UNIVERSIDADEDELISBOA
FACULDADEDEFARMÁCIA
RELATÓRIO DE ESTÁGIO
LABOMARQUESORIENTAÇÃO:DRA.MARIA DO ROSÁRIO MAYA SEPÚLVEDA
MESTRADO EM ANÁLISES CLÍNICAS
Catarina Esteves Vasques de Carvalho Marinho Crespo Marques
ÍNDICE
ÍNDICE DE TABELAS ...6
ÍNDICE DE FIGURAS...7
RESUMO ...8
ABSTRACT ...8
BREVE DESCRIÇÃO DO ESTÁGIO E LOCAL DE ESTÁGIO ...9
FLUXO DE TRABALHO NUM LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS ...9
FASE PRÉ-ANALÍTICA ... 10
Variáveis Pré-Analíticas ... 10
Colheita de sangue ... 10
Transporte, armazenamento e processamento das amostras ... 12
Triagem das amostras ... 12
FASE ANALÍTICA ... 13
Controlo Interno de Qualidade ... 13
Avaliação Externa da Qualidade ... 14
FASE PÓS-ANALÍTICA ... 15
ESTÁGIO EM BIOQUÍMICA ...16
OLYMPUS AU2700 ... 16
Estudo da Função Hepática e Biliar ... 17
Aspartato Amino-Transferase (AST) /Transaminase Glutâmica Oxaloacética (GOT) ... 17
Alanina Amino-Transferase (ALT) / Transaminase Glutâmico Pirúvica (GPT) ... 17
Gama Glutamil Transpeptidase (GGT) ... 18
Fosfatase Alcalina (ALP) ... 18
Bilirrubina Total e Directa (T-BIL / D-BIL) ... 19
Estudo da Função Muscular ... 20
Lactato Desidrogenase (LDH) ... 20
Creatina-Cinase (CK) ... 20
CK-MB ... 20
Estudo da Função Renal... 21
Ureia ... 21
Creatinina... 21
Ácido Úrico ... 22
Microalbuminúria ... 23
Proteinúria ... 23
Estudo do Pâncreas Exócrino... 23
Amilase ... 23
Estudo do Metabolismo dos Glúcidos ... 24
Estudo do Metabolismo dos Lípidos ... 25
Colesterol Total ... 25
Colesterol HDL... 25
Colesterol LDL ... 26
Triglicéridos (TG) ... 26
Estudo das Proteínas ... 26
Proteína C Reactiva (PCR ultrasensível) ... 26
Estudo do Metabolismo Mineral e Ósseo ... 27
Cálcio ... 27
Fósforo ... 27
Magnésio ... 28
Estudo do Equilíbrio Electrolítico ... 28
Ionograma – Sódio, Potássio e Cloreto ... 28
Estudo das Anemias ... 30
Ferro... 30
Transferrina ... 31
Capacidade Total de Fixação do Ferro (TIBC) ... 31
Índice de Saturação da Transferrina (IST) ... 32
Título de Anti-estreptolisina O (TASO) ... 32
Factor Reumatóide ... 32
ADAMS A1c HA-8160 ... 33
Hemoglobina Glicada (HbA1c) ... 33
AUTION MAX ... 34
Análise de Urina tipo II ... 34
SEDIMAX ... 38
Exame do Sedimento Urinário ... 38
ESTÁGIO EM ENDOCRINOLOGIA/IMUNOLOGIA ...40
Interesse Clínico das Determinações Analíticas ... 42
Hormonas da Fertilidade ... 42
Função Tiroideia ... 43
Hormona Tirotrofina (TSH) ... 43
Hormona tiroxina (T4) e Hormona triiodotironina (T3) ... 44
T4 livre e T3 livre ... 44
Marcadores Tumorais ... 44
Antigénio Específico da Próstata (PSA total/livre) ... 44
Antigénio Carcinoembrionário (CEA) ... 45
Diagnóstico de Patologias Infecciosas ... 45
Antigénio HBs (Ag HBs) ... 47
Anticorpo HBs (Ac HBs) ... 47
Anticorpo HBc IgM (Ac HBc IgM) ... 48
Anticorpo HBc (Ac HBc) ... 48
Antigénio Hbe (Ag Hbe) ... 48
Anticorpo Hbe (Ac Hbe) ... 49
Diagnóstico da Toxoplasmose ... 49
Diagnóstico da Rubéola ... 51
Diagnóstico da infecção por Citomegalovírus (CMV) ... 52
Diagnóstico da Brucelose ... 54 Diagnóstico da Salmonelose ... 55 Diagnóstico da Sífilis... 56 ESTÁGIO EM HEMATOLOGIA ...56 ADVIA 2120 ... 57 Hemograma ... 58 Esfregaço de Sangue ... 60 Contagem de Reticulócitos ... 62 Velocidade de Sedimentação ... 63 Estudo da Hemostase ... 64
Estudo da Hemostase Primária ... 64
Estudo da Hemostase Secundária ... 66
Estudo das Hemoglobinopatias ... 67
Prova da Falciformação ... 68
Imunohematologia ... 69
Grupo Sanguíneo (AB0 e Rh) ... 69
ESTÁGIO EM MICROBIOLOGIA ...70
Normas Gerais de Colheita e Transporte de Produtos para Análise Microbiológica ... 70
Análise Microbiológica de Produtos ... 71
Urina Asséptica... 71 Exsudado Vaginal ... 71 Exsudado Uretral ... 72 Exsudado Nasal ... 73 Exsudado Faríngeo ... 73 Exsudado Auricular ... 74 Exsudado Ocular... 75
Expectoração ... 75
Exsudado Purulento Superficial (ferida) ... 76
Espermocultura ... 77
Exame Parasitológico das Fezes (pesquisa de ovos, quistos e parasitas) ... 77
Exame Parasitológico do Sangue (pesquisa de Plasmodium sp) ... 78
Técnicas Laboratoriais utilizadas no Estudo de Bactérias ... 78
Exame Directo ... 78
Exame Cultural ... 80
Antibiograma – Teste de Sensibilidade aos Antibióticos (TSA) ... 85
CONCLUSÃO ...89
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 – Relação AST/ALT e lesões hepáticas ... 18
Tabela 2 – Análises realizadas no ADVIA Centaur ... 41
Tabela 3 – Análises realizadas no VIDAS ... 42
Tabela 4 – Determinações analíticas efectuadas por método de Aglutinação ... 42
Tabela 5 – Intervalos de valores para β-hCG11 ... 43
Tabela 6 – Marcadores serológicos do VHB nas diferentes fases da infecção13 ... 49
Tabela 7 – Positividade dos testes serológicos para a Brucelose nas suas diferentes manifestações4. 55 Tabela 8 - Alterações na série vermelha ... 61
Tabela 9 - Alterações na série branca ... 62
Tabela 10 - Alterações na série plaquetária ... 62
Tabela 11 – Causas de trombocitopénia e de trombocitose ... 65
Tabela 12 – Interferências nas contagens de plaquetas ... 65
Tabela 13 – Agentes etiológicos das infecções genitais na mulher21 ... 72
Tabela 14 – Agentes etiológicos das infecções genitais no homem21 ... 73
Tabela 15 – Antibióticos reportados em Enterobactérias32... 87
Tabela 16 – Antibióticos reportados em Pseudomonas aeruginosa e outras não Enterobactérias32 ... 87
Tabela 17 – Antibióticos reportados em Staphylococcus spp32 ... 88
Tabela 18– Antibióticos reportados em Enterococcus spp32 ... 88
Tabela 19 – Antibióticos reportados em Streptococcus pneumoniae32 ... 88
Tabela 20 – Antibióticos reportados em Streptococcus β-hemoliticos32 ... 89
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 – Equipamento Olympus AU27002 ... 16
Figura 2 – Equipamento modular AutionMax-SediMax2 ... 34
Figura 3 – Células epiteliais, leucócitos e eritrócitos7 ... 39
Figura 4 – Cristais de oxalato de cálcio7 ... 40
Figura 5 – Cristais de ácido úrico7 ... 40
Figura 6 – Cilindro hialino7 ... 40
Figura 7 – Espermatozóides7 ... 40
Figura 8 – Equipamento ADVIA Centaur8 ... 41
Figura 9 – Equipamento VIDAS9 ... 41
Figura 10 – Perfil serológico na infecção pelo VHB12 ... 47
Figura 11 – Equipamento ADVIA 212014 ... 57
Figura 12 – Equipamento Ves-Matic Cube 20015 ... 57
Figura 13 – Equipamento CA 150014... 57
Figura 14 – Card para determinação do Grupo Sanguíneo33 ... 70
Figura 15 – Quistos de Giardia lamblia22... 77
Figura 16 – Ovos de Ascaris lumbricoides23 ... 77
Figura 17 – Ovos de Trichuris trichiura24 ... 78
Figura 18 – Ovos de Enterobius vermicularis25 ... 78
Figura 19 – Trofozoítos de P.falciparum (A), P.ovale (B), P.malariae (C), P.vivax (D)26 ... 78
Figura 20 – S.aureus e K.pneumoneae corados pela coloração de Gram26 ... 80
Figura 21 – M.tuberculosis corado pela coloração de Ziehl-Neelsen26 ... 80
RESUMO
O estágio do mestrado em análises clínicas consistiu num período de trabalho de seis meses no Laboratório de Análises Clínicas Labomarques. Neste laboratório realizam-se análises nas áreas da Bioquímica, Imunologia, Endocrinologia, Hematologia e Microbiologia.
O objectivo deste relatório é expor de forma sucinta e objectiva, as aprendizagens adquiridas durante o estágio, explicando o fluxo de trabalho num laboratório de análises clínicas e mencionando as fases pré-analítica, analítica e pós-analítica, e de um modo particular abordando para cada valência laboratorial, os aspectos mais relevantes.
ABSTRACT
The Masters in Clinical Analysis internship consisted of a six months period working in the Clinical Laboratory Labomarques. This laboratory performs in the areas of: Biochemistry, Immunology, Endocrinology, Hematology and Microbiology.
My aim was to display in this report in a short and objective way, the acquired acknowledgements: in a general way, by explaining de workflow in a clinical laboratory and citing the pre-analytical, analytical and post-analytical phases, and in a particular way by addressing for each laboratorial department the most relevant aspects.
BREVE DESCRIÇÃO DO ESTÁGIO E LOCAL DE ESTÁGIO
O estágio profissional, decorreu no período de Janeiro a Julho de 2010, no Labomarques –
Laboratório de Análises Clínicas SA, Grupo Joaquim Chaves SGPS, em Sintra. A direcção técnica é dada pelo Dr. Carlos Marques, especialista em análises clínicas pela Ordem dos Farmacêuticos. Iniciei o estágio simultaneamente nas áreas Bioquímica e Endocrinologia/Imunologia, depois na área de Microbiologia e por fim na área de Hematologia.
O Labomarques é um laboratório de média dimensão o que me permitiu ter um panorama geral do fluxo das análises, desde o momento da colheita até à saída do resultado, passando pela execução e avaliação do controlo de qualidade interno e avaliação externa da qualidade.
De momento serve cerca de 250 utentes/dia e executa cerca de 75 parâmetros analíticos. Sito em Sintra, foi constituído em 1981 e desde então desenvolveu-se em: (1) instalações (passando para um edifício construído de raíz para o efeito em Novembro de 2004), (2) valências (passando a executar técnicas do domínio da Biologia Molecular, Autoimunidade, Alergia, no ano de 1997), e (3)
responsabilidade (pela Certificação da Qualidade em Outubro de 2003) de forma a responder às necessidades dos utentes. O laboratório é certificado segundo as normas ISO 9001:2000 e as Normas para o Laboratório Clínico da Ordem dos Farmacêuticos desde Outubro de 2003. No ano de 2008 foi adquirido pelo Grupo Joaquim Chaves e desde então o Grupo teve como objectivo rentabilizar o investimento centralizando análises mais específicas e passando o Labomarques a ser um laboratório de análises de rotina.
FLUXO DE TRABALHO NUM LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS
O fluxo de trabalho num laboratório de análises clínicas é unidireccional. Há uma sequência de acontecimentos que principia com o atendimento inicial ao utente e que culmina na impressão final do boletim de análises. É importante saber o seu nome, contactos, idade, sexo, que tipo de utente é (exemplos: diabético, grávida, criança), se faz algum tipo de medicação e qual a dosagem. Antes da colheita é necessário verificar as análises prescritas pelo médico e perceber se o utente cumpriu as condições exigidas para a colheita. Após a colheita o produto biológico deve de ser transportado, acondicionado, preparado e/ou separado para o seu manuseamento no sector analítico. Neste sector, após a verificação do controlo de qualidade interno e de calibradas as técnicas, procede-se às determinações analíticas das amostras. Os resultados obtidos por cada técnica são avaliados por um técnico superior que os valida previamente, tendo em conta os dados do utente e vindas anteriores ao laboratório. Quando todos os parâmetros analíticos prescritos pelo médico estão realizados e
validados tecnicamente, o especialista em análises clínicas faz a validação biopatológica dos
resultados, relacionando os resultados entre si, observando o histórico do processo do utente e tendo em conta os dados recolhidos aquando do acto da colheita. Todos estes acontecimentos passam-se em três fases, descritas a seguir: fase pré-analítica, fase analítica e fase pós-analítica. É de extrema importância que cada uma destas fases seja executada com rigor e atenção, já que delas depende um resultado real.
FASE PRÉ-ANALÍTICA
A fase pré-analítica inclui a identificação dos doentes, a colheita da amostra e sua identificação, o transporte e a conservação dos produtos biológicos. É a fase mais sujeita a erros e com maiores implicações para o doente, sendo por isso muito importante que os procedimentos envolvidos e condições necessárias sejam cumpridos com rigor para que possamos ter um resultado correcto, exacto e clinicamente válido.
Variáveis Pré-Analíticas
As variáveis pré-analíticas classificam-se em: controláveis e não controláveis. As variáveis controláveis são: a posição corporal (ex: utente acamado/utente sentado), o exercício físico (ex: treino de atleta de alta competição), as variações circadianas (ex: o pico de certas hormonas, como o ACTH e o cortisol dá-se no início do dia), o tipo de dieta (ex: o vegetariano ingere habitualmente menos proteínas), o estado de nutrição (ex: pessoa subnutrida ou sobrenutrida) e o estilo de vida no que se refere a hábitos tabágicos, ingestão de álcool, administração de drogas e toma de
medicamentos. Por seu lado as variáveis não controláveis são aquelas que sofrem influência biológica (idade, sexo, raça), influência ambiental (altitude, temperatura ambiente), alterações cíclicas (influência sazonal, ciclo menstrual) e condições clínicas (febre, choque, trauma e
transfusão). O efeito destas variáveis nos resultados dos testes deve ser reconhecido e considerado na avaliação dos mesmos. Assim sendo, é muito importante a recolha de informação no acto da
colheita: situação fisiopatológica do utente, consumo e dosagem de medicamentos.
Muitas das variáveis pré-analíticas relacionam-se com a colheita da amostra biológica que pode ser sangue total, soro, plasma, urina, fezes, expectoração, suor e esperma.
Colheita de sangue
A punção venosa é o principal processo pelo qual se obtêm amostras de sangue para análise no laboratório clínico de ambulatório e existem vários factores neste procedimento que têm especial relevância. Idealmente o doente deverá estar sentado alguns minutos antes da colheita para
minimizar variações na concentração dos constituintes do sangue por alterações de volume. A escolha da veia, normalmente a veia basílica mediana ou cefálica, deve permitir a recolha de sangue em quantidade suficiente. A área da punção deve ser limpa com etanol a 70º (ou com tintura de iodo a 1-2% para o doseamento da alcoolémia) e deve-se aguardar que seque ao ar. A hora em que a colheita é realizada pode ter influência nas determinações dado que para alguns parâmetros analíticos existe variação circadiana. O tempo e a pressão imposta pelo garrote assim como o stress no acto da colheita, principalmente em crianças, também são condicionantes. O sangue pode ser colhido para tubo seco, do qual se obtém o soro, utilizado para a maioria das determinações analíticas na área da bioquímica, imunologia e endocrinologia.
Para a obtenção de plasma, o sangue é colhido para um tubo com anticoagulante, que poderá ser EDTA ou citrato de sódio. O plasma é usado sobretudo nas análises hematológicas, mas também nalgumas determinações de outras áreas analíticas (ex: determinação da renina).
O EDTA e o citrato de sódio são os anticoagulantes mais usados no laboratório clínico.
O EDTA é o anticoagulante mais usado na rotina hematológica, para a execução do hemograma e outras determinações a partir de sangue total. Actua por quelação irreversível do cálcio, que é essencial no processo de coagulação do sangue.
O citrato de sódio (sal trissódico, 2H2O, 32 g/L) também actua por quelação do cálcio mas de forma
fraca e reversível, pelo que é o anticoagulante de escolha para os estudos da coagulação, nos quais é utilizado na proporção de 9 partes de sangue para 1 parte de anticoagulante. Este anticoagulante também pode ser utilizado na colheita de sangue para a determinação da velocidade de
sedimentação, mas nesse caso a proporção sangue/anticoagulante é de 4:1.
Regra geral os tubos têm uma marca que indica o limite de enchimento do sangue colhido para que a proporção sangue/anticoagulante no acto da colheita seja respeitada. Se a quantidade de sangue colocada no tubo for superior à indicada, a quantidade de anticoagulante não será suficiente para exercer a função quelante e nesse caso poderão surgir coágulos que, ainda que sejam pequenos e indetectáveis, afectarão as determinações analíticas. Por outro lado, se o volume de anticoagulante for inferior à quantidade indicada, o anticoagulante estará em excesso, provocando também uma variação dos resultados.
Sendo necessário colher diferentes tubos de de sangue do utente, deverá ser respeitada a seguinte ordem de tubos de forma a evitar as contaminações cruzadas: tubo seco (sem anticoagulante), tubo de citrato de sódio e tubo de EDTA.
A preparação dos esfregaços sanguíneos deve ser efectuada no acto da colheita a partir de sangue total sem anticoagulante ou sangue colhido para tubo de EDTA.
Actualmente, no Labomarques as colheitas são efectuadas em sistema de vácuo. São excepções crianças e veias difíceis.
Transporte, armazenamento e processamento das amostras
No acto da colheita, as amostras devem ser imediatamente identificadas por código de barras.
As amostras podem ficar à temperatura ambiente até 4 horas após a colheita. Para períodos de tempo superiores, o armazenamento deve ser feito consoante os analitos a dosear, à temperatura de 2-8ºC ou a -20ºC. As amostras de soro devem ser separadas por centrifugação o mais rapidamente possível após a colheita, e se colhidas num posto de colheita, devem ser transportadas para o laboratório central em malas refrigeradas com a maior brevidade possível.
No que diz respeito às análises de hematologia, idealmente o hemograma deverá ser efectuado até 2 horas após a colheita para que não ocorram alterações a nível da contagem dos leucócitos e plaquetas e também da morfologia globular. As células sanguíneas são normalmente estáveis por 8 horas, mas os eritrócitos sofrem um aumento de volume e consequentemente um aumento da sua fragilidade osmótica. Quando a amostra é conservada a 4ºC, os efeitos na contagem das células sanguíneas não são significantes durante 24 horas. Os testes de coagulação devem ser realizados em 2 horas quando o plasma é mantido à temperatura ambiente e em 4 horas se conservado a 4ºC.
Triagem das amostras
No processo de triagem das amostras, o sangue é centrifugado, os volumes de urina de 24 horas são medidos e é feita a confirmação da existência de todos os produtos necessários para responder ao pedido médico.
Nestas fases são detectadas amostras não conformes, isto é, com condições que possam ser impeditivas à realização de determinados testes. Eis alguns exemplos de não conformidades da amostra: volume insuficiente, presença de hemólise ou de lipémia, tipo de amostra incorrecta para aquele pedido médico (exemplo: amostra de sangue em EDTA em pedido de parâmetros de coagulação, amostra de urina de fim de dia para pedido de urina tipo II).
Os técnicos que trabalham na triagem têm a função de contactar os responsáveis de cada área analítica a fim de informar acerca das amostras não conformes para que sejam tomadas as medidas adequadas. Por vezes as amostras têm mesmo de ser rejeitadas e é solicitada nova colheita. Exemplos de situações em que é pedida repetição de colheita:
Urina asséptica contaminada
Urina de 24 horas mal colhida (é importante perceber junto do doente em que hora iniciou e terminou a colheita)
Tubos de coagulação com volume insuficiente Tubos de hemograma com coágulo
FASE ANALÍTICA
Nesta fase procede-se à realização das análises pedidas. Para que os resultados obtidos sejam fidedignos e reais há um conjunto de acções que têm de ser levadas a cabo com rigor e precisão:
Acondicionar correctamente as amostras e reagentes; Avaliar a qualidade da amostra;
Ter procedimentos de trabalho escritos; Calibrar as técnicas sempre que necessário;
Executar e avaliar os resultados do controlo de qualidade interno;
Fazer a manutenção periódica dos equipamentos de acordo com as recomendações do fabricante;
Participar em programas de Avaliação Externa da Qualidade.
Controlo Interno de Qualidade
O controlo de qualidade interno serve para monitorizar a qualidade dos resultados dos testes laboratoriais, validar as calibrações e verificar a precisão dos métodos, quer a sua execução seja manual, semi-automatizada ou automatizada.
As determinações analíticas dos parâmetros biológicos são complexas e requerem rigor analítico permanente. Para que tal aconteça é essencial que as amostras de controlo tenham uma composição e comportamento o mais próximo possível das amostras a analisar.
Podem ter duas origens:
(1) Amostras de referência comercializadas quer pelos fabricantes dos equipamentos, quer por fabricantes independentes. Nestas amostras de controlo comerciais são fornecidos os valores médios para os diferentes analitos consoante os métodos ou equipamentos utilizados. Estes valores são meramente indicativos por isso, deve ser feita uma avaliação prévia antes de os assumir como valores-alvo no controlo interno.
(2) Amostras já conhecidas e analisadas das quais já conhecemos o comportamento analítico (positividade, concentração, índice) que devem ser rastreáveis a materiais de referência padronizados.
De forma a controlar a reprodutibilidade dos resultados analíticos, as amostras de controlo são efectuadas nas seguintes situações:
No início do dia de trabalho Após calibração da técnica
No início de cada uma das séries analíticas Após intervenção técnica
Após manutenção do equipamento
No laboratório onde estagiei, existem procedimentos escritos com as condições de realização do controlo interno. Cada material de controlo tem uma folha de registo em Excel onde são introduzidos os seguintes dados: o ano e mês, o nome do controlo e a sua referência, a identificação do fornecedor, o número de lote, a data da reconstituição/abertura, a periodicidade de execução, os critérios de desempenho (valores alvo e limites de tolerância) e os valores obtidos a cada passagem do controlo no equipamento. Todas as intervenções que se possam vir a reflectir no desempenho da técnica (calibração, intervenção no equipamento) são registadas nessa folha, junto do valor de controlo obtido após a intervenção.
Avaliação Externa da Qualidade
A avaliação externa da qualidade é um tipo de controlo da qualidade que em que as amostras são facultadas por uma entidade externa. A entidade externa disponibiliza um programa de controlo de qualidade específico definido num contrato de fornecimento de serviço, celebrado por um período determinado.
A avaliação externa da qualidade permite avaliar retrospectivamente o desempenho do laboratório. Os objectivos dos programas de avaliação externa da qualidade são1:
Avaliar o desempenho dos métodos e equipamentos comercializados no mercado; Uniformizar resultados;
Formar os participantes;
Contribuir para credibilização dos laboratórios;
As amostras da avaliação externa são analisadas como se de uma amostra de um utente se tratasse, isto é, utilizando os mesmos métodos, os mesmos sistemas analíticos e efectudas pelos mesmos técnicos. Sempre que possível é conservada uma alíquota da amostra da avaliação externa, para posterior análise confirmativa em casos de resultado discrepante. Todos os resultados são arquivados de forma a permitir a rastreabilidade da operação, desde a emissão do resultado até à recepção do relatório da entidade externa. No relatório da entidade externa o resultado do obtido é comparado
com os resultados de todos os participantes, com os resultados dos participantes que utilizam o mesmo métodos e com os que utilizam o mesmo equipamento e reagente.
O valor de referência ou o valor alvo definido para cada parâmetro poderá ser um dos seguintes: O valor obtido por um laboratório de referência, laboratório que utiliza métodos validados
com características de desempenho conhecidas ou sempre que possível métodos primários; O valor obtido por um método primário de medição ou por um método rastreável a um
padrão de referência nacional ou internacional;
O valor obtido de consenso dos vários participantes do programa.
Quando os relatórios dos resultados do programa de avaliação externa chegam ao laboratório, o responsável de área analisa o índice de desvio dos diferentes resultados (desvio do valor obtido pelo laboratório em relação ao valor de referência) e elabora um relatório de validação que vai ser analisado pelo Director Técnico e pelo responsável da Qualidade. Se o desempenho foi fraco numa determinação particular, o responsável de área verifica (1) se existiram erros administrativos (codificação, transcrição do resultado, transformação de unidades do resultado), (2) o controlo de qualidade interno desse dia, (3) a validade da calibração da técnica (4) e se necessário o desempenho em distribuições prévias. Após detecção do erro, elabora um plano de acções correctivas a implementar. Essas acções são registadas e verifica-se se foram bem sucedidas, por exemplo, reanalisando uma alíquota congelada do material de controlo externo.
Todos os registos e relatórios relativos ao programa de avaliação externa da qualidade são conservados na área analítica durante 5 anos, de acordo com a legislação em vigor.
FASE PÓS-ANALÍTICA
Nesta fase é feita a validação biopatológica dos resultados e para o mesmo utente são tidos em conta todos os parâmetros analíticos obtidos, as variáveis pré-analíticas daquele utente, as informações recolhidas no acto da colheita e resultados anteriormente obtidos.
Depois da validação o boletim é impresso e entregue ao utente.
O especialista em análises clínicas responsável pela validação biopatológica, fica disponível para o esclarecimento de qualquer dúvida que surja ao utente e/ou ao clínico.
ESTÁGIO EM BIOQUÍMICA
O estágio em Bioquímica decorreu no período de Janeiro a Março de 2010.
Durante este período e já que no Labomarques a área da Bioquímica é contígua à da Triagem, pude acompanhar as fases pré-analítica, analítica e pós-analítica, o que me permitiu perceber como são importantes para um resultado fidedigno e clinicamente válido.
Na Bioquímica existem três equipamentos:
Olympus AU2700 – que executa praticamente todas as determinações bioquímicas deste laboratório e também algumas determinações da área da Imunologia;
ADAMS HA8160 – determinação da Hemoglobina Glicada;
Aution Max / SediMax – para a determinação dos parâmetros bioquímicos e análise de sedimento da Urina tipo II.
Na área da bioquímica o laboratório participa no programa de avaliação externa da qualidade do INSA (Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge) para o estudo da Urina tipo II e para os seguintes parâmetros bioquímicos: Glicémia, Ureia, Creatinina, Ácido Úrico, Colesterol, Triglicéridos, Bilirrubinas, GOT, GPT, Fosfatase Alcalina e Ácida, Gama GT, LDH, Cálcio Total, Fósforo Inorgânico, Ionograma, Potássio, Sódio, Cloretos, Magnésio, Ferro, Amilase, CPK e Microalbuminúria.
OLYMPUS AU2700
O Olympus AU2700 é um equipamento modular utilizado para a determinação da maior parte dos parâmetros analíticos da valência de bioquímica.
Em seguida são apresentados os diferentes analitos determinados na área de Bioquímica e respectivo método.
Estudo da Função Hepática e Biliar
Aspartato Amino-Transferase (AST) /Transaminase Glutâmica Oxaloacética (GOT)
Método: NADH (sem P-5-P)
A AST é uma aminotransferase catalizadora da reacção de transferência do grupo amina do aspartato para o 2-oxoglutarato. O piridoxal-5’-fosfato (P-5’-P) funciona como coenzima, aumentando a actividade da aminotranferase.
L-aspartato + 2-Oxoglutarato Oxaloacetato + L-glutamato
Esta enzima distribui-se por vários tecidos no organismo, com actividades diferentes em cada um deles: coração (7800)1 > fígado (7100) > músculo esquelético (5000) > rim (4500) > pâncreas (1400) > baço (700) > pulmões (500) > eritrócitos (15) > soro (1). Dada a sua elevada actividade no músculo cardíaco, verifica-se um aumento da actividade no soro aquando um enfarte agudo do miocárdio (EAM), cerca de 6 a 8 horas após o início da dor no peito, sendo o pico da sua actividade às 24-36h, voltando aos valores normais ao 5º ou 6º dia após o EAM.
Verifica-se um aumento da actividade também em diversas situações que conduzem a lesão do parênquima hepático: hepatite (viral, alcóolica, auto-imune), colestase intra e extrahepática, carcinomas primários ou metastáticos. Poderá verificar-se também um aumento de actividade na distrofia muscular progressiva e dermatomiosite.
Alanina Amino-Transferase (ALT) / Transaminase Glutâmico Pirúvica (GPT)
Método: NADH (sem P-5-P)
A ALT é uma aminotransferase que cataliza a reacção de transferência do grupo amina da alanina para o 2-oxoglutarato. O piridoxal-5’-fosfato (P-5’-P) funciona como coenzima, aumentando a actividade da aminotranferase.
L-alanina + 2-Oxoglutarato Piruvato + L-glutamato
1Valores de actividade relativa face à actividade no soro, apresentados entre parêntesis
AST, P-5’-P
Esta enzima distribui-se por vários tecidos no organismo, com actividades diferentes em cada um deles: fígado (2850)2 > rim (1200) > coração (450) > músculo esquelético (300) > pâncreas (130) > baço (80) > pulmões (45) > eritrócitos (7) > soro (1). Dada a sua elevada actividade no tecido hepático, verifica-se um aumento da actividade do soro em diversas situações que conduzem à lesão do parênquima hepático: hepatite (viral, alcóolica, auto-imune), colestase intra e extrahepática, carcinomas primários ou metastáticos. Apesar de também a AST existir no parênquima hepático, a ALT é mais específica do tecido hepático, sendo raramente observado o seu aumento noutras situações.
A relação AST/ALT é útil no diagnóstico diferencial de lesões hepáticas: Relação AST/ALT Lesões hepáticas
> 2 Álcool, doença de Wilson, lesão tóxica por drogas, EAM
> 1 Lesão secundária a isquémia, hepatite crónica, cirrose, colestase intra-hepática
< 1 Hepatite viral aguda, colestase extra-hepática Tabela 1 – Relação AST/ALT e lesões hepáticas
Gama Glutamil Transpeptidase (GGT)
Método: Substrato de L-γ-glutamil-3-carboxi-4-nitroanilida
A GGT é uma enzima que catalisa a transferência de grupos γ–glutamil provenientes de péptidos e outros compostos, para um aceitador. Está presente no soro e em todas as células, com excepção das células musculares. No entanto, a actividade da enzima no soro parece ter origem primária no sistema hepatobiliar. A sua actividade encontra-se aumentada em todas as formas de patologia hepática, sendo mais elevada (cerca de 5 a 30 vezes o seu valor normal) em situações de obstrução intra e pós-hepática. Nas situações de icterícia obstrutiva e neoplasmas metastásicos ocorre um aumento precoce e mais acentuado da GGT do que das outras enzimas hepáticas. No caso de hepatite de origem infecciosa esta enzima aumenta moderadamente (2 a 5 vezes o seu valor normal). O aumento isolado de GGT resulta geralmente do consumo de álcool ou medicamentos.
Fosfatase Alcalina (ALP)
Método: 4 nitrofenil fosfato
Esta enzima catalisa a hidrólise alcalina de um grande conjunto de substratos fosfatados. Encontra-se presente em praticamente todos os tecidos, essencialmente nas membranas celulares, exibindo maior actividade no epitélio intestinal, túbulos renais, osso (osteoblastos), fígado e placenta. Possui várias
isoenzimas, sendo as principais contribuintes para a sua actividade no soro o isoenzima hepático e ósseo, daí que a sua determinação seja particularmente útil na patologia hepatobiliar e óssea.
Ao nível hepático, a sua síntese é induzida principalmente por via mecânica, por compressão da árvore biliar. Como tal, o seu aumento verifica-se na obstrução biliar intra e extra hepáticas (normalmente o aumento é superior neste último caso). Verifica-se também um aumento moderado nas lesões do parênquima hepático.
Na patologia óssea o aumento da ALP (por se localizar na membrana dos osteoblastos) ocorre nas situações que conduzem ao aumento da actividade osteoblástica, como é o caso da Doença de Paget. Verificam-se também aumentos da sua actividade no hipertiroidismo, reflectindo um envolvimento esquelético. Existe um aumento fisiológico nas crianças em idade de crescimento devido ao natural crescimento ósseo.
Bilirrubina Total e Directa (T-BIL / D-BIL)
Método: α Naftil-Fosfato
A bilirrubina é um pigmento que resulta essencialmente do catabolismo das hemoproteínas, sendo a proteína maioritária a hemoglobina. A maioria provém de eritrócitos que atingiram o fim do seu ciclo celular e os restantes da eritropoiese ineficaz. Esta é pouco hidrossolúvel, sendo transportada no plasma ligada principalmente à albumina e existindo na bílis ligada aos sais biliares, micelas mistas e vesículas lipídicas. Nesta forma não conjugada é captada pelo hepatócito onde sofre conjugação pela acção da bilirrubina-UDP-glucuronosil-transferase originando mono e diglucoronidos de bilirrubina. Após conjugação é secretada para a bílis por acção de uma “multidrug resistance protein”. A determinação da T-BIL permite o doseamento do conjunto da bilirrubina conjugada (bilirrubina directa) e não conjugada (bilirrubina indirecta). A sua determinação auxilia o diagnóstico das bilirrubinémias e suas causas:
Pré-hepática: elevação da concentração da T-BIL, maioritariamente devida à fracção não conjugada, com valores normais de transaminases e ALP. Normalmente associada a patologia hemolítica ou hiperbilirrubinémia familiar (síndrome de Crigler-Najjar, síndrome de Gilbert, síndrome de Dubin-Johnson, síndrome de Rotor). No recém-nascido esta é também frequente, devido a uma destruição aumentada dos eritrócitos, maior reabsorção intestinal da bilirrubina não conjugada e imaturidade dos vários estádios do metabolismo da bilirrubina.
Hepática: icterícia repentina, com elevação das transaminases, podendo em situações de patologia prolongada verificar-se hipoalbuminémia e deficiente síntese de factores de coagulação.
Pós-hepática: resulta da deficiente secreção de bílis para o duodeno, com elevação da bilirrubina conjugada, fosfatase alcalina, colesterol e ácidos biliares conjugados.
Estudo da Função Muscular
Lactato Desidrogenase (LDH)
Método: NADH/substracto lactato
A LDH é uma enzima que catalisa a oxidação do lactato a piruvato, utilizando o NAD+ como aceitador de hidrogeniões. Consiste num tetrâmero formado por subunidades H (Heart) e M (Muscle), conhecendo-se cinco isoenzimas de acordo com a combinação das diferentes subunidades. No entanto, o método espectrofotométrico não permite a distinção dos isoenzimas. Encontra-se presente no citoplasma de várias células, com diferentes actividades e composições dos isoenzimas: fígado> coração> rim> músculo-esquelético> eritrócito.
A sua actividade encontra-se aumentada nos casos de: EAM, hemólise intravascular, patologia hepática (mas o seu aumento não é tão elevado como o das transaminases), nalguns casos de patologia renal e em situações malignas, com ou sem metástases hepáticas (doença de Hodgkin, carcinomas abdominais e do pulmão). A sua actividade encontra-se também moderadamente elevada na distrofia muscular progressiva.
Creatina-Cinase (CK)
Método: Métodos contínuos com substrato de fosfato de creatina e determinação de NADH Activador N-Acetil Cisteína (NAC)
A CK é uma enzima dimérica, constituída por subunidades B (Brain) e/ou M (Muscle). Quando se dá a contracção muscular há consumo de ATP com formação de ADP. A CK irá refosforilar o ADP utilizando a creatina como reservatório de fosforilação. A sua actividade é elevada no músculo estriado, cérebro e tecido cardíaco, existindo nos rins, fígado e eritrócitos com actividades muito reduzidas. Existem 3 isoenzimas (BB, MB e MM), as quais se distribuem de forma diferente pelos vários tecidos. As quantificações de CK são utilizadas para o diagnóstico e tratamento de doenças associadas ao músculo esquelético, coração e sistema nervoso central, por essa razão deve-se evitar o exercício antes da determinação de CK, uma vez que aumenta o seu valor.
CK-MB
A determinação de CK-MB é utilizada no diagnóstico e seguimento do Enfarte Agudo do Miocárdio, patologia na qual se verifica um aumento acentuado desta fracção de CK. A sua concentração sérica aumenta 3 a 6 horas após o enfarte, com um pico entre as 12 e 24 horas, voltando aos valores normais até às 48 horas após o enfarte.
Estudo da Função Renal
Ureia
Método: Urease
A ureia é o produto final do catabolismo das proteínas. A transformação dos aminoácidos em ureia faz-se através do amoníaco, que é depois integrado no ciclo da ureia no fígado, a qual é posteriormente eliminada por filtração glomerular. Uma pequena parte difunde-se para o intestino, e por acção da urease bacteriana intestinal é transformada novamente em amoníaco, que é reabsorvido na circulação porta hepática e reciclado através do fígado. O seu significado clínico relaciona-se essencialmente com a avaliação da função renal, sendo no entanto necessário ter em conta as causas não renais de variação da ureia. Nas doenças renais (glomerulonefrite, nefrite crónica, rim poliquístico, nefrosclerose, necrose tubular), a concentração de ureia é elevada quando a taxa de filtração glomerular é marcadamente reduzida e quando o aporte proteico é elevado. A determinação conjunta da ureia e creatinina permite fazer a diferenciação entre a urémia pré e pós renal. A urémia pré-renal (devida a desidratação, catabolismo proteico aumentado, perfusão renal diminuída) leva a níveis aumentados de ureia, enquanto os níveis de creatinina se mantêm normais. A urémia pós-renal (devida à obstrução do tracto urinário) aumenta a ureia e a creatinina. A concentração de ureia encontra-se diminuída em situações de necrose tubular aguda, dieta pobre em proteínas e doença hepática severa. A sua determinação é bastante utilizada como parâmetro de avaliação da eficácia da diálise, a partir da determinação da ureia em amostras de pacientes hemodialisados antes e depois da diálise.
Creatinina
Método: Colorimetria: Picrato Alcalino (Reacção Cinética)
A creatina é um composto de aminoácidos presente nas fibras musculares e no cérebro. É sintetizada no fígado, rim e pâncreas sendo transportada por via sanguínea ao músculo e cérebro onde é fosforilada a fosfocreatina. A creatinina é formada endogenamente a partir da creatina e fosfocreatina. Como a maior parte da creatina se encontra no músculo, a quantidade de creatinina presente no plasma do indivíduo é dependente da massa muscular. A creatinémia depende também da alimentação e função renal. A creatinina formada é essencialmente excretada por via renal e não é reabsorvida. Logo, uma diminuição na taxa de filtração glomerular manifesta-se por um aumento da concentração plasmática de creatinina.
A clearance/depuração da creatinina (quantidade de creatinina removida do plasma num intervalo de tempo determinado, normalmente 24h) é também um parâmetro útil na avaliação da função renal,
embora com pouca sensibilidade como indicador da diminuição da taxa de filtração glomerular, à semelhança da creatinémia.
A Clearance da Creatinina calcula-se da seguinte forma:
Clearance Creatinina = Creatinúria x (Volume de Urina 24 horas /Creatinémia)
O valor da clearance da creatinina deve ser corrigido de acordo com a superfície corporal do utente, por isso na colheita é sempre registado o peso e altura. A clearance da creatinina vai diminuindo cerca de 10% por década a partir dos 50 anos, sendo que os níveis de creatinémia se manifestam muitas vezes elevados apenas quando a taxa de filtração glomerular atingiu níveis muito baixos. Como exemplos de situações em que ocorre aumento da creatinina sérica temos: insuficiência renal, doenças musculares, dieta rica em creatina (carne vermelha), tratamento de diálise prolongado (a ureia é melhor eliminada pela diálise do que a creatinina). Como exemplos de situações em que ocorre diminuição da creatinina sérica temos: gestação, hepatopatia crónica.
Ácido Úrico
Método: Uricase
O ácido úrico é o metabolito final do catabolismo das purinas, provenientes do catabolismo dos ácidos nucleicos obtidos pela dieta e também da degradação de ácidos nucleicos endógenos. As suas propriedades físico-químicas (pKa = 5,57) fazem com que este acima de um pH de 5,57 exista essencialmente na forma de urato, mais solúvel que o ácido úrico. A hiperuricémia pode ter origem no aumento da produção de ácido úrico (aumento da síntese de purinas, alteração metabólica hereditária - síndrome de Lesch-Nyhan, aumento do consumo de purinas, malignidade, fármacos citotóxicos, álcool) ou na diminuição da excreção (idiopática, insuficiência renal crónica, diuréticos tiazidicos). A Gota corresponde ao estado em que o urato monossódico precipita a partir dos fluidos sobresaturados, em redor das articulações. A hipouricémia é menos frequente que a hiper e pode ser secundária à diminuição da síntese hepática de purinas, a alteração da reabsorção tubular de ácido úrico, a tratamento excessivo com alopurinol e outros fármacos uricosúricos, quimioterapia com inibidores da síntese de novo das purinas ( 6-mercaptopurina ou azatioprina).
A determinação do ácido úrico auxília o diagnóstico e tratamento de diversas perturbações renais e metabólicas. A uricosúria de 24 horas é importante para orientar a terapêutica em pacientes com Gota. Quando a excreção de ácido úrico for menor que 11mg/kg/dia, pode haver formação de cálculos, principalmente se associada a baixo volume urinário e urina persistentemente ácida.
Microalbuminúria
Método: Imunoturbidimetria com partículas de látex
A urina de um indivíduo normal contém apenas vestígios de proteínas, maioritariamente albumina. A microalbuminúria é definida como um aumento da excreção urinária de albumina acima do valor de referência para indivíduos não diabéticos, mas não detectável noutros testes para a determinação de proteína urinária. A microalbuminúria é considerada um importante indicador da diminuição da função renal nos diabéticos. Pode-se considerar uma microalbuminúria diabética quando há detecção de excreção de albumina em pelo menos 2 de 3 amostras obtidas num prazo de 6 meses.
Proteinúria
Método: Imunoturbidimetria
O aumento da quantidade de proteínas na urina terá origem em: proteinúria glomerular (relacionada com lesão da membrana glomerular, sendo a proteinúria devida essencialmente à albumina), proteinúria tubular (relacionada com o aparecimento na urina de proteínas de baixo peso molecular, como a β-2-microglobulina, devido a alterações na absorção ao nível dos túbulos proximais), proteinúria de sobrecarga (relacionada como aparecimento na urina de hemoglobina, mioglobina e proteínas de Bence Jones) e proteinúria pós-renal (proteínas com origem no tracto urinário mas de origem pós-renal). A proteinúria surge em situações patológicas (ex: nefropatia diabética), mas também fisiológicas (gravidez).
Estudo do Pâncreas Exócrino
Amilase
Método: Nitrofenil Poliósidos
A amilase é uma hidrolase de síntese pancreática (tipo P) e salivar (tipo S) que cataliza a hidrólise das ligações 1,4–α–glucosídicas dos polissacáridos. A amilase pancreática é secretada para o tracto gastrointestinal. A sua determinação é utilizada no diagnóstico de patologias pancreáticas (pancreatite aguda, crónica, complicações pós pancreatite, trauma pancreático, carcinoma do pâncreas) encontrando-se no entanto também aumentada nalgumas outras alterações não pancreáticas (insuficiência renal, tumores do pulmão e ovários, etc). Na pancreatite aguda a amilase sérica aumenta em cerca de 3 horas após a dor abdominal, o pico máximo da actividade ocorre cerca das 12 horas e regressa aos valores normais após 5 dias. Devido à falta de especificidade atrás descrita, deve-se confirmar uma pancreatite aguda, com a medição concomitante da lipase pancreática (enzima pancreática responsável pela quebra dos lípidos em substâncias simples). A amilasúria
aparece elevada com maior frequência e em níveis superiores que a amilasémia, e persiste por uma maior período de tempo.
Estudo do Metabolismo dos Glúcidos
Glucose
Método: Hexoquinase
A glucose é originada pela clivagem dos hidratos de carbono da dieta e das reservas de glicogénio. É a principal fonte de energia celular do organismo, sendo em certos tecidos a única fonte de ATP (células nervosas). A sua concentração no sangue é regulada por várias hormonas, tais como a insulina, glucagina e a epinefrina. A determinação da glicémia é utilizada para o estudo do metabolismo dos glúcidos, sendo a alteração de metabolismo mais frequente a presença de níveis elevados de glucose devido à diabetes. A incidência da hipoglicémia é substancialmente inferior. A hiperglicémia pode estar associada a diabetes, stress, hipertiroidismo, hiperfunção cortical adrenal, uso de corticóides e pancreatite aguda. A hipoglicémia pode resultar da terapêutica excessiva com insulina, ingestão de álcool, deficiências nutricionais, hipotiroidismo, insuficiência da adrenal, doenças pancreáticas com excesso de produção de insulina (insulinoma) e hipoglicémia autoimune (anticorpos anti-insulina, anti-células beta, anti-receptor de insulina).
Critérios de Diagnóstico da Diabetes:
A Organização Mundial de Saúde considera actualmente como um dos critérios de diagnóstico da diabetes a obtenção de níveis de glicémia em jejum superiores a 126 mg/dL em mais de uma ocasião. No entanto, como esta isoladamente não é capaz de detectar cerca de 30% dos casos de diabetes não diagnosticados e não detecta muitos dos casos de diminuição da tolerância à glucose, deverão ser efectuadas provas de sobrecarga (Prova de Tolerância Oral à Glucose, PTGO) em indivíduos com níveis de glicémia em jejum entre 110 e 126 mg/dL, e em indivíduos com aparente tolerância diminuída sem diagnóstico de diabetes. Assim, considera-se critério diagnóstico de diabetes a obtenção de níveis de glicémia superiores a 200 mg/dL numa amostra colhida 2h após a sobrecarga de glucose. Apesar das “guidelines” mais recentes indicarem que esta prova deve ser efectuada colhendo apenas uma amostra em jejum e outra duas horas após sobrecarga de glucose, continuam a ser requisitadas as clássicas “curvas de glicémia” as quais se consideram actualmente não acrescentarem informação ao diagnóstico, para além de serem exames desconfortáveis para o utente. Assim, no laboratório, sempre que são requisitadas PTGO, opta-se pela realização de colheita de amostra em jejum e duas horas após ingestão de 1,75g/Kg de peso de glucose, até um máximo de
75g em crianças: 75g de glucose nos adultos e 100g de glucose nas grávidas desde que não exista informação clínica em contrário.
Na determinação de glicémia pós-prandial, dado que apenas existem valores de referência para sobrecargas padronizadas, sempre que não sejam solicitadas outras condições de sobrecarga e tempos de colheita, os pedidos de glicémia pós-prandial são substituídos por PTGO após administração de 75g de glucose. Tratando-se de grávidas, a 2ª colheita é efectuada 1h após ingestão de 50g de glucose, de acordo com a Prova de O’Sullivan, ainda actualmente utilizada como primeira prova de rastreio de diabetes gestacional. Quando obtida uma concentração de glucose >140 mg/dL nesta prova, deve ser efectuada a PTGO após administração de 100g de glucose.
No intervalo de tempo entre a ingestão e a colheita de segunda amostra o utente não deverá efectuar qualquer esforço de forma a não mascarar possíveis hiperglicémias por consumo de glucose.
Estudo do Metabolismo dos Lípidos
Colesterol Total
Método: Colesterol esterase/colesterol oxidase
O colesterol é um esteróide sintetizado principalmente no fígado. Cerca de ¾ tem origem endógena e apenas ¼ tem origem na dieta. É um componente das membranas celulares e um precursor para várias vias metabólicas entre elas a vitamina D, ácidos biliares e hormonas esteróides, sendo veiculado no plasma pelas lipoproteínas. Existem 4 classes de lipoproteínas: Lipoproteínas de alta densidade (HDL), Lipoproteínas de baixa densidade (LDL), Lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL) e quilomícrons. A quantificação do colesterol total refere-se ao colesterol que in vivo circula na totalidade das diferentes lipoproteínas e pode ser utilizada como indicador do funcionamento do fígado, função biliar e tiróide, da absorção intestinal e da propensão para doenças coronárias. Os seus níveis são importantes no diagnóstico e classificação das hiperlipoproteinémias. Factores como o stress, idade, sexo, equilíbrio hormonal e gravidez influenciam os níveis séricos do colesterol.
O colesterol encontra-se aumentado na obesidade, diabetes, síndrome nefrótico, hipotiroidismo, colestase e na toma de estrogénios.
Colesterol HDL
Método: Colesterol HDL Directo
As lipoproteínas de alta densidade (HDL) são responsáveis pelo transporte reverso do colesterol das células periféricas para o fígado onde o colesterol é transformado em ácidos biliares que são depois excretados para os intestinos. É clinicamente importante monitorizar o colesterol HDL pois existe
uma correlação inversa entre as concentrações séricas de colesterol HDL e o risco de doença aterosclerótica. Concentrações elevadas de colesterol HDL são factor protector das lesões ateroscleróticas e níveis reduzidos de HDL, sobretudo associados a um aumento de triglicéridos, aumentam o risco de doença cardiovascular.
Colesterol LDL
Método: Colesterol LDL Directo
As LDL são lipoproteínas de baixa densidade, sintetizadas no fígado e ricas em triglicéridos, derivam das VLDL pela acção catalítica de enzimas lipolíticas. A maioria do colesterol existente nas placas ateroscleróticas tem origem nas LDL, tendo por isso, a sua quantificação elevado valor preditivo na avaliação da patologia aterosclerótica e da doença coronária. Mesmo dentro do intervalo normal de concentrações de colesterol total, pode ocorrer um aumento do colesterol LDL com um elevado risco associado a doenças coronárias.
Triglicéridos (TG)
Método: Lipase/Glycerol-3-Fosfato Oxidase/Phenol+Aminophenazona
Os triglicéridos circulantes são provenientes da dieta (quilomicrons - TG de origem exógena) e do fígado e tecido adiposo (VLDL - TG de origem endógena). São ésteres de ácidos gordos de glicerol e constituem a maior quantidade de gordura do organismo (95% do tecido adiposo). A sua determinação é utilizada para cálculo do colesterol das LDL pela fórmula de Friedwald3, e também na avaliação da hiperlipidémia e avaliação do doente diabético. Encontra-se aumentado também pelo consumo de álcool e no síndrome nefrótico. Níveis aumentados constituem um factor de risco para patologia aterosclerótica.
Estudo das Proteínas
Proteína C Reactiva (PCR ultrasensível)
Método: Imunoturbidimetria com partículas de látex
A PCR é uma proteína de fase aguda, cuja concentração aumenta devido ao processo inflamatório, nomeadamente em resposta a uma infecção bacteriana, a uma doença histológica e a uma variedade de outros estados patológicos. A determinação da PCR é utilizada como um marcador ou indicador geral de diagnóstico de processos infecciosos ou inflamatórios, além de ser utilizada na monitorização da resposta do doente a terapias farmacológicas e intervenções cirúrgicas.
Estudo do Metabolismo Mineral e Ósseo
Cálcio
Método: Colorimetria - Arsenazo III
O cálcio, encontra-se no plasma sob três formas diferentes: (1) livre, corresponde à forma fisiologicamente activa em que o cálcio se encontra na forma de electrólitos fortes como o CaCl2 (cerca de 50%); (2) complexado com aniões formando sais com menor dissociação (lactato, fosfato, citrato e bicarbonato) (cerca de 10%); (3) ligado a proteínas plasmáticas, (cerca de 40%), essencialmente à albumina. Como o cálcio se liga aos locais carregados negativamente nas proteínas, a sua ligação é dependente do pH, logo a distribuição relativa das 3 formas de cálcio no organismo alterar-se-á mediante alterações do pH do fluido extracelular e concentração proteica. A alcalose promove o aumento da ligação do cálcio às proteínas, com subsequente diminuição do cálcio livre e a acidose o inverso. A maioria do cálcio do organismo encontra-se no osso. O restante, que se encontra nos fluidos biológicos, possui várias funções: contracção muscular, neurotransmissor, transporte nas membranas, reacções enzimáticas, secreção hormonal, coagulação. No adulto, o cálcio da dieta é absorvido no intestino, por proteínas específicas de ligação ao cálcio num processo controlado pela Vitamina D. A maioria do cálcio absorvido é depositado no osso, sob o controlo da PTH. A sua excreção é sobretudo renal, sendo filtrado no glomérulo e reabsorvido no túbulo distal. A reabsorção é influenciada também pela PTH.
As causas mais comuns de hipercalcémia são o hiperparatiroidismo e malignidade, e de hipocalcémia são a hipoalbuminénia, hipoproteinémia e a hiperfosfatémia (na insuficiência renal).
Fósforo
Método: Espectrofotometria – fosfomolibdato
O fósforo está presente maioritariamente no tecido ósseo (80-85%) sob a forma de hidroxiapatite. As restantes fracções distribuem-se nas membranas celulares sob a forma de fosfolípidos, nos ácidos nucleicos e também sob a forma de adenosina trifosfato (ATP), que está envolvida na transferência de energia. No plasma está presente como fosfato de cálcio, portanto, o nível de fósforo plasmático está intimamente relacionado com os níveis de cálcio apresentando uma relação de reciprocidade. Um aumento num dos componentes é geralmente acompanhado por decréscimo do outro. A determinação do fósforo no soro e urina está associada à detecção de desordens renais, ósseas e das glândulas paratiróides. Um aumento do fósforo sérico pode ocorrer na hipervitaminose D,
hipoparatiroidismo e insuficiência renal. Níveis reduzidos são observados em casos de raquitismo (deficiência em vitamina D), hiperparatiroidismo e síndrome de Fanconi.
Não se devem realizar determinações de fósforo passadas 24h da colheita, excepto se tenha separado previamente o soro dos glóbulos (por exemplo por utilização de tubos de colheita com gel), visto que os eritrócitos contêm níveis elevados de ésteres orgânicos que são hidrolisados a fosfato inorgânico durante o armazenamento do sangue e esse processo ocorre mesmo que se mantenha o soro refrigerado.
Magnésio
Método: Colorimetria
O magnésio é um nutriente essencial que desempenha um papel estrutural nos ácidos nucleicos e partículas ribossomais. É necessário como um activador para várias enzimas e participa na fosforilação oxidativa para a produção de energia. O corpo normalmente contém entre 21 - 28 g de magnésio, dos quais mais de 50% estão complexados com o cálcio e o fosfato no osso. Apenas aproximadamente 1% do magnésio total é encontrado no líquido extracelular, pelo que tende a entrar e sair das células nas mesmas condições que o potássio. Aproximadamente 35% do magnésio no plasma está ligado a proteínas, principalmente à albumina e, portanto, as alterações na concentração de albumina podem afectar o magnésio. A hipomagnesémia tem como consequência a perturbação da função neuromuscular e pode ser causada por diarreia prolongada grave, síndromes de má-absorção, hiperaldosteronismo e terapêutica diurética. A hipermagnesémia foi identificada em casos de insuficiência renal glomerular e coma diabético. Existe indicação para a sua determinação nos seguintes casos: enfarte do miocárdio, arritmia cardíaca refractária, alcoolismo, hipocaliémia, hipocalcémia e hiponatrémia refractárias, terapêutica com diuréticos, intoxicação pela digoxina, terapêutica com aminoglicosidos e anfotericina B, diarreias severas, alteração dos electrólitos de causa desconhecida, irritabilidade neuromuscular de causa desconhecida, principalmente na ausência de hipocalcémia, terapêutica com agentes nefro ou citotóxicos, pré-eclampsia ou eclampsia.
Estudo do Equilíbrio Electrolítico
Ionograma – Sódio, Potássio e Cloreto
Método: Eléctrodos selectivos
O objectivo do ionograma é quantificar os iões presentes num líquido biológico, sendo determinados os iões Na+, K+ e Cl-, uma vez que em conjunto representam a quase totalidade da carga osmótica do plasma.
O sódio é o principal catião do líquido extracelular, essencial na distribuição hídrica e na manutenção da pressão osmótica nos compartimentos extracelulares. A análise da natriémia é fundamental na avaliação da desidratação ou hiperhidratação. A regulação do sódio e da água é assegurada pelo rim, a aldosterona favorece a reabsorção de sódio, em conjunto com o cloreto, no túbulo distal enquanto a hormona antidiurérica (ADH) favorece a reabsorção de água livre também ao nível do túbulo distal. A hipernatrémia surge aquando da retenção de sódio (hiperaldosteronismo primário e secundário, síndrome de Cushing) ou da perda de água (desidratação por perda gastrointestinal, transpiração, febre, queimaduras, hiperpneia). A hiponatrémia surge por retenção de água (aumento da produção de ADH por hiperfunção do hipotálamo ou produção ectópica) ou perda de sódio (diuréticos tiazídicos, insuficiência adrenal, diuréticos poupadores de potássio (bloqueiam a reabsorção de sódio), alcalose metabólica (aumento da excreção de bicarbonato acompanhada pelo sódio).
O potássio é o principal catião intracelular que se mantém no interior das células pois difunde muito lentamente através da membrana celular, ao mesmo tempo que a bomba de Na+-K+ (ATPase) o transporta no sentido contrário ao do seu gradiente de concentração. Esta bomba é crítica para a manutenção e ajuste dos gradientes iónicos dos quais dependem a transmissão do impulso nervoso e a contractilidade dos músculos esquelético e cardíaco. O potássio é absorvido no intestino, totalmente filtrado através do glomérulo e a maioria é reabsorvido nos túbulos proximais.
Parte é depois secretado nos túbulos distais, por troca com o sódio, sob a influência da aldosterona (a diminuição da pressão ao nível do glomérulo conduz à estimulação da renina e consequente produção de aldosterona que irá estimular a reabsorção de sódio no túbulo distal, por troca com o potássio). A hipocaliémia surge em diferentes situações: por redistribuição do potássio extracelular para o compartimento intracelular, que ocorre na terapêutica inicial com insulina (as células captam potássio para que se dê o transporte da glucose) e na alcalose (o potássio entra na célula para que o H+ saia no sentido inverso); por défice em potássio de causa não renal, que pode ocorrer por diminuição de ingestão ou perdas gastrointestinais (diarreias, vómitos); por défice em potássio de causa renal, causada pela ingestão de diuréticos, hiperaldosteronismo primário ou secundário, no Síndrome de Cushing.
O cloro é o principal anião extracelular, que juntamente com o sódio, representa a maioria dos componentes osmoticamente activos do plasma. Encontra-se envolvido na manutenção da distribuição de água, pressão osmótica, e equilíbrio aniónico-catiónico no fluido extracelular. É absorvido no tracto intestinal, filtrado ao nível do glomérulo e reabsorvido passivamente no túbulo proximal. Na porção ascendente da ansa de Henle é reabsorvido activamente pela bomba de cloro promovendo a reabsorção passiva de sódio. O aumento e diminuição da sua concentração no plasma acompanha normalmente as variações do sódio. A sua concentração está aumentada aquando da
administração de cloreto de amónio, em situações de desidratação, na insuficiência renal, nalgumas formas de acidose; e diminuída na secreção inapropriada de ADH, vómitos, na acidose respiratória crónica ou descompensada, na alcalose metabólica, na cetoacidose diabética, no tratamento com diuréticos da ansa.
Estudo das Anemias
Ferro
Método: TPTZ
O ferro é um elemento essencial a vários processos metabólicos. A sua capacidade de oxirredução permite o transporte de oxigénio e electrões e a função de co-factor de várias enzimas. O ferro é ingerido com a alimentação sob a forma férrica (Fe3+); chegando ao estômago, por acção do ácido ascórbico, ácido clorídrico e glutatião presentes no suco gástrico, é convertido na forma ferrosa (Fe2+), que é absorvida. Nas células das mucosas, os iões Fe2+ ligam-se às moléculas de transporte. Antes de passarem para o plasma, os iões são oxidados pela ceruloplasmina a Fe3+ e ligados à transferrina sob esta forma. É na forma do complexo transferrina-ferro que praticamente todo o ferro sérico é transportado no plasma sanguíneo. Cada molécula de transferrina tem a capacidade de transportar um máximo de 2 moléculas de Fe3+. Um dos principais destinos do ferro é a sua incorporação na célula eritróide a nível da medula. Um adulto saudável possui cerca de 4g de ferro distribuído por:
Ferro hémico (no estado Fe2+): Cerca de 60% do ferro do organismo encontra-se na hemoglobina e cerca de 5% na mioglobina. Uma quantidade muito baixa (0,01g) entra na composição de enzimas respiratórias celulares (oxidases, peroxidades, catalases, citocromos). Ferro não hémico (no estado Fe3+): Cerca de 35% do ferro total está conservado (ligado à
ferritina e à hemosiderina) no fígado, na medula óssea, nas células reticuloendoteliais do baço e nas células epiteliais do intestino.
Uma fracção muito pequena do ferro no organismo (cerca de 5mg) corresponde ao ferro circulante entre os diferentes compartimentos do corpo (ferro plasmático intersticial - ligado à transferrina). A regulação da quantidade de ferro presente no organismo é feita ao nível da absorção e não da excreção, e depende da quantidade de ferro disponível para absorção, quantidade de ferro presente nas reservas e do nível da eritropoiese.
A deficiência em ferro poderá ter origem numa absorção inadequada (doença celíaca, doença inflamatória do intestino) ou num aumento de perdas (gastrites, varizes, úlceras, perdas genitourinárias). Uma das consequências da deficiência em ferro é a anemia ferropénica. A
sobrecarga de ferro é responsável pela hemosiderose (excesso de ferro não associado a lesão tecidular) e hemacromatose (excesso de ferro associado a lesão tecidular), situação em que o ferro em circulação excede a capacidade de ligação à transferrina e o ferro em excesso é depositado nas células do parênquima hepático e de outros órgãos, comprometendo a sua integridade e funcionamento.
Transferrina
Método: Imunoturbidimetria com partículas de látex
A transferrina é uma β-globulina, sintetizada principalmente no fígado e é a principal proteína responsável pelo transporte de ferro. A transferrina transporta iões férricos das reservas de ferritina ou da mucosa intestinal para a medula óssea, onde os precursores dos eritrócitos e outras células têm receptores de superfície para a transferrina. As quantificações de transferrina são úteis nos seguintes casos: determinação do estado nutricional do indivíduo; diagnóstico diferencial da anemia e monitorização do tratamento da anemia. A deficiência em ferro e o excesso de ferro são mais facilmente diagnosticados utilizando uma combinação das determinações de ferro, transferrina e ferritina.
A transferrina pertence a um grupo de proteínas, juntamente com a albumina, pré-albumina e β-lipoproteína, conhecidas como reactivos negativos da fase aguda (APRs). Em caso de inflamação, necrose ou patologia maligna, os níveis de APRs apresentam-se diminuídos. A diminuição dos níveis de transferrina também está associada a estados como a patologia hepática crónica, subnutrição, síndrome nefrótica, depleção proteica por enteropatias, excesso de ferro devido a transfusões múltiplas ou hemocromatose hereditária e atransferrinémia congénita. O índice de transferrina4 tem sido sugerido como o mais indicado para diagnosticar o excesso de ferro. Os níveis elevados de transferrina estão associados a anemia com deficiência de ferro, observando-se níveis elevados de transferrina durante dias a meses até surgir a anemia. Os níveis de transferrina também são elevados em caso de aumento de estrogénios devido a gravidez, contracepção oral.
Capacidade Total de Fixação do Ferro (TIBC)
A transferrina é responsável por 50% a 70% da capacidade sérica de ligação ao ferro. Uma vez que outras proteínas podem ligar o ferro, a concentração de transferrina está correlacionada mas não é idêntica à capacidade total de fixação do ferro (TIBC). Esta corresponde ao somatório do ferro sérico com a capacidade de fixação da transferrina não saturada (UIBC), representando portanto a quantidade máxima de Fe3+ que se consegue ligar à transferrina. A TIBC encontra-se aumentada na
deficiência em ferro, uso de contraceptivos orais e na gravidez, e encontra-se diminuída na hipoproteinémia de diferentes origens e em estados inflamatórios. Existe uma relação matemática entre a transferrina e a TIBC, podendo esta ser determinada aproximadamente pela fórmula:
TIBC (µg/dL) = Transferrina (mg/dL) x 1,25.
Índice de Saturação da Transferrina (IST)
O IST é outro parâmetro, derivado dos anteriores, utilizado na avaliação do metabolismo do ferro. Este corresponde à razão entre o ferro e a TIBC. Será de 1/3 nos indivíduos normais (20 – 55%), encontrando-se reduzida na anemia ferropénica para valores de 1/5 ou inferiores. Valores abaixo dos 16% indicam uma eritropoise deficiente em ferro.
Título de Anti-estreptolisina O (TASO)
Método: Imunoturbidimetria com partículas de látex
Os testes imunológicos para a determinação de anticorpos específicos dos produtos metabólicos estreptocócicos revelam informações importantes sobre infecções anteriores por estreptococos. Os anticorpos são produzidos contra o patogénio e os respectivos produtos metabólicos. Um exemplo é o anticorpo para a estreptolisina O, uma enzima produzida pelo Streptococcus pyogenes, um dos principais agentes da faringite. Procede-se à determinação da anti-estreptolisina O aquando da ocorrência de patologias tóxicas e sensibilizantes, como febre reumática e a glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica. É possível a ocorrência de um efeito zona com concentrações elevadas de antiestreptolisina O.
Factor Reumatóide
Método: Imunoturbidimetria com partículas de látex
Os factores reumatóides são um grupo heterogéneo de autoanticorpos dirigidos contra os determinantes antigénicos da região Fc das moléculas de IgG. São importantes para o diagnóstico da artrite reumatóide mas também podem ser encontrados noutras doenças reumáticas inflamatórias e em várias doenças não reumáticas, tais como: processos inflamatórios crónicos, doenças infecciosas como endocardite bacteriana subaguda, malária, sífilis, lepra, leishmaniose, tuberculose e variedades de doenças autoimunes (DAI) como o lúpus eritematoso sistémico (SLE). Também são encontrados em pessoas saudáveis acima dos 60 anos.
Os autoanticorpos ocorrem em todas as classes de imunoglobulinas (IgG, IgA, IgM monomérica) apesar dos métodos analíticos usuais serem limitados à detecção dos factores reumatóides do tipo IgM pentamérica. Um factor reumatóide negativo não exclui o diagnóstico de artrite reumatóide.
