Conhecimento dos cirurgiões-dentistas da estratégia saúde família quanto à utilização do dentifrício fluoretado em crianças
Knowledge of dentists of the family health strategy regarding the use of fluoridated dentifrices in children
Carolina de Castro Oliveira1 Maria José Lages de Oliveira2 Samuel Trezena3 Ana Paula Soares Oliveira4 Kaio Henrique Soares5 Lázaro Fernando Rodrigues Amaral6 Marina de Alencar Lechtman7
RESUMO
O objetivo do estudo foi analisar o conhecimento dos dentistas que atuam na Estratégia Saúde da Família (ESF) do município de Montes Claros (MG) quanto ao uso do dentifrício fluoretado por crianças. Foi um estudo descritivo, transversal e quantitativo, constituído por uma amostra de 57 cirurgiões-dentistas, durante o 2° semestre de 2016. A coleta de dados foi por meio de um questionário estruturado aplicado aos cirurgiões-dentistas abordando aspectos referentes à utilização de dentifrícios fluoretado por crianças. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros com o parecer consubstanciado nº 7958/2016. A amostra foi predominantemente do sexo feminino (73,7%). Evidenciou-se que a maioria dos pesquisados orientava quanto a quantidade ideal de dentifrício fluoretado a ser usado em crianças (96,5%) e 42,1% estavam atualizados quantoa idade de iniciar a escovação dentária com dentifrício fluoretado pelas crianças. Observou-se nesse estudo que a grande maioria dos
1
Doutora em odontologia pela Universidade Cruzeiro do Sul, Mestre em Odontopediatria pelo Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic e especialista em Odontopediatria pela Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri. Professora do departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes), Brasil.carolinadcastro@yahoo.com.br
2
Doutora e Mestre em Odontopediatria pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e especialista em Odontopediatria pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG). Professora do departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes), Brasil.lagesdeoliveira@gmail.com
3
Acadêmico do curso de Odontologia Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes), Brasil.samueltrezena@gmail.com
4 Cirurgiã-dentista pela Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes), Brasil. anapaulas.o@hotmail.com
5
Cirurgião-dentista pela Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes) e pós-graduando em Implantodontia pela Faculdade Sete Lagoas (Facsete), Brasil. kaiohenriquesoaress@gmail.com
6
Cirurgião-dentista pela Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes) e pós-graduando em Implantodontia pela Associação Brasileiras de Odontologia Regional Montes Claros (ABO – Moc), Brasil. lazarofernandoamaral@hotmail.com
7 Cirurgião-dentista pela Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes) e pós-graduanda em Ortodontia pelo Grupo de Apoio a Pesquisa Odontológica (Gapo), Brasil. malencarlechtman@hotmail.com
cirurgiões-dentistas atuantes na ESF do município de Montes Claros orientam sobre a quantidade ideal de dentifrício fluoretado infantil a ser usado, porém, ainda existe desconhecimento sobre as concentrações de flúor dos dentifrícios recomendadas para crianças.
Palavras-chave: Dentifrícios; Fluoretos; Flúor; Cárie dentária.
ABSTRACT
The purpose of this work isto verify if the dentists of the Family Health Strategies of the municipally of the Montes Claros (MG) are updated regarding the use of fluoridated dentifrices in children. It was a descriptive, cross-sectional and quantitative study with a sample of 57 dental surgeons during 2016’s second semester. Data collection was through a structured questionnaire applied to dental surgeons addressing aspects related to the use of fluoridated dentifrices by children. This study was approved by the Ethics and Research Committee of the State University of Montes Claros, with the substantiated sight nº 7958/2016. Of the total number of professionals submitted to the study, the majority was female (73.7%) and it was evidenced that 96.5% of dentists advise the amount of fluoride dentifrice and also reveal that 42.1% of the respondents are current as to the correct age for the beginning of the indication. In the study, the great majority of dentists of the Montes Claros’s “ESF” guide the correct quantity, however, there is still a lack of knowledge about the concentration of dentifrice used in children.
Keywords: Dentifrices; Fluorides; Fluorine; Dental Caries.
INTRODUÇÃO
Cárie dentária pode ser entendida como uma doença que ocasiona a perda de estrutura mineralizada dos tecidos dos dentes, através da fermentação de ácidos provenientes de micro-organismos que se aderem à película formada sobre o esmalte dental, à placa bacteriana (Magalhães et al., 2011; Leal et al., 2015). Esta doença é considerada um agravante da qualidade de vida e nas situações de saúde de indivíduos, sendo prevalente a nível mundial (Aidara et al., 2016). É uma doença complexa de caráter multifatorial, infecciosa e crônica (Magalhães et al., 2011; Aidara et al., 2016).
Devido medidas preventivas de saúde pública, a cárie dentária vem diminuindo (Prietto et al., 2015). Apesar disso, no Brasil, ainda pode-se perceber o
alto índice dessa doença em crianças, principalmente em pré-escolares de cinco anos de idade, que nos últimos levantamentos epidemiológicos mostraram que 80,0% nesta faixa etária tinham dentes cariados (Prietto et al., 2015; Emmi et al., 2017). Uma das mais efetivas medidas de prevenção e controle da doença cárie é a utilização de fluoretos, muito comum em políticas públicas como na adição de íons flúor em redes de abastecimentos e redistribuição pública de água, como também em alimentos, dentifrícios e materiais odontológicos restauradores (Cascaes et al., 2012; Emmi et al., 2017).
O uso do flúor pode ser tanto de forma sistêmica quanto local, no entanto, já se encontra consolidado a realidade de que a principal forma de ação dessa substância é pela forma tópica (Cascaes et al., 2012). O flúor, estando presente no meio bucal, é depositado sobre a área desmineralizada do dente sob a forma de fluorapatita ou fluorhidroxiapatita e, consequentemente, estará ocorrendo reposição de minerais (Cury et al., 2004; Cury et al., 2010; Magalhães et al., 2011).
São vários os produtos fluoretados para a aplicação tópica, dentre os quais destaca-se o dentifrício. A escovação com dentifrícios fluoretados tem sido considerada uma das principais medidas de controle da cárie dentária, uma vez que combina a remoção mecânica da placa dental com a exposição da cavidade bucal ao fluoreto (Cury et al., 2004; Lima et al., 2008).
Por outro lado, estudos têm demonstrado que a excessiva ingestão de dentifrícios fluoretados, por crianças durante a escovação dos dentes, pode aumentar o risco de ocorrência de fluorose dental. O uso dos dentifrícios fluoretados por crianças com menos de seis anos de idade, período do desenvolvimento da dentição permanente, é considerado crítico por produzir alterações estéticas, entre elas a fluorose dental. Também é uma fase em que o controle do reflexo da deglutição da criança é pouco desenvolvido, e isso faz com que grande parte do dentifrício usado seja deglutida involuntariamente. Dessa maneira, a utilização tópica do flúor, por meio dos dentifrícios, exerce um efeito sistêmico ao ser inadvertidamente ingerido por crianças durante a escovação, podendo levar a fluorose dentária (Naccache et al., 1992; Paiva et al., 2003; Oliveira et al., 2006; Oliveira et al., 2007).
Por isso é fundamental controlar o uso de fluoretos nas diversas formas de apresentação, devido à difícil relação entre o controle da doença e o desenvolvimento da fluorose dentária (Terada et al., 2009; Leal et al., 2015). Os
profissionais de saúde que trabalham com crianças podem ou não prescrever produtos fluoretados, como os dentifrícios fluoretado, que se somando as outras fontes de flúor ingeridas pela criança, contribui para a ocorrência de fluorose (Buzalaf et al., 2006). Deste modo, estes profissionais além de conhecer as formas de utilização do flúor, devem ter segurança quanto as suas indicações e concentrações adequadas.
Baseado no exposto e considerando a importância dos profissionais da saúde para a orientação da população quanto ao uso de produtos fluoretados, dentre eles o dentifrício fluoretado, para o controle e prevenção da doença cárie, assim como do risco de desenvolvimento da fluorose decorrente de sua utilização por crianças, o objetivo deste trabalho foi verificar o conhecimento dos cirurgiões-dentistas que atuam na Estratégia Saúde da Família do município de Montes Claros (MG) sobre uso do dentifrício fluoretado em crianças.
METODOLOGIA
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES) pelo parecer de nº 7958/2016. Trata-se de um estudo descritivo, quantitativo e transversal, que contou com a participação dos cirurgiões-dentistas que atuam na Estratégia em Saúde da Família (ESF) do município de Montes Claros, Minas Gerais (MG), durante o 2° semestre de 2016. Os cirurgiões-dentistas foram esclarecidos sobre os objetivos da pesquisa, e concordando em participar do estudo, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Os dados foram coletados por meio de um questionário estruturado abordando o conhecimento dos cirurgiões-dentistas sobre a utilização de dentifrício fluoretado em crianças. No questionário também incluíram questões sobre as condições socioeconômicas dos pesquisados. Dos 80 cirurgiões-dentistas atuantes na ESF, 57aceitaram participar e compuseram a amostra final.
Algumas perdas ocorreram em virtude da impossibilidade de participação de alguns dos profissionais, devido período de férias, ausência no momento da pesquisa, e a não aceitação de participação na pesquisa.
Predictive Analycts SoftWare.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Do total de 57 profissionais submetidos ao estudo, a maioria era do sexo feminino (73,7%), e cerca de 46,6% pertencia à faixa etária de 18 a 29 anos de idade. Dados semelhantes são encontrados na literatura, demonstrando grande atuação de dentistas do sexo feminino nas equipes da ESF (Maciel et al., 2006; Lenzi et al., 2010; Costa et al., 2013; Casotti et al., 2017).
Foi observado que 59,6% dos entrevistados já eram especialistas em alguma área da Odontologia. Este resultado difere de resultados encontrados na literatura, que encontraram porcentagem superior de profissionais com especialidades trabalhando no serviço saúde da família (Maciel et al., 2006; Casotti et al., 2017), e também resultados com porcentagem inferior como encontrado por Costa et al. (2013) (29,1%). Entretanto deve-se ter cautela ao comparar dados de estudos realizados em diferentes regiões, devido individualidades locais de cada área.
Dos entrevistados, a maioria (96,4%) orientava os pais/responsáveis em relação à quantidade de dentifrício fluoretado que deve ser utilizado em crianças (Gráfico 1).
Fonte: Dados coletados
96,4 1,8 1,8
Gráfico 1 - Distribuição dos cirurgiões dentistas da Equipe de Saúde da Familia quanto ao fato de recomendar o uso do dentifrício fluoretado para crianças (%)
Sim
Não
Quanto à idade em que os pesquisados recomendavam iniciar o uso do dentifrício fluoretado, 12,3% dos profissionais responderam em qualquer idade, enquanto que 21,0% responderam que o uso seria em crianças com idade menores de seis anos, 24,6% em crianças com idade maiores seis anos e 42,1% responderam que recomendavam o uso apenas a partir da erupção do primeiro dente decíduo (Gráfico 2),como especificado pelo guia de recomendações para uso de fluoretados no Brasil, publicado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2009)
Buzalaf et al.(2001), constataram que 100,0% dos cirurgiões-dentistas faziam a indicação e orientavam sobre a quantidade de dentifrícios utilizados, mas não relataram a idade de iniciar o uso do dentifrício fluoretado. É importante a atualização dos profissionais quanto à idade correta para o início da indicação do dentifrício fluoretado no intuito de evitar futuro desenvolvimento da doença cárie ou da fluorose dentária (Terada et al., 2009).
Fonte: Dados coletados
O uso de dentifrícios fluoretados para crianças é sempre indicado, uma vez que, a utilização de cremes dentais sem o flúor resulta em uma população com maior índice de cárie dentária (Castilho et al., 2016). No entanto, é importante
12,3 21 24,6 42,1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 C ir urg iõe s D en ti st as (% ) Idade da criança
Gráfico 2 - Distribuição dos cirurgiões dentistas da Equipe de Saúde da Familia quanto a idade recomendada para o início do uso de dentifrício fluoretado por criança (%)
Não sabe - 0% Qualquer idade -12,3% < 6 anos - 21% > 6 anos - 24,6% A partir da erupção do primeiro decíduo -42,1%
ressaltar, que conforme especificado pelo guia de recomendações para uso de fluoretados no Brasil, publicado pelo Ministério da Saúde em 2009 (Brasil, 2009), a recomendação é que toda a população, especialmente crianças menores de nove anos de idade, deve usar dentifrícios fluoretados em pequenas quantidades, devido ao risco de fluorose dentária.
O dentifrício fluoretado atua na desorganização do biofilme dental necessária para reduzir o desenvolvimento de lesões cariosas e na exposição do fluoreto na cavidade oral. Existem evidências científicas sólidas de que a escovação com dentifrícios fluoretados resulta em significativa diminuição do desenvolvimento de cárie, e, portanto, é um meio de utilização de fluoreto que deve ser recomendado para todos os indivíduos de todas as idades (Cury et al., 2012; Moysés et al., 2012; Cury et al., 2015).
Em relação a orientações quanto a quantidade de dentifrício a ser colocada na escova de dentes para crianças com idade inferior a seis anos, a grande maioria dos entrevistados (91,2%) responderam que indicava uma quantidade correspondente ao tamanho de um grão de arroz, enquanto 7,1% afirmaram indicar a quantidade tamanho de um grão de ervilha (Gráfico 3). A quantidade de dentifrício a ser colocada na escova de dentes para esta faixa etária, de acordo com estudo de Cury et al. (2004; 2010), foi de a 0,3 gramas, tendo referência o grão de arroz, resultado semelhante foi também encontrado por Oliveira et al. (2012) de 0,25 a 0,30 gramas, se diferindo apenas na nomenclatura, dizendo que tal concentração se equipara a um tamanho de um grão de ervilha.
Fonte: Dados coletados
Quanto ao conhecimento desses profissionais sobre a concentração de flúor do dentifrício que seria recomendado para crianças de zero a seis anos de idade, constatou-se que 31,6 % dos entrevistados disseram ser de 1000-1500 ppmF, 42,1% indicavam uma concentração inferior a 1000ppmF e 15,8% não indicavam o uso de dentifrício fluoretado (Gráfico 4). Quanto a concentração de flúor do dentifrício que seria recomendado para crianças maiores de seis anos observou-se que 66,7% responderam indicar a concentração de 1000- 1500ppmF e 19,3% a concentração de 500-1000ppmF. 1,7 91,2 7,1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Ci rurgi õe s Dent is tas % Quantidade do dentifrício
Gráfico 3 - Distribuição dos cirurgiões-dentistas da Equipe de Saúde da Familia quanto a quantidade de dentifrício fluoretado recomendado para criancas menores de seis anos de idade (%)
Não Sei - 1,7%
Grão de arroz - 91,2%
Grão de ervilha - 7,1%
Toda extensão da escova - 0%
Fonte: Dados coletados
Um total de 96,5% dos profissionais orientava quanto a necessidade da expectoração do dentifrício fluoretado e 94,7% aconselhavam a respeito da necessidade da supervisão da criança no momento da escovação.
No Brasil, as normas que regulamentam os dentifrícios (Resolução nº 79 de 28 de agosto de 2000) determinam que eles tenham no máximo 0,15% de flúor (1500 ppm de F). Como relatado em estudos, a concentração mínima de flúor, para que um dentifr cio tenha potencial antic rie 1000 pp F que deve estar solúvel na formulação (Brasil, 2000). No presente estudo, a maioria dos entrevistados relatou indicar a concentração considerada ideal de flúor nos dentifrícios para crianças menores e maiores de seis anos de idade (1000-1500ppm de Flúor).
Revisões sistemáticas da literatura sobre dentifrícios fluoretados demonstraram menor percentual de cárie em crianças utilizando dentifrícios com maiores concentrações de fluoretos em comparação com crianças que utilizam dentifrícios com menor concentração. Reforçando estes achados, foi observado na literatura estudos demonstrando um menor efeito anticárie com o uso de dentifrícios com baixa concentração de fluoretos (Moysés et al., 2012; Cury et al., 2015). Assim, a criança que não usa dentifrício fluoretado não estará recebendo os benefícios em termos de prevenção. Portanto, parece prematuro aconselhar o uso de dentifrícios fluoretados com baixa concentração para crianças durante a primeira infância (Almeida et al., 2007; Moysés et al., 2012; Cury et al., 2015).
31,6 0 5 10 15 20 25 30 35
Gráfico 4- Distribuição dos cirurgiões dentistas da Equipe de Saúde da Familia quanto ao conhecimento da concentração de flúor nos dentifrícios indicados a crianças de zero a seis anos de idade (%)
Não Sei - 10,5% Sem flúor - 15,8% 500 ppm de F - 17,5% 500 - 1000 ppm de F - 24,6% 1000 1500 ppm de F -31,6%
CONCLUSÃO
A maioria dos cirurgiões-dentistas que atuam na Estratégia Saúde da Família (ESF) do município de Montes Claros (MG) tem conhecimento sobre a importância da utilização de dentifrícios fluoretados por crianças. Porém, este estudo revelou que ainda existe desconhecimento sobre a concentração ideal de flúor nos dentifrícios usados em crianças, demonstrando assim a necessidade de uma maior capacitação destes profissionais em relação ao tema abordado.
REFERÊNCIAS
AIDARA, A. W. et al. Comparison between measurements of tooth decay with an International Caries Detection and Assessment System method versus the decayed, missing and filled teeth method. International Journal of Contemporary Dentistry, v. 7, n. 1, p. 1-9, jan-dez, 2016.
ALMEIDA, G. J. F. et al. Indicação de odontopediatras quanto ao uso de flúor tópico por crianças entre zero e seis anos de idade: dados para a elaboração de um protocolo de ações. Salusvita, Bauru, v. 27, n. 3, p. 373-392, set-dez, 2007.
BAZULAF, M. A. R. et al. Fluoride exposures and dental fluorosis: a literature review. Revista da Faculdade de Odontologia de Bauru, Bauru, v. 9, n. 1, p. 1-10, jan-junh, 2001.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia de recomendações para o uso de fluoretos no Brasil. Brasilia: Ministério da Saúde; 2009. Disponível em:
http://cfo.org.br/wp-content/uploads/2010/02/livro_guia_fluoretos.pdf. Acesso em: 20 out. 2017.
BUZALAF, M. A. R. et al. Conhecimento dos médicos pediatras e odontopediatras de Bauru e Marília a respeito de flúor. Ciênc. Saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 11, n. 1, p. 201-209, 2006.
CASCAES, A. M. et al. Conhecimento sobre o uso de fluoretos em saúde bucal coletiva entre coordenadores municipais de saúde bucal do estado de Santa Catarina, Brasil. Epidemiologia & Serviços de Saúde, Brasília, v. 21, n. 1, p. 89-98, jan-mar, 2012.
CASOTTI, E. et al. Atenção em saúde bucal em municípios sede de regiões de saúde do estado da Bahia. Diversitates International Journal, Niterói, v. 9, n. 1, p. 46-60, jan-abril, 2017.
CASTILHO, L. S. et al. O papel do dentifrício sem flúor na ocorrência da cárie dentária entre pacientes com deficiências de desenvolvimento até os seis anos de idade. Revista Brasileira de Extensão Universitária, Chapeco, v. 7, n. 2, p. 121-127, jul-dez, 2016.
COSTA, S. M. et al. Perfil do profissional de nível superior nas equipes da Estratégia saúde da família em Montes Claros, Minas Gerais, Brasil. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, Rio de Janeiro, v. 8, n. 27, p. 90-96, abril-jun, 2013.
CURY, J. A. et al. Evidências para o uso de fluoretos em odontologia. Odontologia baseada em evidências, Rio Grande, v. 2, n. 4, p. 5-18, 2010.
Disponível em:
http://www.colgateprofissional.com.br/LeadershipBR/ProfessionalEducation/Articles/
Resources/pdf/OBE4_Fluoretos.pdf Acesso em: 19 out. 2017.
CURY, J. A. et al. Necessidade de revisão da regulamentação brasileira sobre dentifrícios fluoretados. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 49, p. 49-74, 2015.
CURY, J. A. et al. Riscos do uso do dentifrício fluoretado na prevenção e controle de cárie na primeira infância. Revista da Faculdade de Odontologia de Porto Alegre, Porto Alegre, v. 53, n. 3, set-dez, 2012.
CURY, J. A. et al. The importance of fluoride dentifrices to the current dental caries prevalence in Brazil, Brazilian Dental Journal, Ribeirão Preto, v. 15, n. 3, p. 167-174, 2004.
EMMI, D. T. et al. Knowledge of pediatricians and the importance of interdisciplinary in attention to oral health in early childhood. Health Science Acta Scientiarum, Maringá, v. 39, n. 1, p. 115-122, jan-jun, 2017.
LEAL, S. D. et al. Conhecimento de alunos do curso de odontologia sobre o uso racional do flúor. Revista de Odontologia da UNESP, Araraquara, v. 44, n. 1, p. 51-58, jan-fev, 2015.
LENZI, T. L. et al. Perfil dos cirurgiões-dentistas integrantes do Programa Saúde da Família em um município do sul do Brasil, Stomatos, Canoas, v. 16, n. 30, p. 58-64, jan-jun, 2010.
LIMA, T. J. et al. Low-fluoride dentifrice and caries lesion control in children with different caries experience: randomized clinical trial. Caries Res, Suiça, v. 42, n. 1, p. 46-50, 2008.
MACIEL, C. F. et al. Perfil dos cirurgiões dentistas do Programa Saúde da Família da Grande Vitória. Revista de Odontologia da Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, v. 8, n. 3, p. 31-37, set-dez, 2006.
MAGALHÃES, A. C. et al. Uso racional dos dentifrícios. Revista Gaúcha de Odontologia, Campinas, v. 59, n. 4, p. 615-625, out-dez, 2011.
MOYSÉS, S. T. Recomendações do Ministério da Saúde para o uso de dentifrícios fluoretados. Revista da Faculdade de Odontologia de Porto Alegre, Porto Alegre, v. 53, n. 3, p. 32-35, set-dez, 2012.
NACCACHE, H. et al. Factors affecting the ingestion of fluoride dentifrice by children.J Public Health Dent, v. 52, p. 222-226, 1992.
OLIVEIRA, B. H. et al. Uso de dentifrícios fluoretados por pré-escolares: o que os pediatras precisam saber?. Residência Pediátrica, Rio de Janeiro, v. 2, n. 2, p. 12-19, maio-ago, 2012.
OLIVEIRA, M. J. et al. Fluoride intake by children at risk for the development of dental fluorosis: comparison of regular dentifrices and flavored dentifrices for children. Caries Res, Suiça, v. 41, p. 460-466, 2007.
OLIVEIRA, M. J. et al. Influence of rinsing and expectoration after tooth brushing on fluoride dose and ingested amount by use of conventional and children’s fluoride dentifrices. Braz Dent J, Ribeirão Preto, v. 17, n. 2, p. 100-105, 2006.
PAIVA, S. M. et al. Fluoride intake by Brazilian children from two communities with fluoridated water. Community Dent Oral Epidemiol, v. 31, p. 184-191, 2003.
PRIETTO, N. R. et al. Atitudes e conhecimento dos pais quanto ao uso de dentifrícios fluoretados em crianças de um a 65 meses de idade. Revista da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, v. 20, n. 2, p. 216-221, maio-ago, 2015.
TERADA, R. S. S. et al. Fluorose dental em estudantes da rede estadual de ensino de Maringá – PR. Caderno de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 2, p. 351-360, abril-jun, 2009.
