Aula - Paralisia Braquial Obstétrica

P

ARALISIA

B

RAQUIAL

O

BSTÉTRICA

Profa. Monica Villaça Disciplina: Terapia Ocupacional na Saúde da Criança Curso de Graduação em Terapia Ocupacional Universidade Federal do Rio de Janeiro

P

B

O

¢Paralisia braquial obstétrica (PBO) é uma lesão no

plexo braquial do recém-mascido que ocorre no momento do parto.

¢Ocorre devido a uma lesão do plexo braquial, que

ocorre no momento do parto. Na maioria daz vezes ocorre uma tração da cabeça e do pescoço durante a liberação dos ombros na apresentação cefálica ou a tração sobre os braços estendidos acima da cabeça na apresentação pélvica, causando distenção e até ruptura de raízes nervosas.

¢Um ou dois em cada 1000 recém-nascidos têm esta

condição.

F

R

¢obesidade materna

¢aumento de peso excessivo durante a gravidez ¢diabetes materna

¢baixa estatura materna ¢mãe com idade avançada

¢recém-nascido grande para a idade gestacional, ¢apresentações fetais anormais,

¢parto prolongado,

¢uso de fórceps durante o parto

¢líquido amniótico com volume diminuído e, ¢crânio volumoso.

A

P

B

¢Responsavel pela inervação sensitiva e motora do

membro superior

¢Formado pela união das raízes ventrais de C5 a T1

(segmentos medulares).

¢Os ramos de C5 e C6 formam o tronco superior, os

ramos de C8 e T1 formam o tronco inferior e o ramo de C7 o tronco médio.

¢Cada tronco se subdivide em porção anterior e

posterior. As divisões anteriores dos troncos superior e médio formam o cordão lateral; as divisões posteriores dos três troncos originam o cordão posterior; e a divisão anterior do cordão inferior continua como cordão medial.

C

¢A PBO e classificada em:

¢Paralisia alta - Erb-Duchenne ¢Baixa - Klumpke

¢Paralisia Completa.

PBO A

– E

-D

– C5

C7

¢ Tem melhor prognostico.

¢ Evolução Espontânea Favorável

MANIFESTAÇÕES

¢ Braço acometido sem movimento, ao lado do corpo, ¢ Ombro rodado internamente, cotovelo estendido e punho

ligeiramente fletido.

¢ Perda da abdução e da rotação externa do braço. ¢ Incapacidade para a flexão do cotovelo e supinação do

antebraço.

¢ Ausência do reflexo bicipital e de Moro no lado acometido. ¢ Preservação da força do antebraço e da capacidade de

preensão da mão.

¢ Possibilidade de deficiência sensorial na face externa do

PBO A

– E

-D

PBO B

K

– C8

T1

¢É rara (5% ou menos), ¢Tem pior prognostico

¢Tem sido relacionada com uma forma completa que

evoluiu com recuperação rápida da porção alta do plexo braquial, anomalias congenitas (costela, tendão ou vaso sanguineo) comprimindo o plexo ou lesão medular.

MANIFESTAÇÕES

¢Flexão de cotovelo e supinação de antebraço

¢Acometimento dos músculos da mão com ausência do

reflexo palmar

PBO B

K

– C8

T1

MANIFESTAÇÕES (CONT. )

¢ Sindrome de Horner - ptose palpebral (queda parcial

da pálpebra superior por desnervação do músculo tarsal superior), enoftalmia ( afundamento do olho), miose (constrição da pupila), e anidrose (transpiração diminuida) facial , quando ha envolvimento das fibras simpáticas cervicais e dos primeiros nervos espinhais toracicos.

PBO C

C5

T1

¢Prognóstico mais desfavorável ¢É o segundo tipo mais encontrado ¢Evolução Espontânea desfavorável

MANIFESTAÇÕES

¢Membro superior acometido está flácido, com

reflexos assimétricos ou ausentes

¢Pode-se apresentar também com sinais

vasomotores como palidez ou vermelhidão da pele

L

A

¢Toda criança com PBO deve ser investigada

quanto à presença de lesões associadas como fraturas (úmero, clavícula ou parietal), paralisia de nervo frênico (nervo que inerva o diafragma) ou facial, ruptura ou hemorragia de esternocleidomastóideo (músculo do pescoço) e lesão cerebral.

P

¢O reconhecimento de bebês microssômicos

(grandes) através da ultrassonografia facilita a decisão de indução precoce do trabalho de parto em mães diabéticas (causa frequente de feto grande para a idade gestacional) ou a indicação de cesariana para os casos de alto risco.

D

¢ Realizado pelo exame físico da criança, história de

trauma obstétricos, eletroneuromiografia, ressonância magnética.

¢ O exame físico inclui avaliação da: mobilidade articular, força muscular, preensão palmar, reflexo de Moro, reflexos tendinosos e sensibilidade.

¢ Na história de relato de trauma obstétrico deve-se realizar tb uma radiografia simples de ombro e tórax para evidenciar fraturas (úmero, clavícula ou parietal), paralisia de nervo frênico (nervo que inerva o diafragma).

¢ A eletroneuromiografia (exame que estuda a atividade elétrica dos músculos e dos nervos) pode estar indicada principalmente nos três primeiros meses, objetivando localizar a lesão e definir o grau de envolvimento dos nervos.

¢ A ressonância nuclear magnética tem sido utilizada na tentativa de distinguir as avulsões das rupturas extraforaminais; é um exame menos invasivo mas necessita de sedação ou anestesia. ¢ O diagnóstico é geralmente evidente ao nascimento e os achados

variam de acordo com as raízes. Pode haver dor nas duas primeiras semanas por causa do trauma no parto.

D

D

¢ Outras paralisias do membro superior devem ser

diferenciadas da PBO

¢ Pseudoparalisia por fratura da clavícula ou

úmero proximal – compressão do plexo braquial pelo osso fraturado ou pelo edema em torno do plexo

¢ Amioplasia congênita – forma de artogripose

congênita. Apesar de semelhante a PBO, há presença de rigidez articular e persistência de deformidade durante o repouso

¢ Varicela congênita– vírus da varicela lesa o gânglio

da raiz nervosa e o corno anterior do cordão espinhal, levando a déficits sensitivos e atrofias musculares

¢ Lesão dos nn periféricos e lesão do n. radial –

provavelmente por compressão intra-uterina

¢ Lesões cerebelares – geralmente causam hipotonia

do MMSS, mas reflexo de Moro está preservado e nos MMII tb se encontra a hipotonia

P

¢ O que determina a melhora dos movimentos não é apenas a

quantidade ou frequência dos exercícios, mas sim o grau e a extensão da lesão dos nervos envolvidos.

¢ Pode ocorrer desde um discreto edema de uma das raízes

até avulsão completa de todo o plexo (arrancamento).

¢ Não havendo ruptura grave de raízes, espera-se melhora

importante dentro dos três primeiros meses e recuperação entre o 6o. e 12o. mês (75% a 80% dos casos).

¢ Contração do bíceps (músculo que faz a flexão do cotovelo)

antes de seis meses é sinal de bom prognóstico.

¢ Em algumas crianças não se observa qualquer sinal de

melhora nos primeiros seis meses.

P

¢ Estas crianças evoluem com paralisia persistente, atrofia

muscular e contraturas articulares com considerável prejuízo da função que pode resultar em vários níveis de dificuldade com incapacidade para a realização de determinadas atividades.

¢ O comprometimento pode variar desde uma discreta

fraqueza à ausência completa de movimento em todo o braço.

¢ Após um ano de idade, os exercícios em piscina e

atividades próprias da idade substituem a realização dos movimentos passivos visando estimular ativamente os movimentos funcionais.

¢ Para as crianças que não apresentam nenhuma melhora

nos primeiros seis meses o tratamento cirúrgico é considerado por algumas equipes que tratam PBO.

T

P

C

¢ Existe uma proposta de exploração e reconstrução do plexo,

porém ainda existem controvérsias com relação a esta intervenção, como critérios de seleção de pacientes, avaliação funcional pré-operatória, tempo de intervenção e resultado funcional baseado no tipo de procedimento realizado. Tb existem controvérsias com relação a idade máxima para indicação cirúrgica (1 ou 2 anos).

¢ 3 principais procedimentos neurocirúrgicos realizados na

PBO:

— Reconstrução do plexo braquial com enxertos;

— Nuerólise (remoção do tecido cicatricial ao redor do nervo lesado) — Neurotização (extremidade distal do nn lesado é anastomosada

diretamente ou atraves de enxerto a uma extremidade proximal não correspondente)

T

T

¢O tratamento da criança com PBO deve ter início o

mais precocemente possível.

¢Posicionamento do MMSS: imobilizar de encontro ao

tórax por enfaixamento durante os 10 primeiros dias de vida para reabsorção da hemorragia e do edema.

¢ Mesmo com dias de vida já é possível iniciar

movimentos passivos suaves e orientações quanto ao posicionamento da criança.

P

¢ Quando a criança estiver deitada, é importante que o

membro superior comprometido se mantenha em discreta abdução do ombro (afastado do corpo) semiflexão de cotovelo, punho e dedos em repouso.

¢ A criança pode também ser colocada deitada sobre o

lado envolvido sendo esta posição benéfica em termos de estimulação sensorial.

¢ Caso a criança demonstre tendência em ficar com a

face voltada para o lado contrário ao membro comprometido, deve-se posicioná-la também com a face voltada para o outro lado e estimulá-la com brinquedos para que ela vire ativamente a cabeça para ambos os lados.

¢ Orientar a mãe sobre como posicionar e carregar a

criança: evitar deixar o membro afetado totalmente pendido, possibilitar estimulação tátil/sensorial.

M

P

¢A movimentação passiva deve ser realizada

suavemente, a fim, de manter a mobilidade articular do membro acometido.

¢Realizar de forma lenta e gradual

¢Movimentos do ombro: abdução e rotação externa;

no cotovelo, flexão e extensão; no antebraço, supinação e pronação

¢Respeitar os limites de amplitude de movimento

da criança e desconforto

E

M

A

¢A estimulação para movimentação ativa deve ser

realizada oferecendo situações em que a criança tenha vontade de explorar algo, conseqüentemente realizando o movimento. Objetos sonoros macios devem ser incorporados ao cotidiano dessa criança e a orientação aos pais quanto às possibilidades de oferecer o brinquedo e o brincar devem ser feitas.

¢A iniciativa de exploração traz movimentação

ativa. A movimentação ativa por sua vez traz força e alongamento muscular.

E

M

A

E

S

¢ Estimulação sensorial associada ao trabalho motor

desde o nascimento

¢ Podem existir alguns casos de alterações sensoriais

associadas a paralisia do plexo, como negligencia do membro, auto-estimulação e queimaduras – orientações adequadas aos familiares e as crianças quando forem mais velhas

¢ Através de estímulos utilizando materiais diferentes

em contato com a pele do membro envolvido (como por exemplo espuma, toalha, algodão e escova de bebê).

¢ Pode ser colocada também uma pulseirinha no punho

do lado acometido para que a criança toque a pulseirinha com a outra mão estimulando a percepção do braço.

E

D

M

¢ Estimulação das etapas do

desenvolvimento (rolar, sentar, engatinhar) com os membros participando das mudanças posturais.

¢ Todas as crianças com PBO

adquirem a marcha e, se esta aquisição for alcançada um pouco mais tarde, melhor será a estimulação dos braços.

¢ A criança deve ser incentivada a

engatinhar para que ela apoie e movimente o braço envolvido e a família deve ser orientada a não estimular a marcha precocemente.

¢ Na posição sentada deve ser

estimulado o apoio do braço acometido no chão através do alcance de brinquedos oferecidos à outra mão.

E

B

A

V

D

¢Atividades uni e

bimanuais, de destreza,

força, preensões

diferenciadas, transporte, apoio, soltar/lançar através do brincar.

¢Promover adaptações

quando necessárias para a realização dessas atividades

¢Orientar os pais com

relação a necessidade de independência da criança para realização dessas atividades

E

B

A

V

D

Ó

¢Se, durante o tratamento, forem verificados

encurtamentos nos músculos flexores dos dedos da mão, há indicação para o uso de órtese quando a criança estiver dormindo e assim não comprometer a função durante as atividades.

REFERÊNCIAS

¢http://www.sarah.br/paginas/doencas/po/p_10_paralisia

_braquial_obst.htm

¢Santos, LSB. Paralisia Braquial Obstétrica. In:

Cavalcanti & Galvão. Terapia Ocupacional – Fundamentação e Prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007