minha orientadora, Ms. Bruna Ramos Meireles, pelo apoio de tantas vezes, paciência e muita atenção, tenha certeza que me inspirei muito na senhora professora e vou me espelhar sempre para ser uma ótima profissional, lhe admiro muito.

Agradeço em especial aos professores de Ortodontia, Dr. José Ricardo Prando dos Santos e Ms. Milly Martins Moutinho que contribuíram para expandir meus horizontes com os conhecimentos repassados.

E aos funcionários da Funorte por toda ajuda nestes três anos de convivência. A Naira Gondin, por ter contribuído com seus conhecimentos e amizade.

Aos colegas do curso de Especialização em Ortodontia da Funorte, turma IV, Amaro Neto, Camila Acorde, Daniel Medeiros, Erlane Menezes, Kelly Santos, Marcelo Magalhães, Marluce Marajó, Munick Guimarães, Naira Gondin e Sabrina Santos pela paciência, amizade e muitos momentos inesquecíveis.

A todos que de certa forma, contribuíram para a conclusão deste trabalho e fase de minha vida.

RESUMO

“

A amídala faringeana, comumente conhecida como adenoide é uma estrutura de tecido linfoide, localizada na parede posterior da nasofaringe. A adenoide faz parte do anel linfático de Waldeyer que circunda a região posterior da cavidade bucal e nasal, representando as estruturas, como o baço, o timo e a medula óssea, ligadas à formação e manutenção do sistema imunológico, se desenvolvam. Em seu desenvolvimento normal, a amídala faringeana exibe um aumento em massa do nascimento à puberdade e, após este período sofre um processo de atrofia, provavelmente devido à ação dos hormônios sexuais. A relação entre o tamanho da adenoide e o espaço nasofaringeano resultante é fundamental para a determinação do grau de obstrução nasal e do padrão respiratório. O objetivo do presente estudo foi avaliar a Altura Facial Antero Inferior (AFAI) em crianças com obstrução nasal severa, diagnosticadas por otorrinolaringologista antes e após cirurgia de adenoidectomia e compará-la com padrões de normalidade. A amostra foi constituída por 15 crianças (5 meninas e 10 meninos), brasileiras, leucodermas, com idade média de 6 anos, onde por meio de radiografias cefalométricas em norma lateral foram realizadas as comparações. Com base nos resultados foi observado que não ocorreu diferença estatística na amostra após a cirurgia de remoção de adenoide quando comparadas com o padrão de normalidade, no entanto observou-se diferença estatisticamente significante na amostra inicial (antes da adenoidectomia) ao compará-las com a AFAI de crianças com padrão normal.

Palavras-chave:

Espaço nasofaríngeo – Análise facial – Crescimento crâniofacial

ABSTRACT

located in the posterior wall of the nasopharynx. The part of the lymphatic adenoid Waldeyer's ring that surrounds the posterior region of the nasal and oral cavity, representing the structures such as the spleen, thymus and bone marrow, connected to the formation and maintenance of the immune system to develop. In normal development, the pharyngeal tonsil displays an increase in mass from birth to puberty and after this period undergoes a process of atrophy, probably due to the action of sex hormones. The relationship between the size of adenoid and nasopharyngeal resulting space is critical for determining the degree of nasal obstruction and respiratory pattern. The aim of this study was to evaluate the Antero Lower Facial Height (LAFH) in children with severe nasal obstruction, diagnosed by an ENT before and after adenoidectomy and compare it with normal standards. The sample consisted of 15 children (5 girls and 10 boys), brazilian, white, with a mean age of 6, where through lateral cephalometric radiographs comparisons were made. Based on the results it was observed that there was no statistical difference in the sample after adenoid removal surgery when compared with the normal range , however there was a statistically significant difference in baseline ( before adenoidectomy ) to compare them with LAFH of children with normal pattern.

Keywords

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Curva de Scammon………..…22

Figura 2 – Aspecto extra e intrabucal………...27

Figura 3 – Telerradiografia em norma lateral...28

TABELAS

Tabela 1 – Média e desvio padrão dos valores mensurados pelos examinadores 1 e 2 e média

dos indivíduos da amostra...30 Tabela 2 – Teste t de Student………....………..…………...30

Tabela 3 – Comparação das médias iniciais e finais com o grupo controle (Atlas)……….………...…...31 Tabela 4 – Comparação entre a AFAI inicial, junto com a comparação das médias do exame final e grupo controle………...31

LISTA DE ABREVIATURAS

AFAI – Altura Facial Antero Inferior AFH – Altura Facial Anterior

Ar – Ponto Articular Ba – Ponto Basio

Bfa – Bucofaringe anterior Bfp – Bucofaringe posterior

EAN – Espaço Aéreo Nasofaríngeo ENA – Espinha Nasal Anterior FHI – Índice Facial Anterior Go – Ponto Gônio

Me – Ponto Mentoniano N – Ponto Násio

Nfa – Nasofaringe anterior Nfp – Nasofaringe posterior PFI – Parede Faríngea Inferior PFM – Parede Faríngea Média PFS – Parede Faríngea Superior PM – Plano Mandibular

PN – Plano Nasal PO – Plano Oclusal S – Ângulo Sela

SAOS – Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono U – Ponta da Úvula

UNESP – Universidade Estadual Paulista Up – Ponta da Úvula posterior

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO……….………...10 2 REVISÃO DE LITERATURA………...12 3 PROPOSIÇÃO……….26 4 MATERIAIS E MÉTODOS………...27 5 RESULTADOS……….30 6 DISCUSSÃO……….32 7 CONCLUSÃO………..34 REFERÊNCIAS………..35 ANEXOS...37

1 INTRODUÇÃO

O espaço nasofarigeano, fisiologicamente é necessário à respiração, por constituir um fator primordial ao crescimento e desenvolvimento dentofacial, já que os ossos faciais crescem influenciados pelo desenvolvimento de suas matrizes funcionais. A relação entre o tamanho da adenóide e o espaço nasofaringeano resultante é fundamental para a determinação do grau de obstrução nasal e do padrão respiratório. A avaliação específica das vias respiratórias superiores utilizando telerradiografias, tomografias da nasofaringe ou nasofaringoscopia, possibilita um correto diagnóstico das obstruções nasofaringeanas. Para um diagnóstico satisfatório das más oclusões e elaboração de um adequado plano de tratamento, é de suma importância que os fatores etiológicos sejam identificados e sempre que possível eliminados, para que as deformidades dentofaciais possam ser corrigidas e uma oclusão estável e satisfatória se estabeleça (BONAFÉ, 2008).

A hipertrofia da tonsila faringeana é a causa da diminuição do tamanho do espaço aéreo nasofaringeano, e esta anomalia tem sido associada a alterações no padrão normal de crescimento craniofacial e a efeitos deletérios na oclusão. O padrão de crescimento dolicofacial tem sido, frequentemente, relacionado ao paciente respirador bucal, supostamente por este apresentar o espaço aéreo mais estreito. A largura ântero-posterior da nasofaringe é estabelecida precocemente nos primeiros anos de vida, a partir dos dois anos, o aumento na largura ântero-posterior ou sagital da nasofaringe, pelo crescimento na sincondrose esfeno-occipital, seria minimizado pelo crescimento anterior da primeira vértebra cervical. O tamanho e a configuração da nasofaringe podem estar ligados à obstrução aérea pela adenóide (CASTRO; VASCONCELOS, 2008).

A variação no tamanho do espaço aéreo nasofaríngeo ocorre devido a fatores genéticos e/ou ambientais. A diminuição desse espaço, é causada principalmente pela hipertrofia da tonsila faríngea, onde tem sido associada a alterações posturais e ao padrão normal de crescimento craniofacial. Entre as alterações musculares e craniofaciais estariam a rotação horária da mandíbula, aumento da altura facial ântero-inferior (AFAI) e a retrusão de maxila e mandíbula. As alterações musculares e posturais que ocorreriam logo após a obstrução do espaço aéreo nasofaríngeo atuariam ao longo do tempo, causando a instalação de alterações craniofaciais predisponentes ou o agravamento de alterações já existentes. As crianças que respiram pela boca apresentariam face mais alongada e retrognática, palato mais estreito e profundo, ângulo goníaco aumentado e maior tendência de apresentarem mordida cruzada

posterior, se comparadas a crianças que respiram pelo nariz. Uma forma bastante utilizada para o diagnóstico da obstrução nasal é o uso de telerradiografias laterais e frontais para a visualização da presença de adenóide. Uma das limitações do uso de telerradiografias é que ela fornece uma imagem bidimensional de uma estrutura tridimensional que é a nasofaringe (CASTRO; TELES, 2008).

A avaliação da quantidade de espaço aéreo buco e nasofaringeano e sua relevância na determinação da respiração bucal, é de suma importância para profissionais, como ortodontistas, otorrinolaringologistas e outras especialidades, e há muito tempo vem sendo estudadas. Variações no tamanho dessas estruturas são encontradas em uma população em quase sua totalidade, isso provavelmente ocorre devido às tendências hereditárias diversas, ou também, a alterações funcionais devido a uma redução do espaço aéreo por hipertrofia do tecido adenoideano, ou, outros fatores subsequentes como desvio do septo, edema da mucosa nasal, alergia, condições climáticas, rinite e sinusite crônica; e fatores perpetuantes como hábito de boca aberta e posição dorsal da cabeça durante o sono. A respiração nasal é a única respiração considerada fisiológica no ser humano. Uma função naso respiratória alterada pode exercer um efeito prejudicial sobre o crescimento e desenvolvimento facial normal, podendo ocorrer desequilíbrios entre os vários componentes morfofuncionais da face, os quais serão refletidos em alterações funcionais. A utilização de telerradiografias é fundamental para analisar o grau de obstrução da orofaringe e nasofaringe (SANTOS-PINTO et al., 2006).

Baseado na importância do conhecimento, este trabalho tem a intenção de avaliar a Altura Facial Ântero Inferior (AFAI) de crianças com obstrução nasal severa, antes e após cirurgia de adenoidenectomia e compará-las com padrões de normalidade.

2 REVISÃO DE LITERATURA

Desde o nascimento o ser humano é respirador predominantemente nasal e assim deve continuar durante toda sua vida. Do correto funcionamento nasal dependem não somente a sensação de bem estar respiratório, mas também várias outras funções, como: a aeração dos ouvidos e seios paranasais, a voz, a linguagem, a deglutição, o condicionamento do ar inspirado para as vias aéreas inferiores, o crescimento craniofacial, a qualidade do sono, o olfato, entre outras. Portanto o desenvolvimento de técnicas de avaliação da função nasal é vital para o diagnóstico de desvios da normalidade e para a correta orientação e seguimento de pacientes. A rinometria computadorizada e a rinometria acústica são os métodos mais utilizados atualmente na avaliação objetiva e específica da função respiratória nasal. Os achados dinâmicos referentes ao fluxo aéreo transnasal, complementados pelos achados geométricos da rinometria acústica, fornecem uma avaliação sensível a objetiva da função e forma das cavidades nasais. Além de sua contribuição para a pesquisa no campo da rinologia, essas informações substanciam os achados clínicos fornecendo a magnitude do sintoma obstrução nasal em determinado momento (GORDON, 1989).

O autor explica a relação existente entre a maloclusão dentária, a respiração bucal e as deformidades esqueléticas, bem como importantes alterações posturais, faciais e esqueléticas perceptíveis em pacientes que já efetuaram o tratamento ortopédico maxilar ou que se encontraram em sua fase final. As principais alterações posturais encontradas no respirador bucal foram:

1- Cabeça: posicionamento anormal, anteriorização, inclinação, rotação, flexão e/ou extensão;

2- Alteração nas curvas fisiológicas da coluna (lordose e cifose): acentuação, retificação e desvios (escoliose);

3- Perda da relação malar esternal;

4- Ombros: propulsados, caídos e/ou assimétricos; 5- Escápulas: aladas, abduzidas e/ou retroversão; 6- Pelve: assimetria, anteroversão e/ou retrovesão; 7- Ventre proeminente;

9- Alteração na planta dos pés;

10- Alterações torácicas: tórax plano, tórax inspiratório.

O autor concluiu que a boca pode ser entendida e tratada como uma entidade estabilizadora do mecanismo esquelético, sendo imperativo extrapolar os seus limites e compreender as suas reais relações como um todo e que a boa postura, respiração nasal e normal oclusão estão associados à saúde, enquanto que o contrário com o desequilíbrio e falta de relacionamento entre as partes do organismo que sem duvida induz a um equilíbrio menos eficiente do corpo sobre suas bases de suporte (SCHINESTSCK, 1996).

A observação da imagem radiográfica da adenóide na cavidade nasofaringeana tem despertado grande interesse devido às suas relações com as estruturas vizinhas e à obstrução da passagem aérea, que pode resultar em respiração bucal e demais conseqüências. Os autores pesquisaram as porcentagens de adenóides no interior da cavidade nasofaringeana para cada sexo e para idades entre quatro e dezoito anos. Para isso, usou-se uma combinação do métodos de FUJIOKA e SORENSEN através dos quais pode-se ver que o tamanho da adenóide em relação à nasofaringe é mais importante que seu tamanho absoluto. O pico de crescimento da adenóide (em %) foi atingido dos quatro as sete anos de idade para o sexo masculino e dos quatro aos oito anos para o sexo feminino, enquanto que a menor porcentagem média foi encontrada entre quatorze e quinze anos para o sexo masculino e entre dezessete e dezoito anos para o sexo feminino (GONÇALVES et al., 1996).

A relação entre o padrão respiratório e a morfologia craniodentofacial vêm merecendo, há várias décadas, ampla consideração pelos ortodontistas. Contudo, apesar do grande número de pesquisas realizadas neste campo, muita controvérsia ainda persiste a este respeito. Deste modo, no presente estudo os autores pertinentemente tentaram elucidar se realmente a hipertrofia adenoideana pode estar associada ao desenvolvimento de alterações morfológicas no complexo craniofacial. Com base na literatura parece lícito que, dentre as características mais comumente observadas, nos portadores de hipertrofia adenoideana, destacam-se:

1- A face longa, com incremento na altura facial antero inferior e na altura facial anterior total;

2- A ausência de selamento labial, devido à necessidade de se estabelecer uma via bucal de passagem de ar;

4- Um posicionamento mais anterior e inferior da língua, associado à rotação horária da mandíbula e do plano oclusal;

5- Um posicionamento mais posterior da mandíbula, em relação à base craniana, com tendência a um padrão dolicocefálico, confirmado pelo incremento no valor SN.GoMe e diminuição no valor do ângulo SNB;

6- Um posicionamento mais anterior e inferior do osso hióide, acompanhando a alteração postural da língua e da mandíbula, por agir como plataforma para a complexa ação de alguns músculos mastigadores;

7- Um incremento na angulação craniocervical, demonstrando que na presença de hipertrofia adenoideana obstrutiva ocorre uma adaptação postural da cabeça, para manter o espaço aéreo nasofaringeano adequado à respiração;

8- Um incremento na altura do palato duro;

9- Um estreitamento do arco superior, resultando geralmente em mordida cruzada posterior, evidenciando que a falta de suporte lingual, nos portadores de adenóides volumosas, provoca um desequilíbrio no sistema de forças que atuam sobre o arco superior;

10- Uma maior incidência de má oclusão de Classe II divisão 1 de Angle;

11- Uma retroinclinação dos incisivos inferiores, em relação ao plano mandibular, indicando que quando as adenóides assumem um volume excessivo, causam um desequilíbrio muscular, fazendo com que a pressão exercida pelo músculo orbicular dos lábios sobre os incisivos seja aumentada;

12- Um aumento da sobressaliência, associada à protrusão progressiva dos incisivos superiores, sugerindo que a hipotonicidade do lábio superior, nos respiradores bucais, não permite restringir a força do lábio inferior que se interpõe entre os incisivos de ambos os arcos;

13- Um crescimento alveolar excessivo do segmento dentário posterior, propiciado pela falta de contato maxilo mandibular em decorrência da respiração bucal;

14- Nos indivíduos em crescimento, submetidos a adenoidectomias, as alterações dentofaciais decorrentes da obstrução nasal se autocorrigem nos anos seguintes às cirurgias, quando ocorre o restabelecimento da respiração nasal e do conseqüente padrão de crescimento (PATRIC FUJIKI; ROSSATO, 1999).

O crescimento craniofacial é determinado por vários fatores. Um deles indiscutível é a herança genética, outro é a presença de respiração bucal crônica. Os autores tiveram como objetivo avaliar clinicamente as causas da respiração bucal crônica em crianças e observar as possíveis alterações no complexo craniodentofacial. Como amostra 104 crianças entre 10 anos de idade, foram submetidas a avaliação otorrinolaringológica completa, fonoaudiológica e radiografias de cavum. Na amostra estudada, as principais alterações craniofaciais observadas foram: boca entreaberta em repouso, palato ogival, face estreita com predomínio de crescimento vertical, mandíbula na posição abaixada e má oclusão dentária. Não foram encontradas associações significativas entre tipo de patologia obstrutiva e intensidade de características orofaciais e grau de obstrução adenoideana e intensidade de características orofaciais. Os achados do estudo permitem afirmar que crianças com obstrução nasal e respiração crônica apresentam alterações no complexo craniofacial (MOTONAGA; BERTE; ANSELMO-LIMA, 2000).

A respiração bucal acarreta efeitos indesejáveis sobre o crescimento e desenvolvimento das estruturas crânio faciais. A obstrução da via aérea nasal concomitante com a adaptação do fluxo aéreo por via bucal, promovem trocas posturais e alterações neuromusculares que desencadeiam efeitos indesejáveis sobre o processo de crescimento facial. Dentre esses efeitos, é relatado o aumento da altura facial total, arcos superiores estreitos, adaptação postural das estruturas da cabeça e principalmente da mandíbula e da língua, desarmonias oclusais, tais como: mordida aberta, mordida cruzada entre outras alterações observadas. Mostrou-se que para a minimização ou solução do problema, os profissionais ligados aos vários aspectos resultantes do errôneo desenvolvimento crânio facial decorrentes da respiração bucal, devem agir em conjunto, para um diagnóstico precoce e para uma completa avaliação e tratamento multidisciplinar. Ao final os autores concluíram que a respiração bucal é considerada um dos fatores etiológicos responsáveis por vários efeitos indesejáveis sobre o crescimento e desenvolvimento das estruturas crânio faciais; apesar de ser encontrada uma certa correlação das estruturas dento-faciais estreitadas em indivíduos dólico-faciais, não se pode estabelecer que exista algum tipo facial específico que esteja correlacionado com a respiração bucal; a necessidade de um apropriado fluxo aéreo por via bucal, quando ocorre obstrução da passagem aérea nasal, promove trocas posturais da língua e da mandíbula, que desencadeiam efeitos indesejáveis sobre o crescimento crânio facial; a variedade da configuração esqueletal e dental é encontrada em grande número de pacientes respiradores bucais, devido aos ajustamentos neuromusculares requeridos para manter uma função respiratória adequada; a hipertrofia das adenóides é considerada como fator etiológico

de grande incidência, encontrado entre os respiradores bucais, mas outros fatores podem desencadear tal padrão respiratório, assim como a predisposição anatômica, o desvio do septo, as alergias, as sinusites, os hábitos, os traumatismos, os pólipos, as neoplasias, as iatrogenias, além de outros. (GASPAR, 2001)

Os autores buscaram trazer alguma contribuição ao estudo cefalométrico radiográfico dos padrões de crescimento facial, por meio da avaliação do ângulo sela a ângulo goníaco da ánalise de Jarabak, de pacientes portadores de oclusão normal e maloclusão normal e maloclusões de Classe I, Classe II divisão 1, Classe II divisão 2 e Classe III de Angle. Foi utilizada uma amostragem de 200 telerradiografias cefalométricas, obtidas de pacientes brasileiros, filhos de brasileiros, descendentes de mediterrâneos, leucodermas, de ambos os sexos, não tratados ortodonticamente, apresentando dentição permanente, na faixa etária de 11 a 19 anos. A amostra foi dividida quanto ao tipo de oclusão, em cinco grupos, um de pacientes postadores de oclusão normal e quatro de pacientes portadores de maloclusões, segundo os conceitos de Angle (1899), sendo cada grupo dividido igualmente quanto ao sexo. Após a coleta de dados e tratamento estatístico. Os autores concluíram que: Os grupos de oclusão normal e Classe II divisão 2 apresentaram um ângulo goníaco menor, com crescimento mais horizontal, mandíbulas mais quadradas e tendência à mordida profunda esquelética; Com relação ao ângulo goníaco superior, os grupos de Classe I e Classe II divisão 2 apresentaram tendência a ter um crescimento remanescente mandibular no sentido vertical, com pouca projeção do mento, quando em comparação aos grupos de oclusão normal e Classe III, que mostraram tendência a um crescimento remanescente mandibular no sentido horizontal, que fará com que a face inferior seja mais prognata; Os grupos de Classe I, Classe II divisão 1 e Classe III, apresentaram um ângulo goníaco inferior maior, com um plano mandibular mais vertical, ao contrário dos grupos de Classe III divisão 2 e oclusão normal, que apresentaram um ângulo goníaco inferior menor, com tendência a uma inclinação mais horizontal da borda inferior da mandíbula; Embora dentro do desvio padrão, o grupo de Classe III apresentou um ângulo sela fechado, indicando uma posição mais vertical da base posterior do crânio (S-Ar), o que favorece a projeção anterior da mandíbula; Os grupos de Classe II divisão 1 e Classe II divisão 2 apresentaram discreta abertura do ângulo sela, dentro do desvio padrão. Os grupos de oclusão normal e Classe I apresentaram um ângulo sela bem próximo do valor médio considerado normal (SCANAVINI et al., 2001).

A relação da função respiratória com o desenvolvimento da oclusão e da morfologia craniofacial tem uma longa e controvertida história no âmbito da ortodontia. Entre as divergências uma possível relação entre o palato profundo e atrésico com a obstrução nasal; a

respiração bucal como causa de más-oclusões e deformidades faciais; as crianças com respiração bucal freqüentemente apresentavam arcadas dentárias atrésicas e em forma de “V”; os efeitos da respiração bucal, durante o período de crescimento, poderiam resultar em alterações no desenvolvimento dentofacial; e a má-oclusão Classe II divisão 1 era, normalmente, acompanhada pela respiração bucal. Verificou-se há correlação entre o modo respiratório e as alterações craniofaciais, em 95 crianças, leucodermas, sendo 40 do sexo masculino e 55 do feminino. A faixa etária variou de 6 anos e 5 meses a 8 anos e 10 meses. Esta amostra foi dividida, inicialmente, em 2 grupos: oclusão normal e má-oclusão Classe I de Angle. Após a avaliação do modo respiratório, estes grupos foram subdivididos em 4 subgrupos: oclusão normal com respiração nasal, oclusão normal com respiração bucal, Classe I com respiração nasal e Classe I com respiração bucal. A análise cefalométrica, em telerradiografias, em norma lateral envolveu a mensuração de 8 grandezas angulares e 3 lineares. Após a análise dos resultados, pôde-se concluir que: a Altura Facial Anterior (AFH) é maior e o Índice de Altura Facial (FHI) é menor no grupo de respiradores bucais, em relação ao grupo de respiradores nasais; considerando o modo respiratório e o tipo de oclusão, a Altura Facial Anterior (AFH) é maior no grupo de má-oclusão Classe I e respiração bucal, em relação ao grupo de oclusão normal com respiração nasal; as demais variáveis não apresentaram diferenças, quando comparados os grupos formados de acordo com o modo respiratório (SABATOSKI et al., 2002).

O estudo do crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial tem chamado a atenção, cada vez mais, de profissionais que atuam no tratamento de jovens que se encontram na fase pré-puberal e puberal. Alguns aspectos, como a respiração buconasal ou bucal, nessa fase, ainda geram polêmica e confusão no diz respeito à influência desses fatores sobre as tendências de crescimento e desenvolvimento faciais do paciente. Uma relação de causa e efeito de eventos biológicos provocados pela obstrução respiratória nasal prolongada, sejam elas de origem anatômica como, por exemplo, hipertrofia de cornetos, desvios de septo e hipertrofia de adenóides. Os de origem alérgica, a seqüência de eventos seria aproximadamente assim: obstrução nasal induzindo a adaptações fisiológicas, adaptação postural craniocervical, para facilitar a respiração, adaptação da postura mandibular, alterações no desenvolvimento esqueletal, e compensações dentoalveolares. Este trabalho teve como objetivo avaliar, através de radiografias cefalométricas laterais, a altura facial anterior inferior (AFAI) em dois grupos de pacientes. O grupo I apresentava radiograficamente o espaço nasofaríngeo sem obstruções e o grupo II apresentava o espaço nasofaríngeo obstruído. Após a análise dos dados, observou-se que apesar de o segundo grupo apresentar

uma maior obstrução na região de adenóide, não houve diferença estatisticamente significante quando comparado com o grupo de menor obstrução em relação ao aumento da altura facial anterior inferior, levando-nos a concluir a necessidade da obtenção de mais informações sobre o paciente a partir de exames multidisciplinares, com o objetivo de fazer um melhor diagnóstico e plano de tratamento. Como conclusão observaram que ocorreu aumento na altura facial anterior inferior em ambos os grupos estudados, levando a concluir que somente a determinação do espaço nasofaríngeo superior em radiografias cefalométricas laterais, apesar de ser um bom indício de hipertrofia das adenóides, não nos permite determinar se o paciente apresentará alteração da altura facial anterior inferior (CASTILHO; GENEROSO; MORAES, 2002).

A respiração nasal tem um importante papel nas funções de aquecimento, filtragem, umidificação do ar inspirado e além de desenvolver a morfologia facial. Quando as vias aéreas superiores estão obstruídas por processos obstrutivos de natureza morfológica, fisiológica ou patológica, a respiração nasal pode ser alterada levando a um padrão de respiração bucal. Em crianças tais alterações podem eventualmente afetar a morfologia facial e a forma dos arcos dentais. No estudo os autores compararam dois métodos auxiliares de diagnóstico das obstruções nasofaringeanas: telerradiografias cefalométricas em norma lateral e videoendoscopia nasofaringeana, para avaliar a eficácia dos mesmo através do estudo de reprodutividade e validade. Trinta pacientes ortodônticos, idade entre 7 e 12 anos, com um padrão de respiração predominantemente bucal ou mista, persistente a tratamento otorrinolaringológico, realizaram no mesmo dia exames radiográfico e endoscópico nasofaringeano. Os resultados evidenciaram que a endoscopia nasal foi mais confiável ao diagnosticar os diversos processos obstrutivos nasofaringeanos. Utilizando o índice Kappa, a endoscopia mostrou nível de concordância diagnostica quase perfeito para o diagnóstico do desvio de septo posterior, substancial para o desvio de septo anterior e para hipertrofia do corneto médio. A telerradiografia cefalométrica em norma lateral apresentou concordância perfeita para o diagnóstico da imagem do corneto médio; quase perfeita para a cauda do corneto inferior e substancial para a imagem do corneto inferior. O estudo para validade mostrou alta sensibilidade e baixa especificidade da radiografia ao diagnosticas a hipertrofia dos cornetos nasais inferior e médio, quando comparada ao diagnóstico endoscópico verdade. Os autores concluíram que a telerradiografia cefalométrica em norma lateral apresentou suficiente reprodutividade para o diagnóstico de hipertrofia dos cornetos médio e inferior; e alta sensibilidade, mas baixa especificidade no diagnóstico de hipertrofia dos cornetos nasais

inferior e médio, quando comparado ao diagnóstico endoscópico nasofaringeano (IANNI FILHO et al., 2003).

A obstrução respiratória crônica, que leva à respiração bucal e causa alterações morfológicas dentofaciais, pode ser produzida por inflamação prolongada da mucosa nasal associada com alergias ou infecções crônicas, estreitamento da passagem nasal anterior, hipertrofia das tonsilas palatinas e tonsila faringeana, aumento dos cornetos, desvio de septo nasal, atresia das coanas, hipertrofia das conchas nasais e tumores no nariz ou nasofaríngeo. O tamanho absoluto da tonsila faringeana não é tão importante para indicar a obstrução aérea quanto o espaço disponível que ela deixa livre na nasofarínge, que está relacionado com a morfologia esquelética da faringe. O importante na avaliação dessa obstrução é analisar o espaço nasofaríngeo livre, estabelecendo a relação entre o tecido adenoideano e a parede faringeana circundante, onde o ar irá passar. A telerradiografia cefalométrica em norma lateral para determinar esse espaço, pela medida linear da parede posterior da faringe até a parede mais anterior do palato mole outros usam fórmulas para quantificar a dimensão do espaço aéreo nasal e ainda se pode avaliar visualmente na telerradiografia. A finalidade deste estudo foi comparar os espaços aéreos naso e bucofaríngeo em indivíduos com má oclusão Classe I e Classe II, divisão 1, segundo Angle, do gênero masculino e feminino, com idade média de 11 anos e 6 meses, com padrão de crescimento normal e vertical, não tratados ortodonticamente. A amostra desse estudo foi dividida em dois grupos: 40 pacientes apresentando Classe I e 40 pacientes com Classe II, divisão 1, cada grupo subdividido de acordo com o padrão de crescimento facial: normal e vertical. Os espaços aéreos naso e bucofaríngeo foram avaliados segundo a análise de McNamara Jr., pelas medidas NFa-NFp e BFa-BFp. A análise dos resultados obtidos revelou que, a medida do espaço bucofaríngeo para Classe I com padrão de crescimento vertical e para o espaço nasofaríngeo para Classe II com padrão normal de crescimento apresentaram-se semelhantes à medida padrão da amostra de McNamara Jr.. As outras medidas apresentaram-se estatisticamente menores. Na comparação entre os grupos, o espaço nasofaríngeo no grupo Classe I com padrão de crescimento vertical, apresentou-se menor do que nos grupos Classe I e grupo Classe II divisão 1, ambos com padrão de crescimento normal. O espaço bucofaríngeo não sofreu alteração significante de um grupo para outro. Em relação à hipertrofia da tonsila faringeana, apenas o grupo Classe I com padrão de crescimento vertical apresentou obstrução; para hipertrofia das tonsilas palatinas, apenas o grupo Classe I com padrão de crescimento vertical e Classe II com padrão de crescimento normal apresentou hipertrofia das tonsilas palatinas (ALCAZAR et al, 2004).

A amídala faringeana, comumente conhecida como adenóide é uma estrutura de tecido linfóide, localizada na parede posterior da nasofaringe. A adenóide faz parte do anel linfático de Waldeyer que circunda a região posterior da cavidade bucal e nasal, representando a primeira linha de defesa do organismo durante os primeiros anos de vida até que outras estruturas, como o baço, o timo e a medula óssea, ligadas à formação e manutenção do sistema imunológico, se desenvolvam. Em seu desenvolvimento normal, a amídala faringeana exibe um aumento em massa do nascimento à puberdade e, após este período, sofre um processo de atrofia, provavelmente devido à ação dos hormônios sexuais. Dependendo do volume que adquire durante seu desenvolvimento a adenóide provoca diferentes graus de obstrução da via respiratória nasal superior podendo nos casos mais graves interferir no processo normal de crescimento e desenvolvimento dentofacial da criança. Este apresentou um método fácil e objetivo para a avaliação do espaço respiratório nasofaringeano, por meio da telerradiografia cefalométrica em norma lateral, de acordo com os vários graus de hipertrofia da amídala faringeana ou adenóide A relação entre o tamanho da adenóide e o espaço nasofaringeano resultante é fundamental para a determinação do grau de obstrução nasal e do padrão respiratório. Apresentaram um método fácil e objetivo para a avaliação do espaço respiratório nasofaringeano, por meio da telerradiografia cefalométrica em norma lateral, de acordo com os vários graus de hipertrofia da amídala faringeana. Utlizou-se neste estudo imagens de telerradiografias em norma lateral com identificação do espaço nasofaringeano e linha de MacNamara, nos diversos graus de adenóide, desde sua ausência até a presença obstrutiva. Como metodologia os autores fizeram avaliação do modo respiratório através de um questionário, os que relatavam ser respiradores predominantemente bucais foram excluídos da amostra; determinação do tipo facial através do índice de VERT e por meio da análise cefalométrica de RICKETTS; medidas angulares para determinação do tipo facial; demarcação dos espaços buco e nasofaringeos; e determinação dos pontos cefalometricos para análise dos espaços buco e nasofanígeos. Os autores concluíram que as telerradiografias cefalométricas em norma lateral permitem uma avaliação dos vários graus de hipertrofia da amídala faringeana e que um diagnóstico da obstrução é de grande importância para o ortodontista, porque a presença da adenóide obstrutiva pode interferir nos resultados do tratamento ortodôntico como na estabilidade da oclusão pós-tratamento (SANTOS-PINTO et al., 2006).

O avanço maxilomandibular é um método cirúrgico comumente usado no tratamento de pacientes acometidos pela Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) e portadores de anormalidades anatômicas identificáveis neste complexo, que estreitam e/ou obstruem o

espaço aéreo. As manifestações clínicas da síndrome são: estreitamento ou obstrução do espaço aéreo superior, sono fragmentado e distúrbios cardiorespiratórios decorrentes de desordens respiratórias. Nos pacientes com anormalidades anatômicas identificáveis nos maxilares, resultante em estreitamento da cavidade nasofaríngea, a cirurgia ortognática se mostra como excelente opção de tratamento. O plano de tratamento é baseado na análise facial e cefalométrica craniofacial, que determina se a posição da maxila, mandíbula e mento é normal ou anormal. O intuito deste estudo foi analisar variações cefalométricas do espaço aéreo faríngeo em indivíduos Classe II de Angle, após a cirurgia ortognática. A amostra consistiu de telerradiografias laterais equivalentes aos períodos pré e pós-operatório de 30 indivíduos, divididos no grupo com avanço cirúrgico mandibular (n=15) e no grupo com avanço maxilomandibular (n=15). Os parâmetros cefalométricos usados permitiram avaliar o espaço aéreo posterior em 3 níveis: a hipofaringe (PFI-V), a orofaringe (PFM-PM, PFM-PO, PFM-U, PFM-Up) e a nasofaringe (PFM-PN, pm-PFS). A análise esquelética foi na base do crânio (N-S-Ba) e na mandíbula (Ar-Go-Me). A média das diferenças entre os valores pré e pós-operatórios das mensurações lineares (mm) e angulares (graus) foi avaliada pelo teste t pareado. Ao fim do estudo estatisticamente, não houve redução do espaço aéreo faríngeo, após avanço cirúrgico. O que se observou foi que apenas duas medidas se mantiveram constantes e na maioria restante os valores aumentaram e que a cefalometria radiográfica tem sido usada como ferramenta de mensuração no estudo do espaço aéreo faríngeo e da morfologia craniofacial, oferecendo vantagens consideráveis sobre outras técnicas, como baixo custo, exposição mínima à radiação, bem como permitindo análise simultânea da posição da cabeça, do osso hióide e da morfologia craniofacial (PEREIRA FILHO et al., 2007).

O tamanho e a configuração da nasofaringe podem estar ligados à obstrução aérea pela adenóide. Avaliaram variações nos tamanhos dos espaços aéreos nasofaríngeo e bucofaríngeo de acordo com o padrão de crescimento craniofacial. Na metodologia utilizou-se um total de 90 telerradiografias em norma laterais de pacientes com idades variando entre 9 e 16 anos, divididos em três grupos: meso, braqui e dolicofacial, determinados por meio do índice VERT de Ricketts. Todos os pacientes apresentavam padrão respiratório nasal, sem qualquer tipo de obstrução. Como resultado a análise de variância mostrou não haver diferença estatisticamente significante entre padrão facial, gênero ou interação entre estes fatores, tanto para o espaço naso como para o bucofaríngeo. Os autores concluíram que o tamanho dos espaços nasofaringeo e bucofaringeo não tem influencia no padrão de crescimento craniofacial, não houve dimorfismo sexual nos tamanhos dos espaços aéreos nasofaríngeo e

bucofaríngeo, e não houve correlação entre os valores do índice VERT de Ricketts e os tamanhos dos espaços aéreos nasofaríngeo e bucofaríngeo (CASTRO; VASCONCELOS, 2008).

Figura 1: Curva de Scammon Fonte: VELLINI, 2008

A utilização de telerradiografias é fundamental para analisar o grau de obstrução da orofaringe e nasofaringe. Diante disso mensurou-se através de grandezas cefalométricas obtidas de telerradiografias laterais, a quantidade de espaço oro e nasofaringeano e sua relevância na determinação da respiração bucal. Foram avaliadas telerradiografias em norma lateral de 39 pacientes de ambos os gêneros, sendo 19 do gênero masculino e 20 do gênero feminino, com idade variando entre 7 a 29 anos e com média de idade de 13,51 anos. Com auxílio de um negatoscópio e com uma régua milimetrada foram obtidos por meio de telerradiografias e apenas por um único medidor, as medições da orofaringe e da nasofaringe de 39 pacientes do Instituto de Ensino e Pesquisa de Cruzeiro. Foram demarcados os pontos cefalométricos propostos por McNamara Jr. para a análise do espaço aéreo superior e inferior, que irão determinar as distâncias lineares dos espaços naso e orofaringeano, distância linear NFa-NFp (espaço nasofaringeano), distância linear BFa- BFp (espaço orofaringeano). Para verificar se os dados obedeceriam a uma distribuição normal, foi realizado o teste de Kolmogorov-Smirnov (teste de normalidade) ao nível de 95% de confiança. Como todos os valores de p foram maiores que 0,05, concluiu-se que os dados seguiram uma distribuição normal, para uma comparação entre o espaço aéreo nasofaringeano e orofaringeano, com as medidas propostas por McNamara Jr. E para uma comparação entre os gêneros foi utilizado o teste paramétrico T Student. Com base nos resultados obtidos concluiu-se que o valor médio da nasofaringe foi de 13,53 mm e da orofaringe foi de 12,66 mm, não houve presença de

obstrução do espaço aéreo naso e orofaríngeo, apesar de terem sido encontrados respiradores bucais, mostrando que outros fatores além da obstrução desses espaços criam alterações na função nasorespiratória, não foi verificado a presença de dimorfismo sexual. A telerradiografia se mostrou uma importante ferramenta no diagnóstico de obstrução do espaço aéreo naso e orofaringeano. O espaço naso e orofaringeano apresenta um papel importante no estabelecimento do padrão respiratório, e é de suma importância para os ortodontistas, pois permite uma avaliação completa do paciente tendo como objetivo oferecer mais que uma simples correção dentária, mas também um diagnóstico e tratamento integrado para obtenção da saúde e função bucal e oronasal. (BONAFÉ, 2008)

Uma das limitações do uso de telerradiografias é que ela fornece uma imagem bidimensional de uma estrutura tridimensional que é a nasofaringe. Além disso, pode haver sobreposição de estruturas, prejudicando a visualização da nasofaringe, que é uma estrutura bastante irregular anatomicamente. Apesar de serem limitadas, as telerradiografias são importantes no diagnóstico precoce de obstruções nasofaringeanas. Os autores concluíram que as causas relacionadas à diminuição do tamanho do espaço aéreo nasofaríngeo são múltiplas, sendo a principal a discrepância entre o crescimento da nasofaringe e o da tonsila faríngea, e que o espaço aéreo diminuído causa alterações posturais na língua e mandíbula que, em longo prazo, podem causar alterações musculares e esqueléticas em pacientes com tendência de crescimento craniofacial vertical (CASTRO; TELES, 2008).

A função respiratória deve ocorrer por via nasal. O nariz, além de ser um condutor passivo pelo qual o ar é captado da atmosfera, é um órgão altamente especializado, capaz de realizar três importantes funções respiratórias: umidificação, aquecimento do ar inspirado e proteção das vias aéreas superiores. Os autores descreveram a evolução de crianças respiradoras orais, submetidas à terapia miofuncional orofacial com ênfase no trabalho de fortalecimento da musculatura dos órgãos fonoarticulatórios e treino da respiração nasal.

Participaram da pesquisa seis crianças, com idades entre 5 e 11 anos, que haviam realizado

triagem no Setor de Terapia Fonoaudiológica da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, durante o ano de 2007, que apresentavam respiração oral ou oronasal e sintomas e sinais característicos desta alteração, e não haviam realizado tratamento fonoaudiológico prévio. Os pacientes foram submetidos a 10 sessões de terapia miofuncional orofacial, enfocando o fortalecimento da musculatura dos órgãos fonoarticulatórios e treino da respiração nasal. Após as sessões, foi realizada reavaliação e a evolução dos pacientes foi comparada qualitativamente. Quatro (66,66%) dos indivíduos apresentavam diagnóstico de obstrução nasal. Destes, três realizaram cirurgia prévia ao tratamento. Dois (33,33%)

apresentavam diagnóstico de rinite alérgica e estavam em tratamento na época das sessões. Todos apresentaram melhora satisfatória quanto aos aspectos trabalhados. Três (50%) apresentavam deformidades dentofaciais e apresentaram evolução, porém limitada pela condição dentária. Todos os indivíduos apresentaram melhora no padrão de vedamento labial e possibilidade de respiração nasal. Dez sessões de terapia miofuncional, com ênfase no fortalecimento da musculatura dos órgãos fonoarticulatórios e treino da respiração nasal foram suficientes para a obtenção da melhora dos pacientes (GALLO; CAMPIOTTO, 2009).

Tanto a radiografia cefalométrica de perfil quanto a de cavum permitem a avaliação do espaço aéreo nasofaríngeo (EAN). Não é rara a solicitação dos otorrinolaringologistas de radiografia de cavum, mesmo o paciente possuindo uma cefalométrica. Objetivou-se (a) conhecer quais exames os otorrinolaringologistas solicitam para avaliar o EAN; (b) verificar o conhecimento da cefalométrica por otorrinolaringologistas; (c) comparar a avaliação de otorrinolaringologistas nas duas técnicas radiográficas para a medição e a visualização do EAN e da adenoide; (d) correlacionar os resultados do método de inspeção visual com os da medição de Schulhof. Foram obtidas, no mesmo dia, radiografias cefalométricas e de cavum de 15 pacientes respiradores bucais. Essas foram cobertas com papel cartão, deixando visível apenas o EAN e adenóides e foram avaliadas por 12 otorrinolaringologistas. Estes respondiam sobre sua familiaridade com a cefalométrica, quais exames solicitam para visualizar EAN e adenoides e se utilizam algum método de medição do grau de obstrução. Avaliavam qual das radiografias apresentava a melhor visualização da adenoide e do EAN, e classificavam o tamanho dos mesmos em pequeno, médio ou grande, através de método visual. Os resultados demonstraram que todos os otorrinolaringologistas costumam solicitar a radiografia de cavum. Apenas um solicita a cefalométrica, dois estão familiarizados com essa técnica e um utiliza algum método de medição do EAN. A cefalométrica foi preferida por 49,4% dos otorrinolaringologistas, a de cavum por 22,8%, enquanto 27,8% não observaram diferença entre ambas. Foi encontrada baixa correlação entre o método de medição visual e o de Schulhof (ALMEIDA et al., 2011).

O ar que penetra no organismo pelas vias aéreas superiores, tem uma qualidade inigualável do que o ar das pessoas que têm o hábito de respirar pela boca. Somente as cavidades nasais possuem as condições perfeitas para filtrar partículas e microorganismos do ar e fazer com que ele chegue aos pulmões na temperatura ideal. Dessa forma, o organismo é favorecido com uma excelente oxigenação, e conseqüentemente com melhor qualidade de vida para o indivíduo. Os fatores que contribuem para o surgimento de uma respiração bucal podem ser de natureza obstrutiva ou decorrer de hábitos deletérios como sucção de dedo ou

chupeta que provocam, dependendo da intensidade e da freqüência, a deformação da arcada dentária e alteração do equilíbrio facial. A causa mais comum da respiração bucal é a obstrução das vias respiratórias devido à hipertrofia das adenóides, à hipertrofia do tecido conjuntivo que reveste as conchas nasais, ao desvio de septo nasal ou hipertrofia das amígdalas. As tonsilas sofrem hipertrofia geralmente por causa de problemas alérgicos: rinite, sinusite, bronquite, que congestionam as vias aéreas superiores dificultando a respiração nasal. A hipertrofia surge como defesa do organismo. Os pacientes respiradores bucais devem ser encaminhados ao ortodontista, fonoaudiólogo e médico otorrinolaringologista. O autor estudou 129 crianças de 4 a 7 anos, após cirurgia de remoção da tonsila faringeana e observou, que após 6 meses 80% da amostra respirava pela via aérea (KAZAKEVICH, 2011).

3 PROPOSIÇÃO

O objetivo deste trabalho foi avaliar a AFAI de crianças com obstrução nasal severa, antes a após cirurgia de adenoidectomia e compará-la com padrões de normalidade.

4 MATERIAL E MÉTODOS

Foram utilizadas 30 telerradiografias cefalométricas em norma lateral, de crianças respiradoras bucais residentes na cidade de Araçatuba-SP, com idades de 4 a 10 anos. Todas as crianças foram diagnosticadas pelo mesmo médico otorrinolaringologista, com obstrução respiratória severa e com indicação cirúrgica para remoção da tonsila faringeana.

Os critérios de inclusão na amostra foram: apresentar obstrução severa respiratória com indicação cirúrgica, ser respirador bucal, não estar utilizando aparelho ortodôntico, não ter realizado a remoção cirúrgica da adenóide e não possuir qualquer anomalia congênita.

Todos os responsáveis pelas crianças do estudo assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (anexo).

As crianças foram submetidas a exames clínicos extra e intrabucais por dois ortodontistas na Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP) para confirmação de que todos as crianças apresentavam respiração bucal. Após a anamnese e exame clínico as crianças foram submetidas a duas tomadas radiográficas, a primeira uma semana antes da cirurgia de remoção da adenóide e a segunda após um período de 6 a 10 meses (figura 2).

Figura 2: aspecto extra e intrabucal Fonte: UNESP

Todas as radiografias iniciais e finais foram realizadas a partir do mesmo aparelho de raio x da marca Rothograth Plus e operados pelo mesmo técnico de radiologia.

Figura 3: Telerradiografia em norma lateral Fonte:UNESP

As telerradiografias foram escaneadas e importadas ao programa AutoCAD versão 2008, onde foram georeferenciadas e os pontos marcados por dois examinadores devidamente calibrados, em dois momentos distintos, com intervalo de 10 dias, para que a magnitude de erros fossem diminuídas. Para obtenção da medida da Altura Facial Antero Inferior, foi marcado os pontos Espinha Nasal Anterior (ENA) e Mentoniano (Me), representado na figura 4.

Figura 4: Cefalograma com pontos cefalométricos ENA e Me formando a AFAI

Para comparação da amostra foi utilizado um Atlas de Crescimento Craniofacial, onde foi realizado um estudo longitudinal de 20 anos em 75 jovens brasileiros, leucodermas, sem mutilações nos arcos dentários, que nunca foram submetidos a tratamentos ortodônticos e que apresentavam telerradiografias tomadas anualmente dos 6 aos 18 anos de idade (DAINESE;

MAZZIERO; GONDIM, 1998). Este Atlas foi selecionado para efeito de comparação com as amostras deste estudo, pois as crianças são da mesma região do país, estado de São Paulo.

5 RESULTADOS

Foi realizado a média e desvio das medidas mensuradas da AFAI pelos dois examinadores, tanto no início da pesquisa (antes da adenoidectomia) e após a cirurgia de remoção da adenóide (final) (Tabela 1).

Variável INICIAL FINAL

MÉDIA D.P. MÉDIA D.P. Idade (Anos) 6 15,31 7 16,80 Examinador 1 (mm) 66,20 4,25 65,17 4,34 Examinador 2 (mm) 66,14 4,20 65,15 4,30

Tabela 1: Média e desvio padrão dos valores mensurados pelos

examinadores 1 e 2 e média dos indivíduos da amostra

Foi realizado o teste estatístico t de Student, a um nível de significância de 5% para a avaliação das medidas entre os examinadores 1 e 2 para dar maior confiabilidade aos resultados do estudo, onde não foi observado diferença significativa do ponto de vista estatístico (Tabela 2).

Teste t T tab Valor-P

Diferença das medidas iniciais entre

os examinadores 1 e 2 0,050 2,021 0,962

Diferença das medidas finais entre

os examinadores 1 e 2 0,014 2,021 0,989

Tabela 2: Teste t de Student

Como não foi observada diferença entre os dois examinadores, foi utilizada a média dessas medidas, tanto inicial, quanto final e comparadas as medidas do grupo controle (Tabela 3).

Variável AFAI 6 anos ( Inicial) 7 anos (Final)

MÉDIA D.P. MÉDIA D.P.

Exame (mm) 66 4,22 65 4,32

Grupo Controle

(mm) 61,00 3,70 64,20 3,60

Tabela 3: Comparação das médias iniciais e finais com o grupo controle (Atlas)

Foram realizadas comparações entre AFAI inicial dos pacientes juntamente com a comparação das médias do exame final e grupo controle (Tabela 4).

Teste t t tab Valor-P

Diferença da média do exame

inicial e final 0,770 2,021 0,445

Diferença da média do exame

inicial e o grupo controle 4,640 2,000 0,00003

Diferença da média do exame

final e o grupo controle 0,900 2,000 0,373

Tabela 4: Comparação entre a AFAI inicial, junto com a comparação das médias do

exame final e grupo controle

A um nível de significância de 5% (valor – P) foi observado que não houve diferença significativa entre a média dos valores da AFAI nas telerradiografias iniciais e finais, assim como em relação a média do exame final e o controle. No entanto, observou-se uma diferença entre a média do exame inicial e o grupo controle, a um nível de significância de 5% (valor – P 0,00003).

6 DISCUSSÃO

A diminuição no tamanho do espaço aéreo nasofaringeo, causada principalmente pela hipertrofia da tonsila faríngea, tem sido associada a alterações posturais no padrão normal de crescimento craniofacial. Entre as alterações musculares e craniofaciais estariam a rotação horária da mandíbula, aumento da Altura Facial Antero Inferior (AFAI) e a retrusão de maxila e mandíbula (ALMEIDA 2002; CASTRO; TELES, 2008; GASPAR, 2001 e SABATOSKI, 2002). Isto foi confirmado no presente trabalho, já que foi observado a AFAI inicial aumentada nos pacientes com hipertrofia da tonsila faringeana, quando comparadas ao grupo controle.

Em um estudo, CASTILHO; GENEROSO; MORAES, 2002, realizaram a avaliação de dois grupos de pacientes, onde no grupo 1 sem obstrução nasal encontraram 31,8% dos pacientes com AFAI normal, ao passo que no grupo 2 com o espaço nasofaringeano aumentado apenas 4,6% dos pacientes apresentaram AFAI normal e 95,4% apresentaram AFAI aumentada. Estes dados encontraram apoio para afirmar que a AFAI em indivíduos com o espaço nasofaringeano diminuído, tem grande tendência de se encontrar alterada, causando um giro da mandíbula no sentido horário.

Este estudo selecionou a amostra de crianças com média de idade de 6 anos, pelo fato de nesta fase o pico de crescimento da adenóide já ter sido alcançado. Informação esta obtida nos estudos de GONÇALVES et al., 1996, o qual observou o pico de crescimento da adenóide atingido dos 4 aos 7 anos de idade para o sexo masculino e de 4 aos 8 anos para o sexo feminino.

Nos indivíduos em crescimento, submetidos a adenoidectomias, as alterações decorrentes da obstrução nasal se autocorrigem nos anos seguintes às cirurgias, quando ocorre um restabelecimento da respiração nasal e do consequente padrão de crescimento (PATRIC FUJIKI; ROSSATO, 1999). Em nosso estudo obtivemos diferença estatisticamente significante nas telerradiografias iniciais quando comparadas ao grupo controle e não foi observado diferença estatística da AFAI após a cirurgia quando comparadas ao grupo controle, onde pode-se sugerir o restabelecimento da respiração nasal após a cirurgia.

No que diz respeito ao diagnóstico, a telerradiografia cefalométrica em norma lateral apresenta suficiente reprodutividade dos vários graus de hipertrofia da amídala faringeana, além de apresentar um baixo custo, exposição mínima a radiação, bem como permitindo análise simultânea da posição da cabeça, do osso hióide e da morfologia craniofacial

(BONAFÉ, 2008; IANNI FILHO et al., 2003; PEREIRA FILHO et al., 2007 e SANTOS-PINTO et al., 2006). Baseado nesses achados utilizou-se nesse estudo, o exame da telerradiografias em norma lateral foram utilizadas como meio de diagnóstico na determinação da obstrução da nasofaringe.

GALLO e CAMPIOTTO, 2009, observaram o tratamento de pacientes respiradores bucais, submetidos à terapia miofuncional orofacial com ênfase no trabalho de fortalecimento da musculatura dos órgãos fonoarticulatórios e treino da respiração nasal após cirurgia da remoção da adenóide. Foram realizadas dez sessões de terapia miofuncional, com ênfase no fortalecimento da musculatura dos órgãos fonoarticulatórios e treino da respiração nasal, onde observaram melhora dos pacientes com relação as suas funções fisiológicas. Corroborando assim com nosso estudo já que a AFAI final não mostrou diferença significativa em relação ao grupo controle, após 6 meses. As crianças do projeto não foram submetidas a nenhum tratamento fonoaudiológico no período que antecedeu a segunda tomada radiográfica, no entanto o restabelecimento da AFAI observada na telerradiografia final pode estar relacionada com o tempo de espera de 6 a 10 meses pós cirurgia, já que no trabalho desenvolvido por Kazakevich (2011) realizado com 129 alunos com respiração bucal e submetidos a adenoidenectomia o autor observou o restabelecimento do fluxo respiratório nasal no período entre 6 a 12 meses.

A hipertrofia da tonsila faringeana é considerada como fator etiológico de grande incidência, encontrado entre os respiradores bucais (GASPAR 2001). Esse achado científico encontra apoio em nossa amostra, onde todas as crianças com obstrução nasal severa, eram respiradoras bucais.

SABATOSKI et al., 2002, após análise em telerradiografias em norma lateral em 95 crianças, onde dividiu-as em dois grupos: oclusão normal e má-oclusão Classe I de Angle, onde foi realizado a avaliação do modo respiratório. Os grupos foram subdivididos em 4 subgrupos: oclusão normal com respiração nasal, oclusão normal com respiração bucal, Classe I com respiração nasal e Classe I com respiração bucal, obtendo como resultados a alteração da Altura Facial Anterior (AFA) onde foi maior nos grupos onde tinham em sua amostra respiradores bucais. Nesta pesquisa a AFAI antes da cirurgia de adenoidectomia se encontrou aumentada se comparada com o grupo controle, e no momento pós remoção da tonsila faringeana a AFAI se manteve sem alterações estatísticas quando confrontada com o grupo controle, sugerindo assim que após o restabelecimento da respiração nasal a AFAI se manteve dentro do padrão de normalidade de crianças brasileiras.

6 CONCLUSÃO

Após mensurações da AFAI de crianças com obstrução nasal severa, antes e após cirurgia da remoção da tonsila faringeana, pode-se concluir que:

Não houve diferença significativa entre a média dos valores da AFAI nas

telerradiografias iniciais e finais, assim como em relação a média do exame final e o grupo controle;

Observou-se uma diferença entre a média do exame inicial e o grupo controle, a um nível de significância de 5% (valor – P 0,0003), mostrando a AFAI aumentada nas crianças antes de se submeterem a cirurgia de adenoidectomia;

A AFAI final quando comparada ao grupo controle não mostrou diferença estatística, sugerindo assim um restabelecimento da respiração nasal e posicionamento da mandíbula no sentido anti horário, restabelecendo a AFAI em padrões de normalidade.

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MOTONAGA, S. M. ; BERTE, L. C.; ANSELMO-LIMA, W. T. Respiração bucal: causas e alterações no sistema estomatognático. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, São Paulo, v. 66, n. 2, p. 1-7, jul./ago. 2000.

FUJIKI, P. D. T.; ROSSATO C. Influência da hipertrofia adenoideana no crescimento e desenvolvimento craniofacial. Revista de Ortodontia, São Paulo, v. 32, n. 1, p. 70-79, jan./fev./mar./abr. 1999.

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SCHINESTSCK, P. A. N. A relação entre a maloclusão dentária, a respiração e as deformidades esqueléticas. Jornal Brasileiro de Ortodontia e ortopedia Maxilar, São Paulo, v. 1, n. 4, p. 45-55, jul./ago. 1996.

VELLINI, F. F. Ortodontia diagnóstico e planejamento clínico. 7 ed. São Paulo: Artes Médicas, 2008.

COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA – CEP

(Resolução nº 01 de 13/06/98 – CNS)

TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO

I – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL

Documento de Identidade nº Sexo: Masculino

Data de Nascimento:

Endereço: Cidade: U.F.

Telefone: CEP:

1. Responsável Legal:

Documento de Identidade nº Sexo: Data de Nascimento:

Endereço: Cidade: U.F.

Natureza (grau de parentesco, tutor, curador, etc.):

II – DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA

1. Título do protocolo de pesquisa:

“Alterações cefalométrica de pacientes submetidos a adenoidectomia: análise em telerradiografias em norma lateral”.

.

2. Pesquisador responsável Bruna Ramos Meireles

Cargo/função:

Aluna de

pós-graduação

Inscr.Cons.Regional: Cro- Pa 3.317

Unidade ou Departamento do Solicitante: Departamento de Ortodontia

3. Avaliação do risco da pesquisa: (probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como consequência imediata ou tardia do estudo).

SEM RISCO RISCO MÍNIMO RISCO MÉDIO RISCO MAIOR 3. Justificativa e os objetivos da pesquisa (explicitar):

Controvérsia na literatura com crianças de ambos os sexos, entre 3 a 8 anos correlacionando remoção cirúrgica de adenóide com direção de crescimento facial.

5. Procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificação dos procedimentos que são experimentais: (explicitar)

telerradiografias e moldagens

6. Desconfortos e riscos esperados: (explicitar) exposição radiográfica e desconforto durante a moldagem

7. Benefícios que poderão ser obtidos: (explicitar)

Conhecimento da influência da adenóide na direção de crescimento facial.

8. Procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivíduo: (explicitar) Não se aplica

9. Duração da pesquisa: 22 meses

10. Aprovação do Protocolo de pesquisa pelo comitê de ética para análise de projetos de pesquisa em / /

III - EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL

1. Recebi esclarecimentos sobre a garantia de resposta a qualquer pergunta, a qualquer dúvida acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa e o tratamento do indivíduo.

2. Recebi esclarecimentos sobre a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar no estudo, sem que isto traga prejuízo à continuação de meu tratamento.

3. Recebi esclarecimento sobre compromisso de que minha identificação se manterá confidencial tanto quanto a informação relacionada com a minha privacidade.