A IMPORTÂNCIA DA CORRETA INSTALAÇÃO DOS STOPS NOS ARCOS PARA UMA MELHOR EFICÁCIA DOS APARELHOS AUTOLIGADOS
FABRÍCIO FIGUEIREDO MENDES
Monografia apresentada ao programa de Especialização em Ortodontia do ICS -FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO ALFENAS, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista.
A IMPORTÂNCIA DA CORRETA INSTALAÇÃO DOS STOPS NOS ARCOS PARA UMA MELHOR EFICÁCIA DOS APARELHOS AUTOLIGADOS
FABRÍCIO FIGUEIREDO MENDES
Monografia apresentada ao programa de Especialização em Ortodontia do ICS -FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO ALFENAS, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista.
Orientadora: Prof. Mirian Bastos Cruvinel
Primeiramente, a Deus, por ter me dado essa oportunidade de realizar esse antigo sonho de me tornar especialista em Ortodontia.
À minha família, por compreender minha ausência e por me apoiar sempre.
A todos os funcionários e professores do IMP, em especial, ao Dr. Marcelo Pedreira, que está presente em minha vida de uma maneira muito forte, e à prof. Mirinha, minha orientadora e amiga.
Dedico,
Aos meus pais, irmãs, esposa, filhas e familiares, que são a razão de todo o meu esforço e dedicação.
O objetivo deste trabalho é descrever estudos sobre a eficácia do sistema de bráquetes autoligados, destacando-se sua filosofia de tratamento, em especial, a correta instalação dos stops, salientando-se que estes são utilizados durante todas as fases do tratamento onde houver a possibilidade de deslocamento do fio, de um lado para o outro, mesmo quando arcos retangulares estejam sendo empregados. Devem sempre ser colocados anteriormente ao apinhamento, em áreas com menos deflexão do arco ou na linha mediana. Como a mecânica de deslizamento é alcançada por meio de um menor atrito promovida pelos braquetes autoligáveis, a demanda por stops é mais prevalente.
The objective of this paper is to describe studies on the effectiveness of the self-ligating bracket system, highlighting its philosophy of treatment, in particular, the correct installation of stops, emphasizing that these are used during all phases of treatment where there is a possibility displacement of the thread from one side to the other, even when rectangular arches are being employed. Should always be placed above the crowding in areas with less deflection of the arc or in the midline. As the mechanical sliding is achieved via a low-friction self-ligating brackets promoted by the demand stops is more prevalent.
Figura 1 – Braquetes autoligados. ... 11
Figura 2 – Métodos de ligação. A) ligaduras elásticas; b) ligaduras metálicas ... 12
Figura 3 – Deformação das ligaduras elásticas... 12
Figura 4– Ligaduras elásticas em forma de 8... 14
Figura 5 – Medidas para alturas de colagem do sistema Damon ... 15
Figura 6 – Posicionamento vertical dos braquetes D3 e D2 ... 16
Figura 7 – Posicionamento horizontal dos braquetes D3 e D2... 16
Figura 8 – Medidas de altura de colagem dos braquetes In-Ovation R e C ... 20
Figura 9 – a) Posicionamento dos braquetes In-Ovation L; B- Posicionador dos braquetes In-Ovation L em casos de modelos com maloclusões ... 21
Figura 10 – Fio supercable ... 23
Figura 11 – Stops ... 26
Figura 12 – Stops ... 27
Figura 13 – Paciente com má oclusão de Classe III ... 34
Figura 14 – Paciente com má oclusão de Classe I ... 36
Figura 15 – Paciente com má oclusão de Classe III ... 38
Figura 16 – Stops posicionados nas mesiais dos molares ... 39
Figura 17 – Stops posicionados nas distais dos incisivos centrais ... 39
Figura 18 – Stops posicionados na distal do incisivo lateral inferior direito e mesial do canino inferior direito ... 40
1 INTRODUÇÃO ... 8
2 PROPOSIÇÃO ... 10
3 REVISÃO DE LITERATURA ... 11
3.1 PROPRIEDADES DE UM SISTEMA AUTOLIGÁVEL IDEAL ... 11
3.2 COLAGEM E POSICIONAMENTO DOS BRAQUETES AUTOLIGADOS ... 15
3.3 FILOSOFIA DE TRATAMENTO DOS BRAQUETES AUTOLIGADOS ... 21
3.3.1 Primeira fase ... 22
3.3.2 Segunda fase – fase da mecânica high-tech ... 24
3.3.2.1 Stops ... 26
3.3.3 Terceira fase – fase da mecânica principal ... 27
3.3.4 Quarta fase – fase de finalização ... 28
3.4 INDICAÇÕES DOS STOPS ... 29
4 DISCUSSÃO ... 41
5 CONCLUSÃO ... 44
1 INTRODUÇÃO
A busca pela aplicação de forças ortodônticas ideais para a movimentação dental tem levado a inúmeras inovações no design do bráquete, novos materiais para a fabricação de arcos e biomecânica. Os bráquetes foram modificados de diversas maneiras para reduzir a resistência ao atrito e melhorar a eficiência da mecânica de deslizamento.
O uso cada vez mais frequente de mecânicas de deslizamento tornou o controle do atrito em ortodontia uma das principais preocupações para o sucesso do tratamento planejado. O atrito pode ser definido como uma resistência que um corpo desenvolve quando sobre ele se move outro corpo.
A resistência ao deslizamento, isto é, a força de atrito oposta ao movimento dentário encontrado pelo bráquete ao deslizar através do fio, afeta bastante o movimento dentário. Algumas vezes, esses efeitos são negativos, quando a grande resistência ao deslizamento dificulta o movimento dentário, aumentando o tempo de tratamento e outras vezes são positivos, quando uma excelente unidade de ancoragem atua impedindo ou minimizando o movimento dentário. O entendimento da resistência ao deslizamento e de seus efeitos friccionais possibilita ao ortodontista fazer escolhas certas, com relação ao sistema (autoligável ou convencional), tipo (metálico ou estético) e tamanho das bráquetes, dependendo dos objetivos do tratamento (RAVELI et al., 2008).
A ortodontia autoligável é uma realidade. É cada vez maior a busca por formas de tratamento mais eficientes e mais rápidas e, atualmente, a utilização de sistemas de braquetes autoligáveis é uma das maneiras mais inteligentes de se alcançar tais objetivos.
Este tipo de sistema foi idealizado inicialmente por Russel Lock, em 1935, no intuito de desenvolver bráquetes que fossem de fácil utilização e que resultassem em tratamentos mais eficientes e com reduzida atividade friccional (MALTAGLIATI, 2007)
Diversos outros tipos de bráquetes autoligáveis foram idealizados, com variações de forma, tamanho, mecânica e material. Todavia estes artefatos, apesar de sua considerável capacidade de diminuição do atrito, nunca se difundiam de maneira permanente no cotidiano ortodôntico. O alto custo e a inicial fragilidade
apresentada por este sistema foram os principais responsáveis pela não ratificação do mesmo.
Após o ano de 2000, com o surgimento de bráquetes autoligáveis de menores dimensões, maior robustez e praticidade de manipulação, estes artefatos tornaram-se interessantes ao uso diário do ortodontista.
O tratamento com Sistemas autoligados tem sido amplamente utilizado por apresentar vantagens tanto para o paciente como para o profissional.
Entretanto, desde a introdução do sistema autoligado, o emprego dos stops tem sido necessário devido ao baixo atrito conferido aos braquetes – o qual, na fase inicial do alinhamento e nivelamento, permite o deslize e deslocamento do fio, fazendo-o faltar de um lado e sobrar do outro, ferindo a mucosa bucal do paciente. A perspectiva de que o stop, uma vez posicionado no arco, impede esse deslize, faz suscitar questionamentos sobre onde posicioná-lo.
Assim, neste trabalho destaca-se o beneficio da mecânica ortodôntica com braquetes autoligados e o uso de stops, enfatizando-se a correta instalação destes na fase mecânica da filosofia de tratamento deste sistema.
2 PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho é descrever estudos sobre a eficácia do sistema de bráquetes autoligados, destacando-se sua filosofia de tratamento, em especial, a correta instalação dos stops.
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 PROPRIEDADES DE UM SISTEMA AUTOLIGÁVEL IDEAL
Os braquetes autoligados possuem dispositivos, que podem ser travas ou clipes, que mantém o fio ortodôntico dentro do seu slot. Desta maneira, os dentes podem ser movimentados com o mínimo de fricção. Além desta acentuada redução na força de fricção, os sistemas autoligáveis possuem outras vantagens, tanto para o ortodontista, como para o paciente: redução no tempo de tratamento, maior intervalo entre as consultas, menor número de consultas para concluir o tratamento, redução da placa bacteriana ao redor do braquete e menor desconforto ao paciente.
Quanto à ação dos sistemas de ligação, os acessórios autoligáveis podem ser ativos ou passivos. Nos sistemas ativos, que normalmente são constituídos por portas ou travas, existe uma pressão deste mecanismo ao fio ortodôntico, enquanto que nos sistemas passivos, este pressionamento não existe.
FIGURA 1 – Braquetes autoligados Fonte: OrtoClip SLB (2013).
Segundo Harradine (2003), o conceito é de que esses bráquetes dispensam qualquer tipo de amarração e são dessa forma predominantemente considerados vantajosos na lista de propriedades para qualquer sistema autoligável ideal. As características para que um sistema autoligável seja ideal deverá ter:
1) Ligação segura e robusta
amarrilhos metálicos ou elásticos (FERNANDES et al., 2008).
A) B
FIGURA 2: Métodos de ligação: A) ligaduras elásticas, B) ligaduras metálicas. Fonte: Maltagliati, 2007.
As ligaduras metálicas não sofrem estiramento e demonstra uma superior efetividade e longevidade na forma de amarração, além de facilitar a higienização por parte do paciente. A desvantagem é a falta de padronização da força empregada por esta amarração no complexo bráquete / fio ortodôntico. Já as ligaduras elásticas são piores, sofrem deformação permanente em decorrência da hidrólise térmica ou estiramento em meio bucal, o que pode impedir o seu uso para a rotação e torque para correções (TALOUMIS et al., 1997).
FIGURA 3: Deformação das ligaduras elásticas Fonte:Maltagliati,2008.
Estudos de Taloumis et al. (1997), mostraram que a força elástica de amarração reduz-se em até 68% nas primeiras 24 horas.
2) Rápido e fácil de usar
Segundo Maijer et al. (1990), o uso de ligaduras metálicas adicionou quase 12 minutos ao tempo necessário para remover e substituir dois arcos. Esta é a maior razão e muito compreensível pela quais tão poucas ligaduras metálicas são usadas agora, pois estas aumentam o tempo de cadeira e a complexidade de manuseio deste material, sendo consideradas como desvantagens. Este é um ponto fraco principal das ligaduras metálicas e da razão principal para a enorme queda de sua
utilização e mostraram também através de seus estudos, que a ligadura metálica é muito lenta comparada às elásticas.
3) Baixo atrito
As ligaduras metálicas são melhores do que as elásticas, produzindo 30-50% das forças de fricção, isto é, demonstra um coeficiente de atrito consideravelmente inferior ao de seu análogo elástico, mas as forças ainda alcançam níveis indesejáveis relativos àqueles que são ideais para o movimento do dente. Também, o normal da força ao arco produzido por uma ligadura metálica é provavelmente variável (SHIVAPUJA et al., 1994).
4) Completa inserção do arco no bráquete
Com as ligaduras metálicas, a deformação do arco pode ultrapassar o limite elástico do material e exercer uma força maior, já que todos os bráquetes estão ligados entre si em um único sistema de grande atrito. As ligaduras elastoméricas por sua vez, exibem um desempenho inferior às ligaduras metálicas. Pela degradação do material ou por força insuficiente, as ligaduras elastoméricas podem não produzir força suficiente para a completa inserção do arco dentro do slot, mesmo quando são usados fios mais flexíveis (BERGER et al., 1994).
Na terapia com bráquetes convencionais, as ligaduras tanto metálicas quanto elásticas, permitem a inserção “parcial” dos fios. Em outras palavras, dentes fora do arco de nivelamento, que ainda não tem espaço para serem alinhados e nivelados ou que estejam gerados, podem ser colados e o fio passar, sendo amarrado em apenas uma das aletas, mesial ou distal, para não forçar o nivelamento. Ou ainda, pode-se passar a ligadura em todas as aletas, mantendo-se frouxa no caso da metálica ou contando com a elasticidade da borracha fazendo com que o fio não receba uma imposição muito intensa de movimentação (MALTAGLIATI, 2007).
5) Alta fricção
As ligaduras elásticas apresentam uma superior contribuição para o aumento da fricção em decorrência do alto coeficiente de atrito de alguns materiais
borrachóides, como poliuretano. O atrito ainda aumenta consideravelmente de 70 a 220%, se as ligaduras elásticas forem utilizadas na configuração em forma de 8 (SIMS et al., 1993).
FIGURA 4: Ligaduras elásticas em forma de 8
Fonte : Maltagliati, 2007.
Para reduzir o atrito na mecânica convencional, pode-se prender o fio com ligadura metálica frouxa, entretanto, nesta situação, o controle do movimento se perderia. Já as ligaduras elásticas permitem certa liberdade do fio, porém com alto atrito e perdendo boa parte de sua capacidade de manter o fio dentro da canaleta em apenas 24 horas de uso (MALTAGLIATI, 2007).
6) Facilidade na colocação de ligaduras elásticas em cadeia
Alguns bráquetes autoligáveis tem dispensado amarrar suas aletas, isto torna o uso de elástico em cadeia e, se desejado ligaduras elásticas, inconvenientes ou até mesmo impossíveis (HARRADINE, 2003).
7) Facilidade de higienização
As ligaduras elásticas acumulam mais placas que as ligaduras metálicas. As extremidades das ligaduras metálicas, no entanto, são um obstáculo adicional para a higiene oral (HARRADINE, 2008).
8) Conforte para o paciente
As ligaduras elásticas são melhores que as metálicas, neste tópico. As ligaduras metálicas têm potencial de ferir ou irritar os tecidos moles se não forem
acomodados de maneira adequada por debaixo dos arcos (HARRADINE et al., 2008).
3.2 COLAGEM E POSICIONAMENTO DOS BRAQUETES AUTOLIGADOS
A fim de que haja a instalação precisa do aparelho, o ortodontista deve seguir um protocolo adequado de instalação de bráquetes, verificando os posicionamentos corretos dos mesmos. A posição para colar os bráquetes também deve ser bastante crítica, verificando o posicionamento vertical, o posicionamento horizontal e o posicionamento axial dos bráquetes (TREVISI, 2007).
A colagem é a fase mais importante do tratamento, por isso deve ser bastante criterioso nesta fase (MALTAGLIATI, 2008).
1) Damon - A posição para colar os bráquetes, dentro do sistema Damon é um critério para o êxito do tratamento (DAMON, 2006).
- Verificar o raio-X panorâmico para posicionar os bráquetes; - Usar o espelho clínico para auxiliar na colagem;
- Os bráquetes Damon podem ser colados direta ou indiretamente; - Colagem do sistema Damon: longo eixo da coroa.
- Uso de uma tabela proposta por Damon, para alturas de colagem:
TABELA 5- -:Medidas para alturas de colagem do sistema Damon
Fonte: Maltagliati,2008
paralelo ao longo eixo da coroa.
3) Damon 3 e 3 Mx - Posicionamento vertical do bráquete.
Referência: longo eixo do bráquete paralelo ao longo eixo da coroa.
FIGURA 6 : Posicionamento vertical dos braquetes D3 e D2: D3 linhas paralelas entre si, portanto como longo eixo do
dente Não se tem a
preocupação de observar somente a base como no D2.
Fonte: DAMIS, 2008
Posicionamento horizontal do braquete:
.FIGURA 7 - Posicionamento horizontal dos braquetes D3 e D2: Linhas horizontais do slot e da base paralelas entre si, portanto paralela com o plano oclusal do dente. Fonte: DAMIS,2008.
Ao colar o canino inferior, cole o bráquete na maior altura de seu contorno, que normalmente é mesial (0,5 a 1 mm) ao longo eixo da coroa (DAMON, 2006).
4) Smart Clip - Trevisi (2007) sugeriu que com o aparelho autoligado Smart Clip, podem-se utilizar as técnicas atuais de colagem indireta e as técnicas convencionais de colagem direta, com instalação precisa nas faces
vestibulares dos dentes;
A técnica de posicionamento de bráquete para o aparelho autoligado Smart Clip é a mesma utilizada na técnica ortodôntica MBT. Aconselha-se desenvolver um sistema individualizado de posicionamento de bráquetes para dentes anteriores e para dentes posteriores.
Posicionamento vertical - Há dois sistemas de posicionamento vertical de
bráquetes (TREVISI, 2007):
- Sistema 1: Pode ser aplicado a todos os casos ortodônticos. O profissional deve mensurar individualmente a coroa clínica dos dentes no sentido vertical, utilizando um compasso de ponta seca, e em seguida, deve-se dividir por 2 o valor encontrado a fim de localizar. Com precisão, o centro da coroa clínica.
- Sistema 2: Este é recomendado para casos ortodônticos que apresentam incisivos superiores e incisivos inferiores com coroas clínicas normais. A medição é feita igual ao do sistema anterior.
TABELA 1: Medidas de posicionamento vertical de braquetes usadas quando não estão indicadas extrações dentarias.
Fonte: Trevisi,2007.
Quando o plano de tratamento requer extração de primeiros pré-molares, o sistema de colagem demanda variação de altura para os bráquetes de segundos
pré-molares e para tubos de molares (BENNETT, 2000).
TABELA 2: Medidas de posicionamento vertical de
braquetes,quando são extraídos os
primeiros-molares Fonte: Trevisi,2007.
Já quando o plano de tratamento requer extração de segundos pré-molares, o sistema de colagem demanda variação de altura para tubos bucais dos molares (BENNETT, 2000).
TABELA 3: Medidas de posicionamento vertical de braquetes,quando são extraídos os segundos pré-molares
Fonte: Trevisi,2007.
Posicionamento horizontal e axial (Trevisi, 2007)
• Incisivos centrais superiores
Linha a ser observada para posicionar horizontalmente o bráquete do incisivo central superior – o centro mesiodistal do dente, deve coincidir com o centro do bráquete.
Posicionamento axial. As bordas incisais dos dentes tem que estar,
paralelas dos bráquetes.
• Incisivos laterais superiores
Posicionamento horizontal. Referência: centro mesiodistal da coroa clínica. Posicionamento axial: deve-se considerar o eixo vertical vestibular, as bordas laterais e as bordas incisais.
• Caninos superiores
Posicionamento horizontal e axial. Referência: eixo vertical vestibular da coroa clínica.
• Pré-molares superiores
Posicionamento horizontal e axial. Referência: eixo vertical vestibular; pontas de cúspide vestibular e palatina e os pontos de contato mesial e distal.
Posicionamento axial. Referência: eixo vertical vestibular e a linha vestibular intercristas.
• Primeiros e segundos molares superiores
Posicionamento horizontal. Referência: o centro do tubo deve coincidir com o sulco vestibular.
Posicionamento axial. Referência: o tubo deve estar paralelo à linha vestibular intercristas.
• Incisivos centrais e laterais inferiores
coroa clínica no sentido inciso-gengival e mésio-distal.
• Caninos inferiores
Posicionamento horizontal e axial. Referência: bráquete deve estar centralizado no eixo vertical vestibular da coroa clínica.
• Pré-molares inferiores
Posicionamento horizontal. Referência: eixo vertical vestibular, as pontas de cúspides e os pontos de contato.
Posicionamento axial. Referência: eixo vertical vestibular e a linha vestibular intercristas.
• Primeiros e segundos molares inferiores
Posicionamento horizontal. Referência: centro da face vestibular.
Posicionamento axial. Referência: tubo bucal paralelo à linha vestibular intercristas.
5) Speed
Segundo Berger (2008), esta fase e muito importante sempre tomando cuidado para posicionar os braquetes e tubos de forma bem precisa, e se, houver erros de colagem, e melhor recolar, do que mais tarde tentar compensar os defeitos de colagem com dobras no arco.
6) In-Ovation R e C
Segundo Kuftinec et al (2008), usa-se um tabela, conforme figura abaixo:
FIGURA 8: Medidas de altura de colagem dos braquetes In-Ovation R e C
7) In-Ovation L
De acordo com Geron (2008), este usa um sistema para posicionar os braquetes alinhados no mesmo nível no modelo da instalação ideal,usando um arco inteiramente acoplado e depois e feito um enchimento personalizado de resina em cada dente, este sistema e chamado de sistema HIRO.
A) B)
FIGURA 9 - :A- Posicionamento dos braquetes In-Ovation L, B – Posicionador dos braquetes In-Ovation L,em casos de modelos com maloclusoes.
Fonte: Geron (2008)
O profissional deve ficar atento a algumas individualizações que devem ser feitas em decorrência das alterações anatômicas das coroas clínicas dos dentes (TREVISI, 2007).
3.3 FILOSOFIA DE TRATAMENTO DOS BRAQUETES AUTOLIGADOS
Segundo Damon (2006), nenhuma técnica pode ser considerada completa sem um sistema de arcos de alta tecnologia para otimizar as forças de movimentação dentro do respeito biológico as estruturas de sustentação. Este autor afirma ainda que quando utilizamos a palavra sistema, nos referimos à interação da interface bráquete autoligável e arcos empregados no tratamento.
A filosofia de tratamento dos bráquetes autoligados é composta de três fatores importantes: bráquetes autoligados + fios termoativados + espaços aumentados entre as ativações (MALTAGLIATI, 2008).
Damon (2003) apresentou uma nova abordagem para a clínica ortodôntica, utilizando bráquetes autoligados e baixos níveis de força na movimentação dos
dentes. Sua mecânica é dividida em quatro fases: Primeira fase ou “Niti Light”, segunda fase ou “ High Tech Edgewise”, terceira fase ou fase da “Mecânica Maior” e a fase “ Final”, que consiste no detalhamento e acabamento. O sistema Damon apresenta também outros diferenciais como torques seletivos de acordo com a necessidade do caso através de bráquetes modificados e uso de pequenos dispositivos (tubos) chamados “Stops”, que têm como objetivo impedir que o fio deslize e podem ser colocados em várias posições no arco de acordo com a necessidade do caso.
Abaixo as 4 fases apresentadas por Damon (2003) com complementações de Maltagliati (2008):
3.3.1 Primeira fase
É a fase de arcos redondos, força leve. Os arcos redondos iniciais visam estimular a atividade celular envolvida na fisiologia da movimentação. É o início do desenvolvimento da arcada e ao longo do tratamento, o ortodontista deve buscar a preservação da integridade das estruturas de sustentação e a vascularização do periodonto (MALTAGLIATI, 2008).
De acordo com Damon (1998) se a força apropriada for aplicada, não haverá movimento forçado e os músculos da face e dos lábios agirão como uma “PLA” e não permitirão inclinação vestibular excessiva dos dentes.
É a fase em que os fios não devem se prender aos bráquetes, para permitir deslize dos mesmos, enquanto os dentes iniciam seu alinhamento e nivelamento. Há uma aplicação de força mínima, suficiente para estimular atividade celular, sem interromper suprimento sanguíneo no ligamento periodontal (DAMON, 2006).
Nesta fase, começa-se a movimentação, controle rotacional, nivelamento, alinhamento, início do desenvolvimento da arcada e preparação para a fase seguinte com arcos retangulares (MALTAGLIATI, 2008).
A seguir, temos a sequência de arcos recomendada para ser utilizada nesta fase inicial, nos bráquetes mais utilizados no mercado:
- 013 “ou 014” CooperNiti;
- Para pacientes adultos e com grandes apinhamentos pode-se usar.016 CooperNiti.
→ Sistema Smart Clip, segundo Trevisi, 2007: - Arco 014 “Niti clássico ou 014” Niti superelástico; - Arco 016 “Niti clássico ou 016” Niti superelástico.
→ Sistema Speed, segundo Berger, 2008:
Neste sistema, usa-se um fio diferente chamado supercable, que é um fio coaxial superelástico de níquel titânio, o qual consiste em sete fios trançados que maximizam a flexibilidade e minimizam as forças aplicadas, sendo encontrado nos diâmetros 0,016 “, 0,018” e 0,020 “.
FIGURA 10: Fio Supercable Fonte: Raveli et al. (2008)
- 0.016 “ou 0.018” Supercable; -0.016’’, 0.018’’ ou 0.020 Niti;
→ Sistema Easy Clip, segundo Aditek,2008:
Neste sistema, usa-se um fio de composição química diferente, e é chamado de Contour Niti. O Cooper Niti contém uma adição de 5% de cobre em relação ao Contour Niti, esta porcentagem de cobre altera muito pouco as propriedades mecânicas da liga.
As vantagens clínicas dos arcos Contour Niti são (ADITEK, 2008):
- A recuperação da memória de forma é mais lenta, o que dá maior conforto ao paciente;
- Não contém cobre, o que pode causar alergia em pacientes sensíveis;
que o níquel não troque íons provocando reações alérgicas.
Sequência:
- 013 “Contour Niti termoativo, para casos severos de apinhamento;
- 014 “Contour Niti termoativado, para nivelar, alinhar, iniciar desenvolvimento dos arcos e resolver 90% das rotações.
→ In-Ovation R, C e L
- 014 “, 016”, 018 “ou 020” Niti termoativado. Esta fase pode durar de 10 a 40 semanas.
A quantidade de apinhamento / expansão deve ser considerada no planejamento ortodôntico, pois nem sempre todos os dentes devem ser incluídos no inicio do tratamento, apenas aqueles cujo espaço para nivelamento deve ser obtido por meio de expansão. Quando a expansão não é desejada, deve-se abrir o espaço antes com extrações, desgastes ou distalizações (Classe II), já quando a expansão é desejada, não pode deixar nenhum dente de fora do alinhamento. A quantidade de expansão depende da deflexão do arco, ou seja, do grau de apinhamento (MALTAGLIATI, 2008).
3.3.2 Segunda fase – Fase da mecânica “High-tech”
Inicia-se o trabalho com torque, angulações radiculares, completas a correção de rotações, o contorno do arco e consolida o espaço nos segmentos anteriores. É considerada fundamental para o desenvolvimento e sucesso do tratamento. É recomendado tirar uma radiografia panorâmica para avaliar a posição do bráquetes e das raízes antes de passar adiante para a fase mecânica de trabalho (DAMON, 2006).
♦ Sequência de fios:
- 014 x025 “ou 016 x 025” Cooper Niti: tem por objetivo completar o alinhamento e nivelamento, corrigir rotações, dar forma final ao arco e iniciar o torque;
- Quando o arco está difícil de encaixar ou arco inferior com distância inter-bráquete pequena, usa-se 014 x 025 “Copper Niti;
- Casos com mordida profunda, usa-se 017 x 025 “Niti ou 019 x 025” Niti, 20º de torque anterior e curva reversa, mas se apenas a intrusão e desejada, usa-se 017 x 025 “Niti ou 019 x 025” Niti sem o torque.
Esta fase completa o alinhamento e nivelamento e prepara para a terceira fase. São utilizados nesta etapa, arcos retangulares termoativados (MALTAGLIATI, 2008).
→ Sistema Smart Clip, segundo Trevisi, 2007:
- 016 x 025 “Nitinol clássico ou 016 x 025” Nitinol superelástico; - 017 x 025 “Nitinol clássico ou 017 x 025” Nitinol superelástico; - 019 x 025 “Nitinol clássico ou 019 x 025” Nitinol superelástico.
→ Sistema Speed, segundo Berger, 2008: - 0.016’’x 0.022”Niti;
- 0.017’’ x 0.022” Speed Niti; -0.017’’x0.025’’ Speed Niti;
→ Sistema Easy Clip, segundo Aditek,2008: - 014 x 025” Contour Niti;
- 018 x 025” Contour Niti;
→ In Ovation R, C (GAC International,2007): - 016 x 016”;
- 018 x 018”; - 020 x 020”; - 022 x 018”.
3.3.2.1 Stops
Desde que o aparelho Straight-Wire começou a ser utilizado, na década de 70, a ausência de dobras e alças nos fios trouxe uma ocorrência muito comum durante a fase inicial do alinhamento e nivelamento, que é o deslocamento do fio na arcada dentária, sobrando muito fio de um lado — ferindo a mucosa do paciente — e faltando do outro lado, muitas vezes escapando do tubo do molar (MALTAGLIATI, 2012).
Essa ocorrência força o ortodontista a realizar a dobra distal, no final do arco. Especialmente no Sistema Autoligado, isso se torna um problema, pois o fio tem ainda mais tendência de deslizar, devido ao baixo atrito. Por se tratar de um sistema que utiliza fios termoativados, o ideal é que esses não sejam dobrados nas extremidades, pois precisariam ser destemperados, o que pode prejudicar a propriedade desses fios (MALTAGLIATI, 2012).
Assim, para transpor essas dificuldades, utilizam-se os “Stops”, pequenas extensões de tubos telescópicos (FIG. 11 e 12), com 2 a 3mm, posicionados no arco ortodôntico e que, dependendo de sua posição, otimizará a mecânica ortodôntica nos tratamentos realizados com aparelhos autoligáveis.
FIGURA 11 : Stops Fonte: Maltagliati (2007)
FIGURA 12 - Stops Fonte: HIRASSAKI (2013).
Segundo Harradine (2003), os stops são colocados, normalmente, na região ântero-inferior e na região do pré-molar superior. Um stop é suficiente a menos que exista um espaço muito longo interbraquetes. Nestes casos, podem ser necessários stops de ambos os lados. Recomenda-se que os stops não sejam colocados sobre uma parte ativa do arco, pois isso diminuiria o raio de ação do fio onde ele é mais necessário.
Há no mercado stops em formato de U para arcos retangulares ou quadrados e cilíndricos para arcos redondos. Para instalá-los, basta posicioná-los e apertá-los para que fiquem fixos. Algumas marcas produzem stops em titânio, o que exige muito menos esforço para sua fixação, do que os disponíveis em aço inoxidável (ORTHOMETRIC, 2012).
3.3.3 Terceira fase – Fase da mecânica principal
É considerada a “fase de trabalho”. Nesta fase estão incluídos os fechamentos de espaços posteriores, correção do posicionamento dental antero-posterior e ajuste das discrepâncias vestíbulos-linguais. Os arcos de escolha desta fase são os arcos de aço para manter o controle vertical vestíbulo-lingual (DAMON, 2006).
erros de intercuspidação, propõe Maltagliati, 2008.
Em casos com extração, faz-se o fechamento de espaços por mecânica de deslize, usando molas fechadas de níquel-titânio, exercendo uma força de 65 a 75 gramas ou de 3-4mm, afirma Trevisi, 2007.
Já em casos sem extração não necessariamente, o tratamento precisa chegar no fio de aço retangular 019 x 025 “para finalizar. Podem ser finalizados no fio de TMA ou mesmo em aço redondo e estes devem ser conformados de acordo com a forma do arco obtida, segundo Maltagliati, 2008.
Esta fase tem duração de 10 a 20 semanas.
3.3.4 Quarta fase – Fase de finalização
Quando se chega nesta fase, as necessidades de torque e ajuste serão mínimas. O arco de trabalho deve ser usado para finalização do caso. Se o torque e pequenos ajustes forem necessários, o arco de escolha deve ser de TMA. A força desprendida por esse arco situa-se entre o aço e o Nitinol, permitindo a possibilidade de se incluir dobras e torque. Esse arco possui o maior atrito na interface bráquete – arco devido à natureza do material, permite movimentos mais amplos com os elásticos intermaxilares, mais fácil de inserir do que o fio de aço, pode alinhar segundos molares, e é utilizado para “finalizar” alinhamento após retração anterior, segundo Maltagliati, 2008.
♦ Sequência de arcos:
→ Sistema Damon, segundo Damon, 2006:
- 019 x 025 “SS (caso que requer pouca movimentação);
- 017 x 025 “TMA ou 019 x 025” TMA (caso que requer dobras e correção de torques).
→ Sistema Smart Clip, segundo Trevisi, 2007: - 019 x 025 “Braided.
→ Sistema Speed, segundo Berger, 2008: -0.017’’x 0.022’’ TMA;
-0.019’’X 0.025’’ TMA ou Force 9; -0.020’’x 0.025’’ Speed SS;
→ Easy clip, segundo Aditek,2008: - 019 x 025 “SS.
→ In-Ovation R, C ,de acordo co GAC International,2007: - 019 x 025 “SS.
Esta fase tem duração aproximada de 10 semanas (MALTAGLIATI, 2008).
3.4 INDICAÇÕES DOS STOPS
Como vimos os stops são definidos como dispositivos fixos ao fio ortodôntico que permitem potencializar o tratamento ortodôntico de forma ainda mais rápida e biologicamente mais seguro (MALTAGLIATI, 2012)
Os “Stops”, antigamente eram confeccionados em resina ou era feito dobra distal com alicate próprio. Normalmente, são colocados na região da linha média, em uma posição mesial ao apinhamento, pois nessa região não prejudicam o alinhamento e nivelamento dentário. No entanto, outras regiões podem ser escolhidas, dependendo da geometria da má oclusão ou preferência do profissional (DAMIS, 2008).
Estes pequenos tubos têm como função primária não deixar que o fio deslize, e isso ocorre devido à liberdade do fio na canaleta (MALTAGLIATI, 2008). Ou seja, são dispositivos semelhantes a um tubo metálico, que adaptado ao arco ortodôntico impede o seu deslocamento. Eles são adaptados com o auxílio de um alicate ortodôntico e posicionados de acordo com a necessidade mecânica. Para instalá-los, basta posicioná-los e apertá-los para que fiquem fixos (ROCKENBACH, 2013).
Entretanto, Maltagliati (2012) esclarece que, se posicionado fora da linha média, ele poderá atrapalhar, ou até ajudar a mecânica, uma vez que, ao impedir que o fio deslize, ele pode funcionar como uma alça ômega ou uma dobra distal, ou mesmo facilitar que o fio provoque protrusão e expansão maior em determinada região.
longo dos braquetes. Tem como função restringir o deslocamento lateral do arco, evitando injúrias ao paciente por pontas que sobram nos tubos. Como evitam o deslize dos fios, deve-se ter muito cuidado onde será colocado. Para se ter sucesso no tratamento, o lugar da colocação do stop é muito importante (MALTAGLlATI, 2008).
As indicações do uso de stops são:
• Favorecer a expansão da arcada na fase inicial do tratamento; reduzir a aplicação de força em determinada região através da segmentação; e impedir o deslocamento do arco, evitando o risco de machucar o paciente (MALTAGLIATI, 2008).
Dentre as vantagens dos stops, citam-se (HIRASSAKI, 2013):
• Redução do atrito; maior facilidade de higienização; redução no índice de extrações dentais; menor tempo de tratamento; menor efeito colateral; menor incidência de dor; autocinese (adaptação transversal dos maxilares); menor número de consultas.
No inicio do nivelamento, devem ser posicionados mesiais ou distais ao apinhamento e nunca na região do apinhamento.
Quando temos uma situação de apinhamento ou um mal posicionamento dentário e desejamos expandir a arcada do paciente, a associação dos fios de Níquel-titânio e dos stops promove um efeito de mola devido a deflexão e aumentando do seu comprimento. Quando o fio é inserido nos braquetes autoligados ele promove uma pressão em todos os sentidos. Para que a expansão seja obtida, devemos instalar 2 stops, na mesial dos tubos dos molares, pois eles evitarão que o fio consumido se desloque para a distal, assim a deflexão associada ao reduzido atrito dos braquetes autoligados irá promover a expansão de toda a arcada. O retorno elástico dos fios de memória nesta situação promove um movimento com vetores de força muito menores e consequentemente com menos efeitos colaterais, muito comuns na mecânica com braquetes convencionais (ROCKENBACH, 2013).
O efeito mola também pode ser obtido criando um segmento em um arco contínuo através da instalação de 2 stops. Eles são indicados em situações em que não existe apinhamento, mas deseja-se a expansão da arcada. Nesses casos, geralmente um elemento dentário está fora do arco e não pode ser incluído
inicialmente na mecânica, é comum também a maloclusão estar acompanhada de um desvio de linha média. A expansão é promovida através de uma deflexão forçada do fio de Níquel-titânio com a ativação dos stops, com o retorno elástico haverá a abertura de espaço para que o dente seja incluído no arco, bem como deslocará os dentes adjacentes favorecendo a correção do desvio de linha média (ROCKENBACH, 2013).
Segundo Maltagliati (2008), os stops anteriores ao apinhamento podem ser colocados da seguinte maneira:
• Apenas 1 na linha média;
• Dois, de cada lado de um incisivo;
• Dois encostados nas mesiais dos incisivos centrais, mas só pode colocar nesta posição, caso haja bom posicionamento dos incisivos;
• Dois justos nas distais dos incisivos centrais, estes, por sua vez, também devem estar bem posicionados;
• Há necessidade de ser ter cuidado com o stop entre os incisivos centrais apinhados. Se os incisivos centrais estiverem com angulação mesial, ao corrigir, pode abrir diastema entre os incisivos, porque mantém, neste segmento, o comprimento do fio (MALTAGLlATI, 2008). Quando o apinhamento é severo, o próprio apinhamento funciona como “stops”. Nesses casos é bom verificar se a simetria do apinhamento e linha média, a relação ântero-posterior e a proporção da quantidade de apinhamento superior e inferior. Da mesma forma que o stop ajuda a corrigir a linha média, a inobservância da simetria do apinhamento pode desviar a linha média. A linha média desviada para esquerda, não querendo o desvio para esquerda, colocar o stop na distal do canino esquerdo. Da mesma forma que o stop atrás do apinhamento protrui incisivos, o apinhamento também protrui, até que o fio comece a deslizar pelas canaletas. No tratamento com stops é bom ter cuidado com pacientes que tenham biprotrusão, mordida aberta anterior falta de selamento labial, paciente classe II com apinhamento maior no arco superior e pacientes classe III com apinhamento maior no arco inferior (MALTAGLIATI, 2008).
Por fim, os stops também são indicados numa fase mais adiantada em que os dentes já estão alinhados, com o intuito de evitar que o excesso de folga do arco gere o seu deslocamento e machuque o paciente. Essa situação é frequente,
principalmente devido ao baixo atrito dos braquetes autoligados e se não for evitada pode gerar o desconforto do paciente e consultas de emergência. Para evitar o deslocamento do arco e não interferir na movimentação dentária, o stop é posicionado entre os incisivos centrais (ROCKENBACH, 2013).
Damon (2003) indicou a utilização dos stops nos seguintes casos: na mesial do apinhamento, quando se quer a expansão de todo o arco e prevenir a protrusão anterior. Na região anterior ao apinhamento, quando o caso requer pouca ou nenhuma protrusão. Na distal do apinhamento, quando se quer expansão na região anterior ao stop e protrusão anterior. Entre caninos e pré-molares, protrusão anterior, na classe II no arco inferior e na classe III no superior no início do nivelamento. Podem ser usados também no final do arco como efeito ômega, na manutenção do comprimento do arco e na fase final de nivelamento. São também usados como auxiliares de ancoragem na distalização de dentes, na retração inicial de caninos entre mesial e distal aos dentes de ancoragem. E podem ainda ser usados entre pré-molares ou entre caninos e pré-molares quando os arcos já estão nivelados para que o fio não corra e também na correção da linha média.
Maltagliati et al. (2006) apresentaram, por meio de um caso clínico, a expansão passiva do arco dentário superior obtida com braquetes autoligados Damon 2. Realizou-se tratamento ortodôntico em um paciente com 21 anos de idade, que apresentava má oclusão de Classe III com apinhamento superior e inferior, e atresia maxilar, evidenciada pela mordida cruzada posterior e dos incisivos laterais superiores. Foram posicionados stops na região ântero-superior e inferior para impedir a protrusão durante o nivelamento, pois a expansão deveria ser lateral a fim de permitir a correção da mordida cruzada posterior. Em seguida, o stop foi reposicionado no arco superior na distal dos caninos, permitindo a protrusão reduzida dos incisivos superiores com conseqüente melhora do trespasse horizontal. A evidência clínica após 12 semanas de instalação do sistema mostrou a eficiência da movimentação promovida pelo braquete Damon 2 que combina baixa fricção, forças extremamente suaves e intervalos longos de ativação. Foi empregada a seguinte seqüência de fios ortodônticos: níquel-titânio termo-ativado de 0,014”, e 0,016” x 0,025”, e aço inoxidável de 0,019” x 0,025”. Após o nivelamento, o fio de aço foi substituído por outro de calibre menor, 0,017” x 0,025” de titânio-molibdênio para aplicação de elásticos intermaxilares de intercuspidação na região anterior e de Classe III na posterior. A movimentação dentária para a correção do apinhamento
ocorreu no sentido vestibular possibilitando a correção da mordida cruzada dos dentes posteriores e dos incisivos laterais superiores, sem a necessidade de intervenção cirúrgica.
Maltagliati (2012) destacou a forma de utilização dos stops:
1) Stops na linha média
Quando utilizado na linha média, o stop não tem outra função senão a de evitar o deslocamento do fio. Ele não irá auxiliar em nada na mecânica, mas também não atrapalhará. O stop nessa posição não tem nenhuma capacidade de causar qualquer efeito sobre a arcada dentária, como evitar a protrusão dos incisivos, por exemplo. O que determina a protrusão ou não dos incisivos é a quantidade de apinhamento e extrusão dos mesmos (curva de Spee) (MALTAGLIATI, 2012).
O stop deve ser colocado nessa posição quando não desejarmos que ele interfira na mecânica, ou seja, quando a intenção for que o alinhamento e nivelamento ocorra simetricamente dos dois lados da arcada e não quisermos potencializar nenhum movimento ou mesmo manter o perímetro da arcada (MALTAGLIATI, 2012).
Esses são os casos de apinhamentos com simetria, ou seja, os apinhamentos dos lados direito e esquerdo são similares e não há desvio de linha média dentária, ou ele é mínimo. São os casos, também, de incisivos que apresentam inclinação adequada ao início ou até ligeiramente vestibularizados, com sobremordida normal ou aberta (MALTAGLIATI, 2012).
Quando posicionados dessa forma, nos casos de apinhamento sem abertura prévia de espaço, haverá incorporação de fio para incluir todos os dentes. Essa sobra de comprimento deve ter liberdade para correr para distal conforme os dentes são alinhados e nivelados. Por isso, o stop na linha média é importante, pois não atrapalha esse deslize. Isso faz com que alguns ortodontistas afirmem que o stop na linha média evita protrusão dos incisivos, pois, ao permitir o deslize posterior, a sobra de comprimento de fio corre para distal e não força o movimento vestibular dos dentes. Entretanto, não podemos esquecer de que, se há apinhamento, há necessidade de espaço; e, se esse não é obtido com desgaste ou extração, o será, invariavelmente, com protrusão. O que será evitado é a protrusão provocada por excesso de fio, mas não será evitada a protrusão por alinhamento e nivelamento.
Isso posto, fica claro que, quando não se quer provocar protrusão dos incisivos, há que se obter espaço antes de passar o fio por todos os dentes. A figura 12 mostra paciente com má oclusão de Classe III, apinhamento apenas na arcada inferior e incisivos superiores já com inclinação compensatória. No diagnóstico baseado na análise facial, decidiu-se por preservar a compensação dos dentes superiores e corrigir o apinhamento inferior com desgaste, além de elástico de Classe III para melhorar a relação maxilomandibular. O planejamento incluiu uso dos stops nas linhas médias superior e inferior, para não atrapalhar a movimentação dentária inferior e, na arcada superior, apenas para o fio não correr inadvertidamente. Vistas intrabucais da má oclusão inicial: A) lateral direita, B) frontal e C) lateral esquerda. Vistas intrabucais do alinhamento e nivelamento: D) lateral direita, E) frontal, evidenciando os stops nas linhas médias e F) lateral esquerda. Vistas intrabucais da oclusão final: G) lateral direita, H) frontal e I) lateral esquerda (MALTAGLIATI, 2012).
FIGURA 13 - Paciente com má oclusão de Classe III, apinhamento apenas na arcada inferior e incisivos superiores já com inclinação compensatória.
2) Stops na lateral das arcadas dentárias
Na lateral das arcadas dentárias, os stops podem ser utilizados unilateralmente ou bilateralmente. Dependendo do caso, os efeitos esperados são distintos. Quando utilizado unilateralmente, o stop vai permitir que o fio deslize apenas de um lado, perdendo comprimento. Porém, do outro lado o deslize posterior fica impedido. Se houver apinhamento do lado onde o deslize está impedido, o excesso de fio provocará maior vestibularização dos dentes apinhados, que têm uma resultante anterior, provocando aumento transversal e de profundidade da arcada nesse lado; enquanto do outro, o fio desliza livremente. Os casos beneficiados com essa mecânica são aqueles em que o apinhamento é maior de um dos lados da arcada e apresenta desvio de linha média para esse lado, mostrando, claramente, o aspecto de constrição da arcada no lado apinhado e normalidade no lado oposto (MALTAGLIATI, 2012).
Se colocarmos o stop atrás da região do apinhamento, no lado do desvio da linha média, o efeito clínico observado é a expansão dos dentes apinhados, com protrusão dos incisivos desse lado, provocando melhora no desvio da linha média (MALTAGLIATI, 2012).
Assim utilizamos o stop, necessário para evitar deslocamento do fio, e aproveitamos o seu posicionamento de forma a obter movimentações dentárias que corrigissem simultaneamente o apinhamento e a linha média, facilitando o trabalho do ortodontista e economizando tempo de cadeira e de tratamento. A figura 14 mostra Paciente com má oclusão de Classe I, falta de espaço para erupção do canino superior direito, desvio de linha média superior para a direita, e incisivos superiores com inclinação aumentada. No diagnóstico baseado na análise facial, decidiu-se pelo alinhamento do canino sem abrir espaço previamente, devido à tendência do Padrão III do paciente, ainda em crescimento. O planejamento incluiu uso de stop na região lateral do arco, mesial ao segundo pré-molar, para evitar o deslize desse arco para distal, forçando o nivelamento do canino com mesialização, culminando em melhora na linha média superior. Vistas intrabucais da instalação do aparelho: A) lateral direita, B) frontal e C) lateral esquerda. Vistas intrabucais do alinhamento e nivelamento, evidenciando encaixe do canino em 60 dias: D) lateral direita, E) frontal e F) lateral esquerda. Vistas intrabucais laterais da oclusão final: G)
lateral direita, H) frontal e I) lateral esquerda
FIGURA 14 - Paciente com má oclusão de Classe I, falta de espaço para erupção do canino superior direito, desvio de linha média superior para a direita, e incisivos superiores com inclinação aumentada.
Fonte: Maltagliati (2012)
Quando utilizado de forma bilateral, o efeito de expansão e protrusão ocorrerá em ambos os lados. Isso é benéfico para casos em que a protrusão anterior é desejada, pois o fio ficará impossibilitado de deslizar para posterior. Utiliza-se, portanto, o comprimento de fio aumentado, para forçar maior vestibularização dentária. É o caso de birretrusões, tratamento compensatório do padrão Face Curta e, principalmente, casos de sobremordida acentuada, onde a reversão de curva de Spee está indicada. Para obter esse efeito, é importante que os stops sejam posicionados bilateralmente, atrás da região de apinhamento: na mesial dos segundos pré-molares ou dos primeiros molares. Assim posicionados, esses stops têm o mesmo efeito de um fio de aço com ômegas, deixando sobrar comprimento de fio anterior para protrusão. Porém, com a vantagem de ser um fio de níquel-titânio, portanto, com forças mais suaves e que aproveita o próprio apinhamento para gerar protrusão — que acontecerá simultaneamente ao alinhamento e nivelamento, facilitando o tratamento e reduzindo, também, o tempo de cadeira e de tratamento (MALTAGLIATI, 2012).
3) Stops no final do arco, mesial ou distal ao tubo dos primeiros molares
Essa forma de posicionar os stops deve, de preferência, ser utilizada sempre bilateralmente. O objetivo aqui é dar ao fio de níquel-titânio a possibilidade de limitar o deslize do fio para posterior (efeito ômega) ou anterior (efeito dobra distal), que normalmente só é permitido nos fios de aço, devido à baixa formabilidade dos fios de níquel-titânio (MALTAGLIATI, 2012).
Assim, podemos limitar o aumento precoce do perímetro da arcada, controlando o efeito protrusivo, quando assim estiver indicado, colocando dois stops — um de cada lado na distal dos primeiros molares, quando os segundos estiverem colados, ou na distal dos segundos pré-molares, quando o fio terminar nos primeiros molares. Assim, pode-se também evitar a redução do perímetro da arcada, já nas fases iniciais, posicionando dois stops, um de cada lado da arcada, na mesial dos primeiros molares. Um exemplo bem característico dessa situação é a agenesia dos incisivos laterais, na qual a meta terapêutica é recuperar espaços para reposição protética desses dentes, evitando-se desde o início que os dentes adjacentes ocupem esse espaço ou haja redução do perímetro da arcada. Salienta-se que esse posicionamento dos stops pode ser utilizado não só nos fios flexíveis do início do tratamento, mas também nos fios de aço, inclusive retangulares, quando assim for desejado (MALTAGLIATI, 2012). A figura 15 mostra paciente com má oclusão de Classe III, mordida cruzada anterior e apinhamento anterior superior e inferior. No diagnóstico baseado na análise facial, decidiu-se pela protrusão dos dentes anterossuperiores, com controle da protrusão dos anteroinferiores. O planejamento incluiu uso dos stops na mesial dos molares superiores, deixando sobra anterior de fio para potencializar o movimento de vestibularização, já que a quantidade de apinhamento não seria suficiente para proporcionar trespasse horizontal positivo. Na arcada inferior, devido à necessidade de controlar a quantidade de vestibularização, procedeu-se a desgastes dos incisivos e uso de elástico de Classe III, 5/16” leve, desde o primeiro fio. A) Vista intrabucal lateral direita evidenciando a relação de Classe III, o trespasse horizontal negativo e o apinhamento. B) Vista oclusal superior evidenciando o uso do fio de níquel-titânio 0,014”, deixando sobrar fio na região anterior. C) Vista oclusal superior evidenciando o encaixe do fio nas canaletas, forçando a vestibularização, e os stops (confeccionados com resina) na mesial dos
primeiros molares. E) Vista intrabucal lateral direita evidenciando o efeito da protrusão dos incisivos, conferindo trespasse horizontal positivo e melhora na relação sagital das arcadas dentárias com a utilização do elástico
FIGURA 15 - Paciente com má oclusão de Classe III, mordida cruzada anterior e apinhamento anterior superior e inferior.
Fonte: Maltagliati (2012)
4) Outras formas de aplicação dos stops
Pensando que o posicionamento dos stops de cada lado do arco delimita seu perímetro, ou seja, o comprimento do fio compreendido entre os dois stops não muda, podemos pensar em utilizá-los de forma a manter um comprimento determinado de fio. Por exemplo, se temos um espaço edêntulo que desejamos manter durante o alinhamento e nivelamento dos dentes adjacentes, caso haja alterações de angulação ou apinhamento desses dentes, eles tenderão a ocupar o espaço edêntulo disponível. Assim, se posicionarmos dois stops — um na mesial do dente anterior ao espaço e outro na distal do dente posterior ao espaço —, faremos o efeito de “laceback” nesses dentes, com o objetivo de impedir sua migração para o espaço disponível (MALTAGLIATI, 2012).
O mesmo pode ser obtido quando temos um dente muito deslocado do rebordo alveolar devido a um forte apinhamento, porém, desejamos preservar o espaço para posteriormente trazê-lo à arcada. Os stops posicionados justos nos dentes adjacentes, voltados para o espaço, provocam a manutenção desse espaço. Se podemos pensar em manter um espaço na arcada com stops, podemos pensar também em manter espaços fechados, de dentes recentemente movimentados, como nos diastemas ou espaços de extrações e/ou desgastes (MALTAGLIATI,
2012).
Posicionados dessa forma, eles têm o mesmo efeito de um amarrilho conjugado, com a vantagem de deixar o aparelho mais limpo, livre de fios por cima ou por baixo dos braquetes, facilitando sua higienização. Também têm a vantagem de não “afrouxarem” ou apresentarem diferenças de pressão dependendo da torção do fio. Algumas vezes, em fios redondos, se torcidos de forma intensa, pode-se inclusive provocar pequenas rotações nos dentes posicionados na extremidade do conjugado, ocorrência que não acontece com os stops (MALTAGLIATI, 2012) (FIG. 16, 17 e 18).
FIGURA 16 – Stops posicionados nas mesiais dos molares, para manutenção do perímetro da arcada, enquanto se movimenta os incisivos pela arcada, remanejando espaços protéticos. Fonte: Maltagliati (2012)
FIGURA 17 - Stops posicionados nas distais dos incisivos centrais, como efeito “conjugado”, para manter um diastema recém-fechado. Fonte: Maltagliati (2012)
FIGURA 18 – Stops posicionados na distal do incisivo lateral inferior direito e mesial do canino inferior direito, como mantenedor de espaço, para que o alinhamento dos demais dentes não invada o espaço existente para posterior alinhamento do incisivo lateral, que encontra-se lingualizado Fonte: Maltagliati (2012)
Pensando nas possibilidades de limitar segmentos de fios, provocar aumento desse comprimento em determinadas regiões da arcada e limitar movimentações dentárias para determinados espaços, podemos vislumbrar, além dessas, muitas outras formas de aplicação dos stops. Pode-se, inclusive, utilizá-los para aumentar a ancoragem dos dentes recém-movimentados, ou não, como pré-molares distalizados, posicionando os stops justos na mesial, por exemplo. Nesses casos, é importante sempre colocar um segundo stop mais distante, para evitar deslocamento do fio, pois o dente – como se movimenta, primariamente, por inclinação – sofrerá, a princípio, angulação distal e a tendência da coroa de voltar à posição inicial provocará recidiva, que empurrará o stop, levando o fio consigo. Assim sendo, o segundo stop, posicionado na distal de um dente anterior ao dente deslocado, fará o papel de uma trava tipo ômega, evitando o deslocamento do fio e aumentando a ancoragem desse dente (MALTAGLIATI, 2012).
4 DISCUSSÃO
Independente do sistema de bráquetes que será utilizado no tratamento do paciente, o primeiro passo para o sucesso, é um correto planejamento, através do auxílio de avaliação clínica, anamnese e de documentações ortodônticas.
Para que o Ortodontista esteja apto a utilizar um bráquete autoligado é de extrema importância que o mesmo procure estudar o sistema, pois mesmo que o profissional decida utilizar a mesma prescrição de bráquetes à qual está acostumado, no sistema convencional, existem algumas características próprias do sistema autoligado que devem ser consideradas, como por exemplo: sequência dos fios ortodônticos, materiais de fabricação e os stops que são fixados no fio ortodôntico para que seja possível direcionar as forças resultantes aplicadas no arco dentário (DAMON, 2003; DAMIS, 2008; MALTAGLIATI, 2008).
Os stops são pequenos tubos metálicos, fabricados de aço inox e devem ser usados durante todas as fases do tratamento onde houver a possibilidade de deslocamento do fio, de um lado para o outro, mesmo quando arcos retangulares estejam sendo empregados. (DAMON, 2003; DAMIS, 2008; MALTAGLIATI, 2008; MALTAGLIATI, 2012). Normalmente, são colocados na região da linha média, em uma posição mesial ao apinhamento, pois nessa região não prejudicam o alinhamento e nivelamento dentário. No entanto, outras regiões podem ser escolhidas, dependendo da geometria da má oclusão ou preferência do profissional (DAMON, 2003).
Em suma, os autores (DAMON, 2003; MALTAGLIATI, 2008; MALTAGLIATI, 2012; ROCKENBACH, 2013; HIRASSAKI, 2013) são unânimes em afirmar que os stops são indicados para as seguintes condições:
“Stops” na
mesial do
apinhamento
Quando se quer expansão de todo o arco; Quando se quer prevenir protrusão anterior.
“Stops”
anteriores ao apinhamento
♦ Casos que requerem pouca ou nenhuma protrusão de incisivos;
- Incisivos já vestibularizados ao início; - Incisivos bem posicionados;
- No arco superior, em caso de classe II; - No arco inferior, em caso de classe III; - Muito apinhamento anterior.
distal do apinhamento
- Quando se quer protrusão anterior. - Expandir o arco todo.
Todo excesso de fio incorporado irá retificar e, sem possibilidade de deslize posterior, empurra os incisivos para anterior. Esses stops podem vir a ser colocados unilateralmente ou bilateralmente ao apinhamento, ou melhor, entre prés ou entre caninos e prés. A colocação dos stops deve acontecer principalmente, quando o caso requer protrusão anterior (MALTAGLlATI, 2008).
“Stops” na
lateral do arco bilateral
♦ São colocados entre molares ou entre caninos e pré-molares e são usados em:
- Casos que requerem protrusão anterior; - Permite deslize posterior;
- Classe III, no arco superior; - Classe II, no arco inferior; - Inicio do nivelamento.
“Stops” no final do arco, bilateral
- Tem o efeito “ômega”, não permite o deslize; - Manutenção do perímetro do arco;
- Final do nivelamento.
“Stops” no meio
do arco,
unilateral
♦ São colocados entre molares ou entre caninos e pré-molares e são usados para:
- Correção da linha média;
- Arcos já nivelados, para não correr o fio e coloca-se na região menos estética.
“Stops”
auxiliando na ancoragem
♦ São colocados entre mesial e distal dos dentes de ancoragem e são usados para:
- Distalização de dentes; - Retração inicial de caninos.
Damon (2003) e Maltagliati (2008) relataram que forças leves e o uso de stops posicionados no fio ortodôntico mesialmente ao apinhamento dental evita o deslize do fio na canaleta do braquete neste sentido favorecendo a estabilidade ântero-posterior dos incisivos superiores.
Maltagliati (2012); Rockenbach, 2013; Hirassaki, 2013 afirmaram que os stops podem ser utilizados de várias formas, sempre tendo em mente que para limitar um segmento de fio, sempre são necessários, no mínimo, dois stops e que, na linha média, eles não servirão para nada mais do que evitar o deslocamento do fio.
5 CONCLUSÃO
Com base na literatura revisada e discutida conclui-se que com a introdução dos bráquetes autoligados na Ortodontia constitui uma nova revolução no tratamento, uma vez que possibilitam a aplicação de forças suaves, mais compatíveis com a força ótima aceita, pela redução significativa do atrito causado pelo contato do fio com o bráquete.
Algumas modificações nos procedimentos clínicos na mecânica Straight-Wire favorecem a simplificação do tratamento e o aproveitamento pleno de todas as vantagens que esses aparelhos oferecem, que reflete em menor tempo de tratamento, maior conforto ao paciente e maior eficiência na movimentação dentária.
No tocante aos stops, tem-se que estes são utilizados durante todas as fases do tratamento onde houver a possibilidade de deslocamento do fio, de um lado para o outro, mesmo quando arcos retangulares estejam sendo empregados. Devem sempre ser colocados anteriormente ao apinhamento, em áreas com menos deflexão do arco ou na linha mediana.
Como a mecânica de deslizamento é alcançada por meio de um menor atrito promovida pelos braquetes autoligáveis, a demanda por stops é mais prevalente.
No tocante à utilização dos stops, esta pode ser pensada de várias formas, sempre levando em consideração que para limitar um segmento de fio, sempre são necessários, no mínimo, dois stops e que, na linha média, eles não servirão para nada mais do que evitar o deslocamento do fio.
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