R
EVISÃOI
NTEGRATIVABENEFÍCIOS DA OZONIOTERAPIA NO TRATAMENTO DE ÚLCERAS DO PÉ DIABÉTICO
BENEFITS OF OZONETHERAPY IN THE TREATMENT OF DIABETIC FOOT ULCERS
Ana Luísa Firmino de Souza¹; Dayane Franciele Brito Souza²; Franciane Brito Souza³;
Joice de Freitas Fonseca
41. Discente. Centro Universitário Una. Contagem, MG, Brasil. analuisouza23@gmail.com 2. Discente. Centro Universitário Una. Contagem, MG, Brasil. day.britto@hotmail.com 3. Discente. Centro Universitário Una. Contagem, MG, Brasil. cianebritto@hotmail.com
4. Bióloga e Docente. Doutora em Ciências pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Centro Universitário Una. Contagem, MG, Brasil. joice.fonseca@prof.una.br
R
ESUMO:
O Diabetes Mellitus é considerado um problema de saúde pública por ser uma doença de alta morbimortalidade e incapacidade devido às suas complicações. As úlceras nos pés são uma das principais complicações do DM de longa duração, sendo responsáveis por quase 35% de todas as admissões hospitalares em diabéticos, e quase 80% de todas as amputações não traumáticas de membros inferiores. A terapia com ozônio se mostra eficaz no tratamento adjuvante dessas feridas, uma vez que apresenta benefícios potencialmente altos, por possuir capacidade antioxidante, inativação de patógenos, modulação do fator de crescimento vascular e endógeno e ativação do sistema imunológico. Objetivo: Identificar as evidências científicas sobre a eficácia no uso terapêutico do Ozônio para o tratamento de úlceras do pé diabético. Método: Realizou-se uma revisão integrativa do tema a partir de pesquisas em bases de dados nacionais e internacionais, Scientific Eletronic Library Online (SciELO), PubMed, Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), diretamente em seus sites de busca ou pelo Portal de Periódicos CAPES. Foram selecionados dez (10) estudos disponíveis na íntegra, catalogados com publicação do ano de 2010 a 2021, incluindo relatos de caso, ensaios clínicos e revisões de literatura. Resultados:Dos 10 artigos selecionados, 4 (40%) relataram propriedade antissépticas da ozonioterapia, 5 (50%) apontaram melhora no processo de cicatrização e 2 (20%) observaram redução na amputação do pé diabético. Conclusão: O uso da terapia com ozônio apresenta efeitos antioxidantes e antibacterianos, melhora os fatores de oxigenação, promove a formação de novos vasos sanguíneos e auxilia na reparação e cicatrização celular, além de reduzir internações e amputados, fator importante a se considerar uma vez que minimiza despesas médicas e impactam positivamente na qualidade de vida desses pacientes.
P
ALAVRAS-
CHAVE:
Ozonioterapia. Pé diabético.___________________________________________________________________________________________
1.
I
NTRODUÇÃOO Diabetes Mellitus (DM) é um problema de saúde pública com importante crescimento em todos os países, independentemente do seu nível de desenvolvimento. Em 2017, a Federação Internacional de Diabetes
(International Diabetes Federation [IDF]) estimou que 8,8% da população mundial com idade entre 20 e 79 anos (424,9 milhões de pessoas) tenha diabetes (SBD, 2019-2020).
Úlceras nos pés são uma das principais complicações do DM de longa data, e são responsáveis por quase 35% de todas as admissões hospitalares em diabéticos, e quase 80% de todas as amputações não traumáticas do membro inferior (GUPTA e SINGH, 2012).
Cerca de 15% a 25% dos portadores de diabetes sofrerão úlceras nos pés durante a vida (CAIAFA, et al., 2011). Isso se dá pela redução da circulação dos membros inferiores, causado pela aterosclerose, que promove redução do calibre arterial (microangiopatia) e a progressiva destruição dos nervos que chegam até os pés, ocasionando juntamente à diminuição de sensibilidade (propriocepção e tato epicrítico), que por consequência altera a distribuição do peso corporal na superfície plantar, aumentado assim, as chances de lesões por hiperpressão (CARDOSO, et al., 2010).
A proteção ineficiente e lesões acidentais podem causar úlceras e, em casos mais graves, podem então levar a amputação de parte ou de todo o membro (CARDOSO, et al., 2010). Trata-se de um problema muito comum, complexo e caro, o que atrai interesse de pesquisadores em encontrar maneiras eficazes de prevenir ou tratar o problema (WEN, et al., 2020).
De acordo com Mota e col. (2020), existem vários tratamentos para feridas complexas e dentre os não convencionais, está a Ozonioterapia, alternativa terapêutica viável, econômica e eficaz. Existem relatos de que seu uso integrativo em tratamentos de Úlceras em Pé Diabético (Diabetic Foot Ulcers [DFUs]) traga benefícios potencialmente altos, por possuir capacidade antioxidante, inativação de patógenos, modulação do fator de crescimento vascular e endógeno e ativação do sistema imunológico (WEN, et al., 2020).
Embora o número de estudos sobre este tópico não seja extenso, há um crescente interesse da comunidade científica sobre o tema (IZADI, et al., 2019), por se tratar de uma alternativa de tratamento adjuvante em lesões de difícil cicatrização, como de fato muitas ocasionadas pelo diabetes (CARDOSO, et al., 2010).
Após a publicação da Portaria n° 702, de 21 de Março de 2018, a Ozonioterapia passou a fazer parte do rol de práticas reconhecidas e incluídas na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares nos Sistemas Nacionais de Saúde, sendo considerada uma terapia complementar segura e de baixo custo, que utiliza a aplicação medicinal de misturas de ozônio e oxigênio por diferentes vias de administração para atingir o objetivo terapêutico (BRASIL, 2018).
O emprego da Ozonioterapia como método auxiliar vem sendo proposto no tratamento de feridas crônicas, por possuir propriedades microbicidas, bactericidas, fungicidas, parasiticidas, analgésicas, anti-inflamatórias, alto poder desinfetante, esterilizante e por contribuir na cicatrização completa da ferida (PINHEIRO e BARBOSA, 2021).
Os benefícios da terapia com ozônio estão relacionados ao aperfeiçoamento do estresse oxidativo crônico e na redução da ocorrência e progressão das complicações associadas a DM (SANTIAGO, et al., 2019). Diante do exposto, o objetivo desta revisão sistemática foi identificar as evidências científicas sobre a eficácia no uso terapêutico do Ozônio para o tratamento de úlceras do pé diabético.
2.
M
ETODOLOGIATratou-se de uma Revisão Integrativa de Literatura, a fim de reunir e sintetizar o conhecimento pré-existente sobre a temática proposta. Nesse tipo de estudo, utiliza-se uma abordagem metodológica, que visa fazer uma revisão para a compreensão plena do fenômeno em análise. Combina dados da literatura e outras deliberações, como definições, revisões teóricas e análise de questionamentos sobre problemas de modelos peculiares (SOUZA, et al., 2010).
O corpus textual foi baseado em resultados científicos que relatam os benefícios da terapia de ozônio no tratamento de úlceras por pé diabético. A revisão integrativa foi desenvolvida seguindo seis etapas: I. Elaboração da pergunta norteadora; II. Triagem da amostra a partir de descritores; III. Coleta de dados relevantes; IV. Análise crítica dos estudos incluídos; V. Interpretação dos resultados coletados; e VI. Apresentação da revisão. Assim, para guiar a presente revisão foi estabelecida a questão norteadora: “Quais os benefícios da ozonioterapia no tratamento de úlceras no pé diabético?”.
A busca pelos artigos foi realizada em bases de dados nacionais e internacionais, Scientific Eletronic Library Online (SciELO), PubMed, Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), diretamente em seus sites de busca ou pelo Portal de Periódicos CAPES. Foram incluídos todos os estudos disponíveis, na íntegra, catalogados com publicação do ano de 2010 a 2021, utilizando como metodologia relatos de caso, ensaios clínicos e revisões de literatura sobre o uso da terapia de ozônio em lesões por pé diabético. Os critérios para exclusão foram artigos com textos incompletos, estudos com espécie animal, publicações que não atenderam à questão norteadora do estudo, artigos publicados em anos anteriores ao ano de 2010, estudos repetidos e indisponíveis nas bases de dados.
Utilizando os descritores em Ciências da Saúde (DeCS): “Ozonioterapia” (ozone therapy) AND “Pé Diabético” (Diabetic foot), foram identificados inicialmente, 207 registros nas bases de dados selecionados para busca. Após análise do título e resumo foram excluídos 173 artigos que não atendiam aos critérios de elegibilidade, propondo temáticas divergentes. Dos 34 artigos restantes, 12 foram excluídos por duplicidade, logo, 22 foram selecionados para leitura completa. Dentre os 22 artigos elegíveis na íntegra, 2 eram de espécie animal, 6 não respondiam a questão norteadora e outros 4 artigos eram publicados em ano anterior ao de 2010. Deste modo, 10 estudos abarcaram a amostra desta revisão (Figura I).
Figura I – Fluxograma dos artigos selecionados para a revisão.
Fonte: Elaborado pelos autores, 2021.
3.
R
ESULTADOS ED
ISCUSSÃOPara a construção do trabalho foi realizada uma busca pelos conteúdos já disponíveis sobre o assunto, totalizando 10 artigos que se referiam diretamente ao tema. As relações dos artigos selecionados para a discussão do trabalho, com seus respectivos autores, ano de publicação, título, objetivo, método e resultados, estão discriminados no quadro sinóptico abaixo.
Quadro I – Distribuição dos artigos relevantes incluídos na revisão sobre o uso do Ozônio no tratamento de lesões por pé diabético, segundo autores, ano de publicação, procedência do estudo, título, objetivo, metodologia e resultados encontrados.
N°
Artigo
Autores (Ano) Procedência
do Estudo Título Objetivo Método Resultados
1 Cardoso, et al., 2010/Brasil
Ozonoterapia como tratamento
adjuvante na ferida de pé diabético
Relatar o tratamento de paciente diabética, aterosclerótica, com
história de úlcera infectada associada à osteomielite em quarto pododáctilo direito, com
perfusão sanguínea, incompatível com cicatrização.
Estudo de caso
O tratamento promoveu propriedades antissépticas, que
melhorou a oxigenação local devido à neovascularização induzida e acelerou a reparação
tissular.
2 Duarte, et al., 2014/Cuba
Beneficios de la intervención
com ozonoterapia em
pacientes con
Avaliar os benefícios da intervenção com ozônio em pacientes diabéticos (tipo II), portadores de pé diabético
neuroinfeccioso.
Ensaio clínico randomizado
Observou-se aumento na taxa de cicatrização e estado asséptico,
uma vez que a extensão das lesões foi reduzida. Não foram realizados enxertos de pele, sepse
não foi apreciada ao final de cada
pie diabético neuroinfeccioso
tratamento e na maioria dos casos, as lesões cicatrizaram completamente. O número de amputações foi significativamente
reduzido.
3 Fathi, et al., 2012/Egito
Ozone Therapy in Diabetic
Foot and Chronic, Nonhealing
Wounds
Avaliar a eficácia da ozonioterapia com suas diferentes técnicas abrangentes
na gestão de problemas em pacientes com pé diabético e
feridas crônicas de difícil cicatrização.
Estudo de série de casos
Aumento dos níveis de cicatrização, tamanho da área
com tecido de granulação e vascularização. Melhora no controle de açúcar no sangue,
além de relato de melhora da condição cardíaca.
4 Faraji, et al., 2021/Irã
Ozone therapy as an alternative
method for the treatment of diabetic foot ulcer: a case
report
Descrever o tratamento de um DFU utilizando a terapia de ozônio com curativo de prata em
paciente que apresentou melhora dramática da ferida
pós-traumática.
Relato de caso
Após seis sessões de terapia com ozônio, todas as partes profundas da úlcera do pé foram preenchidas
devido ao rápido crescimento do tecido de granulação.
5 Gao, et al., 2019/China
Comprehensive treatment of diabetic hallux gangrene with lower extremity
vascular disease: a case
report
Abordar o caso de uma paciente diabética com gangrena do hálux direito e ulceração com
purulência, tratada com desbridamento cirúrgico, ozonioterapia e cirurgia vascular
intervencionista.
Relato de caso
Melhora no crescimento do tecido de granulação e manutenção do ambiente da ferida relativamente limpo. Isso forneceu as condições necessárias para a
sutura cirúrgica secundária da ferida.
6 Izadi, et al., 2019/Irã
Efficacy of comprehensive ozone therapy in
diabetic foot ulcer healing
Identificar a segurança e eficácia do ozônio na cicatrização de úlceras nos pés
em pacientes com diabetes.
Estudo clínico randomizado
Eficácia comprovada da terapia com ozônio especialmente em uso
abrangente na cura DFU e redução de infecção e amputação.
7 Kadir, et al., 2020/Indonésia
Ozone Therapy on Reduction of
Bacterial Colonies and Acceleration of
Diabetic Foot Ulcer Healing
Avaliar a eficácia da combinação do cuidado padrão
de feridas com a terapia de ozônio para diminuir as colônias
bacterianas e acelerar a cicatrização de feridas.
Estudo controlado não
randomizado
A combinação do tratamento padrão para feridas com a terapia
de ozônio diminuiu significativamente o número de
colônias bacterianas.
8 Rosul e
Patskan, 2016/Ucrânia
Ozone therapy effectiveness in patients with ulcerous lesions
due to diabetes mellitus
Avaliar a eficácia do uso de ozônio na terapia complexa em
pacientes com pé diabético.
Ensaio clínico randomizado
Afeta significativamente o curso das fases da ferida, promovendo
melhora no processo de cicatrização, nos índices de peroxidação lipídica e de proteção
antioxidante, auxiliando na redução do tempo de internação e
no tratamento do pé diabético.
9 Wainstein, et al., 2011/Israel
Efficacy of Ozone-Oxygen Therapy for the Treatment of Diabetic Foot
Ulcers
Avaliar a eficácia da terapia de ozônio não invasiva no tratamento de feridas em pés
diabéticos.
Ensaio clínico randomizado
Adicionado ao tratamento tradicional, o reparo tecidual do pé
diabético foi significativamente melhorado. Especialmente no tratamento de úlceras no pé com
superfície < 5 cm.
10 Zhang, et al., 2014/China
Increased Growth Factors
Play a Role in Wound Healing
Promoted by Noninvasive Oxygen-Ozone
Therapy in Diabetic Patients with Foot Ulcers
Avaliar os efeitos da terapia com ozônio na cicatrização e nas expressões de VEGF, TGF- β e
PDGF das feridas no estágio inicial após o tratamento.
Estudo clínico randomizado
O tratamento com oxigênio-ozônio promoveu efetivamente a taxa precoce de cicatrização de feridas
e houve expressões significativamente maiores de VEGF, TGF- β e PDGF no grupo
do ozônio do que no grupo controle.
Abreviaturas: VEGF (fator de crescimento endotelial vascular); TGF-β (fator de crescimento transformante beta); PDGF (fator de crescimento derivado de plaquetas).
Fonte: Elaborado pelos autores, 2021.
Em relação ao ano de publicação dos artigos analisados, observou-se que 30% foram publicados entre os anos de 2010-2012; em 2014-2019 foram 50% e apenas 20% nos anos 2020 e 2021 (tabela I). Dos 10 artigos selecionados, 4 (40%) relataram propriedade antissépticas da ozonioterapia, 5 (50%) apontaram melhora no processo de cicatrização e 2 (20%) observaram redução na amputação do pé diabético.
Tabela I. Distribuição dos artigos analisados por ano de publicação.
Ano de publicação N % Nº do Estudo
2010 1 10 1
2011 1 10 9
2012 1 10 3
2014 2 20 2, 10
2016 1 10 8
2019 2 20 5,6
2020 1 10 7
2021 1 10 4
Fonte: Elaborado pelos autores, 2021.
O Diabetes Mellitus (DM) além de ser uma patologia relacionada a fatores genéticos e imunológicos é concernente à incidência de espécies reativas de oxigênio na destruição de células beta, o qual ocasionam complicações micro e macrovasculares que dão ênfase ao surgimento de lesões e problemas mais graves (DUARTE, et al., 2014).
A glicose sanguínea mal controlada faz com que ocorra dano mitocondrial nas células de reparo e aumento de apoptose nas feridas, reduzindo a capacidade de cicatrização. Outro fator a ser considerado é que elevações no índice de glicose em pacientes diabéticos desenvolvem altos níveis de radicais livres, o que favorece danos vasculares e potencialmente úlceras no pé diabético (IZADI, et al., 2019).
Segundo Rosul e Patskan (2016), o surgimento de lesões ulcerativas nos pés, está entre as complicações mais frequentes do DM e resulta em altas taxas de mortalidade, inaptidão precoce, aumento nos custos econômicos com tratamento e reabilitação.
Estudos realizados demonstram que a ozonioterapia tem sido um promissor adjuvante no tratamento destas lesões. De acordo com Faraji et al. (2021), o ozônio é um gás composto por três átomos de oxigênio que tem a capacidade de maximizar a permeabilidade da membrana celular à glicose, melhorando o metabolismo de oxigênio, promovendo o pré-condicionamento oxidativo e estimulando o antioxidante endógeno, facilitando a prevenção da neuropatia celular e melhorando a perfusão e oxigenação tecidual.
O ozônio tem demonstrado sua eficácia bactericida e fungicida desde o início do século XX, o que faz com que ele se torne um importante adjuvante no tratamento de lesões infectadas. Os benefícios observados na situação de saúde dos pacientes que receberam a ozonioterapia isoladamente ou como adjuvante no tratamento foram
bastante promissoras, uma vez que é capaz de promover redução das lesões, evitando desta maneira, a necessidade de realização de enxertos, diminuição de complicações e melhoria na cicatrização (DUARTE, et al., 2014).
Na literatura, foram encontrados estudos relacionados ao uso terapêutico do O3, incluindo os diversos métodos de aplicação disponíveis que propõem potencializar o gás. Em pesquisa e após análise dos estudos, o método mais comumente utilizado para tratar lesões de pele é a administração tópica. A mesma apresenta vários tipos de aplicação, tendo como mais frequentes nos estudos incluídos nesta revisão a utilização do bagging.
O bagging inclui a aplicação direta de uma mistura de gás ozônio-oxigênio, usando saco plástico para circundar a área a ser tratada por um determinado período de tempo. A administração tópica parece ser uma boa alternativa para o tratamento de feridas do pé diabético, por possuir potencial antimicrobiano, por estimular novos vasos sanguíneos na área afetada e melhorar a circulação local (TANAKA, et al., 2020). Também atua estimulando e acelerando a formação do tecido de granulação, encurtando o tempo de cicatrização e induzindo a adaptação ao estresse oxidativo (CARDOSO, et al., 2010).
Além da aplicação do bagging (Quadro I: artigos [1, 2, 4, 5, 6, 7, 9, 10]) há também outras vias de administração tópica que compreendem a utilização de óleos e cremes ozonizados (Quadro I: artigos [1, 3, 6, 8]).
Ainda nos estudos inclusivos desta revisão, temos vias de administração sistêmica – retal ou intravenosa (Quadro I: artigos [2, 3, 6, 8]), injeção subcutânea de ozônio-oxigênio ao redor da ferida (Quadro I: artigo [6]) e hidroozonioterapia (Quadro I: artigo [1]), que visa auxiliar no processo anti-inflamatório da lesão.
A maior preferência por aplicações tópicas em bagging pode ser devido à necessidade de procedimentos simples, de baixo custo, seguro, minimamente invasivo e de fácil aceitação pelos pacientes. No entanto, existem diferenças na frequência de aplicação, tipo de formulação e concentração de ozônio-oxigênio. Esse motivo pode estar associado ao fato de haver variabilidade de protocolos, mas nenhum deles foi divulgado como o mais adequado para pés diabéticos. Em contrapartida, a terapia de ozônio é considerada uma tecnologia contemporânea que pode gerar a existência de tamanha variabilidade de testes e pesquisas que ainda estão em andamento.
A frequência e a dose utilizada nos tratamentos dependem das características da lesão, tais como tamanho, profundidade, aparência, presença de infecções, etc. De acordo com Izadi et al. (2019) o tempo de cicatrização depende do tamanho da lesão e a dosagem de O3, quanto maior a lesão, maior o tempo de cicatrização e maior a dose administrada.
Fathi et al. (2012) e Rosul e Patskan (2016), atestam que o ozônio trouxe resultados benéficos, e que não é usado apenas para tratar úlceras, mas também induzir secundariamente a normalização da contagem de leucócitos, reduzir leucócitos segmentados, aumentar o número de linfócitos e monócitos e as características de regulação imunológica, que são registrados como uma transição da inflamação degenerativa para inflamação regenerativa. A terapia sistêmica reduziu os relatos de sede, boca seca, poliúria e aumento da atividade de catalases, incluindo também registros de melhora clínica cardíaca (FATHI, et al., 2012).
De acordo com os estudos de Izadi et al. (2019) e Wainstein et al. (2011), os grupos que utilizaram a terapia com ozônio dispuseram uma proporção significativamente maior de feridas completamente fechadas dos demais aplicados somente a terapia convencional.
Segundo Fathi et al. (2012), os efeitos psicológicos relacionados ao tratamento com a terapia de ozônio, amenizam o estresse, aumentam a sensação de bem-estar, os pacientes dormem bem e geralmente são otimistas.
A análise dos resultados dos estudos incluídos nesta revisão permite enfatizar que a ozonioterapia se mostra um tratamento benéfico, destacando-se: a redução do edema e tempo de cama (Quadro I: artigo [8]), melhora da dor (Quadro I: artigos [1, 2, 8]), propriedades antisséptica e bactericida (Quadro I: artigos [1, 2, 5, 6, 7, 9]), sensação de bem-estar (Quadro I: artigo [3]), melhora o controle glicêmico (Quadro I: artigos [3, 8, 9, 10]), melhora a vascularização do tecido (Quadro I: artigos [1, 2, 3, 5, 8, 9]), reduz o tempo de internação hospitalar (Quadro I: artigos [2, 8]), previne ou inibe o estresse oxidativo (Quadro I: artigos [2, 6, 8, 10]), acelera o reparo tecidual e aumenta tecido de granulação (Quadro I: artigos [1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10]), multiplica as fibras de colágeno e aumenta as expressões das proteínas VEGF, TGF-β e PDGF (Quadro I: artigo [10]), indica melhora sistêmica, além da lesão (Quadro I: artigos [3, 6, 8, 9]), diminui as taxas de amputações (Quadro I: artigos [2, 6, 9]).
Estima-se que novas pesquisas mostrem resultados cada vez mais promissores do uso de ozônio no tratamento do pé diabético, assim como sua frequência, fórmula e concentração para validação dos dados de eficácia e segurança apresentados nos estudos selecionados para esta revisão.
4.
C
ONCLUSÃOO Diabetes Mellitus e suas complicações é um grande desafio para saúde mundial, com impactos socioeconômicos significativos. Sendo necessário maior investimento em pesquisas para conseguir implantar novas técnicas de prevenção e tratamento que auxiliem na redução destas complicações, dentre a mais comum o pé diabético.
È primordial a participação do biomédico, da equipe multiprofissional e do paciente no processo, para programar o gerenciamento adequado no tratamento do pé diabético, que utilize condutas estratégicas de resolução de problemas e que possibilitem a melhoria da qualidade de vida do paciente.
A inovação no processo de tratamento para úlcera do pé diabético se faz necessária, uma vez que as complicações desta doença não só alteram a saúde do paciente, mas todo um contexto no qual ele está inserido.
Observa-se, porém que há pouco investimento em pesquisas e testes referentes à aplicação da ozonioterapia no tratamento das complicações advindas da DM, o que dificulta a implementação do método.
Na maioria dos estudos realizados o efeito da aplicação da ozonioterapia como adjuvante no tratamento do pé diabético é bastante positivo, principalmente quando utilizado em combinação a antibióticos, onde os mesmos potencializam os resultados.
Em todos os artigos estudados pôde-se observar que o ozônio tem efeito antioxidante e antibacteriano, fatores que melhoram a oxigenação propiciando a formação de novos vasos, auxiliando na reparação celular e sua cicatrização.
Além disso, observa-se a redução na hospitalização e amputados que é um fator importante a ser considerado, uma vez que esta redução minimiza os custos em saúde e geram impactos positivos na qualidade de vida dos pacientes e familiares.
Vale ressaltar, que a falta de investimento em pesquisas, deixam lacunas de informação e conhecimento, que fundamentam de forma efetiva sua aplicabilidade, tais como existência de efeitos colaterais ou sequelas, potencial de curativo, mensuração das taxas de eficácia, todas estas informações ainda são preliminares.
Em virtude dos fatos, percebe-se que a produção científica é crucial para melhor compreendermos todos os benefícios e seus efeitos, a fim de que este método possa ser altamente implementado com segurança e confiabilidade, e desta maneira acelerar o período de recuperação desses pacientes.
R
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