C O N T R I B U I Ç Ã O
ESTUDO DA ETIOLOGIA
P S O R I A S I S
DISSERTAÇÃO INAUGURAL
APRESENTADA A
ESCOLA MEDICO-CIRURGICA DO PORTO
£Josê Sïntonio ^Barôosa ^Junior
PORTO
OFFIOIMAS 1>0 « COMMERCIO DO PORTO»
102 - RUA DO "COMMERCIO DO P O R T O " - 1 1 2
1909
- A - X N T T O I N J I O J O A Q U I M D E M O R A E S C A L D A S
LENTE SERVINDO DE SECRETARIO
T H I A G O A U G U S T O D ' A L M E I D A
C O R P O D O C E N T E \ L e n t e s c a t h e d r a t i c o s 1." Cadeira — Anatomia
descripti-va geral Luiz de Freitas Viegas. 2." Cadeira— Physiologia . . . Antonio Plácido da Costa. 3." Cadeira—Historia natural dos
medicamentos e materia
me-dica Thiago Augusto d'Almeida. 4." Cadeira — Pathologia externa e
therapeutica externa . . . Carlos Alberto de Lima.
5." Cadeira —Medicina operatória. Antonio Joaquim de Souza Junior. 6." Cadeira —Partos, doenças das
mulheres de parto e dos
re-cem-nascidos Cândido Augusto Correia de Pinho. 7." Cadeira —Pathologia interna e
therapeutica interna . . . José Dias d'Almeida Junior. 8.a Cadeira —Clinica medica. . . Vaga.
9." Cadeira —Clinica cirúrgica . . Roberto Bellarmino do Rosário Frias. 10." Cadeira —Anatomia p a t h o l o
-gic» Augusto Henrique d'Almeida Brandão. 11.a Cadeira—Medicina legal . . . Maximiano Augusto d'Oliveira Lemos. 12." Cadeira-Pathologia geral,
se-meiologia e historia medica . Alberto Pereira Pinto d'Aguiar. 13." Cadeira—Hygiene João Lopes da Silva Martins Junior. 14." Cadeira—Histologia e
physio-logia geral jo sé Alfredo Mendes Magalhães. 15.a Cadeira—Anatomia t o p o g r
a-l) l l i c a " Joaquim Alberto Pires de Lima. L e n t e s jubilados
1 José d'Andrade Gramaxo. Secção medica Illydio Ayres Pereira do Valle.
> Antonio d'Azevedo Maia. I Pedro Augusto Dias.
Secção cirúrgica < Dr. Agostinho Antonio do Souto. ' Antonio Joaquim de Moraes Caldas. L e n t e s s u b s t i t u t o s
Secção medica ! a"a' ' Vaga.
Secção cirúrgica ! J o S o M o n t e i r° de Meyra. ' José d'Oliveira Lima. Lente d e m o n s t r a d o r
A Escola não responde pelas doutrinas expendidas na dissertação e enunciadas nas proposições.
A ttEUS IRHAOS
João
jftlvaro
jVfaria
jyfario
h riEUS SOBRINHOS
José jÇlvaro
João Edgar
Carlos Jorge
c2/. ^JeaTi,ne L^tcissac CsJatoc-sa
eCylziAziz CyJaztoie
A MEUS TIOS
AOS MEUS CONDISCÍPULOS
^Z7t. CsCiiyíisio- C-Ltinió-aC
AO ILLUSTRE CORPO DOCENTE
ILL."0 E EXC."J SNR.
Ha muito tempo que os dermatologistas
traba-lham com o fim de descobrir a natureza da
Psoria-sis e explicar a sua pathogenia.
Têm sido emittidas as theorias mais diversas,
tendo tido todas um período mais ou menos áureo,
para caírem em seguida no esquecimento, sendo
substituídas por outras que mais tarde tiveram a
mesma sorte.
Apesar dos progressos consideráveis effectuados
n'estes últimos annos pela dermatologia, a sciencia
não tem ainda dados sufficientemente precisos para
julgar definitivamente o assumpto.
0 nosso fim n'este modesto trabalho será fazer,
tão simplesmente quanto possível, uma exposição
geral das theorias, ainda hoje discutidas, sobre a
etiologia da Psoriasis e sua respectiva, critica,
pre-cedida de um resumo histórico d!esta doença.
A favor da theoria nervosa apresentarei
diver-sas observações, entre as quaes algumas pessoaes,
pois que é esta theoria a que nos parece mais
pro-vavel, não tendo no emtanto a pretensão de querer
julgar definitivamente uma questão tão importante.
CAPITULO I
Historia
A psoriasis, diz Nielsen, pôde ser ordinariamente considerada como uma doença pandémica. Hebra tinha já feito notar que se encontra esta doença em todas as partes do mundo e talvez em todas as raças humanas. Se parece duvidoso que as affecções descriptas por Hirsch na Polynesia, nos Índios do Brazil, sejam pso-riasis verdadeiras, se nos negros a doença parece rara (Morison), peio contrario, encontra-se frequentemente nos judeus (B. Squirre), nos paizes do Xorte ( 8 , 1 % das doenças cutâneas da Islândia), e n a America do Xorte ( 3,28 n/o das doenças cutâneas segundo J. White); emfim, Nielsen, servindo-se das estatísticas existentes sobre as relações de frequência da psoriasis com as ou-tras doenças cutâneas na maior parte dos Estados da Europa, encontrou, em 15.376 casos de doenças cutâ-neas, 993 casos de psoriasis, isto é, 6,5%.
Para explicar esta vasta expansão da psoriasis po-deremos, como pretendeu Balmanno Squirre, dizer que
a psoriasis é uma endemia asiática, de que o povo ju-deu foi o agente de disseminação? Este povo, que já os Pharaós expulsaram do seu império com receio da lepra, segundo narram Plutarco, Tácito, etc., iria, errante e miserável, espalhar a psoriasis ao longo das grandes vias marítimas e fluviaes em todo o mundo conhecido dos antigos?
Tudo o que podemos dizer, ó que nos tempos anti-gos a psoriasis fez parte do chaos onde se reuniam:
1.° Uma serio de affecções escamosas reunidas sob o nome de Xswpat, de XMCÍÇ—tSoç, escama e traduzida no latim por leprae e no francez por dartres.
2.° Erupções muitas vezes acompanhadas de pru-rido ijiwpat, de <}«, arranhar, que eomprehendiam entre outras, o lichen, o prurigo, o impetigo, etc.
3.° Efflorescencias cutâneas sobrevindo sobretu-do sob a influencia das estações e affectansobretu-do, por ve-zes, um. caracter epidemico, e designadas sol) o nome de ÀEI-/Y)U£Ç, de XMVIU^W, (impetigo, dartro).
A palavra psoriasis vem da palavra grega ^Mptasí;, que deriva de «tap* e tem por raiz ij/aw que significa arranhar.
Hippocrates não deu a descripção de nenhuma doença da pelle; não podemos, pois, saber por elle o que os gregos entendiam por ijiwptaoií ou <j/wpa.
Celso, que viveu 400 annos depois de Hippocrates, faz-nos as primeiras descripções das affecções da pelle. As palavras psoriasis e psora não se encontram na sua obra; descreve o que nós chamamos psoriasis sob os
BI
nomes de impetigo e alphas, mas parece que os gregos lhe davam os nomes de ieitpa e de ^wpa.
Galleno foi o primeiro auctor que empregou a pa-lavra psoriasis para designar um estado escamoso das pálpebras e do escroto, e descreveu a psoriasis sob o nome de lepra.
Os auctores antigos, Actuarius, Aetius, Mercuria-lis, etc., conservam o nome de lepra.
Nas obras arabes encontra-se a palavra usagero ou
usagro, que servia para designar as afíecções chronicas
escamosas da face. Serapon emprega a palavra bothor, Hali-Abbas a palavra serpeão ou petiilo.
Hafenreffer, Plater, Menard, Fernel, Sennert e Willis, Lorry, Plenck e outros, fizeram descripções mais ou menos confusas sob os nomes de psora, scabies
sicca, impetigo, lepra, etc.
Paul d'Egine dá-nos alguns détailles sobre o que elle chama psora, mas que ainda confunde com a lepra.
Em 1457, Leonicenus de Vicence tentou demons-trar que a palavra lepra tinha uma significação muito différente do que a que se lhe dava até ahi. Apesar porém d'esta tentativa, a confusão continuou até á epocha em que Willan publicou os seus trabalhos so-bre este assumpto.
Xo espirito de Willan havia ainda alguma confu-são, pois que, se elle descreve uma forma ordinária da doença, que considera como uma dermatose distincta, sob o nome de psoriasis ou dartro escamoso, colloca ainda ao lado d'ella a forma circinada sob o nome de
Depois do Will an, os auotores dedicam-se sobre-tudo a saber se a psoriasis e a lepra vulgaris são affec-ções différentes, sem se preoccuparem muito com a natureza da psoriasis, ou sem fazer sobre ella senão hypotheses d'ordem puramente philosophica.
Segundo Thomas Bateman, a lepra (lepra
graeco-rum) é caracterisada por placas escamosas de forma
circular e comprehende três variedades : lepra vulgaris,
lepra alphoïdes, lepra nigricans. A lepra alphoïdes
dif-fère da lepra vulgar pela menor extensão das suas pla-cas e pela sua localisação nas extremidades ; a lepra
ni-gricans diffère das duas formas precedentes «pela
co-loração castanha o lívida das suas placas, coco-loração vi-sível ao uivei dos bordos, mas que se percebe também atravez das suas escamas delgadas.»
A psoriasis (ãartro escamoso) é caracterisada por placas escamosas irregulares, cujo contorno nunca é oval nem circular como na lepra.
Urnas vezos a erupção é geral, outras vozes apre-senta-so sob a forma de manchas do dimensões diffé-rentes; os bordos d'essas manchas não são salientes nom se apresentam inflamados como na /r/rw : por baixo das escamas a pelle é mais irritável do que n'esta ul-tima affecção, e muitas vezes dividida por fissuras mais ou menos profundas. rhnlim, esta doença pôde dissipar-se o reproduzir-se periodicamente no prin-cipio de certas estações.
Este auetor admitte quatro variedades principaes de psoriasis: guttata, diffusa, gyrata e inveterata. Como variedados locaes menciona as seguintes: Ps. Idbialis,
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Ps. palmaria, Ps. ophtalmatica, Ps. prœputie e Ps. scro-talis. Segundo a descripção que Bateman dá d'algumas
d'estas variedades, diz Gaucher que muitas d'ellas pa-recem não pertencer á psoriasis.
Alibert descreve a psoriasis como pertencendo ao grupo das dermatoses escamosas. Duas variedades do género herpes, o herpes furfuraceo circinaão e o herpes
escamoso lichenoids, representam esta aftecção.
Este auctor considera imprópria a denominação de
lepra vulgaris dada por Willan á primeira d'estas duas
variedades.
Ainda que combatida por Alibert, esta denomina-ção foi conservada durante muito tempo por um grande numero de dermatologistas e principalmente por Rayer, Cazenave e Schedel, Chausit, Devergie, etc.
Rayer descreve separadamente a lepra commum e a psoriasis e no emtanto reconhece que existe real-mente uma grande analogia entre estas duas afíecções.
Para este auctor, a lepra é caracterisada por placas escamosas, circulares, deprimidas no seu centro e limi-tadas por um circulo avermelhado e saliente. As pla-cas de psoriasis são ordinariamente irregulares, sem depressão central nem rebordo saliente.
Rayer admitte quatro variedades de psoriasis : Ps.
discreta (guttata de Willan), Ps. confluente (diffusa de
Willan), Ps. inveterata e Ps. gyrata. Entre as varieda-des locaes cita a Ps. unguium, varieda-descripta pela primeira vez por Biett.
Cazenave e Schedel, a exemplo de Willan e Biett, separam egualmente a lepra da psoriasis. As placas da
lepra são arredondadas, regulares e com o seu centro
deprimido; os bordos são salientes e cobertos de esca-mas acinzentadas muito adhérentes.
A lepra alphoïdes não diffère da lepra vulgaris, a não ser por uma menor extensão e uma côr um pouco mais branca das placas. A psoriasis é caracterisada por placas irregulares mais ou menos extensas, ligeira-mente elevadas acima do nivel da pelle e uniforme-mente cobertas de escamas delgadas d'um branco na-carado.
Cazenave e Schedel reproduzem as variedades de psoriasis admittidas por Bateman, ás quaes acrescen-tam a Ps. dorsalis (do dorso da mão ) e a Ps. unguium.
Devergie descreve uma ps. aguda e uma ps. chro-nica. A ps. aguda não se mostra ordinariamente senão no curso d'uma psoriasis chronica que existe ha muitos meses ou muitos annos. A psoriasis chronica apresen-ta-se sol) muitas formas.
Devergie dá pouco valor ás diversas variedades de Bateman ; admitte só a psoriasis inveterata e cita a
pso-riasis punctata e & psopso-riasis nummular. Entre as
varie-dades de séde, este auctor só admitte a Ps. capitis, a Ps.
plantaria, a Ps. palmaria e a Ps. unguium. As formas scroUais,prœputialis e oplitalmica não as considera como
variedades de psoriasis, mas sim de jritgriasi* rubra. Klmum, Devergie admitte duas formas compostas: a Ps. eczematosa e a Ps. herpetij'orme, que é, como o demonstrou Bazin, uma erupção parasitaria tricho-phytica.
•
uma affecçao distincte da psoriasis. A lepra é caracte-risada, segundo este auctor, por placas escamosas dis-postas em ferradura «representando uma ansa oval, á qual falta um segmento»; no centro d'estas placas a pelle encontra-se normal.
Ao contrario, Gibert, Bazin, Hardy, etc., conside-ram a lepra vulgar como uma simples variedade de forma da psoriasis. J á Samuel Piumbe se tinha esfor-çado por estabelecer a identidade de natureza d'estas duas affecções. Hoje, a expressão— lepra vulgar, des-appareceu da numenclatura dermatológica, e o nome de lepra é exclusivamente reservado á elephantiasis dos
gregos.
Gibert, reunindo a lepra vulgar ápsoriasis, admitte as formas: guttata,, diffusa, inveterata e ggrata. Este auctor dava o nome de ps. orbicularis a uma forma des-cripta por Cazenave e Schedel sob o nome de dartro
escamoso orbicular: emfim, pensa que a Ps. capitis deve
constituir uma variedade distincte, do mesmo modo que as outras psoriasis parciaes descriptas por
Bate-íiiaii.
Bazin reconhece duas grandes espécies de psoria-sis: a psoriasis de causa externa e a psoriasis de causa
interna. A primeira é devida aos attrictos repetidos,
exercidos sobre certas regiões do corpo, como os joe-lhos, cotovellos, etc.
A psoriasis de causa interna pôde ser artkritica ou
herpetica. e cada uma d'estas duas espécies secundarias
comprehende muitas variedades.
escarlatiiiiforme e nummular. A psoriasis
escarlatini-forme occupa a planta dos pés, a palma cias mãos, a
raiz dos cabellos e os órgãos genitaes; a sua descama-çâo faz-se por largas placas como na escarlatina e os tegumentos subjacentes apresentam-se vermelhos e tensos. A psoriasis nummular é caracterisada por pla-cas arredondadas cujas escamas offerecem uma certa humidade, podendo mais tarde transformar-se 11'um eczema. »
A psoriasis herpetica é a espécie á qual se referem as descripções clássicas e comprehende as variedades seguintes : segundo a forma, as Ps. punctata, guttata,
nummularis, oircinata, gyrata, diffusa e inveterata;
segundo a séde, asps, capitis, unguium, plantaria,
pal-maria, prœputialis, scrotális, geral e pilaris.
Hardy admitte as seguintes variedades de forma:
Ps. guttata (punctata o nummular de Dovergie), Ps. eircinata, Ps. gyrata e Ps. diffusa. As variedades de
séde são, segundo osto auctor: a Ps. communis que affecta todo o corpo, mas mais particularmente os joe-lhos e os cotovellos; a Ps. capitis: a Ps, da face: a Ps.
das pálpebras: a Ps. plantaria e palmaria; a Ps. un-guium; a Ps. praqmtialis : emíim uma ultima
varieda-de que resulta da intensidavarieda-de e da antiguidavarieda-de da eru-pção, a Ps. inveterata.
Hebra dá uma descripção geral da psoriasis, muito completa e muito exacta. Considera a lepra de AVillan como uma simples variedade do forma da psoriasis
(ps. annular), o pensa que um só termo basta para
;57
Segundo este auctor, não é necessário dividir a pso-riasis em variedades, porque os diversos aspectos que pôde apresentar esta doença (punctata, guttata,
num-mularis, diffusa, etc.), devem ser attribuidos a
cir-cumstancias secundarias, dependendo, quer da sede da erupção, quer do seu modo de desenvolvimento, quer da maneira porque se agrupam as placas escamosas.
Hebra não admitte a existência da ps. ophtalmica nem da ps. labiorum: descreve a ps. das unhas, mas crê que as chamadas ps. plantaria e ps. palmaria sejam sempre de natureza syphilitica.
Considera a psoriasis como uma doença propria da pelle e não admitte as opiniões emittidas sobre as cau-sas internas e externas d'esta dermatose.
Duhring é da mesma opinião de Hebra. Considera os différentes aspectos da psoriasis como dependendo unicamente do modo de agrupamento dos elementos eruptivos, não devendo por isso ser considerados como variedades especiaes. Admitte todas as localisaçôes, não obstante nunca ter observado a psoriasis das mu-cosas.
Erasmus AVilson descreve a psoriasis sob o nome de alphos; admitte as variedades seguintes: alphos
cir-cinatus, alphos guttatus, alphos diffusas, alphos papulo-sus, alphos pityriasicus e alphos gyratus. Segundo a
sede, classifica a psoriasis em: alphos capitis, fadei,
manuum, unguium, articulorum, etc.
Finalmente, Tilbury Fox admitte as variedades seguintes: pis. punctata, guttata, nummularis, diffusa,
De-vergie e a ps. rupioide de Mac Call Anderson. As va-riedades locaes, segundo este auctor, sâo: ps. capitis,
faciei e unguium.
Hoje, a psoriasis está nitidamente definida e as suas variedades tomam as diversas designações segundo a forma, importância e distribuição das placas psoriasi-cas e segundo a sóde e a localisação das lesões.
Basta ver a confusão enorme que reinava entre os auetores antigos, para assentarmos na impossibilidade absoluta do encontrarmos n'essa epocha uma theoria causal.
Lorry o Alibort foram os primeiros que attribui-ram á psoriasis uma causa interna. Esta, ainda desco-nhecida, mas empiricamente suspeitada, foi designada sob o nome de vicio ãartrôso.
Willan attribuia a maxima importância á lesão psoriasica e olovando-a ao grau. do uma doença, fez da psoriasis uma affecção puramente local.
Rayer, Gribert, Gazenave e Devergie seguiram a mesma opinião; para elles, a lesão psoriasica constituia toda a doença. Bastava, pois, uma irritação banal da pelle para fazer apparecer a lesão psoriasica.
Bazin attribuia a psoriasis ás diatheses arthritica e horpetica. Esta maneira de vêr parece admittir uma origem dupla para a mesma doença; esta theoria foi rapidamente abandonada, dando logar a que Hardy insistisse de novo no vicio ãartrôso.
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Sobre isto escreveu elle o seguinte: «Nous le re-gardons comme une expression particulière de cette même maladie de l'organisme, de cette diathèse que nous avons vu engendrer l'eczéma, le pityriasis, et nous le représentons comme un nouveau mode de ma-nifestation de cet état constitutionnel, morbide, qui s'exprime indifférement et selon les indiosyncrasies, par la vésicule de l'eczéma, le furfur du pityriasis, ou la squame du psoriasis. Pour expliquer la nature des eruptions dartreuses on a pensé qu'elles surve-naient sous l'influence d'une cause interne dont elles n'étaient que l'expression extérieure. C'est à cette in-fluence générale qu'on a donné le nom de vice dar-treux. En quoi consiste cette disposition, dans quels elements organiques reside-t-il? il est impossible de le dire.» (d)
Esta theoria diathesica da psoriasis teve uma certa predominância, tendo sido adoptada pela maior parte dos auctores, apesar das criticas de Hebra e as opiniões oppostas de Kaposi.
Em 1878, Lang, sob a influencia das ideias bacte-rianas e após largas investigações, julgando ter encon-trado um parasita especial nas lesões psoriasicas, emit-tiu a theoria parasitaria que a breve trecho era ado-ptada por vários auctores.
Por outro lado, o estudo mais profundo das lesões anatomo-pathologicas e da clinica acabou por
trar a influencia do systema nervoso, que n'um grande numero de casos vinha desthronar as antigas diatheses. Charcot, Leudet, Fremy, etc., pozeram em eviden-cia o papel do systema nervoso na producção das doen-ças da pelle e desde então uma nova theoria foi emit-tida, attribuindo-se á psoriasis uma origem nervosa.
De modo que, se quizermos resumir em breves pa-lavras o estado actual da questão, podemos dizer que as theorias diathesica e a da predisposição cutanea, foram abandonadas por completo, subsistindo apenas a theoria nervosa e a theoria parasitaria. Ambas ellas teem sérios argumentos a seu favor, sendo ainda diffi-cil optarmos por uma d'ellas, pelo menos d'uma ma-neira definitiva e absoluta. Será, pois, sobre estas duas theorias que versarão os dois capítulos seguintes.
CAPITULO I I
Theoria parasitaria
Foi sob a influencia das ideias bacterianas que os diversos auctores se lembraram de attribuir a diver-sas doenças da pelle uma origem parasitaria.
Depois da investigação e estudo de alguns parasi-tas da pelle, cerparasi-tas affecções cutâneas, cuja etiologia se ignorava até essa data, receberam definitivamente a consagração da sua origem parasitaria.
Os cogumellos dos favus, da trichophytia e da pi-tyriasis versicolor foram definitivamente descriptos e estudados tanto debaixo do ponto de vista microscó-pico como debaixo do ponto de vista das suas culturas.
Era pois muito natural, raciocinando por analogia, que se investigasse a origem bacteriana das derma-toses que se approximavam mais ou menos clinica-mente das doenças de que acabamos de fallar. Foi o que realmente succedeu como vamos ver.
Em 1863, AVertheim affirmou que tinha desco-berto o agente productor da psoriasis.
Esta affirm ação provinha de ter encontrado nas urinas de psoriasicos, emitticlas havia alguns dias, um grande numero de cogumellos pertencendo á es-pécie Pénicillium glaucum. Convencido de que estas mucedineas não podiam provir senão do organismo dos seus doentes, Wertheim, com o hm de provar que era realmente este o agente especifico da psoriasis, in-jectou, na veia crural de alguns cães, uma emulsão filtrada de pénicillium. Observou, diz elle, placas em tudo semelhantes ás da psoriasis, placas (pie attribuiu á obstrucção dos capillares da pelle pelos germens in-jectados.
Em 1878, Poor disse ter encontrado na urina dos psoriasicos o Pénicillium ylcmcum.
Lang, n'um primeiro trabalho que publicou em 1878, mostrava-se já inclinado a admittir a origem parasitaria da psoriasis.
Em 1880, de novo affirmava esta origem, procu-rando apresentar provas irrefutáveis o descrevendo mesmo o parasita que tinha encontrado nas lesões psoriasicas; denominou-o epidermophylon e considera-va-o como especifico. Este auctor julgou poder dar a este cogumello, caracteres próprios permittindo des-tingui-lo facilmente dos que se encontram em abun-dância á superficie da pelle, e affirmava que a sua presença nas escamas de psoriasis era de uma notável frequência.
Esta maneira de ver depressa ganhou adeptos, e entre elles Eldund, de Stockholm, que apresentou um trabalho no qual dá uma descripção detalhada do
pa-m
rasita: . . . «observei que eram precisamente as pare-des oapillares que representavam o ponto de partida da dermatomycose tâo fielmente descripta por Lang-. Vê-se nitidamente que os filamentos de cogúmellos lisos e transparentes ( cujo diâmetro varia entre 6 e 8 [A e o comprimento entre í) e 27 u) se comportam principalmente de três maneiras: umas vezes mos-tram-se isolados nas quatro différentes camadas da rede de Malpighi; outras vezes formam redes ligadas entre si e caminhando ao longo das malhas apertadas formadas pelas paredes dos vasos capillares ; outras ve-zes emfim, ramificam-se sob a forma cie feixes dentro e entre as cellulas da rede de Malpighi
( )s micrococcus d'estes filamentos parasitários apre-senta vam-se em geral sob dois aspectos: ou reunidos em grandes blocos fáceis de reconhecer situados na visinhança immediata dos filamentos, ou mostrando-se sob a forma de esporos isolados, redondos, brilhantes, hyalinos, destacando-se nitidamente, extraordinaria-mente grandes (1 u. ) colhidos ás paredes dos vasos. Quando os filamentos dos cogúmellos se encontravam isolados na solução de potassa cáustica, apresenta-vam-se ordinariamente muito compridos, (27 >J. e mais) rectos ou ligeiramente recurvados, simples ou fendi-dos em dois ; no primeiro caso a extremidade superior de cada filamento terminava quasi sempre por uma dilatação em forma de pêra» (*).
Eklund, depois de ter descripto o cogumello, de-monstra que não o confundiu com os elementos ana-tómicos normaes da pelle, como fibras elásticas, tecido cellular, nervos, etc. Emíim para demonstrar nitida-mente a natureza cryptogamica do parasita, fez cul-turas com escamas de psoriasis e constatou que no fim de vinte e quatro li oras os filamentos se desenvol-viam e que apresentavam rapidamente a formação de esporos endogeneos.
Expõe em seguida como a presença d'esté parasita, que elle denomina LepoeoUa repens, explica todos os symptomas que se observam na psoriasis, e como os filamentos e os esporos fornecem os dois elementos de producção da psoriasis: irritação e agglutinação.
Pelo que diz respeito á maneira como este parasita pôde introduzir-se na pelle, explica-a elle do seguinte modo: como encontrou no ar e na agua um grande numero de parasitas, em tudo idênticos ao LepoeoUa, julga facilima a sua deposição sobre a pelle, admit-tindo mesmo a penetração possível pelas vias respira-tórias.
Wolff, em 1884, n'uma memoria apresentada ao congresso de Copenhague, declara ter encontrado, d'uma maneira constante, um cogumello nas escamas de psoriasis, correspondendo exactamente á descri-pção do LepoeoUa repens do Eklund.
Beissel, em 1885, fez novas investigações empre-gando os processos de cultura mais recentes. Lsolou por meio de culturas os différentes microorganismos que se encontravam nas escamas de psoriasis, e entre
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elles, o Bacillus subtilis, o Aspergillus, o Pénicillium, e um cogumello que julga idêntico ao
Epidermophy-ton de Lang.
De Matei (1887) eniitte a opinião de que o agente da psoriasis seria um micrococco e não um cogu-mello.
Eis o que até hoje se sabe sobre o agente produ-ctor da psoriasis. Vejamos agora o que devemos pen-sar a propósito do que fica exposto.
Quando queremos provar que uma doença é de natureza infecciosa, é preciso, como o demonstrou Pasteur, constatar a presença do parasita nos teci-dos doentes, isola-lo por meio de culturas apropria-das, transporta-lo para um organismo da mesma es-pécie que o organismo-doente d'onde foi colhido e re-produzir a mesma doença. Ora, tudo o que se tem feito debaixo d'esté ponto de vista, é pouco e esse pouco nada comprovativo, como veremos.
Não nos parece que qualquer dos parasitas encon-trados, o Pénicillium glaucum, o Epidermophyton ou o
Lepocolla repens, seja o agente productor da psoriasis.
As experiências de Wertheim foram defeituosas, porque não demonstram que o Pénicillium não possa apparecer na urina de individuos indemnes de psoria-sis; além d'isso, o resultado das injecções não é muito comprovativo porque foram feitas n'uma época em que ainda pouco se sabia de bacteriologia, e por outro lado, tendo o auctor empregado culturas filtradas, é pouco provável que o filtro tenha deixado passar as mucedineas em questão.
O Bpiãermophyion ou o Lepoeolla repens, foi tam-bém encontrado em todas as preparações feitas por Wolff e Balzer. Mas Ricken procurando o hyphomy-ceto de Lang em escamas antigas o recentes nunca o encontrou. Bienstock não foi mais feliz nas suas in-vestigações assim como Grothe e Nicolaïer. Emfim, Ries, sustenta que o cogumello de Lang é um produ-cto artificial.
Bernay e Piery julgam que o microorganismo Lang-Eklund possa sor um hospede mais ou menos accidental da pelle normal, ou que encontro no ele-mento papulo-escamoso da psoriasis um terreno par-ticularmente favorável ao seu desenvolvimento.
Majo.cchi e Pick afflrmam tor' encontrado o epi-dermophyton em varias doenças escamosas.
Sabouraud é da opinião seguinte: « . . . sustento da maneira mais formal que não se encontra, posso dizer mesmo que nunca se encontra, nenhum micróbio commum da pelle, nenhum bacillo nem nenhum coccus na espessura das escamas e a maior parte das vezes mesmo á sua superfície.»
Este auctor affirma que tendo introduzido esca-mas psoriasicas de ';) m/m quadrados o l] m/m do
espes-sura em três tubos de caldo, não obteve culturas. O quo nós podemos concluir é que se a psoriasis é uma doonça microbiana, o micróbio até hoje ainda não foi encontrado. Nâo é decerto uma razão para negar em absoluto a existência de um micróbio, mas o que ó certo é que ollo falta ou polo menos não está assente a sua existência, o se muitas vezes quando
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existe se discute e combate, o que fará quando esse micróbio não se conhece.
Vejamos no emtanto quaes os outros argumentos de que se servem os partidários d'esta theoria:
Aleuns auctores téem feito inoculações aos ani-mães, tendo sido Lassar o primeiro que fez uma serie de experiências com o fim de vêr se a psoriasis era ou não transmissivel por inoculação.
Affirma este auctor que tendo feito fricções repe-tidas com escamas de psoriasicos em três coelhos, conseguiu determinar uma dermatose d'aspecto pso-riasiform^.
Em 1886, Tommassoli e Beissel renovaram estas experiências, injectando escamas de psoriasis macera-das em chloreto de sódio, nas veias e peritoneu de al-guns coelhos. Friccionaram também alal-guns com lym-pha sanguinolenta colhida ao nivel das placas psoria-sicas desnudadas.
Em quasi todos os casos os auctores observaram o desenvolvimento de uma affecção que, clinicamente, se assemelhava á psoriasis, e que se desenvolvia mais depressa quando a materia d'inoculaçâo provinha de outro animal. Segundo Tommassoli e Beissel, as le-sões d'estes animaes eram nitidamente psoriasicas.
De Matei, em 1887. declara ter produzido esca-mas psoriasicas por inoculação na crista de um gallo.
Mapother. em 1890, do mesmo modo declara ter produzido escamas psoriasicas em alguns coelhos.
No emtanto, Behrend contestou o diagnostico de Lassar na sociedade de medecina de Berlim, sendo de
opinião que se tratava de herpes tonsurans e não de psoriasis. Os animaes apresentavam, com effeito, uma affecção cutanea caracterisada pela formação de placas vermelhas, ao nivel das quaes os pellos cahiam e a pelle se tornava espessa e descamava abundantemente. Ora, no homem, a psoriasis do couro cabelludo não produz a queda dos cabellos.
Em 1887, no congresso de Pavia, Ducrey cita uma serie de experiências feitas em cães, cobaias, coelbos e mesmo em alguns doentes que se encontravam em tra-tamento no hospital de Nápoles e em que se serviu para as inoculações dos methodos epidérmico, ender-mico e hypoderender-mico ; fez também em alguns animaes injecções intra-peritoneaes e intra-tracheaes.
Concluiu este auctor que a psoriasis não era uma doença transmissível ao homem nem aos animaes, e que os différentes parasitas encontrados por alguns obser-vadores nas escamas psoriasicas eram communs a ou-tras affecções e não deviam ser considerados como causa d'esta dermatose.
Lassar e Tommassoli, depois de terem afirmado resultados positivos, vêem declarar que o resultado das experiências feitas era discutível e sem verdadeira importância. A affecção produzida desapparece rapi-damente (Lassar) e encontra-se mesmo frequentemente no coelho, sem que tenha sido provocada por qualquer inoculação (Tommassoli); deve, pois, ser attribuida ás más condições hygienicas em que viviam os animaes em experiência.
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aos animaes é secundaria, pois que é sempre temerário concluir do animal para o homem, e muito mais em patliologia cutanea. Não podemos, evidentemente, com-parar a pelle humana com a pelle de um coelho, de um cão ou com a crista de um gallo.
Além d'isso, não está nitidamente demonstrado que exista nos animaes uma psoriasis verdadeira. Xo cavallo, no burro e na mula, tem-se descripto uma affeução dos membros e do tronco, assemelhando-se á psoriasis pelo seu aspecto, mas d'ahi a fazer uma pso-riasis verdadeira, parece-nos que vae uma distancia considerável.
Horing (1056), Hafner (1856) e Tenholdt. (1888) pretendem ter observado alguns casos de psoriasis hu-mana contrahida por contacto com animaes portado-res da mesma doença.
Xo emtanto, Vignal declara que não encontrou descripta nos tratados especiaes de medicina veteriná-ria, nem a psoriasis nem qualquer outra erupção pso-riasiforme. Leclerc, veterinário, affirma do mesmo modo que nunca encontrou nos animaes qualquer eru-pção que, mesmo de longe, se assemelhasse á psoriasis. Bang, Friedbreger e Frõ hner são da mesma opinião.
Como se vê, nada d'isto é positivo, além de que, na observação de Tenholdt parece tratar-se na reali-dade de um caso de herpes tonsurans.
A questão de saber se a psoriasis é uma affecção commum ao homem e aos animaes podemos juntar o problema da psoriasis vaccinal.
Devemos fazer notar que reservamos o nome de psoriasis vaccinal aos casos em que a psoriasis appa-rece na occasião da vaccinação n'iim individuo até essa data indemne de psoriasis.
Os partidários da theoria parasitaria não hesitam em vêr factos de transmissão nos casos de psoriasis desenvolvida consecutivamente a vaccinações.
Encontram-se na litteratura medica muitos casos citados sobre este assumpto; citaremos rapidamente aquelles de que temos conhecimento e entre elles um pessoal. (Obs. i).
Gaskoin, em 1875, em seis casos, notou que a psoriasis começava a desenvolver-se durante a cura das pústulas vaccinaes no logar onde se tinha feito a inoculação.
Campbell, em 1SS7, menciona um caso análogo. Chambard í1) observou uma creança de cinco an-nos e meio que, três dias depois de uma vaccinação, apresentou uma erupção de papulas vermelhas tor-nando-se pouco depois escamosas, e que, tendo prin-cipiado pelos braços se generalisou rapidamente.
Rohé (2) cita dois casos análogos cujo diagnostico parece não ter deixado duvidas.
Piffard (3) observou também uma rapariga de quinze annos, na qual, depois de uma vaccinação,
per-(') Annales de dermatologie, 1885, pag. 199.
(-) Journal of cutaneous and venereal diseases, Outubro de
1882.'
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sistiu uma placa nos pontos onde se tinha feito a ino-culação e algumas semanas mais tarde se desenvolveu uma psoriasis generalisada.
Hyde, de New-York, em 1882 communica á So-ciedade de dermatologia o facto de uma rapariga que nunca tinha apresentado a mais pequena manifesta-ção de pelle, e que depois de ter sido vaccinada, foi atacada por uma psoriasis generalisada perfeitamente característica. Faz notar porem que, em 500 indivi-dues vaccinados pelo mesmo medico, só este foi ata-cado de psoriasis.
Thomas Wood (') diz tor vaccinado duas creanças, uma de oito outra de onze annos, que nunca tinham apresentado signaes de psoriasis, e que depois da vac-cinação apresentaram uma erupção psoriasica. Um irmão era psoriasico.
Rioblanc (2) cita o caso de um rapaz que foi vac-cinado nos dois braços e que passados quinze dias notou que as pústulas vaccinaes não se destacavam, mas antes pelo contrario se reproduziam quando eram separadas por meio das unhas. Pouco tempo depois appareceram nas pernas pequenas papulas análogas ás dos braços, cobertas de escamas nacaradas e esten-déndo-se excentricamente; os ante-braços e thorax fo-ram por sua vez invadidos. Esta erupção foi diagnos-ticada uma psoriasis guttata typica. Notemos no em-tanto que o doente, aos quatorze annos, tinha
apre-(') Journal of ent. and. ven. dis.. Março do 1886. (2) Annales de termatologie, 1895.
sentado nos membros uma erupção cutanea que elle affirmava não se parecer em nada com a actual.
Gerson (') apresenta, em 11)02, uma rapariga de onze aimos na qual, seis semanas depois da vaccina-cão, appareceram grandes placas de psoriasis na visi-nhança immediata dos pontos vaccinados, o consecu-tivamente uma erupção psoriasica generalisada.
Finalmente, em 1892, uma creança, (Obs. i) tendo sido vaccinada nos dois braços, apresentou passados dias uma erupção papulosa discreta, cujas papulas se tornavam escamosas arranbando-as. Esta erupção du-rou uns oito dias, curando sem deixar traços; em 1899 porém, manifestou-so a psoriasis que em breve se o-eneralisou. Em 1905 tendo sido revaccinado na mão esquerda, os pontos do inoculação transformaram-se em placas psoriasicas. 0 doente n'esta data apresenta-va a psoriasis muito attenuada. (Obserapresenta-vação pessoal).
Vignal (-) que cita também algumas observações, conclue que a psoriasis vaccinal, não devia ser consi-derada como um argumento a favor da theoria para-sitaria. A vaccina desempenharia na appariçâo d'esta dermatose apenas o papel de agente provocador. Des-pertaria uma psoriasis em potencia n'uni individuo predisposto. A natureza da predisposição parecia con-sistir em uma perturbação trophica desenvolvida sob a influencia de uma lesão nervosa.
(') Annales ãe dermatologie. (2) Vignal, these de 1897.
òl
A observação de Rioblanc não parece ser um caso de psoriasis vaccinal verdadeira; a erupção cutanea que esse doente tinha apresentado anteriormente era naturalmente de natureza psoriasica, reproduzindo-se novamente na occasião da vaccinação.
Emfim, a extrema raridade d'estes factos impede de vermos n'elles mais do que uma simples coincidên-cia, tratando-se provavelmente de individuos predis-postos, nos quaes o traumatismo ligeiro da vaccinação e a reacção geral que se lhe segue, actuaram como uma causa occasional.
Depois, como explicar também o facto de só um limitadíssimo numero do individuos ser atacado pela psoriasis, tendo sido talvez algumas centenas d'elles vaccinados com vaccina da mesma origem?
Se o agente productor da psoriasis fosse um para-sita, esta dermatose devia encontrar-se fatalmente n'uni maior numero de individuos vaccinados.
De resto, se é extremamente duvidoso que a pso-riasis exista nos animaos, desnecessário seria procu-rarmos a origem da inoculação no animal vaccinifero.
As inoculações feitas no homem também nada jus-tiiicam como vamos ver.
Em 1882, Miiller diz ter reconhecido ao microscó-pio a presença do parasita de Lang em escamas que inoculou a um psoriasico, tendo apparecido nos pon-tos inoculados, placas de psoriasis. Isto nada significa pois que basta um pequeno golpe, uma pancada ou um attrito para provocar n'um psoriasico, no ponto lesado, uma placa de psoriasis. Eis a justificação do
que acabo de affirmar. Jeanselme (l) demonstrou que
n'um psoriasico, em uma região isempta de psoriasis e mantida perfeitamente aseptica, se podiam produ-zir á vontade estrias de psoriasis ao longo de escarifi-cações feitas com um instrumento estéril.
« Ë evidente, diz este auctor, que ao mi-nimo traumatismo, a pelle d'esté doente reage por uma placa de psoriasis. A occasião é pois aproveitável para investigar se a irritação abre a porta de entrada a um gérmen exterior ou se actua como um simples agente provocador.
« Escolhi como campo de experiência os dois bra-ços isemptos de psoriasis. Depois de os ter lavado com alcool e ether, tracei com um escarilicador, em cada um dos braços, duas estrias com a forma de um L, fa-zendo algumas picadas na visinhança d'estas linhas. Operei exactamente da mesma forma nos dois braços, mas, emquanto que as pequenas incisões do braço di-reito tinham sido feitas com um escarilicador esterili-saclo á lâmpada, as do braço esquerdo foram pratica-das com um escarilicador cheio de pequenas escamas, colhidas ao nivel das outras placas psoriasicas. Algu-mas escaAlgu-mas foram maceradas em glycerina e colloca-das sobre as incisões do braço esquerdo. As incisões dos dois braços foram protegidas por meio do um vi-dro de relógio que se conservou rigorosamente ada-ptado durante todo o tempo que durou a experiência.
(') Revue Française de Médecine et Chirurgie, n.° 5, pag. 73, 1906.
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«No segundo dia, no braço direito, as duas estrias traçadas com um instrumento estéril, achavam-se transformadas em linhas erythematosas salientes. No bra o esquerdo, as estrias, ás quaes adheriam ainda algumas escamas psoriasicas, não offereciam nenhum traço de phenomenos reaccionaes.
«No decimo quarto dia, as estrias do braço direito foram postas a descoberto pela primeira vez. Arra-nhando-as, as linhas erythematosas cobriam-se de es-camas seccas e brilhantes.
<No decimo oitavo dia, as linhas psoriasicas encon-travam-se augmentadas no sentido da largura, me-dindo uns três ou quatro millimetros, apresentando já todos os caracteres da psoriasis.
«No braço esquerdo, inoculado com escamas de psoriasis, a lesão, n'esta data, principiava a manifes-tar-se, consistindo em três pequenas papulas coroadas por pequenas escamas seccas.»
C e s t a experiência podemos pois concluir que as auto-inoculações em indivíduos psoriasicos, nada pro-vam e que, portanto, a observação de Millier é desti-tuída de valor. Mas ha mais.
Em 1886, Beissel diz ter isolado o cogumello de Lang fazendo uma tentativa de inoculação sobre elle próprio. Passadas algumas horas, appareceu no ponto inoculado uma vermelhidão intensa e uma sensação de queimadura, seguida de uma descamação da epi-derme, desapparecendo por completo e sem deixar traços, ao fim de seis semanas. Este auctor não conclue que a affecção assim provocada, seja a psoriasis; no
emtanto attribue a osto cogumello a causa da irrita-ção cutanea produzida.
Finalmente, em 1889, Destot, tendo-se inoculado por meio de escamas psoriasicas provenientes d'uma pústula vaccinal, declara que ao lim de quatro dias lhe appareceram algumas papulas ao nivel dos coto-velos. Oito dias depois estavam cobertas de escamas furfuraceas que bem depressa se tornaram typicas.
O diagnostico foi porém posto em duvida na So-ciedade de sciencias medicas de Lyon onde foi apre-sentado. Seis mezos mais tarde, em virtude de uma absorpção de arsénico, houve nova poussée psoriasi-forme, cuja natureza psoriasica foi ainda contestada. Finalmente, passados três annos, cura completa e defi-nitiva.
D'esté facto, além de isolado o duvidoso, nada po-demos concluir, pois que, ainda, (pio a inoculação fosse positiva, seria necessário demonstrar que, no passado, esse individuo nunca tinha sido attingido pela pso-riasis, o que seria quasi impossivcl.
Vejamos agora outro argumento baseado nos casos de contagio.
Anderson (1865) cita o caso de um seu doente no qual, passados alguns annos depois do casado com uma psoriasica, se desenvolveu uma psoriasis.
Unna, no congresso do Copenhague, em 1884, cita o caso de uma mulher psoriasica que, tendo sido en-carregada de tratar de três creanças, lhes transmittiu a sua dermatose.
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Aubert, em 1889, observou o contagio de uma mulher casada com um psoriasico.
Nielsen (1892), observou um caso análogo ao de Unna. Viu também um doente apresentar uma eru-pção de psoriasis nos membros inferiores, depois de ter feito uso de meias que tinham pertencido a um psoriasico.
Gr. Janvier (4) narra o seguinte: «A psoriasis do marido datava da edade de oito annos. 0 marido e a mulher partilharam o mesmo leito até 1903, época em que o marido foi attingido por uma nova poussée pso-riasica. Pouco tempo depois a mulher viu apparecer nos cotovellos, joelhos e parede abdominal largas pla-cas de psoriasis.»
Entre dez ou doze casos de contagio de que temos conhecimento, são estes os mais significativos, não po-dendo no emtanto concluir pela natureza parasitaria da psoriasis, pois que sendo taes factos de uma rari-dade extrema em relação ao numero enorme de pso-riasicos, difficil se nos torna considera-los como mais do que simples coincidências.
Outros argumentos tirados do aspecto clinico, do inicio e evolução da psoriasis, vêem ainda juntar-se aos precedentes contra a theoria parasitaria.
Como explicar pela theoria parasitaria o appare-cimento da psoriasis em pontos múltiplos da pelle, de modo a poder invadir a quasi totalidade dos tegumen-tos em alguns dias?
Gomo explicar pela mesma theoria a disposição frequentemente symetrica das lesões ou a sua distri-buição ao longo dos trajectos nervosos?
Como explicar as recidivas indefinidas que são ca-racterísticas d'esta dermatose?
São perguntas que os partidários da theoria para-sitaria deixam sem resposta, ou as explicam d'uma maneira deficiente.
Ha ainda dois argumentos de que elles se servem e que vem a ser o resultado positivo obtido pelo tra-tamento por meio de medicamentos que são anti-pa-rasitarios por excellencia e as investigações anatomo-pathologicas negativas. Veremos mais adeante o que devemos ponsar a tal respeito.
Eis a exposição e critica resumidas da theoria pa-rasitaria. Sem querer condemna-la definitivamente, não podemos deixar de a considerar como muito pouco provável. Poucos factos vêem em seu apoio e o nu-mero dos seus argumentos mal dessimula o seu pouco valor.
CAPITULO I I I
Theoria nervosa
Foi em virtudo dos trabalhos de Charcot, Leudet, Fremy, etc., que os diversos auctores principiaram a estudar as relações que havia, em certos casos, entre as doenças cutâneas e certas perturbações funccionaos ou orgânicas do systema nervoso. Isto era muito natu-ral, pois que a nutrição da pelle, assim como a dos ou-tros órgãos, está sob a dependência do systema nervoso.
Em 1859, Charcot publicou as primeiras observa-ções d'aftecçôes cutâneas consecutivas a lesões dos ner-vos: n'uni homem que tinha recebido uma bala na parte posterior e inferior de uma perna, manifestou-se uma zona ao mesmo tempo que apparecia uma nevral-gia; n'um outro doente, consecutivamente a um tu-mor da columna vertebral, sobreveio uma zona cervi-cal ligada a lesões nervosas.
Mais tarde, Couyba, Fischer, Vulpian, Morat, etc., citaram diversos casos em que as alterações traumá-ticas dos nervos foram seguidas de lesões cutâneas.
Todos estes factos eram altamente favoráveis á ideia da origem nervosa da psoriasis.
Polotebnof (1891) foi um dos primeiros a sustentar esta opinião que adoptou som reservas.
Kromayer (1892), Mantegazza (1893) e Tortellier (1894) manifestam-se também partidários d'esta theo-ria.
Em 1899, Brissaud dá á theoria nervosa o apoio da sua grande auctoridade.
Vejamos no emtanto como é possivel, por meio d'esta theoria, explicar a producção da psoriasis.
Podemos reduzir em ultima analyse as lesões pso-riasicas a uma deformação da cornea, a uma perturba-ção na producperturba-ção da eleïdina ou keratina, com exa-gero do processo de keratinisaçâo e ao mesmo tempo eliminação insufíiciente dos productos keratinisados. Sendo assim, não é íacil explicar esta perturbação pela acção trophica dos nervos? Não será uma hypothèse admissivel? Se a compararmos com outras lesões ma-nifestamente sob a dependência dos nervos trophicos, somos levados a reconhecer a sna grande analogia.
Consecutivamente a feridas nervosas, Couyba, Homes e Fischer viram a epiderme da região em que se distribuia o nerva lesado, transformar-se em esca-mas ou destacar-se em lamellas furfuraceas. Não é este evidentemente o aspecto que apresenta a psoriasis, mas debaixo do ponto de vista anatomo-pathologico a lesão é a mesma e trata-se, tanto n'um caso como no outro, de uma perturbação da producção da eleïdina. Certos auctores não admittem esta perturbação
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trophica como constituindo o elemento essencial tia psoriasis. Kaposi, por exemplo, é de opinião que, n'esta dermatose, lia primeiro dermite e consecutivamente alteração da epiderme. Mas, n'este caso como no pre-cedente, o systema nervoso hasta para explicar os phe-nomenos cutâneos. Com effeito, se a dermite é o facto inicial, não é uma hyperemia na qual o systema ner-voso intervém por paralysia vaso-motora?
Sob o ponto de vista theorico a origem nervosa da psoriasis é pois perfeitamente acceitavel. Resta ver se os factos anatómicos e clinicos confirmam esta opi-nião.
Alguns auctores teem procurado descobrir se nos nervos cutâneos dos psoriasicos se encontrava alguma lesão.
Vidal e Leloir lizeram algumas investigações n'es-te sentido sem que n'es-tenham encontrado o minimo ves-tígio de lesão.
Kopp, em 1882, publicou o exame biopsico de de-seseis individuos psoriasicos nos quaes não encontrou a minima lesão nervosa.
Mantegazza obtém também resultados negativos. Quanto ás alterações dos centros, e particularmen-te da medulla, raras vezes se particularmen-tem podido proceder á sua investigação. Conhecemos apenas mencionado um facto n'este sentido observado por Jacquet e Liefe-ring, que affirmam ter encontrado lesões medullares indubitáveis n'um caso de psoriasis generalisada com arthropathias déformantes.
a theoria nervosa, sendo este um dos argumentos de maior valor de que se servem os partidários da tlieo-ria parasitatlieo-ria.
Podemos no emtanto responder-ihes que, o facto de não se ter encontrado lesões nervosas, não é uma razão para invalidar por completo esta theoria, como pretendem os seus adversários.
Nós admittimos hoje a natureza nervosa de certas affecções, embora não se lhe conheçam lesões de qual-quer ordem.
Não podemos nós admittir que se trata apenas de uma perturbação funccional dos centros nervosos que, na modulla, presidem ás funcÇões da pelle? Esta acção exercer-sa-hia por meio das libras nervosas trophicas que, saindo dos cordões cinzentos posteriores da me-dulla pelas raizes posteriores, se vão ramificar nos di-versos territórios cutâneos, seguindo um trajecto que se confunde com o dos nervos sensitivos e motores.
0 que nos leva facilmente a admittir esta pertur-bação simplesmente funccional, é que, n'um momento dado, a pelle readquire os seus caracteres normaes, o que quadra bem com uma perturbação funccional e portanto provisória.
No emtanto, se a anatomia pathologica não nos dá provas a favor da theoria nervosa da psoriasis, não nos acontece outro tanto com as provas fornecidas pela clinica.
0 estudo do inicio, da evolução e da disposição dos,elementos psoriasicos fornecem-nos elementos de alto valor para fundamentarmos a nossa opinião.
m
Em primeiro logar conhece-se a extrema frequên-cia com que os psoriasicos apresentam nos seus ante-cedentes diversas taras nervosas. Muitas vezes per-tencem a familias de nevropathas nas quaes se encon-tra a hysteria, a epilepsia, a loucura, a neurasthenia e finalmente afíecções espinaes ou cerebraes. Os pró-prios doentes frequentes vezes apresentam anteceden-tes nervosos.
No fim d'esté curto estudo encontram-se algumas observações que confirmam o que acima deixamos dito.
0 inicio da doença fornece-nos em certos casos uma prova de grande valor.
As emoções moraes (Obs. ni, vu, xi, xiv, XVII.), os accessos de cólera (Obs. vi, viu, x. ), emfim as pertur-bações violentas do systema nervoso, interveem n'um grande numero de casos na producção das lesões pso-riasicas.
Esta influencia é tão evidente na producção ou exagero da psoriasis, que todos os auctores, excepto Hebra, são concordes em reconhecer a verdade do facto.
Entre outros auctores, Bateman, Neumann, Bes-nier, Leloir, Heulz, Gaucher, Dubreuilh, Anderson, etc., teem citado casos em que não é possivel negar esta influencia.
Hardy cita o facto de um individuo que esteve prestes a afogar-se e que, em virtude da emoção, apre. sentou dois ou três dias depois uma poussée de pso-riasis.
Leloir cita outro caso em que um individuo foi attingido por uma erupção psoriasica, depois de ter sido perseguido por um cão hydrophobe
Brocq viu uma psoriasis subitamente desenvolvida n'uma mulher cujo rilho tinha morrido asphixiado pela ama.
Audry cita o facto de um individuo no qual se declarou uma psoriasis dois dias depois de ter esca-pado de morrer entre as mós de um moinho.
Besnier viu um homem que, oito dias depois de um accidente do caminho de ferro, apresentava uma
poussée de psoriasis.
Heulz observou, durante a guerra civil de 1871, um doente cuja psoriasis sobreveio bruscamente em seguida a ter sido condemnado a ser fusilado.
Finalmente, Tortellier cita os dois casos seguintes: uma psoriasis tendo principiado em seguida a uma myélite aguda, o por consequência depois de uma perturbação grave dos centros medullares; o segundo caso é o de uma mulher que, em. seguida a um vio-lento susto, teve um ataque epdoptico seguido de uma erupção psoriasica generalisada.
Como estes muitos outros factos poderiamos citar, mas levar-nos-hia isso muito longe.
Vejamos portanto quaes os outros argumentos fa-voráveis a esta theoria.
0 apparecimento brusco, n'uma extensão conside-rável dos tegumentos e em pontos múltiplos, ó egual-mente favorável a esta theoria. A explicação ó sim-ples, admittindo que os centros medullares estejam
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muito aproximados e cuja acção se estenda a territórios relativamente grandes.
-A symetria das lesões é ainda favorável á theoria nervosa.
Testut, n'um trabalho que publicou em 1876 so-bre a symetria nas affecções cutâneas, aponta 17 obser-vações de psoriasis symetrica. Segundo este auctor, as lesões do systema nervoso podiam traduzir-se do lado da pelle e nas regiões tributarias da porção le-sada, por erupções de diversas naturezas: erythema, eczema, herpes, impetigo, psoriasis, de modo que se podia tirar a seguinte lei: as erupções cutâneas, qual-quer que seja a sua forma, a sua extensão, a sua evolu-ção, dependem d'um funccionamento anormal d'uma porção central ou peripherica do systema nervoso.
Testut explicava de três maneiras a symetria nas affecções trophicas da pelle:
«1.° Uma lesão dos dois centros vaso-motores ho-mólogos traduz-se por perturbações bilateraes e sy-metricas.
«2.° Duas excitações dystrophias partindo de duas regiões homologas, determinam, cada uma iso-ladamente perturbações trophicas bilateraes e syme-tricas.
i «3.° A uma excitação unilateral podem succéder perturbações trophicas symetricas.»
A symetria das lesões é de uma frequência ex-trema; não se constata somente a localisação nas re-giões análogas d'um lado e d'outro, mas também que, nas regiões symetricas, as lesões muitas vezes
sentam approximadamente a mesma forma e as mes-mas dimensões. Na observação i nota-se mesmo uma certa ordem no apparecimento das lesões ungueaes.
Em certos casos, as localisações dos elementos psoriasicos são perfeitamente características, agrupan-do-se ao longo do trajecto de um ou mais nervos. (Obs. xn.)
E um dos argumentos de maior valor contra a theoria parasitaria; os seus partidários porem, respon-dem que, em um terreno preparado por uma nevral-gia ou uma névrite, o parasita desenvolver-se-ha mais facilmente. E uma explicação que parece feita para as necessidades da causa, e que ella propria teria ne-cessidade de muitas explicações.
Na psoriasis vê-se sobrevir muitas vezes uma serie de symptomas quo dependem de uma maneira evi-dente do systema nervoso.
Assim, Harvey considera um facto quasi sempre constante, a oxistencia de uma certa hyperesthesia cutanea nos psoriasicos.
Rendu (*) demonstrou que a sensibilidade ao tacto e ao calor se encontrava muitas vezes sensivelmente attenuada ao nivel de placas psoriasicas um pouco extensas. (Obs. xxi). Outras vezes existia apenas uma certa analgesia como na observação xxn.
A estas perturbações da sensibilidade vêem
<»7
tar-se, ainda que de uma maneira mais inconstante, outros symptomas nervosos, taes como o exagero dos reflexos tendinosos, a trepidação epileptoide, o des-envolvimento exagerado dos pellos e finalmente per-turbações na secreção sudural.
É também frequente observar dores, taes como cephaleas (Obs. i, n, in, v, ix, a n ) , nevralgias inter-costaes, dores ao longo da columna vertebral, etc. Ou-tras vezes os doentes queixam-se de vertigens (Obs. ii, v.), insomnias (Obs. n, xvni.), formigueiros nos membros, etc.
Adoptando a theoria nervosa, pelo que fica ex-posto, temos de considerar a psoriasis como resultan-te de uma perturbação trophica da pelle. Ora, na evolução d'esta dermatose encontramos outras pertur-bações da mesma natureza.
J á nos referimos ás alterações da secreção sudural, e do desenvolvimento dos pellos. Resta-nos fallar das atrophias musculares estudadas por Bourdillon. Estas atrophias podem apparecer isoladas ou associadas ás arthropathias, não nos parecendo no emtanto sob a dependência das lesões articulares, pois que se produ-zem muito rapidamente e se generalisam mais facil-mente do que nos casos de atrophias ligadas a lesões articulares. Estas ultimas são com effeito a maior parte das vezes predominantes no lado da extensão, e não apresentam a generalisação das atrophias da psoriasis que fazem pensar na atrophia muscular progressiva.
Existe uma outra serie de perturbações que po-dem transformar a psoriasis n'uma doença particu-larmente grave; referimos-nos ás arthropathias.
Alibert, Devergie, Bazin, e outros, por vezes se referiram a estas perturbações. Duron em 1886
estu-dou mais a fundo a questão, sendo seguido por Bos-nier que afnrmou a existência de manifestações arti-culares 11'um grande numero de psoriasicos.
Bourdillon na sua these constatou a presença de perturbações articulares em 5 % de psoriasicos, per-turbações estas, que podiam ir da simples artralgia até ás arthropathias mais ou monos graves.
Estas arthropathias parecem tor uma origem ner-vosa, pois teem a maior parto das vezes uma tendên-cia notável á symetria, uma inértendên-cia funccional rara-mente absoluta, perturbações sensitivas frequentes, e alem d'isso sobrevem, na maior parte dos casos, em individuos apresentando taras nevropathicas.
Devem pois ser approximadas das arthropathias d'origem nervosa, peripherica ou medullar.
Eis uma serie de argumentos do grande valor a fa-vor da theoria nervosa da psoriasis.
Devemos porem adinitti-la incoudiccionalmente ? Esta conclusão seria talvez um pouco prematura; posto que nos pareça muito provável, não podemos no emtanto affirma-la de uma maneira absoluta.
OBSERVAÇÃO I
(Pessoal)
X . . . , natural do Porto. Em 1899 appareceram-lhe duas pequenas placas de psoriasis na região ante-ro-lateral do pescoço, no ponto em que os bicos do collarinho tocavam a pelle, isto é, onde o attrito era mais intenso. Não fez caso d'estas placas e passado um mez notou outras idênticas nos cotovellos e joelhos.
Principiou a tratar-se sem que o resultado fosse muito favorável; em todo o caso as placas iam desap-parecendo pouco a pouco, ao mesmo tempo que nova erupção se desenvolvia na face. Esta era symetrica e, tendo principiado pelas regiões malares, depressa se estendeu ao nariz e orelhas, sempre com uma symetria quasi rigorosa.
A descamação da face e nariz era abundantíssima e fazia-se por pequenas lamellas muito finas e brancas. Estas lesões não tinham porem a côr característica das
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placas psoriasicas, mas sim uma leve cor rosea; ar-ranhando-as, appareciam com todos os seus cara-cteres.
Nas [orelhas, pelo contrario, as placas eram espes-sas e occupavam todo o bordo livre da orelha assim como o tragus. Os lábios principiaram também a ser invadidos, o que lho causava um certo encommodo.
Passado pouco tempo o dorso das mãos foi por sua vez attingido e as placas dos cotovellos e joelhos reap-pareceram.
A symetria nas mãos era ainda muito notável. As lesões distribuiam-se principalmente ao nivel das arti-culações das primeiras com as segundas phalanges e metacarpo-phalangianas.
No couro caboliudo havia também algumas placas disseminadas assim como polo corpo, mas de pouca importância.
Em 1900 appareceram as lesões das unhas e por uma ordem verdadeiramente curiosa. Os primeiros dedos atacados foram os indicadores ; a seguir os dedos médios d'ambas as mãos e passadas duas semanas os dedos minimos e pollegaros, isto é, quando era inva-dido um dedo, o dedo correspondente da outra mão era invadido logo a seguir.
Como se vê, até aqui se manifestava a symetria que sempre caracterisou as lesões d'esté doente.
Por vezes apresentou também placas psoriasicas nos rebordos palpebraes, o que lhe causava um certo numero de perturbações, (sensação de corpo estranho, lacrimação, etc.)
As palmas das mãos foram attingidas algumas ve-zes apresentando sempre lesões insignificantes.
Em 1905. o doente, apresentando a psoriasis já bastante attenuada, foi revaceinado na mão esquerda ; no fim de oito dias os três pontos de inoculação esta-vam transformados em três placas nitidamente psoria-sicas. Facto curioso, na outra mão, em um ponto qua-si symetrico, appareceu também uma pequena papula evolucionando parallelamente com as placas vaccinaes. Este doente era muito nervoso tendo apresentado por vezes alguns tics curiosos. Um irmão teve uma occasião um ataque epiléptico.
OBSERVAÇÃO II
(Pessoal)
31. J., de 17 annos, solteira, entrou para o Hospi-tal de Santo Antonio, enfermaria n.° 14, em virtude de uma psoriasis guttata.
Em 1906, manifestou-se pela primeira vez a pso-riasis, principiando por pequenas placas dissemina-das pelos membros inferiores. Passado pouco tempo, os joelhos, cotovellos e tronco foram por sua vez in-vadidos. Tratou-se com o óleo de cade desapparecendo por completo.
Em Dezembro de 1907, novamente se manifestou a psoriasis, mas d'esta vez d'uma maneira mais in-tensa. As placas eram confluentes e os dorsos das mãos quasi completamente invadidos.
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Antecedentes hereditários sem importância. Esta doente ha algum tempo que se queixa de ce-phaleas, vertigens e insomnias, assim como de certas perturbações visuaes, como por exemplo a côr azul que, em cortas occasiôes, lhe parecem tomar todos os objectos.
OBSERVAÇÃO I I I
(Balzer. Annales de dermatologie)
L..., passeando um dia com seus filhos, caíu-lhe um para a linha de um tramway que se aproximava, tendo elle apenas o tempo de o retirar. Quando reco-lheu a casa notou umas manchas avermelhadas nos ante-braços ; em poucos dias manifestava-se-lhe uma psoriasis guttata typica.
Este doente, havia bastantes annos que se queixa-va de fortes dores de cabeça, tendo tido por vezes cri-ses nervosas.
OBSERVAÇÃO IV
(Pessoal)
J. K,... ., de Penafiel, 35 annos, jornaleiro, solteiro. O pae morreu em virtude de uma pneumonia e sofrria de uma dermatose de que o doente não soube dar esclarecimentos. Tem dois irmãos robustos.
A primeira poussée de psoriasis appareceu-lhe aos 20 annos sem nunca se ter curado por completo. A pso-riasis exacerba-se sempre na primavera.
Diz ter uma excellente saúde, mas é de um cara-cter facilmente irritável e bastante taciturno.
OBSEBVAÇÃO v
(Pessoal)
M. M. R . . . ., de 20 annos, solteira, de Carrazeda d'Anciães, serviçal. Entrou para o Hospital de Santo Antonio, enfermaria n.° 8 (clinica cirúrgica) em vir-tude de uma psoriasis general isada.
Antecedentes hereditários. — Mãe viva, saudável. Pae, soffre do peito depois de uma pneumonia que teve.
Antecedentes pessoaes.— Tem sido sempre saudá-vel, mas em Setembro de 1907 era frequentemente atacada por dores de cabeça e vertigens.
Apresentava uma psoriasis generalisada com pla-cas meudas e muito confluentes, (guttata e punctata).
A primeira 'poussée deu-se em Setembro de 1903, tendo principiado pelos cotovellos e joelhos e desappa-recendo após um tratamento demorado. Em 1905 nova
poussée, que desappareceu nas mesmas condições.
Fi-nalmente, em Julho de 1907, nova erupção que moti-vou a sua entrada no Hospital.
OBSERVAÇÃO VI
(Leloir. Annales de dermatologie, 1887)
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festos; nunca teve porem qualquer erupção cutanea. Alguns dias antes da sua entrada para o hospital, foi acomettido por um accésso de cólera torrivel. Na ma-nhã seguinte sentiu formigueiros nos membros e três dias depois apparecia uma erupção bastante confluente de psoriasis guttata e punctata.
OBSERVAÇÃO V i l
(Heultz. Annales de dermatologie, 18K6)
N. V. . . ., de 35 annos, empregado nos tramways. Saudável e sem antecedentes pessoaes ou hereditários.
A sua psoriasis manifestou-se aos 21 annos, conse-cutivamente a um susto que teve na occasião em que caiu d'um cavallo durante uma carga de cavallaria.
Desde essa data, a psoriasis apparece todos os annos, melhorando sob a influencia do tratamento.
OBSERVAÇÃO V I I I
(Bourdillon)
S. . . ., 41 annos, cantoneiro. Pae morto com uma hemiplegia esquerda ; mãe facilmente impressionavel ; dois irmãos saudáveis. Este doente era de um tempe-ramento nervoso.
Aos 29 annos, consecutivamente a uma violenta cólera, em virtude do alcool, manifestou-se-lhe pela
primeira vez a psoriasis ; esta era generalisada e syme-trica, durando um mez.
Desde então, tem tido novas poussées, sendo as ul-timas acompanhadas de arthropathias dos dedos.
OBSERVAÇÃO IX
(Pessoal)
L. de J. . . ., de 40 annos, solteira, jornaleira, de Villar do Paraizo.
Os pães morreram já, tendo sido saudáveis; não sabe dizer do que morreram. Tem uma irmã hys-terica.
A doente foi sempre saudável, a não ser frequen-tes cephaleas que lhe appareciam sobretudo á tarde; estas duravam duas ou três horas, desapparecendo até ao dia seguinte, pouco mais ou menos até á mesma hora.
Apresentava uma psoriasis guttata typica com lo-calisações ungueaes, datando dos 25 annos.
A psoriasis do corpo apparece-lhe de Outubro a Novembro, mas sempre com pouca intensidade. A psoriasis das unhas nunca lhe desappareceu.
OBSERVAÇÃO X
(Bourdillon)
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pae nervoso, mãe saudável. Antecedentes pessoaes: convulsões durante a infância; depois dos 16 annos, ataques epilépticos até aos 50 annos; vertigens e perda de memoria. Um pouco mais tarde sciatica e arthral-gias diversas durando três mezes.
A primeira poussée de psoriasis deu-se aos 44 an-nos a seguir a uma violenta cólera. Era uma psoriasis nummular perfeitamente symetrica, acompanhando-se de dores nos cotovellos, joelhos e dedos.
OBSERVAÇÃO XI IBouvdillon)
L. . ., 28 annos. Pae saudável, mãe soffrendo fre-quentemente de dores de cabeça. Tem oito irmãos; um teve convulsões o outro a choreia.
Antecedentes pessoaes.—Aos 7 annos teve a choreia repetindo-se aos 13 annos. Aos 17 annos foi truada pela primeira voz. Durante a segunda mens-truação teve um grande pezar pela morte de um seu parente, apparecendo-lhe dois mezes depois uma eru-pção psoriasica que principiou pelos cotovellos.
Aos 22 annos, durante o segundo mez de gravi-dez, teve um ataque de hysteria. Estes ataques reno-vavam-se todas as semanas, desapparecendo apenas depois do parto, para se manifestarem de novo, três mezes depois.
OBSERVAÇÃO X I I
(Thibierg. Annales de dermatologie, 1893)
Gr. P . . . , de 46 annos. Pertencia a uma família de indivíduos com tendências nervosas, embora nenhum dos seus pães tenha manifestações hystericas caracte-risadas ou lesões orgânicas do systema nervoso.
Este doente era de um temperamento nervoso, fa-cilmente impressionavel, chorando fafa-cilmente e de um caracter violento.
Em 1870, em virtude de um resfriamento, mani-festou-se-lhe uma nevralgia sciatica do lado esquerdo que durou desoito mezes. Desde então, a nevralgia tem recidivado todos os invernos, occupando sempre o lado esquerdo, e durando um mez ou mez e meio. A psoriasis manifestou-se pela primeira vez lia desoito mezes; as lesões principiaram pela parte infe-rior da perna esquerda, sendo invoh'ido a seguir o ante-braço esquerdo e depois o direito.
Só quinze dias depois é que appareceram as placas psoriasicas nos cotovellos e joelhos.
Actualmente as lesões encontram-se distribuídas ao longo dos trajectos dos nervos sapheno interno esquerdo e musculo-cutaneos do plexo brachial. E> curiosa a integridade do membro inferior não attin-gido de nevralgia.
