UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE INSTITUTO BIOMÉDICO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MICROBIOLOGIA E PARASITOLOGIA APLICADAS (PPGMPA)
LUCIANE DOS SANTOS MUNIZ MELLO
ABORDAGEM SOROEPIDEMIOLÓGICA E MULTIFATORIAL DA HISTOPLASMOSE: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA.
Niterói, RJ 2019
LUCIANE DOS SANTOS MUNIZ MELLO
ABORDAGEM SOROEPIDEMIOLÓGICA E MULTIFATORIAL DA HISTOPLASMOSE: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Microbiologia e Parasitologia Aplicadas do Instituto Biomédico da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial à obtenção do título de Mestre.
Área de Concentração: Micologia.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª. Marcia Ribeiro Pinto da Silva, MIP - UFF. Coorientador: Prof. Dr. Ricardo Luiz Dantas Machado, MIP - UFF.
Niterói, RJ 2019
LUCIANE DOS SANTOS MUNIZ MELLO
ABORDAGEM SOROEPIDEMIOLÓGICA E MULTIFATORIAL DA HISTOPLASMOSE: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Microbiologia e Parasitologia Aplicadas do Instituto Biomédico da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial à obtenção do título de Mestre.
Área de Concentração: Micologia.
Aprovada em 27 de fevereiro de 2019.
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________________________ Prof. Dr. Allan Jefferson Guimarães, MIP - UFF.
___________________________________________________________________ Prof.ª Dr.ª Elisabeth Martins da Silva Rocha, MIP - UFF.
___________________________________________________________________ Prof. Dr. Rodrigo Rollin Pinheiro, UFRJ.
Niterói, RJ 2019
Às estrelas mais brilhantes do meu universo particular,
AGRADECIMENTO
Aos amores e inspirações da minha vida, meu marido Luiz Antonio e meu filho Luiz Alexandre, por todo carinho, estímulo e compreensão durante minha caminhada.
Aos meus pais, Ailma e Nivaldo, por sempre apoiarem minhas escolhas. À minha amada irmã, Adriana, por cada olhar amoroso e palavra de incentivo nos momentos mais difíceis. Amor incondicional.
Ao meu amado irmão, André, por toda amizade e cumplicidade nessa vida. À minha nora Josy, por entrar em minha vida e fazê-la mais feliz.
Aos meus filhos do coração Marcelle, Danielle e Leonardo, por todas as manifestações de afeto e consideração.
À Maria do Carmo, muito além que comadre, por tudo que fez por mim. Eu serei eternamente grata. Uma irmã de alma.
À Dora Ennes, minha linda Dorinha, e à Kátia, mais que colega de trabalho, almas generosas e únicas, por me permitirem chegar até aqui.
Aos meus queridos orientadores, Professora Dra. Márcia e Professor Dr. Ricardo, por todos os ensinamentos, por acreditarem em mim e pela valiosa amizade nascida durante nosso convívio. Amizade para a vida toda. Inspirações.
Aos amigos de turma de mestrado do PPGMPA 2017, em especial Amanda, Fernanda, Gabriel, Laís e Patrícia, por me receberem carinhosamente e de braços abertos. Inesquecíveis.
Aos amigos e colegas de trabalho do Colégio Estadual Joaquim Távora e Colégio Marília Mattoso, por todas as palavras de incentivo.
A todos os professores do Programa de Pós Graduação em Microbiologia e Parasitologia Aplicadas do Instituto Biomédico da Universidade Federal Fluminense.
À querida Anna, simplesmente incansável na secretaria da PPGMPA: uma pessoa encantadora e iluminada.
Aos ilustríssimos membros da banca de defesa pela disponibilidade em participar deste momento.
À FAPERJ, CAPES, CNPq e à Universidade Federal Fluminense – UFF, por todos os incentivos destinados à pesquisa e produção científicas.
A todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização deste trabalho, muito obrigada.
“Que nada nos limite. Que nada nos defina. Que nada nos sujeite. Que a liberdade seja a nossa própria substância.”
RESUMO
Histoplasmose, infecção fúngica sistêmica causada por Histoplasma capsulatum, é endêmica em várias partes do mundo, principalmente nos vales dos rios Mississipi e Ohio (EUA) e na América Latina. A histoplasmose disseminada progressiva ocorre geralmente em hospedeiros imunocomprometidos e pode levar à óbito. Em áreas endêmicas, é comum entre infectados com HIV e uma das infecções definidoras da aids. Este trabalho analisa dados de investigação soroepidemiológica através de revisão sistemática, utilizando estudos sobre soroprevalência de anticorpos, alvos antigênicos, técnicas e imunoglobulinas utilizadas no diagnóstico, estabelecendo parâmetros mais uniformes sobre métodos sorológicos, medidas de prevenção e controle, além da identificação de possíveis lacunas. Estudos relevantes na soroepidemiologia da histoplasmose desde 1985 foram analisados. O termo “histoplasmosis”, associado a “serology”, “antibodies”, “immunoglobulins”, “antigens” e “antigenemia” foi aplicado nas plataformas Medline (via PubMed), SciElo e LILACS e 2.352 artigos foram identificados. Destes, 24 foram incluídos após critérios de exclusão, inclusão e ferramenta de avaliação crítica. Registros demográficos, populacionais, de soroprevalência e métodos sorológicos de diagnóstico foram categorizados. Sem notificação obrigatória, histoplasmose é subdiagnosticada na maioria dos países. A mortalidade pode ultrapassar 40% dependendo do método diagnóstico, do tratamento e do acompanhamento médico realizado. O ônus global dessa micose permanece desconhecido e o diagnóstico continua desafiador. Infelizmente ainda é um grave problema de saúde pública, notavelmente em indivíduos infectados pelo HIV, apesar da HAART. Dados soroepidemiológicos subsidiam esta revisão, fornecendo um panorama multifatorial sobre a busca pela melhor metodologia, aliada à padronizações para melhor manejo da histoplasmose.
ABSTRACT
Histoplasmosis, a systemic fungal infection caused by Histoplasma capsulatum, is endemic in several regions of the world, especially in the Mississippi and Ohio river valleys (USA) and Latin America. Progressive disseminated histoplasmosis usually occurs in immunocompromised hosts and can lead to death. In endemic areas, histoplasmosis is common among those infected with HIV and is an aids-defining infection. To establish more uniform parameters for and identify possible gaps in serologic methods and prevention and control measures, this work analyzed seroepidemiologic data through a systematic review of seroprevalence studies of antibodies, antigenic targets, techniques, and immunoglobulins used in the disease diagnosis. Relevant studies on the seroepidemiology of histoplasmosis published since 1985 were analyzed. The term “histoplasmosis,” associated with “serology,” “antibodies,” “immunoglobulins,” “antigens,” and “antigenemia,” was searched on the MEDLINE (via PubMed), SciELO, and LILACS platforms, and 2,352 articles were found. Of these, 24 were included after considering the exclusion and inclusion criteria and critical evaluation tool. Demographic, population, and seroprevalence records and serologic diagnostic methods were categorized. Since its notification is not compulsory, histoplasmosis is underdiagnosed in most countries. Mortality may exceed 40% depending on the diagnostic method, treatment, and medical follow-up. MAIN CONCLUSIONS The total burden of this mycosis remains unknown and the diagnosis remains challenging. Unfortunately, it is still a serious public health problem, particularly in HIV-infected individuals, despite highly active antiretroviral therapy (HAART). Seroepidemiologic data support this review, providing a multifactorial view on the search for the best methodology together with standardizations for a better management of histoplasmosis.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 Hifas de H. capsulatum. Hifas largas e ramificadas de H. capsulatum com microconídios e macroconídios. Imagem de microscopia eletrônica de
varredura (×1.500, Bar = 10 m) (PEDERSEN et al., 2018)...p.28
Figura 2 Macroconídio de H. capsulatum. Macroconidio tuberculado de H. capsulatum.
Imagem de microscopia eletrônica de varredura (×10.000, Bar = 2 m)
(PEDERSEN et al., 2018)...p.28
Figura 3 Microconídio de H. capsulatum. Hifa septada e microconídio esférico de H. capsulatum. Imagem de microscopia eletrônica de varredura. (×20.000, Bar =
2 m) (PEDERSEN et al., 2018)...p.29
Figura 4 H. capsulatum: apresentação filamentosa e leveduriforme. Macroconídios e microconídios de Histoplasma capsulatum (figura 4a) e leveduras de Histoplasma capsulatum (figura 4b) (GUIMARÃES, NOSANCHUK & ZANCOPÉ-OLIVEIRA, 2006)...p.29
Figura 5 Fungos dimórficos: aspectos morfológicos. Morfologias celulares de patógenos fúngicos dimórficos capazes de causar doenças em humanos (BOYCE & ANDRIANOPOULOS, 2015)...p.30
Figura 6 Árvore filogenética do gênero Histoplasma. A árvore filogenética do gênero Histoplasma mostra que todas as espécies apresentam altos níveis de concordância genômica. Os valores acima de cada ramo mostram o fator de concordância para cada nó, e os valores abaixo das ramificações mostram os intervalos de credibilidade de 95% para a estatística utilizada no estudo (SEPÚLVEDA et al., 2017)...p. 33
Figura 7 Distribuição geográfica da histoplasmose nas Américas. A histoplasmose apreenta-se altamente endêmica em determinadas áreas dos Estados Unidos e América Central (áreas de sombra indicadas por setas) (FERREIRA & BORGES, 2009)...p.34
Figura 8 Panorama global das doenças fúngicas e da Histoplasmose. Figura 8A: os fungos patogênicos e oportunistas encontram-se amplamente disseminados em todos os continentes (áreas em verde) (www.cdc.gov/fungal/global/index. html - acesso em 02/09/2018.). Figura 8B: a distribuição geográfica de Histoplasma capsulatum var. capsulatum (áreas em roxo) e H. capsulatum var. duboisii (seta vermelha). Os círculos indicam o número de casos publicados de histoplasmose autóctone associada à AIDS. A maioria dos casos africanos foi observada fora da África (BAHR et al., 2015)...p.37
Figura 9 Histoplasmose no Brasil. Distribuição da histoplasmose no Brasil como indicado pela positividade do teste cutâneo utilizando a histoplasmina (GUIMARÃES, NOSANCHUK & ZANCOPE-OLIVEIRA, 2006)...p.40
Figura 10 Histoplasmose na África. Distribuição da Histoplasmose na África de acordo com os casos relatados desde 1952 a 2017. HCC, Histoplasma capsulatum var. capsulatum; HCD, Histoplasma capsulatum var. duboisii. (OLADELE et al., 2018)...p.41
Figura 11 Patogenia da histoplasmose. H. capsulatum é encontrado no ambiente na forma filamentosa (1). As hifas produzem macroconídios e microconídios (2) que são aerossolizados e dispersos. Microconidios inalados seguem para os pulmões por um hospedeiro suscetível (3). O aumento da temperatura dentro do hospedeiro sinaliza a conversão para uma levedura oval (4). As leveduras são fagocitadas por células do sistema imunológico, que são transportadas para os gânglios linfáticos (5). Uma vez nos gânglios linfáticos, podem se disseminar, através da via hematogênica, para diversos órgãos do corpo (6). (www.cdc.gov/fungal/diaseases/histoplasmosis - acesso em 02/08/2018)... ...p.45
Figura 12 Interação patógeno-hospedeiro. Esquema simplificado do processo de interação solo-hospedeiro-célula fagocítica (macrófago) com o fungo Histoplasma capsulatum. (VOORHIES, 2011)...p.45
Figura 13 Leveduras de H. capsulatum no interior de macrófagos. Leveduras de H. capsulatum (fluorescência azul) dentro de células de macrófagos P388D1. As amostras foram fixadas 2 horas após a infecção e as leveduras foram coradas utilizando Uvitex (Polysciences, Inc., Warrington, PA) (GARFOOT & RAPPLEY, 2016)...p.46
Figura 14 Subversão dos obstáculos extracelulares à infecção por H. capsulatum. Dentro dos espaços alveolares, H. capsulatum encontra as proteínas surfactantes antifúngicas SP-A e SP-D. Para a entrada nos macrófagos e refúgio de proteínas surfactantes, as leveduras de H. capsulatum interagem com o receptor fagocítico CR3 (receptor laranja com bolsa de ligação quadrada) usando Hsp60 (quadrados laranjas) como o ligante. Um número de
receptores de sinalização (bolsas redondas de ligação) podem
potencialmente interagir com a superfície da célula de levedura. A camada de α-(1,3)-glucana (vermelho) da parede celular de H. capsulatum oculta a camada de β-glucana imunoestimuladora (azul), impedindo o reconhecimento de leveduras pelo receptor Dectina-1 (receptor azul). Outras proteínas de parede celular que potencialmente interagem com o macrófago incluem Yps3 (semi-círculos roxos), que podem interagir com os receptores TLR2, Hsp70 (losangos), Sod3 (estrelas), CatB (círculos) e H2B (hexágonos). Os receptores do tipo manose no macrófago incluem Dectina-2, Mincle, TLR2, TLR4 e o receptor de manose de macrófagos (MMR) (GARFOOT & RAPPLEY, 2016)...p.49
Figura 15 Histoplasma capsulatum induz uma resposta pró-inflamatória. Após a inalação, o Histoplasma capsulatum é internalizado pelos fagócitos do hospedeiro. Enquanto polimorfonucleares (PMN) e células dendríticas (DCs) inibem o crescimento fúngico, o organismo replica dentro dos macrófagos (Mϕ) antes da ativação celular. Citocinas como IL-12, IL-6 e IL-23 são produzidas durante a resposta inata e estão envolvidos na polarização de células T inativas. Células Th1 caracterizadas pela produção de IFN-γ, são a população predominante de células T durante a infecção. Uma menor população de Th17 emerge, mas só desempenha um papel menor na resolução da infecção. Além do IFN-γ, outras citocinas Th1, incluindo TNF-α, IL-1β e GM-CSF, ativam Mϕ para impedir o crescimento intracelular (KROETZ & DEEP, 2012)...p.51
Figura 16 Exames de imagem na histoplasmose pulmonar aguda. Radiografia de tórax (A) e tomografia computadorizada (B) de uma mulher de 21 anos, previamente saudável, com histórico de três semanas de dispnéia e tosse seca, após uma viagem humanitária para plantio em El Salvador. Ambas as imagens mostram nódulos simetricamente distribuídos, consistentes com histoplasmose pulmonar aguda (DYLEWSKI, 2011)...p.56
Figura 17 Manifestações cutâneas na histoplasmose pulmonar aguda. Lesões nodulares eritematosas nas extremidades inferiores em paciente de 12 anos do sexo feminino, proveniente da área rural de Indianápolis (EUA) e apresentando febre (40ºC) e tosse persistentes há um mês (HEILBRUNN, WEINSTEIN & WALTHALL, 2008)...p.57
Figura 18 Exames de imagem na histoplasmose pulmonar cavitária crônica. TCAR evidenciando enfisema parasseptal, cavidades e destruição do parênquima adjacente, com predominância nos lobos superiores dos pulmões (A) e TCAR mostrando piora do padrão radiológico, com extensa fibrose e formação de grandes cavidades quatro anos após a TCAR anterior (SANTOS et al., 2009) ...p.59
Figura 19 Exame de imagem na mediastinite granulomatosa. Radiografia de paciente do sexo masculino com 7 anos de idade apresentando massa mediastinal. Por imunodifusão, a banda H mostrou-se negativa e o anticorpo da banda M estava presente, sugerindo uma infecção crônica com histoplasmose nos últimos seis meses a três anos. Embora os resultados da biópsia fossem inicialmente incertos sobre qual organismo fúngico estava presente, ao segundo exame, os microbiologistas, patologistas e médicos de doenças infecciosas concordaram que a criança apresentava histoplasmose. Os resultados das biópsias revelaram inflamação granulomatosa necrosante com calcificação, o que é consistente com um granuloma mediastinal de histoplasmose (BOUCHER & BLACK, 2018)...p.60
Figura 20 Publicações relacionadas ao Histoplasma capsulatum via PubMed. Quantitativo de publicações disponíveis via PubMed, sem filtros, relacionados ao fungo H. capsulatum desde 1909, primeira publicação, a dezembro de 2017... p.86
Figura 21 Fluxograma de pesquisa...p.91
Figura 22 Categorização de resultados obtidos com as 24 publicações incluídas nesta revisão. (A) Origem por continente. (B) Principal abordagem. (C) Objetivo principal. (D) Resultados de positividade, para histoplasmose, nos casos testados com métodos sorológicos descritos. (E) Métodos sorológicos descritos para diagnostico de histoplasmose: ID (imunodifusão), FC (fixação do complemento), EIA (ensaio imunoenzimático), IB (imunoblot), GM (galactomanana), CTP (precipitação tubo capilar), RIA (radioimunoensaio)... ...p.99
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Áreas de endemicidade para Histoplasma capsulatum fora dos Estados Unidos da América (EUA) de acordo com a reatividade cutânea à histoplasmina. Hcc, Histoplasma capsulatum var. capsulatum; Hcd, Histoplasma capsulatum var. duboisii; NR não relatado (BAHR et al., 2015)...p.38-39
Tabela 2 Relatos de histoplasmose aguda importada entre viajantes de 1988 a 2013 associada à atividade de risco (BAHR et al., 2015)...p.43
Tabela 3 Resumo das principais manifestações clínicas da histoplasmose. As
manifestações clínicas estão relacionadas a grupo./situação mais
suscetível... p. 55
Tabela 4 Diagnóstico de histoplasmose. Desempenho de testes para diagnóstico de histoplasmose (AZAR & HAGE, 2017)...p.65
Tabela 5 Reatividade cruzada do antígeno Histoplasma com outros fungos (AZAR & HAGE, 2017)... p. 72
Tabela 6 Opções de agentes antifúngicos para tratamento da histoplasmose (KAUFFMAN, 2007)...p.77
Tabela 7 Ferramenta para avaliação crítica aplicada aos artigos incluídos nesta revisão sistemática. Os artigos foram avaliados em relação a um sistema baseado em pontos e obtiveram totais entre zero (0) e dez (10) pontos. Artigos com pontuação igual ou superior a sete (7) foram incluídos nesta revisão sistemática. Artigos com pontuação inferior a sete (7) foram considerados de baixa qualidade e, portanto, excluídos desta revisão sistemática...p.90
Tabela 8 Seleção inicial I. Busca realizada eletronicamente, e sem filtros, nas bases de dados utilizadas nesta revisão. Termo I: histoplasmose e sorologia; termo II: histoplasmose e anticorpos; termo III: histoplasmose e imunoglobulinas; termo IV: histoplasmose e antígenos; termo V: histoplasmose e antigenemia...p.92
Tabela 9 Seleção inicial II. Busca realizada eletronicamente entre 01/01/1985 e 31/05/2018 nas bases de dados utilizadas nesta revisão. Termo I: histoplasmose e sorologia; termo II: histoplasmose e anticorpos; termo III: histoplasmose e imunoglobulinas; termo IV: histoplasmose e antígenos; termo V: histoplasmose e antigenemia...p. 92
Tabela 10 Seleção inicial III. Seleção de estudos publicados no período de 01/01/1985 a 31/05/2018, realizada eletronicamente nas bases de dados utilizadas nesta revisão, excluindo-se as publicações de revisões. Termo I: histoplasmose e sorologia; termo II: histoplasmose e anticorpos; termo III: histoplasmose e imunoglobulinas; termo IV: histoplasmose e antígenos; termo V: histoplasmose e antigenemia...p.93
Tabela 11 Seleção inicial IV. Seleção de estudos publicados no período de 01/01/1985 a 31/05/2018, realizada eletronicamente nas bases de dados utilizadas nesta revisão, excluindo-se revisões e publicações cujas populações não eram de humanos. Termo I: histoplasmose e sorologia; termo II: histoplasmose e anticorpos; termo III: histoplasmose e imunoglobulinas; termo IV: histoplasmose e antígenos; termo V: histoplasmose e antigenemia...p.93
Tabela12 Seleção inicial V. Seleção de estudos publicados no período de 01/01/1985 a 31/05/2018, realizada eletronicamente nas bases de dados utilizadas nesta revisão, excluindo-se revisões, publicações cujas populações não eram de humanos e em idiomas diferentes do inglês, espanhol e português. Termo I: histoplasmose e sorologia; termo II: histoplasmose e anticorpos; termo III: histoplasmose e imunoglobulinas; termo IV: histoplasmose e antígenos; termo V: histoplasmose e antigenemia...p.94
Tabela 13 Aplicação dos critérios de exclusão. As publicações submetidas aos critérios de exclusão (n inicial) abrangem ao período de 01/01/1985 a 31/05/2018, excluindo-se revisões, estudos em populações não humanas e por idiomas diferentes. Termo I: histoplasmose e sorologia; termo 2: histoplasmose e anticorpos; termo 3: histoplasmose e imunoglobulinas; termo 4: histoplasmose e antígenos; termo 5: histoplasmose e antigenemia. CE1: critério de exclusão 1; CE2: critério de exclusão 2; CE3: critério de exclusão 3; CE4: critério de exclusão 4; CE5: critério de exclusão 5; CE6: critério de exclusão...p.95
Tabela 14 Exclusão de duplicidade. As 112 publicações selecionadas e com potencial para inclusão correspondem ao período de 01/01/1985 a 31/05/2018, excluindo-se revisões, estudos em populações não humanas e em idiomas diferentes, após submissão aos critérios de exclusão protocolados para esta revisão e descarte de duplicidades...p.95
Tabela 15 Relação dos artigos incluídos nesta revisão sistemática após a aplicação da ferramenta de avaliação crítica. Os artigos tabelados foram analisados qualitativamente e obtiveram pontuação igual ou superior a sete (sendo, portanto, incluídos. Para cada um dos 24 artigos incluídos foram tabelados dados sobre: o país de origem, o total de casos sorologicamene testados para histoplasmose (n), o total de casos sorologicamente testados e positivos para histoplasmose (n+), o principal objeto de estudo descrito em cada artigo (HPA: histoplasmose pulmonar aguda; HD: histoplasmose disseminada), os testes sorológicos de diagnóstico utilizados (ID: imunodifusão; FC: fixação de complemento; WB: Western Blot: EIA: imunoensaio enzimático; IB: imunoblot; GM: galactomanana; CTP: precipitação tubo capilar, RIA radioimunoensaio) e valores de sensibilidade e especificidade das técnicas de diagnóstico sorológico citadas. Em alguns artigos dados alguns dados não estavam relatados (ND: não disponível)...p.96
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
Aids: síndrome da imunodeficiência adquirida (do inglês Acquired Immune Deficiency Syndrome).
AmB: anfotericina B.
CBP: proteína que atua como fator de transcrição (do inglês Calcium Binding Protein).
CD: célula dendríticas.
CDC: centros de controle e prevenção de doenças dos Estados Unidos da América (do inglês Center for Disease Control and Prevention).
CE: critério de exclusão. CI: critério de inclusão.
CR3: receptor celular (do inglês Complement Receptor 3).
DNA: ácido Desoxirribonucleico (do inglês Deoxyribonucleic Acid). EIA: ensaio imunoenzimático (do inglês Enzyme Immunoassay).
Elisa: ensaio imunoenzimático (do inglês Enzyme Linked Immunosorbent Assay). EUA: Estados Unidos da América.
FC: fixação do complemento.
FDA: agência federal do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos (do inglês Food and Drug Administration).
GM-CSF: fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos (do inglês Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor).
H: antígeno H de Histoplasma capsulatum.
HAART: terapia antirretroviral de alto impacto (do inglês Highly Active Antiretroviral Therapy).
HCC/Hcc: Histoplasma capsulatum var. capsulatum. HCD/Hcd: Histoplasma capsulatum var. duboisii. HD: histoplasmose disseminada.
HDP: histoplasmose disseminada progressiva.
HDPC: histoplasmose disseminada progressiva crônica.
HIV: vírus da imunodeficiência humana (do inglês Human Immunodeficiency Virus). HMIN: histoplasmina.
HOP: histoplasmose ocular presumida. HPA: histoplasmose pulmonar aguda.
HPAG: histoplasmose pulmonar aguda granulomatosa. HPCC: histoplasmose pulmonar crônica cavitária.
Hsp60: proteína de choque térmico 60 kDa (do inglês heat shock proteins). Hsp70: proteína de choque térmico 70 kDa (do inglês heat shock proteins). Hsp82: proteína de choque térmico 82 kDa (do inglês heat shock proteins). H2B: histona. IB:imuno-blot. ID: imunodifusão. IgG: imunoglobulina G. IgM: imunoglobulina M. IL: interleucina. INF-: interferon .
ITS: espaçador transcrito (do inglês Internal Transcribed Spacer). LAmA: América Latina clado A.
LAmB: América Latina clado B. LBA: líquido broncoalveolar. LCR: líquido cefalorraquidiano.
LILACS: base de dados Latino-Americana de informação bibliográfica em ciências da saúde.
LP: líquido pleural.
M: antígeno M (catalase β) de Histoplasma capsulatum. M: macrófago.
MMR: receptor de manose de macrófagos (do inglês Macrophage Mannose Receptor).
NAm1: Clado 1 Norte-americano. NAm2: Clado 2 Norte-americano. ng:nanograma.
NTDs: doenças tropicais negligenciadas (do inglês Neglected Tropical Diseases). OMS: Organização Mundial da Saúde.
PAMPs: padrões moleculares associados aos patógenos (do inglês Pathegen-associated Molecular Patterns).
PAS: coloração ácido periódico-Schiff ou coloração PAS (do inglês Periodic acid-Schiff) usada em histologia e patologia.
PMNs: Polimorfonucleares (do inglês Polymorphonuclear).
PRRs: receptores de reconhecimento de padrões (do inglês Pattern Recognition Receptor).
pt-HMIN: histoplasmina deglicosilada.
PubMed: serviço da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos da América (U.S. National Library of Medicine) que permite acesso a um banco de dados gratuito com as citações, resumos e artigos inteiros fornecidos pelo MEDLINE.
RIA: radioimunoensaio (do inglês Radioimmunoassay).
ROS: espécies reativas de oxigênio (do inglês Reactive Oxygen Species).
SCIELO: banco de dados bibliográfico, biblioteca digital e modelo cooperativo de publicação digital de periódicos científicos com acesso aberto (do inglês Scientific
Electronic Library Online).
SP-A: proteína surfactante do pulmão A (do inglês Surfactant-associated Protein). SP-D: proteína surfactante do pulmão D (do inglês Surfactant-associated Protein). Sod3: enzima superóxido dismutase extracellular (do inglês Extracellular Superoxide Dismutase).
TCAR: tomografia computadoriza de alta resolução. T CD4: linfócito T auxiliar.
T CD8: linfócito T citotóxico.
Th1/Th2/Th17: diferenciação do linfócito T CD4 (do inglês T helper). TLR2/TLR4: Receptores tipo toll (do inglês Toll-Like Receptors). TNF-α: fator de necrose tumoral (do inglês Tumor Necrosis Factor). m: micrômetro.
WB: Western Blot.
Yps3: locus gênico do fungo dimórfico Histoplasma capsulatum que codifica uma proteína secretada e localizada na superfície, específica para a fase patogênica (levedura) (do inglês yeast phase specific).
SUMÁRIO
RESUMO ABSTRACT
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
PARTE I: INTRODUÇÃO
1. APRESENTAÇÃO... 2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA... 2.1. Histórico... 2.2. Agente etiológico da histoplasmose - Histoplasma capsulatum... 2.3. Taxonomia do Histoplasma capsulatum... 2.4. Histoplasmose... 2.4.1. Aspectos epidemiológicos... 2.4.2. Patogenia e resposta imune... 2.4.3. Manifestações clínicas... 2.4.3.1. Histoplasmose pulmonar aguda (HPA)... 2.4.3.2. Histoplasmose pulmonar subaguda (HPS)... 2.4.3.3. Histoplasmose pulmonar cavitária crônica (HPCC)... 2.4.3.4. Mediastinite granulomatosa... 2.4.3.5. Fibrose mediastinal... 2.4.3.6. Outras manifestações da histoplasmose pulmonar... 2.4.3.7. Histoplasmose disseminada (HD)... 2.4.4. Diagnóstico laboratorial... 2.4.4.1. Cultura... 2.4.4.2. Histopatologia... 2.4.4.3. Citopatologia... 2.4.4.4. Detecção de antígenos... 2.4.4.5. Sorologia... 2.4.4.6. Teste cutâneo... 2.4.4.7. Testes moleculares... 2.4.5. Tratamento... 23 25 25 26 30 34 34 44 54 54 57 58 59 61 61 62 65 66 67 68 68 73 75 75 77
22 PARTE II: REVISÃO SITEMÁTICA DE LITERATURA
3. RELEVÂNCIA DA REVISÃO SISTEMÁTICA... 4. JUSTIFICATIVA... 5. OBJETIVOS... 5.1. Objetivo geral... 5.2. Objetivos específicos... 6. MATERIAL E MÉTODOS... 6.1. Estratégia de pesquisa... 6.2. Bases de dados e termos de pesquisa... 6.3. Critérios de inclusão (CI)... 6.4. Critérios de exclusão (CE)... 6.5. Extração de dados... 6.6. Ferramenta de avaliação crítica... 6.7. Aspectos éticos... 7. RESULTADOS... 7.1. Fluxograma de pesquisa... 7.2. Etapas de pesquisa... 7.3. Categorização... 7.3.1. Origem das publicações incluídas... 7.3.2. Abordagens de estudo descritas nas publicações incluídas... 7.3.3. Abordagens sorológicas descritas nas publicações incluídas... 8. DISCUSSÃO... 9. CONCLUSÃO... PARTE III 10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 79 82 84 84 84 85 85 86 87 87 88 88 89 89 89 92 97 97 97 98 100 114 116
PARTE I: INTRODUÇÃO
1. APRESENTAÇÃO
A histoplasmose é uma micose sistêmica causada pelo fungo termo dimórfico
Histoplasma capsulatum (H. capsulatum) encontrado na natureza em sua fase
multicelular, isto é, filamentosa, e com duas variedades distintas e patogênicas para seres humanos: Histoplasma capsulatum var. capsulatum e Histoplasma capsulatum var. duboisii.
Histoplasma capsulatum var. capsulatum é o agente etiológico da
histoplasmose clássica que pode afetar tanto indivíduos imunocomprometidos como imunocompetentes. Em hospedeiros suscetíveis cresce em sua fase leveduriforme, forma parasitária unicelular, após o processo de dimorfismo térmico, podendo causar infecções aos seres humanos em qualquer faixa etária. Uma vez instalada, a infecção pode proporcionar quadros que variam desde apresentações clínicas assintomáticas (grande maioria) à formas agudas, graves, crônicas e disseminadas. A morbidade e mortalidade da histoplasmose são consideráveis, principalmente quando analisados grupos de pacientes imunocomprometidos.
A capacidade apresentada por determinados fungos patogênicos para alterar sua morfologia está diretamente ligada à virulência. No caso do H. capsulatum, vias de sinalização muito bem conservadas regulam o processo de diferenciação morfogênica em resposta a estímulos ambientais e do hospedeiro, sendo essenciais à patogenicidade. Mudar o tamanho e a forma das células são estratégias usadas por muitos fungos para sobreviver. O grupo dos fungos comumente chamados de termicamente dimórficos inclui, além do H. capsulatum, outros ascomicetos filogeneticamente diversos como o Penicillium marneffei, Blastomyces dermatitidis,
Coccidioides immitis, Coccidioides posadasii, Paracoccidioides brasiliensis, Paracoccidioides lutzii, Sporothrix schenckii, entre outros.
A histoplasmose é uma micose resultante da inalação dos propágulos infectantes do H. capsulatum, o qual está presente em solos e locais ricos em fezes de aves e morcegos e distribuído em âmbito mundial. Deve-se levar em consideração o fato de que H. capsulatum, como a grande maioria das espécies pertencentes ao Reino Fungi, é onipresente, ou seja, apresenta como hábitat não apenas o solo das áreas endêmicas, nem somente locais onde há criação de aves
ou alta densidade populacional de morcegos, como grutas e cavernas. H.
capsulatum pode, também, ser encontrado em áreas públicas rurais ou urbanas,
como parques, praças, bosques e coleções hídricas, bem como chácaras, sítios e fazendas, forros de casas e/ou celeiros habitadas por morcegos etc. Tendo em vista a abrangência e o aspecto cosmopolita desse fungo, investigações epidemiológicas mostram-se essenciais como ferramentas elucidativas e preventivas.
Por não ser de notificação obrigatória, dados sobre o ônus da histoplamose sobre a população humana ainda são fragmentados e presumidos. Muitas dessas informações originam-se a partir de surtos descritos isoladamente e ao fato do diagnóstico ainda apresentar-se como um desafio. A histoplasmose, muitas vezes, não é considerada como um diagnóstico diferencial.
Desde 1905, quando o H. capsulatum foi descrito pela primeira vez, pesquisas foram sendo desenvolvidas com o objetivo de ampliação do conhecimento desse patógeno e da infecção subjacente. Desde então, publicações sobre histoplasmose podem são encontradas em todos os continentes, em áreas de alta e baixa endemicidade, relacionadas a casos autóctones ou importados tanto em imunocompetentes quanto imunocomprometidos. Vale ressaltar que, em geral, poucos estudos de soroprevalência foram conduzidos e muitas vezes a histoplasmose passa desapercebida ou negligenciada pela comunidade médica e população como um todo.
A relação da histoplasmose com pessoas que apresentam deficiências (congênitas ou adquiridas) em seu sistema imune ganhou grande espaço nos relatos científicos, especialmente a partir da década de 1980 com o aparecimento da pandemia do vírus da imunodeficiência adquirida (HIV). E apesar da disponibilidade da terapia antirretroviral de alto impacto (HAART), essa micose ainda apresenta-se como um problema de saúde pública em numerosos países localizados em áreas endêmicas, principalmente na América Latina.
Em face do exposto, esta revisão sistemática de literatura enfatiza o aspecto multifatorial da histoplasmose, levando em consideração aspectos epidemiológicos e de diagnóstico sorológico. Assim, o presente trabalho apresenta dados de investigação soroepidemiológica para uma descrição atualizada da histoplasmose, contribuindo para a compreensão mais amplificada de seu real ônus global, identificando lacunas e sugerindo ações para melhor manejo e prevenção dessa infecção.
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1. Histórico
A primeira descrição de Histoplasma capsulatum foi realizada em 1905, pelo médico americano Samuel Taylor Darling, durante seu trabalho no Panamá. Darling observou numerosos parasitas arredondados no interior de macrófagos em cortes histológicos do baço, fígado e pulmão, provenientes de um caso disseminado da doença apresentado por um homem de 27 anos, negro, nativo da Ilha de Martinica, que residia há três meses na zona do Canal do Panamá e que apresentava quadros de leucopenia, febre irregular, anemia e hepatoesplenomegalia. A descrição da doença feita por Darling foi, erroneamente, associada a um protozoário encapsulado, dada a similaridade morfológica dos achados encontrados no interior dos macrófagos observados com protozoários do gênero Leishmania. O patógeno recém descoberto foi nomeado Histoplasma capsulatum, baseado na presença do microrganismo no interior dos histiócitos. Em 1908, Darling descreveu mais dois casos dentro das mesmas características relatadas anteriormente: um chinês que morava há 15 anos no Panamá e um nativo martinicano. (DARLING, 1909).
Apenas em 1912, a histoplasmose recebeu status fúngico através de análises das lâminas de Darling realizadas pelo médico patologista e infectologista brasileiro Henrique da Rocha Lima. Mais de duas décadas se passam para que, em 1934, De Monbreun realizasse o primeiro cultivo de H. capsulatum, na forma filamentosa, em laboratório e pudesse comprovar a natureza dimórfica desse fungo (DE MONBREUN, 1934).
No Brasil, Almeida e Lacaz realizaram, em 1939, o primeiro isolamento de H.
capsulatum, a partir do cultivo de fragmentos de biópsia de uma lesão de paciente
(ALMEIDA & LACAZ, 1939). Dois anos depois, os mesmos autores conseguiram isolar o fungo a partir de escarro. No mesmo ano, 1941, data-se o primeiro caso fatal de histoplasmose disseminada (HD) no Brasil – uma criança de três anos, em Minas Gerais (VILELA & PARÁ, 1941).
Até bem pouco antes da década de 1950, a histoplasmose era tida como uma doença rara e de transmissão desconhecida, quase sempre fatal. Alguns trabalhos, no entanto, contribuíram para a percepção da natureza essencialmente benigna, cosmopolita e de aquisição inalatória. Em 1949, H. capsulatum foi isolado do solo
retirado de tocas de ratos com histoplasmose (EMMONS, 1949). Nos anos seguintes, descrições do crescimento do fungo em solos com elevado teor de matéria orgânica foram publicados e os maiores índices de isolamento do fungo H.
capsulatum foram obtidos de solos intimamente associados a hábitats de aves
(ZEIDBERG et al., 1952).
Microepidemias de histoplasmose foram relatadas a partir de 1958 e relacionadas à grutas e cavernas com guano de morcegos, casas abandonadas e galinheiros (OLIVEIRA, UNIS & SEVERO, 2006).
Com a chegada da AIDS (do inglês acquired immunodeficiency syndrome) nas décadas de 1980 e 1990, as doenças oportunistas tomaram destaque e a histoplasmose foi uma delas, com um número crescente de casos. Em áreas endêmicas, a histoplasmose também é aplicada na definição de AIDS (CDC, 1987; WHEAT et al., 2007). Subnotificada e de diagnóstico difícil, a histoplasmose está entre as principais causas de mortes relacionadas à AIDS, principalmente na América Latina (ADENIS et al., 2014).
2.2. Agente etiológico da histoplasmose - Histoplasma capsulatum
Histoplasma capsulatum var. capsulatum é o agente etiológico da
histoplasmose clássica, uma doença fúngica que pode afetar tanto indivíduos imunocomprometidos como imunocompetentes (EDWARDS & RAPPLEYE, 2011).
Este fungo patogênico dimórfico é encontrado naturalmente em solos ricos em nitrogênio e fósforo (adubado com depósitos de guanos de morcegos e pássaros), com baixa intensidade luminosa. Também é possível isolá-lo nos pulmões e intestinos de morcegos aparentemente saudáveis. Há relatos de histoplasmose aviária, principalmente em aves de cativeiro, ou seja, as aves podem ser tanto reservatórios quanto carreadoras da histoplasmose (CARMEÑO et al., 2006). Portanto, o isolamento de H. capsulatum em aves também pode ser possível, embora incomum.
Temperaturas moderadas (18-28ºC), umidade constante (60%) e um ambiente de baixa luminosidade caracterizam condições ecológicas adequadas para o crescimento desse fungo (BONIFAZ, 2012). Nessa faixa de temperatura, o fungo cresce na sua forma filamentosa apresentando hifas hialinas, septadas e colônias de cores que variam de branco a bege. As hifas produzem, a partir da reprodução
assexuada, duas estruturas diferentes, denominadas macroconídios (Figuras 1 e 2), estruturas arredondados com 8 a 15 m de diâmetro e microconídios (Figura 3), estruturas também esféricas com 2 a 4 m de diâmetro e que correspondem às formas infectantes do fungo. Os microconídios podem ser facilmente transportados pelo vento e inalados pelo indivíduo. Nos tecidos do hospedeiro, ocorre a conversão da forma filamentosa (Figura 4a) do fungo para a forma de levedura (Figura 4b). As leveduras compreendem estruturas unicelulares unibrotantes pequenas e ovais, entre 2 a 4 m de diâmetro (KAUFFMAN, 2007; ANDREU et al., 2011; SIFUENTES-OSORNIO, CORZO-LEÓN & PONCE-DE-LEÓN, 2012).
Em hospedeiros susceptíveis ou “in vitro”, H. capsulatum sofre conversão dimórfica e sobrevive intracelularmente. Os fungos dimórficos geram uma variedade de morfologias celulares para facilitar a adaptação e colonização de novos nichos ambientais. Hifas multicelulares altamente polarizadas ou células de levedura unicelulares são as morfologias celulares mais comumente apresentadas por esses fungos. A forma leveduriforme, apresentada por H. capsulatum após a conversão dimórfica no hospedeiro, confere uma vantagem adaptativa à sobrevivência intracelular desse patógeno fúngico (BOYCE & ANDRIANOPOULOS, 2015). A Figura 5 ilustra as morfologias de crescimento dos ascomicetos dimórficos como
Histoplasma capsulatum (Ajellomyces capsulatum), Blastomyces dermatitidis
(Ajellomyces dermatitis), Talaromyces marneffei (Penicillium marneffei), Coccidioides
immitis, Paracoccidioides brasiliensis e Sporothrix schenckii (Ophiostoma schenckii).
Em geral, esses fungos crescem em forma de hifas multicelulares a 25◦C e mudam para formas de crescimento de levedura unicelulares a 37◦C, com exceção das espécies de Coccidioides que produzem esférulas. Para alguns destes fungos, assim como já relatado para H. capsulatum, a forma de levedura serve para proporcionar o crescimento intracelular dentro do hospedeiro (BOYCE & ANDRIANOPOULOS, 2015). Assim, parece que patógenos de diferentes filos no reino fúngico adotaram o dimorfismo como uma estratégia patogênica comum, o que sem dúvida representa uma vantagem a essas espécies (WANG & LIN, 2012).
Figura 1. Hifas de H. capsulatum. Hifas largas e ramificadas de H. capsulatum (seta azul) com microconídios (seta vermelha) e macroconídios (seta amarela). Imagem de microscopia
eletrônica de varredura (×1.500, Bar = 10 m) (PEDERSEN et al., 2018)
Figura 2. Macroconídio de H. capsulatum. Macroconidio tuberculado de H. capsulatum (seta
vermelha). Imagem de microscopia eletrônica de varredura (×10.000, Bar = 2 m)
Figura 3. Microconídio de H. capsulatum. Hifa septada (seta amarela) e microconídio esférico de H. capsulatum (seta vermelha). Imagem de microscopia eletrônica de varredura.
(×20.000, Bar = 2 m) (PEDERSEN et al., 2018)
Figura 4. H. capsulatum: apresentação filamentosa e leveduriforme. Macroconídios e microconídios de Histoplasma capsulatum (Figura 4a) e leveduras de Histoplasma capsulatum (Figura 4b) (GUIMARÃES, NOSANCHUK & ZANCOPÉ-OLIVEIRA, 2006).
Figura 5. Fungos dimórficos: aspectos morfológicos. Morfologias celulares de patógenos
fúngicos dimórficos capazes de causar doenças em humanos (BOYCE &
ANDRIANOPOULOS, 2015).
2.3. Taxonomia do Histoplasma capsulatum
Com base nas características como morfologia, hospedeiro e patogenicidade,
H. capsulatum foi dividido em três variedades: Histoplasma capsulatum var. capsulatum, prevalente nas Américas; Histoplasma capsulatum var. duboisii,
principalmente relatado na África Central e Ocidental, e Histoplasma capsulatum var.
farciminosum, que causa linfangite epizoótica em eqüinos e é isolado de eqüinos no
norte da África e no Oriente Médio.
Atualmente, são descritas duas variedades da espécie Histoplasma
capsulatum capazes de causar doença em humanos: Histoplasma capsulatum var. capsulatum e Histoplasma capsulatum var. duboisii. Embora H. capsulatum esteja
presente na maior parte do mundo, a var. duboisii é predominante no continente africano (FERREIRA & BORGES, 2009; ANDREU et al., 2011). Até recentemente,
H. capsulatum era subdividido em três subespécies determinadas pela distribuição
geográfica e sintomas clínicos. Alguns estudos filogenéticos classificaram esses isolados em pelo menos oito clados, correlacionados com sua região de isolamento (KASUGA et al.,2003; EDWARDS & RAPPLEYE, 2011; TEIXEIRA et al., 2016) e são esses os clados norte-americano 1 (NAm1), norte-americano 2 (NAm2), latino-americano A (LAmA), latino-latino-americano B (LAmB), australianos, holandeses (indonésios), eurasianos e africanos. Sete destes oito clados compreendem populações geneticamente e geograficamente distintas que podem ser consideradas espécies filogenéticas. A única exceção, o clado eurasiano, originou-se dentro do grupo latino-americano do grupo A. Histoplasma capsulatum var. farciminosum foi
colocado dentro do clado eurasiano. Além das sete espécies filogenéticas, outras sete linhagens representadas por isolados oriundos da América Latina foram identificadas (ADENIS, AZNAR & COUPPIE, 2014). A composição da parede celular também é utilizada para classificar os isolados em dois quimiotipos, isto é, isolados que não apresentam α-(1,3)-glucana em sua parede são classificados como Quimiotipo I e os que apresentam, em Quimiotipo II (REISS et al., 1977).
Diferenças nas manifestações clínicas da histoplasmose foram relatadas entre os grupos. Diferentemente de Histoplasma capsulatum var. capsulatum e de acordo com dados publicados, a micose causada por Histoplasma capsulatum var.
duboisii ainda não é considerada uma doença definidora de aids. Nas Américas,
foram relatadas diferenças de tropismo nas lesões mucocutâneas entre as cepas Norte e Sul, em pacientes infectados com HIV (do inglês human immunodeficiency
vírus). Essas descobertas não alcançaram consenso, uma vez que uma diminuição
acentuada da manifestação mucocutânea foi observado por outros durante a era HAART (do inglês highly active antiretroviral therapy), concomitante à abertura de um laboratório especializado em micologia (SMITH, RIDDELL & KAUFFMAN, 2013). Recentemente, Sepúlveda e colaboradores realizaram estudos de genética populacional e análises filogenéticas com 30 isolados de Histoplasma representando quatro áreas onde a histoplasmose é endêmica nas Américas e mostraram que o gênero Histoplasma é composto de pelo menos quatro espécies crípticas que diferem geneticamente, e também em virulência, e raramente se cruzam (Figura 6) (SEPÚLVEDA et al., 2017). Em vez de corroborar com a classificação histórica de
Histoplasma capsulatum, determinada pela distribuição geográfica, morfologia e
sintomas, a qual confere três variedades (H. capsulatum var. capsulatum, H.
capsulatum var. duboisii e H. capsulatum var. farciminosum), o trabalho apresentado
por Sepúlveda e colaboradores propõe H. capsulatum composto por múltiplos grupos genéticos distintos (pelo menos quatro) que devem ser elevados ao status de espécie:
Histoplasma capsulatum sensu stricto Darling 1906 (anteriormente conhecido como linhagem Panamá;
Histoplasma mississippiense sp. nov. (anteriormente conhecido como NAm1);
Histoplasma suramericanum sp. nov. (anteriormente conhecido como LAm A).
Ainda de acordo com Sepúlveda e colaboradores, H. capsulatum var. duboisii (África) é provavelmente uma espécie separada de H. capsulatum.
Estes resultados acarretam implicações para a epidemiologia da histoplasmose, porque nem todas as espécies de Histoplasma capsulatum são equivalentes em sua distribuição geográfica e capacidade de causar doenças, além de propor um rearranjo taxonômico do gênero Histoplasma.
Apesar da importância da doença e do desenvolvimento do Histoplasma
capsulatum como um sistema de modelo genético, muitos aspectos relativos à
história natural, evolução e sistemática deste patógeno permanecem, em grande parte, desconhecidos (SEPÚLVEDA et al., 2017).
Avanços nos métodos de genotipagem molecular levam a uma investigação mais aprofundada de H. capsulatum sensu stricto. Técnicas como Polimorfismos de Comprimento de Fragmentos de Restrição (RFLP), hibridização de DNA e DNA Polimórfico Amplificado ao Acaso (RAPD) por exemplo, revelaram alta diversidade genética no gênero Histoplasma, com algumas indicações de associação geográfica. A estrutura populacional baseada na genotipagem molecular sugeriu diferentes padrões de variação genética entre populações de H. capsulatum, e tanto a recombinação como a reprodução clonal podem ocorrer (TEIXEIRA et al, 2016).
Múltiplos métodos de tipagem foram desenvolvidos para caracterizar H.
capsulatum. Os métodos moleculares são, geralmente, considerados como tendo
vantagens sobre métodos fenotípicos em termos de estabilidade de marcadores gênicos. Nenhuma abordagem única, baseada em ensaios de DNA, tem sido o método dominante. No entanto, a análise de concordância nos resultados obtidos com diferentes métodos, usando o mesmo conjunto de isolados, mostrou grande convergência. Assim, avanços na classificação de H. capsulatum são sustentados pelos resultados de várias análises genéticas que apoiam a alta diversidade deste fungo dimórfico, sugerindo diversidade entre cepas em virulência, potencial infeccioso, patogênese e relação com o estado imunológico do hospedeiro (ADENIS, AZNAR & COUPPIE, 2014). Se as diferenças genéticas relatadas sobre Histoplasma
capsulatum forem atribuídas à existência de espécies dentro desse grupo, então a
contribuir para a identificação de estratégias de virulência e desenho de tratamentos específicos (SEPÚLVEDA et al., 2017).
Figura 6. Árvore filogenética do gênero Histoplasma. A árvore filogenética do gênero Histoplasma mostra que todas as espécies apresentam altos níveis de concordância genômica. Os valores acima de cada ramo mostram o fator de concordância para cada nó, e os valores abaixo das ramificações mostram os intervalos de credibilidade de 95% para a estatística utilizada no estudo (SEPÚLVEDA et al., 2017)
2.4. Histoplasmose
2.4.1. Aspectos epidemiológicos
A histoplasmose apresenta distribuição mundial, sendo endêmica em áreas geograficamente limitadas por condições ambientais favoráveis ao seu crescimento (WHEAT, 2006). Essa infecção fúngica naõ apresenta a necessidade de notificação obrigatória e, portanto, dados concretos sobre a incidência e a prevalência, bem como informações sobre sua morbidade e mortalidade, ainda são limitados, fragmentados ou estão indisponíveis em áreas endêmicas.
Admite-se que a infecção causada por H. capsulatum ocorra mais comumente nas Américas, visto que a maioria dos estudos é publicada a partir de pacientes que residem nesse continente. Na América do Norte, a infecção é prevalente nos vales do rio Mississipi e Ohio. Na América Central, do Sul e Caribe foi descrito em quase todos os países (Figura 7). Outras áreas endêmicas incluem partes da África, Ásia (Índia, China, Filipinas, Tailândia) e Austrália (ADENIS et al., 2014).
Figura 7. Distribuição geográfica da histoplasmose nas Américas. A histoplasmose apresenta-se altamente endêmica em determinadas áreas dos Estados Unidos e América Central (áreas de sombra indicadas por setas) (FERREIRA & BORGES, 2009).
No mundo, a histoplasmose é mais comum entre pessoas portadoras do HIV, que apresentem aids ou um sistema imunológico enfraquecido por outro motivo. É especialmente um problema onde a terapia antirretroviral não está amplamente disponível, uma vez que tal terapia ajuda a evitar que as pessoas infectadas pelo HIV atinjam a fase mais vulnerável à histoplasmose e outras infecções oportunistas (HADDAD & POWDERLY, 2001). Na América Latina, por exemplo, a histoplasmose é uma das infecções oportunistas mais comuns entre as pessoas portadoras de HIV, e aproximadamente 30% dos pacientes com HIV/AIDS diagnosticados com histoplasmose morrem dela (COLOMBO et al., 2011).
Em áreas endêmicas, a histoplasmose representa a primeira manifestação de aids em até 50-75% dos pacientes e ocorre em cerca de 2-25% em pacientes infectados pelo HIV que vivem nestas áreas (WHEAT, 1995). Dados publicados apontam que, em uma área endêmica, antes da era HAART, histoplasmose subclínica ou sintomática ocorreu em 12/100 pessoas-ano em uma coorte de pacientes infectados pelo HIV (HAJJEH et al., 2001). Com o surgimento da HAART, autores norte americanos afirmam que a infeção por H. capsulatum é menos frequente em pacientes portadores do HIV nos EUA (KAUFFMAN, 2007) e a mortalidade associada à histoplasmose é de cerca de 10% (COUPPIE et al., 2006). Porém, em uma área endêmica da América do Sul, durante a era HAART, histoplasmose é o primeiro evento definidor de AIDS com uma incidência de 15,4/1000 pessoas por ano infectadas pelo HIV (NACHER et al., 2011). Porém, em locais distantes dos centros de referência, a mortalidade aumentou para 40%, provavelmente devido à falta de conhecimento dos profissionais de saúde e a problemas de diagnóstico (ADENIS, 2014), fato que solidifica a relevância dos trabalhos relacionados a este fungo.
Os relatos de pacientes com histoplasmose disseminada progressiva (HDP), desde o aparecimento da AIDS, ajudou a identificar áreas endêmicas previamente não reconhecidas, onde um grande número de infecções subclínicas deve ter ocorrido, mas não foram reconhecidas. Da mesma forma, para surtos conhecidos desta infecção fúngica (incluindo aqueles relatados em indivíduos com AIDS), provavelmente muitas outras infecções subclínicas ocorrem (COUPPIÉ et al., 2004). Enquanto a aids destaca muitas áreas ocultas de endemicidade de histoplasmose, casos em áreas ainda não conhecidas como endêmicas continuam a ser relatados e
o conhecimento sobre a distribuição da histoplasmose está em constante expansão (BAHR et al., 2015).
Estudo realizado em um centro de referência de Goiânia com 166 casos de HD em pacientes coinfectados com HIV atendidos, entre 2003 e 2014, apresentou mortalidade de 53%, o que vai de encontro com as altas taxas de mortalidade já mencionadas na literatura (FERREIRA et al., 2017).
Na Figura 8A, podemos observar um mapa destacando as áreas de endemicidade das doenças fúngicas sistêmicas e, na Figura 8B, um mapa demonstrando as áreas endêmicas estimadas para histoplasmose, com base em relatos de casos, principalmente entre pacientes infectados pelo HIV. Ainda com relação a Figura 8A, embora lacunas da real prevalência dessas doenças possam ser justificadas devido à subnotificação e não obrigatoriedade de notificação dessas enfermidades, a distribuição geográfica de Histoplasma capsulatum var. capsulatum (Figura 8B: área em roxo) e H. capsulatum var. duboisii (Figura 8B: seta vermelha) coincidem, em grande parte, com as áreas de prevalência de doenças fúngicas conhecidas. Os círculos indicam o número de casos publicados de histoplasmose autóctone associada à aids. A maioria dos casos de histoplasmose africanos foi observada fora da África (BAHR et al., 2015).
Vale destacar que o isolamento geopolítico em vários países, bem como a falta de instalações microbiológicas em muitas áreas de baixa renda no mundo, podem ter contribuído para a dificuldade de se construir um mapa preciso da distribuição da histoplasmose em todo o mundo. Estudos realizados fora dos Estados Unidos da América (EUA) apontam para níveis de exposição a H.
capsulatum variáveis. Em 2015, Bahr e colaboradores publicaram alguns desses
dados, sistematizando por ano, população e positividade (%) por teste cutâneo (Tabela 1). Em geral, nas áreas endêmicas de histoplasmose, mais de 80% da população, com idade maior que 20 anos, mostram reações cutâneas de hipersensibilidade à histoplasmina positivas. Essa prova cutânea é um método simples e eficaz para reconhecer infecções passadas, assintomáticas e subclínicas, estabelecendo a endemicidade de uma região (FERREIRA & BORGES, 2009).
Figura 8. Panorama global das doenças fúngicas e da Histoplasmose. Figura 8A: os fungos patogênicos e oportunistas encontram-se amplamente disseminados em todos os
continentes (áreas em verde) (www.cdc.gov/fungal/global/index.html acesso em
02/09/2018.). Figura 8B: a distribuição geográfica de Histoplasma capsulatum var. capsulatum (áreas em roxo) e H. capsulatum var. duboisii (seta vermelha). Os círculos indicam o número de casos publicados de histoplasmose autóctone associada à AIDS. A maioria dos casos africanos foi observada fora da África (BAHR et al., 2015)
A
Tabela 1. Áreas de endemicidade para Histoplasma capsulatum fora dos Estados Unidos da América (EUA) de acordo com a reatividade cutânea à histoplasmina. Hcc, Histoplasma capsulatum var. capsulatum; Hcd, Histoplasma capsulatum var. duboisii; NR não relatado (BAHR et al., 2015).
País / ano Número testado / População
Histoplasmina (teste cutâneo) Positividade % Ásia
China (Província de Hunan), 2001 101 / NR 8,9
China (Distrito de Nanjing), 2001 292 / Pessoas saudáveis ou com
doenças pulmonares.
16,8 China (Província de Sichuan),
1996
271 / Estudantes saudáveis 28/Pacientes com tuberculose
6,0–35,0
Índia 1955 962 / NR 1,9
Índia (Delhi), 1962 8062 / NR 6,8
Índia (Delhi), 1960 162 / População ribeirinha 12,3
Índia (Calcutá), 1954 64 / NR 4,7
Índia (Calcutá), 1956 4855 / NR 0,7
Malásia (Kuala Lumpur), 1964 227 / pacientes com doença
torácica
10,5
Mianmar (Rangum), 1952 1089 / NR 27,1
Mianmar (região superior), 1952 142 / NR 8,4
Mianmar (Maguee), 1956 154 / NR 86,4
Filipinas (Manila), 1950–1964 3878 / Marinheiros recrutas,
pacientes com tuberculose, estudantes de medicina e de enfermagem
4,1–6,4
Filipinas (ilha de Luzon), 2000 143 / Funcionários saudáveis de
empresa elétrica
26,0
Taiwan (Nantou), 1956 444 / NR 49,8
Tailândia (Bangkok), 1967 497 / Estudantes de medicina e
de enfermagem
5,6
Tailândia, 1961 329 / Enfermeiros estudantes 4,0
Tailândia (região norte), 1987 NR / NR 7,0–14,0
Tailândia (região central), 1987 NR / NR 3–9
Tailândia (região sul), 1987 NR / NR 15–36
Vietnã (Saigon), 1960 303 / NR 33,7
América Central e do Sul Argentina (província do Chaco), 1996
315 / Crianças 9,2
Brasil (Minas Gerais), 1996 417 / Mineiros 17,5
Brasil (Rio Grande do Sul), 1996 354 / Soldados (17-19 anos) 48,0 – 89,0
Brasil (estado do Ceará), 1992 138 / Residentes 61,5
Brasil (estado do Amazonas), 1978
Colômbia (Departamento de Antioquia), 1971
NR / Pesquisa Nacional 10,0
México (estado de Guerrero), 1997
139 / Guias de caverna e camponeses
36,4 – 88,6 México (Guerrero, Queretaro,
Tlaxcala), 1994
253 / NR 2,0 (Tlaxcala)
83,0 (Guerrero) 53,0 (Queretaro) Venezuela (estado de Bolívar),
2005
182 / Residentes 34,0
Venezuela (estado de Bolivar), 2004
157 / Agricultores 42,7
Caribe
Cuba (Ciego de Avila), 1992 392 / Avicultores 28,8
Barbados, 1981 NR / NR 4,0
Trinidad, 1981 NR / NR 42,0
Martinica e Guadalupe, 1972 454 / Residentes 7,0 (Martinica)
4,0 Guadalupe África
Nigéria, 1991 1087 / Pessoas saudáveis
226 / Pacientes hospitalares 1,66–5,03 (Hcc) 0,5-4,47 (Hcd) 8,85 (Hcc) 6,64 (Hcd) 3,5 (Hcc) 3,0 (Hcd) (Geral)
Nigéria (Anambra State), 1996 40 / guias de caverna,
comerciantes e agricultores. 620 / Agricultores e trabalhadores na produção de óleo de palma.
35,
8,8 (agricultores, trabalhadores na produção de óleo de palma)
Somália (Mogadíscio e Jilib) 1979 1014 / NR 0,3
Uganda (Gulu, Jinja, Amudat, Fort Portal e Kasese, Kampala, Pakwach) 1970
1144 / Residentes 0,4 a 12%
No Brasil, as áreas endêmicas para histoplasmose estão localizadas nas regiões Centro-Oeste e Sudeste do país, onde a prevalência varia de 4,4-63,1% e 3,0-93,2%, respectivamente (Figura 9). Geralmente, as condições ambientais presentes em áreas de alta endemicidade são um clima moderado com umidade constante (GUIMARÃES, NOSANCHUK & ZANCOPE-OLIVEIRA, 2006).
Figura 9. Histoplasmose no Brasil. Distribuição da histoplasmose no Brasil como indicado pela positividade do teste cutâneo utilizando a histoplasmina (GUIMARÃES, NOSANCHUK & ZANCOPE-OLIVEIRA, 2006).
A distribuição de histoplasmose na África (Figura 10) é provavelmente a mais intrigante devido à falta de estudos epidemiológicos sólidos, juntamente com a limitada capacidade laboratorial disponível em grande parte do continente. Para complicar, existe a coexistência de duas variedades do fungo: Histoplasma
capsulatum var. duboisii (histoplasmose africana) e Histoplasma capsulatum var. capsulatum no continente. De um total de 470 casos documentados de
histoplasmose, relatados no continente africano que datam de 1952 a 2017,
Histoplasma capsulatum var. duboisii foi responsável por 247 casos relatados e
Histoplasma capsulatum var. capsulatum por 185 casos relatados, com alguns apenas documentados sorologicamente. Vale ressaltar que, um número significativo de casos de histoplasmose na África foi relatado antes do surto da pandemia do HIV. A confecção por HIV foi relatada predominantemente por Histoplasma
capsulatum var. capsulatum e em adultos. Em contraste, a confecção por HIV e Histoplasma capsulatum var. duboisii foi inicialmente considerada rara em africanos.
Isso provavelmente ocorreu devido a um problema de subnotificação ou sub-reconhecimento. A distribuição da doença em toda a África está longe de ser uniforme. A explicação para a variabilidade e a natureza fragmentada da distribuição da doença não é clara e pode estar relacionada a fatores climáticos, migração de aves e/ou contato com colônias de morcegos (OLADELE et al., 2018).
Figura 10. Histoplasmose na África. Distribuição da Histoplasmose na África de acordo com os casos relatados desde 1952 a 2017. HCC, Histoplasma capsulatum var. capsulatum; HCD, Histoplasma capsulatum var. duboisii (OLADELE et al., 2018).
Um exemplo importante de país em que a taxa crescente de infecções fúngicas foi reconhecida nos últimos anos é a China. Uma revisão de 2013 constatou que, de 1990 a 2011, 300 casos de histoplasmoseforam registrados na China, dos quais 75% ocorreram ao longo do rio Yangtze. A forma progressiva disseminada da doença ocorreu em 257 dos 300 casos observados e a imunossupressão estava presente na maioria dos pacientes (PAN et al., 2013).
A Índia é outro país asiático onde H. capsulatum é conhecido por ser endêmico, embora a verdadeira incidência da micose ainda é subvalorizada. O primeiro caso de histoplasmose foi relatado em 1954 e, desde então, vários casos (principalmente HDP, mesmo na ausência de imunossupressão subjacente) foram publicados. Na Índia, a maioria dos casos de histoplasmose foi relatada da parte oriental e nordeste do país, especialmente de Calcutá (Bengala Ocidental) e Assam. Curiosamente, como observado para as áreas altamente endêmicas na América do
Norte, ambos os estados são atravessados por longos rios: o Ganges e o Brahamaputra, respectivamente. (GOSWAMI et al., 1999; SUBRAMANIAN et al., 2005; GOPALAKRISHNAN et al., 2012). A ocorrência de histoplasmose na Ásia não foi totalmente apreciada até os últimos anos.
Na Austrália, casos de histoplasmose em populações indígenas foram relatados em 1948 e associados à hábitats de aves e cavernas. A maioria dos casos foi observada nas regiões de Queensland e do norte de Nova Gales do Sul, que são caracterizadas pelo clima tropical e subtropical. Estas regiões também são atravessadas por longos rios, o Dumaresq e o Macintyre (ANTINORI, 2014).
Uma questão a ser analisada sobre a histoplasmose, além dos fatores socioeconômicos inerentes a qualquer doença, relaciona-se ao diagnóstico equivocado, impreciso, tardio e ao não reconhecimento da doença por parte do corpo clínico que atende o paciente (BADDLEY et al., 2008).
A histoplasmose ocorre com menos frequência em pessoas que vivem fora das áreas endêmicas. Na Europa, por exemplo, a maioria dos casos são considerados “importados” e relacionados, em várias descrições, à exposição prévia vivenciada em áreas endêmicas através de viagens (PEIGNE et al., 2011). Associadas às viagens também são relatadas atividades desenvolvidas em áreas de alto risco, como cavernas, construções abandonadas, atividades rurais, além do caráter ocupacional e profissional que podem acarretar riscos aos envolvidos (Tabela 2) (BAHR et al., 2015). Além disso, microfocos de H. capsulatum já foram relatados em áreas não endêmicas e podem ser a fonte de exposição prévia para casos autóctones descritos em vários países europeus (ASHBEE et al., 2008).
O número crescente de pessoas que viajam para áreas endêmicas, seja por turismo, programas de cooperação internacional ou trabalho, relaciona-se diretamente com o aumento no número de relatos de histoplasmose aguda. Numerosos casos de histoplasmose entre imigrantes da América Latina e da África Subsaariana já foram relatados. Importante ressaltar a relação entre os relatos de histoplasmose algum tempo após a exposição à área endêmica devido ao potencial de reativação dessa infecção diante de um quadro ou terapia imunossupressores, como o uso de medicações para artrite reumatoide por exemplo (BAHR et al., 2015). Ilustrando a questão da reativação, em uma pesquisa realizada na Europa, casos de
Tabe la 2 . H is top las mos e i mpo rt ad a . R el atos de hi st op lasmose ag ud a i m po rt ad a en tr e via jan tes n o per ío do de 19 88 a 201 3 associ ad a à ativi da de de r isco (B A H R et al ., 20 15 ).
