SEGURANÇA NA UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS
JMN & ZQT
DIA MUNDIAL DA SEGURANÇA DO DOENTE 17 de Setembro de 2021
o Sensibilização para os princípios gerais
da segurança na utilização de medicamentos.
OBJETIVO
Medicamentos são benéficos na prevenção e tratamento da doença
Expansão da variedade dos mesmos e incremento do seu uso
Aumento dos erros e efeitos adversos!
“Aceitava-se a ocorrência de erros na prestação de cuidados de saúde (e os danos que, por vezes daí resultavam) como algo de inevitável.”
Inicialmente…
To err is human: building a safer healthcare system (2000):
Até que se tomou consciência dos números…
E cá em Portugal?
Plano Nacional para Segurança dos Doentes
o A utilização segura do medicamento exige uma diminuição da prevalência dos incidentes através da adoção de medidas estruturais e processuais de prevenção, implicando mudanças organizacionais e comportamentais.
o As instituições devem implementar especificamente estratégias que assegurem o uso seguro dos medicamentos.
AUMENTAR A SERGURANÇA NA UTILIZAÇÃO DO
MEDICAMENTO
Uso da medicação
ETAPAS DO USO DE MEDICAÇÃO
o Pode criar erro que ao longo da cadeia:
➢ É detetado
➢ Se perpetua
➢ Se amplia
ETAPAS DO USO DE MEDICAÇÃO
Prescrição
Erros mais comuns:
o Conhecimentos errados o Inadequação
o Doente errado o “Sound alike”
o Dose / via / intervalo
ETAPAS DO USO DE MEDICAÇÃO
Prescrição
Erros mais comuns:
o Arrumação medicamentos de forma diferente do habitual
o Princípio ativo vs concentrações diferentes
ETAPAS DO USO DE MEDICAÇÃO
Fornecimento
Pretende-se que o medicamento correto seja administrado ao doente correto, na dose e vias corretas e à hora certa, e que
os efeitos que se verifiquem sejam os previstos, devendo o doente receber a informação adequada e necessária sobre o medicamento e tratamento a efetuar.
ETAPAS DO USO DE MEDICAÇÃO
Administração
o Dosagem errada o Ausência de registo o Erros de cálculo
o Via errada
o Doente errado o Hora errada o Omissão
Administração
Erros mais comuns:
5
certos
1 2
3 4 5
ETAPAS DO USO DE MEDICAÇÃO
Administração
E mais 4
certos
6 7 8 9
Administração
o Efeito terapêutico o Efeitos secundários o Reações adversas
ETAPAS DO USO DE MEDICAÇÃO
Monitorização/Vigilância
RECONCILIAÇÃO TERAPÊUTICA
o É um processo de verificação da lista completa da medicação de cada doente, que deverá ser realizada sempre que existe uma nova prescrição de medicação, através da confrontação da prescrição atual de medicamentos face à já existente.
o A OMS recomenda a reconciliação terapêutica nas admissões, nas transferências entre serviços e nas altas.
Definição:
SÍNTESE
o Reforça-se a importância dos registos e da comunicação na utilização segura de medicamentos.
o Importa que os 5 “Certos” e os 4 “Certos” sejam garantidos
na administração segura de medicamentos no pré-hospitalar.
WHO. WHO best practices for injections and related procedures toolkit. (2010).
Douglas F. Kupas, Meghan A. Shayhorn, Paul Green, Thomas F. Payton. (January/March 2012). Structured inspection of medications carried and stored by emergency medical services agencies identifies practices that may lead to medication errors. Prehospital Emergency Care, Volume16 nº1, 67-76.
Lolita Dopico da Silva, Flavia Giron Camerini (Julho/Setembro 2012). Análise da administração de
medicamentos intravenosos em hospital da rede sentinela. Texto Contexto Enfermagem, Volume 21 nº 3, 633- 641.
Despacho nº 1400-A/2015, DR 2ª série – Nº28-10 de fevereiro de 2015
Divaldo Lyra Júnior, et al. (2010) Erro medicamentoso em cuidados de saúde primários e secundários:
dimensão, causas e estratégias de prevenção. Revista Portuguesa de Saúde Pública, Volume 10, 40-46.
Despacho n.º 1400-A/2015 de 10 de fevereiro. (2015). Diário da República nº 28/15, II Série. Ministério da Saúde.
Lisboa, Portugal
Instituto Nacional de Emergência Médica. Gabinete de Qualidade. (2012). Política de Segurança do Doente.
Procedimento de Gestão: Segurança do Doente. Lisboa, Portugal: Pedro Lavinha
Ministério da Saúde. Direção-Geral da Saúde. (2011). Estrutura Concetual da Classificação Internacional sobre
Segurança do Doente. Relatório Técnico Final. Lisboa, Portugal: Divisão de Segurança do Doente, Departamento da Qualidade na Saúde.
Obrigado!
DIA MUNDIAL DA SEGURANÇA DO DOENTE 17 de Setembro de 2021
