UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE ESCOLA MULTICAMPI DE CIÊNCIAS MÉDICAS
RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE MATERNO INFANTIL
MÁYRA CÁRMEM SILVA DE MEDEIROS
Influência do posicionamento no recém-nascido em ventilação mecânica – Vinculando Evidências e Práticas
CAICÓ 2019
MÁYRA CÁRMEM SILVA DE MEDEIROS
Influência do posicionamento no recém-nascido em ventilação mecânica Vinculando Evidências e Práticas
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como parte dos requisitos para a obtenção do título de especialista em Saúde Materno Infantil da referida instituição.
Orientadora: Silvana Alves Pereira.
Co-orientador: Gentil Gomes da Fonseca Filho.
SUMÁRIO 1 REFERENCIAL TEÓRICO...5 2 OBJETIVO...9 2.1 OBJETIVO GERAL:...9 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:...9 3 METODOLOGIA...10
3.1 PROCESSO DE CONSTRUÇÃO DO LEAP...10
3.1.1 PRIMEIRA FASE (SETEMBRO)...10
3.1.2 SEGUNDA FASE (OUTUBRO/NOVEMBRO)...10
3.1.3 TERCEIRA FASE (DEZEMBRO)...10
3.1.4 QUARTA FASE (JANEIRO/FEVEREIRO)...11
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO:...11
4.1 INTRODUÇÃO...12
4.2 TABELA DOS PRINCIPAIS RESULTADOS PARA AS COMPARAÇÕES ENTRE AS POSIÇÕES...16
4.3 CASOS CLÍNICOS...18
CASO CLÍNICO 1:...18
CASO CLÍNICO 2:...19
4.4 DESFECHO CLÍNICO...20
4.5 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO...21
RESUMO
Os avanços tecnológicos e científicos ocorridos no século XX nos cuidados intensivos neonatais proporcionaram o aumento da sobrevida de recém-nascidos (RN) de alto risco. Um dos avanços que contribuiu para este aumento da sobrevida foi a adesão ao cuidado humanizado, como a preocupação em ajustar posicionamentos que favoreçam o conforto e organização necessários para o bem-estar do RN de alto risco Objetivo: Realizar um artigo em formato de Linking evidence and practice (LEAP) sobre posicionamento neonatal x ventilação mecânica extraído do artigo de revisão “Infant position in neonates receiving mechanical ventilation” e elaborar um procedimento operacional padrão (POP) sobre posicionamento no recém-nascido. Métodos: Foi realizado um estudo do tipo Linking evidence and practice (LEAP). O LEAP tem como estratégia destacar os principais resultados de uma revisão sistemática Cochrane (RS) orientando para uma prática segura e eficaz. O LEAP deve apresentar as recomendações relevantes da RS sobre a tomada de decisão clínica diante da descrição de um caso clínico. A partir dos casos clínicos ilustrar a aplicação das recomendações pontuadas na RS e fornece subsídios para o fisioterapeuta no manejo clínico. O artigo foi elaborado a partir do mês de agosto/2018, juntamente com o procedimento operacional padrão (POP) sobre posicionamento do recém-nascido. Resultados: Dos 13 estudos que compararam prona x supino, verificou-se que a posição prona melhora a pressão parcial de oxigênio (Pa02) e a saturação de oxigênio (Sp02). Já em relação à mecânica pulmonar em respiração espontânea e índice de oxigenação (PaO2 /FiO2), não foram encontradas diferenças significativas. Seis estudos forneceram dados comparando posições prona e lateral, e alguns mostram um discreto aumento da SpO2 na posição prona. Dez ensaios compararam a posição lateral e supina, e mostraram que não há diferenças sobre a Pa02, Sa02 ou pressão parcial de gás carbônico. Três ensaios cruzados forneceram dados para comparar a posição lateral direita da esquerda, e não foram encontradas diferenças significativas. Conclusão: O presente estudo serviu para facilitar a tomada de decisão clínica, através de informações consistentes que orientam uma prática segura e baseada em evidência, além do que elimina o paradigma que recém-nascidos em UTIN devam permanecer exclusivamente em decúbito dorsal.
PALAVRAS CHAVE: Respiração artificial, recém-nascido, posicionamento do paciente, fisioterapia.
1 REFERENCIAL TEÓRICO
Diante dos avanços tecnológicos, houve aumento da sobrevida de recém-nascidos (RN) com idade gestacional e peso ao nascimento cada vez mais baixos. Apesar destes avanços e do desenvolvimento do país, as taxas de prematuridade permanecem elevadas, sendo, no Brasil, a prevalência de prematuros de aproximadamente 7%¹. Em consequência ao número e a sobrevida dos prematuros, há o aumento da necessidade de internação do RN em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), a fim de excluir e/ou amenizar os fatores de riscos determinantes do quadro clínico em que se encontram².
Essas condições que levam o RN a UTIN se devem a suas características anatômicas e fisiológicas, como uma árvore traqueobrônquica altamente complacente no que diz respeito à via aérea de condução, por possuir uma quantidade menor de fibras elásticas, favorecendo uma instabilidade das vias aéreas de condução, predispondo a compressão dinâmica da traquéia durante a inspiração e expiração.³
Além desta especificidade, o RN apresenta uma complacência do parênquima pulmonar diminuída, relacionada à imaturidade da anatomia alveolar, ao interstício pulmonar com menos elastina e à presença ou não de surfactante. Culminando em uma maior tendência ao colapso alveolar. Outro aspecto a ser considerado é a ventilação colateral ausente nos recém-nascidos e por isso, uma maior tendência a microatelectasias nesta população³,4.
As costelas são cartilaginosas devido a mineralização incompleta e encontram se em uma posição horizontal em relação à coluna torácica e ao esterno, dificultando a ação do diafragma, que já tem seu trabalho afetado pelo tamanho das vísceras abdominais 5,6.
Essas características podem implicar em insuficiência respiratória e, longos períodos de uso de um suporte ventilatório. Esta longa exposição pode desencadear um processo inflamatório, com aumento na quantidade de secreções no pulmão, que contribuem para o aparecimento de outras complicações pulmonares, dificultando o processo de extubação e alta hospitalar.
Uma vez que o RN permaneça internado em uma UTIN, ele estará exposto a estímulos nociceptivos como dor, estresse, ruídos, manuseio excessivo e procedimentos invasivos dolorosos.7 Em busca de diminuir os
malefícios trazidos pela internação e melhorar a assistência materno-infantil estratégias de humanização tem sido utilizada. Entre estas o manuseio mínimo, a contenção, a sucção não nutritiva, entre outros, todas possíveis graças ao atendimento multidisciplinar e interprofissional.
Nesta perspectiva, a fisioterapia respiratória, além de ser um agente da humanização no ambiente da terapia intensiva, tem o objetivo de evitar a obstrução brônquica, hiperinsuflação pulmonar, remover material infectado, prevenir alteração perfusão/ventilação, aumento do trabalho respiratório, a intubação e a reintubação.8 Para tanto, uma de suas competências é gerenciar
a ventilação espontânea, invasiva e não invasiva; Assim como, realizar o desmame e extubação do paciente em ventilação mecânica.
A fim de alcançar seus objetivos terapêuticos, o fisioterapeuta faz uso de várias técnicas de fisioterapia respiratória, como a drenagem postural, técnicas de higiene brônquica reequilíbrio toracoabdominal, reexpansão pulmonar e posicionamento, todas com suas indicações e contra-indicações9 Destas, o
posicionamento é a única que deve ser utilizada por todos da equipe multiprofissional, visando a organização do RN na incubadora.
O posicionamento faz parte dos cuidados do desenvolvimento do paciente e promove simetria, equilíbrio muscular e movimento. Pois, é a postura, um dos primeiros desafios enfrentados pelo RN, devido a necessidade de lidar com a sua organização no ambiente extra-uterino10.
O cuidado com a posição do RN e suas trocas de decúbitos periódicas nos leitos de UTIN apresentam muitos benefícios, como melhora da função pulmonar; otimização da oxigenação, melhora da relação ventilação/perfusão, redução do trabalho respiratório, diminuição do trabalho cardíaco, prevenção e resolução de atelectasias, prevenção da pneumonia nosocomial, desenvolvimento neurossensorial e psicomotor, prevenção de encurtamento e
O posicionamento prona eleva a pressão parcial de oxigênio (Pa02), aumenta a contribuição da caixa torácica para o volume corrente (Vt), melhora a sincronia toracoabdominal, reduz apneias obstrutivas, promove a sucção, reduz o comportamento de estresse, e aumenta a duração do sono 12,13,14, 15, 16.
Wagaman et al. relataram que os neonatos intubados tiveram aumento da PaO2 e complacência pulmonar dinâmica e que o trabalho diafragmático diminuiu na posição prona porque o conteúdo abdominal não se opõe à parte posterior mais eficiente do diafragma. Gattinoni et al.relatam que a sobrevida de pacientes com SDRA graves poderia ser aumentada significativamente em posição prona. E Mizuno et al. avaliaram o efeito do posicionamento do corpo sobre os gases sanguíneos de RN com extremo baixo peso com doença pulmonar e concluíram que a posição prona resulta em um aumento significativo na saturação arterial de oxigênio em comparação com a posição supina. 24,28, 29,32
A posição mais usual na UTIN ainda é a supina, por facilitar a observação do RN e o posicionamento de tubos, drenos, cateteres e outros equipamentos. É uma boa escolha no caso de pós-operatórios imediatos de cirurgias abdominais e torácicas. Porém, é uma postura desfavorável em vários quesitos, principalmente para o sistema respiratório, com a criança na posição supina, o conteúdo abdominal parece exercer uma pressão positiva não uniforme sobre o diafragma, diminuindo os volumes pulmonares e forçando a criança a usar músculos acessórios de respiração17,18, 19,21,22.
A posição decúbito lateral, semelhante à posição in útero, promove a contenção facilitada do pré-termo, além disso, reduz o refluxo gastroesofágico e é atualmente recomendado para bebês prematuros para a autorregulação autonômica, reduz os comportamentos de estresse e melhorar os movimentos espontâneos. As posições lateral esquerda e prona têm efeitos respiratórios semelhantes, desta forma a posição lateral esquerda pode servir como uma alternativa para posição prona nos prematuros dependentes de oxigênio na unidade de terapia intensiva neonatal.19,21,22,24,26 Em decúbito lateral, alguns
estudos mostram diminuição da colonização de bactérias na traquéia de RN em VM, consequentemente diminuindo a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV).29,32
Diante do que já foi exposto e da importância para a prática clínica neonatal Rivas-Fernandez M e colegas conduziram uma revisão sistemática da Cochrane para avaliar os efeitos de diferentes posicionamentos de recém-nascidos em uso de VM na melhora dos desfechos respiratórios em curto prazo e condições associadas. Dessa forma, a fim de destacar os resultados e contextualizar esses achados coma prática clínica o objetivo deste estudo é aplicar a metodologia descrita no “Linking evidence and practice” (LEAP) sobre a revisão “Infant position in neonates receiving mechanical ventilation”, publicada em 2016 na revista Physical Therapy.
2 OBJETIVO
2.1 OBJETIVO GERAL:
Realizar um artigo em formato de Linking evidence and practice (LEAP) sobre a revisão “Infant position in neonates receiving mechanical ventilation” publicada em 2016 na revista Pysical Therapy.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Traduzir, direcionar e facilitar o uso do posicionamento na prática clínica a partir da revisão “Infant position in neonates receiving mechanical ventilation”;
Produzir um protocolo operacional padrão (POP) de orientação de como usar os posicionamentos para a unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) do Hospital Regional Mariano Coelho (HRMC)
3 METODOLOGIA
Este estudo trata-se de um modelo metodológico idealizado pela revista Physical Therapy conhecido como Linking evidence and practice (LEAP).
O LEAP é um tipo de estudo, no qual destacam de modo sucinto os resultados de uma revisão sistemática, fornecendo evidências, a partir da descrição de casos clínicos, para a prática do fisioterapeuta aplicando o conteúdo recomendado à rotina profissional. 29. Para realização do LEAP é
esperado a utilização de uma revisão publicada na Cochrane nos últimos 3 anos.
3.1 PROCESSO DE CONSTRUÇÃO DO LEAP
O artigo foi elaborado entre setembro/2018 a fevereiro/2019 e seu processo de escrita foi dividido em quatro fases.
3.1.1 PRIMEIRA FASE (SETEMBRO)
A primeira foi estruturada a partir de uma descrição em forma de uma única tabela dos principais resultados para as comparações entre as posições: prono x supino, prono x lateral, lateral x supino e lateral esquerda da lateral direita. Nesta tabela são apresentados: tipo de método, descrição dos participantes, tipo de intervenção e desfechos.
3.1.2 SEGUNDA FASE (OUTUBRO/NOVEMBRO)
Construção de dois casos clínicos a partir da interpretação dos desfechos apresentados na meta análise e nas informações compiladas na tabela construída na primeira fase.
3.1.3 TERCEIRA FASE (DEZEMBRO)
Apresentação de como os resultados da revisão contribuíram para o desfecho clínico apresentado nos casos clínicos.
3.1.4 QUARTA FASE (JANEIRO/FEVEREIRO)
Elaboração do procedimento operacional padrão (POP) de posicionamento do recém-nascido no Hospital Regional de Currais Novos (HRMC).
O HRMC conta com uma UTIN de 10 leitos. O POP é composto de objetivo geral e específico, indicação, contraindicação, materiais e recomendação de cada postura (posição supina, prona, laterais direita e esquerda, canguru).
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO:
Conforme determinado pelo programa de residência em saúde materno-infantil da Escola Multicampi de Ciências Médicas/UFRN, os resultados e discussão do presente estudo estão dispostos nesta seção por meio de dois produtos científicos, 1 artigo que será submetido a Revista Physical Therapy (qualis A1, área 21 da Capes e fator de impacto 2,58) e um POP que será para uso da unidade de cuidados intensivos neonatal do Hospital Regional Mariano Coelho.
Artigo
Influência do posicionamento no recém-nascido em ventilação mecânica – Vinculando Evidências e Práticas.
RESUMO
Os avanços tecnológicos e científicos ocorridos no século XX nos cuidados intensivos neonatais proporcionaram o aumento da sobrevida de recém-nascidos (RN) de alto risco. Um dos avanços que contribuiu para este aumento da sobrevida foi a adesão ao cuidado humanizado, como a preocupação em ajustar posicionamentos que favoreçam o conforto e organização necessários para o bem-estar do RN de alto risco Objetivo: Realizar um artigo em formato de Linking evidence and practice (LEAP) sobre posicionamento neonatal x ventilação mecânica extraído do artigo de revisão “Infant position in neonates receiving mechanical ventilation” e elaborar um procedimento operacional padrão (POP) sobre posicionamento no recém-nascido. Métodos: Foi realizado um estudo do tipo Linking evidence and practice (LEAP). O LEAP tem como estratégia destacar os principais resultados de uma revisão sistemática Cochrane (RS) orientando para uma prática segura e eficaz. O LEAP deve apresentar as recomendações relevantes da RS sobre a tomada de decisão clínica diante da descrição de um caso clínico. A partir dos casos clínicos ilustrar a aplicação das recomendações pontuadas na RS e fornece subsídios para o fisioterapeuta no manejo clínico. O artigo foi elaborado a partir do mês de agosto/2018, juntamente com o procedimento operacional padrão (POP) sobre posicionamento do recém-nascido. Resultados: Dos 13 estudos que compararam prona x supino, verificou-se que a posição prona melhora a pressão parcial de oxigênio (Pa02) e a saturação de oxigênio (Sp02). Já em relação à mecânica pulmonar em respiração espontânea e índice de oxigenação (PaO2 /FiO2), não foram encontradas diferenças significativas. Seis estudos forneceram dados comparando posições prona e lateral, e alguns mostram um discreto aumento da SpO2 na posição prona. Dez ensaios compararam a posição lateral e supina, e mostraram que não há diferenças sobre a Pa02, Sa02 ou pressão parcial de gás carbônico. Três ensaios cruzados forneceram dados para comparar a posição lateral direita da esquerda, e não foram encontradas diferenças significativas. Conclusão: O presente estudo serviu para facilitar a tomada de decisão clínica, através de informações consistentes que orientam uma prática segura e baseada em evidência, além do que elimina o paradigma que recém-nascidos em UTIN devam permanecer exclusivamente em decúbito dorsal.
PALAVRAS CHAVE: Respiração artificial, recém-nascido, posicionamento do paciente, fisioterapia.
INTRODUÇÃO
No Brasil, a prevalência de prematuros é de aproximadamente 7%¹ e graças aos avanços tecnológicos, é observado um aumento da sobrevida de recém-nascidos (RN) com idade gestacional e peso ao nascimento cada vez mais baixos. Aumentando a necessidade de internação do RN em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), a fim de excluir e/ou amenizar os fatores de riscos determinantes do quadro clínico em que se encontram.²
Essas condições que levam o RN a UTIN se devem a suas características anatômicas e fisiológicas, como a árvore traqueobrônquica altamente complacente, que por possuir uma quantidade menor de fibras elásticas, favorece uma instabilidade das vias aéreas, predispondo a compressão dinâmica da traqueia durante a inspiração e expiração.³
Além desta especificidade, o RN apresenta uma complacência do parênquima pulmonar diminuída, relacionada à imaturidade alveolar, interstício pulmonar com menos elastina e falta de surfactante. Culminando em uma maior tendência ao colapso alveolar. Outro aspecto a ser considerado é a ventilação colateral ausente aumentando a probabilidade de microatelectasias nesta população³,4.
As costelas são cartilaginosas e encontram se em uma posição horizontal em relação à coluna torácica e esterno, dificultando a ação do diafragma, que já tem seu trabalho afetado pelo tamanho das vísceras abdominais 5,6.
Essas características podem implicar em insuficiência respiratória e, longos períodos de uso de um suporte ventilatório. O que aumenta o risco de um processo inflamatório, com aumento na quantidade de secreções no pulmão, e o aparecimento de outras complicações pulmonares, dificultando o processo de extubação e alta hospitalar 6
Na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), além das desvantagens mecânicas e pulmonares provenientes da prematuridade, ele estará exposto a estímulos nociceptivos como dor, estresse, ruídos, manuseio excessivo e procedimentos invasivos dolorosos.7 O que justifica as estratégias
de humanização utilizadas pela equipe multidisciplinar e interprofissional, como manuseio mínimo, contenção, sucção não nutritiva, entre outros.
O posicionamento faz parte dessa rotina de humanização intrahospitalar, pois promove simetria, equilíbrio muscular e movimento10.
O cuidado com a posição do RN apresenta muitos benefícios ao desenvolvimento pulmonar, neurossensorial e psicomotor, do RN 10,11,12
Diante do que já foi exposto e da importância para a prática clínica neonatal Rivas-Fernandez M e colegas conduziram uma revisão sistemática da Cochrane para avaliar os efeitos de diferentes posicionamentos de recém-nascidos em uso de VM na melhora dos desfechos respiratórios em curto prazo e condições associadas. Dessa forma, a fim de destacar os resultados e contextualizar esses achados o objetivo deste estudo é aplicar a metodologia descrita no “Linking evidence and practice” (LEAP) sobre a revisão “Infant position in neonates receiving mechanical ventilation”, publicada em 2016 na revista Physical Therapy.
A revisão de 19 estudos inclusos, e 516 recém-nascidos com idade gestacional entre 23 e 39 semanas, que necessitaram de ventilação mecânica (VM) e utilizaram os posicionamentos prona, supino, decúbito lateral esquerdo e direito, destaca que não há evidências sobre qual melhor posicionamento para benefícios clínicos a longo prazo.
No entanto, neonatos em VM que estavam habitualmente na posição supina, a posição mais usual em unidades de terapia intensiva neonatal, melhoraram sua oxigenação quando foram posicionados em prono, mesmo que por curtos períodos, ou quando estavam passando pelo processo de desmame.
Prematuros que haviam sido desmamados em decúbito prona foram reintubados com menos frequência do que aqueles na posição supina. Não foi encontrado evidências se a posição prona produz benefícios sustentados para parâmetros pulmonares ou outros.
Em relação ao volume corrente e a ventilação minuto durante a respiração, não foi encontrado diferenças significativas entre as posições.
Quanto aos desfechos não ventilatórios, a posição lateral direito foi a melhor posição em comparação com supino, sobre o risco de aspiração do
Nenhum dos estudos relatou complicações ou efeitos indesejáveis atribuíveis a mudanças no posicionamento. A principal limitação desta revisão, foi não indicar qual melhor posicionamento pode trazer benefícios clínicos a longo prazo.
4.2 TABELA DOS PRINCIPAIS RESULTADOS PARA AS COMPARAÇÕES ENTRE AS POSIÇÕES: PRONO X SUPINO, PRONO X LATERAL E
LATERAL X SUPINO.
Prono x Supino
Treze estudos compararam prono x supino
Tipo de participantes: Recém-nascidos de 23 a 39 semanas de idade gestacional que necessitaram de algum tipo de VM por pressão positiva incluindo CPAP
Os resultados para PO2 (mmHg) mostraram benefício da posição prono (três estudos; 116 participantes).
Nove estudos (154 participantes) forneceram dados para SpO2; todos mostraram pequena melhorias na posição prona (1,13 a 3.24), mas com heterogeneidade extrema (I2 = 89%). Três estudos com 89 participantes quantificaram o número de episódios de dessaturação. Todos encontraram uma menor incidência na posição prona.
Seis estudos com 137 participantes forneceram dados para a tensão de dióxido de carbono (PCO2; mmHg). No subgrupo CPAP, os pesquisadores observaram redução na PCO2 na posição prono, mas não há diferenças no subgrupo ventilação convencional em decúbito ventral.
Cinco estudos com 125 participantes avaliaram a mecânica pulmonar por meio de respiração espontânea e três estudos com 39 participantes por ventilação minuto. Os resultados foram heterogêneos para ambos os desfechos, não foram encontradas diferenças.
Quatro estudos mediram a diminuição das características do ventilador usando FiO2 e não encontraram diferenças significativas.
Dois estudos com 48 participantes mediram a oxigenação por SpO2 / FiO2. Resultados agrupados não apresentaram diferenças significativas
Um único estudo explorando a posição de alternância prona, comparada a supino com 67 participantes mediram o índice de oxigenação (PaO2 /FiO2), mostrando piores resultados na posição prona do que na posição supina
Um único estudo explorando a posição de alternância prona, comparada a supino com 67 participantes avaliaram a duração do suporte ventilatório. A posição alternada em prono diminuiu a duração do ventilador de suporte em relação ao supino sem registro de significância estatística (P> 0,05).
Pesquisadores em dois estudos analisaram a frequência respiratória (FR) os resultados não mostraram diferenças significativas. Os estudos envolviam com 40 participantes e apresentavam moderada heterogeneidade de efeito (I2 = 67%)
Prono x Decúbito lateral
Seis estudos forneceram dados comparando posições prona e lateral
Tipo de participantes: Recém-nascidos de 24 a 30 semanas, peso maior que 500 e menor que 1.500 gramas ao nascimento, e que tinham necessidade de assistência
ventilatória
Lateral direita: 2 estudos avaliaram o efeito na SpO2, e a metanálise mostrou que não há nenhuma diferença significativa em comparação com prono.
Lateral esquerda: Ambos os estudos que mediram a SpO2 pertencem ao subgrupo CPAP. Esses pesquisadores incluíram 35 participantes e encontraram embora discreta, aumento da SpO2 na posição prona.
Lateral x Supino
Dez ensaios compararam a posição lateral da supina.
Tipo de participantes: Recém-nascidos de 28 a 32 semanas e em ventilação mecânica. Nem a posição lateral direita nem a posição lateral esquerda mostraram diferenças significativas em comparação com a posição supina para qualquer resultado: PO2, SpO2 ou PCO2. Apenas em um estudo com 19 recém-nascidos na lateral esquerda e CPAP encontrou um efeito estatisticamente significativo na FiO2.
3 estudos (48 participantes) mediram os gases sanguíneos (PO2 e PCO2) e não encontraram diferenças.
Dois estudos avaliaram se a posição está associada a taxa de colonização, juntamente com o número de reintubações. A colonização foi de 75% no grupo supino e 13% no grupo lateral, já em reintubação, tiveram 50 recém-nascidos no grupo supino e 31 no grupo lateral para os 2 estudos. Também foi encontrado que o posicionamento do lado direito foi associado a melhorias no esvaziamento gástrico e pode ser recomendado para bebês.
Um estudo com 34 prematuros em ventilação convencional e avaliou se a posição era associada à aspiração de fluidos gástricos. No grupo lateral direito, houve uma diminuição de concentração de pepsina no aspirado traqueal, enquanto a quantidade não mudou no grupo controle (P = 0,42).
Lateral direita x lateral esquerda
Tipo de participantes: Recém-nascidos com menos de 36 semanas de idade gestacional e que síndrome do desconforto respiratório,
Três ensaios cruzados forneceram dados para esta comparação, e não foram encontradas diferenças significativas nos estudos.
4.3 COMO O POSICIONAMENTO PODE AJUDAR OS RECÉM NASCIDOS? Apresentação de 2 casos clínicos
Caso clínico 1:
RN atermo com idade gestacional de nascimento de 34 semanas, 5 dias de vida, idade gestacional corrigida de 34 semanas e 5, peso de nascimento de 1.800 gramas, apgar: 7/8, há 2 dias apresenta regurgitação.
Ao exame físico: estado geral regular, ativo, reativo, hidratado, corado, anictérico, acianótico, com boa perfusão tissular periférica.
Controles: temperatura de 36, 5º, frequência respiratória de 71 incursões por minuto, frequência cardíaca de 148 batimentos por minutos, saturação de oxigênio de 93%.
Ausculta cardíaca: Ruído cardíaco regular em 2 tempos, sem sopros.
Ausculta pulmonar: Murmúrio vesicular presente em ambos hemitórax, com roncos.
Abdômen: globoso, e algo distendido. Genitália: Masculina, sem alterações. Extremidades: sem edemas, ou alterações.
Qual o melhor posicionamento para o RN do caso clínico 1?
Segundo, a revisão “Infant position in neonates receiving mechanical ventilation”, A posição lateral direita é vantajosa durante e após a alimentação, na assistência ao esvaziamento gástrico, prevenindo o refluxo gastresofágico e aspirado pulmonar.
Caso clínico 2:
RN pós-termo com idade gestacional de 42 semanas, 24 horas de vida, peso de nascimento de 3.800 gramas, apgar: 8/9.
Ao exame físico: Estado geral bom, ativo, reativo, hidratado, corado, anictérico, acianótico, com boa perfusão tissular periférica.
Controles: temperatura de 36, 5º, frequência respiratória de 80 incursões por minuto, frequência cardíaca de 140 batimentos por minuto, saturação de oxigênio de 90%.
Ausculta cardíaca: Ruído cardíaco regular em 2 tempos, sem sopros.
Ausculta pulmonar: Murmúrio vesicular presente em ambos hemitórax, sem ruído adventício. Com tiragens diafragmáticas e intercostais, elevação de tórax e movimentos de distorção torácica.
Abdômen: globoso, sem distensão. Genitália: feminina, sem alterações.
Extremidades: sem edemas, ou alterações.
Qual o melhor posicionamento para o RN do caso clínico 2?
No caso em questão, o posicionamento em prono auxiliaria dando suporte à parede anterior do tórax, gerando pressão positiva e contrabalanceando com a pressão torácica, que leva a distorção torácica. Esse posicionamento favorece a musculatura abdominal e uma postura flexora que otimiza a biomecânica respiratória do RN, e dessa forma, o diafragma consegue realizar incursões mais efetivas com menor gasto energético e melhora do padrão de oxigenação. A revisão “Infant position in neonates receiving mechanical ventilation” comprova que o decúbito prono eleva a PaO2, diminui os episódios de dessaturação.
4.4 CONTRIBUIÇÃO DOS RESULTADOS DA TABELA PARA O DESFECHO CLÍNICO APRESENTADO NOS CASOS CLÍNICOS:
Na prática clínica, o posicionamento adequado proporciona melhores condições biomecânicas ao segmento toracoabdominal, adequa a relação ventilação/perfusão e favorece um trabalho mais eficaz ao músculo diafragma, com menor gasto energético. As posições devem ser modificadas frequentemente a fim de proporcionar diferentes sensações de peso, diferenças gravitacionais e informações sobre a tensão de diferentes grupos musculares.
Os resultados da tabela apresentada anteriormente serviram para facilitar a tomada de decisão clínica, através de informações consistentes que orientam uma prática segura e baseada em evidência, além do que elimina o paradigma que recém-nascidos em UTIN devam permanecer exclusivamente em decúbito supino.
4.5 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO - POSICIONAMENTO TERAPÊUTICO NO RECÉM-NASCIDO
HOSPITAL REGIONAL MARIANO COELHO
AVENIDA TEOTÔNIO FREIRE, BAIRRO JK – CURRAIS NOVOS
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO
POSICIONAMENTO TERAPÊUTICO NO RECÉM-NASCIDO
AGENTE
Profissionais de Fisioterapia, Enfermagem, Psicologia, Fonoaudiologia e Medicina
DEFINIÇÃO
O recém-nascido (RN) já inicia a vida enfrentando o desafio que é a necessidade de lidar com a organização de sua postura no ambiente extra-uterino. Quando adotado uma postura adequada, no tempo oportuno traz vários benefícios, como prevenção de úlceras de decúbito, melhora da função pulmonar, otimização da oxigenação, melhora da relação ventilação/perfusão, redução do trabalho respiratório, diminuição do trabalho cardíaco, prevenção e resolução de atelectasias, prevenção da pneumonia nosocomial. O Posicionamento de recém-nascidos é avaliado como um tipo de intervenção terapêutico e não invasivo faz parte dos cuidados do desenvolvimento do paciente e promove simetria, equilíbrio muscular e movimento.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Prevenir úlceras de decúbito; Redução do trabalho respiratório;
Promover a regulação do estado neurocomportamental e autorregulação;
Otimizar o desenvolvimento musculoesquelético e o alinhamento biomecânico.
TRIAGEM
Recém-nascidos pré-termo extremo, pré-termo e a termo; Sem restrições de peso;
Recém-nascidos intubados, com o uso de ventilação mecânica não invasiva ou em respiração espontânea.
CONTRA INDICAÇÃO
É importante salientar sobre o período crítico, em que a realização dos cuidados de manuseio mínimo é direcionado aos recém-nascidos pré-termos com idade gestacional inferior a 32 semanas e/ou nascidos com muito baixo peso (inferior a 1500 gramas), em um período estabelecido das primeiras 72 horas, devido ao risco de hemorragia intracraniana, pois esses pacientes possuem a matriz germinativa subependimária, esse tecido é ricamente vascularizado e seus vasos são de finas paredes, estando sujeitos à lesão por alterações no fluxo sanguíneo cerebral. A matriz germinativa subependimária não é encontrada em recém-nascidos a termo, pois as células germinativas que a compõem migram para regiões mais superficiais do encéfalo coma maturação do feto.
POSICIONAMENTOS
SUPINA OU DORSAL:
Fonte: Toso BRGO, Viera CS, Valter JM, Delatore S, Barreto GMS. Validation of newborn positioning protocol in
Intensive Care Unit. Rev Bras Enferm. 2015;68(6):835-41. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167.2015680621i
• Conservar a cabeça na linha média;
• Dar apoio na região dos ombros (coxim), prevenindo sua retração;
• Adicionar rolinhos embaixo das pernas para promover a flexão de quadril e pernas;
• Adicionar rolo em forma de U (ninho), amparando todo o RN e mantendo-o em contenção.
É a única alternativa no pós-operatório de cirurgias abdominais e torácicas, onfalocele, gastrosquise, hérnia diafragmática, atresia de esôfago e outras malformações congênitas.
BENEFÍCIOS: Melhor visualização do recém-nascido e facilita o posicionamento do tubo endotraqueal e mais equipamentos. É uma boa escolha no caso de pós-operatórios imediatos de cirurgias abdominais e torácicas.
PRONA OU VENTRAL:
Fonte: Toso BRGO, Viera CS, Valter JM, Delatore S, Barreto GMS. Validation of newborn positioning protocol in
Intensive Care Unit. Rev Bras Enferm. 2015;68(6):835-41. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167.2015680621i
Colocar coxins em forma de rolo (cavalinho) para elevar o tórax e melhorar a dinâmica diafragmática. O início do coxin se dá a partir da região cervical até a região final do quadril;
Conservar a cabeça lateralizada e alinhada com o tronco;
Arrumar os membros superiores e inferiores em flexão (evitar abdução e rotação externa);
Conservar as mãos perto da face do RN, facilitando o acesso mão-boca. Recém-nascidos com quadro de distensão abdominal grave, pós-operatório imediato de cirurgias abdominais ou cardíacas, presença de cateter umbilical, primeiras 72 horas de vida do RN pré-termo (RNPT) extremo e as primeiras 24 horas pós-surfactante.
BENEFÍCIOS: Eleva a pressão parcial de oxigênio (Pa02), aumenta a contribuição da caixa torácica para o volume corrente (Vt), melhora a sincronia toracoabdominal, reduz apneias obstrutivas, promove a sucção, reduz o comportamento de estresse, e aumenta a duração do sono.
LATERAL ESQUERDA E DIREITA:
Fonte: Toso BRGO, Viera CS, Valter JM, Delatore S, Barreto GMS. Validation of newborn positioning protocol in
Intensive Care Unit. Rev Bras Enferm. 2015;68(6):835-41. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167.2015680621i
Colocar um rolo atrás da cabeça, tronco e das coxas;
Conservar os membros superiores e inferiores levemente flexionados e na linha média;
Conservar a cabeça completamente lateralizada e alinhada ao tronco; Conservar ombros alinhados e paralelos a pelve;
Alternar o sentido periodicamente com o objetivo de prevenir vícios e alterações posturais.
BENEFÍCIOS: Semelhante à posição in útero, promove a contenção facilitada do pré-termo, além disso, reduz o refluxo gastroesofágico e é atualmente recomendado para bebês prematuros para a autorregulação autonômica, reduz os comportamentos de estresse e melhorar os movimentos espontâneos.
POSIÇÃO CANGURU
Fonte: http://www.santajoana.com.br/blog/2011/11/pai-canguru-o-que-e-isso
Solicitar aos pais que retirem a blusa ou camisa e vistam o avental aberto para frente;
Posicionar o recém-nascido em contato pele a pele com a mãe ou pai em posição vertical na região torácica, no caso da mãe entre os seios;
Reconectar equipamentos/ monitorização (ventilador mecânico invasivo/ não invasivo, oximetria de pulso, acessos) no RN após colocado na posição Canguru;
Posicionar a cabeça do RN para um dos lados, fletir suavemente o cotovelo mantendo as mãos espalmadas sobre a pele;
Cobrir o recém-nascido com uma manta ou coberta, protegendo a região dorsal deste.
Utilizar um rolinho de fralda de pano de modo a apoiar a planta do pé do RN, favorecendo a posição neutra e evitando a flexão plantar excessiva, eversão do calcanhar e abdução do quadril; Orientar a mãe/pai quanto a necessidade de estimular o contato
visual, “canturias” e o toque no RN;
O tempo de contato pele a pele deve ser baseado na estabilidade clínica e hemodinâmica do neonato em tolerar o procedimento,
recém-nascidos intubados deverão estar em ventilação mecânica pelo menos 24 horas antes do primeiro cuidado Canguru realizado.
Interromper procedimento em caso de instabilidade do RN: Cianose palidez; SatO2 < 88%; Bradicardia < 80bpm ou taquicardia > 200bpm; Temperatura >37,5° ou < 36°
É importante a higienização das mãos, verificar e registrar os sinais vitais, principalmente a temperatura axilar, promover o conforto dos pais durante o procedimento, a mãe e ou pai deverão estar isentos de lesões na pele ou infecções que possam colocar o recém-nascido em risco de adquirir infecção.
BENEFÍCIOS: Regulação da temperatura corporal, diminuição do choro, incentivo do aleitamento materno, aumento do vínculo pai-mãe-bebê-família.
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