UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Avaliação do perfil epidemiológico, laboratorial e imunológico
de pacientes com hepatite B crônica naive e em tratamento antiviral
em um hospital de referência de Salvador - Bahia
Maurício de Souza Campos
Salvador (Bahia)
Agosto, 2016
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Avaliação do perfil epidemiológico, laboratorial e imunológico
de pacientes com hepatite B crônica naive e em tratamento antiviral
em um hospital de referência de Salvador - Bahia
Maurício de Souza Campos
Professor orientador: Songeli Menezes Freire
Monografia de Conclusão do Componente
Curricular MED-B60/2016.1, como
pré-requisito obrigatório e parcial para
conclusão do curso médico da Faculdade
de Medicina da Bahia da Universidade
Federal
da
Bahia,
apresentada
ao
Colegiado do Curso de Graduação em
Medicina.
Salvador (Bahia)
Agosto, 2016
Monografia: Análise do perfil epidemiológico, laboratorial e imunológico
de pacientes com hepatite B crônica naive e em tratamento antiviral em um
hospital de referência de Salvador – Bahia, de Maurício de Souza Campos.
.
Professor orientador: Songeli Menezes Freire
COMISSÃO REVISORA:
________________________________
Dr. Adson Roberto Santos Neves
________________________________________
Drª Jesângeli de Sousa Dias
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO
: Monografia avaliadapela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no VIII Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em 06 de outubro de 2016.
“Acreditar na medicina seria a suprema loucura se não acreditar nela não fosse uma maior ainda, pois desse acumular de erros, com o tempo, resultaram algumas verdades.”
A minha mãe pela confiança de
sempre.
EQUIPE
Maurício de Souza Campos, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, correio-e: Mscampos2012@gmail.com;
Maria Isabel Schinoni,Hospital Universitário Professor Edgard Santos/UFBA;
Raymundo Paraná, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA;
Songeli Menezes Freire, Instituto de Ciências da Saúde/UFBA;
Luciano Kalabric Silva, Centro de Pesquisa Gonçalo Moniz – FIOCRUZ;
Roberto Meyer, Instituto de Ciências da Saúde/UFBA;
Fernanda Anjos Bastos, aluna de medicina da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA.
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) Instituto de Ciências da Saúde (ICS)
Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos • Ambulatório de Gastrohepatologia
FUNDAÇÃO INSTITUTO DE PESQUISA OSWALDO CRUZ
Centro de Pesquisa Gonçalo Moniz
FONTES DE FINANCIAMENTO
1. Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico; 2. Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal do Ensino Superior e 3. Recursos próprios.
AGRADECIMENTOS
A minha Professora orientadora, Doutora Songeli Menezes Freire, pela presença constante e substantivas orientações acadêmicas e à minha vida profissional de futuro médico.
À Doutora Maria Isabel Schinoni, minha Coorientadora, pelo ensino dos primeiros e grandes passos na Clínica Médica.
Ao Doutor Luciano Kalabric Silva, Pesquisador do projeto, pela inestimável colaboração na seleção de participantes dessa casuística e na orientação metodológica da mesma.
Ao Doutor Raymundo Paraná, Professor Coordenador do Ambulatório de Gastrohepatologia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, pela oportunidade ímpar de aprendizado junto a sua equipe. Meu especial agradecimento pela constante disponibilidade.
Ao Doutor Roberto Meyer, pelo acolhimento no Laboratório de Imunologia e Biologia Molecular do Instituto de Ciências da Saúde – UFBA.
Ao Doutor Adson Roberto Santos Neves, pela oportunidade decisiva na escolha dos caminhos a serem trilhados a partir de agora.
SUMÁRIO
ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS, QUADROS E TABELAS
2
I. RESUMO
3
II. OBJETIVOS
4
III. REVISÃO DE LITERATURA
5
III.1. CARACTERÍSTICAS DO VÍRUS DA HEPATITE B 6
III.2. EPIDEMIOLOGIA DA HEPATITE B 9
III.3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E HISTÓRIA NATURAL 10 III.4. MARCADORES SOROLÓGICOS DA INFECÇÃO
12
III.5. RESPOSTA IMUNE AO HBV 14
III.6. TRATAMENTO DISPONÍVEL 16
V. RESULTADOS 19
VI. DISCUSSÃO 25
VII. CONCLUSÕES 30
VIII. SUMMARY 31
IX. ANEXOS
ANEXO I: TCLE 35ANEXO II: Parecer CEP-FIOCRUZ 37
ANEXO III: Parecer CEP-HUPES 38
ÍNDICE DE FIGURAS E TABELAS
FIGURAS
Figura 1 Representação esquemática da partícula viral do HBV Figura 2 Representação esquemática do genoma do HBV
Figura 3 Representação esquemática do ciclo replicativo do HBV Figura 4 Prevalência de HBsAg no mundo
Figura 5 Representação esquemática da historia natural da infecção crônica pelo HBV
Figura 6 Curso sorológico da hepatite B aguda Figura 7 Curso sorológico da hepatite B crônica
Figura 8 Representação esquemática da resposta imune ao HBV
Figura 9 Gráfico de dispersão das citocinas IP-10, INF gama, IL-4, IL-5 e TGF β
TABELAS
Tabela 1 Distribuição por escolaridade, estado civiel, tipo de zona e etnia dos pacientes Tabela 2 Relação entre medicamentos usados por pacientes com hepatite B crônica Tabela 3 Dados sorológicos de pacientes com hepatite B estudados
Tabela 4 Valores de marcadores bioquímicos em indivíduos com hepatite B tratados Tabela 5 Valores de marcadores bioquímicos em indivíduos com hepatite B não tratados Tabela 6 Níveis de citocinas no soro dos indivíduos tratados e não tratados
I. RESUMO
Introdução: A hepatite B é uma doença provocada pela infecção do vírus da hepatite B
(VHB). A infecção pelo HBV pode causar hepatite aguda ou crônica, sendo as duas situações geralmente oligossintomáticas. Fatores comportamentais e genéticos, características demográficas ou concomitância de algumas substâncias tóxicas, aumentam o risco de cirrose e neoplasia primária do fígado, nos portadores crônicos do HBV. O tratamento na hepatite crônica visa reduzir o risco de progressão da doença hepática e de seus desfechos primários, especificamente cirrose, hepatocarcinoma e, conseqüentemente, o óbito Objetivo: Descrever as características epidemiológicas, marcadores sorológicos da infecção pelo HBV e marcadores bioquímicos de pacientes com HB crônica tratados e
naives em um hospital público de referência na Bahia. Metodologia: estudo descritivo
analítico, com amostra de conveniência. Foram analisados soros de 57 indivíduos monoinfectados com diagnóstico de hepatite B crônica e categorizados em grupo 1: pacientes em tratamento antiviral (n=24) e grupo 2: pacientes infectados naive (n=33).
Resultados: o número de mulheres infectadas foi maior que o de homens. A terceira e quinta
décadas de vida apresentaram maior prevalência de casos, somando 37% do total. O maior percentual de infectados se declararam viúvos(as), proveniente da zona urbana e de etnia parda ou negra. A maioria dos pacientes apresentaram níveis normais de marcadores bioquímicos. Conclusão: A avaliação da resposta terapêutica contra a hepatite B crônica continua sendo um desafio para medicos e pesquisadores e o conhecimento do perfil epidemiológico e dos marcadores bioquímicos são dados relevantes para o acompanhamento da eficácia do tratamento.
II. OBJETIVOS
PRINCIPAL
Avaliar o perfil epidemiológico, laboratorial e imunológico de pacientes com hepatite B crônica naive e em tratamento antiviral em um hospital de referência de Salvador – Bahia.
SECUNDÁRIOS
1. Quantificar os marcadores de função e lesão hepáticas em pacientes com hepatite B crônica tratados e não tratados.
2. Descrever o perfil epidemiológico de pacientes com hepatite B crônica atendidos em um centro de referência na cidade de Salvador – Bahia.
3. Avaliar o nível de citocinas séricas em pacientes com hepatite B crônica tratados e não tratados.
1. REVISÃO DE LITERATURA
A hepatite B é um distúrbio inflamatório do fígado, ocasionado pelo vírus da hepatite B (HBV), agentes que mais frequentemente pode causar uma inflamação crônica, e evoluir para cirrose hepática e hepatocarcinoma celular (HCC). Além de ser uma das principais causas de transplante hepático e está associada à significante morbidade e mortabilidade, representando assim, um grande problema de saúde pública.1,2
As diferentes manifestações clínicas e patogenia ressultam de diversos fatores, como a interação entre o vírus e a resposta imunológica do hospedeiro, predominantemente mediadas por citocinas e quimiocinas. A cronificação da doença é resultado de uma resposta imune deficiente ou debilitada, incapaz de resolver a infecção. Dos pacientes com infecção aguda, 90% evoluem para a cura espontaneamente, sem precisar de tratamento e 10% evoluem para uma infecção crônica, variando de portadores inativos com baixos níveis de replicação do vírus a pacientes com alta carga viral. 3,4
No contexto da infecção pelo HBV, os hepatócitos, células de tropismo viral, participam de uma resposta predominatemente do perfil Th1, com atividades das células natural killer (NK) e Linfócitos T. Mediadores da resposta imune desempenham um papel importante no controle da replicação viral, entre eles, destacam-se as citocinas: o fator de necrose tumoral (TNF), o interferon-gama (INF-γ), mediador mais importantes da resposta imune ao HBV, o fator de crescimento tumoral-beta 1 (TGF-β1) e a interleucina-10 (IL-10) e a quimiocina, proteína 10 induzida por INF-γ (IP-10). 5,6,7
Atualmente têm sido descritos seis tratamentos disponíveis para a hepatite B crônica, no Brasil, divididos em dois grupos: quatro análogos de nucleosídeos/nucleotídeos (lamivudina, adefovir, entecavir, tenofovir); e duas terapias baseadas em interferon (interferon alfa convencional e interferon alfa peguilado). Os análogos de nucleosídeos/nucleotídeos suprimem a replicação viral pela inibição da polimerase viral do HBV, enquanto que a terapia com interferon melhora a resposta imune do hospedeiro. 8,9
Estudos têm demonstrado o papel das citocinas séricas no clareamento da infecção10 , mas pouco se sabe acerca das possíveis alterações sobre componentes do sistema imune em pacientes tratados com a terapia antiviral disponível.
1.1. Características do vírus da hepatite B
O vírus da hepatite B (HBV) é um vírus pertencente à família Hepadnaviridae, do gênero Orthohepadnavirus. Dentre suas características destaca-se o tropismo por células hepáticas. Apresenta-se como uma partícula esférica de 42 nm de diâmetro, constituída por um envelope viral e por um nucleocapsídeo, o qual alberga o material genômico viral (Figura 1). O envelope viral é composto por uma mistura de três glicoproteínas, conhecido como o antígeno de superfície do HBV (AgHBs). No interior da partícula encontra-se o nucleocapsídeo icosaédrico, contendo o antígeno do core (AgHBc), o genoma viral e a proteína DNA polimerase, além de proteínas do hospedeiro.11,12
Figura 1 – Representação esquemática da partícula viral do HBV
O genoma viral é formado por uma cadeia de DNA de fita dupla parcial e circular, com cerca de 3200 nucleotídeos e apresenta quatro fases de leitura aberta (ORF – Open Reading Frames): S, C, P e X, que condificam proteínas virais estruturais e não estruturais. Ainda compondo o genoma, na porção terminal de cada fita, há duas curtas regioes repetitivas de 11 nt, a DR1 e DR2, que servem de iniciadores da sintese do DNA (Figura 2).
13
A região S, dividida em PreS1 e PreS2, codifica proteínas de superfície do envelope (AgHBs). Nela encontram-se os epítopos específicos, alvos primários da neutralização viral pelo sistema imune do hospedeiro. O gene C possui dois códons de iniciação em fase que codificam duas proteínas, quando a tradução ocorre a partir do primeiro códon, codifica-se uma proteína, que depois de processada, é secretada como antígeno “e” (AgHBe), presente no soro de pacientes com replicação viral elevada. Esse antígeno tem sido relacionado à tolerância imune e persistência da infecção. Em algumas situações podem ocorrer mutações nesta região pré-core ou na região promotora, que impedem a expressão do AgHBe. Com isso, o paciente pode apresentar replicação do HBV e sorologia negativa para o AgHBe. Quando o gene C é traduzido a partir do segundo códon, codifica-se a proteína do core, o AgHBc, que está presente no nucleocapsídeo de vírions em células hepáticas, não sendo detectado no soro. Além disso, o AgHBc está integrado ao genoma viral e à DNA polimerase, sendo essencial para a função e maturação do vírion. A montagem de partículas subvirais do core requer a formação de dímeros, estabilizados por duas pontes de dissulfeto, que ao final conferem uma conformação icosaédrica a esta estrutura. O gene P, o maior do genoma viral, ocupando cerca de 80% deste, codifica a DNA polimerase, a qual também funciona como uma transciptase reversa e é alvo de vários antivirais. Finalmente, o gene X codifica o AgHBx, que parece estar envolvido nos processos de carcinoma hepático em portadores crônicos do HBV, através de transativação de promotores virais e celulares. 1,12,13
Na replicação Viral, representada esquematicamente na figura 3, inicialmente, ocorre à ligação das partículas virais aos receptores celulares dos hepatócitos por meio das proteínas específicas do envelope viral, ainda não conhecido. Após a introdução, o nucleocapsídeo é transportado em direção ao núcleo da célula, através dos microtúbulos presentes no citoplasma.
Figura 2 – Representação esquemática do genoma do HBV
No núcleo, o DNA genômico viral e convertido numa cadeia circular fechada, o cccDNA, com ligações covalentes pela DNA polimerase viral. 14
Figura 3 – Representação esquemática do ciclo replicativo do HBV
Fonte: Adaptado de GANEM; PRINCE, 2004.
Além do cccDNA, o genoma viral pode se integrar aos cromossomos do hospedeiro. 15 O cccDNA formado serve de molde para a transcrição de RNA genômico ou sub-genômico, através da RNA polimerase II do hospedeiro. Além das várias fitas de RNA, forma-se também o RNA pré-genômico (pgRNA), que são encapsulados e enviados para o citoplasma. A seguir, o nucleocapsídeo assume seu formato icosaédrico e encapsula uma única molécula de RNA genômico, então, inicia-se a transcrição reversa.14,16 Algumas partículas do core são transportadas ao núcleo celular, mantendo a concentracão estável de cccDNA, enquanto que outras seguem em direção ao retículo endoplasmático, onde recebem as lipoproteínas do envelope viral (AgHBs) e, via complexo de Golgi, são conduzidas a membrana celular e exportada ou transportadas para o núcleo, onde se completa a síntese da cadeia positiva e se forma novamente o cccDNA.17
1.2. Epidemiologia da hepatite B
Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS), aproximadamente dois bilhões de indivíduos estão infectados pelo HBV, sendo que mais de 240 milhões apresentam a forma crônica da infecção. 2 No mundo, a hepatite B é responsável por um milhão de mortes por ano decorrentes ao estágio final da doença ou câncer hepatocelular, sendo o quinto tipo de câncer mais comum e a terceira principal causa de morte relacionada a câncer no mundo.1 O Ministério da Saúde estima que, no Brasil, pelo menos 15% da população já esteve em contato com o HBV e que 1% da população apresenta doença crônica relacionada a este vírus. 18
A prevalência da infecção crônica pelo HBV varia nas diferentes partes do mundo (Figura 1), sendo classificada como baixa (< 2%), intermedíaria (entre 2-8%) e alta (> 8%), baseando-se na prevalência de marcadores da infecção e nas vias de transmissão primárias encontradas.19
Figura 4 – Prevalência de HBsAg no mundo
Fonte: Adaptado de MUTIMER, 2011.
No Brasil, a vigilância epidemiológica define como caso confirmado de hepatite B o indivíduo que preencha as condições de caso suspeito e que apresente um ou mais marcadores sorológicos reagentes (HBsAg, anti-HBc IgM, HBeAg) ou exame de biologia molecular detectável (DNA do HBV) para hepatite. Segundo o último levantamento da
vigilância epidemiológica, realizado entre 2005 e 2009, a prevalência de positividade sorológica indicativa de exposição a essa infecção (anti-HBc), na faixa etária entre 10 e 69 anos, foi de 7,4%. No período de 1999 a 2011, foram notificados no Sinan 120.343 casos confirmados de hepatite B, sendo a maior parte deles noticados nas regiões sudeste (36,3%) e Sul (31,6%). Em 2010, foram noticados 13.188 casos de hepatite B no Brasil, a maioria dos quais nas regiões sudeste (37,7%) e sul (29,6%). Na região nordeste, no mesmo período, foram noticados 11.017 casos de hepatite B, o que corresponde a 9,2% do total de casos no Brasil. Em 2010, foram noticados 1.304 casos, 9,9% do total no Brasil para esse ano, a maioria dos quais nos estados da Bahia (30,4%) e do Maranhão (14,3%). 20
São descritos oito genótipos do HBV, representados pelas letras A à H cada um destes subdividem-se em subgenótipos diferentes, que varia quanto à distribuição geográfica. Acredita-se, apesar de ainda não estar evidenciado, que alguns destes genótipos estão associados à infecção crônica. Os genótipos A e B respondem melhor ao tratamento com interferon α quando comparados aos C e D No Brasil os genótipos A e F são os mais prevalentes na região sul e norte, respectivamente.21,22,23 Contudo, no momento, a identificação dos genótipos do HBV não é utilizada na rotina clínica para tomada de decisão terapêutica no Brasil.
1.3. Manifestações clínicas e história natural
As diferentes manifestações clínicas e patogenia ressultam da interação de diversos fatores, sendo a interação entre o vírus e a resposta imunológica do hospedeiro, predominantemente mediadas por citocinas e quimiocinas, um deles. A cronificação da doença é resultado de uma resposta imune deficiente ou debilitada, incapaz de resolver a infecção. Dos pacientes com infecção aguda, 90% evoluem para a cura espontaneamente, sem precisar de tratamento e 10% evolui para uma infecção crônica, variando de portadores inativos com baixos níveis de replicação do vírus a pacientes com alta carga viral. 1,3,24
O HBV não é um vírus citopático, sendo a reposta imune descontrolada a responsável pelas lesões no fígado, causando uma fibrose. A fibrose hepática é uma resposta de cicatrização, reversível, caracterizada pelo acúmulo de matriz extracelular, após uma agressão hepática. Se a lesão for aguda ou autolimitada, essas mudanças são temporárias e a arquitetura do fígado é restituída ao seu estado normal. Contudo, se a injúria for sustentada, a inflamação crônica estimula o acúmulo de matriz extracelular, levando à substituição progressiva do parênquima do fígado por tecido cicatricial fibrótico. Este processo resulta em cirrose – estágio final da doença hepática, caracterizada morfologicamente pela presença
de fibrose difusa e severa, nódulos regenerativos e distorção tanto no parênquima hepático como na arquitetura vascular. A cirrose possui um mau prognóstico e alta mortalidade. 25,26,27 A história natural da infecção pelo HBV, geralmente, compreende quatro fases bem diferenciadas: a primeira fase, imunotolerância, é caracterizada pela presença de AgHBe, altos níveis de HBV-DNA, níveis normais ou ligeiramente aumentados de alanina aminotransferase (ALT), sem lesão hepática significativa.1 Estudos experimentais sugerem que a função primordial do AgHBe seria a de induzir ao portador do HBV (AgHBs+) o estado de imunotolerância.11 A partir do momento que o sistema imunológico do hospedeiro reconhece os antígenos virais como “não próprio”, inicia-se a seguda fase, imunoativa, em uma tentativa de erradicar a infecção, apesar de raramente conseguir. É caracterizada por pela elevação dos níveis das enzimas necroinflamatorias, ALT (o que indica uma vigorosa resposta e consequentemente maior dano hepatócito) e aspartato aminotransferae (AST), carga viral acima de 2.000 UI/ml e diversos graus de atividade inflamatoria e fibrose hepática.9 Na terceira fase, não replicativa (portador inativo do HBV), a principal característica é a soroconversão do AgHBe para o Anti-HBe, além de títulos de HBV-DNA indetectáveis ou baixos (< 2000 IU/mL – 104 cópias/mL), os níveis persistentemente normais de ALT e lesão histológica hepática mínima, com melhoria da fibrose. Muitos portadores do HBV permanecem inativos durante toda a vida, enquanto outros evoluem para a soroconversão do AgHBs para o anti-HBs.28 A reativação da doença, quarta fase, ocorre em cerca de 20 a 30% dos pacientes após a soroconversão do AgHBe para anti-HBe. Caracteriza-se pela sustentação de elevados níveis de carga viral, elevadas aminotransferases e doença ativa histológica. Esses pacientes são, em geral, portadores de mutantes do vírus B (com mutação nas regiões pré-core e promotora do core do genoma viral) que deletam a expressão de AgHbe e são hoje denominados portadores de hepatite crônica B AgHBe negativa.29
Figura 5 – Representação esquemática da historia natural da infecção crônica pelo HBV
Fonte: Disponível em: http://images.slideplayer.com.br/4/1581855/slides/slide_7.jpg
1.4. Marcadores sorológicos da infecção
As infecções pelo vírus da hepatite B, muitas vezes se confundem com outras patologias, devido à apresentação de manifestações clínicas semelhantes. Assim, para confirmação da infecção é necessário a realização de exames sorológicos específicos e/ou de biologia molecular. No soro, os antígenos (HBsAg e HBeAg) e anticorpos (Anti-HBc, Anti-HBe e Anti-HBs) presentes nessa infecção, tanto aguda quanto na crônica, que permitem acompanhar o curso evolutivo da infecção. Nos testes de biogia molecular é pesquisado qualitivamente e quantividadmente o DNA viral, importantes no acompanhamento da resposta ao tratamento na infecção crônica. Além disso, o sequenciamento do vírus tem sido usado na identificação de variantes genéticas. 1,11,30
A lesão e a função hepática também podem ser pesquisadas, observando os níveis das enzimas ALT/TGP e AST/TGO, albumina, colesterol, GGT, alfa-fetoproteina e proteínas totais presente no soro, porém estas não são especificas para as hepatites.31.
O curso sérico de antígenos e anticorpos específicos da Hepatite B, nas fases aguda e crônica da infecção, está representado nas figuras 6 e 7.
Figura 6 – Curso sorológico da hepatite B aguda
Fonte: BRASIL, 2008
Figura 7 – Curso sorológico da hepatite B crônica
Fonte: BRASIL, 2008
Conforme ilustrado nas figuras, 6 e 7, os primeiros marcadores sorológicos a serem detectados após a exposição ao vírus são AgHBs (sendo detectado de 6 a 10 semanas, sua presença indica que o indivíduo está infectado e pode transmitir o vírus) e o AgHBe, este último quando encontrado em altos valores juntamente com o HBV-DNA (>2000UI/ml)
representam replicação viral. Caso o organismo consiga debelar o vírus até 3º mês de infecção, são encontrados nesta fase anti-HBe que caracteriza a suspensão/diminuição da replicação viral, é um marcador sorológico favorável ao clareamento do vírus (durante uma infecção aguda). Entretanto se esta soroconversão (AgHBe para Anti-e) não ocorrer dentro deste período, caracteriza cronificação da patologia, indicando falha do sistema imunológico. Em todas as situações, imunidade conferida por vacinação, cura da infecção aguda ou crônica é caracterizado pela presença do Anti-Hbs, único anticorpo que confere imunidade contra o HBV.12,30,31
Em alguns portadores da hepatite B por conta de mutações na região pré-core ou na região promotora do vírus, o AgHBe não é detectável, porém a replicação viral é significativa. Esses pacientes apresentam altos níveis de HBV-DNA (>2000 UI/mL) e sorologia negativa para AgHBe. 30,31 Nestes pacientes, em geral, a carga viral é quantificada através de técnicas de PCR, o que tem se mostrado muito mais sensível e confiável. A quantificação da carga viral é um componente extremamente importante na avaliação de pacientes com infecção crônica por HBV e na avaliação da eficácia do tratamento antiviral.32
1.5. Resposta imunológica ao HBV
Inicialmente, em linhas gerais, a resposta imune inata ao HBV promove a morte de células infectadas pelo vírus, mediada por células natural killer (NK) ativadas pelo reconhecimento de moléculas indutoras de stress celular ou modulação de expresssão do complexo principal de histocompatibilidade classe I (MHC-I) nas células infectadas. 33 e uma população especial de macrófagos, as células de Kupffer, que secreta citocinas antivirais, como o interferon tipo 1 (IFN) - α / β, desencadeada pela presença do material genético viral durante a replicação do vírus, citocinas essas, que interferem na síntese viral por indução de diversas proteínas, além de recrutar e ativar macrófagos, que secretam diversas citocinas como TNF e IL-2. Esta última citocina recruta as células NK.40 No entanto, se o controle da infecção não for atingido nesta fase, uma vigorosa resposta imune adaptativa policlonal de células T (CD4+/CD8+) é requerida, além da proliferação de células B, favorecendo o clareamento viral e o término da infecção. 35,36,37,38,39 As células T CD4+ (ativadas através do reconhecimento de epítopos das proteínas do nucleocapsídeo, apresentadas via MHC-II), ativam as células T CD8+ e promovem a diferenciação das células B em plasmócitos para a produção de anticorpos. 47Essas células, juntamente com a
NK, são responsáveis pela lesão hepática, uma vez que o HBV é um vírus não citopático (Figura 8.)40
Figura 8 – Representação esquemática da resposta imune ao HBV
Fonte: JUNG, PAPE, 2002
Em todas as fases da resposta imune, inata ou adaptativa, o papel das citocinas e quimiocinas é fundamental. Sua secreção surge em resposta a antígenos variados, estimulando o desenvolvimento da imunidade e da inflamação. A resposta imune ao HBV envolve, além da proliferação celular, a produção de citocinas e quimiocinas, as quais modulam o funcionamento do sistema imune contra o vírus. De acordo com o padrão das citocinas produzidas, a resposta imune pode ser dividida em Th0, Th1 e Th2, Th3 (regulatória) e Th17, até o presente. As células Th1 produzem IFN-γ e IL2. As células Th2 produzem IL-5, IL-10 e IL-4. As células Th0 são precursoras das células Th1 e Th2, por isso produzem um padrão misto de citocinas Th1 e Th2.41
Durante a infecção aguda, a maioria das células que infiltram o fígado tem perfil de atividade Th1, com função de destruir o patógeno. Essas células liberam IL-2 e INF-γ, citocinas relacionadas com a função editoras da resposta imune, responsáveis por ativação e indução da proliferação celular que podem ativar efeitos antivirais, mas também causam inflamacão e necrose.42 O INF- γ tem a função de ativar as células NK e os macrófagos (incluindo as células de Kupffer) para exercer função microbicida, por meio da produção de óxido nítrico ou lise celular, e de modular a resposta imune, suprimindo a atividade das células Th2. A modulação da resposta imune e a produção de Fator de Necrose Tumoral (TNF) e IFN γ contribuem para o controle precoce da replicação viral. Citocinas ligadas ao perfil Th2, como fator de crescimento tumoral-beta 1 (TGF-β1) e a IL-10, estão relacionadas
propriedades antinflamatórias e supressora da resposta imune, induz a produção de anticorpos, ao mesmo tempo em que inibe a função dos macrófagos para destruir patógenos e a síntese de várias citocinas, tais como IL-1, IL-8, IL-6, TNF e IL-12. O TGF-β tem sido associado com a reparação e regeneração tecidual do fígado. 43
Tem sido demonstrado que na HCC, pacientes que apresentam diminuição da viremia tem uma potente resposta tipo Th1, com moderada atividade Th2. Os doentes que tem resposta Th1 mais vigorosa mostram-se capazes de eliminar o vírus e se recuperam na fase aguda. Por outro lado, a infecção persiste na maioria dos pacientes com resposta Th1 fraca, leva-os à cronicidade da doença. Um dos fatores da baixa intensidade da resposta ao HBV é devido ao alto nível de mutação do vírus, que permite o escape. 44,45
Neste mesmo contexto sobre a resposta imune contra o HBV, é importante também destacar o papel das quimiocinas, conjunto de proteínas de baixo peso molecular, que induzem a quimiotaxia de subconjuntos específicos de leucócitos, em especial a proteína 10 induzida por INF-γ (IP-10), também conhecida como CXCL-10. A IP-10 pode aumentar o perfil de resposta Th1, através do recrutamento de linfócitos T ativados, macrófagos mononucleares, células assassinas naturais e células dendríticas, podendo inferir a sua correlação com a inflação e a fibrose hepática, embora a função exata nas hepatites permaneça incerta.46
1.6. Tratamento disponível
Segundo a Organização Mundial da Saúde, nos pasíses em desenvolvimento, a maioria dos portadores da hepatite B, muitas vezes desenvolvida em indivíduos em uma idade em que são mais produtivos e tem resposabilidades familiares, morre dentro de poucos meses após o diagnóstico, devido dificuldade de acesso ao tratamento. Em países desenvolvidos, o transplante de fígado e o tratamento podem estender a sobrevivência, possivelmente, devido à maior assistência médica aos portadores da doença. 2
Não há tratamento específico para a hepatite B aguda, portadores da doença na fase crônica, que necessitam de tratamento, podem ser submetidos à administração dos análogos de nucleosídeos/nucleotídeos ou a terapia com interferon, que melhora a resposta imune do hospedeiro.9 Os principais objetivos do tratamento são suprimir a replicação viral (para alcançar a soroconversão do AgHBe e/ou níveis indetectáveis de HBV-DNA, pela inibição da polimerase viral, reduzindo a necroinflamação hepática) e prevenir descompensação hepática. A longo prazo, os objetivos são retardar a progressão do desenvolvimento da cirrose e reduzir a incidência do hepatocarcinoma celular (HCC) e, por fim, estender a sobrevivência.9,10 Nenhum dos tratamentos consegue erradicar de maneira eficaz o HBV dos
hepatócitos; o vírus, ao infectar uma célula hepática, desloca seu genoma para o núcleo da célula, e então, se organiza em pequenos minicírculos de DNA covalentemente fechados (cccDNA), que mantém a infecção intracelular e servem de molde para a transcrição do RNA pré-genômico e só são destruídos com a morte dos hepatócitos.33
No Brasil, o tratamento da hepatite B está indicado nas seguintes portadores da doença com idade superior a 2 anos, presença de AgHBs por mais de seis meses; níveis de ALT maior que o dobro do limite da normalidade, presença de AgHBe ou HBV-DNA maior que 2000 UI/ml (ainda que com a presença do anti-HBe), biópsia hepática com presença de atividade necro-inflamatória de moderada a intensa e/ou presença de fibrose de moderada a intensa e ausência de contraindicação ao tratamento.20,47
Atualmente, no Brasil, tem sido descrita a possobilidade de uso de seis drogas (divididas em dois grupos) disponíveis para o tratamento da hepatite B crônica: quatro análogos de nucleosídeos/nucleotídeos (lamivudina, adefovir, entecavir, tenofovir); e duas terapias baseadas em interferon (interferon alfa convencional e interferon alfa peguilado), que aumenta a capacidade dos macrófagos para destruir células tumorais, vírus e bactérias, bloqueia a replicação viral, potencializa a atividade lítica das células NK, aumenta a expressão de MHC de classe I nas células infectadas por vírus, induzem o desenvolvimento de células Th1e aumenta a soroconversão de AgHBe para anti-HBe.8,29 Em comparação, os análogos de Nucleotídeo e Nucleosídeo atingem seletivamente a DNA polimerase, suprimindo a carga viral, facilitando soroconversão do AgHBe, alcançando a normalização das aminotransferases e melhorando a fibrose hepática como consequência do clareamento do vírus.
IV. METODOLOGIA
IV.1 Delineamento do estudo
Estudo de corte transversal descritivo do perfil epidemiológico, laboratorial e imunológico de pacientes com hepatite B crônica naive e em tratamento antiviral em um hospital de referência de Salvador – Bahia.
IV.2 Aspectos éticos
O presente estudo não apresentou benefícios diretos aos participantes, mas produziu conhecimento que pode ser revertido futuramente para avaliação do prognóstico da resposta ao tratamento antiviral.
O estudo foi realizado no Serviço de Gastro-hepatologia do Ambulatório Magalhães Neto do Complexo do Hospital Universitário Prof. Edgard Santos (AMN-HUPES) da UFBA. A população de pacientes com hepatite B crônica acompanhados ambulatorialmente no AMN-HUPES é de cerca de 850 indivíduos, dos quais aproximadamente 350 estão em tratamento antiviral (dados Serviço de dispensação de medicamentos do Hospital Manoel Victorino). Foram incluídos nesse estudo de forma consecutiva todos os pacientes com hepatite B crônica atendidos nesta unidade de saúde que aceitaram participar do estudo mediante assinatura do TCLE.
A fim de maximizar recursos, foram utilizadas amostra sorológicas dos pacientes constantes no biorrepositório do projeto intitulado “Avaliação da resistência do vírus da hepatite B (HBV) às drogas antivirais utilizadas no tratamento da hepatite B crônica”, aprovado pelo CEP-FIOCRUZ, protocolo nº 346, parecer nº 238/2011 (Anexo 1) e pelo CEP-HUPES, parecer nº 71/2011 (Anexo 2). Para esta casuística, solicitamos dispensa de novo TCLE junto ao CEP – FIOCRUZ e ao CEP HUPES que autorizou mediante parecer nº 797.194.(Anexo 3)
Todos os resultados advindos da pesquisa têm um circuito garantido de informação à equipe médica responsável e atualização dos dados nos prontuários dos participantes.
IV.3 Seleção dos participantes voluntários
Foram incluídos neste estudo indivíduos monoinfectados para HBV, com idade entre 18 e 67 anos, cadastrados e acompanhados como pacientes no ambulatório de
Gastro-Hepatologia da HUPES/UFBA. As amostras sorológicas desses pacientes encontravam-se armazenadas a uma temperatura de -70 graus na FIOCRUZ-BAHIA.
Foram excluídos do presente estudo indivíduos positivos para HCV, HIV, HTLV, sífilis e doença de Chagas, pacientes menores de 18 anos e maiores que 70 anos, incapazes civis de qualquer natureza legal e pacientes que, mesmo atendido os critérios de inclusão, não possuíam amostras sorológicas viáveis cadastradas no biorrepositório utilizado.
IV.4. Avaliação dos níveis de citocinas e provas bioquímicas
As citocinas IL-12, IFN-γ, IL-2, IL-10, IL-8, IL-6, IL-4, IL- 5, IL-1β, TNF e Linfotoxina (TNF-beta) foram quantificadas pelo método multiplex por Citometria de fluxo, utilizando o kit de CBA (CitokineBeadsArray) da empresa eBioscience e analise com software da eBiosciense em FACScalibur BD, conforme padronização previa e recomendação do fabricante. A citocina IP-10 foi quantificada utilizando o kit CBA da empresa BD conforme padronização prévia e recomendação do fabricante e também analisada em FACScalibur BD. A dosagem de ALT, AST, fosfatase alcalina, gama glutamiltransferase (GGT), albumina e globulina foram feitas por química seca com aquisição em aparelho Vitros 250.
IV.5. Análise estatística
Foi realizada a análise estatística descritiva. Adicionalmente uma análise estatística foi realizada utilizando-se os softwares SPSS versão 18 e GraphPad versão 6, ambos para Windows. Todos os dados estão apresentados em tabela com mediana e percentis 25-75%. O nível de significância adotado para este estudo foi de 5%. Foi realizado o teste de Mann-Whitney para comparar os grupos entre si. As correlações não paramétricas foram feitas pelo teste de Spearman adotando-se intervalo de confiança de 95%.
V. RESULTADOS
Nessa casuística o número de mulheres infectadas foi maior que o de homens. A terceira e quinta décadas de vida apresentaram maior prevalência de casos, somando 37% do total. Em relação a escolaridade observamos uma maior frequência de indivíduos com ensino médio completo. O maior percentual de infectados se declararam viúvos(as), proveniente da zona urbana e de etnia parda ou negra. Em relação ao tratamento, dos 57 indivíduos 42,1% foram ou estavam em tratamento com antiviral enquanto 57,9% eram naives. (tabela 1).
A relação de medicamentos utilizados encontra-se na tabela 2, sendo que os medicamentos mais utilizados foram Entecavir (37,5%) e Tenofovir (25%).
Tabela 2: Relação dos medicamentos usados por pacientes com hepatite B crônica MEDICAMENTO N % TENOFOVIR 6 25 LAMIVUDINA 3 12,5 ENTECAVIR 9 37,5 ADEFOVIR 1 4,16 INTERFERON 2 8,36 ENTERCAVIR + ADEFOVIR 1 4,16 LAMIVUDINA + ADEFOVIR 1 4,16 TENOFOVIR + LAMIVUDINA 1 4,16 Total 24 100
Na tabela 3 encontram-se os dados referentes ao perfil sorológico dos participantes dessa casuística. A maioria apresentou Anti-HBs negativo e quase todos AgHBs positivo. Em relação ao AgHBe, 12 indivíduos apresentaram valores indeterminados, 61,4% apresentou AgHBe positivo e 17,5% apresentou AgHBe negativo. Referente ao Anti-HBe, 36 (63,2%) dos participantes tiveram resultado positivo, 12 (21%) negativo e 9 (15,8%) indeterminado.
Tabela 3: Dados sorológicos dos pacientes com hepatite B estudados
Resultado AgHBs AgHBe AntiHBe AntiHBs
encontrados N % N % N % N %
Positivo 55 96,5 35 61,4 36 63,2 1 1,7
Negativo 2 3,5 10 17,5 12 21 44 77,2
Indeterminado - - 12 21,1 9 15,8 12 21,1
Total 57 100 57 100 57 100 57 100
Foram feitas dosagens dos principais marcadores sorológicos utilizados no diagnóstico, acompanhamento terapêutico e prognóstico dos pacientes cronicamente infectados pelo HBV. Os resultados dos indivíduos tratados e naive encontram-se representados na tabela 4 e 5 respectivamente.
Tabela 4: Valores de marcadores bioquímicos em indivíduos tratados AST (U/l) ALT (U/l) Proteínas Totais (g/dL) Albumin a (g/dL) Globulina (g/dL) Fosfatase alcalina (U/I) Gama GT Média 47,83 42,63 7,58 4,70 2,89 12,42 50,29 Mediana 26,00 24,00 7,60 4,70 2,90 10,00 30,00 Variância 4854,67 3741,11 0,41 0,21 0,17 161,21 2341,61 Amplitude 298,00 265,00 2,20 1,70 1,30 71,00 196,00 Mínimo 0,00 0,00 6,40 3,80 2,10 0,00 0,00 Máximo 298,00 265,00 8,60 5,50 3,40 71,00 196,00 Percentil 25 20,00 20,25 7,05 4,40 2,53 10,00 22,25 Percentil 75 37,00 32,50 8,10 5,00 3,30 10,00 59,00
Tabela 5: : Valores de marcadores bioquímicos em indivíduos não tratados
AST (U/l) ALT (U/l) Proteínas Totais (g/dL) Albumina (g/dL) Globulina (g/dL) Fosfatase alcalina (U/I) γ- GT (U/I) Média 45,45 41,79 7,75 4,65 3,09 10,30 36,64 Mediana 30,00 29,00 7,70 4,70 3,00 10,00 27,00 Variância 4749,76 4043,30 0,22 0,11 0,13 0,34 847,55 Amplitude 396,00 382,00 2,40 1,40 2,00 2,00 157,00 Mínimo 0,00 0,00 6,70 3,80 2,30 10,00 11,00 Máximo 396,00 382,00 9,10 5,20 4,30 12,00 168,00 Percentil 25 19,00 24,00 7,50 4,40 2,90 10,00 18,00 Percentil 75 43,50 38,00 8,00 4,90 3,30 10,50 46,50
O resultado da dosagem de citocinas dos indivíduos estudados está esquematizado na tabela 6.
Tabela 6: Níveis de citocinas no soro dos indivíduos tratados e não tratados (mediana, mediana e p-iiiiiiiiiiiiiiiiiiiivalor) (teste de Mann-Whitney).
Níveis de citocinas no soro de indivíduos tratados e não tratados
Citocinas Tratados Não tratados Valor de p
n = 24 n = 33 IL12 303,7 310,8 0,6075 (67,2-700,5) (190,0 - 978,7) IL10 404,6 258,6 0,1688 (0,0-448,4) (1307,5-1994,9) IFN γ 151,2 199,4 0,5326 (16,3-360,1) (0,0-461,2) IL8 569,6 511,4 0,1732 (0,0-675,1) (310,1-980,6) IL2 1306 1364 0,8084 (809,9-1634,1) (121,8-1868,2) IL6 141,4 174,6 0,8753 (0,0-314,8) (0,0-367,4) IL4 356,4 443,9 0,0778 (221,0-464,8) (0,0-437,8) TNF α 562,9 578,1 0,8702 (199,0-877,9) (371,6-1256,9) IL5 436,6 768,9 0,0538 (435,8-907,0) (135,6-1115,0) IL1 BETA 98,81 132,3 0,1675 (54,2-195,2) (13,4-249,8) Linfotoxina 12,8 1317 0,4954 (0,0-1582,6) (0,0-2505,0) IP10 1253 1394 0,0217 (1180,8-1658,2) (74,4-574,7) TGF β 0 115,2 0,0111 (99,9-319,1) (0,0-141,2)
Níveis de citocinas, em pg/mL, no soro dos indivíduos tratados e não tratados
por mediana , IQR (percentil 25% - percentil 75%) e valores de p (teste de Mann- Whitney)
O gráfico de dispersão das citocinas que apresentaram significância estatística nessa casuística encontra-se na figura 9.
Figura 9: Gráfico de dispersão das citocinas IP-10, INF gama, IL-4, IL-5 e TGF β em pacientes com hepatite B crônica naive e em tratamento antiviral.
Nã o t ra tad os Tra tad os 0 2 0 0 4 0 0 6 0 0 8 0 0 1 0 0 0 1 2 0 0 1 4 0 0 1 6 0 0 1 8 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 3 0 0 0 4 0 0 0 5 0 0 0 6 0 0 0 C o n c e n t r a ç ã o d e I F N -g a m a p g /m L Nã o t r ata do s Tr a tad os 0 5 0 0 1 0 0 0 1 5 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 3 0 0 0 4 0 0 0 5 0 0 0 6 0 0 0 c o n c e n tr a ç ã o d e I P -1 0 (p g /m L ) Nã o t rata do s Tra tad os 0 2 0 0 4 0 0 6 0 0 8 0 0 1 0 0 0 1 2 0 0 1 4 0 0 1 6 0 0 1 8 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 2 5 0 0 3 0 0 0 3 5 0 0 4 0 0 0 C o n c e n tr a ç ã o I L -4 ( p g /m L ) N ão tr atad os Trat ados 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2000 2500 3000 3500 4000 Co n c e n tr a ç ã o d e I L -5
VI. DISCUSSÃO
Os dados encontrados nessa casuística em relação a prevalência da infecção em indivíduos do sexo feminino, da zona urbana e de etnia parda e negra estão de acordo com o censo demográfico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), que apontam uma distribuição populacional no estado da Bahia semelhante com os achados nesse estudo. Quando analisamos os dados referentes a grau de escolaridade, nota-se uma maior concentração de indivíduos infectados no grupo com ensino médio completo. Isso pode indicar que, embora exista profilaxia vacinal e campanhas de orientação e informação dos indivíduos sobre a doença, as mesmas precisam ser revistas para que possam tornar-se verdadeiramente eficazes.
Nesse estudo, dos 24 pacientes em tratamento, 9 (37,5%) estavam em uso de Entecavir e apenas 2 (8,36%) utilizavam interferon convencional. As opções farmacológicas propostas pelo protocolo clínico e diretrizes terapêuticas incluem interferon alfa (convencional ou peguilado), de aplicação endovenosa, ou os nucleosídeos orais lamivudina, adefovir dipivoxil, entecavir ou tenofovir, com efeitos antivirais, antiproliferativos e imunomoduladores. Qualquer uma dessas opções pode ser utilizada como primeira opção de tratamento, dependendo das características do caso (SHIM et. al., 2009). Os análogos de nucleosídeos/nucleotídeos são utilizados por via oral, e inibem a transcrição reversa, que ocorre durante o ciclo de replicação viral no hepatócito. Embora o protocolo da Sociedade Brasileira de Hepatologia preconize o interferon com droga de primeira escolha, outros fatores ligados à infecção devem ser analisados pelo médico antes da prescrição medicamentosa, a exemplo: níveis de ALT, presença de fibrose hepática, e intolerância medicamentosa do paciente. Esses fatores individualizados podem explicar os valores encontrados no grupo estudado. Em outros estados da federação, o análogo de nucleotídeo escolhido como droga inicial é o Adefovir. Os valores encontrados nessa casuística, indicando uma percentagem maior de pacientes em uso de Entecavir, reflete uma situação específica do estado da Bahia.
Os primeiros marcadores virais detectados no soro são o DNA viral, seguido logo depois pelo AgHBs e AgHBe. O AgHBs pode ser detectado já entre a 1ª e a 2ª segunda semana ou somente na 11ª e a 12ª semana após a exposição ao vírus, a depender da sensibilidade do ensaio usado. A presença de AgHBs indica que o indivíduo pode transmitir o vírus e sua persistência é uma marcador de cronicidade 19. O AgHBe é detectado no soro e sua presença está associada a intensa replicação viral, podendo persistir por 10 semanas na fase aguda. Em pacientes crônicos esse marcador é associado a um mau prognóstico, refletindo a persistência da infecção viral e maior taxa de
transmissão 1,11,30. O AgHBc é um antígeno intracelular, que não pode ser detectado no soro. O anti-HBc se desenvolve em todas as infecções por HBV.
Durante a fase aguda da infecção, anticorpos anti-HBc da classe IgM, seguidos imediatamenteda classe IgG, podem ser detectados. Os anticorpos IgM anti-HBc surgem no início dos sintomas, até 30 dias após o aparecimento do AgHBs e em geral são detectáveis por cerca de seis meses, enquanto o IgG anti-HBc permanece detectável por muitos anos, em geral, por toda vida; sua presença marca uma exposição ao HBV no presente ou no passado. O anti-HBc total é considerado um marcador de infecção pregressa do HBV. O anti-HBc IgM indica uma infecção recente, sendo o melhor marcador sorológico para uma infecção aguda, enquanto que o IgG anti-HBc representa memória imunológica 1,11,30. O anti-HBe normalmente aparece logo após o clareamento do AgHBe, muitas vezes no auge da doença clínica e é um marcador sorológico favorável durante a hepatite B aguda, indicando o início da recuperação.
O anti-HBs surge tardiamente durante a infecção, geralmente durante a recuperação ou convalescência, depois do clareamento do AgHBs. O anti-HBs persiste depois da recuperação, sendo associado à imunidade contra o HBV – em indivíduos vacinados, o único marcador a aparecer é o anti-HBs 9. Após a resolução da infecção, alguns pacientes, mesmo sendo anti-HBs positivos, podem cursar com títulos positivos para DNA-HBV por um longo período de anos ou por toda vida11.
A ausência da soroconversão de AgHBe para anti –HBe até o 3º mês da doença aguda é sinal de cronificação, pois indica falha do sistema imunológico do hospedeiro em reprimir a replicação viral. A infecção crônica estará resolvida quando o paciente apresentar: anti-HBc total positivo, AgHBs negativo, níveis normais de ALT e DNA--HBV sérico indetectável, com ou sem soroconversão para anti-HBs31. O tratamento em relação aos dados laboratoriais encontrados, apresentaram medianas pouco acima da faixa de normalidade geralmente adotada, porém considerando a mediana, observamos que a maioria apresentava níveis baixos de AST e ALT, com extremos que influenciaram no valor da média. O mesmo pode ser observado nos valores de gamaglutamiltransferase. Quando analisada a relação entre os níveis de AST e ALT e a carga viral dos indivíduos tratados e naive, através do teste qui-quadrado de Pearson, verificou-se que ambas aminotransferases apresentaram comportamento semelhante, tendo os indivíduos naive apresentado maior amplitude (diferença entre o valor máximo e mínimo) tanto de AST quanto de ALT.
Na hepatite B, as aminotransferases persistem como as enzimas que melhor refletem lesão celular ou necrose do hepatócito e estão sempre elevadas durante alguma
fase de todos os casos de hepatite aguda viral25. Os níveis de aminotransferases séricas elevam-se uma a duas semanas antes do início dos sintomas23. As aminotransferases começam a elevar-se antes do início da icterícia e retornam ao normal, em média, depois de duas a quatro semanas da hepatite A. Na hepatite B e, notoriamente, na hepatite C, permanecem elevadas por um período mais prolongado. Normalmente, atingem níveis acima de dez vezes a cem vezes o valor normal, apesar de níveis entre 20 a 50 vezes, serem os mais encontrados25. Porém, poucos pacientes podem evoluir com índices mais baixos, às vezes, não superiores a três a quatro vezes o valor normal. As atividades máximas ocorrem entre o 7° e 12° dia; declinando entre a terceira e quinta semana, logo após o desaparecimento dos sintomas. Na fase aguda da hepatite viral ou tóxica, a ALT (TGP), geralmente, apresenta atividade maior que a AST (TGO). A relação AST/ALT é menor que 1.
Geralmente, se encontram hiperbilirrubinemia e bilirrubinúria com pequena elevação dos teores séricos da fosfatase alcalina23. Outras enzimas não substituem com vantagens as aminotransferases9,14,23,25. Usualmente, a ALT aumenta mais do que a AST em pacientes com hepatite viral aguda ou crônica. Assim, a proporção AST/ALT é geralmente igual a 1 ou inferior em pacientes com lesão hepatocelular aguda. 10,11,17,26 Entretanto, em outras doenças hepatocelulares, como por exemplo, cirrose, hepatites crônicas, entre outras, é sempre maior que 1 23,47. Os dados de aminotransferases encontrados nessa casuística apresentam semelhanças com os achados em outros estudos anteriormente citados. A bilirrubina total, habitualmente se eleva logo após as transaminases, podem alcançar valores de 20 a 25 vezes acima do normal. De um modo geral, para a percepção de icterícia clínica e, conseqüentemente, definição de hepatite ictérica, são necessários valores de 2,5 a 3,0 mg/dL ou acima. Há, na maioria das vezes, o predomínio das bilirrubinas conjugadas, embora as bilirrubinas não conjugadas também se elevem. O valor total raramente ultrapassa o nível de 30 mg/dL. As bilirrubinas voltam aos níveis normais, em média, 4 a 8 semanas após o início da icterícia 10,11,17,23. Na urina pode ser detectada precocemente, antes mesmo do surgimento da icterícia. Sua normalização costuma ocorrer antes das aminotransferases, exceto nas formas colestáticas20
A Gama-GT é a enzima mais relacionada aos fenômenos colestáticos, sejam eles intra e/ou extra-hepáticos. Em geral, há aumento nos níveis da mesma em icterícias obstrutivas, hepatopatias alcoólicas, hepatites tóxicomedicamentosas, tumores hepáticos. Ocorre elevação discreta nas hepatites virais, exceto nas formas colestáticas. Não deve ser
solicitada de rotina no acompanhamento de casos agudos20.Os dados desse estudo mostram valores normais desse marcador sérico.
Na hepatite B, a fosfatase alcalina apresenta-se moderadamente elevada, salvo nas formas colestáticas, quando ascende a níveis mais altos20,28,31 .Em função da presença normalmente aumentada da fração osteoblástica dessa enzima, durante o período de crescimento, esse aspecto deve ser considerado no acompanhamento de crianças e adolescentes. Não deve ser solicitada de rotina no acompanhamento de casos agudos 20. A fosfatase alcalina, como a 5-nucleotidade e gama-GT podem ser dispensáveis na avaliação diagnóstica da hepatite aguda viral 20,28,31. Os valores encontrados nesse estudo estão em consonância com os dados encontrados na literatura.
As proteínas totais e frações estão normais, na maioria dos casos; no entanto, pode haver queda poucoacentuada na albuminemia 20. Porém, a determinação precoce pode contribuir para o diagnóstico diferencial que, ocasionalmente, impõe-se, entre uma hepatite aguda e uma hepatite crônica agudizada. A presença de hipo-albuminemia com hiperglobulinemia, logo no início da fase ictérica, é sugestiva de doença hepática crônica
10,14,18,21
. O padrão eletroforético tem grande importância no acompanhamento das formas crônicas. Não deve ser solicitada de rotina no acompanhamento de casos agudos 20. Nessa casuística, a análise dos valores das proteínas totais e frações demonstraram não haver alterações das mesmas, ainda que todos os pacientes fossem portadores crônicos da HB.
Em nível sérico não se observa diferença de concentração de IFN - gama entre os grupos tratados e não tratados. Esses dados podem sugerir que a medicação utilizada no tratamento não interfere nos níveis séricos dessa citocina. Nos dois grupos, há dois participantes que contam com níveis mais elevados que os demais, com valores superiores a 1000 pg/mL. A despeito dos altos níveis de interferon gama, os mesmos não apresentam alterações das enzimas hepáticas (AST e ALT).
O IFN-gama, citocina inflamatória, classificada como do perfil Th1, é produzido pelos Linfócitos T CD4 subpopulação Th1, Linfócitos T CD8 e células NK. É a principal citocina estimuladora de macrófagos e da imunidade celular. Suas principais funções são aumentar o poder fagocítico de macrófagos, a produção de óxido nítrico e reativos intermediários do oxigênio, estimular a expressão de MHC Classe I e II e dos co-estimuladores em células infectadas, promover a diferenciação de LT CD4 em Th1 efetores e inibir Th2, induzir a produção de anticorpos fixadores do complemento IgG1 e IgG3 em humanos, ativar neutrófilos e aumentar ação citotóxica de NK.
Neville e colaboradores44, estudando a resposta inflamatória do organismo ao HCV, encontraram correlação positiva entre o nível sérico de IP-10, a predominância de
células T na inflamação lobular hepática e a gravidade da doença. Esses achados sugerem que o IP-10 pode ser um componente importante de mecanismos efetores antivirais, através do recrutamento de células T CD8 + citotóxicas para as proximidades de hepatócitos infectados pelo HCV. Os níveis elevados de IP-10 encontrados nesse estudo tanto em indivíduos com hepatite B crônica tratados como não tratados (Tabela 6) podem sugerir uma semelhança no mecanismo de ação dessa citocina com o demonstrado durante a infecção pelo HCV.
As citocinas de perfil Th2 regulam negativamente a expressão de citocinas Th1, antígenos do MHC de classe II, e moléculas co-estimuladoras em macrófagos. A IL-4 e IL-5 são citocinas típicas de uma resposta Th2. Dos 33 pacientes não tratados, 11encontram-se com níveis elevados de IL-5 concomitantemente com manutenção da carga viral elevada (valores acima de 2.000 UI/ml). A manutenção da carga viral elevada nesses indivíduos está de acordo com o descrito na literatura. Em um ambiente de citocinas do perfil Th2, o indivíduo tem dificuldade de responder com clareamento da infecção.
O TGF-β é a citocina responsável pela reparação e regeneração dos tecidos, depois da lesão, promovendo quimiotaxia de monócitos e linfócitos, induzindo angiogênese e controlando a produção de citocinas e outros mediadores inflamatórios para o tecido lesado 44. Nessa casuística, a mediana dos níveis de TGF-β nos indivíduos tratados foi a metade (100 pg/ml de soro) da mediana encontrada no grupo dos não tratados (200 pg/ml). Os níveis séricos dessa citocina também são mais homogêneos entre os indivíduos tratados. Esses resultados podem sugerir que o tratamento reduz a carga viral e consequentemente o estímulo para produção de citocinas Th1. Esse mecanismo reduz a lesão hepática e os níveis de TGF-β, já que esta citocina atua fundamentalmente na reparação do tecido lesado.
VII. CONSIDERAÇÕES FINAIS
1. A avaliação da resposta terapêutica foi limitada nesta investigação. Podemos afirmar que a hepatite B constitui um desafio para pacientes, médicos e pesquisadores.
2. Este estudo alerta para a preocupante morbidade da hepatite B no nosso meio e para a necessidade de futuras investigações sobre a eficácia do tratamento antiviral disponível. 3. Essa casuística poderá contribuir para que o perfil clínico epidemiológico dos pacientes com hepatite B crônica na nossa população seja descrito e que possa ser usado como ferramenta na busca de novas condutas terapêuticas.
4. Os níveis séricos de citocinas inflamatórias tendem estar mais elevados em amostras de pacientes com hepatite B crônica não tratados.
5. A IP-10 pode ser um marcador de maior sensibilidade que o INF-gama anteriormente descrito como a citocina chave no processo inflamatório na HBV.
VII. SUMMARY
Introduction: Hepatitis B is a disease caused by infection of hepatitis B virus (HBV). HBV
infection can cause acute or chronic hepatitis, both situations generally oligosymptomatic. Behavioral and genetic factors, demographic characteristics or coexistence of some toxic substances increas the risk of cirrhosis and primary cancer of the liver in chronic HBV carriers. Treatment of chronic hepatitis aims to reduce the risk of progression of liver disease and its primary endpoints, specifically cirrhosis, hepatocellular carcinoma and consequently death.
Aim: To describe the epidemiological characteristics, serological markers of HBV infection and
biochemical markers of patients with HB chronic, treated and naïve, in a public referral hospital in Bahia. Methodology: Analytical descriptive study with a convenience sample. 57 individuals mono infected with chronic hepatitis B and categorized in group 1 patients on antiviral treatment (n = 24) and group 2 were analyzed: patients infected naive (n = 33). Results: The number of infected women was higher than that of men. The third and fifth decades of life had a higher prevalence of cases, totaling 37%. The highest percentage of infected individuals was declared widowed, from the urban area and black or mixed race. Most patients had normal levels of biochemical markers. Conclusion: The evaluation of therapeutic response against chronic hepatitis B remains a challenge for physicians. Researchers and knowledge of the epidemiological profile and biochemical markers are relevant data for monitoring the effectiveness of treatment.
VIII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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IX. ANEXOS
