ESTUDO DA RECIDIVA DO APINHAMENTO
ÂNTERO-INFERIOR DE CASOS TRATADOS ORTODONTICAMENTE
SEM EXTRAÇÕES NO
ARCO INFERIOR E MECÂNICA EDGEWISE,
NA FASE PÓS-CONTENÇÃO
Karina Maria Salvatore de Freitas
Karina Maria Salvatore de Freitas
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia de Bauru, da Universidade de São
Paulo, como parte dos requisitos para obtenção
do título de Mestre em Odontologia, na área de
Ortodontia.
Edição revisada
ESTUDO DA RECIDIVA DO APINHAMENTO
ÂNTERO-INFERIOR DE CASOS TRATADOS
ORTODONTICAMENTE SEM EXTRAÇÕES NO
ARCO INFERIOR E MECÂNICA EDGEWISE,
NA FASE PÓS-CONTENÇÃO
Karina Maria Salvatore de Freitas
Karina Maria Salvatore de Freitas
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia de Bauru, da Universidade de São
Paulo, como parte dos requisitos para obtenção
do título de Mestre em Odontologia, na área de
Ortodontia.
Edição revisada
Orientador: Prof. Dr. Arnaldo Pinzan
iii
KARINA MARIA SALVATORE DE FREITAS
14 DE JANEIRO DE 1977 Nascimento – São Paulo – SP Filiação Marcos Roberto de Freitas Marilene Salvatore de Freitas
1994-1998 Curso de Graduação em Odontologia – Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo
1998-2000 Curso de Aperfeiçoamento em Ortodontia na ACOPEN – Bauru
2000-2002 Curso de Pós-graduação em Ortodontia, ao nível de Mestrado, pela Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo
Associações Associação Paulista do Cirurgião-Dentista
iv
" A coisa mais nobre que podemos experimentar é o mistério. Ele é a emoção fundamental, paralela ao berço da verdadeira ciência. Aquele que não o conhece, que não mais pode cogitar, que não mais sente admiração, está praticamente morto"
" A imaginação é mais importante do que o conhecimento"
vi
Ao meu pai, MARCOS ROBERTO DE FREITAS,
pelo exemplo de dedicação e afinco, fazendo de sua vida a maior das lições, pelo amor e pela confiança, pelo incentivo e pela força, e principalmente pela confiança em mim depositada.
À minha mãe, MARILENE SALVATORE DE
FREITAS, pelo exemplo de vida, paciência e
doação infinitas, pela ajuda, proteção, amor e carinho. Mãe, esta vitória também te pertence.
Ao meu marido, LUCIANO, pelo amor e carinho
sempre, pelo companheirismo, paciência e ajuda nesta luta árdua.
Ao meu amado filho, THIAGO, que significa
para mim a minha própria vida. A cada sorriso, palavra ou gesto, a razão da minha existência.
vii
Aos meus avós maternos, LUIZ E MARIA
FERNANDA, que estão contentes e
participaram desta vitória.
Aos meus avós paternos, MANOEL e
NILVA (ambos in Memorian), que se aqui
estivessem, estariam muito orgulhosos desta conquista.
Aos meus tios, Jeanette e Paulo Manoel,
AGRADECIMENTOS
ix
Ao Prof. Dr. ARNALDO PINZAN, não
x
Aos Professores Doutores DÉCIO RODRIGUES MARTINS, GUILHERME DOS
REIS PEREIRA JANSON, JOSÉ
FERNANDO CASTANHA HENRIQUES,
RENATO RODRIGUES DE ALMEIDA, pelos
xi
À minha eterna amiga Célia Regina
Maio Pinzan, pela imensa ajuda e
xiii
Ao Professor Doutor Aymar Pavarini, diretor da FOB-USP.
Ao Professor Doutor Luiz Fernando Pegoraro, Presidente da
Comissão de Pós-Graduação da FOB-USP.
À minha “cunhadinha” Tathiana, pela ajuda em horas muito
necessárias e pelo amor e carinho dedicados.
Aos meus colegas do Curso de Mestrado, Adriana, Cláudia, Daniele, Denise, Fábio, Fabrício, Fernanda, José Eduardo, José
Norberto, Maria Fernanda, Sandra e Rejane, pela ajuda nos
seminários e pela convivência durante esta difícil caminhada.
Aos colegas do Curso de Doutorado, pelas experiências transmitidas, e do Mestrado “novo”, pelo convívio.
Aos funcionários da Disciplina de Ortodontia, Daniel (Bonné),
Sérgio, tia Maria, Cristina e Vera, pela amizade e colaboração
recebida durante o curso.
À Kerla e ao Danilo, pela colaboração e ajuda prestados.
Aos funcionários da ACOPEN, Sônia, Luciana, Simone e
xiv
Aos funcionários da Biblioteca, Ademir, César, Cybelle, Jane,
José Roberto, Maria Helena, Mônica, Rita, Valéria e Vera, pela
atenção e eficiência.
Aos funcionários da Associação de Pós-Graduandos, Salvador,
Marcos e Joice, pela atenção e eficiência.
Ao Prof. Dr. Lauris, pelo trabalho estatístico realizado.
A todos os professores Doutores da FOB-USP, que contribuíram para a minha formação profissional.
À CAPES, pela concessão da bolsa de estudos para a realização deste projeto.
Aos pacientes, pela colaboração e boa vontade.
SUMÁRIO
Lista de figuras...xviii
Lista de tabelas...xix
Lista dos apêndices...xxii
Resumo...xxiv
1- Introdução...1
2- Revisão da literatura...7
2.1- Índices para avaliação da recidiva...8
2.2- O desenvolvimento da oclusão e sua relação com a irregularidade dentária...12
2.3- Correção precoce e recidiva...16
2.4- A relação entre a forma do arco inferior e a recidiva...21
2.5- A relação entre a recidiva dos trespasses horizontal, vertical e do apinhamento ântero-inferior...27
2.6- A recidiva nos casos com e sem extrações e as comparações entre ambos...30
2.7- Considerações sobre o desgaste interproximal...44
2.9- A posição cefalométrica dos incisivos e sua relação com a recidiva
do apinhamento...55
2.10- O papel dos terceiros molares na recidiva...60
2.11- O dimorfismo entre os gêneros e a recidiva...62
2.12- A relação do crescimento craniofacial com a recidiva...65
2.13- Forças periodontais...80
2.14- Fatores oclusais...85
3- Proposição...88
4- Material e Métodos...91
5- Resultados...113
6- Discussão...145
7- Conclusões...177
Referências Bibliográficas...182
Abstract...219
xviii
LISTA DE FIGURAS
Figura 4.1- Variáveis estudadas na análise de modelos: A- distância intercaninos, B- distância intermolares, C+D- comprimento do
arco...96
Figura 4.2- Índice de irregularidade de Little: soma das distâncias A+B+C+D+E...97
Figura 4.3- Pontos cefalométricos utilizados...101
Figura 4.4- Linhas e planos cefalométricos utilizados...103
xix
LISTA DE TABELAS
xx
xxi
xxii
LISTA DOS APÊNDICES
Ii-xxiii
xxv
RESUMO
xxvi
xxvii
1- INTRODUÇÃO
A primeira menção à necessidade da contenção credita-se a ANGELL4, em 1860, após expansão rápida da maxila. E em 1865, COLEMAN36 relatou o retorno de uma má oclusão corrigida ortodonticamente em decorrência da pressão muscular. Esta é a primeira alusão à recidiva na literatura.
O primeiro aparelho de contenção descrito na literatura consistia em uma placa para estabilizar os dentes com giroversão corrigidos cirurgicamente, por BROWN-MASON29, em 1872. TWEED190, em 1954, já preconizava o uso de contenção por um período de 5 anos para a maioria dos casos, e por períodos mais longos quando necessário.
O tratamento ortodôntico possui diversos objetivos, sendo que um dos mais importantes é a estabilidade das correções alcançadas. Já em 1907, ANGLE6, citava que os dentes não permanecem em suas novas posições se o tratamento não estabelecer uma oclusão normal.
aparelhos. A recidiva ortodôntica está bem documentada na literatura185, e inclui o apinhamento ou espaçamento dos dentes, a recidiva da expansão rápida da maxila, o retorno de trespasses horizontal e vertical aumentados, e a estabilidade das correções da relação molar de Classe II e Classe III. Indubitavelmente, o fator que apresenta mais recidiva nos tratamentos ortodônticos é o apinhamento ântero-inferior95. SAMPSON154, em 1995, estimou que ocorra pelo menos o dobro de rotação de crescimento da mandíbula em relação à maxila, o que poderia explicar parcialmente a maior incidência do apinhamento no arco inferior. É lamentável, entretanto, que o fracasso no tratamento ortodôntico sempre seja julgado pelos pacientes e ortodontistas como estando associado com a recorrência da irregularidade ântero-inferior33.
2- REVISÃO DA LITERATURA
Com o objetivo de facilitar a leitura e também a compreensão dos assuntos abordados, a revisão de literatura foi dividida em tópicos. Assim, permitiu-se descrever passo a passo cada um dos assuntos, até que se chegasse a estudos que tratam da recidiva pós-tratamento ortodôntico, com os quais os resultados deste estudo foram comparados. Além disso, os tópicos não tinham a finalidade de esgotar individualmente o assunto, mas sim, descrever alguns trabalhos relevantes dentro da literatura específica.
2.1- ÍNDICES PARA AVALIAÇÃO DA RECIDIVA
de 1 a 3 mm, moderado de 4 a 6 mm, severo acima de 7 a 9 mm, e muito severo, acima de 9 mm, medidos pelo índice de irregularidade de Little. Testaram-se a confiabilidade e a validade do método, apresentando resultados favoráveis. Essa técnica pode ser utilizada como um dos vários métodos para a verificação da situação da má oclusão antes do início do tratamento e das alterações após o tratamento.
LITTLE95, neste mesmo artigo, testou seu “Índice de Irregularidade” e comprovou sua validade. Este índice auxilia muitos ortodontistas em suas pesquisas e é útil nos programas de saúde pública e assistenciais.
JOHAL; BATTAGEL81, em 1997, realizaram um estudo com a finalidade de explorar um novo método de verificação do apinhamento dentário a partir de modelos de estudo. Esse método foi testado em relação a duas estratégias previamente relatadas. Para a realização do trabalho, um único examinador comparou os seguintes métodos: exame visual, fio de latão/paquímetro e um microscópio reflexo com um programa computadorizado. Trinta pares de modelos de estudo foram medidos utilizando cada técnica em duas ocasiões separadas. Os resultados mostraram que o método do microscópio reflexo é o mais reprodutível, seguido pelos métodos de exame visual e do fio de latão. Esses dois métodos mostraram uma tendência positiva em direção à sobreestima (fio de latão) e à subestima (exame visual) no grau de apinhamento.
autores13 concluíram que a estabilidade a longo prazo sempre será uma preocupação dos pacientes e dos ortodontistas. Os achados das pesquisas tendem a ser desapontadores, particularmente com respeito à irregularidade dos incisivos inferiores. Entretanto, relatos anedóticos por parte dos clínicos são sempre mais otimistas. Eles representam o sucesso com aderência a um rigoroso protocolo de contenção e ao uso de estratégias para aumentar a estabilidade, incluindo atenção a detalhes na finalização, fibrotomia supracristal, desgaste interproximal do esmalte e contenção fixa a longo prazo. É insensato esperar um resultado perfeitamente estável por toda a vida, dada a maturação da face e dos dentes que está se processando.
2.2- O DESENVOLVIMENTO DA OCLUSÃO E SUA RELAÇÃO
COM A IRREGULARIDADE DENTÁRIA
constatados, indicando um movimento de irrupção dos dentes e um desenvolvimento vertical dos tecidos vizinhos53.
Fica evidente, a partir de estudos longitudinais em indivíduos não tratados, que as dimensões dos arcos se alteram com o passar dos anos. SCHNEIDER; SICHER156, em 1958, estudaram as principais alterações que ocorrem após o término do crescimento, e seu principal achado foi a movimentação para lingual dos incisivos inferiores, ou seja, o ângulo interincisivos aumenta com a idade.
A distância intercaninos em amostras não tratadas já foi estudada por BARROW; WHITE10, MOORREES; CHADHA112, SILLMAN168, BISHARA et al18. Todos observaram que há um rápido aumento nessa distância dos 6 aos 9 anos, devido à irrupção dos incisivos e caninos. Dos 10 aos 12 anos ela diminui, e a diminuição permanece estável segundo MOORREES; CHADHA112 e SILLMAN168, mas continua a diminuir segundo BARROW; WHITE10 e BISHARA et al18.
diastemas são um fator inerente à dentadura decídua, o apinhamento é um fator predominante nas dentaduras mista e permanente.
A distância intercaninos apresenta maior diminuição que a distância intermolares; esta, segundo SINCLAIR; LITTLE169,170, geralmente permanece a mesma.
Vários estudos mostraram o aumento da irregularidade dos incisivos inferiores em indivíduos não tratados ortodonticamente. FASTLICHT51, em 1970, comparou pacientes tratados e não tratados, e encontrou maior apinhamento ântero-inferior nos não tratados, concluindo, então, que o tratamento ortodôntico aumenta a estabilidade dos arcos dentários. No estudo de SINCLAIR; LITTLE169, a irregularidade dos incisivos aumentou no gênero feminino dos 13 aos 20 anos (0,85 mm), sendo que este gênero exibiu uma maior irregularidade que o gênero masculino em todos os estágios.
discrepância entre o tamanho dentário e o comprimento do arco. As alterações médias foram de 2,7 mm no gênero masculino e de 3,5 mm no feminino. Essas alterações no alinhamento dos dentes consistem no resultado de uma diminuição no comprimento disponível do arco. Essas alterações não foram significantemente relacionadas a qualquer variável dentária ou facial, ou seja, a causa é multifatorial e associa-se às alterações na altura facial, trespasse vertical, inclinação dos incisivos, dimensões do arco e diâmetro mesiodistal de vários dentes18.
CARTER; MCNAMARA JÚNIOR33, em 1998, examinaram as alterações nos arcos dentários que ocorreram em indivíduos não tratados entre o final da adolescência e a quinta ou sexta década de vida, encontrando uma diminuição da distância intercaninos de 0,6 mm para o gênero feminino e de 0,9 mm para o masculino. Para os autores33, o aumento na irregularidade ântero-inferior que ocorreu nos gêneros masculino e feminino foi o mesmo. Entretanto, a irregularidade não aumentou em todos os indivíduos; ela diminuiu em 3% dos pacientes do gênero masculino e em 7% dos do gênero feminino.
apinhamento diminuiu entre os 7 e os 12 anos e aumentou após esta idade. O maior aumento ocorreu na adolescência entre os 13 e os 18 anos (média de 2,3 mm), pouca ou nenhuma alteração ocorreu na terceira década, e pequenos aumentos ocorreram mais tarde. Segundo a autora136, isso sugere que as causas do apinhamento tardio podem variar em diferentes estágios do desenvolvimento.
Para THILANDER185, em 2000, a falta de estabilidade nos arcos dentários da maioria das oclusões normais, a partir da adolescência até a idade adulta, aumenta o questionamento sobre a possibilidade de se conseguir estabilidade nos resultados após o tratamento ortodôntico. E, considerando que o desenvolvimento dentário continua lentamente a partir da adolescência, não há um método definitivo para se distinguir os eventos normais relacionados com a idade e a recidiva pós-tratamento.
2.3- CORREÇÃO PRECOCE E RECIDIVA
ortodôntica de um dente em irrupção, devido ao fato dos tecidos de suporte se encontrarem num estágio de proliferação, como resultado do processo de irrupção. Novas fibras serão formadas à medida que a raiz se desenvolve, e essas novas fibras auxiliarão na manutenção da nova posição dentária.
MCREYNOLDS; LITTLE108, em 1990, realizaram um estudo de modelos e telerradiografias de 46 pacientes com extrações de segundos pré-molares e tratados com mecânica Edgewise. Avaliaram estes pacientes até 10 anos após a remoção das contenções, dividindo-os em dois grupos: um com a extração dos dentes precocemente e outro com a extração realizada tardiamente. Não houve diferença na estabilidade entre os dois grupos, apenas uma pequena diferença nas medidas cefalométricas. Os dois grupos apresentaram recidiva do índice de irregularidade de Little.
LITTLE; RIEDEL; STEIN101, em 1990, após avaliarem longitudinalmente (6 anos após a remoção da contenção) uma amostra, cujo tratamento envolveu o aumento do arco durante a dentadura mista por meio de aparelhos fixos da técnica Edgewise, arcos linguais ativos, placas lábio-ativas ou aparelhos removíveis, observaram que 89% dos exames pós-contenção demonstraram, clinicamente, um alinhamento insatisfatório. A média no período pós-contenção para o índice de Little foi de 6,06 mm.
Dezenove dos vinte e cinco casos (76%) demonstraram clinicamente um alinhamento inferior satisfatório no período pós-contenção. A média do índice de Little nesta fase foi de 2,65 mm.
HARUKI; LITTLE70, em 1998, avaliaram as diferenças da estabilidade longitudinal das alterações induzidas ortodonticamente na forma de arco entre pacientes que receberam tratamento ortodôntico precoce (dentadura mista) e pacientes que foram tratados mais tarde (dentadura permanente) com mecânica Edgewise, incluindo a extração dos primeiros pré-molares. No estágio pós-contenção, o grupo com tratamento tardio apresentou maior irregularidade ântero-inferior: 3,09 mm, para o grupo precoce, e 4,15 mm para o grupo tardio. Os casos do presente estudo mostraram mais sucesso que os casos de extração seriada seguidos apenas pela migração fisiológica dos dentes, como está relatado em outro trabalho100. Para LITTLE96, em 1999, o alinhamento precoce na dentadura mista é preferível à migração fisiológica sem o alinhamento dos dentes anteriores.
longitudinais similares. Entretanto, o grupo com extração que recebeu tratamento ortodôntico pareceu mostrar mais apinhamento ântero-inferior a longo prazo. Segundo os autores204, é possível que a mecanoterapia ortodôntica utilizada e o resultante aumento na distância intercaninos deixem os dentes em uma posição inerentemente instável com respeito à neuromusculatura circundante, levando à recidiva pós-contenção. Este apinhamento pode ser um tanto angustiante para o paciente mal informado. Como alternativa para a recidiva, uma contenção por toda a vida ou um segundo tratamento ortodôntico pode ser necessário.
YAVARI et al206, em 2000, indicaram o início do tratamento na dentadura mista tardia, antes da perda dos segundos molares decíduos e dos “leeway spaces”.
alargamento dentoalveolar, que fornece uma forma ampla do arco em todos os casos, independentemente do tipo facial. Os autores35 citam um estudo utilizando essa técnica, no qual o índice de Little 14 anos pós-tratamento foi de 0,36 mm.
2.4- A RELAÇÃO ENTRE A FORMA DO ARCO INFERIOR E A
RECIDIVA
Está bem estabelecido na literatura que aumentar a largura e o comprimento do arco dentário, durante o tratamento, leva a uma tendência de retorno às dimensões iniciais, no período pós-contenção. Os dentes e as estruturas de suporte apresentam uma tendência natural de se moverem em direção à má oclusão inicial8,28,41,57,101,139,162,166,183,188,196.
não correlacionaram o aumento das distâncias intercaninos, intermolares e do comprimento do arco, com a recidiva. Muitos deles citaram que a alteração destes fatores pode sim ser estável e permanente196,197.
STRANG183, em 1949, enfatizou que a expansão do arco dentário, e o aumento da distância intercaninos podem ser causas da recidiva.
LITTLE; RIEDEL98, em 1989, avaliaram casos 10 anos pós-contenção que apresentaram diastemas generalizados nos dentes anteriores antes do início do tratamento. Estes casos mostraram grande redução do comprimento do arco e da distância intercaninos, progressivamente no tempo. O apinhamento pós-contenção foi mínimo na maioria dos casos, e os diastemas fechados não se abriram novamente. A hipótese de não se usar contenções ou que estas sejam por um tempo mínimo provou ser incorreta.
estável na fase pós-contenção. Concluiu-se, então, que a expansão da distância intercaninos inferiores pode levar a uma falha nos resultados, e o aumento do comprimento do arco tem uma relação causal no apinhamento ântero-inferior pós-tratamento. Portanto, a educação dos pacientes para as alterações pós-tratamento é imperativa. Os resultados, quando comparados os grupos com e sem extrações, se mostraram semelhantes.
DE LA CRUZ et al44, em 1995, estudaram pacientes com más oclusões de Classe I e II de Angle, tratados com extrações de quatro pré-molares, e avaliaram as alterações longitudinais da forma do arco inferior até 10 anos pós-contenção. Notaram que, quanto maior a alteração durante o tratamento, maior será a recidiva. A forma do arco na fase pós-contenção tendeu a retornar à posição prévia ao tratamento.
influência do gênero, do alinhamento inicial e final dos incisivos, do tipo de mecânica utilizada, da quantidade de movimento dentário e da presença ou não de terceiros molares durante a fase pós-contenção. As variáveis pré-tratamento, como dimensão mesiodistal das coroas aumentado, apinhamento ântero-inferior severo, índice de irregularidade de Little alto, deficiência do comprimento do arco, constricção do mesmo, grande sobremordida, bem como o espaçamento pós-tratamento, expansão do arco, aumento do comprimento do arco e relações residuais de Classe II ou III de molar se mostraram fatores associados ao processo de aumento do apinhamento ântero-inferior e do índice de irregularidade pós-contenção. Dois terços da amostra apresentou apinhamento ântero-inferior pós-contenção não aceitável, e quase 50% desta mostrou aumento no índice de irregularidade de Little. Os autores83 também encontraram que o subgrupo que sofreu extrações mostrou mais recidiva do apinhamento ântero-inferior e de rotações. As expansões do arco exageradas foram consideradas um fator de influência na recidiva, mas as extrações não preveniram esta recidiva.
tratados sem extrações. Notaram um aumento da distância intercaninos e intermolares. O comprimento do arco aumentou 2,3 mm e a largura do arco, 1,6 mm. A análise de regressão múltipla revelou que 52% da variância na correção do apinhamento foi atribuída ao aumento no comprimento do arco.
BEGOLE; FOX; SADOWSKY12, em 1998, realizaram um estudo sobre as formas dos arcos. Os achados sugerem que a estabilidade pode não estar relacionada com a quantidade de alteração produzida durante o tratamento. Uma significante expansão pode ser conseguida nas regiões dos pré-molares, podendo-se esperar a sua estabilidade. O maior ganho na largura do arco foi para os segundos pré-molares; em seguida veio o dos primeiros pré-molares, molares e, então, o dos caninos. As distâncias intercaninos para ambos os arcos diminuíram em relação aos valores pré-tratamento. Essa estabilidade na região de pré-molares já havia sido evidenciada por GARDNER; CHACONAS57.
da má oclusão e no tipo de tratamento em relação às extrações. Como conclusões, observaram que: a largura intercaninos tende a se expandir durante o tratamento, entre 0,8 e 2,0 mm, independentemente da classificação da má oclusão e do tratamento ter sido realizado com ou sem extrações; esta mesma largura tende a diminuir, após o período de contenção, entre 1,2 e 1,9 mm, e tende a mostrar uma alteração “líquida” no período pós-contenção na ordem de 0,5 mm de expansão e 0,6 mm de constricção. Já que a alteração “líquida” na largura intercaninos foi de aproximadamente zero, esse estudo claramente participa do conceito da manutenção da largura intercaninos original no tratamento ortodôntico.
de pré-molares permite o movimento distal dos caninos para uma área de maior distância óssea e, dessa forma, proporciona uma estabilidade da expansão.
2.5- A RELAÇÃO ENTRE A RECIDIVA DOS TRESPASSES
HORIZONTAL, VERTICAL E DO APINHAMENTO
ÂNTERO-INFERIOR
ântero-inferior tentaram se correlacionar com a recidiva do trespasse vertical, sem apresentarem dados concretos7,48,201.
SADOWSKY; SAKOLS151, em 1982, analisaram os modelos pré, pós-tratamento e pós-contenção de 96 pacientes tratados entre 12 e 35 anos de idade. Desenvolveu-se um “score” de má oclusão para este estudo, com as relações oclusais ideais para onze variáveis. Muitos dos casos mostraram melhora da má oclusão no estágio pós-contenção. Sessenta e sete pacientes (72%) tiveram pelo menos uma variável fora da média ideal no estágio pós-contenção. Um aumento moderado dos trespasses foi o responsável na maioria dos pacientes por esta média se encontrar fora do ideal. Comparando os resultados pré-tratamento e pós-contenção, encontrou-se um aumento do trespasse vertical em 16% dos casos, um aumento do apinhamento ântero-inferior em 9% e um aumento do trespasse horizontal em 5%.
original no período de pós-contenção. Pela análise de regressão múltipla escalonada, o trespasse vertical inicial foi selecionado como o fator mais importante a fim de prever trespasse vertical pós-contenção. Também foi observado que a extração de dentes não pareceu causar um aumento no trespasse vertical.
significantemente com a recidiva. Verificou-se, também, uma forte correlação da quantidade de correção com a quantidade de recidiva.
2.6- A RECIDIVA NOS CASOS COM E SEM EXTRAÇÕES E AS
COMPARAÇÕES ENTRE AMBOS
STACKLER179, em 1958, estudou 20 casos tratados com extrações de quatro primeiros pré-molares, e encontrou, nos resultados após a remoção da contenção, que houve a quebra do ponto de contato e um leve apinhamento dos incisivos inferiores em 17 dos 20 casos observados. Os incisivos inferiores tenderam a se inclinar para frente. Isto sugeriu maior atenção à natureza do desenvolvimento da oclusão em harmonia com o esqueleto facial que a suporta, com os músculos faciais e mastigatórios, e com a articulação temporomandibular.
KUFTINEC91, em 1975, comparou casos tratados com e sem extrações e avaliou a recidiva do apinhamento ântero-inferior dos dois grupos. O grupo tratado sem extrações mostrou maior recidiva, e o grupo tratado com extrações apresentou maior apinhamento ântero-inferior pré-tratamento. O autor91 também detectou o aumento da distância intercaninos durante o tratamento.
tratados com extrações de quatro primeiros pré-molares. O valor pós-contenção médio para o índice de Little foi de 4,63 mm. Dois terços de sua amostra sofreram recidiva. Os autores102 afirmaram que, independente de ser casos com ou sem extrações, a recidiva do apinhamento ântero-inferior ainda ocorre após a remoção dos aparelhos de contenção.
resultados menor apinhamento e maior estabilidade nos casos tratados com exodontias.
GLENN; SINCLAIR; ALEXANDER60, em 1987, estudando 28 pacientes tratados sem exodontias, notaram a diminuição do comprimento do arco em 96% dos pacientes durante, em média, 8 anos pós-contenção. Dos pacientes, 95% que apresentavam um aumento da distância intercaninos durante o tratamento mostraram redução desta no período pós-contenção, e também diminuição da distância intermolares. Os trespasses se mostraram estáveis na fase pós-contenção e o índice de irregularidade sofreu apenas um leve aumento, que pode ser devido ao leve a médio apinhamento ântero-inferior destes pacientes na fase pré-tratamento.
LITTLE97, em sua revisão de 1990, observou que não ocorreu diferença significativa da recidiva nos casos tratados com extrações de primeiros ou de segundos pré-molares.
apinhamento dos incisivos inferiores. Os resultados das avaliações de 60 pacientes tratados pela mecânica Edgewise com extrações de quatro primeiros pré-molares revelaram que nenhuma das variáveis estudadas demonstrou confiabilidade na previsão da correção do apinhamento ântero-inferior; revelaram também que os jovens com padrão de crescimento vertical e os que possuíam envolvimento hereditário, no apinhamento da região ântero-inferior, demonstraram maior associação com a recidiva pós-contenção.
FREITAS; HENRIQUES; PINZAN56, em 1996, realizaram um estudo em modelos, objetivando avaliar se há uma correlação da recidiva do apinhamento ântero-inferior com as distâncias intercaninos, intermolares e comprimento do arco. A amostra consistiu dos modelos inferiores de 33 pacientes, com más oclusões de Classe I e II, tratados ortodonticamente pela técnica Edgewise, com extrações dos primeiros pré-molares. Os modelos foram realizados no início, final, 5 e 10 pós-contenção. A amostra foi dividida em 2 grupos: um formado por 21 pacientes com uma recidiva mínima do apinhamento inferior, e outro com 12 pacientes que apresentavam uma recidiva severa, de acordo com o índice de Little. Na análise comparativa dos modelos para ambos os grupos, os resultados evidenciaram que a diminuição das distâncias intercaninos, intermolares e do comprimento do arco, não foram os fatores responsáveis pela maior recidiva observada no grupo II, pois os resultados apresentaram-se estatisticamente não significantes.
Os autores7 também ressaltaram que o aumento da largura intercaninos durante o tratamento e a sua diminuição pós-contenção estavam associados à recidiva, o que, em associação com a alta tendência para a recidiva, pode ser interpretado como embasamento para o raciocínio de se utilizar uma contenção “semi-permanente” para o segmento ântero-inferior.
VADEN; HARRIS; GARDNER193, em 1997, ao estudar as alterações dentárias 6 e 15 anos após o tratamento, ressaltaram que as pessoas que apresentam uma mandíbula que cresce mais para a frente que a maxila tendem a mostrar um maior aumento na irregularidade dos incisivos inferiores e também um aumento do ângulo interincisivos. Segundo os autores193, uma possível explicação para a recidiva da irregularidade dentária, seria o “princípio do arco contido”, segundo o qual, à medida que o trespasse vertical aumenta, a força lingual imposta sobre os incisivos inferiores, a partir dos incisivos superiores, tende a comprimir e a apinhar o arco inferior que está contido.
tratamento empregou a mecânica Edgewise. A média de idade no início do tratamento ficou entre 11,8 e 19,8 anos nos grupos adolescente e adulto, respectivamente. A amostra adolescente (com 2,3 mm) mostrou, no período pós-tratamento, um aumento significantemente maior no apinhamento ântero-inferior que a amostra adulta (1,2 mm). Um apinhamento dos incisivos inicial severo não tornou o paciente mais susceptível a apresentar uma maior recidiva pós-tratamento. A mandíbula do grupo adolescente cresceu para frente e para baixo no período pós-tratamento, enquanto o grupo adulto não mostrou alteração esquelética. Os trespasses horizontal e vertical pós-tratamento permaneceram mais estáveis nos adolescentes. Notou-se uma correlação entre a expansão durante o tratamento e a diminuição pós-tratamento da distância intercaninos nos adultos. Com base nos achados, os autores111 consideram melhor para o paciente adolescente usar a contenção pelo menos até o final do crescimento a fim de prevenir o aumento do apinhamento.
foram tratados com exodontias e 56% foram tratados sem. O índice de irregularidade de Little médio pós-contenção foi de 1,7 mm para os dois grupos. O grupo tratado sem extrações apresentou a distância intercaninos levemente expandida e os incisivos inferiores mais inclinados para vestibular. O comprimento do arco pós-contenção diminuiu nos dois grupos.
um alinhamento mandibular aceitável após o período de contenção (experimental: 2,02 mm; controle: 2,89 mm). Depois de avaliar individualmente a variabilidade do grupo experimental, o autor85 afirma que a revelação das inconsistências e dos resultados imprevisíveis deveria fazer parte da discussão do consentimento informado do paciente. Além disso, sem um protocolo de contenção continuada, resultados a longo prazo não podem ser garantidos.
mostrando resultados aceitáveis a longo prazo. O uso indefinido de contenções fixas ou removíveis, talvez para a vida toda, pareça ser o único recurso lógico. Infelizmente, as seqüelas indesejáveis de tal programa de contenção não são conhecidas.
YAVARI et al206, em 2000, examinaram uma amostra de pacientes com Classe II, Divisão 1, tratados com a mecânica Tandem64, (aparelho extrabucal, placa lábio-ativa e elásticos de Classe III), sem a realização de extrações, nas fases pré, pós-tratamento e pós-contenção (pelo menos 2 anos), e encontraram relativa estabilidade de todas as variáveis analisadas: trespasses vertical e horizontal, apinhamento ântero-inferior (medido pelo índice de irregularidade de Little), posição do incisivo inferior (IMPA), distâncias intermolares e intercaninos. Relataram a discrepância de seus resultados com artigos prévios na literatura, e mostraram a necessidade de uma reavaliação na filosofia de tratamento e da estabilidade a longo prazo. Esta discrepância pode ser relacionada à mecânica utilizada neste estudo, que visa preservar a forma do arco, à remoção dos terceiros molares, e o fato de que todos os pacientes da amostra foram tratados por apenas um especialista.
2.7- CONSIDERAÇÕES SOBRE O DESGASTE
INTERPROXIMAL
danos de mutilação na região proximal dos dentes, portanto esta técnica, em primeiro lugar, realinha as coroas dos incisivos inferiores, e depois se desgasta a quantidade necessária. Onde se requer a separação dos dentes, consegue-se facilmente com uma tira de alívio. A técnica consiste dos seguintes passos: mede-se a largura intercaninos e constrói-se um arco 4x4 de .014” para a região anterior. Este arco evitará a expansão. Amarra-se aos dentes com ligaduras .012 para a correção desta secção. Depois de 4 semanas faz-se o desgaste mantendo a largura original do arco e de maneira que melhore a inclinação axial dos incisivos. O arco ainda fica na boca por mais um mês. Coloca-se, então, o contentor removível inferior o dia todo nos primeiros seis meses e à noite indefinidamente.
quantidade de tecido dentário que deve ser removido. É difícil conseguir mais que 4 mm de espaço interproximal por desgastes.
Com a finalidade de minimizar a recidiva ântero-inferior, BURKLAND31, em 1977, apresentou uma técnica de desgaste de esmalte por meio de pedras diamantadas.
maior estabilidade e o aumento do espaço disponível na região ântero-inferior.
No mesmo ano, BOESE26 publicou a segunda parte de seu artigo, e afirmou que o desgaste interproximal deve ser realizado conservadoramente, e que desgastes consecutivos às vezes são necessários durante o período pós-tratamento. O autor26, neste trabalho, também estudou o periodonto de dentes que haviam sofrido fibrotomia e desgastes interproximais e constatou um aumento na profundidade das bolsas periodontais e das recessões gengivais.
desgaste só é recomendado quando o apinhamento inicial é leve e uma pequena quantidade de tecido dentário tem que ser removido.
SHERIDAN163, em 1985, sugeriu que o desgaste interproximal com alta rotação fosse realizado com a finalidade de criar espaço, alinhar e retrair os dentes que se encontravam apinhados, como uma alternativa para a expansão e a extração. O método introduzido por ele funciona melhor antes ou após o término do tratamento, quando os dentes se encontram sem mobilidade. Esta técnica de desgaste com a alta rotação provê maior espaço, e pode ser utilizada não só para os dentes anteriores, como também para os posteriores, e ela diminui também o tempo de tratamento. O autor163 aconselha o uso de flúor tópico após o desgaste. Pode-se conseguir até 6 mm de desgaste nos dentes ântero-inferiores. O desgaste interproximal altera os pontos de contato, por isso, alguns clínicos ficam apreensivos por desconhecerem os efeitos a longo prazo.
pacientes por 12 semanas. As microabrasões permaneceram amplas e fundas o suficiente para facilitar mais o acúmulo de placa do que nos dentes não desgastados. O uso de antissépticos bucais não preveniu o acúmulo de placa.
OWMAN; BJERKLIN; KUROL118, em 1989, sugeriram a realização de extrações juntamente com o desgaste interproximal, a utilização de aparelhos fixos e o uso de uma contenção para os casos com apinhamento ântero-inferior inicial severo.
SADOWSKY et al150, em 1994, estudaram 22 pacientes 5 anos após a remoção da contenção e detectaram que o índice de irregularidade perdeu 33% da melhora conseguida durante o tratamento. Os pacientes foram submetidos a um leve desgaste interproximal quando removida a contenção fixa do arco inferior. A média do tempo de contenção foi de 8,4 anos.
2.8- MORFOLOGIA DENTÁRIA E SUA RELAÇÃO COM O
APINHAMENTO ÂNTERO-INFERIOR
rigorosamente selecionada, é bem provável que exista uma estreita ligação entre a ausência de apinhamento e certas dimensões de tamanho dentário. A fórmula de PECK; PECK121 é a seguinte:
Largura mesiodistal x 100 Largura vestibulolingual
As médias ideais são de 88 a 92 para os incisivos centrais inferiores e 90 a 95 para os laterais. Os pacientes com um alinhamento ideal apresentavam incisivos com menor largura mesiodistal e maior vestibulolingual. Entretanto, os autores121 salientaram que é conveniente afirmar que problemas de desvios de tamanho dentário sejam somente alguns entre várias das condições que podem levar ao apinhamento ântero-inferior.
alta recidiva. O autor questionou a importância do desgaste interproximal para diminuição dos incisivos a uma forma ideal, tentando melhorar, assim, sua estabilidade. A recidiva do apinhamento ântero-inferior foi maior no grupo tratado sem exodontias. Os grupos mostraram, também, um aumento da distância intercaninos durante o tratamento.
KEENE; ENGEL87, em 1979, utilizaram uma fórmula criada por eles e a fórmula de PECK; PECK121 para comparar o tamanho dos incisivos e dos ossos craniofaciais cefalometricamente. Detectaram um equívoco na fórmula de PECK; PECK121. Eles criticaram a análise isolada dos dentes e recomendaram avaliar a relação do tamanho dos incisivos inferiores com a face e com o tamanho da mandíbula. Porém, no ano seguinte, PECK; PECK123 publicaram sua indignação para com os comentários de KEENE; ENGEL87, e apontaram muitas falhas em sua metodologia e nas análises estatísticas. E também criticaram sua revisão de literatura, mostrando que eles manipularam as citações de outros autores.
apinhamento ântero-inferior, a questão da sua aplicabilidade foi mais amplamente discutida por SMITH; DAVIDSON; GIPE174, em 1982. Eles mediram as dimensões mesiodistal e vestibulolingual e o índice de irregularidade em modelos para dois grupos: 100 pacientes pré-tratamento e 100 indivíduos de uma região isolada do Canadá. As médias encontradas mostraram correlação com o apinhamento. Entretanto, a largura mesiodistal isolada teve maior correlação com o apinhamento do que as médias de PECK; PECK121. Na análise de regressão múltipla para prever o apinhamento em cada população, a largura mesiodistal se mostrou a mais importante variável, e nem as médias nem a largura vestibulolingual melhoraram significantemente as equações. Apesar de estatisticamente significantes, nenhuma das correlações foi maior que 0.30, e tem pouco valor clínico. O uso das medições de tamanho dentário como um guia para procedimentos clínicos é uma simplificação de um problema muito complexo.
uma com indivíduos com oclusão normal, e outra com indivíduos apresentando más oclusões de Classe I e II, Divisão 1. Como conclusões, encontraram que: o índice morfológico estabelecido era de 89,4 para o incisivo central, e de 91,4 para o lateral; quando os valores coronários dos incisivos inferiores se apresentam iguais ao índice estabelecido, tem-se uma estabilidade pós-contenção; quando estem-ses valores tem-se exibem maiores do que o índice estabelecido, certamente ocorre uma recidiva pós-contenção, mínima ou moderada.
Em 1984, GILMORE; LITTLE59, após avaliarem as dimensões dos incisivos inferiores e a sua relação com o apinhamento, concluíram que, para se prever a estabilidade pós-contenção, nenhuma correlação clinicamente útil foi encontrada entre o índice de PECK; PECK121 e outras variáveis dos modelos de estudo e cefalométricas. Larguras mesiodistais menores para os incisivos inferiores não garantiam uma melhora na estabilidade a longo prazo.
entre estas duas dimensões (MD/VL) e o apinhamento ântero-inferior pelo índice de irregularidade de Little. Concluíram que o tamanho e a forma dos incisivos não contribuíram significativamente no seu alinhamento alguns anos após o tratamento. Mesmo sem a realização de desgastes interproximais, houve uma redução na dimensão mesiodistal dos incisivos estatisticamente significante, porém não relevante clinicamente.
2.9- A POSIÇÃO CEFALOMÉTRICA DOS INCISIVOS
INFERIORES E SUA RELAÇÃO COM A RECIDIVA DO
APINHAMENTO
Muitos autores159,166,206 avaliaram a posição do incisivo inferior e sua relação com a recidiva do apinhamento ântero-inferior e não encontraram relação entre eles.
BRODIE28, já em 1938, detectou que a inclinação axial dos dentes alterada pelo tratamento tendia a retornar às condições pré-tratamento. TWEED189, em 1944, afirmou que posicionando-se os dentes verticalizados no osso basal aumentava-se a estabilidade pós-tratamento e sugeriu, então, ângulos específicos para que esta estabilidade fosse alcançada. Em 1977, SCHULHOF; ALLEN; DRESKIN159, concluíram em sua pesquisa que a posição dos incisivos inferiores não apresentava relação com o apinhamento pós-contenção dos mesmos.
pós-tratamento podem ter sido influenciadas por outros fatores, como pressão muscular e presença de hábitos. Na fase pós-contenção, ocorreu um leve apinhamento, mas sem afetar a harmonia da oclusão tratada. A recidiva do apinhamento ântero-inferior se deve a muitos fatores, como expansão da distância intercaninos, protrusão e inclinação para vestibular dos incisivos inferiores e o crescimento esquelético tardio.
tipificou a amostra, provavelmente refletindo a capacidade individual da dentição e dos tecidos bucais circundantes de se adaptarem às alterações criadas pela mecanoterapia ortodôntica. Os indivíduos que tendiam a apresentar valores baixos para os ângulos dos planos oclusal e mandibular, bem como ângulos SNA e SNB mais altos, foram mais propensos a apresentar um aprofundamento da mordida.
FREITAS55, em sua tese de Livre-docência em 1993, concluiu que a posição dos incisivos inferiores (1-NB) no início do tratamento, apresentou correlação com a quantidade de recidiva do apinhamento ântero-inferior, pois o grupo com maior apinhamento apresentou maior protrusão desses incisivos ao início do tratamento.
ACKERMAN; PROFFIT1, em 1997, afirmaram que, apesar de repetidos esforços para se descrever regras para as posições ideais para os incisivos, baseada em relações esqueléticas cefalométricas, está claro agora que diferenças raciais, étnicas e individuais tornam isso quase impossível. Baseados na literatura sobre o desenvolvimento do arco dentário, as forças dos tecidos moles e a estabilidade do tratamento, os autores1 propõem um diagrama com os limites de estabilidade para a expansão do arco inferior. A estabilidade está amplamente em risco com a expansão ântero-posterior dos incisivos inferiores além de 2 mm ou com uma expansão transversal do arco inferior além de 4 a 5 mm. Segundo os autores1, a estabilidade após o tratamento ortodôntico é determinada pela habilidade dos tecidos moles em se adaptar às alterações na morfologia do tecido duro.
no ângulo do eixo facial, ângulo ANB, ou o índice PAR. As alterações nos incisivos que ocorreram a longo prazo nos pacientes individuais não estavam necessariamente associadas com alterações oclusais negativas. Considerando que as posições dos incisivos sempre se alteram a longo prazo, é sugerido que a utilização de normas publicadas ou objetivos absolutos recomendados para as posições dos incisivos ao final do tratamento sejam utilizados mais como um guia clínico funcional geral e estético, em vez de serem utilizadas como fator de previsão da estabilidade.
2.10- O PAPEL DOS TERCEIROS MOLARES NA RECIDIVA
FASTLICHT51, em 1970, comparando casos tratados e não tratados ortodonticamente, concluiu que os terceiros molares não exercem influência sobre a recidiva do apinhamento ântero-inferior.
Estudando o desenvolvimento facial e a irrupção dos dentes no período circumpuberal, BJÖRK; SKIELLER22, em 1972, relacionaram o apinhamento dos incisivos inferiores com a irrupção dos terceiros molares.
VAN DER LINDEN194, em 1974, afirmou que a presença dos terceiros molares parece ter pouco efeito no apinhamento terciário, já que ele também ocorre quando os terceiros molares não estão presentes.
OWMAN; BJERKLIN; KUROL118, em 1989, ao observarem longitudinalmente a região ântero-inferior em pacientes tratados e não tratados, concluíram que os terceiros molares não influenciaram as alterações pós-tratamento e pós-contenção dos pacientes tratados. LITTLE97, em 1990, em seu artigo de revisão, elucidou que a presença ou não dos terceiros molares apresenta pouco efeito na recidiva.
objetivo de aliviar ou prevenir o apinhamento dos incisivos inferiores não é justificável.
MARTINS; RAMOS106, em 1997, no afã de verificar a influência dos terceiros molares sobre o apinhamento tardio dos incisivos inferiores, discutiram alguns trabalhos realizados sobre o assunto, atentando sobre os resultados que possam ser aplicados à prática ortodôntica. Concluíram que, na pequena parcela da população que apresenta os terceiros molares em condições periodontais, oclusais e ortodônticas favoráveis à irrupção, o fator “influência no apinhamento ântero-inferior” merece outras soluções que não a simples extração destes dentes.
HARADINE; PEARSON; TOTH66, em 1998, num teste clínico aleatório (“randomized”), mostraram que não há uma redução clinicamente significante na incidência do apinhamento dos incisivos após a extração dos terceiros molares.
2.11- O DIMORFISMO ENTRE OS GÊNEROS E A RECIDIVA
CARMEM32, em 1980, estudando o apinhamento ântero-inferior em casos não tratados ortodonticamente, não encontrou relação entre este apinhamento e os gêneros e o tipo de má oclusão de Angle. Os índices de irregularidade de Little tenderam a aumentar com o tempo, porém, em um terço da amostra, este índice melhorou.
(pós-tratamento), sobre o qual o ortodontista não possui nenhum controle, pareceu influenciar a irregularidade dos incisivos inferiores no período pós-tratamento. Uma pergunta pode ser feita: os ortodontistas terminam o tratamento muito cedo, ou vice-versa, eles iniciam o tratamento muito cedo nas más oclusões convencionais? A contenção, embora igualmente importante para ambos os gêneros, deveria ser mais rigidamente prescrita e utilizada no gênero masculino.
2.12- A RELAÇÃO DO CRESCIMENTO CRANIOFACIAL COM
A RECIDIVA
HELLMAN71, analisou pacientes entre as idades de 3 até os 22 anos, e afirmou que o crescimento craniofacial ocorreu mais no sentido ântero-posterior, depois no sentido vertical, e em menor grau ainda no sentido transversal.
HERZBERG74, em 1973, examinou, no final do tratamento e dois anos após o tratamento, 48 casos de Classe II, Divisão 1, tratados na sua maioria com extrações de quatro pré-molares pela técnica Edgewise. Nesse trabalho, o autor74 observou que um bom crescimento da mandíbula (SNB) para frente e para baixo era o fator mais importante para a correção das más oclusões de Classe II e também para a manutenção da correção, podendo até mesmo compensar efeitos desfavoráveis do tratamento, como a inclinação do plano oclusal.
sobreposição dos dentes anteriores, um fenômeno que é observado mais no gênero masculino que no feminino. Isso está relacionado às diferenças entre os dois gêneros no crescimento facial tardio. A presença dos terceiros molares parece ter pouco efeito nesse tipo de apinhamento, já que ele também acontece quando não há terceiros molares. Para o autor194, a continuação do crescimento mandibular, numa época em que há pouco ou nenhum crescimento do resto do complexo craniofacial, parece ser o fator contribuinte mais importante para a ocorrência desse apinhamento.
Segundo SIATKOWSKI167 (1974), uma possível explicação para a verticalização dos incisivos no final da adolescência seria a diferença no padrão de crescimento entre o esqueleto facial e o tecido tegumentar circundante, o qual sofre uma desaceleração mais rápida no seu crescimento que o tecido ósseo, resultando numa força com direção lingual sobre os incisivos. Outra possibilidade seria um aumento da dureza, com o passar da idade, no tecido tegumentar bucal durante o crescimento tardio.
terminal é caracterizado por uma diminuição nos ângulos SN.PM, SN.Ocl e ANB; a mandíbula move-se mais para frente que a maxila durante esse período; o incisivo superior normalmente inclina-se para frente; o perfil facial torna-se progressivamente menos convexo, devido ao crescimento do nariz e ao movimento anterior do mento; a rotação mandibular (diminuição no ângulo SN.PM) e o movimento lingual dos incisivos inferiores são fatores críticos na etiologia da sobremordida e da redução do comprimento do arco.
grande comprimento efetivo da mandíbula, pequeno comprimento do corpo mandibular, primeiros molares inferiores inclinados para mesial, pequena dimensão vertical no segmento póstero-superior, grande altura facial superior). Portanto, o apinhamento secundário parece ser causado não apenas pelo padrão específico de crescimento, mas também pelo tipo de esqueleto susceptível ao apinhamento no começo da adolescência.
vertical aumentado não é uma contra-indicação para o tratamento com extrações.
SINCLAIR; LITTLE170, em 1985, analisaram as telerradiografias de 65 pacientes não tratados e examinaram 34 fatores, em três estágios: dentadura mista (dos 9 aos 10 anos), dentadura permanente jovem (dos 12 aos 13 anos), e dentadura adulta precoce (dos 19 aos 20 anos). Os resultados mostraram a importância do desenvolvimento maxilar, especialmente no plano vertical, associando-o com a quantidade e direção de crescimento ântero-posterior. O crescimento mandibular tardio se mostrou no sentido anti-horário (fechamento da mordida), que ocorre após o término do crescimento maxilar vertical. A quantidade e direção de crescimento condilar influenciou a determinação do grau de alteração ântero-posterior da mandíbula. O grau de rotação mandibular no sentido anti-horário se associou fortemente com a quantidade de erupção dos molares superiores e inferiores. A posição dos incisivos se manteve relativamente constante, mostrando compensações para com a quantidade e direção do crescimento. Nenhuma correlação foi encontrada entre os valores clínicos pelos parâmetros cefalométricos previamente estudados nos modelos de estudo.
Além de demonstrar pequenas, mas importantes alterações dentofaciais em 141 indivíduos (113 não tratados e 28 tratados ortodonticamente) pertencentes ao estudo de crescimento de Bolton, ele relatou que os pacientes do gênero masculino tinham uma rotação de crescimento da mandíbula para cima (anti-horária) e para frente, enquanto que as pacientes do gênero feminino apresentaram uma rotação para baixo (horária) e para trás. O efeito sobre os incisivos inferiores foi de verticalização no gênero masculino e de vestibularização no feminino, sendo que o apinhamento continuou a aumentar e os molares inferiores a mesializarem no gênero feminino. As alterações tegumentares foram dramáticas e de maior magnitude que as alterações esqueléticas, envolvendo principalmente o alongamento do nariz, a retrusão dos lábios e o aumento do mento.
BEHERENTS et al15 relataram, em 1989, que fatores associados à previsão das alterações no apinhamento estão mais relacionados a características anatômicas que a características dentoalveolares. Quanto maior o aumento do comprimento maxilar (Sela-A), menor o valor do índice de irregularidade, o que sugere que a recidiva pode ocorrer como resultado do movimento dentário em equilíbrio com o crescimento. Portanto, em vez de relacioná-lo com o crescimento mandibular, o apinhamento ântero-inferior seria uma resposta às alterações dentárias e esqueléticas da maxila. Segundo os autores15, a contenção deveria ser continuada, dependendo da quantidade de crescimento restante. Sendo assim, a contenção deveria se estender até a segunda e a terceira década de vida, se possível. O crescimento é importante durante o tratamento e deve também ser planejado, utilizado e respeitado após o tratamento.
padrão de crescimento morfogenético horizontal dominante pode resultar num perfil “afundado”, após o tratamento com ou sem extrações dentárias. O crescimento do nariz no paciente com mordida profunda e altura facial vertical diminuída pode acentuar o padrão facial côncavo. Os pacientes com a síndrome da face longa podem necessitar de um aparelho extrabucal de tração alta, a fim de manter a posição dos molares e evitar o crescimento dentoalveolar para baixo e para trás. Para esses autores115, é extremamente importante prestar atenção ao padrão de crescimento do paciente e realizar uma distinção na seleção dos aparelhos de contenção, tendo por base a natureza e a extensão da displasia dentofacial. A natureza e a duração da contenção deveriam depender do estado de maturação do paciente e da previsão do crescimento. Guiar a fase de contenção é necessário para o ajuste dos dentes às alterações devido ao crescimento tardio e à maturação do equilíbrio neuromuscular. A resposta para a estabilidade é uma contenção a longo prazo : dinâmica, não estática.
ântero-inferior. A posição dos incisivos inferiores no início do tratamento apresentou correlação com a quantidade de recidiva. O grupo II apresentou uma maior protrusão dos incisivos inferiores que o grupo I no início do tratamento.
SCAVONE JÚNIOR; FREITAS; HENRIQUES149, em 1993, avaliaram, em intervalos médios de 1 a 5 anos após o tratamento, uma amostra de 12 jovens leucodermas do gênero masculino, que apresentavam má oclusão de Classe I, tratados com extrações dos quatro primeiros pré-molares. Os resultados evidenciaram que os pacientes apresentaram um considerável crescimento facial, mesmo após os 15 anos de idade, propiciando modificações no perfil facial tegumentar, destacando-se uma tendência para a progressiva retrusão da região subnasal e dos lábios, notadamente do superior, em relação aos demais componentes faciais.
significante na quantidade ou direção de deslocamento entre os dentes superiores e inferiores ou entre a maxila e a mandíbula. O pogônio alterou-se mais no sentido horizontal que o ponto B. O aumento no apinhamento inferior foi fracamente associado ao crescimento horizontal reduzido e o maior crescimento vertical da maxila, o deslocamento anterior dos incisivos e o aumento do crescimento da base mandibular foram até certo ponto relacionados ao aumento no apinhamento dos incisivos.
pareceram ser previsíveis independentemente da idade: o primeiro molar superior sofre leve inclinação anterior da coroa e movimento mesial de corpo; a correção molar total voltou ligeiramente para relação de Classe II por volta de 1 mm. Essa alteração foi estatisticamente equivalente nos dois grupos. O primeiro molar superior migrou para mesial bem mais nos pacientes adolescentes que nos adultos. Isso não afetou a correção molar total porque o molar inferior também foi para frente pelo crescimento diferencial da mandíbula, que foi maior nos adolescentes que nos adultos. Houve um crescimento apreciável para frente tanto da maxila quanto da mandíbula nos adolescentes, mas não nos adultos. Nestes, a maior alteração ficou por conta do movimento desfavorável, tanto de corpo como de inclinação para mesial do molar superior, que, mesmo assim, ficou mais estável nos adolescentes. Portanto, as correções ortodônticas foram estáveis em ambos os grupos, mas por motivos diferentes.
levemente com o aumento do trespasse vertical e com a diminuição da distância intercaninos. Segundo os autores201, a previsão de um padrão de crescimento anterior utilizando apenas o método de determinação morfológica é difícil quando se trata de formas suaves de rotação.
Segundo MELROSE; MILLETT109, em 1998, a curto prazo, as forças gengivais e periodontais são propensas a manifestar maior significância na recidiva, mas, a longo prazo, o impacto do contínuo crescimento durante a fase adulta é provavelmente fundamental. Para os autores109, estamos numa fase em que a qualidade e a efetividade de muitos procedimentos clínicos são questionadas e orientações para a prática clínica estão sendo buscadas para auxiliar na tomada de decisão a cerca dos cuidados apropriados para condições específicas. Sendo assim, a pergunta a ser feita é: estamos praticando Ortodontia baseada em evidências, com relação à contenção? Para eles109, a resposta no presente é não.
2.13- FORÇAS PERIODONTAIS
contra as forças que tendem a separá-los. Se esta estabilização é realizada pela manutenção dos contatos vizinhos num estado de ligeira compressão, então o efeito a longo prazo dessa compressão poderia ser um deslize dos contatos dentários e o colapso do arco. A remoção dos pontos de contato permite a contração das fibras transeptais e a aproximação dos dentes adjacentes114. Essa força interproximal177 é aumentada após a carga oclusal e pode auxiliar a explicar a migração fisiológica e o apinhamento dos incisivos a longo prazo. Portanto, parece que o próprio periodonto pode estar ligado à recidiva pós-tratamento177,185.
PROFFIT126, em 1978, afirmou que dois fatores principais estão envolvidos no equilíbrio que determina a posição final dos dentes: a pressão da posição de repouso do lábio, da bochecha e da língua; as forças produzidas pela atividade metabólica dentro da membrana periodontal, análoga às forças da irrupção dentária.
dentes podem mostrar uma tendência a voltarem às suas posições originais após a remoção dos aparelhos ortodônticos.
BOESE25,26, em 1980, publicou um estudo que tinha por objetivo avaliar os resultados clínicos a longo prazo da fibrotomia supracristal e o desgaste interproximal em arcos inferiores apinhados, que foram tratados ortodonticamente com extrações de pré-molares e nunca receberam contenção. A amostra consistiu de 40 pacientes que foram acompanhados durante um período de 4 a 9 anos. Esses pacientes apresentaram, no início do tratamento, um índice de Little de 9,18 mm e, no final do período de observação, de 0,62 mm. Também não apresentaram um aumento significante da distância intercaninos durante o tratamento.
dos casos com fibrotomia aproximadamente 4 a 6 anos após o tratamento ativo e, novamente, após 12 a 14 anos depois do término do tratamento. As diferenças entre as médias de recidiva do grupo controle e do grupo com fibrotomia foram altamente significantes em ambos os intervalos. O procedimento cirúrgico pareceu ser um tanto mais efetivo em aliviar a recidiva rotacional pura que a recidiva vestibulolingual. Em termos longitudinais, a fibrotomia mostrou ser mais efetiva na redução da recidiva do segmento ântero-superior que no ântero-inferior.
TANER et al184 conduziram, em 2000, um estudo para avaliar os efeitos da fibrotomia sobre a recidiva dos incisivos após o tratamento. A amostra consistiu de 23 pacientes com incisivos superiores e inferiores apinhados antes do tratamento ortodôntico. A fibrotomia foi realizada em 11 pacientes uma semana após a remoção do aparelho. Os outros 12 pacientes serviram como grupo controle. Um aumento significante no índice de Little foi observado no grupo controle em ambos os segmentos anteriores, o superior e o inferior. O grupo com fibrotomia não apresentou qualquer aumento significante no índice de Little.
melhorar a estabilidade pós-tratamento. Mas ele27 acha que, numa era em que tudo funciona e nada importa, isso não é surpreendente.
2.14- FATORES OCLUSAIS
SOUTHARD; BEHRENTS; TOLLEY175, em 1989, determinaram a distribuição e a disseminação da força promovida pelo componente anterior de força. Quando uma carga foi colocada nos dentes posteriores, esse componente da força oclusal progrediu anteriormente pelos contatos interproximais. Após avaliarem 15 indivíduos, os autores175 concluíram que o mau alinhamento dos dentes anteriores estava relacionado à magnitude do componente anterior e à firmeza dos contatos interproximais nos segmentos póstero-inferiores.
OWMAN; BJERKLIN; KUROL118, também em 1989, observando longitudinalmente a região ântero-inferior de pacientes tratados e não tratados, encontraram uma resultante de forças recíprocas para mesial que relacionou-se ao apinhamento ântero-inferior.
contenção. Como resultado, encontrou que a largura e o comprimento do arco diminuíram significativamente após a contenção. A posição dos incisivos inferiores permaneceu relativamente estável, enquanto que os molares inferiores se moveram substancialmente para frente. A irregularidade ântero-inferior aumentou após o tratamento, e 60% dos casos apresentaram um alinhamento insatisfatório. A quantidade de deslize mandibular diminuiu com o tempo e teve uma influência estatisticamente significante, embora clinicamente apenas moderada, no aumento da irregularidade ântero-inferior, ou seja, contribuiu com apenas 15% da variação na irregularidade.
3- PROPOSIÇÃO
Após a revisão da literatura ortodôntica, propusemo-nos a estudar a recidiva do apinhamento ântero-inferior pós-tratamento ortodôntico em pacientes leucodermas tratados sem extrações no arco inferior, buscando encontrar respostas para as seguintes proposições:
3.1- Verificar a presença de recidiva do apinhamento ântero-inferior e quantificar esta recidiva.
3.2- Verificar a presença ou não de associações entre a recidiva do apinhamento ântero-inferior e os seguintes fatores:
3.2.1- Aumento da distância intercaninos; 3.2.2- Aumento da distância intermolares; 3.2.3- Aumento do comprimento do arco; 3.2.4- Gênero dos pacientes;
3.2.5- Realização de extrações no arco superior;
3.2.6- Realização de desgastes interproximais no segmento ântero-inferior;
3.2.7- Tipo de má oclusão inicial;
3.2.9- Grau de apinhamento inicial;
3.2.10- Aumento ou não da protrusão dos incisivos inferiores devido ao tratamento;
3.2.11- Posição final dos incisivos inferiores; 3.2.12- Tempo de tratamento;
4- MATERIAL E MÉTODOS
4.1 - Material:
A amostra utilizada neste estudo constitui-se de 40 documentações ortodônticas de pacientes tratados no curso de Pós-Graduação em Ortodontia da Universidade de São Paulo - Faculdade de Odontologia de Bauru, com mecânica Edgewise, que apresentavam inicialmente más oclusões de Classe I ou Classe II e um apinhamento ântero-inferior de leve a moderado, segundo o índice de irregularidade de Little. A idade inicial variou de 11 anos e 4 meses a 16 anos e 5 meses, com média de 13 anos e 6meses. Os pacientes eram leucodermas de ambos os gêneros. Todos os pacientes foram tratados ortodonticamente sem extrações no arco inferior.
pacientes estudados não utilizaram contenção no arco inferior. A média do tempo de contenção foi de 2 anos e 1 mês. O período médio de avaliação após o término do tratamento foi de 5 anos.
Os dados referentes aos tempos de tratamento, de contenção e pós-tratamento, se encontram na Tabela 4.1.
Tabela 4.1 – Dados referentes aos tempos (em anos) de tratamento, de contenção e
de avaliação pós-tratamento.
Tempo (em anos) Média d.p. Mediana Máxima Mínima N
Tratamento 2,01 0,87 1,83 5,08 0,83 40
Contenção 2,07 1,62 1,25 5,00 0,00 40
Pós-tratamento 5,03 1,79 5,12 12,00 1,25 40
