Rev. bras. ortop. vol.52 número3

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Avaliac¸ão

de

crianc¸as

com

suspeita

de

maus-tratos

físicos:

um

estudo

de

500 casos

夽

Marcos

Picini

a

_,

_João

_Rodolfo

_Radtke

_Gonc¸alves

a

_,

_Thagla

_Bringhenti

b

_e

_Edilson

_Forlin

a,∗

a_Hospital_Pequeno_Príncipe,_Curitiba,_PR,_Brasil

b_Pontifícia_Universidade_Católica,_Faculdade_de_Medicina,_Curitiba,_PR,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem4dejunhode2016 Aceitoem25dejulhode2016

On-lineem30dejaneirode2017

Palavras-chave:

Ferimentoselesões Maus-tratosinfantis Fraturasosséas Ortopedia

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Esteestudotemobjetivodeavaliaroperfilepidemiológicodepacientes atendi-dosemhospitaldereferênciacomsuspeitademaus-tratosfísicos,emespecialquantoà ocorrênciadefraturas.

Métodos:Todasasnotificac¸õesdesuspeitademaus-tratoscontracrianc¸aseadolescentes (MTCAA)feitasentrejaneirode2005edezembrode2015foramavaliadaseseparadaspor mêseano.Dentreasvítimasdemaus-tratosfísicos,váriascaracterísticasdospacientes queapresentavamfraturasforamavaliadas.Quandoasradiografiasestavamdisponíveis, analisaram-seascaracterísticasdasfraturas.

Resultados:De3.125notificac¸ões,500foramclassificadascomolesõesfísicasedentreessas 63apresentavamfraturas.Observou-seumaumentoprogressivoanualdasnotificac¸ões. Quantoàidade,50pacientes(80,6%)tinhamaté3anose36(58%)até1ano.Amaioriaerado gêneromasculino(60%)eoprovávelagressoreraamãeisoladamenteeambosospais(27,5% cada).Em30pacientescomimagensdisponíveis,predominaramasfraturasdeossoslongos (fêmur,tíbiaeúmero,71%),únicas(74%),diafisárias(73%)etransversas(57%).Ocorreram doisdeóbitosnoscasosdefraturas(3%).

Conclusão:TodososortopedistasdevemestaralertasparasuspeitadeMTCAAemcrianc¸as comtraumasabaixode3anos,mesmosemsinaisclássicosdemaus-tratos.

Evaluation

of

suspected

physical

abuse

in

children:

a

500-case

study

Keywords:

Woundsandinjuries Childabuse Fractures,bone Orthopedics

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Thisstudyevaluatedtheepidemiologicalprofileofpatientswithsuspected phy-sicalabuse,especiallyregardingtheoccurrenceoffractures,treatedinareferralhospital.

Methods:Theauthorsreviewedall reportsofsuspectedabuseagainstchildrenand ado-lescents(AACA)inthishospitalfromJanuary2005toDecember2015.Theywereassessed andseparatedbymonthandyear.Thecharacteristicsofthevictimsofphysicalabusewith

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitalPequenoPríncipe,Curitiba,PR,Brasil. ∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:ediforlin@hotmail.com(E.Forlin).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.07.017

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occurrenceoffractureswerestudied.Thefeaturesofthefractureswereevaluatedinthose patientswithavailableradiographs.

Results: Ofthe3,125notifications,500wereclassifiedasphysicalinjuries;ofthese,63had fractures.Anannualprogressiveincreaseinnotificationswasobserved.Asforagegroup, 50 patients(80.6%)wereuptothreeyearsold and36(58%)up tooneyear.Mostwere male(60%)andthelikelyaggressorsweremotheraloneandbothparents(27.5%each). In30patientswithavailableimages,fracturesoflongbones(femur,tibia,andhumerus) predominated(71%),aswellasasinglefractureline(74%),diaphyseallocation(73%),anda transverseline(57%).Thereweretwodeathsinfracturecases(3%).

Conclusion: AllorthopedistsshouldbealerttosuspectedAACAinchildrenwithtrauma belowtheageofthree,evenwithoutclassicsignsofabuse.

Introduc¸ão

Apesar do estudo pioneiro de Tardieu em 1860, somente na segunda metade do século passado é que a violência contracriançaseadolescentes começoua serestudadade formamaisconsistente.1–3 _Atualmente_os_maus-tratos con-tracriançaseadolescentes(MTCAA)sãoreconhecidoscomo umcomplexoproblemadesaúdepública,comelevadocusto financeiro,socialeemocionalpara asociedade.4 _No_Brasil, emboraabordadoemlegislaçõesanteriores,foisomenteem 1990,comaimplantaçãodoEstatutodaCriança edo Ado-lescente(ECA),atravésdaLeiFederaln◦_8.069,_que_se_tornou

compulsóriaanotificaçãoporpartedoprofissionaldesaúde decasossuspeitosouconfirmadosdeMTCAA.3_Mesmo_com aobrigatoriedadedenotificação,omaiorinteressenotemae nosdadosquemostramquenossopaísapresentaaltosíndices deviolência,hápoucasestatísticasconcretasdaincidênciade casosdemaus-tratosacriançasnoBrasil.Issosedeveà difi-culdadededefinição,reconhecimentoedenúnciaporparte dosprofissionaisdasaúde.5

Comoas fraturas sãoumadas formas maiscomunsde apresentaçãodemaus-tratos,oortopedistaéfrequentemente oprimeiromédicoaavaliaressascrianças.4_Apesar_disso, pou-cos estudossobreasfraturas eo papel doortopedistasão publicadosnaliteraturaortopédicanacionaleconsistemde relatosdecasos5,6_ou_séries_de_trauma_em_que_foram encontra-dascriançassuspeitasdemaus-tratos.7,8_Encontramos_apenas umapublicaçãoemrevistanãoindexadaqueestuda especi-ficamenteaocorrênciasdefraturasempacientesvítimasde maus-tratos.9

Oobjetivodesteestudoéavaliaroperfilepidemiológicode crianc¸ascom suspeitademaus-tratos,emespecialoabuso físicocomocorrênciadefraturas,atendidasemumservic¸ode referênciapioneironaRegiãoMetropolitanadoParaná.

Material

e

métodos

Foramavaliadastodasasnotificac¸õesdesuspeitade maus--tratosentrejaneirode2005edezembrode2015,subdivididas em maus-tratos físicos, psicológicos, sexuais e negligên-cia.Dosmaus-tratosfísicosforamseparadasparaavaliac¸ão

todasasquetinhamregistrodefraturas.Foramcritériosde exclusãoasnotificac¸õescompreenchimentoincorreto, ilegi-bilidadeouextraviodoprontuário.

Detodasasnotificaçõesforamavaliadasasuadistribuição mensal,anualearelaçãoproporcionalentreototalde víti-mascom maus-tratosfísicosecom ocorrênciadefraturas. Dospacientescomregistrodemaus-tratosfísicosefraturas foramcoletadososseguintesdados:faixaetária,gênero, pro-vávelagressor,topografia,númerodefraturasporpacientee ocorrênciadeóbitos.

Para os pacientes que apresentavam radiografias dispo-níveis para avaliação no sistema eletrônico ou prontuário, foram coletadasas característicasda fratura,inclusive sua localizaçãoeclassificadasconformeaAOMülleremfraturas diafisáriascomtraçosimples(A),cunha(B)ecomplexas(C).

EsteestudofoiaprovadonoComitêdeÉticaePesquisasob oprotocolo47209215.0.0000.0097.

Resultados

Foram encontradas3.125notificac¸ões demaus-tratosentre janeirode2005edezembrode2015.Dentreastipologias,a grandemaioriafoirelacionadaàagressãosexual,2.144casos (68,6%).Aviolênciafísicacorrespondeua500pacientes(16%), a maioria traumasmusculoesqueléticos leves (hematomas, contusões,escoriac¸ões)edesses12,4%(n=62)estavam relaci-onadosafraturas(tabela1).

Observadoumprogressivoaumentodasnotificações con-formeosanos,comodemonstraafigura1.Houveumaumento dosnúmerosdeagressãofísica,de11%em2005para23%em 2015,assimcomoonúmerodefraturas,de4%para10%. Ocor-reram algumasflutuaçõesemrelaçãoaonúmero decasos, compicosemalgunsanos,como2008,porémcomprincipal aumentoapartirde2011.

Conformeobservadonafigura2,ascrianc¸asdebaixaidade sãoasquemaissofreramagressão.Afaixaatétrêsanos cor-respondea50casos(80,6%)enafaixadeatéumanofoide 36casos(58%).Conformeoaumentodaidade,essasfraturas setornammenosprevalentes,comumnovopicona adoles-cência.

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Tabela1–Tipologiadaviolênciaesuadistribuic¸ãomensal,de2005a2015

Tipologiadaviolência Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez TOTAL

Física 34 53 58 31 42 33 34 48 39 45 39 44 500

Psicológica/Moral 5 4 2 6 5 3 2 7 5 5 5 7 56

Sexual 188 168 177 178 155 188 163 173 201 186 170 197 2144

Negligência/Abandono 28 49 37 29 34 35 25 32 43 39 25 45 421

TOTALPORMÊS 255 274 274 244 236 259 224 260 288 275 239 293 3121

FRATURAS QTD. 62

Notificações x agressão física x fraturas

450

400

350

300

250

200

150

100

Número de casos

50

0 2005

221 191 191 320 179 285 346 313 347 335 397

92

9 8 11 5 5 7 7 4 4 25

Físicas

Fraturas Total notificações

18 15 35 20 44 37 39 89 101

1 1

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Figura1–Distribuic¸ãoanualdenotificac¸ões.

38meninos(60%).Ambosospaiseamãeisoladamenteforam osprincipaisresponsáveispelasuspeitaàagressãonavítima demaus-tratos,corresponderama17 casoscada(27,5%).O paiisoladamentefoiindicadoemoitoepisódios(13%)eoutros (parente,vizinho,cuidador,colegaenãoinformado) totaliza-ram10casos(15,8%).Nãohouvepreenchimentodosdadosem 10notificac¸ões(15,8%).

Quarentaequatropacientes(71%)apresentavamfraturas dosossos longos,19 nofêmur(30%),seguidasporúmero e tíbiacom10pacientescada(16%).Fraturasdecostelasecrânio foramobservadasem14pacientes(22%)(fig.3).

Quanto ao número de fraturas por paciente, 46 (74%) apresentaramumúnicoossofraturadoesomente16com fra-turasmúltiplas,nove(15%)comdoisossosesete(11%)com três ou mais.Entre os pacientescom fraturas foram cons-tatados dois óbitos (3,2%). Ambos apresentavam múltiplas fraturas,incluindotraumatismocrânio-encefálico(TCE)grave, quefoiofatordesencadeantedoóbito.

Trintapacientestinhamradiografiasdisponíveis,26(87%) constituíam-se de traçossimples. Dois(6%) contabilizaram fraturascomplexasedois(6%)apresentavam-secomtraços incompletos,com ausênciasdetraçosemcunha. Quantoà

40

35

30

25

20

15

10

5

0

34

Fraturas por ldade

16 6 2 4

10 a 18 anos 5 a 10 anos

3 a 5 anos 1 a 3 anos

Menor de 1 ano

Número de fr

atur

as

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Fêmur Úmero Perna Crânio

Costela Antebraço Outros 16%

16% 10%

12% 9%

7%

30%

Figura3–Topografiadasfraturas,de2005a2015.

direçãodostraçossimples,17casos(57%)cursaramcom fratu-rastransversas,cinco(17%)oblíquasequatro(13%)emespiral. Quantoàlocalizaçãonoosso,26(87%)ocorreramnadiáfisee quatrometáfise-epifisárias(13%),inclusiveumcasode desco-lamentotransepifisário.

Discussão

Tardieufoiumdosprimeirosaabordarotemaemumestudo em1860,descreveu18óbitosdecriançascommenosdecinco anos,cujaslesõesnãoforamexplicadasdemaneira satisfa-tória pelosresponsáveis. Apesar desseestudo,somente na segunda metade do século passado éque o tema ganhou importância.Otermosíndromedacriançaespancadausado porKempeem1961eapublicaçãodeoutrosestudos impor-tantesatraíramatençãoparaotema.1–4

OsMTCAAganharammaiorinteressenoBrasilsomente nosúltimos20anos.Issosurpreendeespecialmentepelopaís apresentaralgunsdosmaioresíndicesdeviolênciamundial.4 Mesmoabordadoemlegislaçõesanteriores,foisomentecom aelaboraçãodoEstatutodaCriançaedoAdolescente(ECA) quehouveumamudançanoentendimentoda responsabili-dadedasociedadecomosmenoresdeidade,1–4_{especialmente} emseuartigo13,emqueestáexplícitoquecabeaomédico a notificação obrigatória de suspeita de maus-tratos. Para casosdenãocumprimentoestáestabelecidaumamultade três a20 salários,queédobradano casode reincidência.3 Apesardissoháumadificuldadegeneralizadatantono reco-nhecimentoquantonacondutadecasossuspeitos.Asrazões podemserodesconhecimentodascaracterísticasdoquadro oudasmedidasnecessáriasetambémoreceio de envolvi-mentodosprofissionaisnessetipodesituação.6,10

Paraabordardeformaadequadaasituação,foramcriadas emalgumascidadesredesdeproteçãoparaenfrentamento dersituaçõesdeviolênciaquecapacitamprofissionaisdaárea da saúde e da educação e criam fluxos de atendimento e

referências.Curitibafoiumadasprimeirascidadesa implan-tararede,em2003,queemsuasprimeirasfasescapacitou maisde 10mil pessoasnoreconhecimento econduta face à suspeitade MTCAA.11 _Com _isso_o _número _de _casos sus-peitosaumentoudrasticamenteeassimconseguimosterum panorama mais real da situação. Mas mesmo em centros nosquaishámelhorcondiçãodereconhecimentoeconduta a subnotificação étida como elevada.11,12 _Conforme _Rolim etal.,13_os_principais_fatores_para_geração_da_{subnotificação}_são ainexperiênciadoprofissionaldasaúde,menosdecincoanos detrabalho,eonãoconhecimentodafichadenotificação. Pas-colatetal.14_estimam_que_no_Brasil_para_cada_caso_de_abuso físico,10 a20nãosejamregistrados.HermaneMcCarthy15 citam quenos Estados Unidos menos de 8%dos casos de maus-tratossãoreportadosporprofissionaisdesaúde.

Pelafrequênciade maus-tratosfísicosefraturas o orto-pedistaéoprofissionalqueprimeiroatendeessespacientes (30 a 50%).6,16 _Apesar _de _isso _implicar _que _o _ortopedista deveestarpreparadoparadiagnósticoeparaconduziresses casos,éincomumqueessesprofissionaisfac¸amnotificac¸ões. Um dos aspectos que demonstram esse fato éo pequeno númerodeestudospublicadosnasrevistasnacionaisnaárea deortopedia.Encontramosapenasdoisestudos5,6_que abor-damdiretamenteosMTCAAeambosconsistemderelatode casoserevisãodeliteratura.Outroestudo,deBergamaschi

etal.,7_avalia_causas_de_fraturas_do_fêmur_em_crianc¸as meno-resdetrêsdeanos,de18casosavaliadosseisforamtidoscom maus-tratosfísicosetrêscomonegligência.Franciozietal.8 avaliaram182pacientespediátricosatendidosportraumaem umhospitalpúblico,encontraramdoisóbitos(1%)porMTCAA. Oúnicoestudoqueincluiumasériedecasoscomfraturasfoi deDiranietal.,9_publicado_em_revista_não_indexada,_que ava-liaram122casosdesuspeitadeabusofísicocom25pacientes queapresentavamfraturas.

Portanto, pelo nosso levantamento este é um primeiro estudonacionalnaáreadeortopediaqueabordaumagrande série desuspeitas de maus-tratos.Na literaturaa frequên-cia dos maus-tratos classificadoscomo físicos encontra-se nafaixaentre20e30%.6,7,11_Nosso_índice_menor_(16%)_pode serexplicadopelofatodequeohospitaldopresenteestudo é a referência no municípiopara o abuso sexual, explica--se assimograndenúmerode atendimentosdessetipode maus-tratos.Jáquantoaostraumasospacientespodemser atendidos emoutroscentrosterciários deemergência. Por-tanto, acreditamos quea relação demaus-tratospossa ser muitomaiordoqueaencontrada.Issoreforçaanecessidade dequeoortopedistaestejapreparadoparaoreconhecimento eencaminhamentoadequado.Observamosqueosmeninos sofrerammaisabusosfísicos(60%).Naliteratura,aprevalência entreosgênerosdivergeentreosestudosquesugeremtanto aprevalênciadosexomasculino14_quanto_para_o_oposto.9,17 ComodefiniçãodeMTCAAosagressoressãopessoas próxi-maseconhecidasdasvítimas. Nanossasérie,assimcomo Diranietal.,9_encontramos_que_a_mãe_{isoladamente,}_seguida deambosospais,foiosuspeitomaisfrequente.JáPascolat

et al.14 _citam _a _mãe _e_Menezes _et _al_.17 _apontam_ambos _os pais.

(5)

Figura4–Descolamentotransepifisárioemcrianc¸amenordeumano.

queencontramos,oíndicefoide21%.Nossoíndicefoimenor (12%)emaisumavezissopodeserjustificadopelofatode que,emboraonosso hospitaltenhaservic¸odeemergência pediátrica,acidadetambémcontacompelomenosquatro hospitaiscompronto-socorrodealtovolumedetraumaque podematenderpacientescomfraturas.

Quantoaopadrãodefratura,emboramuitosesperemque asfraturasdeMTCAAtenhamcaracterísticastípicas,como nodescolamentotransepifisárioemcriançasdebaixaidade (fig.4),nossotrabalho,assimcomováriosestudos, demons-trouqueopadrãomaiscomum(pelomenos50%doscasos)é afraturaisoladadosossoslongos,diafisáriaetransversa6,19–21 (fig.5).Na nossasérie 71% apresentaramfraturaisolada, é maiscomumofêmur,seguidoporúmero,ossosdapernae antebraço.CanaleeBeaty19 _descrevem_números semelhan-tesao nossoestudo.JáSchwend etal.16 _e_King_et_al_.20 _não mostramdiferençasde prevalênciaentrecada osso(fêmur, tíbia, úmero). Dequalquer maneira, éimportante ressaltar quenagrandemaioriadoscasosnãoháumacaracterística típicaparaasfraturasdeMTCAA.Tambémquantoaotraço dafraturaverificamosqueagrandemaioria(87%) apresen-tavaumtraçosimples,principalmentenoplano transverso (57%). Esses dados corroboram os estudos de Kinget al.,20 LodereBookout21_e_{especialmente}_o_de_Murphy_et_al_.,22_que estabelecemfortecorrelaçãodefraturassimplestransversas

comasuspeitadeMTCAA.Encontramostambémaltonúmero defraturaslocalizadasnadiáfise(73%),númerosuperiorao encontradoemoutrasséries.18,19

Houvebaixaprevalênciadasfraturascomcaracterísticas tidascomo“especiais”,classicamenteassociadasàMTCAA, comoesterno,escápulaepresençademúltiploslocais.4 Ape-nas11%dospacientesapresentaramfraturasmúltiplas(fig.6), o quecorroboraoutrosestudos.9 _Pelo_exposto, _acreditamos quenossosdadosreforçamarecomendaçãodequeasuspeita deMTCAAnãodevebasear-seemcaracterísticasespecíficas dasfraturas.Nenhumdosnossospacientesfoiatendidocom históriadeviolênciaenãoconseguimosestabelecerotempo deevolução.Portanto,doisfatorestidoscomofundamentais, quesãoaincompatibilidadeentrehistóriaelesãoeoatraso naprocuradetratamento,nãoforamavaliados.Outroaspecto importantenãoabordadonesteestudoéquantoaoriscode recidivadaagressão,émaisumfatorquealertaparaa neces-sidadedereconhecimentoecondutaadequadadecasosde maus-tratosparadesencadearmedidasqueprotejamo paci-ente.

Ao atender essespacientes éessencial avaliarpossíveis lesões associadas especialmente o TCE, pelo alto risco de sequelasgraveseatémorte.8,23 _Estudos_demonstraram_que pacientescomMTCAAcomfraturadecrâniotêmmaior inci-dência de hematomas intracranianos doque os porcausa

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Figura6–SinaisclássicosdeMTCAA,fraturasemdiferentesestágiosdeconsolidac¸ãoemcrianc¸ade15meses.

acidental.4,23 _Entre_os_nossos_pacientes_que_tiveram_fraturas doisforamaóbito.Pelasuaextremagravidadeconsideramos esseíndicemuitoalto,oquemaisumavezressaltaa impor-tânciadasuspeitaedaadequadacondutadessespacientes. Portanto,opapel doortopedistapodesercrucialnãosóno tratamento,masnaprotec¸ãoesobrevivênciadascrianc¸ase adolescentesvítimasdemaus-tratos.

Conclusão

Este trabalho reforc¸a que os casos de maus-tratos cursam geralmentecomfraturasúnicas,deossoslongos,diafisárias etransversasemcrianc¸asdebaixaidade,com predominân-ciaparao sexomasculinoeagressor próximoaopaciente. Pacientesvítimasdemaus-tratosapresentamriscodeóbitos associadosaoTCE.

Oortopedista,porsermuitasvezes oprimeiroaavaliar taispacientes,deveestarpreparadoparaoreconhecimentoe acondutaadequadanascrianc¸aseadolescentesvítimasde maus-tratos.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

AoServiçoSocialdanossainstituiçãopelacessãodasfichas denotificaçãoeaoSamepeladosprontuários.

r

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f

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s

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