Variación de la adherencia al Patrón de la dieta
mediterránea en Países Mediterráneos en 1961-1965 y
2000 -2003
Variation of adherence to the Mediterranean diet in
Mediterranean countries, in 1961-1965 and 2000-2003
Sandrine da Cunha Couto
Orientado por: Anna Bach Fraig
Co-orientado por: Sara Rodrigues
Trabalho de Investigação
Agradecimientos
À Sara Rodrigues, por todo su apoyo, confianza y dedicación. À Blanca Raidó, por su ayuda tan preciosa y su sentido práctico.
À Anna Bach por sus enseñamientos, por cada conocimiento transmitido. A Josep Lluís Carrasco, por su colaboración, por la paciencia.
Índice
Agradecimientos ... ii Listado de Abreviaturas ... iv Resumo ... v Resumo ... vi Abstract ... vii Introducción ... 1 Objetivos ... 6 Objetivos generales: ... 6 Objetivos específicos: ... 6 Material y Métodos ... 7 Resultados ... 18 Discusión y Conclusión ... 24 Referencias Bibliográficas ... 34 Índice de Anexos ... 44Listado de Abreviaturas
CESNID – Centre d’Ensenyament Superior de Nutrició i Dietética
DM – Dieta Mediterránea
FAO – Food and Agriculture Organization of the United Nations
IAM – Índice Alimentario Mediterráneo
OMS – Organización Mundial de Salud
PDM – Patrón de dieta Mediterránea
Resumo
Introducción: Innumerosos estudios son hechos para probar los beneficios de los
componentes de la Dieta Mediterránea (DM) en la salud. Sin embargo simplificar las evidencias científicas en recomendaciones y guías alimentarios para las poblaciones no siempre es fácil, siendo necesario muchas veces hacer adaptaciones que ayudan no solo las poblaciones a conocer los beneficios de la DM pero también a definir la Dieta Mediterránea y el Patrón de dieta mediterránea (PDM).
Objetivo: Analizar las tendencias del seguimiento a la DM en países
mediterráneos durante los últimos 40 años a partir de dos índices alimentarios..
Métodos: Para evaluar la adherencia a la DM se han comparado y aplicado dos
índices -el índice Alimentario Mediterráneo (IAM) y el Mediterranean Adequacy
Index (MAI)- a los datos de disponibilidad alimentaria (g/persona/día) de las hojas
de balance alimentario de la FAO en 2 periodos: 1961-1965 y 2000-2003. La muestra de países la componen 5 países mediterráneos europeos y 5 países mediterráneos no europeos, además de Europa y el Mundo.
Resultados: Las diferencias mayores entre los rankings de países aplicando los
dos índices se encuentran a Israel y Irán, seguido en menor magnitud en Grecia y España. A pesar de las diferencias entre el ranking de los países cuando se aplican los dos índices hay conformidad en más de la mitad de los países y reflejando una misma tendencia. Se observa un alejamiento al patrón de DM tradicional que los países mediterráneos han experimentado paralelamente a cambios socio-culturales en las últimas dos décadas.
Conclusiones: Hay que seguir estudiando como mejorar las herramientas de
medida de la adhesión a la DM para evaluar con mayor precisión los efectos de la globalización en los patrones alimentarios tradicionales.
Palabras-Clave: Dieta Mediterránea; Hojas de Balance alimentario; Índice
Alimentario Mediterráneo; Mediterranean Adequacy Index; Patrón de la dieta mediterránea;
Resumo
Introdução: Vários estudos demonstram os beneficios dos principais
componentes da Dieta Mediterrânica relacionando-a como benefica para a saúde. Porém simplificar os conhecimentos e as evidências ciéntificas em recomendações e guías alimentares para populações nem sempre é facil. É necessário fazer-se adaptações que ajudam não só a população na compreensão dos beneficios da DM, mas também na definição da Dieta Mediterrânica e do Padrão alimentar Mediterrânico.
Objectivo: Analisar as tendências da adesão à DM em países mediterrânicos
durante os últimos 40 anos a partir de dois índices alimentares.
Métodos: Para avaliar a adesão à DM foram comparados e aplicados dois índices
-índice Alimentar Mediterrânico (IAM) e Mediterranean Adequacy Index (MAI)- a dados de disponibilidade alimentar (g/pessoa/dia) das folhas da balança alimentar da FAO em 2 periodos: 1961-1965 e 2000-2003. A amostra de países é constituida por 5 países mediterrânicoseuropeos e 5 países mediterrânicos não europeos, Europa e Mundo.
Resultados: As maiores diferenças entre os rankings dos países quando aplicado
os dois índices são em Israel e Irão, seguido da Grecia e Espanha, com menor discrepância. Apesar das diferenças entre o ranking dos países quando se aplicam os dois índices, revela haver uma conformidade em mais de metade dos países reflectindo uma mesma tendência. Contudo observa-se um afastamento do padrão da DM tradicional nos países mediterrânicos, possivelmente relacionado com mudanças socio-culturais que se tem vindo a sentir nas últimas duas décadas.
Conclusões: É necesario continuar o estudo na óptica de melhor as ferramentas
de medida da adesão à DM para avaliar com maior precisão os efeitos da globalização nos padrões alimentares tradicionais.
Palavras-Chave: Dieta Mediterrânica; Folhas da balança alimentar; Índice
Alimentar Mediterrânico; Mediterranean Adequacy Index; Padrão da dieta mediterrânica;
Abstract
Introduction: Many studies show the benefits of the components of the
Mediterranean Diet (MD) on health. However simplify the scientific evidence into recommendations and guidelines for populations it is not only to the populations know the benefits of MD but also to define it and Mediterranean diet pattern (MDP).
Objective: To analyze trends the adherence to the MD in Mediterranean countries
Methods: To assess the adherence to the MD were compared and applied two
indexes -índice Alimentario Mediterráneo (IAM) and Mediterranean Adequacy Index (MAI)- the data with food availability (g/person/day) from FAO food balance sheets in 2 periods: 1961-1965 and 2000-2003 . The sample of countries is made up of 5 European Mediterranean countries and 5 non-European Mediterranean countries, Europe and World.
Results: The major differences between the rankings of countries when applied to
the two indices are in Israel and Iran, followed by Greece and Spain, with less discrepancy. Despite the differences between the rankings of countries when using the two indices, shows in more than half the countries reflect the same trend. However there is a departure from the traditional pattern of MD in the Mediterranean countries, possibly related to socio-cultural changes that have been felt in the last two decades
Conclusions: It is necessary to continue the study for to build better tools for
measuring adherence to the MD to assess more accurately the effects of globalization on traditional dietary patterns.
Keywords: Mediterranean Diet; Food balance sheets; Índice Alimentario Mediterráneo; Mediterranean Adequacy Index; Mediterranean dietary pattern.
Introducción
La DM es probablemente el patrón alimentar más rico del mundo, no solo por su alimentación pero también por su cultura y estilo de vida1, 2. La DM tradicional es característica de varios países de la cuenca mediterránea desde hace varias décadas 3.
Su reconocimiento a sido efectivo por primera vez en el conocido “Estudio de los siete países” dirigido por Ancel Keys, dando a conocer el papel de la DM en la mortalidad global y enfermedades cardiovasculares4.
El profesor Keys durante 30 años a seguido varios estudios cohortes en el Japón, el EE.UU., Finlandia, Grecia, Italia, Holanda y ex Yugoslavia, observando que, la mortalidad por enfermedad coronaria tenía relación con la proporción de los ácidos grasos monoinsaturados - saturados de la dieta además, comprobó que la elevada ingesta de fibra y grasas monoinsaturadas contrariamente a la baja ingestión de gorduras saturadas, parecía estar asociada con una reducción de colesterol total y una menor incidencia de enfermedades coronarias en los países Mediterráneos5,6, 7.
En los países mediterráneos no solo hay una confluencia geográfica pero también histórica, antropológica y cultural de tres continentes: Europa, Asia y África, que permite tener una semejanzas en los patrones dietéticos, principalmente debido a la extensa producción de aceituna, uva y trigo en vuelta del mar Mediterráneo, pero en realidad la heterogeneidad entre los países es enorme, designando la DM en un conjunto de dietas mediterráneas 3,8,9,10,11,12.
En las últimas décadas, han sido hechos varios estudios experimentales y epidemiológicos sobre los beneficios de la DM y de sus componentes para la salud, los resultados de estos estudios no han dejado de indicar que el seguimiento de este patrón aporta factores protectores frente a numerosas
enfermedades crónicas ayudando así a crear un perfil y una definición de este patrón alimentario1, 7,13, 14 ,15.
Se a confirmado a través de los estudios que sus componentes pueden mejorar el pronóstico de pacientes con enfermedades coronarias16,17, proteger contra Diabetes Mellitus tipo II18, hipertensión19, accidentes vasculares cerebrales20, osteoporosis21, artritis22. Además é sugerido un efecto benéfico en algunos cánceres, como lo de mama, estomago, colon y próstata23, 24, 25, 26 y más recientemente estudios sobre enfermedades mentales como Parkinson´s y Alzheimer´s 27.
Existen por lo tanto, una serie de características en común que nos permiten identificar los posibles elementos beneficiosos y el valor nutricional de este tipo de alimentación (anexo1).
En los últimos años, los estilos de vida mediterráneos han sufrido cambios con la modernización y la globalización alimentaria que comprometen seriamente el legado cultural y saludable de la DM. Ocurrió una fuerte transformación social que nos está llevando a una alimentación más pobre, suponiendo retroceso de las costumbres tradicionales mediterráneas, y del PDM de los años sesenta del siglo XX28, 29.
Todos estos cambios dietéticos observados implican un deterioro tanto de macronutrientes como de micronutrientes de la dieta haciendo que pueda tener repercusiones a nivel de salud como es el caso de algunas enfermedades crónicas (obesidad, diabetes hipertensión, etc.)30, 31.
Para divulgar las recomendaciones de la DM a través de consejos prácticos para las populaciones a sido necesario la creación de las llamadas guías alimentarias32, 33.
La OMS ha creado un conjunto de parámetros nutricionales para estas guías alimentarias teniendo en cuenta los nutrientes con el criterio de que sugiere una ingesta suficiente a prevenir una deficiencia y una ingesta máxima sin sufrir
riesgo de enfermedades34. Los objetivos nutricionales son creados según los perfiles de cada populación, cuantificando macronutrientes y micronutrientes necesarios expresos en medidas nacionales de dosis en g/día, o como porcentaje de energía que contribuyen a la ingesta de energía total35.
Para transmitir las guías alimentarias a las populaciones se crean representaciones visuales de estos objetivos nutricionales y recomendaciones ayudando así, de una manera práctica, sencilla, de rápida lectura y de fácil memorización, los individuos a implementar las recomendaciones alimentarias, dando a conocer tipos e cantidades de alimentos a ser consumidos35,36.
Para la representación de la DM se ha utilizado la pirámide alimentaria en la cual, se transmite el concepto de variedad, proporcionalidad y moderación y onde los grupos de alimentos que deben ser más consumidos se encuentran en la base de la pirámide como representación a lo que debe ser la base de nuestra alimentación36, 37 .
Representación de la dieta mediterránea
Las recomendaciones alimentarias de la dieta mediterránea fueron representadas en una pirámide por un grupo de trabajo americano, Oldways
Preservation and Exchange Trust3 (anexo 2)38. Esta indicaba de forma clara que el consumo diario tendría de ser mayoritariamente de alimentos de origen vegetal; cereales y sus derivados; frutas y verduras y aceite de oliva, en menor cantidad leche y derivados lácteos, semanalmente el consumo de pescado, huevos, carnes magras y dulces y mensualmente o ocasionalmente carnes grasas y roja.
Esta propuesta original ha sido adoptada posteriormente en muchos países mediterráneos, traduciendo las guías dietéticas y alimentarias de cada país3. Una de las primeras adaptaciones elaboradas se basaba en las guías alimentarias para la población adulta griega, creada en 1999 por el Departamento de Higiene y Epidemiología de la Universidad de la escuela Médica de Atenas, según decisión
del Consejo Supremo Científico de Salud (SSHC), del Ministerio de Salud Griego3 (anexo 3)39.
En la pirámide del ministerio de la salud griega se añadió la representación del consumo diario de vino en moderación y la practica de actividad física.
A partir de esta pirámide, Antonia Trichopoulou propuso en 2000 algunas modificaciones, dando más información a los consumidores sobre las recomendaciones nutricionais a través de la pirámide40 (anexo 4)39.
En el año 1989 se constituyó la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC) con el objetivo de estudiar el estado nutricional de la población española.
En 1995, se editaron las primeras Guías alimentarias para la población española de la SENC con el patrocinio de la Organización Mundial de la Salud. En este documento se revisaba el estado nutricional de la población, se definían objetivos nutricionales y se divulgaban las guías alimentarias de la población escenificándose en la forma de una pirámide nutricional (anexo 5)41.
En resumen la pirámide alimentaria nos transmite la forma como se puede hacer una alimentación saludable y completa, comiendo alimentos de cada grupo diariamente; enseña nos a tener una alimentación equilibrada, comiendo más de los grupos en la base y menos de los grupos en el vértice de la pirámide. Edúcanos a tener una dieta variada y equilibrada en la frecuencia de consumo de distintos grupos de alimentos variándolos diariamente, semanalmente, y estacionalmente.
Estas referencias y recomendaciones son útiles para la creación de parámetros de referencia para evaluar la adherencia de individuos o grupos de individuos al PDM37.
Instrumentos de valuación de la adherencia al patrón de la dieta mediterránea
Muchos investigadores han creado métodos para analizar los patrones alimentarios. Se han desarrollado puntuaciones derivadas del consumo de todos los alimentos/nutrientes o alimentos agrupados. Y también se han estudiado los patrones alimentarios derivando-los a través de análisis de factores o de clusters42.
Los índices o las puntuaciones han sido creados a partir de los conocimientos teóricos previos de los efectos sobre la salud de los componentes del patrón. O sea, con un planteamiento de "aproximación a priori", que no utilizan los resultados del estudio para crear las variables del patrón43, 44. En cambio la "aproximación a posteriori" (análisis de factores o de clusters) se considera cuando los patrones alimenticios se derivan a través de modelos estadísticos empíricos sobre datos de consumo alimentario45.
Para analizar el patrón alimentario mediterráneo se han creado herramientas como los índices para evaluar el grado de adherencia al PDM, de manera a intentar estimar una asociación entre el patrón alimentario y los parámetros de salud pudiendo avaluar la reducción del risco de sufrir de alguna enfermedad crónica o alguna manifestación sobre la salud 2, 46.
Hay en la literatura tres grandes tipos de índices para evaluar el PDM: los que se basan en una puntuación positiva o negativa de los componentes, la mayoría de los índices que existen son de este tipo como es el caso del
Mediterranean Diet Score (MDS); los que suman o restan los componentes
estandarizados, como es el Mediterranean Diet Index (MDI) y los que se basan en un cociente entre componentes como en el Mediterranean Adequacy Index (MAI)28, 47, 48, 49, 50.
Utilizando los índices de adhesión al patrón de dieta mediterránea se han realizado diversos estudios de asociación de la DM con la esperanza de vida47, 48,
obesidad51, riesgo cardiovascular52, hipertensión53, tumores del tracto aerodigestivo23, cardiopatía54, diabetes55.
La principal ventaja de la utilización de índices para medir la adhesión a un patrón alimentario es el hecho de ser métodos sencillos en lo que se refiere al cálculo y la interpretación, considerándose aproximaciones simples y intuitivas para estimar el riego atribuible a un patrón de dieta2. No obstante, la magnitud de los efectos relacionados con los índices de adhesión es bastante modesta en la mayoría de los casos, lo cual levanta dudas sobre la validez de algunos de éstos índices44.
Objetivos
Objetivos generales:
• Avaliar/ discutir la nueva propuesta de la pirámide de la DM;
• Aplicar un nuevo índice de adhesión de DM basado en la pirámide;
Objetivos específicos:
• Recopilación de la definiciones de DM, de la evidencia científica, recomendaciones nutricionales y alimentarias y opinión de profesionales especializados del comité científico de la FDM sobre la propuesta de la Oldways para elaborar una nueva propuesta de la Pirámide de la DM;
• Construir una herramienta de medida (índice alimentario) de adhesión a la DM en individuos y populaciones (países);
• Avaluar la adhesión de la DM en algunos países mediterráneos con base en datos de disponibilidad alimentaria con las hojas de balance alimentario de la FAO en 2 diferentes periodos de tiempo: 1961-1965 y 2000-2003;
• Comparar los resultados de la adherencia a la dieta mediterránea con la nueva propuesta de índice y con el índice MAI para verificar su comportamiento;
Material y Métodos
Propuesta de la nueva Pirámide de Dieta Mediterránea
Con la evidencia de tantos cambios en las ultimas décadas, la Oldways
Preservation & Exchange Trust, una reconocida organización sin fines
comerciales que realiza estudios sobre nutrición y alimentación, después de introducir en concepto de DM en la Escuela de Salud Publica de Harvard en 1993, reaparece con un nuevo concepto de Mediterranean-style diet and
Mediterranean Diet Pyramid en los Estados Unidos56.
Esta nueva pirámide agrupa todos los alimentos de origen vegetal (frutas, verduras, especies, cereales, frutos secos y aceite), de forma a mostrar la importancia de lo consumo diario de estos alimentos juntos57. Se hace más referencias a los beneficios del consumo de cereales integrales. La pirámide nos enseña a comer pescado por lo menos dos veces a la semana, junto con pequeñas porciones de queso, yogurt, huevos y aves de corral y, como siempre, la pirámide señala que las carnes y los dulces se comen con moderación. Por primera vez esta representado el estilo de vida mediterráneo: la riqueza de hacer las comidas tranquilamente, el ejercicio físico regular y disfrutar de la compañía de amigos y familiares57 (anexo 6; anexo 7).
La nueva propuesta de la Oldways ha sido revisada y criticada por el comité científico de la FDM, compuesto por 24 reconocidos investigadores de doce países mediterráneos y no mediterráneos (anexo 8). Las opiniones de los miembros han sido recogidas por la FDM y se han agrupado para elaborar un
documento único facilitando la puesta en común de los diferentes puntos (anexo 9).
Al mismo tiempo que se ha hecho un documento con las opiniones también se ha hecho cambios en el documento original de Oldways, de forma a corregir algunos pequeños puntos del documento con los cuales no se acordaba.
A partir del documento con la opinión de los expertos se ha hecho cambios a la propuesta de la pirámide de Oldways (anexo 10).
Para construir una nueva pirámide se tuve en consideración las recomendaciones de la SENC (Sociedad Española de Nutrición Comunitaria). Las recomendaciones de la SENC son las recomendaciones de la OMS pero adaptadas a la población española. Estas recomendaciones han sido revisadas y concensuadas por un grupo de expertos de la propia SENC, teniendo en cuenta el estilo de vida mediterráneo y el consumo de la populación 58 (anexo 11).
Con la opinión de los expertos, las recomendaciones de cada grupo de alimentos, teniendo en cuenta esta pirámide para una población saludable y con base en todas las otras pirámides de la dieta mediterránea se ha procedido a la construcción de la propuesta de la nueva pirámide de la DM (anexo 12).
Propuesta del nuevo índice de avaluación al Patrón de la Dieta Mediterránea (Índice de Alimentación Mediterránea)
La necesidad de desenvolver un nuevo índice ha sido para intentar crear una aplicación y interpretación más sencilla de la adherencia a la DM, tal como establecido en la nueva pirámide, sendo el índice dibujado para una populación mediterránea adulta saludable.
El índice desarrollado en el estudio está basado en una propuesta realizada por Anna Bach y colaboradores cuja construcción se basa en la información disponible sobre el patrón de la alimentación, la pirámide de la DM y sobre la evidencia científica actual (anexo 13). Su construcción a sido inspirada
en el índice creado por Panagiotakos et al.2007. Esta propuesta de índice (IAM) se asemeja al MDS, por ser un índice de construcción simple con una puntuación de 1 a 10 y por la puntuación ser atribuida según la frecuencia de consumo. A pesar de se presentar como un índice simples no quiere decir que no pueda obtener mejores resultados que los índices más complejos59. El IAM además de tener el compromiso de medir el patrón alimentario para después hacer una avaluación, mide también la variedad de alimentos consumidos (anexo 13), la frecuencia de consumo y el ajuste de consumo, pudiendo así hacer mejores avaluaciones y mejores interpretaciones de resultados de la adherencia de poblaciones o individuos.
Para el IAM han sido desenvolvidas dos versiones del índice. Una traducida en consumo diario por gramos y otro traducido en consumo diario por raciones de los grupos de alimentos de la pirámide de la DM.
La puntuación del IAM tiene un intervalo amplió de valores (0-52), la evaluación es en una escala de 0 a 10 como forma de simplificar y las puntuaciones del consumo van de 0 a 4, siendo que un grupo alimentario que tenga puntuación 2 es señal que coincide con el valor recomendado.
En grupos de alimentos como la fruta, verdura, legumbres, frutos secos, pescado, cereales y aceite de oliva, un consumo mayor al recomendado se puntúa con 3 o 4 puntos, si no llega al consumo recomendado puntuase de 0 y 1 puntos, siendo considerado un suspenso.
Índice de Alimentación Mediterránea modificado (IAMr)
Debido a los datos utilizados en el estudio han sido hechos cambios al IAM que se ha designado por IAMr. En el IAMr no se hace la medición de variedad de alimentos consumidos, de frecuencia de consumo y del ajuste de consumo por la falta de información en los datos. Por otro lado los grupos de alimentos cambian,
alterando el intervalo de valores (0-56) de la puntuación. La evaluación sigue siendo en una escala de 0 a 10 y las puntuaciones del consumo de 0 a 4.
La puntuación global o score se obtiene pela suma de las puntuaciones de cada componente (Si), que varían de 0 hasta 4.
Score = Si
Conversión de la puntuación global a una escala numérica de 0 a 10
IAMr = Score/ máxima puntuación posible x 10 = Score/ 56 x 10
El IAMr tal como el IAM nació con la idea de ser más absoluto y cuantitativo do que los índices existentes. Los puntos de corte son desarrollados a partir de las raciones recomendadas en la pirámide (anexo 14).
Eligiendo los componentes del índice:
Se escoge del IAM casi los mismos grupos de alimentos para el IAMr. En el IAMr se separan en 2 grupos los huevos y las carnes magras, no solo por tentar adaptar el índice a los dados con los cuales se van utilizar el índice, pero también por la diferencia de composición nutricional, siendo que los huevos tienen una cantidad de colesterol superior a la de la carne magra. En el IAMr las recomendaciones y los puntos de corte para el grupo de los huevos han sido inspiradas en el índice de adhesión a la DM de Goulet et al. 2003. En el caso de las bebidas alcohólicas, se ha considerado solamente el vino en el IAMr, siendo que es la única bebida alcohólica que se encuentra en la pirámide y porque contiene, cuando consumido con moderación, beneficios y características protectoras60.
Justificación de los puntos de corte de cada componente
Cada grupo tiene que ser tratado de forma individual, utilizan se distintos criterios para hacer los intervalos. Para definir la puntuación de los grupos se ha tomado como referencia las recomendaciones y la medida de consumo diario.
Justificación de los puntos de corte de los “cereales (arroz/pasta/pan) y tubérculos (patatas)”
Las recomendaciones para este grupo son de 4-6 raciones por día, siendo que el tamaño medio de ración del pan puede ser entre 40-60g; la pasta/arroz entre 60-80g y las patatas entre 150-200g.
La media de consumo de cereales en productos mediterráneos serian de 190-250g/día, pero según las guías alimentarias para la población española nos refieren un consumo de 210-260g/día de hidratos de carbono y 15-25g/día de fibra. Se ha escogido entonces como media de consumo diario 240g, por ser un valor mediano que coge los dos intervalos de recomendaciones.
En el IAM se puntúa según la cantidad y la calidad consumido, o sea, entre la puntuación 2- 4 el intervalo es el mismo, siendo que consumir más o menos integrales es la característica que permite puntuar. Consumo de menos de 25% de cereales integrales seria una puntuación 2 y un consumo de cereales integrales mayor de 50% seria un 4 (puntuación máxima).
En el caso del IAMr los intervalos para puntuar son distintos en función de los dados con los cuales vamos utilizar el índice. En los datos no hay referencia a la calidad del cereal, por lo tanto no tenemos información del porcentaje de integrales. Ha sido escogida la menor ración de cada alimento del grupo, pan (40g), pasta/arroz (60g) y patatas (150g) y haciendo una media que seria multiplicada por el valor máximo (6) y mínimo (4) de las recomendaciones tendríamos valores de 500g y 330g respectivamente que serian utilizados para los intervalos. Quedando que entre <120 y >600 seria puntuación 0; [120-240) y
[500-600) puntuación 1; [240-330) puntuación 2; [330-400) puntuación 3 y [400-500) puntuación 4 (anexo 14).
Justificación de los puntos de corte de “verduras y frutas”
Ambos grupos se presentan sin consumo máximo, siendo que los beneficios de la fruta y de la verdura son tan grandes que no hay un límite máximo de consumo. Sin embargo hay un límite de consumo mínimo para poder puntuar.
Para las frutas se toma como puntuación 0 el consumo de menos o igual a una ración de fruta de 120g por día, puntuación 2 es equivalente al consumo de 3 a 5 raciones de fruta estando dentro de la recomendación. Siendo que a partir de aquí ya no son valores que hacen parte de las recomendaciones pero que igualmente se recomienda siendo que la puntuación máxima (4) se alcanzar con el consumo de 7 raciones de fruta. En el caso de las verduras una puntuación 0 es equivalente a un consumo de até una ración de verduras, siendo que 2 a 3 raciones tiene puntuación 2, estando dentro de las recomendaciones de las verduras, a partir de aquí el consumo es libre pudiendo alcanzar la puntuación 4 con 4 raciones de vegetales. Así se considera un consumo óptimo de 600g/día de vegetales y frutas o que es más do que las recomendaciones mínimas diarias de la OMS de los 400g/día de vegetales y fruta, que han sido consideradas muy generales, siendo que en países mediterráneos el consumo medio diario puede ultrapasar esas recomendaciones61.
Justificación de los puntos de corte de “aceite de oliva”
En las puntuaciones 2, 3 y 4 representan las recomendaciones (3-6 raciones por día), siendo que cada ración es de 10 ml. Abajo o arriba de las recomendaciones tiene una puntuación de 0 o 1.
En el IAM se avaluaba según el estado del aceite siendo que un consumo de 30-80 ml de aceite de oliva con menos de 10ml en forma virgen tendría puntuación 2, con 10-20 ml en forma virgen tendría puntuación 3 y la puntuación 4 era atingida cuando más de 20 ml eran consumidos en forma virgen. Varios estudios comprobaran los mejores beneficios del aceite cuando el estado virgen, aportando una mayor proporción de antioxidantes62. Visto los datos de la FAO no disponer de información sobre el estado del aceite disponible, se ha hecho modificaciones a los puntos de corte (anexo 14).
Justificación de los puntos de corte de “derivados lácteos”
El grupo de los derivados lácteos esta compuesto por leche, yogur y queso, sendo estos alimentos que nos aportan una grande cantidad de calcio. Las recomendaciones de este grupo son de 2 a 4 raciones por día, siendo que la medida de ración de los diferentes alimentos tiene en consideración la cantidad de calcio, sendo entonces que 200ml de leche aporta la misma cantidad de calcio que 250g de yogurt, que 40g de queso.
En este grupo hay una gran heterogeneidad y para la valoración del grupo a partir del IAMr, se ha elegido un alimento prototipo: la leche, utilizando 200ml para la medida de ración. Para este trabajo, los datos apenas contienen la leche como único representante de los productos lácteos.
En el IAM en las puntuaciones 2, 3, 4 están las recomendaciones (2-4 raciones por día). El consumo de leche entera, tiene una puntuación de 2, de leche semidesnatada tiene una puntuación 3 y se la leche es desnatada, entonces tiene puntuación 4. Además del consumo de lácteos ser indicador del consumo indirecto de calcio, también es de grasas saturadas, sendo por tanto que el consumo de leche entera en comparación a la leche desnatada, favorece un consumo aumentado de grasa saturadas, que están asociadas a un riesgo aumentado de enfermedades cardiovasculares63.
En el IAMr se considera el consumo máximo de 800 ml siendo el valor máximo posible de consumir dentro de las recomendaciones (anexo 14). En el caso de los lácteos, se tuvo que adaptar los puntos de corte, ya que no se dispone de ningún conocimiento a partir de los datos que tipo de leche era consumida.
Justificación de los puntos de corte de “frutos secos”
Los beneficios de los frutos secos justifican el consumo semanal de 3 a 7 raciones, sendo la medida de ración de 20-25g. El mínimo de consumo diario de frutos secos es de 8.6g (3 (mínimo de raciones recomendadas) a multiplicar por 20(medida de ración mínima) y dividiendo por 7 (días de la semana)) (anexo 14).
Justificación de los puntos de corte de “legumbres”
El consumo recomendado del grupo de las legumbres es de 2-4 raciones por semana, con valor mínimo de consumo 17g por día (2 raciones x 60g /7 días). Entre la puntuación 2 y 3 están las recomendaciones para este grupo. Conocidos los beneficios el consumo superior a las recomendaciones se le atribuí uno 4 como puntuación.
Justificación de los puntos de corte de “carnes magras/aves, huevos y pescado”
Carnes magras/aves, huevos y pescado, a pesar de sus recomendaciones ser iguales, sus características nutricionales distínguense, siendo el pescado el grupo principal que nos aporta omega 3.
En la propuesta del IAM, como en la mayoría de los índices de la DM, las carnes y sus derivados presentan una puntuación negativa con mayor consumo.
El pescado es el único con mínimo de consumo diario (53.6g), siendo que las recomendaciones (54-107g) puntúan entre el 2, 3 y 4 (anexo 14).
En el caso de los huevos se considera puntuación 0 un consumo de más de 7 unidades por semana. Teniendo en consideración que un huevo pesa aproximadamente 60g, por día el consumo de más de un huevo (60g) obtiene puntuación 0. Para atingir la puntuación 4, se tiene que tener el consumo recomendado (3-4 huevos por semana, o menos de 26g por día) (anexo 14).
En el caso de la carne magra/ave el valor máximo consumido será de 71g por día (4 raciones x 125g (medida de ración máxima)/ 7 días). Cuanto menor la cantidad de carne consumida, mayor la puntuación (anexo 14).
Justificación de los puntos de corte de “dulces”
Los dulces hacen parte de un grupo de alimentos que a pesar de representados en la pirámide mediterránea, no hay recomendaciones. Son considerados alimentos de consumo ocasional y moderado. Para la creación del índice, se utiliza como constituyente común del grupo, el azúcar, considerando, 50% en los chocolates, 10% en los refrescos, 11% en los zumos de fruta y un 70% en las mermeladas64. Como no hay recomendaciones, como medida de una ración, se ha utilizado la medida de una bolsa de azúcar (8g).
En la populación general se aconseja un consumo menor de 10% de azúcar del total de energía 65.
La puntuación 0 del consumo de dulces equivale a un consumo superior a 10% de energía media consumida diariamente (2.200kcal diarios). Se considera el consumo aceptable (2 puntos), dentro de las recomendaciones del consumo ocasional y moderado de dulces, un consumo medio de por ejemplo, el equivalente a 3 azúcares de adición (3 x 8g) utilizados en café, leche y té.
Justificación de los puntos de corte de “otros aceites y grasas”
El aceite de oliva es la única grasa de adición utilizada en la DM, estando en otro grupo todos los otros aceites o grasas que se utilizan como grasas de
adición, confección de bollerías/pastelerías como otros aceites, mantequilla y margarina. El consumo recomendado de este grupo heterogéneo de grasas y aceites es ocasional y moderado. Considera se 0 como puntuación se el consumo diario es superior a 30 ml de grasa y la puntuación máxima es dada se el consumo es 0 (anexo 14).
Justificación de los puntos de corte de “carnes grasa/ roja”
A partir de la puntuación 2 hasta la puntuación máxima, se basan en los consumos por mes. El consumo de 1 a 2 veces por semana es un suspenso con puntuación 1, pero una puntuación 0 (muy suspenso), es correspondiente al consumo de más de 2 veces por semana (anexo 14).
Justificación de los puntos de corte de “vino”
En las recomendaciones del vino no se aconseja más de 1 o 2 copas por día correspondiendo así a una puntuación 458. El consumo inferior o superior a 400 ml dan un suspenso (puntuación 0) (anexo 14).
Base de datos
Los datos con información sobre la disponibilidad de alimentos al nivel de cada país se obtuvieron de las hojas de balance alimentario (FBSs) provenientes de la base de datos de la FAOSTAT66.
Estos datos se recopilan anualmente y permiten hacer una estimación de los alimentos disponibles para el consumo humano en un país.
Los valores por capita se obtienen dividiendo la cantidad anual de cada grupo de alimentos por la población total del país en el mismo período. La estimación de la disponibilidad de energía a diario (Kcal/persona/día) o por las cantidades (kg/persona/día) es una estimación indirecta de los alimentos
disponibles para consumo humano. Para utilizar el índice, interesa utilizar la información en cantidades (g/persona/día).
El periodo estipulado de interés para hacer un análisis son las hojas de balance alimentario en dos periodos diferentes: 1961-1965 y 2000-2003. Se han escogido este intervalo de años para poder comparar los datos más antiguos con los datos más actuales. Han sido escogidos más de un año en cada época, para minimizar los errores pudiendo hacer una media entre años de la misma década.
Los países escogidos para este estudio son países mediterráneos europeos (Francia; Grecia; Italia; Portugal; España) y países mediterráneos no europeos (Egipto; Israel; Marruecos; Irán; Argelia), toda la Europa continental y Mundo.
Los alimentos/grupo de alimentos analizados serán los representados en las hojas de balance alimentario de la FAO66 siendo agrupados o desagrupados según los componentes del índice IAM: Cereals y Starchy Roots; Sugarcrops y
Sugar&Sweeteners; Pulses; Treenuts; Oilcrops y Vegetables oils and animal fats; Olive oil; Vegetables; Fruits-excluding wine; Wine; Meat (bovine meat, mutton & goat meat, pig meat, meat olther) ; Poultry meat; Eggs; Fish, Seafood y Aquatic products, other.
Para la análisis de los datos se ha utilizado el software estadístico S.P.S.S. (versión 16), realizando un análisis descriptivo de los grupos de alimentos, de sus “scores” y del score total mediante la media, la desviación típica, mínimo, máximo y los percentiles 25, 50 (mediana) y 75. Este análisis se ha realizado desglosando los datos por país y período. El estudio descriptivo se ha acompañado de gráficos boxplot .
Se han comparado las medias de score entre periodos para cada país y entre países para cada periodo mediante el test t-student y cuando ha sido necesario con el test no paramétrico de Wilcoxon. Los grados de significación de los testes (p-valores) han sido corregidos para evitar la multiplicidad del error de
tipo-I mediante el método de Bonferroni. Se ha considerado un resultado significativo si el p-valor era inferior al 5%.
Comparación con el MAI
Han sido escogidos para comparación, los resultados de un estudio de adherencia al PDM con el MAI67. En el estudio han sido utilizadas las hojas de balance alimentario de la FAO entre 1961-1965 y 2000-2003 de 41 países mediterráneos y no mediterráneos, para avaluar la disponibilidad alimentaria en energía (Kcal/persona/día). Para el estudio no han sido considerados huevos y leche, siendo que los autores del estudio los consideraren alimentos confundidores. Para evitar errores, en el presente estudio, han sido analizados los datos sin huevo y leche de forma a hacer una mejor comparación. Este IAM sin el análisis de huevos y leche se llama IAMr1.
Resultados
El IAMr mundial en el primero periodo (1961-1965) es de 2.96 y 2.99 en el segundo periodo (2000-2003). En el caso de Europa la adhesión a la DM decrece de 3.42 en el primer periodo ha 3.26 en el segundo periodo (p‹ 0.05) (anexo 15). Cuando hecho el cálculo global del IAMr de los 10 países es de 3.42 en el primer periodo y 3.5 en el segundo periodo. En el caso de calcular el IAMr1 el valor mundial es de 2.46 y 2.45 y el valor europeo es de 2.70 y 2.34 en el primer y segundo periodo respectivamente y el IAMr1 de los 10 países es de 3.00 y 3.03 en el primer y segundo periodo (anexo 16).
Una vez realizados los cálculos para obtener los valores de IAMr correspondientes a cada país en cada periodo, se puede observar en las figuras 1, 2, 3, 4 (anexo 17), la evolución de la adherencia a la DM por parte de los 10 países estudiados, con y sin el análisis de huevo y leche. En ellos se puede ver a
simples vista, como la intensidad de color del mapa disminuye en los países mediterráneos europeos, esta variación del color está asociada a una disminución en la adherencia de la DM por parte de los países mediterráneos europeos.
En el primer periodo se destacan los países mediterráneos europeos, con la excepción de la Francia (3.32), como los países que más adhieren al patrón de la DM. En este periodo Grecia y Portugal son los países mediterráneos con una dieta más próxima a la teórica DM con valores del IAMr 4.86 y 4.5 respectivamente, o sea que un aprobado en una escala de 0 a 10 (anexo 15).
En el primer periodo también se encuentra con peor clasificación los países no europeos, a la excepción de Egipto (3.07). En lo segundo periodo Argelia y Marruecos son los países con menor adherencia a la DM contrariamente a Grecia, a pesar de bajar su valor del IAMr (4.60), sigue siendo el país mas próximo de la teórica DM.
Haciendo la comparación de score entre países (anexo 15; anexo 18) se puede verificar que en el primer periodo Portugal y España se comportaban de la misma forma no teniendo diferencias significativas. En el primer periodo también Argelia, Irán y Israel se comportan de la misma forma no presentando diferencias entre ellos. En el segundo periodo son Portugal, Italia y España que se comportan de la misma forma no presentando diferencias significativas. También Egipto y Francia no presentan diferencias entre ellos.
En el IAMr1 de una forma general los países mediterráneos no europeos son los que presentan menos adherencia a la dieta mediterránea siendo Marruecos (1.88) el país con en mayor suspenso, y siendo Grecia el país con mejor clasificación (4.46) en el primer periodo (anexo 19).
En lo segundo periodo es Argelia el país con menor adherencia a la DM (1.62) y los países con más son Grecia (4.38), Italia (4.17) y España (3.65) (anexo 19).
Al hacer una comparación entre los países con el IAMr1 en el primer periodo es posible verificar que no hay diferencias significativas entre Portugal y Grecia y tan poco entre Argelia, Irán, Israel y Francia. En el segundo periodo, es Francia y Egipto que no representan una diferencia entre ellos. También Irán y Israel se comportan de la misma forma (anexo 20).
Es posible comprobar en la tabla del Ranking (anexo 19) que tanto en el primer como el segundo periodo Grecia es el país con los más altos valores del IAMr1 (p= 0.0759), la subida más significativa es de Israel del décimo primero para el quinto lugar (p‹0.05) y la bajada más significativa es de Argelia de la novena posición para la décima segunda (p‹0.05). Portugal baja de la segunda posición para la cuarta y Italia sube de la cuarta posición para la segunda.
La gran diferencia de los valores del IAMr1 es que decrecen de una forma general en los dos periodos cuando comparando con los valores del IAMr en los dos periodos. Una vez más Portugal pierde posiciones, para dejar ganar posiciones a Italia, de la segunda para la cuarta posición. Argelia, Irán, Israel y Marruecos suben posiciones y Francia baja (anexo 19).
Comparando el Ranking del IAM con el del MAI (anexo 19), las diferencias son más que muchas. Para hacer las comparaciones apenas vamos utilizar el IAMr1, visto no se utilizar el huevo y la leche, alimentos que tan poco han sido utilizados en la análisis del MAI. La mayor diferencia se puede observar en Grecia siendo que en el IAMr1 se encuentra en primera posición en los dos periodos en cuanto que en el MAI, Grecia baja de la primera posición para la décima. La variación de Grecia en el IAMr1 es de apenas 1.8% y en el MAI de 63%.(grafica 3), además de Grecia, Portugal y España son países que diminuyen su adherencia a la DM entre los dos periodos siendo que en el caso del MAI la variación es de 62.5% y 64.5% respectivamente en cuanto que en el IAMr1 la variación es de 22.2% y 11.6% respectivamente. En relación a países como Egipto, Francia, Israel Italia y Marruecos el comportamiento en los dos índices es
contario, creciendo la adherencia de estos países a la DM con el IAMr1 presentando una variación positiva de 6.2%, 16.1%, 13.3%, 43.3% y 21.8% respectivamente en cuanto que en el MAI decrece con variaciones negativas de 14.9%, 35.9%, 32.7%, 50.9% y 3.6% respectivamente (anexo 21).
Otra forma de compara el IAMr1 y el MAI podría ser a través del coeficiente de concordancia W de kendall con una escala de valores entre el 0 (discordancia total) y 1 (concordancia perfecta). Siendo así, en el primer periodo el valor de W es 0.913, pudiendo decir que hay una buena concordancia entre los países en el primer periodo. En el segundo periodo se puede decir que la discordancia es mayor con un valor de w de 0.782.
Ha sido analizada la disponibilidad alimentaria de algunos grupos de alimentos en los países estudiados entre 1961-1965 y 2000-2003 (anexo 22).
En la disponibilidad de alimentos mediterráneos se puede observar un crecimiento de una forma general entre los dos periodos, pero los aumentos más visibles son lo de las frutas, verduras, frutos secos, carnes magras, pescado, sin embargo también se verifica el aumento de consumo de grupos de alimentos no mediterráneos como es el caso de los dulces, carne roja/grasa y grasas.
Hay también un crecimiento en los huevos (18.45g/persona/día para 25g/persona/día) y leche (275.71g/persona/día para 439.92g/persona/día) entre los dos periodos.
En análisis más detallado, se puede observar la disponibilidad de cada grupo de alimentos en cada país del estudio a través de la tabla 6 y grafica 4 con informaciones sobre la disponibilidad de cada alimento (g/por capita/día) en cada periodo (1961-1965 y 200-2003) en los 10 países (anexo 23, anexo 24).
Los cereales de una forma general sufren un crecimiento siendo que se verifica un mayor crecimiento en Argelia, Egipto, Irán y Marruecos o sea los países mediterráneos no europeos aumentan su disponibilidad en cereales en
relación a los países mediterráneos europeos, siendo que países como Portugal, Italia, España diminuyen su disponibilidad.
La fruta y las verduras son los grupos con más crecimiento, visto que es un crecimiento que ocurre en los países mediterráneos europeos y no europeos. El crecimiento medio de la disponibilidad de fruta ha sido de 52% del primer para el segundo periodo, siendo los países con más disponibilidad Egipto, Irán, Portugal y España. Es positivo decir que solo Israel diminuye la disponibilidad de este grupo de alimentos entre los dos periodos. En relación con las verduras su crecimiento ha sido semejante al crecimiento de las frutas con un 52,7%. Los países con mayor disponibilidad entre los dos periodos son Grecia, Irán y Portugal.
La disponibilidad de frutos secos es mayor en el ultimo periodo estudiado en la mayoría de los países siendo que Grecia (19g-30g), Irán (3g-13g), Israel (1g-16g) presentan la variación más significativa entre los dos periodos. Portugal es el único país en que no se verifica un aumento de disponibilidad de frutos secos, es el único país que decrece la disponibilidad de este grupo en 30.7%.
Tanto al nivel mundial como al nivel europeo se verifica una ligera subida en lo aceite de oliva. Italia y España son los países con mayor crecimiento de la disponibilidad de aceite de oliva. Portugal es el país con mayor disminución de la disponibilidad de este grupo (17.8g – 13.2g) entre los periodos.
Las legumbres de una forma general sufrieron una evolución negativa de 29.7% (16.2g – 11.4g). A pesar de la bajada en Argelia y Marruecos sufren un crecimiento de 115% y 21.5% respectivamente.
La disponibilidad del pescado a sido significativamente aumentada en todos los países, el crecimiento del consumo se verifica sobretodo en países mediterráneos no europeos, pero el líder de la disponibilidad de este grupo es Portugal de 154 g/ por capita/día en el primer periodo y 161g/ por capita/día en el segundo.
La disponibilidad de la leche también tiene una evolución positiva entre los periodos con crecimiento mundial de 6.5% y un crecimiento europeo de 17.5%, lo que significa que la disponibilidad de la leche ha sido mayor en los países europeos. Dentro de los países del estudio, son Grecia, Italia y Portugal que presentan mayor crecimiento entre los periodos.
Con los huevos ocurre el mismo que con la leche un crecimiento generalizado, apenas con Israel disminuyendo su disponibilidad del primer periodo para el segundo.
El consumo del vino ha sido el único elemento de la dieta mediterránea que ha sufrido una disminución de disponibilidad mundial de 47% y disponibilidad europea de 46%, no hay ninguno de los países estudiados en que se verifique el aumento.
La variación de la disponibilidad de carnes blancas o magras entre los dos periodos ha sido positiva, o sea, la disponibilidad de este grupo ha aumentado en todos los países del estudio. No se verifica muchas diferencias de variación entre los países mediterráneos europeos y los mediterráneos no europeos.
La disponibilidad de carne roja y despojos en el mundo para cada persona ha crecido de los 62g por día en los años 60 para 82g por día entre el primer y el segundo periodo. Los países que presentan un crecimiento mayor entre los dos periodos son Grecia (73.5g por capita/día- 203.2g por capita/día), Italia (84.1g por capita/día- 212.7g por capita/día), Portugal (57.8g por capita/día-188.9 por capita/día) y España (62.8g por capita/día- 256g por capita/día). El país con la disponibilidad más elevado de carne y despojos en el primer periodo es Francia con una disponibilidad de 205.5g por capita/día.
La variación de la disponibilidad de grasas animales y otros aceites tuve un aumento generalizado en todos los países siendo que el crecimiento de la disponibilidad más acentuado se a verificado en Portugal con una disponibilidad de 20.2g por capita/ día en el primer periodo y 71.9g por capita/día en el segundo
periodo, o sea aumenta su disponibilidad en 255%. Italia, España, Francia y Israel sufren un crecimiento en este grupo. El país que sufre menor crecimiento es Egipto que aumenta su disponibilidad apenas en un 13.6%.
El grupo de los dulces presenta también un crecimiento de disponibilidad entre los dos periodos siendo que Egipto es el líder del aumento de disponibilidad en 202%. Todos los otros países tienen un crecimiento muy semejante. La variación del mundo (30%) y de la Europa (21%) no se alejan mucho. Aunque el consumo de dulces en la Europa es mayor que en el Mundo en ambos los periodos.
Discusión y Conclusión
La construcción de la nueva pirámide de la DM
Para recuperar y promocionar el PDM tradicional es necesario no solo entender y conocer la población, pero también construir recomendaciones que estén basadas en evidencia científica sólida2. Muchas de las guías alimentarias más recientes ya incorporan estas medidas41, 57.
Varios estudios evidencian que la DM juntamente con la práctica regular de actividad física, las opciones alimentarias saludables en conjunto con el patrón alimentario mediterráneo pueden contribuir a la prevención de más de un 80% de las enfermedades coronarias, un 70% de la incidencia de trombosis y 90% de diabetes tipo II68.
Pero en las últimas décadas se ha observado unos cambios socio-culturales, que se debe a factores como la reducción y modificación de la familia, la incorporación de la mujer en lo trabajo, más estrés y menos actividad física, el incremento de las comidas fuera de casa y los platos pré-cocinados, menos dedicación en la cocina y la incorporación de fast-food, que conllevan a un
aumento de la ingesta de productos animales y grasas saturadas y la disminución de productos de origen vegetal33, 69, 70.
Toda esta evolución lleva a que la OMS y organizaciones de salud pública reformen las políticas nutricionales, creando más y mejores estrategias preventivas, para preservar y promover el estilo de vida y la alimentación saludable mediterránea (ejemplos: NAOS, PASS) 71, 72.
La construcción de la nueva pirámide de la DM visa englobar la promoción de un estilo de vida mediterráneo saludable caracterizado por la práctica regular de actividad física y recuperación de el patrimonio cultural y culinarios de la DM. La construcción de la pirámide depende de un comité científico que ha contribuido a mejorar la propuesta de Oldways. Sin embargo es difícil que los expertos lleguen a un consenso. La gran dificultad pasa por definir el patrón de la Dieta Mediterránea que engloba una diversidad y variabilidad regional. La realidad es que sigue pendiente una tarea que hace tiempo se está intentando lograr. Se debe construir una pirámide con la definición de la DM modificada y rectificada en función de las últimas investigaciones científicas en relación a la dieta y la prevención de enfermedades, o utilizar como referencia una definición estática a partir de la DM tradicional y a partir de esta investigar los beneficios? Esta duda conlleva a que sea igualmente difícil la utilización de las dichas recomendaciones del padrón de la DM y más, que sean extrapolables a todos los países mediterráneos. La propuesta de la nueva pirámide no está concluida. Será necesario concensuar con el comité científico con el hecho de obtener nuevas opiniones, comentarios y sugestiones. Las opiniones de los expertos se dividen no solo en la construcción de una nueva pirámide, pero también en la definición de DM y PDM. Pero según expertos, tienen bien claro que las recomendaciones nutricionales deberían basarse en los patrones de consumo prevalentes en la población de estudio, por lo que debería ser ajustada para una población
específica, teniendo en cuenta la teoría de la existencia de no una DM pero de un conjunto de Dietas Mediterráneas 3,30,73,74,75.
En la construcción de la pirámide se utilizan las recomendaciones de la SENC que son una adaptación de las de la OMS. Pero no hay que olvidar que las recomendaciones de la SENC han sido pensadas para la población Española lo que puede limitar el estudio cuando utilizadas para medir la adherencia de distintos países.
Reconstrucción del nuevo índice de la adhesión a la PDM (IAM)
Los índices son formas útiles para medir las tendencias en el consumo de alimentos y para identificar factores implicados, así como para desarrollar recomendaciones nutricionales sobre la dieta de forma global en el campo de la salud pública2.
El estudio de patrones alimentarios permite estudiar efectos agregados y simultáneos de la exposición de componentes de una dieta ja que resumen su complejidad teniendo en cuenta los efectos sinérgicos y las interacciones entre los alimentos de la dieta76, 77.
Bastantes índices alimentarios o puntuaciones existen para describir y medir la calidad global de la dieta, siendo la mayoría revisados periódicamente44,
46,50, 77,78
.
Los índices de medición al grado de la adherencia al patrón mediterráneo son cada vez más utilizados en la epidemiología modernasiendo algunos simples pero otros son de una construcción compleja incluyendo una gran variedad de componentes79.
No solo la definición, pero también en relación al PDM los expertos creen que una definición más exhaustiva y cuantificada del patrón alimentario mediterráneo podría conseguirse a través de la creación de limites inferiores e/o superiores de los componentes, de forma a poder transmitir el concepto de
proporcionalidad2. Pero igualmente es difícil llegar a un consenso en la definición cuantitativa de los componentes del PDM tradicional, por la variabilidad en función de la región o país mediterráneo y el tiempo en la historia que se toma como referencia del modelo. Esta falta de definición leva a creer que puede influenciar los métodos de avaluación de la adherencia a la PDM.
Los índices son uno de los métodos mas sencillos tanto para calcular como para interpretar los resultados pudiendo expresarlos con una variable continua para ver las tendencias o crear categorías según el grado de adherencia, además son una forma simple y intuitiva de aproximación a un patrón dietético2, 80.
Pero estos métodos de avaluación de la DM están limitados por la subjetividad en la selección de los componentes y de la puntuación, en la mayoría de las veces condicionados pelos dados disponibles y por el propio objetivo del estudio, por la subjetividad en decidir cuales los puntos de corte y el propio entendimiento de la relación dieta-enfermedad42.
La variabilidad en eligir el punto de corte en la puntuación, para distribuir la población en diferentes grupos de consumo según el grado de adherencia puede influenciar la interpretación de los resultados81. También la utilización del índice y los puntos de corte creados por otro autor, es una limitación ya que la población en que se aplica el índice puede variar mucho de la población para la cual estaba dibujado el índice original81.
Otro problema relacionado con los componentes suele ser la contribución relativa de los diversos componentes individuales respecto al total del índice. Deberán los diferentes componentes tener el mismo peso? Supongo que también el peso estará condicionado por la relación dieta y outcome elegido (enfermedad con la que se correlacione)44.
En el presente estudio, se pensó utilizar el IAM, que hasta ahora nunca tenia sido utilizado.
En la construcción del IAM se tuvo en consideración la definición del PDM según la evidencia científica. El índice se a definido a partir de puntos de corte absolutos y cuantitativos del consumo diario (en gramos y raciones) de los distintos grupos de alimentos. El IAM al ser un índice en 4 puntuaciones evita obtener relaciones monótonas y sin la posibilidad de tener limites de tolerancia como es el caso de MDS48. Por otro lado el facto de ser un índice de forma no continua, puede dificultar en la hora de encontrar variabilidad entre países. Si estos tienen una media de consumo parecido obtienen puntuaciones muy parecidas. Se podría intentar solventar en el futuro haciendo el índice de forma continua, pudiendo así obtener una puntuación distinta por cada consumo específico. Así tendríamos menos problemas con los puntos de corte.
Han sido hechas modificaciones al IAM después de ponderar algunas limitaciones, acabando por hacer alteraciones redundantes con la construcción de los puntos de corte. Además no ha sido medidas la frecuencia del consumo, la variedad de alimentos de cada grupo. El IAMr además de seguir tal como el IAM la definición del PDM según la evidencia científica, también ha sido pensado según la nueva pirámide.
Evaluación de la adhesión a la DM a través de datos de la FAO
En el estudio presentado los dados utilizados limitan la aplicación de algunos de los ítems del índice, aumentando así las limitaciones del índice y del propio estudio. Es importante recordar que los datos para poder calcular el IAMr provienen de las hojas de balance alimentario, que como su nombre indica, dan apenas la relación entre entradas y salidas de todos los alimentos de en un país determinado, y por consiguiente la disponibilidad, no el consumo directo de cada persona82, 83. Por otro lado las hojas de balance alimentario no contienen información sobre los desperdicios o de la parte comestible de cada alimento para consumo humano84. El hecho de que en las balanzas alimentarias de la FAO
consideraren la disponibilidad de alimentos en cada país como homogénea, limita la posibilidad de analizar los resultados según distintos grupos de edad, nivel socio-económico, región de cada país entre otros85, 86. Puesto que estos datos contienen apenas información para utilizar en poblaciones, se torna difícil la utilización del IAM, siendo por eso que no es posible estudiar el ajuste de energía para hombre y mujer o la frecuencia de consumo de cada grupo de alimentos. Los grupos de alimentos disponibles en las hojas de balance alimentario de la FAO también representan una limitación para utilizar en un índice como el IAM. El hecho del grupo de los lácteos se encuentra apenas representado por leche, sin cualquiera referencia al tipo (desnatada o entera) impide la utilización del IAM. En el caso de los cereales no hay información de su naturaleza, se; integrales o refinados; sendo las puntuaciones del IAM dada según el consumo de integrales teniendo en cuenta su importancia y beneficios reconocidos.
A pesar de todo, las hojas de balance alimentario son los únicos datos con información alimentar disponible periódica y estandardizada que dan la posibilidad de comparar países al largo del tiempo de una forma fácil y económica85.
En la selección de los países del estudio se tuvo como único criterio la aproximación geográfica, siendo todos mediterráneos, una vez que tendría más sentido, visto que iría ser aplicado un índice basado en la pirámide de la DM. Para hacer una mejor interpretación de los resultados se ha propuesto utilizar países mediterráneos europeos y países mediterráneos no europeos, conseguido así una mejor representación en el área mediterránea.
El desvío de los países mediterráneos al patrón de la DM ha sido documentado en muchos estudios12, 67, 84, 87.
En los últimos años ha habido cambios a la adherencia de la DM. En el presente estudio se verifica que en el primer periodo los países mediterráneos europeos son los que presentan mayor adherencia al PDM, estando en las mayores posiciones del ranking comparando con los países mediterráneos no
europeos, que ocupan las posiciones más bajas. En el segundo periodo es evidente la adhesión más baja a la DM en la mayoría de los países, sin embargo, los países mediterráneos europeos siguen manteniendo las primeras posiciones y los países mediterráneos no europeos posiciones más bajas. El cambio más significativo se verifica en Israel con una subida en la adhesión a la DM de 29,9%. Posiblemente ha mejorado algunos aspectos de su alimentación respecto a los estándares o simplemente los cambios socioculturales pasados por Israel en las últimas décadas2. Entre los dos periodos se verifica en todos los países del estudio un aumento de frutas, vegetales, aceite de oliva y pescado. Este aumento de disponibilidad de alimentos mediterráneos también se verifica en otros estudios, pudiendo esta tendencia ser influenciada por la mejora de las rutas comerciales y la mejor utilización de los recursos naturales 84,88,89,90,91,92. Por otro lado el aumento del consumo de frutas y vegetales puede estar asociado a las campañas y políticas nutricionales en las cuales son promovidos en consumo de estos alimentos con base en evidencias científicas71.
El aumento de la disponibilidad más significativa en los países no europeos, es el aceite de oliva donde hasta pocas décadas atrás no era utilizado. Sin embargo en los países mediterráneos europeos siempre ha sido utilizado aceite de oliva tanto para cocinar como para aliñar alimentos no siendo tan significativo su aumento93.
También de una forma general hubo un aumento de la disponibilidad de la leche entre los periodos con crecimiento mundial de 6,5% y un crecimiento europeo de 17,5%, lo que significa que la disponibilidad de la leche ha sido mayor en los países europeos. Esto se puede justificar por la influencia de los países nórdicos europeos a los países europeos mediterráneos. Por otro lado, las políticas nutricionales que son hechas con incentivo al consumo de leche, para prevenir enfermedades como la osteoporosis, pueden influenciar su disponibilidad.
El consumo del vino ha sido el único elemento de la dieta mediterránea que ha sufrido una disminución general de aproximadamente 46% al nivel mundial y 47% al nivel europeo. El los países mediterráneos europeos, las políticas implementadas en los últimos años por la protección civil con el objetivo de diminuir la siniestralidad en las carreteras puede haber contribuido. Por otro lado ha sido hecho un plano de acción europea sobre el alcohol, (1992-1999 y 2000-2005) en el ámbito laboral para diminuir la siniestralidad en el trabajo. Además al largo de las últimas décadas se han averiguado cambios culturales que influencian el consumo de alcohol. El los países mediterráneos no europeos, la baja disponibilidad de vino se debe a cuestiones religiosas y culturales94.
Uno de los cambios más evidentes del PDM desde los años 60 es el aumento de la disponibilidad de carne roja y despojos, grasas y dulces14. La disponibilidad de carnes rojas y despojos en el mundo ha crecido de los 62g/persona/día para 82g/persona/día entre el primer y el segundo periodo. Los países que presentan un crecimiento mayor entre los dos periodos son Grecia, Italia, Portugal y España. La variación de la disponibilidad de grasas animales y otros aceites tubo un aumento generalizado en todos los países siendo que el crecimiento de la disponibilidad más acentuado se ha verificado en Portugal (255%). Los cambios socio económicos, el crecimiento económico, la expansión y el diferentes factores socio-económicos en la unión europea han conllevado a que se habrán las puertas a la diversidad alimentaria, facilitando el proceso de
westernization y globalización76.
En el caso de los dulces el líder del aumento de la disponibilidad entre los dos periodos es Egipto (202%) siendo sin duda el aspecto más negativo de su evolución del patrón.
Comparación de los resultados con el IAMr y el MAI
En el caso del MAI, la evaluación de la adherencia del PDM es conocida por dividir el valor calórico consumido a través de alimentos mediterráneos, por el valor calórico de alimentos no mediterráneos. La dificultad es establecer cuales son los productos estrictamente mediterráneos28, 50. Con el MAI se pueden hacer malas interpretaciones en obtener “clasificaciones” muy altas. En el caso del consumo de productos mediterráneos como los cereales y vino ser excesivamente alto y/o por el bajo consumo de productos no-mediterráneos85. El MAI puede ser también mal interpretado por el hecho de considerar la DM como un listado de alimentos-mediterráneos y no mediterráneos, cuando es necesario tener también en cuenta la proporción entre los alimentos50.
Para proceder a las comparaciones entre los resultados de la adherencia al PDM con en IAMr y el MAI, se ha hecho cambios en el índice IAMr retirando los huevos y la leche. Estos dos alimentos no son incluidos por el hecho de presentaren características que no permiten clasificarles como mediterráneos o no mediterráneos. Además en la leche está representado, pero los derivado lácteos no y en relación a los huevos, no hay cualquier referencia a los grupos de alimentos onde se puede encontrar huevos como el caso de pasteles y bollería67,
95
.
Las diferencias entre los resultados entre los dos índices son muchas. La mayor diferencia es Grecia siendo líder de la adherencia a la DM en los dos periodos con el IAMr1, en cuanto que en el caso del MAI es un de los países con mayor disminución del PDM. Con el MAI se verifica que son los países mediterráneos europeos los que más se alegan del PDM, por otro lado son los países como Irán que al largo de las décadas se vienen aproximando de las características de la DM. Con el IAMr1, Irán presenta menor adherencia a la DM, sin embargo sufriendo, una ligera subida entre los periodos. En el caso de Francia, es considerado el los 2 índices como lo más alegado del PDM en
comparación con los otros países mediterráneos europeos. El hecho de ser un país con poca costa mediterránea, muy próximo de los países nórdicos96 y con una gran variedad geográfica, climática y agrícola de región para región97 pueden influenciar la adhesión a la DM. Sin embargo en el IAMr1 Francia sube posiciones en el ranking entre los 2 periodos, lo mismo no pasa con el MAI. Estas diferencias son probablemente causas de la forma distinta de calcular los dos índices y de utilizar los distintos grupos de alimentos.
Los resultados distintos en la medición de adherencia de la dieta mediterránea con el MAI y el IAMr1 solo proba la incapacidad de ser una forma de validación uno del otro, demostrando que cada herramienta de medición de adherencia a un padrón alimentar se puede comportar de formas distintas, pudiendo también muchas veces depender de los datos que se aplique, y de las informaciones disponibles en los datos. La validación del IAM podría ser hecha con otro índice contra un método padrón, de consumo real y no de disponibilidad.
La construcción de índices es bastante compleja y puede llevar a que dos índices utilizados para los mismos datos no aseguren los mismos resultados44. La dificultad de obtener conclusiones generalizadas puede ser resultado de los diferentes puntos de corte y componentes con las variables de los índices. Además los estudios pueden estar limitados muchas veces por su propio dibujo, en este caso la búsqueda de los datos más adecuados. Con este estudio se puede imaginar que el MAI es probablemente mejor herramienta de medición de la adherencia a la DM cuando utilizado en datos como las hojas de balance alimentarias.
Referencias Bibliográficas
(1) Willet WC, Sacks F, Trichopoulou A, Drescher G, Ferro-Luzzi A, Helsing E,
Trichopoulos D. Mediterranean diet pyramid: a cultural model for healthy eating. American Journal of Clinical Nutrition.1995; (6): 1402S-1406S.
(2) Bach-Faig A. 2008. Adherence of the Mediterranean diet pattern:
Methodological analysis and applications. Tesis de doctoramiento de Nutrición y Salud Pública. Universidad de Barcelona, Barcelona. 51-89.
(3) Serra-Majem L, Ngo de la Cruz J. Qué es la dieta mediterránea? Barcelona.
Nexus Ediciones. 2002; 1-39.
(4) Keys A, ed. Seven Countries. A Multivariate Analysis of Death and Coronary
Heart Disease. 1st ed: Cambridge: Harvard University Press. 1970; (41): 1-211.
(5) Lorgeril M, Salen P. The Mediterranean diet in secondary prevention of
coronary heart disease. Clinical & Investigative Medicine. 2006; 29 (3): 154-8. (6) Fidanza F. The Mediterranean Italian diet: Keys to contemporary thinking.
Proceedings of the Nutrition Society.1991; 40 (2): 71-78.
(7) Nestle M. Mediterranean diets: historical and research overview. American
Journal of Clinical Nutrition. 1995; 61: 1313S- 1320S.
(8) Serra-Majem L, Aranceta-Bartrina J, Mataix-verdú J. Nutrición y Salud Pública.
Métodos, bases científicas y aplicaciones. Masson, S.A Barcelona. 1997. (40), 303-317.
(9) Trichopoulou A. Traditional Mediterranean diet and longevity in the elderly: a
