A IMPORTÂNCIA DA RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA NO CUIDADO DO PACIENTE PSIQUIÁTRICO
SEM VÍNCULOS FAMILIARES: RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA
THE IMPORTANCE OF THERAPEUTIC RESIDENCE IN PSYCHIATRIC PATIENT CARE WITHOUT FAMILY TIES: A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW
Ulysses Rodrigues de-Castro, Laís Ribeiro Vieira, Igor Diego Carrijo dos-Santos, Nathana do Prado Oliveira, Ana Luiza Dias Moreira, Raissa Arcoverde Borborema Mendes Dytz, Ian Pagnussat, Lucas Nunes Menezes Regis Serafim
DOI - 10.5935/2236-5117.2021v58a09
RESUMO
Objetivo: O presente estudo objetiva avaliar a importância do Serviço de Residência Terapêutica (SRT) na reinserção social do paciente com transtorno mental e relatar a experiência de um paciente. Além disso, comparar os critérios preconizados para o funcionamento pleno de uma SRT. Por fim, analisar a eficácia do tratamento realizado na residência terapêutica Casa de Passagem localizada no Instituto de Saúde Mental (ISM) do Distrito Federal.
Métodos: Foram utilizadas as plataformas online Scielo e Periódicos para busca de artigos. Os termos utilizados foram “Residência terapêutica”, “Reforma psiquiátrica”, “Desinstitucionalização”, “Esquizofrenia” e “Reabilitação psiquiátrica”. Após realizada a análise, nove estudos foram incluídos.
Conclusão: O número de residências terapêuticas ainda é deficitário frente à demanda nacional. A capital do país encontra diversos desafios acentuados pelo fato de existir uma única casa de passagem e nenhuma SRT. A implementação das SRTs é de suma importância para o combate à desinstitucionalização e promoção da reinserção social dos pacientes com transtorno psiquiátrico. Conclui-se que estas instituições são indispensáveis na construção da reforma psiquiátrica brasileira.
Palavras-chave: Desinstitucionalização. Esquizofrenia. Reabilitação Psiquiátrica
ABSTRACT
Objective: This study aims to evaluate the importance of the Therapeutic Residency Service (TRS) on promoting social reintegration of patients with mental disorders and to report a patient’s experience. Furthermore to compare the requirements for a compliant TRS. Lastly to analyze the efficacy of treatment performed by an House of Healing (Casa de Passagem) placed at the Mental Health Institute (MHI) in Federal District.
Ulysses Rodrigues de Castro – Hospital Regional da Asa Norte, Médico Psiquiatra - Brasília - DF - Brasil.
Laís Ribeiro Vieira – Universidade Católica de Brasília, Medicina - Brasília - DF - Brasil.
Igor Diego Carrijo dos-Santos – Universidade Católica de Brasília, Medicina - Brasília - DF - Brasil.
Nathana do Prado Oliveira – Universidade Católica de Brasília, Medicina - Brasília - DF - Brasil.
Ana Luiza Dias Moreira – Universidade Católica de Brasília, Medicina - Brasília - DF - Brasil.
Raissa Arcoverde Borborema Mendes Dytz – Universidade Católica de Brasília, Medicina - Brasília - DF - Brasil.
Ian Pagnussat – Universidade Católica de Brasília, Medicina - Brasília - DF - Brasil.
Lucas Nunes Menezes Regis Serafim – Universidade Católica de Brasília, Medicina - Brasília - DF - Brasil.
Correspondência: Ulysses Rodrigues de Castro. Quadra SHIS QI 9 Conjunto 4, Sala 11, Setor de Habitações Individuais Sul, Brasília - DF, Brasil. CEP: 71625-040
Internet: ulyrcastro196601@gmail.com
Conflito de interesses: não existem conflitos de interesse.
Methods: research was performed using the electronic platforms Scielo and Periodics with the following therms in english: “Therapeutic residences”, “Psychiatric reform”, “Deinstitutionalization”, “Schizophrenia” and “Psychiatric Rehabilitation”. After critical analysis, 9 studies were included.
Conclusion: the number of therapeutic residences is insufficient related to national demand. The capital of the country encounters various difficulties emphasized by the fact that there is only one house of healing and it does not fulfill the requirements of a TRS. The implementation of TRS is of extreme importance on promoting deinstitutionalization
and social reintegration of patients with mental disorders. In conclusion these institutions are crucial or the brazilian psychiatric reform.
Keywords: Deinstitutionalization. Schizophrenia. Psychiatric Rehabilitation. Mental Disorders
INTRODUÇÃO
O serviço de residências terapêuticas (SRTs) é uma das ferramentas mais importantes para cumprir o papel da reforma psiquiátrica no Brasil: reintroduzir na sociedade o paciente portador de doença mental institucionalizado1.
Esse serviço foi instituído pela portaria ministerial nº 106/2000 com base em diálogos da II conferência nacional de saúde mental (em dezembro de 1992) além de boas experiência vivenciadas por algumas cidades brasileiras na reinserção de pacientes na comunidade no início dos anos 902. As residências terapêuticas
são, portanto, casas localizadas no espaço urbano sem vínculo físico com unidades hospitalares que visam receber pacientes portadores de transtornos mentais graves egressos de serviços manicomiais e que não possuem suporte familiar ou social que possam acolhê-los 1,3,4.
Após mais de uma década da criação do serviço, que também possuía como função substituir os leitos manicomiais ainda existentes, o avanço continua lento, sendo que, até outubro de 2018, existia um total de 621 SRTs implantadas no país com pouco mais de 3400 moradores3. O Distrito Federal (DF) é umas das unidades
federativas dos país que permanece sem o SRTs até o momento, se valendo de um serviço improvisado, a “CASA DE PASSAGEM”, que não se enquadra nos padrões de um SRTs, para receber os pacientes que se encaixam no perfil citado. A CASA DE PASSAGEM é uma residência construída no Instituto de Saúde Mental (ISM), localizado no Riacho Fundo II - DF, fundada em 2002, que abriga pacientes tipicamente candidatos a uma residência terapêutica, tais como, aqueles vindos de hospitais psiquiátricos após alta hospitalar ou egressos da Ala de Tratamento Psiquiátrico (ATP) da penitenciária feminina do DF.
O presente relato traz a experiência de um paciente morador da CASA DE PASSAGEM, por possuir intensos conflitos familiares, e tem como objetivo alertar para importância do SRTs no tratamento e socialização do paciente psiquiátrico sem vínculo familiar, assim como comparar a experiência do relato com os dados encontrados na literatura.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 38 anos de idade, negro, procedente Taguatinga-DF, apresenta, segundo a família, sintomas de transtorno mental desde os dezesseis anos, tendo recebido laudo médico de Esquizofrenia (CID11 – F20) e retardo mental leve (CID11 – F70) apenas em 2006. Paciente refere envolvimento com álcool e drogas ilícitas ainda muito jovem e reclama da falta de suporte familiar durante a juventude. Ele já respondeu processos criminais, por roubo e assassinato, tendo cumprido medida de segurança na Ala de Tratamento Psiquiátrico do Distrito Federal, de abril de 2001 a janeiro de 2003, e no estado de São Paulo, onde ficou internado por quase 10 anos, 2004 a 2013. Após ser beneficiado com ordem de desinternação condicional a ser cumprida no DF, onde deveria continuar seu tratamento vinculado ao Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) de sua região, o paciente retornou ao leito familiar. Desde então a família relata que ele apresentou comportamento extremamente agressivo, não obedecendo as ordens da mãe, e chegou em uma ocasião a atear fogo na casa onde moravam. Foi internado por diversas vezes na emergência psiquiátrica do Hospital São Vicente de Paula (HSVP) e após as crises sempre era encaminhado para o CAPS de sua região, mas nunca aderia ao tratamento. Em julho de 2014, enquanto o paciente encontrava-se internado no HSVP, os familiares entraram com pedido na Defensoria Pública do DF requerendo uma vaga do SRT, pois alegaram não possuírem condições para acolhê-lo no núcleo familiar, já que por conta da natureza do transtorno mental do paciente, o mesmo representava um risco para toda a família. Pelo fato de o Distrito Federal ainda não contar com SRT, o paciente foi acolhido em setembro de 2014 na CASA DE PASSAGEM do Instituto de Saúde Mental (ISM), localizado no Riacho Fundo II –DF, onde vive até o momento. Atualmente, o paciente apresenta comportamento relativamente calmo, pouco afável, afeto distanciado e com humor irritado em algumas situações. Apresenta pensamento delirante, discurso que varia de coeso a desconexo e a crítica está ausente. Não apresenta, no momento, alterações da senso-percepção e é cooperativo na maior parte do tempo, mas recentemente nega-se a participar das atividades propostas. Possui comportamento marcado
pela impulsividade por isso já se envolveu em discussões e agressões físicas com alguns moradores da casa. Está em uso de Carbonato de Lítio 300mg (1-0-2), Ácido Valpróico 500mg (1-0-1), Levomepromazina 100mg (1-0-2) e Clorpromazina 100mg (1-0-1).
DISCUSSÃO
A moradia é um direito constitucional de todo cidadão brasileiro e não seria diferente com aqueles portadores de transtornos mentais (BRASIL, 1988, p. 7). O SRT foi idealizado com uma função que vai muito além de simplesmente alojar pacientes rejeitados por seus familiares ou pela sociedade, mas oferecer a esses cidadãos um lar onde possam ter dignidade, o mais alto nível de independência possível e seus direitos plenamente atendidos, é o que se deve esperar de uma residência terapêutica.
A reforma psiquiátrica brasileira é recente, enquanto nos EUA e em países da Europa o modelo de desinstitucionalização teve início já nos anos de 1950 por meio de residências terapêuticas9, o Brasil
somente pôde ver esse projeto sair do papel meio século depois quando o SRT enfim se tornou uma ferramenta formal do SUS através da portaria 106/2000. É latente que esse grande atraso histórico precisa ser recuperado rapidamente. O avanço desse processo passa inevitavelmente pela substituição progressiva dos leitos de hospitais psiquiátricos por unidades vinculadas ao SRT, pois os recursos para implantação de novas residências terapêuticas, segundo as portarias n.º 52 e 53/2004, 106/2000 e 1220/2000, seriam oriundos justamente do fechamento desses leitos e passados para o município responsável por acolher o paciente egresso do serviço de internação prolongada2. Desde
de implantação do serviço, em 2000, até ano de 2015, houve redução de aproximadamente 50% dos leitos de internação prolongada em hospitais psiquiátricos, passaram de 51.393 para 25.126. Por outro lado, o número de residências passou de 40 unidades no ano da fundação para 621 até novembro de 2018. Apesar de uma média de quase 42 unidades por ano, o número de residências terapêuticas ainda é claramente deficiente, levando em conta que apenas 20 estados brasileiros são cobertos pelo SRT e que a própria capital federal não possui uma única unidade3,9. Os estados que possuem
as SRTs com respectivo número de residências são: Amazonas - 8, Bahia - 12, Ceará - 3, Espírito Santo - 1, Goiás - 13, Maranhão - 3, Minas Gerais - 111, Mato Grosso do Sul - 2, Pará - 1, Paraíba - 7, Pernambuco - 90, Piauí - 6, Paraná - 14, Rio de Janeiro - 164, Rio Grande do Sul - 28, Rio Grande do Norte - 1, Santa Catarina – 1, Sergipe - 11, São Paulo - 144, Tocantins - 1.
O tipo de assistência oferecida no SRT ainda é um debate presente no contexto da saúde mental atual. O questionamento a respeito do real significado das residências terapêuticas foi levantado por Maria Tavares
Cavalcanti e colaboradoras com o seguinte questionamento:
“que diferença haveria entre o espaço institucional em que muitos dos futuros ou já moradores dos novos serviços residenciais terapêuticos se encontram asilados há anos e o novo espaço residencial de habitação?”. Seria mais “casa” ou
mais “serviço”? 7. Segundo as próprias autoras o ideal seria
manter viva e de forma sinérgica cada uma dessas duas facetas do SRT, o que contribuiria tanto para continuação da assistência psiquiátrica quanto para o processo de socialização dos moradores.
As diretrizes do serviço preconizam dois tipos distintos de residência (tipo I e II) que se diferenciam basicamente pelo grau de autonomia dos moradores e pelo números e capacitação necessários aos funcionários da casa. Aqueles pacientes com maior autonomia são enviados para o SRT tipo I, onde o objetivo central é a inserção desse morador na rede social existente (trabalho, lazer, educação etc.). O SRT do tipo II se direciona aqueles pacientes com maior grau de dependência que requerem suporte e monitorização constante. O suporte deve conter caráter interdisciplinar, podendo ser realizado por CAPS, equipe de atenção básica ou outros profissionais, devendo levar em conta todos os fatores singulares de cada morador do serviço residencial de modo a não manter o foco somente em ações coletivas.
Após alguns anos decorridos da implantação do SRT no Brasil os primeiros frutos começam a ser colhidos. Vale ressaltar as experiências vivenciadas pelas cidades de João Pessoa (PB), Barbacena (MG) e Uberaba (MG), cidades pioneiras no processo de desinstitucionalização de seus pacientes psiquiátricos. A primeira RT do estado de Minas Gerais, e talvez do País, foi implantada em novembro de 20007 na cidade de Barbacena e ocupada
por cinco moradoras vindas de um dos 4 hospitais psiquiátricos existentes em Barbacena na época. De acordo com Vidal e colaboradores (2006), o processo ocorreu sem nenhuma preparação prévia das pacientes, o que gerou inúmeros conflitos. Como foi a primeira RT do estado, a falta de experiência levou a uma preocupação demasiada e consequente excessivo monitoramento das moradoras, fato corrigido com o passar do tempo, quando a casa enfim se tornou um local de reconstrução da autonomia das pacientes. Essa primeira experiência foi a força motriz para a abertura de mais 23 RT em um período de 5 anos na mesma cidade. Na cidade de João pessoa o processo ocorreu de forma um pouco diferente no que diz respeito a estratégia de implantação. Durante três anos (2005 a 2007) após um levantamento de todos os pacientes
psiquiátricos internados da cidade uma equipe de saúde mental fez uma triagem para selecionar sete pacientes
mais adequados para residir na primeira RT do estado, inaugurada em 20 de dezembro de 20071,8,9.
O pilar que sustenta a rede de serviço em ambos os casos é justamente a relação estreita entre o SRT, o CAPS e PSF (programa de saúde da família). Quando começaram a residir na RT o tratamento psiquiátrico de cada paciente continuou vinculado ao CAPS e o tratamento clínico, quando necessário, era prestado pela equipe de saúde da família que atendia o bairro onde se localizava a RT, com monitoramento constante através dos agentes comunitários de saúde. Os resultados foram positivos e animadores logo nas primeiras experiências. Não foram poucos os moradores que se tornaram independente ao ponto de conseguir um emprego, ir à igreja, voltar a estudar ou simplesmente fazer novas amizades na vizinhança. No campo dos direitos humanos os avanço foram imensos, como pode-se observar na fala de Florisbela, 43 anos, residente de uma RT em Uberaba-MG: “Aqui eu sou gente
e não tenho só casa e comida, mas também amigos, tratamento e muita gente que conversa comigo.”4
A dificuldades encontradas durante o processo de implantação foram muitas e comuns a todos os serviços mencionados. A alta taxa de dependência de alguns pacientes e até mesmo a resistência de outros em sair dos hospitais psiquiátricos, onde muitos se sentiam protegidos, foi uma barreira a ser superada através de um trabalho de convencimento individual. A dificuldade em encontrar uma casa com dimensões apropriada assim como a de vencer o preconceito dos proprietários em alugar seus imóveis para “loucos”, atrasaram o processo da implantação do SRT em João Pessoa.
A realidade no Distrito Federal é muito diferente daquela encontrada em outros estados do país. O DF não possui nenhum serviço de residência terapêutica no modelo preconizado. Existe, no entanto, um serviço que se assemelha a uma unidade do SRT, localizada no Instituto de Saúde Mental (ISM), sendo essa apelidada pelos funcionários do instituto de “CASA DE PASSAGEM”. Essa residência, que mais se parece às moradias intra-asilares surgidas na década de 80, abriga, muitas vezes por tempo indefinido, pacientes de ambos os sexos, separados em alas masculina e feminina. Atualmente, a ala masculina possui 27 pacientes e a feminina, 5. A assistência prestada pelo ISM é multiprofissional e bem estruturada, com o apoio do CAPS e plantão de psicólogos, todos estes serviços contribuindo para um bom suporte terapêutico aos moradores da CASA DE PASSAGEM. Além disso, o ISM é um excelente local de ressocialização, onde são oferecidas oficinas como, mosaicos artesanais e cultivo de orgânicos. Atividades como yoga, prática de esportes
e a utilização da piscina natural existente no local são também ferramentas utilizadas pela equipe do ISM. O paciente relatado reside na CASA DE PASSAGEM há 4 anos. Ele divide a ala masculina com 27 homens, e o quarto, onde dorme, com mais 3 pacientes. Essa realidade já evidencia um descompasso sério com o conceito ideal de uma residência terapêutica, pois o número de moradores ultrapassa em muito o máximo permitido pela portaria ministerial, produzindo mais conflitos por espaço e menor grau de privacidade aos moradores. As SRT do tipo I não podem ultrapassar 8 moradores, e a tipo II, 10 moradores. Além disso, a recomendação é que a equipe da SRT seja composta por cinco cuidadores para alternarem entre si e um técnico de enfermagem por dia, entretanto, na CASA DE PASSAGEM, a equipe de saúde é composta por 3 técnicos de enfermagem que se revezam em escala, impossibilitando presença deste profissional todos os dias.
Outro problema encontrado na CASA DE PASSAGEM, quando comparado ao SRT, é a localização. O fato de se encontrar dentro dos limites do ISM, ou seja, fora do contexto da sociedade, contraria um dos principais atributos do SRT, a devolução ao paciente do direito de fazer parte de um contexto social. Todo esse cenário contribui para o atual estado do paciente citado, que informa não gostar de morar na CASA DE PASSAGEM e diz não possuir amigos no local. Apesar de possuir alto grau de dependência, uma residência terapêutica do tipo II representaria um ganho adicional no tratamento desse paciente.
CONCLUSÃO
A idealização e ampliação das SRTs são de suma importância pelo fato de que o serviço se configura como importante ferramenta de combate a desinstitucionalização e de inserção dos usuários desse sistema na sociedade. Para um maior desenvolvimento desse sistema de apoio psiquiátrico, faz-se necessária uma maior necessidade de consolidação e estruturação da rede extra-hospitalar. Como as SRTs tem por objetivo acolher os pacientes egressos de longa data de hospitais psiquiátricos e de custódia, o padrão de usuários desse sistema envolve pessoas dependentes de cuidados médicos, mas que não devem perder sua autonomia e significância para a sociedade. O objetivo principal das SRTs é disponibilizar um espaço de moradia e convivência social, vislumbrando uma possibilidade de resgate da cidadania, reinserção social e reconciliação familiar.
Entretanto, pelos diversos problemas enfrentados pela Secretaria Estadual de Saúde (SES- DF) e pela falta de
investimento nesse setor, o Distrito Federal é uma das unidades federativas com maior precariedade nas redes de atenção psicossocial (RAPS), as quais são o apoio aos pacientes psiquiátricos vulneráveis e excluídos pela sociedade. Esse fato pode ser corroborado pelo fato de que o presente caso retrata um paciente que necessita desse serviço, mas que habita uma casa que se encontra nos limites físicos de uma unidade hospitalar, o que contravém o princípio básico de uma SRT.
Os desafios para consolidação do SRT são muitos e constantes exigindo um esforço contínuo de todos os profissionais envolvidos nesse processo. Em contrapartida, os benefícios são incomparavelmente maiores na luta antimanicomial se constituindo uma peça indispensável na construção da reforma psiquiátrica brasileira.
REFERÊNCIAS
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