INDICAÇÕES DOS STOPS

Como vimos os stops são definidos como dispositivos fixos ao fio ortodôntico que permitem potencializar o tratamento ortodôntico de forma ainda mais rápida e biologicamente mais seguro (MALTAGLIATI, 2012)

Os “Stops”, antigamente eram confeccionados em resina ou era feito dobra distal com alicate próprio. Normalmente, são colocados na região da linha média, em uma posição mesial ao apinhamento, pois nessa região não prejudicam o alinhamento e nivelamento dentário. No entanto, outras regiões podem ser escolhidas, dependendo da geometria da má oclusão ou preferência do profissional (DAMIS, 2008).

Estes pequenos tubos têm como função primária não deixar que o fio deslize, e isso ocorre devido à liberdade do fio na canaleta (MALTAGLIATI, 2008). Ou seja, são dispositivos semelhantes a um tubo metálico, que adaptado ao arco ortodôntico impede o seu deslocamento. Eles são adaptados com o auxílio de um alicate ortodôntico e posicionados de acordo com a necessidade mecânica. Para instalá- los, basta posicioná-los e apertá-los para que fiquem fixos (ROCKENBACH, 2013).

Entretanto, Maltagliati (2012) esclarece que, se posicionado fora da linha média, ele poderá atrapalhar, ou até ajudar a mecânica, uma vez que, ao impedir que o fio deslize, ele pode funcionar como uma alça ômega ou uma dobra distal, ou mesmo facilitar que o fio provoque protrusão e expansão maior em determinada região.

longo dos braquetes. Tem como função restringir o deslocamento lateral do arco, evitando injúrias ao paciente por pontas que sobram nos tubos. Como evitam o deslize dos fios, deve-se ter muito cuidado onde será colocado. Para se ter sucesso no tratamento, o lugar da colocação do stop é muito importante (MALTAGLlATI, 2008).

As indicações do uso de stops são:

• Favorecer a expansão da arcada na fase inicial do tratamento; reduzir a aplicação de força em determinada região através da segmentação; e impedir o deslocamento do arco, evitando o risco de machucar o paciente (MALTAGLIATI, 2008).

Dentre as vantagens dos stops, citam-se (HIRASSAKI, 2013):

• Redução do atrito; maior facilidade de higienização; redução no índice de extrações dentais; menor tempo de tratamento; menor efeito colateral; menor incidência de dor; autocinese (adaptação transversal dos maxilares); menor número de consultas.

No inicio do nivelamento, devem ser posicionados mesiais ou distais ao apinhamento e nunca na região do apinhamento.

Quando temos uma situação de apinhamento ou um mal posicionamento dentário e desejamos expandir a arcada do paciente, a associação dos fios de Níquel-titânio e dos stops promove um efeito de mola devido a deflexão e aumentando do seu comprimento. Quando o fio é inserido nos braquetes autoligados ele promove uma pressão em todos os sentidos. Para que a expansão seja obtida, devemos instalar 2 stops, na mesial dos tubos dos molares, pois eles evitarão que o fio consumido se desloque para a distal, assim a deflexão associada ao reduzido atrito dos braquetes autoligados irá promover a expansão de toda a arcada. O retorno elástico dos fios de memória nesta situação promove um movimento com vetores de força muito menores e consequentemente com menos efeitos colaterais, muito comuns na mecânica com braquetes convencionais (ROCKENBACH, 2013).

O efeito mola também pode ser obtido criando um segmento em um arco contínuo através da instalação de 2 stops. Eles são indicados em situações em que não existe apinhamento, mas deseja-se a expansão da arcada. Nesses casos, geralmente um elemento dentário está fora do arco e não pode ser incluído

inicialmente na mecânica, é comum também a maloclusão estar acompanhada de um desvio de linha média. A expansão é promovida através de uma deflexão forçada do fio de Níquel-titânio com a ativação dos stops, com o retorno elástico haverá a abertura de espaço para que o dente seja incluído no arco, bem como deslocará os dentes adjacentes favorecendo a correção do desvio de linha média (ROCKENBACH, 2013).

Segundo Maltagliati (2008), os stops anteriores ao apinhamento podem ser colocados da seguinte maneira:

• Apenas 1 na linha média;

• Dois, de cada lado de um incisivo;

• Dois encostados nas mesiais dos incisivos centrais, mas só pode colocar nesta posição, caso haja bom posicionamento dos incisivos;

• Dois justos nas distais dos incisivos centrais, estes, por sua vez, também devem estar bem posicionados;

• Há necessidade de ser ter cuidado com o stop entre os incisivos centrais apinhados. Se os incisivos centrais estiverem com angulação mesial, ao corrigir, pode abrir diastema entre os incisivos, porque mantém, neste segmento, o comprimento do fio (MALTAGLlATI, 2008). Quando o apinhamento é severo, o próprio apinhamento funciona como “stops”. Nesses casos é bom verificar se a simetria do apinhamento e linha média, a relação ântero-posterior e a proporção da quantidade de apinhamento superior e inferior. Da mesma forma que o stop ajuda a corrigir a linha média, a inobservância da simetria do apinhamento pode desviar a linha média. A linha média desviada para esquerda, não querendo o desvio para esquerda, colocar o stop na distal do canino esquerdo. Da mesma forma que o stop atrás do apinhamento protrui incisivos, o apinhamento também protrui, até que o fio comece a deslizar pelas canaletas. No tratamento com stops é bom ter cuidado com pacientes que tenham biprotrusão, mordida aberta anterior falta de selamento labial, paciente classe II com apinhamento maior no arco superior e pacientes classe III com apinhamento maior no arco inferior (MALTAGLIATI, 2008).

Por fim, os stops também são indicados numa fase mais adiantada em que os dentes já estão alinhados, com o intuito de evitar que o excesso de folga do arco gere o seu deslocamento e machuque o paciente. Essa situação é frequente,

principalmente devido ao baixo atrito dos braquetes autoligados e se não for evitada pode gerar o desconforto do paciente e consultas de emergência. Para evitar o deslocamento do arco e não interferir na movimentação dentária, o stop é posicionado entre os incisivos centrais (ROCKENBACH, 2013).

Damon (2003) indicou a utilização dos stops nos seguintes casos: na mesial do apinhamento, quando se quer a expansão de todo o arco e prevenir a protrusão anterior. Na região anterior ao apinhamento, quando o caso requer pouca ou nenhuma protrusão. Na distal do apinhamento, quando se quer expansão na região anterior ao stop e protrusão anterior. Entre caninos e pré-molares, protrusão anterior, na classe II no arco inferior e na classe III no superior no início do nivelamento. Podem ser usados também no final do arco como efeito ômega, na manutenção do comprimento do arco e na fase final de nivelamento. São também usados como auxiliares de ancoragem na distalização de dentes, na retração inicial de caninos entre mesial e distal aos dentes de ancoragem. E podem ainda ser usados entre pré-molares ou entre caninos e pré-molares quando os arcos já estão nivelados para que o fio não corra e também na correção da linha média.

Maltagliati et al. (2006) apresentaram, por meio de um caso clínico, a expansão passiva do arco dentário superior obtida com braquetes autoligados Damon 2. Realizou-se tratamento ortodôntico em um paciente com 21 anos de idade, que apresentava má oclusão de Classe III com apinhamento superior e inferior, e atresia maxilar, evidenciada pela mordida cruzada posterior e dos incisivos laterais superiores. Foram posicionados stops na região ântero-superior e inferior para impedir a protrusão durante o nivelamento, pois a expansão deveria ser lateral a fim de permitir a correção da mordida cruzada posterior. Em seguida, o stop foi reposicionado no arco superior na distal dos caninos, permitindo a protrusão reduzida dos incisivos superiores com conseqüente melhora do trespasse horizontal. A evidência clínica após 12 semanas de instalação do sistema mostrou a eficiência da movimentação promovida pelo braquete Damon 2 que combina baixa fricção, forças extremamente suaves e intervalos longos de ativação. Foi empregada a seguinte seqüência de fios ortodônticos: níquel-titânio termo-ativado de 0,014”, e 0,016” x 0,025”, e aço inoxidável de 0,019” x 0,025”. Após o nivelamento, o fio de aço foi substituído por outro de calibre menor, 0,017” x 0,025” de titânio-molibdênio para aplicação de elásticos intermaxilares de intercuspidação na região anterior e de Classe III na posterior. A movimentação dentária para a correção do apinhamento

ocorreu no sentido vestibular possibilitando a correção da mordida cruzada dos dentes posteriores e dos incisivos laterais superiores, sem a necessidade de intervenção cirúrgica.

Maltagliati (2012) destacou a forma de utilização dos stops:

1) Stops na linha média

Quando utilizado na linha média, o stop não tem outra função senão a de evitar o deslocamento do fio. Ele não irá auxiliar em nada na mecânica, mas também não atrapalhará. O stop nessa posição não tem nenhuma capacidade de causar qualquer efeito sobre a arcada dentária, como evitar a protrusão dos incisivos, por exemplo. O que determina a protrusão ou não dos incisivos é a quantidade de apinhamento e extrusão dos mesmos (curva de Spee) (MALTAGLIATI, 2012).

O stop deve ser colocado nessa posição quando não desejarmos que ele interfira na mecânica, ou seja, quando a intenção for que o alinhamento e nivelamento ocorra simetricamente dos dois lados da arcada e não quisermos potencializar nenhum movimento ou mesmo manter o perímetro da arcada (MALTAGLIATI, 2012).

Esses são os casos de apinhamentos com simetria, ou seja, os apinhamentos dos lados direito e esquerdo são similares e não há desvio de linha média dentária, ou ele é mínimo. São os casos, também, de incisivos que apresentam inclinação adequada ao início ou até ligeiramente vestibularizados, com sobremordida normal ou aberta (MALTAGLIATI, 2012).

Quando posicionados dessa forma, nos casos de apinhamento sem abertura prévia de espaço, haverá incorporação de fio para incluir todos os dentes. Essa sobra de comprimento deve ter liberdade para correr para distal conforme os dentes são alinhados e nivelados. Por isso, o stop na linha média é importante, pois não atrapalha esse deslize. Isso faz com que alguns ortodontistas afirmem que o stop na linha média evita protrusão dos incisivos, pois, ao permitir o deslize posterior, a sobra de comprimento de fio corre para distal e não força o movimento vestibular dos dentes. Entretanto, não podemos esquecer de que, se há apinhamento, há necessidade de espaço; e, se esse não é obtido com desgaste ou extração, o será, invariavelmente, com protrusão. O que será evitado é a protrusão provocada por excesso de fio, mas não será evitada a protrusão por alinhamento e nivelamento.

Isso posto, fica claro que, quando não se quer provocar protrusão dos incisivos, há que se obter espaço antes de passar o fio por todos os dentes. A figura 12 mostra paciente com má oclusão de Classe III, apinhamento apenas na arcada inferior e incisivos superiores já com inclinação compensatória. No diagnóstico baseado na análise facial, decidiu-se por preservar a compensação dos dentes superiores e corrigir o apinhamento inferior com desgaste, além de elástico de Classe III para melhorar a relação maxilomandibular. O planejamento incluiu uso dos stops nas linhas médias superior e inferior, para não atrapalhar a movimentação dentária inferior e, na arcada superior, apenas para o fio não correr inadvertidamente. Vistas intrabucais da má oclusão inicial: A) lateral direita, B) frontal e C) lateral esquerda. Vistas intrabucais do alinhamento e nivelamento: D) lateral direita, E) frontal, evidenciando os stops nas linhas médias e F) lateral esquerda. Vistas intrabucais da oclusão final: G) lateral direita, H) frontal e I) lateral esquerda (MALTAGLIATI, 2012).

FIGURA 13 - Paciente com má oclusão de Classe III, apinhamento apenas na arcada inferior e incisivos superiores já com inclinação compensatória.

2) Stops na lateral das arcadas dentárias

Na lateral das arcadas dentárias, os stops podem ser utilizados unilateralmente ou bilateralmente. Dependendo do caso, os efeitos esperados são distintos. Quando utilizado unilateralmente, o stop vai permitir que o fio deslize apenas de um lado, perdendo comprimento. Porém, do outro lado o deslize posterior fica impedido. Se houver apinhamento do lado onde o deslize está impedido, o excesso de fio provocará maior vestibularização dos dentes apinhados, que têm uma resultante anterior, provocando aumento transversal e de profundidade da arcada nesse lado; enquanto do outro, o fio desliza livremente. Os casos beneficiados com essa mecânica são aqueles em que o apinhamento é maior de um dos lados da arcada e apresenta desvio de linha média para esse lado, mostrando, claramente, o aspecto de constrição da arcada no lado apinhado e normalidade no lado oposto (MALTAGLIATI, 2012).

Se colocarmos o stop atrás da região do apinhamento, no lado do desvio da linha média, o efeito clínico observado é a expansão dos dentes apinhados, com protrusão dos incisivos desse lado, provocando melhora no desvio da linha média (MALTAGLIATI, 2012).

Assim utilizamos o stop, necessário para evitar deslocamento do fio, e aproveitamos o seu posicionamento de forma a obter movimentações dentárias que corrigissem simultaneamente o apinhamento e a linha média, facilitando o trabalho do ortodontista e economizando tempo de cadeira e de tratamento. A figura 14 mostra Paciente com má oclusão de Classe I, falta de espaço para erupção do canino superior direito, desvio de linha média superior para a direita, e incisivos superiores com inclinação aumentada. No diagnóstico baseado na análise facial, decidiu-se pelo alinhamento do canino sem abrir espaço previamente, devido à tendência do Padrão III do paciente, ainda em crescimento. O planejamento incluiu uso de stop na região lateral do arco, mesial ao segundo pré-molar, para evitar o deslize desse arco para distal, forçando o nivelamento do canino com mesialização, culminando em melhora na linha média superior. Vistas intrabucais da instalação do aparelho: A) lateral direita, B) frontal e C) lateral esquerda. Vistas intrabucais do alinhamento e nivelamento, evidenciando encaixe do canino em 60 dias: D) lateral direita, E) frontal e F) lateral esquerda. Vistas intrabucais laterais da oclusão final: G)

lateral direita, H) frontal e I) lateral esquerda

FIGURA 14 - Paciente com má oclusão de Classe I, falta de espaço para erupção do canino superior direito, desvio de linha média superior para a direita, e incisivos superiores com inclinação aumentada.

Fonte: Maltagliati (2012)

Quando utilizado de forma bilateral, o efeito de expansão e protrusão ocorrerá em ambos os lados. Isso é benéfico para casos em que a protrusão anterior é desejada, pois o fio ficará impossibilitado de deslizar para posterior. Utiliza-se, portanto, o comprimento de fio aumentado, para forçar maior vestibularização dentária. É o caso de birretrusões, tratamento compensatório do padrão Face Curta e, principalmente, casos de sobremordida acentuada, onde a reversão de curva de Spee está indicada. Para obter esse efeito, é importante que os stops sejam posicionados bilateralmente, atrás da região de apinhamento: na mesial dos segundos pré-molares ou dos primeiros molares. Assim posicionados, esses stops têm o mesmo efeito de um fio de aço com ômegas, deixando sobrar comprimento de fio anterior para protrusão. Porém, com a vantagem de ser um fio de níquel-titânio, portanto, com forças mais suaves e que aproveita o próprio apinhamento para gerar protrusão — que acontecerá simultaneamente ao alinhamento e nivelamento, facilitando o tratamento e reduzindo, também, o tempo de cadeira e de tratamento (MALTAGLIATI, 2012).

3) Stops no final do arco, mesial ou distal ao tubo dos primeiros molares

Essa forma de posicionar os stops deve, de preferência, ser utilizada sempre bilateralmente. O objetivo aqui é dar ao fio de níquel-titânio a possibilidade de limitar o deslize do fio para posterior (efeito ômega) ou anterior (efeito dobra distal), que normalmente só é permitido nos fios de aço, devido à baixa formabilidade dos fios de níquel-titânio (MALTAGLIATI, 2012).

Assim, podemos limitar o aumento precoce do perímetro da arcada, controlando o efeito protrusivo, quando assim estiver indicado, colocando dois stops — um de cada lado na distal dos primeiros molares, quando os segundos estiverem colados, ou na distal dos segundos pré-molares, quando o fio terminar nos primeiros molares. Assim, pode-se também evitar a redução do perímetro da arcada, já nas fases iniciais, posicionando dois stops, um de cada lado da arcada, na mesial dos primeiros molares. Um exemplo bem característico dessa situação é a agenesia dos incisivos laterais, na qual a meta terapêutica é recuperar espaços para reposição protética desses dentes, evitando-se desde o início que os dentes adjacentes ocupem esse espaço ou haja redução do perímetro da arcada. Salienta-se que esse posicionamento dos stops pode ser utilizado não só nos fios flexíveis do início do tratamento, mas também nos fios de aço, inclusive retangulares, quando assim for desejado (MALTAGLIATI, 2012). A figura 15 mostra paciente com má oclusão de Classe III, mordida cruzada anterior e apinhamento anterior superior e inferior. No diagnóstico baseado na análise facial, decidiu-se pela protrusão dos dentes anterossuperiores, com controle da protrusão dos anteroinferiores. O planejamento incluiu uso dos stops na mesial dos molares superiores, deixando sobra anterior de fio para potencializar o movimento de vestibularização, já que a quantidade de apinhamento não seria suficiente para proporcionar trespasse horizontal positivo. Na arcada inferior, devido à necessidade de controlar a quantidade de vestibularização, procedeu-se a desgastes dos incisivos e uso de elástico de Classe III, 5/16” leve, desde o primeiro fio. A) Vista intrabucal lateral direita evidenciando a relação de Classe III, o trespasse horizontal negativo e o apinhamento. B) Vista oclusal superior evidenciando o uso do fio de níquel-titânio 0,014”, deixando sobrar fio na região anterior. C) Vista oclusal superior evidenciando o encaixe do fio nas canaletas, forçando a vestibularização, e os stops (confeccionados com resina) na mesial dos

primeiros molares. E) Vista intrabucal lateral direita evidenciando o efeito da protrusão dos incisivos, conferindo trespasse horizontal positivo e melhora na relação sagital das arcadas dentárias com a utilização do elástico

FIGURA 15 - Paciente com má oclusão de Classe III, mordida cruzada anterior e apinhamento anterior superior e inferior.

Fonte: Maltagliati (2012)

4) Outras formas de aplicação dos stops

Pensando que o posicionamento dos stops de cada lado do arco delimita seu perímetro, ou seja, o comprimento do fio compreendido entre os dois stops não muda, podemos pensar em utilizá-los de forma a manter um comprimento determinado de fio. Por exemplo, se temos um espaço edêntulo que desejamos manter durante o alinhamento e nivelamento dos dentes adjacentes, caso haja alterações de angulação ou apinhamento desses dentes, eles tenderão a ocupar o espaço edêntulo disponível. Assim, se posicionarmos dois stops — um na mesial do dente anterior ao espaço e outro na distal do dente posterior ao espaço —, faremos o efeito de “laceback” nesses dentes, com o objetivo de impedir sua migração para o espaço disponível (MALTAGLIATI, 2012).

O mesmo pode ser obtido quando temos um dente muito deslocado do rebordo alveolar devido a um forte apinhamento, porém, desejamos preservar o espaço para posteriormente trazê-lo à arcada. Os stops posicionados justos nos dentes adjacentes, voltados para o espaço, provocam a manutenção desse espaço. Se podemos pensar em manter um espaço na arcada com stops, podemos pensar também em manter espaços fechados, de dentes recentemente movimentados, como nos diastemas ou espaços de extrações e/ou desgastes (MALTAGLIATI,

2012).

Posicionados dessa forma, eles têm o mesmo efeito de um amarrilho conjugado, com a vantagem de deixar o aparelho mais limpo, livre de fios por cima ou por baixo dos braquetes, facilitando sua higienização. Também têm a vantagem de não “afrouxarem” ou apresentarem diferenças de pressão dependendo da torção do fio. Algumas vezes, em fios redondos, se torcidos de forma intensa, pode-se inclusive provocar pequenas rotações nos dentes posicionados na extremidade do conjugado, ocorrência que não acontece com os stops (MALTAGLIATI, 2012) (FIG. 16, 17 e 18).

FIGURA 16 – Stops posicionados nas mesiais dos molares, para manutenção do perímetro da arcada, enquanto se movimenta os incisivos pela arcada, remanejando espaços protéticos. Fonte: Maltagliati (2012)

FIGURA 17 - Stops posicionados nas distais dos incisivos centrais, como efeito “conjugado”, para manter um diastema recém-fechado. Fonte: Maltagliati (2012)

FIGURA 18 – Stops posicionados na distal do incisivo lateral inferior direito e mesial do canino inferior direito, como mantenedor de espaço, para que o alinhamento dos demais dentes não invada o espaço existente para posterior alinhamento do incisivo lateral, que encontra-se lingualizado Fonte: Maltagliati (2012)

Pensando nas possibilidades de limitar segmentos de fios, provocar aumento desse comprimento em determinadas regiões da arcada e limitar movimentações dentárias para determinados espaços, podemos vislumbrar, além dessas, muitas outras formas de aplicação dos stops. Pode-se, inclusive, utilizá-los para aumentar a ancoragem dos dentes recém-movimentados, ou não, como pré-molares distalizados, posicionando os stops justos na mesial, por exemplo. Nesses casos, é importante sempre colocar um segundo stop mais distante, para evitar deslocamento do fio, pois o dente – como se movimenta, primariamente, por inclinação – sofrerá, a princípio, angulação distal e a tendência da coroa de voltar à posição inicial provocará recidiva, que empurrará o stop, levando o fio consigo. Assim sendo, o segundo stop, posicionado na distal de um dente anterior ao dente deslocado, fará o