UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO CURSO DE CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS
ANIMAIS
MASTOCITOMA SUBCUTÂNEO EM CÃO – RELATO DE CASO
KAREN SANDRIN ROSSI
Aluna do Curso de Clínica Médica de Pequenos Animais
MASTOCITOMA SUBCUTÂNEO EM CÃO – RELATO DE CASO
Trabalho monográfico de conclusão do curso de pós-graduação em Clínica Médica de Pequenos Animais (TCC), apresentado a UCB como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Clínica Médica de Pequenos Animais, sob orientação do Prof. Guilherme Sellera Godoy.
MASTOCITOMA
Elaborado por Karen Sandrin Rossi Aluna do Curso de Clínica Médica de Pequenos
Animais
Foi analisado e aprovado com grau:...
Florianópolis, ...de ...de...
... Membro ... Membro ... Professor Orientador Presidente
AGRADECIMENTOS
Ao meu pai, Alfeu Sandrin, que sempre me apoiou e incentivou a estudar e buscar novos conhecimentos.
Aos meus filhos, pela compreensão de minha ausência durante os finais de semana das aulas.
Ao meu marido pelo apoio e amor.
Ao meu amigo e orientador, Guilherme Sellera Godoy, pelo tempo, pela disposição, pelos conselhos e ensinamentos dedicados a este trabalho.
ROSSI, Karen Sandrin. Mastocitoma subcutâneo em cão – relato de caso. Florianópolis, 2008. Trabalho de conclusão do curso de especialização em Clínica Médica de Pequenos Animais – Universidade Castelo Branco.
RESUMO
O mastocitoma é a neoplasia de pele mais comum em cães, sendo que podem se desenvolver em várias localizações. A raça Boxer é a mais atingida não havendo predisposição quanto ao sexo. Animais com mais de três anos de idade são comumente afetados.
O diagnóstico é confirmado pelo exame histopatológico utilizando-se a coloração especial azul de toluidina. O tratamento depende da localização e apresentação do tumor, podendo ser cirúrgico, radioterápico e quimioterápico ou ainda a associação destes.
Relata-se um caso de mastocitoma localizado difusamente no tecido subcutâneo em um cão S.R.D com 12 anos de idade.
ROSSI, Karen Sandrin. Mastocitoma subcutâneo em cão – relato de caso. Florianópolis, 2008. Trabalho de conclusão do curso de especialização em Clínica Médica de Pequenos Animais – Universidade Castelo Branco.
ABSTRACT
The mast cell tumor is the skin tumor most frequent in dogs and its can develop in any localization. Boxer is the breed more affected and there is no predisposition between sex. Dogs with three years and more are frequently. Diagnosis is confirmed by histopathologic exam. Treatment depends on the location and layout of the tumor and may be surgery, radiotherapy and chemotherapy or a combination thereof.
A diffuse subcutaneous mast cell tumor is related in a mixed-breed dog with 12-years old dog.
SUMÁRIO Resumo...v Abstract...vi Índice de figuras...viii 1.Introdução...01 2. Revisão bibliográfica...02 2.1 Epidemiologia...02 2.2 Causa e patogenia...02 2.3 Sinais clínicos...04 2.4 Alterações anatomopatológicas...04 2.5 Diagnóstico...05 2.6 Tratamento...06 3. Relato do caso...08 4. Discussão...09 5. Conclusão...09 6. Referências bibliográficas...11 7. Anexos...13
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 01: Paciente canino no início do tratamento, vista posterior com aumento de volume projetado para a direita...14 Figura 02: Paciente canino no início do tratamento, vista lateral
direita...14 Figura 03: Paciente canino no início do tratamento, vista posterior com
aumento de volume projetado para a
esquerda...15 Figura 04: Paciente canino no início do tratamento, vista lateral
esquerda...15 Figura 05: Paciente canino após 2 meses de tratamento...16 Figura 06: Paciente canino após 2 meses de tratamento, volume deslocado para direita...16 Figura 07: Paciente canino após 2 meses de tratamento com volume deslocado para esquerda...17 Figura 08: Paciente canino após 2 meses de tratamento com volume deslocado para esquerda, vista lateral esquerda...17 Figura 09: Paciente canino após 2 meses de tratamento. Vista posterior, volume deslocado para direita...18
1. INTRODUÇÃO
Mastocitoma é o tipo de tumor de pele mais comum nos cães e é razoavelmente comum nos gatos. Os animais de meia-idade ou mais velhos são mais comumente afetados e as raças braquicefálicas caninas são as de maior risco (SHAW e IHLE, 1999).
Os mastocitomas podem se desenvolver em quase qualquer localização, mas são encontrados mais comumente na pele e tecido subcutâneo do cão, e pele, baço, fígado e vasos linfáticos viscerais do gato. A causa dos mastocitomas é desconhecida; no entanto, a predisposição racial, inflamação crônica e vírus podem exercer um papel. No cão aproximadamente 50% dos mastocitomas são malignos (BICHARD e SHERDING, 1998).
Nos cães, as lesões cutâneas e subcutâneas são as mais comuns. As lesões podem ser simples ou múltiplas e podem aparecer como pápulas, massas ou espessamento difuso da pele. O diagnóstico pode ser feito através de avaliação citológica de um aspirado com agulha ou exame histológico de uma biópsia (o grau histológico tem sido correlacionado com o prognóstico). O tratamento é realizado dependendo da apresentação e da localização do tumor, optando-se pela excisão cirúrgica, radioterapia e quimioterapia ou combinação destes tratamentos (SHAW e IHLE, 1999).
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 EPIDEMIOLOGIA
Os mastocitomas compõem aproximadamente 7 a 20% das neoplasias cutâneas no cão e 15% no gato (BICHARD e SHERDING, 1998). Os mastocitomas representam aproximadamente 20 a 25% de todos os tumores de pele e tecido subcutâneo em cães. É o quarto tumor de pele mais comumente encontrado em gatos (TILLEY e SMITH, 2000).
Ocorre principalmente em cães com idade média entre 8 a 9 anos (VAIL, 1996), e não existe aparente predileção por sexo (SCOTT et al., 1996). As raças mais predispostas são Boxer, Boston Terrier, Bull Terrier, Labrador Retriever, Fox Terrier, Beagle e Schnauzer (PATNAIK et al., 1984; VAIL, 1996). Contudo, recentes levantamentos demonstram que cães sem raça definida e das raças Cocker Spaniel, Pit Bull Terrier e Shar-Pei também são predispostos aos mastocitomas (MILLER, 1995).
2.2 CAUSA E PATOGENIA
Os mastócitos constituem um componente normal do sistema imune e são importantes na resposta inflamatória a um traumatismo tecidual. Os grânulos citoplasmáticos encontrados nos mastócitos contêm substâncias biologicamente ativas (como heparina, histamina, fator ativador de plaquetas, e fator quimiotático). A quantidade e o tipo de grânulos nos mastocitomas dependem do grau de diferenciação. Os tumores bem diferenciados contêm mais heparina do que os tumores indiferenciados, que possuem um teor de histamina mais alto (BICHARD e SHERDING, 1998).
Histamina e outras substâncias vasoativas liberadas de tumores de mastócitos podem provocar eritema e edema; histamina pode provocar úlceras gástricas e duodenais. Liberação de heparina aumenta a probabilidade de sangramento (RHODES, 2005).
Os mastocitomas são neoplasias comuns do cão e do gato que emergem dos mastócitos. A causa dos mastocitomas é desconhecida. Nos cães, os mastocitomas foram experimentalmente transmitidos usando-se tecidos e extratos livres de células, o que sugere uma causa viral. Entretanto o exame ultra-estrutural dos mastócitos apenas ocasionalmente revelou partículas virais. Teoriza-se que o Boxer e o Boston Terrier possuam oncogenes transmitidos aos descendentes e combinam-se com uma deficiência geneticamente determinada de vigilância imune para resultar em uma incidência aumentada de mastocitomas nessas raças (SCOTT et al., 1996).
A causa dos mastocitomas não está completamente elucidada, mas recentemente se indicou que há mutações no ponto do gene c-kit, que codifica o domínio justamembrana do receptor tirosina-quinase do stem cell factor (SCF), em mastócitos neoplásicos de cães (REGUERA et al., 2000). A principal mutação encontrada foi duplicação que causa fosforilação constitutiva do receptor, sem a necessidade da ligação com SCF. Isso explica o crescimento descontrolado dos tumores e a relação positiva das duplicações com a malignidade do mastocitoma (ZEMKE et al., 2002).
2.3 SINAIS CLÍNICOS
Os mastocitomas ocorrem em cães com média de 8 anos de idade, mas raramente são relatados em filhotes, também. O aspecto clínico do mastocitoma é variável. As lesões podem ser firmes a amolecidas, papulares a nodulares a pedunculadas, de localização dérmica a subcutânea, bem a mal circunscritas e pele corada a eritematosa a hiperpigmentada. Variam de poucos milímetros a vários centímetros de diâmetro. Algumas lesões podem aparecer como tumefações urticariformes ou áreas difusas de edema e inflamação, lembrando celulite. Algumas neoplasias apresentam aspecto de pena não-desenvolvida ou estão ulceradas (SCOTT et al., 1996).
A manipulação cutânea dos mastocitomas pode causar desgranulação, resultando em eritema e formação de vergões (Sinal de Darier) (BICHARD e SHERDING).
Provavelmente a alta prevalência das neoplasias na espécie canina esteja correlacionada com a maior longevidade desses animais. A incidência das neoplasias se eleva, pois, quanto mais tempo o animal vive, maior é a exposição aos agentes cancerígenos (FURLANI et al, 2008). Além disso, em cães com o sistema imune comprometido, como nos animais mais velhos, o câncer pode escapar à vigilância protetora desse sistema, permitindo o desenvolvimento do processo neoplásico (MODIANO & BREEN, 2007).
2.4 ALTERAÇÕES ANATOMOPATOLÓGICAS
RECH et al, 2004, concluíram que nos mastocitomas de grau I, predominaram células uniformes, redondas a ovais, com citoplasma abundante, núcleo redondo a oval, aspecto homogêneo basofílico, nucléolo
não-visível e ausência de figuras mitóticas. Nos mastocitomas de grau II, as células freqüentemente apresentaram anisocitose, pleomorfismo ou uniformidade; com citoplasma moderado a escasso; núcleo com anisocariose ou redondo a oval, aspecto predominantemente vesicular com um nucléolo visível e uma figura mitótica/CMA. Nos mastocitomas de grau III, todas as células apresentaram anisocitose, anisocariose e pleomorfismo, por vezes associadas a células multinucleadas. Um ou mais nucléolos foram visíveis com média de quatro figuras mitóticas/CMA. Os mesmos critérios são usados atualmente com resultados semelhantes na distribuição dos graus (GOLDSCHMIDT e HENDRICK, 2002).
2.5 DIAGNÓSTICO
A citologia aspirativa com agulha fina trata-se de um método seguro que permite o diagnóstico do mastocitoma canino. No entanto, a histopatologia faz-se imperativa para a determinação do grau histológico da neoplasia e, conseqüentemente, para o delineamento adequado do tratamento, possibilitando o aumento da sobrevida (FURLANI et al, 2008). A citologia aspirativa é de fácil realização, pouco traumático, podendo ser realizado com o paciente sem sedação e sem causar agressão ao processo neoplásico, o que poderia provocar sua disseminação (FOX, 1998). A técnica auxilia bastante no diagnóstico definitivo das neoplasias de células redondas pelo fato de esses tumores apresentarem modelos histológicos freqüentemente semelhantes (DUNCAN e PRASSE, 1979).
Histologicamente, os mastocitomas caracterizam-se por uma proliferação difusa a multinodular de mastócitos. Achados freqüentes nos
mastocitomas caninos incluem eosinofilia tecidual, áreas focais de degeneração colágena e uma variedade de lesões vasculares (hialinização, degeneração fibrinóide e vasculite eosinofílica) (SCOTT et al., 1996).
A biópsia de tecido é necessária para o diagnóstico definitivo e graduação do tumor. A ultrassonografia é útil para avaliação de metástase em víscera (fígado, baço) em cães com tumores de graduação alta. A radiografia abdominal pode revelar esplenomegalia em gatos com tumor esplênico e cães com mastocitose sistêmica (RHODES, 2005).
2.6 TRATAMENTO
O tratamento de escolha é a excisão cirúrgica agressiva, sendo essencial a avaliação histopatológica do material excisado para determinar a excisão completa do tumor e para prever o seu comportamento biológico. A radioterapia é uma boa opção de tratamento para tumores cutâneos em que a localização não permite a realização de excisão cirúrgica; se possível, realizar a excisão cirúrgica antes da radioterapia para reduzir o tumor a um tamanho microscópico; os tumores localizados nas extremidades respondem melhor ao tratamento que aqueles localizados no tronco (TILLEY e SMITH, 2003).
SHAW e IHLE, 1999 recomendam a excisão cirúrgica quando a tumoração é solitária e podem ser obtidas margens adequadas, e radioterapia para ser usada com uma tumoração solitária superficial, podendo ser feita uma segunda cirurgia, ou radioterapia para tratar recorrências locais. Doença disseminada ou metastática é tratada com prednisona. Se a prednisona se torna ineficaz, poderá ser iniciada uma terapia combinada com prednisolona, ciclofosfamida e vimblastina. A ulceração gastrointestinal deverá ser tratada
com antagonistas da histamina-2 (H2) e, se houver sinais clínicos de ulceração,
com o sucralfato.
No cão, o comportamento biológico do mastocitoma cutâneo é extremamente variável, de benigno a altamente maligno. Os graus histológicos propostos por Patnaik, 1984 representam um fator prognóstico considerável. Em geral, os tumores de grau I têm excelente prognóstico. A exérese é curativa quando realizada de acordo com certas normas de margens de segurança (3 cm). Por outro lado, a cirurgia isoladamente não é suficiente para curar os tumores de grau II. Há recidiva, em 50% dos casos, dentro de seis meses após intervenção inicial. Cirurgia, associada ou não a radioterapia, é totalmente inadequada, para tratamento de tumores de grau III, que deve ser considerado como extremamente agressivo. A sobrevida média dos casos tratados somente com cirurgia é de 13 semanas. Dessa forma, a quimioterapia parece necessária no tratamento de tumores de grau III e em cerca de 50% das neoplasias de grau II. Isso significa que a quimioterapia deve ser utilizada no tratamento dos mastocitomas cutâneos do cão de grau III, dos de grau II com prognóstico desfavorável e nos casos de metástases evidentes (LANORE, D.; DELPRAT, C., 2004).
3. RELATO DO CASO
Foi atendido em Campos Novos-SC, no Consultório da Saúde Animal Veterinária, um cão, S.R.D., fêmea, pequeno porte, com 12 anos de idade, apresentando aumento de volume localizado na região lombar. A pele da região estava eritematosa, edemaciada, com nódulos a palpação e indolor. Havia coleção de líquido seroso sob a massa. O animal apresentava muitas pulgas e prurido acentuado, e não apresentava sintomas gastrointestinais.
O diagnóstico de mastocitoma ocorreu através de biópsia da pele afetada. No exame histopatológico observou-se proliferação de células neoplásicas originadas de mastócitos localizadas difusamente na hipoderme. As células eram arredondadas e grandes, possuíam o citoplasma amplo, bem delimitado e basofílico e núcleos grandes e ovalados contendo nucléolos evidentes. O pleomorfismo era moderado e mitoses atípicas foram observadas com leve frequência. Baseado no exame histopatológico, definiu-se o mastocitoma com grau II segundo Patnaik (1984).
A excisão cirúrgica foi descartada inicialmente pela extensão da massa tumoral, optando-se pelo tratamento médico com prednisona na dose 1 mg/kg SID e tratamento antipulgas.
Após três meses de tratamento, não houve melhora significativa na redução do tumor, apenas houve uma mudança na textura da massa, que continha nódulos endurecidos que se tornaram flácidos. O animal começou a apresentar episódios esporádicos de vômito, sendo recomendado tratamento com ranitidina na dose de 2,0 mg/kg (BID).
4. DISCUSSÃO
Os mastocitomas são neoplasias de pele comum em cães, não havendo predileção sexual, ocorrendo igualmente em ambos os sexos. Miller (1995) citou que atualmente os cães sem raça definida também são predispostos aos mastocitomas. O presente relato mostra a ocorrência de um caso clínico em um cão do sexo feminino. A idade do cão atendido concorda com a literatura, que animais mais idosos apresentam maior incidência de neoplasias.
O diagnóstico e a graduação do tumor foram definidos através do exame histológico do fragmento de pele. Notou-se que as células neoplásicas estavam localizadas somente no tecido subcutâneo, de uma foram difusa, fato incomum nos mastocitomas. Por este fato, a excisão cirúrgica com margem de segurança ficou prejudicada sendo indicado somente o tratamento medicamentoso com prednisona, o qual não se mostrou eficaz.
Tilley e Smith (2003) relatam que em tumores resistentes a prednisona, a quimioterapia parece não ser benéfica.
5. CONCLUSÃO
O diagnóstico precoce aumenta as chances de sucesso no tratamento do mastocitoma sendo possível a remoção cirúrgica total do tumor e o sucesso na cura, associado ou não a quimioterapia. O cão do relato deste trabalho iniciou com um pequeno aumento de volume na região lombar, o proprietário relatou que era do tamanho de uma azeitona aproximadamente, manifestando um crescimento progressivo em seis meses, com ausência de outros sinais clínicos, havendo demora na procura de auxílio veterinário para o diagnóstico porque o animal sempre esteve bem, aparentemente, segundo a proprietária. A
evolução do mastocitoma no período anterior a consulta foi rápida, e estacionou no período após a consulta com o tratamento. TILLEY e SMITH, 2003 relatam que os tumores localizados nas extremidades respondem melhor ao tratamento que aqueles localizados no tronco.
O grau histológico é um parâmetro importante para determinar o prognóstico e a escolha do tratamento pelo clínico (GOLDSCHMIDT e HENDRICK, 2002).
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
SHAW, D. H.; IHLE, S. L. Medicina Interna de pequenos animais. Porto Alegre: Artmed, 1999.
BICHARD, S. J.; SHERDING, R. G. Clínica de pequenos animais. São Paulo: Roca, 1998.
SCOTT, D. W.; MILLER, W. H.; GRIFFIN, C. E. Dermatologia de pequenos animais. 5 ed. Rio de Janeiro: Interlivros, 1996.
FURLANI, J. M. et al. Mastocitoma Canino: Estudo retrospectivo. Ciência Animal Brasileira, v.9, n.1, p. 242-50, jan/mar. 2008.
RHODES, K. H. Dermatologia de pequenos animais – Consulta veterinária em 5 minutos. Rio de Janeiro: Revinter, 2005.
TILLEY, L. P.; SMITH, F. W. K. J. Consulta Veterinária em 5 minutos. 2 ed. São Paulo: Manole, 2003.
DUNCAN, J. R.; PRASSE, K. W. Cytology of canine cutaneous round cell tumors. Vet. Pathol., v.16, p.673-679, 1979.
FOX, L. E. Mast cell tumors. In: MORRISON, W.B. (Ed.). Cancer in dogs and cats medical and surgical management. 1.ed. Philadelphia: Linppincott Williams & Wilkins, 1998. Cap.30, p.479-488.
LENORE, D.; DELPRAT, C. Quimioterapia anticancerígena. São Paulo: Roca, 2004.
REGUERA, M.J.; RABANAL, R.M.; PUIGDEMONT, A. et al. Canine mast cell tumors express stem cell factor receptor. Am. J. Dermatol., v.22, p.49-54, 2000.
ZEMKE, D.; YAMINI, B.; YUZBASIYANGURKAN, V. Mutations in the juxtamembrane domain of c-KIT are associated with higher grade mast cell tumors in dogs. Vet. Pathol., v.39, p.529-535, 2002.
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PATNAIK, A.K.; EHLER, W.J.; MACEWEN, E.G. Canine cutaneous mast cell tumor: morphologic grading and survival time in 83 dogs. Vet. Pathol., v.21, p.469-474, 1984.
VAIL, D.M. Mast cell tumors. In: WITHROW, S.J.; MACEWEN, E.G. (Eds.). Small animal clinical oncology. 2.ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996. 589p. Cap.16, p.192-210.
GOLDSCHMIDT, M.H.; HENDRICK, M.J. Tumors of the skin and soft tissues. In: MEUTEN, D.J. (Ed.). Tumors in domestic animals. 4.ed. Ames: Iowa State, 2002. Cap.3, p.105-109.
RECH et al. Mastocitoma cutâneo canino. Estudo de 45 casos Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., v.56, n.4, p.441-448, 2004.
Figura 01: Paciente canino no início do tratamento, vista posterior com aumento de volume projetado para a direita.
Figura 03: Paciente canino no início do tratamento, vista posterior com aumento de volume projetado para a esquerda.
Figura 04: Paciente canino no início do tratamento, vista lateral esquerda.
Figura 05: Paciente canino após 2 meses de tratamento
Figura 06: Paciente canino após 2 meses de tratamento, volume deslocado para direita.
Figura 07: Paciente canino após 2 meses de tratamento com volume deslocado para esquerda.
Figura 08: Paciente canino após 2 meses de tratamento com volume deslocado para esquerda, vista lateral esquerda
Figura 09: Paciente canino após 2 meses de tratamento. Vista posterior, volume deslocado para direita.
